TEMA: 7

MODOS VENTILATORIOS

Son de diferentes formas que tiene un generador de sustituir, total o parcialmente la función respiratoria de un paciente
FACTORES A TENER EN CUENTA PARA ELIGIR UNA MODALIDAD.

• Objetivo preferente de la VM
• Causa y tipo de IRA
• Carácter agudo o crónico de la IRA
• Grado de adaptación a la maquina
• Estado cardiovascular
• Patrón ventilatorio del enfermo (espontaneo o controlado por la maquina)

EL OBJETIVO. Principal de la mayoría de las modalidades es mejorar la sincronización y apoyar la ventilación espontanea
del paciente intubado

DOS TIPOS DE MODALIDADES: según la forma de terminar la entrega del gas o ciclado, yua sea porque se alcance una
determinada presión o un volumen pautado.

CICLADO POR VOLUMEN: se insufla aire hasta alcanzar el volumen programado, de forma que permanece constante e
independiente de las características del aparato respiratorio. La presión en la vía en función de la distensibilidad
pulmonar y las resistencias de la vía aérea. A menor compliance mayor resistencia, mayor presión para un mismo
volumen. Por tanto, se pauta un Vc. Y se vigilan las alarmas de presión

CICLADO POR PRESION: se insufla aire hasta alcanzar la presión prefijada. La presión permanece constante, pero el
volumen es variable en la función de la compliance y resistencia. Cuando más rígido el pulmón y más elevadas las
resistencias menor será el volumen de cada inspiración para la misma presión pautada. Por tanto, en estas modalidades
hay que vigilar los volúmenes

MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO TOTAL

El ventilador realiza todo el trabajo ventilatorio para mantener una ventilación alveolar afectiva. Las variables son fijadas
por el clínico y controladas por la máquina. Comprende las siguientes modalidades.

 Ventilación controlada por volumen (VMC)

 Ventilación controlada por presión
 Ventilación con dos niveles de presión, BIPAP O Bilevel
 Ventilación mecánica controlada (CMV)
 Ventilación asistida controlada A/C

VENTILATORIO PARCIAL

En estas modalidades, tanto el paciente como el ventilador, van a colaborar en mayor o menor medida para contribuir a
la ventilación alveolar afectiva incluye las modalidades

 Presión continúa en la vía aérea CPAP.

 Presión de soporte
 Presión mandatoria intermitente (IVM/SIMV)

MODO CONTROLADO
Es una modalidad que suple totalmente la función ventilatoria del paciente. Se generan inspiraciones con presión
positiva a intervalos fijos de tiempo de forma automática. La F. Respiratoria y el volumen son fijos, programados por el
ventilador.

Se emplea al inicio de la ventilación o cuando el paciente no puede o no se quiere que realice esfuerzo alguno

INDICACIONES

 Paro respiratorio
 Intoxicación por drogas depresoras del SNC
 Tórax inestable
 Pcte con debilidad neuromuscular
 Traumatismo craneoencefálico
 Intervenciones quirúrgicas
 Coma o muerte cerebral Curva representativa del MODO CONTROLADO.
El ciclo se repite de forma constante según la
pauta preajustada
CONTRAINDICACIONES

No debe utilizarse en los pacientes despiertos, por el riesgo de lucha con el ventilador.

Los parámetros que debemos establecer son: Volumen corriente F.R. , I/E. y FiO2 alarmas de presión y volumen.
Debemos vigilar la presión pico y la presión pausa.

Así si aumenta la presión pico pensaremos en situaciones que aumentan las resistencias al flujo (secreciones,
acodamiento de rama inspiratoria del circuito).

FiO2 30 – 100 %
Vt (Volumen tidal) 6 - 8 ml / Kg peso corporal
Frecuencia respiratoria 12 – 15 rpm
Tipo de flujo Constante
Pico de flujo Min. 40 – 60 L / min.
Tiempo inspiratorio 25 – 33 % (I:E 1.3 – 1.2)
T. pausa 5 – 10 %
PEEP 5 – 10 CmH2O
VENTAJAS

El ventilador asegura toda la ventilación eliminando el gasto energético utilizando en la respiración, lo cual permite al
paciente utilizar la energía en la recuperación de otros procesos.

Asegura una ventilación regular con menor riesgo de hiperventilación e hipoventilación que las modalidades
espontaneas Los músculos respiratorios descansan

DESVENTAJAS

• No permite las respiraciones espontaneas del paciente

• No existe interacción paciente – ventilador
• Produce repercusión hemodinámica ya que aumenta la presión intratoracica media (sobre todo cuando se utiliza
niveles de PEEP elevados, disminuyendo el retorno venoso y secundariamente el gasto cardiaco)
• Requiere desacion profunda y en muchas ocasiones relajación.
 • Si la VMC se utiliza de forma prolongada puede producir atrofia muscular con disminución de la capacidad de
esfuerzo respiratorio del paciente
• Dificultad en el destete del ventilador

VENTILACIÓN ASISTO-CONTROLADA

En este modo, el volumen preestablecido de gas es suministrado al paciente en una proporción establecida previamente,
pero este puede activar una respiración del ventilador con un esfuerzo inspirador negativo.

Se usa como forma principal de ventilación en pacientes que respiran espontáneamente con musculaturas respiratorias.
Su uso requiere esfuerzo inspiratorio.

Es esta forma de ventilación, cada impulso respiratorio por parte del paciente es seguido por un ciclo respiratorio
sincronizado por parte del ventilador

INDICACIONES

• Utilizada, sobre todo al inicio del soporte ventilatorio.

• Más utilizados en pacientes que requieren sostén continuo, en los que aun no esta indicada la retirada y en los
que se necesite garantizar estabilidad ventilatoria.
• Los parámetros a establecer son los mismos que en la VM controla añadiendo el TRIAGGER

VENTAJAS

• El uso de musculo respiratorio

• Disminución de la dependencia del ventilador
• Regulación de la PCO2 puesto que el paciente impone al aparato la F.R.
• Reduce el trabajo respiratorio y la necesidad de sedación
• Mejor posibilidad d sincronización de la respiración del paciente y el ventilador
• Previene la atrofia de los músculos respiratorios facilitando el proceso de retiro de VM
• Volumen o presión garantizado en cada respiración
• El paciente puede fijar su frecuencia
• Facilita el monitoreo de volumen y presiones
• Facilita el destete
• Mejora la tolerancia hemodinámica

DESVENTAJAS

• Alcalosis respiratoria por hiperventilación derivada de un esfuerzo de causa no pulmonar y fiebre, dolor,
ansiedad, etc
• Excesivo trabajo del paciente si el flujo o la sensibilidad no son bien programados
 • Puede haber pobre tolerancia asincrónica, atrofia muscular si se prolonga
• Fatiga de los músculos respiratorios
• Puede aumentar la PEEP

VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA SIMV

El número de respiraciones mínimas preestablecidas es suministrado de manera sincronizada con el paciente, pero el
también puede tener respiraciones espontaneas de volúmenes variables

El objetivo es facilitar el destete del paciente y para ello le va a permitir realizar respiraciones espontaneas intercaladas
entre las respiraciones mandadas por el ventilador

INDICACIONES

• Desconexión de la ventilación mecánica

• Soporte ventilatorio parcial pacientes que se adaptan mejor a este tipo de VM. Que a la VMa.
• Para favorecer la ventilación espontanea para prevenir lucha contra el ventilador, mejorando de la situación
hemodinámica y estabilidad gasimetria
• Los parámetros que debemos establecer son la F,R, mandatoria, la presión soporte de la respiraciones
espontaneas y el volumen

VENTAJAS

• Utilización de la musculatura inspiratoria

• Disminución de los efectos hemodinámicos adversos.
• Disminución de la dependencia ventilatoria. Mejora la interacción paciente – ventilador
• Método de retiro del ventilador
• Ayuda a prevenir la atrofia muscular respiratoria
• Produce menor presión en las vías aéreas, con aumento de retorno venoso, mejoría de volumen minuto cardiaco
y oxigenación tisular.
• Favorece la normocapnia
• Permite disminuir la sedación
• Puede reducir la alcalosis asociada con A/C

DESVENTAJAS

• Aumenta el trabajo respiratorio en comparación A-C

• Aumenta el riesgo de hipoventilación e hipercapnia
• Hipercapnia, fatiga y taquipnea si la frecuencia programada es muy baja
 • Alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilación
• Con la no sincronización puede existir un desfase entre ls esfuerzos de paciente y la ventilación de la maquina
por lo que puede haber aumentado de volumen y provocar barotrauma.
• Acidosis respiratoria severa en pacientes con depresión respiratoria o aumenta de la producción de CO2
programados con una frecuencia mandataria baja

VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE

Es un método de VM. Limitado por presión y ciclado por flujo, en el cual cada ciclo respiratorio debe ser disparado por le
paciente, venciendo con su esfuerzo inspiratorio el nivel de Trigger establecido.

Se usa como ayuda a la respiración espontanea, por lo tanto, el paciente debe conservar un adecuado impulso
respiratorio.

El tiempo inspiratorio y el volumen correspondiente dependerá del esfuerzo respiratorio del paciente y del nivel de
presión establecido

INDICACIONES

• Como destete por si solo o asociado al SIMV.

• Como modo primario de ventilación

Parámetros programables:

Se prefija la presión inspiratoria, el umbral de sensibilidad y el valor de PEEP, mientras que la F.R., el flujo y el tiempo
inspirado son establecidos por el paciente y puede variar de ciclo a ciclo

El volumen circulante viene determinado por el nivel de presión inspiratoria, la mecánica ventilatoria y el esfuerzo del
paciente (duración del flujo). La presión d soporte se asocia con un descenso del trabajo respiratorio. Estas
características pueden servir para establecer el nivel apropiado de PSV. (Volumen circulante) de 6 – 8 ml / kg y
frecuencia respiratoria inferior a 30 – 35 Resp/min.

VENTAJAS

• El paciente tiene el control sobre la frecuencia respiratoria y el volumen, por tanto mejora la sincronía del
paciente con le ventilador
• Disminuye el trabajo respiratorio espontaneo y el trabajo adicional debido al tubo endotraqueal y los circuitos.
• Se utiliza como modo de retiro de la VM.
• Incremento en el volumen corriente espontaneo lo que posibilita la disminución de la frecuencia de SIMV. Y la
evolución hacia la extubación
• Minimiza la aparición de auto PEEP o hiperinflación dinámica

DESVENTAJAS

• Necesita un impulso respiratorio conservado

• Alteraciones en equilibrio Acido – Base
• Hiperinsuflación
• Variabilidad del volumen circulante, según los cambio en la mecánica ventilatoria
• En caso de fuga a través del circuito, el ventilador puede no censar la disminución del flujo inspiratorio y no
producirse el ciclado a espiración, con lo cual se prolonga de manera excesiva el tiempo inspiratorio.
• si el paciente exhala activamente o tose el ventilador puede ciclar por presión a la fase espiratoria en caso de
que se supere un límite de 2 a 5 cm. H2O sobre el valor prefijado.
 • Puede generarse dependencia ventilatoria

MONITORIZACION DEL PACIENTE SOMETIDO A.V.M.

El monitoreo debe realizarse de varias perspectivas. El examen físico , los gases sanguíneos, la medición de parámetros
mecánicos, la radiografía del tórax, y el análisis delas curvas de mecánica ventilatoria.

Monitorización General:

• Estado neurológico
• Estado respiratorio
• Estado cardiovascular
• Estado renal
• Estado gastrointestinal
 VENTILACIÓN MECANICA, MODOS VENTILATORIOS, INTERACCION
PACIENTE VENTILADOR

Concepto Básico: el ventilador es una máquina – sistema de elementos diseñados para alterar, transmitir y dirigir la
energía aplicada de una manera predeterminada para desempeñar un trabajo útil.

• La energía ingresa al ventilador en forma de electricidad y gas

• Esta energía reemplaza o aumenta el trabajo muscular del paciente

FISIOLOGIA RESPIRATORIA APLICADA A LA VM.

Se considera un procedimiento utilizado para sostener la respiración de modo transitorio durante el tiempo necesario
hasta que el paciente recupere su capacidad funcional de asumir la ventilación espontánea

OBJETIVOS

CLINICO FISIOLOGICO
• Poner en reposo los músculos respiratorios • Mejorar el intercambio gaseoso (ventilación
• Corregir la hipoxemia y alteraciones del alveolar y oxigenación arterial)
EAB • Reducir el trabajo respiratorio
• Aliviar la fatiga
• Disminuir el consumo de O2

INDICACIONES

• Signos clínicos de insuficiencia respiratoria

Frec. Respiratoria >35 x min.

Capacidad vital < 15 ml / kg.
Pimax >25 cm.H2O
PaO2 <60 mm Hg.
PaO2/FiO2 <200
PaCO2 >55mmHg
Deterioro del estado de conciencia
Inestabilidad hemodinámica severa
Respiración paradojal

DIFERENCIAS

Ventilación espontanea Ventilación mecánica

• Generar presión para: • Se aplica una presión positiva
 Transportar el gas por la via aérea
 Insuflar el alveolo
• Trabajo muscular para generar presión pleural • El respirador genera la diferencia de presión

En los modos de asistencia ventilatoria esta presión aplicada puede estar o no compartida por le ventilador y la bomba
muscular del paciente
FASES

• Disparo o inicio de la respiración: por el paciente o por el respirador.

• Mantenimiento de la inspiración: relacionado con la variable de control. Presión o volumen, la determinada el
operador y no puede superarse.
• Ciclado: cambio de fase inspiratoria a espiratoria
 Por tiempo (tiempo inspiratorio)
 Por volumen (cuando entro todo el volumen)
 Por flujo (cuando disminuye disminuye a un nivel prefijado)
• Espiración

VARIABLES INSPIRATORIOS

Tiempo: define el tiempo total del ciclo respiratorio

• Frecuencia respiratoria: ciclos en 1 minuto

• TI: tiempo que dura la inspiración.
• TE: tiempo que dura la espiración
• Relación IE: define cuantas veces entra el TI en él TE, lo normal es una relación IE. 1:3 a 1:2
• Volumen corriente: es le normalmente se desplaza durante un ciclo respiratorio
• 6 a 10 ml / peso
• Considerar el espacio muerto anatómico y fisiológico
• Presión: es la fuerza por unidad de superficie necesaria para desplazar un volumen corriente determinado
• Depende de la compliance y la resistencia del sistema
• Flujo: volumen de gas que pasa por un conducto en un determinado tiempo debido a la existencia de un
gradiente de presión entre dos puntos del conducto
• Se expresa en litros / m. o litros / seg…
• Se programa en el modo controlado por volumen
• Se inicia a 30 – 60 litro/min. Equivalente a 0,5 o 1 lt./seg

SENSIBILIDAD

Trigger

• Variable que se debe alcanzar para que se inicie la inspiración

• En los modos controlados, la variable que marca el inicio es el tiempo
• En los modos espontáneos / asistidos la variable puede ser la presión o el flujo
 VARIABLES ESPIRATORIAS

PEEP:

• incrementa la CRF y permite mantener la reapertura alveolar recluta las áreas colapsadas.
• En pulmones normales mantener niveles bajos de 3 a 5 cm. H2O
• Efectos adversos: deterioro del volumen minuto cardiaco, reduce el retorno venoso y disminuye la precarga
ventricular

TIEMPOS-------------------

Pausa inspiratoria:

• prolonga el tiempo inspiratorio

• consiste en un periodo de interrupción del flujo programado al final de la inspiración que mantiene el pulmón
insuflado con le Vt suministrado
• permite la redistribución el gas alveolar
• permite calcular la presión meseta y de la compliance estática

ESTRATEGIAS VENTILATORIAS

Se define por:

 el inicio de la respiración
 cuál es la variable de control: presión o volumen/flujo
 cuál es la variable del ciclado
 características de la espiración: tiempo y existencia o no de PEEP

TIPOS DE VENTILACIÓN

En función de la variable de control seleccionada se tienen 2 tipos de ventilación

Por volumen (VCV) Por presión (PCV)

 El ventilador controla el V  El ventilador controla la P

 Entrega el volumen progr.  Presión inspiratoria fijada
 Presión inspiratoria variable  Entrega volumen variable
 Flujo inspiratorio progr.  Flujo inspiratorio variable
 Tiempo inspiratorio determinado por el flujo y el  Tiempo inspiratorio seteado o programado por el
Vt seleccionado operador

VCV = Ventilación Controlada por Volumen

• Se entrega un volumen de gas predeterminado por medio de un flujo programado

• Variables predeterminadas o dependientes
 Volumen corriente (*)
 Flujo inspiratorio (valor y patrón)
 Frecuencia respiratoria
• Variable independiente
 Presión en la vía aérea

Volumen determinado presión variable

PCV = Ventilación Controlada por Presión

 Se presuriza la vía aérea a un determinado nivel y se mantiene hasta que se cumple un determinado tiempo
(cicla por tiempo)
 Variables dependientes
 Presión
 Tiempo inspirado
 Frecuencia
 Variable derivadas
 Volumen corriente
 Flujo inspiratorio

MODO VENTILATORIO CONVENCIONAL

 Asistido / controlado (A/C)

 Ventilación mandatoria intermitente (IMV)
 Sincronizada (SIMV)
 Espontánea
 CPAP
 Presión de soporte (PSV)

VENTILACIÓN MECANICA

Asistida / Controlada (AC)

 Volumen corriente / presión inspiratoria
Seleccionar:  Patrón de flujo y flujo pico / tiempo inspirado
 Frecuencia respiratoria

Los ciclos “iniciados por la maquina” o por “el paciente” se entregan según estos parámetros

VENTAJAS

 Puede proveer soporte ventilatorio completo

DESVENTAJAS

 Los parámetros pueden no ajustarse a las necesidades del paciente

 Si aumentan el gatillado del paciente, la ventilación minuto aumenta proporcionalmente
 Puede llegar a hiperventilación
 Ajustar alarmas de alta frecuencia resp. Y la alarma de ventilación minuto

VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE

IMV

Es un modo ventilatorio arcial, que suministra ciclos inspiratorios mandatorios programados, a un intervalo de tiempo
predeterminado, y que permite además la respiración espontanea

SIMV

En SIMV el respirador modula la periodicidad del ciclado mandatorio programado, de modo que este coincida con el
esfuerzo inspirado del paciente
VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE (SIMV)

 Combinación sincronizada de respiraciones mecánicas y espontaneas

 Las madatorias se entregan respetando la frecuencia de respaldo (ventana de tiempo) pero sincronizado con el
esfuerzo inspiratorio
 el paciente determina el volumen corriente y la frecuencia de espontanea

VENTAJAS

 respiraciones sincronizadas pueden mejorar el confort del paciente

 reduce la competencia paciente / respirador
 hiperventilación menos preocupante que en A/C

DESVENTAJAS

 Si la frecuencia es bajo o el Vt, o la Pmax, el soporte puede no ser adecuado.

 Puede incrementar WOB
 Retardo entre el esfuerzo y el flujo entregado
 Resistencia del ET y del circuito

PRESIÓN DE SOPORTE (PSV)

Es un modo ventilatorio arcial que apoya el esfuerzo inspiratorio espontaneo del paciente, aplicado presión positiva
previamente seleccionada, que se mantiene constante durante toda la fase inspiratoria y que cesa cuando cierto flujo
mínimo es alcanzado

Modo ventilatorio limitado por presión, ciclado por flujo

El paciente determina:

 Frecuencia respiratoria
 Tiempo inspiratorio
 Flujo pico
 Volumen corriente

El patrón de flujo es desacelerado, tal cual corresponde a ventilación por presión

El esfuerzo inspiratorio espontáneo es asistido hasta el nivel de presión preseteado

VENTAJAS

 Mejora la sincronía paciente – ventilador

 Es un apoyo a la ventilación
 Disminuye el trabajo respiratorio
 Modifica las características del trabajo realizado
 Disminuye la necesidad de sedación

DESVENTAJAS

 Es necesario un adecuado drive respiratorio espontaneo

 Puede no ser suficiente soporte si cambian las condiciones del paciente (fatiga, cambios en C o R)
 No es aconsejable ante la posibilidad de incrementos importantes de la resistencia en la vía aérea
(broncoespasmo) o una marcada disminución de la compliance pulmonar
 Nivel de soporte permanece constante independiente del “drive” inspiratorio

Los modos interactivos pueden estar sincronizados o desincronizados con los esfuerzos del paciente

Sincronizado: ventilador sensible al inicio del esfuerzo inspiratorio del paciente y reacciona a las demandas del mismo

Previene el consumo de O2 innecesario dan confort

Puntos clave

 Forma en que se utilizan los recursos farmacológicos

 Forma que se puede adaptar el ventilador a las necesidades del paciente

Consecuencia de la “asincrónica”

 TET
 Migración, oclusión, compresión
 Hernia o ruptura del manguito
 Secreciones, broncoespasmo
 Excitación psicomotriz
 Distensión abdominal, peritonitis
 Dolor, ansiedad, delirio, disnea

VALORACION DE ENFERMERIA
  Esfuerzo del paciente
 Modo ventilatorio (asistido / controlado)
 Nivel de oxigenación tisular
 Parámetros del ventilador
 Alarmas
 Nivel de sedación y/o analgesia administrada vs requerida (utilizar escalas)
 Mantener permeabilidad de la vía aérea
 Monitorizar confort del paciente

ESCALA DE SEDACION DE RAMSAY

1. Ansioso y/o agitado

2. Cooperador, orientado y tranquilo
3. Responde a la llamada
4. Dormido, con rápida respuesta a la luz o al sonido
5. Respuesta lenta a la luz o al sonido
6. No hay repuesta

NIVEL DE SEDACION

Infra sedación sobre sedación

 Agitación Sedación prolongada
 Dolor y malestar Depresión respiratoria
 Desplazamiento de catéter Inestabilidad hemodinámica por vasoparalisis
 Arrancamiento de tubo Íleo paralitico
 Ventilación inadecuada Atrofia muscular
 Hipertensión Lesiones cutáneas por decúbito
 taquicardia Depresión de la inmunidad
Enmascara problemas neurológicos
Trombosis venosa profunda

WEANING

Es la transición progresiva desde la ventilación mecánica hasta la ventilación espontanea de aquellos pacientes que han
requerido VM por tiempo prolongado

CRITERIOS DE INICIO

 mejoría del cuadro que motivo la VM

 Situación clínica estable
 Score Glasgow aceptable (drive)
 Estabilidad cardiovascular con soporte vasoactivo <5ug/ Kg / min.
 Equilibrio metabólico
 Temperatura < 38 ºC
 FR y patrón respiratorio aceptable

CRITERIOS DE EXTUBACION

 Status mental: despierto respondiendo a ordenes

 Reflejos de protección de la vía aérea: capacidad de toser y deglución eficaz
  Volumen y características de las secreciones
 Permeabilidad de la vía aérea

TECNICAS DE DESCONEXION

 Test de ventilación espontanea

 Destete con presión de soporte
 Inicio con PS entre 15 – 20 cmH2O
 Disminuir de a 3 – 5 cm H2O cada 20 minuto

Prueba de ventilación espontanea (esteban y cols) prueba de PS (Brochard y col) FUERON SUPERIORES A LA SIMV

FRACASO

Se considera cuando es necesario reintubar o reconectar al paciente a la VM dentro de las primeras 48 hrs.

 Criterios
 Alteraciones de la FR.
 Hipoxemia
 Taquicardia > 140 x
 Hipotensión
 Agitación ansiedad, diaforesis

RECOMENDACIONES

 Es conveniente desarrollar un protocolo

 Debe haber participación multidisciplinaria
 Se debe realizar una vez al día pruebas en aquellos pacientes en condiciones
 Buscar los factores que llevan al fracaso de la desconexión
 Si el paciente realiza con éxito las pruebas debe ser desconectada
 Educación permanentes del personal de la unidad