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    Modulo 3c Eficacia 2022 Alumnos

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    1) Existen discrepancias entre las organizaciones sobre la evidencia de la eficacia de los tratamientos psicológicos debido a diferencias en los estudios revisados, criterios utilizados y períodos de revisión. 2) Se propone integrar la práctica basada en la evidencia con los tratamientos empíricamente validados, y desarrollar un nuevo sistema de evidencia clínica más claro y de fácil diseminación. 3) Las guías de práctica clínica proporcionan recomendaciones sobre tratamientos para

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    1) Existen discrepancias entre las organizaciones sobre la evidencia de la eficacia de los tratamientos psicológicos debido a diferencias en los estudios revisados, criterios utilizados y períodos de revisión. 2) Se propone integrar la práctica basada en la evidencia con los tratamientos empíricamente validados, y desarrollar un nuevo sistema de evidencia clínica más claro y de fácil diseminación. 3) Las guías de práctica clínica proporcionan recomendaciones sobre tratamientos para

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    1) Existen discrepancias entre las organizaciones sobre la evidencia de la eficacia de los tratamientos psicológicos debido a diferencias en los estudios revisados, criterios utilizados y períodos de revisión. 2) Se propone integrar la práctica basada en la evidencia con los tratamientos empíricamente validados, y desarrollar un nuevo sistema de evidencia clínica más claro y de fácil diseminación. 3) Las guías de práctica clínica proporcionan recomendaciones sobre tratamientos para

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    1) Existen discrepancias entre las organizaciones sobre la evidencia de la eficacia de los tratamientos psicológicos debido a diferencias en los estudios revisados, criterios utilizados y períodos de revisión. 2) Se propone integrar la práctica basada en la evidencia con los tratamientos empíricamente validados, y desarrollar un nuevo sistema de evidencia clínica más claro y de fácil diseminación. 3) Las guías de práctica clínica proporcionan recomendaciones sobre tratamientos para

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    de 44

    Un breve apunte histórico …..

    Para saber dónde estamos ahora y por qué

    Antecedentes
    1. 1952 No hay evidencia de eficacia para psicoterapia (Eysenck)
    2. 1960 Proliferación de psicoterapias
    3. 1970 -1980 Primeros meta-análisis
    4. 1994 Informe de Asociaciones de Consumidores
    5. 1993, 1995, 1998 APA Task Force: El Inicio

    Actualidad
    1. Desde 1990. Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis
    2. Desde 2000s. Institutos of Excelencia Clínica, Colegios Profesionales
    3. Desde 2000s. Relaciones Terapeuticas que Funcionan
    4. Desde 2015. Integración, armonización, calidad y diseminación
    Diferencias entre PBE y TEA (TEV) 3

    • Tratamientos empíricamente apoyados TEAs (EST):


    ❑ Se centra en el tratamiento y si funciona para un determinado
    trastorno
    ❑ Tratamientos psicológicos que hayan demostrado la eficacia en
    ensayos clinicos controlados RCT

    • Práctica basada en la evidencia PBE (EBP):


    ❑ Se centra en el paciente y plantea que evidencia de investigación
    ayudará al psicólogo para que el paciente alcance el mejor resultado
    clínico posible.
    ❑ Implica un amplio rango de actividades (p.ej., evaluación psicológica,
    formulación de casos, relaciones terapéuticas, seleccion ttos)
    ❑ Articula un proceso de toma de decisiones para integrar múltiple
    evidencia de investigación al proceso de intervención (No sólo RCT)
    Práctica Basada en la Evidencia en Psicología
    La PBE se define como

    “la integración de la mejor evidencia de los tratamientos


    disponibles con la experiencia clínica considerando las
    características de los pacientes, la cultura y sus
    preferencias“

    Integra los 3 elementos de la terapia:

    Paciente, Terapeuta y mejor evidencia tratamiento


    + Criterios PBE (Guías Clínicas) 5

    1. Los tratamientos deben indicar para quiénes son apropiadas y


    eficaces atendiendo a la población (niños, jovenes, adultos,
    mayores) y la variedad de trastornos, problemas de adiccion, salud
    y relacionales

    2. Duraderos

    3. Coste-Efectividad
    Recuperación/Productividad, satisfaccion, discapacidad, sostenibilidad

    4. Equilibrio validez interna vs. externa


    Terapias Psicológicas Basadas en la Evidencia: Limitaciones y retos de futuro
    Echeburúa, Salaberría, Corral y Polo-López. REVISTA ARGENTINA
    Vol. XIX 3 NOVIEMBRE 2010 DE CLÍNICA PSICOLÓGICA
    7
    La fuerza de la evidencia. Terapias empíricamente validadas

    Estándares para la intervención

    1. APA Division 12 (Clinical Psychology) (1993)


    Task Force para Promoción y Diseminación de Terapias Psicológicas
    a) Listado de terapia eficaces (Terapias Empiricamente Validadas)
    b) Protocolos de tratamiento

    2. Interés en tratamientos manualizados

    3. Énfasis en tratamientos específicos como opuesto a factores comunes


    Criterios de Chambless sobre Nivel de Evidencia (1998)
    Evolución de la terapias basadas en la evidencia (Onken et al., 1977)

    Tres etapas:

    1. Fase de desarrollo (estudios de viabilidad,


    elaboración de manuales)
    2. ECAs de eficacia y estudios exploratorios de
    mecanismos de acción
    3. Estudios de generalizabilidad y
    transportabilidad a distintos escenarios
    clínicos
    Instituciones que analizan Eficacia Clínica

    1. APA Task Force, Division 12 www.div12.org

    2. National Institute of Excelence Clinical NICE www.nice.org.uk)

    3. Colaboración Cochrane www.cochrane.org

    4. APS www.psychology.org.au

    5. Canadian Task Force www.cpa.ca

    6. Otras
    Resumen
    El objetivo de este estudio fue analizar y compilar una lista de
    tratamientos basados en evidencia extraídos de ECA, revisiones,
    metanálisis, guías y listas proporcionadas por 4 organizaciones:

    1. D12 (APA)
    2. NICE
    3. Cochrane
    4. APS

    Se analizaron un total de 135 tratamientos para 23 trastornos


    mentales en adultos y se compararon para determinar el nivel de
    acuerdo entre las organizaciones.
    Trastornos y tratamientos analizados

    Organizaciones Trastornos Mentales incluidos Tratamientos

    D12 (APA) 15 64

    NICE 16 73

    Cochrane 16 51

    APS 21 68
    Acuerdo excelente entre organizaciones:
    Trastorno de ansiedad generalizada, fobias específicas, bulimia
    nerviosa y trastorno obsesivo compulsivo

    Buen acuerdo entre organizaciones :


    Anorexia nerviosa, esquizofrenia y trastorno por déficit de
    atención con hiperactividad.

    No hay acuerdo claro para los 17 trastornos restantes


    Consenso de la eficacia de tratamientos psicológicos por
    distintas organizaciones internacionales (Moriana et al., 2017)

    Trastornos de Ansiedad Consenso en Tratamiento


    TAG TCC (4), 4 ttos adicionales (1)
    Trastorno de Pánico TCC (4), AR (2), PDT (2), PE (2), 5 adic. (1)
    Ansiedad Social TCC (3), 3 ttos adicionaless (1)
    Fobia Específica Exposición (3)

    Trastornos alimentarios Consenso en Tratamiento


    Anorexia Nerviosa TCC (3), FBT (4), PDT (2), 2 ttos adic (1)
    Bulimia TCC (4), IPT(4), PDT (2), PE (2), 3 adic (1)
    Atracón TCC (4), TDC (2), IPT (3)
    AR Relajación Aplicada, PDT Terapia Psicodinámica, PE Terapia de Exposición, FBT Terapia Familiar, IPT
    Terapia Interpersonal, TDC Terapia Dialéctico-Comportamental
    ( ) Nº de organizaciones que están de acuerdo
    TEPT TCC (3), EMDR (4)*, 5 adicionales validadas
    TOC TCC (4), ACT (2), Ttos adicionales (1)-(ERP)
    TLP TCC (2), TDC (4), MACT (2), MBT (3), SFT (3),
    STEPPS (2), TFT (2), 4 Ttos adicionales (1)
    TDAH TCC (3), 2 ttos adicionales (1)
    T Dismorf. Corporal TCC (3) (distintos niveles eficacia)
    Hipocondria TCC (2), 4 ttos adicionales (1)
    Adaptativos, Mayor discrepancia, Sin evidencia, No
    Antisocial, Insomnio estudiado,

    ERP, Exposición con P. de Respuesta, ACT Terapia de Aceptación y Compromiso, TDC Terapia Dialectico
    Comportamental, MACT Terapia Cognitiva Asistida por Manual, MBT Tratamiento Basado en
    Mentalización, SFT Terapia Centrada en Esquemas, STEPPS Entrenamiento para la regulación Emocional y la
    Solución de Problemas, TFT Terapia centrada en Transferencia
    ( ) Nº de organizaciones que están de acuerdo * Controversia APA
    Trastorno Tratamientos (23 terapias)

    Depresión TCC (3)


    Terapia de Activación (3)
    Terapia de Aceptación y Compromiso (3)
    Terapia de Parejas (3)
    IPT Terapia Interpersonal (3)
    Terapia Psicodinámica (3)
    Terapia de Solución de Problemas (3)
    Actividad Física (2)
    Terapia Racional Emotiva (2)
    12 adicionales validadas (1)
    Results

    Psychological treatments for mental disorders in adults


    Resumen

    Existen serias discrepancias en la evidencia presentada por diferentes organizaciones


    que informan sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos.

    1) Procedimientos o comités están sesgados

    2) Se revisaron diferentes estudios

    3) Cada organización utiliza diferentes criterios

    4) Las revisiones de la evidencia existente se realizan en diferentes períodos de tiempo


    1. Integra PBE y TEV
    2. Señala la dificultad para tomar decisiones clínicas
    3. La evidencia clínica está desfasada (p.ej., APA - Chambless)
    4. Crítica las dimensiones utilizadas para evaluar cambio clínico
    5. La evidencia clínica debe implicar conocer los mecanismos de cambio
    6. Debe ser compatible con las relaciones terapéuticas que funcionan
    7. Crítica a la existencia de distintas metodologías de estudio de calidad de la evidencia
    8. Un hito positivo son la aparición de Guías de Práctica Clínica (2010 en adelante)

    Y sobre todo propone:


    a) Trabajar sobre conceptos empíricamente derivados de la Psicopatología y las
    explicaciones psicopatológicas (p.ej. Como hace la perspectiva transdiagnóstica)
    b) Crear un nuevo sistema de evidencia científica más claro, transparente, coste-efectivo
    y de más fácil diseminación mediante herramientas universales.
    Paso 1. Examinar las Revisiones Sistemáticas
    1a. Evaluar la calidad de las Revisiones Sistemáticas. AMSTAR
    1b. Evaluar relevancia en la Práctica Clínica
    1c. Evaluar sesgos de los estudios. Cochrane Risk Bias

    Paso 2. Revisión Evidencia por un Comité


    Clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la
    fuerza de la recomendación

    Armonizado mediante Sistema GRADE


    http://www.gradeworkinggroup.org/.
    (Sistema graduado de recomendaciones, evaluación,
    desarrollo y valoración)
    Las guías de práctica clínica proporcionan
    recomendaciones basadas en la investigación para el
    tratamiento de trastornos particulares.

    Incluyen evaluaciones de la solidez de la evidencia


    científica actual para cada recomendación que se
    realiza.
    ¿Es la TCC el patrón oro de las Psicoterapias?

    Si atendemos a

    1. Grado de investigación

    2. ¿Existen alternativas superiores?

    3. Experimentacion de modelos, mediadores y constructos

    4. Diversidad de intervenciones

    5. Apertura al cambio

    6. Eficacia
    ¿Es la TCC el patrón oro de las Psicoterapias?
    Debilidades

    1. Calidad de estudios

    2. Debilidad empírica

    3. Mecanismos de cambio

    4. Calidad vs. eficacia

    5. Tasa de recuperación / recaída

    6. Heterogeneidad y ausencia de superioridad eficacia

    7. Medidas del cambio


    Por lo tanto, estamos de acuerdo con DeRubeis y Lorenzo-Luaces, quienes
    declararon: “Si la pregunta en cuestión es si la investigación está lo suficientemente
    avanzada como para respaldar la opinión de que solo las TCC deben investigarse,
    enseñarse en programas de capacitación y ofrecerse a personas con problemas de

    salud mental , entonces la respuesta es claramente 'NO'. (Leichsenring &


    Steinerttát)
    Se ha hecho por grupo de
    trabajo que han podido valorar
    elementos distintos
    ❖ Evidencia de CBT muy fuerte, especialmente T. de Ansiedad
    ❖ Cuestionable para algunos problemas
    ❖ Sorprendente que no sea una primera línea de intervención
    para muchos trastornos (excepto IAPT)

    N= 106 meta-análisis
    Evidencia fuerte: Ansiedad, Somatomorfos, Bulimia, Control de
    ira/agresividad y Estrés

    Evidencia débil en Adicciones y abuso de sustancias (mayor en


    cannabis y dependencia de nicotina, baja en alcohol y opiaceos)

    Esquizofrenia: Eficacia apreciable para síntomas positivos, pero


    menor eficacia que intervencion familiar o farmacología para
    síntomas crónicos y prevencion de recaídas

    Depresión y distimia: Evidencia desigual, probablemente


    sobrestimada la eficacia.
    Bipolar: Evidencia pequeña a media
    Insomnio: Evidencia fuerte, problemas de mantenimiento en
    mayores

    Personalidad: Alguna evidencia de superioridad de CBT ante otros


    tratamientos, pero gran variabilidad, TLP mejor
    Un posible futuro de la intervención

    Terapia Basada en Procesos

    “¿Qué procesos biopsicosociales nucleares deben enfocarse con esta persona dado
    este objetivo en esta situación, y cómo se pueden cambiar de la manera más eficiente y
    efectiva?"
    No hay apoyo para modelos latentes

    Deshacerse de ttos para enf. latentes

    Énfasis en la Psicología y sus constructos

    Incorporar conceptos necesarios para explicar

    De la Psicopatología a Psicología Normal

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