Este documento es una solicitud de licencia sanitaria para un establecimiento de salud en Nicaragua. Contiene los datos del solicitante y del local, y una lista de 12 documentos requeridos que deben adjuntarse a la solicitud. Una vez presentados los requisitos, el solicitante tendrá 30 días para completar el trámite en la oficina de salud ambiental correspondiente.
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Este documento es una solicitud de licencia sanitaria para un establecimiento de salud en Nicaragua. Contiene los datos del solicitante y del local, y una lista de 12 documentos requeridos que deben adjuntarse a la solicitud. Una vez presentados los requisitos, el solicitante tendrá 30 días para completar el trámite en la oficina de salud ambiental correspondiente.
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MINISTERIO DE SALUD
SISTEMA LOCAL DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD
SILAIS MANAGUA SOLICITUD LICENCIA SANITARIA
Señores Centro de Salud: ___________________________________________________________
DATOS DEL SOLICITANTE: Nombre del propietario: ____________________________________________________________ No. de identificación o Registro: ______________________________________________________ Nombre del Representante Legal: ____________________________________________________ No. de Identificación:_______________________________________________________________ Dirección del propietario____________________________________________________________ Telefono:__________________________ Correo Eléctronico__________________________ Nombre del Solicitante:_____________________________________________________________ DATOS DEL LOCAL Nombre del Local:_________________________________________________________________ Dirección del Local: ________________________________________________________________ Distrito/ Municipio:________________________________________________________________ Telefono:______________________________ Correo Eléctronico:___________________ Número de Licencia Sanitaria en caso de Renovación:_____________________________________ Número de Empleados:____________ H__________ M________________ Marque con X según corresponda: Licencia Nueva_______ Renovación_______________ ADJUNTA A ESTA SOLICITUD 1.- Cedula del Solicitante
2.- Poder del Solicitante
3.- Cedula del Representante Legal o propietario
4.- Escritura de Constitución (persona Jurídica)
5.- Poder de representante Legal (persona jurídica)
6.- Cedula RUC
7.- Matricula Alcaldía
8.- Constancia de Beneficiario Final (persona Jurídica)
9.- Certificados de salud
10.- Factura de Fumigación
11.- Ficha de Inspección Sanitaria
12.- Pago de Aranceles
Fecha Solicitud: _______________________
Firma del solicitante: ______________________ Nombre Inspector Sanitario o servidor: ______________________________ Firma: __________________ Estimado ciudadano Los requisitos solicitados son indispensables para el trámite de su Licencia. Una vez cumplidos los requisitos preliminares tendrá un plazo de 30 días para presentarse ante la Dirección de Salud Ambiental del SILAIS Managua a completar el trámite. MINISTERIO DE SALUD SISTEMA LOCAL DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD SILAIS MANAGUA CONSTANCIA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS TRAMITE DE LICENCIA SANITARIA
Por medio de la presente las suscritas autoridades sanitarias del Centro de Salud: ___________________________________________________________________ Hacemos constar que el Establecimiento denominado: _________________________________________________________________________ ubicado en __________________________________________________________, siendo su propietario ____________________________________________________________ Categoría______________ Monto a Pagar____________________________________ Ha cumplido los requisitos preliminares para la obtención de Licencia Sanitaria, por lo que deberá presentarse a las oficinas de la Dirección de Salud Ambiental del SILAIS Managua, ubicado en Colonia Xolotlan, de la Iglesia Católica media cuadra al Norte, detrás del Hospital Alemán Nicaragüense a culminar el trámite. Esta constancia es válida por el periodo de 30 días desde su emisión, únicamente para completar el trámite de licencia sanitaria. En caso de no hacerlo en el plazo señalado los documentos pierden validez y deberá iniciar nuevamente su trámite.
Dado en el Municipio de ____________ Fecha de Emisión: _____________
Firma: _______________________________
Nombres y Apellidos______________________________________________
Director General Centro de Salud ___________________________________
Firma: _______________________________ Nombres y Apellidos______________________________________________
Inspector Coordinador Centro de Salud ___________________________________
