PDF Ebook Cirugia General Enam 2023 Compress

CIRUGÍA GENERAL
William Guzmán
ÍNDICE
01 pág. 165 07 pág. 187
Apendicitis aguda Vólvulos

Aspectos generales Aspectos generales
Etiología Epidemiología
Historia natural Factores de riesgo
Clínica Patogenia
Diagnóstico Diagnóstico
Diagnóstico diferencial Tratamiento
Tratamiento
Apendicitis atípicas 08 pág. 189
Consideraciones especiales
Hernias
02 pág. 171
Definición
Clasificación
Enfermedad diverticular
Hernia inguinal
Generalidades Hernia crural
Diverticulosis Otros tipos de hernias
Diverticulitis aguda
09
03
pág. 195
pág. 173
Patología anorrectal
Patología de la vía biliar
Fisuras anales
Litiasis vesicular Hemorroides
Cólico vesicular Abscesos anorrectales
Colecistitis aguda Fístulas anorrectales
Coledocolitiasis
Colangitis
10 pág. 203
04 pág. 181
Patología de esófago
Peritonitis y complicaciones Hernia de hiato
Aspectos generales Divertículos esofágicos
Tipos de peritonitis
Abscesos intraabdominales 11 pág. 207
Complicaciones quirúrgicas
Fiebre posoperatoria Cirugía gástricas, intestinales y hepáticas
Infecciones del sitio operatorio (ISO) Cirugía gastrointestinales
Conceptos de limpieza de la herida Cirugía de hipertensión portal
Gastrectomías
05 pág. 183
Abdomen agudo vascular 12 pág. 211
Aspectos generales Politraumatismos

Isquemia mesentérica aguda Trauma abdominal
Aneurisma de aorta abdominal Trauma de la vía urinaria
06 pág. 1851 13 pág. 223
Obstrucción intestinal Cáncer de esófago

Definición
Tumores benignos
Etiología
Tumores malignos
Fisiopatología
Clasificación
Diagnóstico
14 pág. 225
Cáncer de estómago
Tumores benignos
Tumores malignos
Otras neoplasias de estómago
15 pág. 231
Cáncer de colon
Tumores benignos
Tumores malignos
16 pág. 235
Cáncer de recto y ano

Tumores de recto
Tumores de ano
17 pág. 237
Cáncer de apéndice
Tumores benignos
Tumores malignos
18 pág. 239
Cáncer de la vía biliar

Generalidades
Factores de riesgo
Diagnóstico
Tratamiento
Pronóstico
19 pág. 241
Cáncer de hígado
Tumores benignos
Tumores malignos
20 pág. 243
Cáncer de páncreas
Localización
Factores de riesgo
Diagnóstico
Tratamiento
Pronóstico
01. APENDICITIS AGUDA
Aspectos anatómicos
El apéndice se ubica en la confluencia de
las tenias cólicas. Entre sus localizaciones
más frecuentes, se observan las
siguientes: retrocecal ascendente, pélvica
e intraperitoneal. Recibe irrigación de
la arteria apendicular, rama de la arteria
ileocólica, y esta a su vez de la arteria
mesentérica superior. El drenaje venoso se
dirige al hígado a través de la vena porta.
Figura 1. Diversas posiciones que puede

adoptar el apéndice
Etiología
El mecanismo fisiopatológico es la obstrucción de la luz apendicular, cuya causa varía
según el grupo etario:
— Adultos: coprolitos
— Niños: hiperplasia linfoide (folículos de Roux)(ENAM 2016-B)
Otras causas incluyen tumores, como el mucocele o el tumor carcinoide; parásitos, como
los oxiuros y T. trichiura; cuerpos extraños, etc.
Historia natural
FASE CARACTERÍSTICA CLÍNICA GÉRMENES

Estimulación del sistema
En esta etapa, aún no
Obstrucción linfática y nervioso simpático: Fibras tipo
CONGESTIVA se observa proliferación
venosa (4-6 horas) C hiporexia → dolor visceral →
patológica de gérmenes
náuseas
Estimulación somática: Fibras
SUPURADA Proliferación bacteriana Bacterias Gram (-) (E. coli)
tipo A dolor parietal
Obstrucción arterial con
NECROSADA Fiebre Leucocitosis marcada Bacterias anaerobias (B. Fragilis)
consecuente isquemia
Complicaciones
Bacterias anaerobias (B.
PERFORADA (peritonitis, abscesos, Dolor al rebote
Fragilis)
plastrón)
Tabla 1. Historia natural de la apendicitis aguda
w w w. q x m e d i c . c o m PA G . 1 6 5
CIRUGÍA GENERAL
Las dos primeras fases, congestiva y supurada, se suelen describir como fases no
complicadas de la apendicitis, seguida de las fases complicadas, eventos marcados por
la isquemia visceral. La perforación del apéndice puede producir complicaciones como
peritonitis y formación de masas apendiculares.
Figura 2. Peritonitis Figura 3. Masa apendicular Figura 4. Pileflebitis
Las peritonitis ocurren a partir de las 24 horas de iniciado el cuadro. Pueden ser localizadas
o generalizadas, según comprometan un cuadrante o más de uno, respectivamente.
Las masas apendiculares suelen desarrollarse a partir del cuarto día de iniciado el cuadro, en
ausencia de peritonitis, y se manifiestan como masas palpables en el cuadrante inferior derecho.
Asimismo, pueden presentarse como abscesos o plastrones apendiculares, en caso de presencia
o ausencia de contenido purulento en el interior (ENAM 2014-A / ENAM EXTRA 2020).
La pileflebitis o tromboflebitis portal consiste en la formación de microabscesos hepáticos
que ingresan por vía portal. Se trata de la complicación más mortal de la apendicitis aguda.
(ENAM 2010-A / ENAM 2014-A)
Clínica
La cronología de Murphy es la secuencia del cuadro clínico de apendicitis aguda. Inicia con
hiporexia, seguida de dolor, náuseas y, posteriormente, la aparición de fiebre. La ausencia de
hiporexia, aun cuando sea un síntoma muy inespecífico, puede poner en duda el diagnóstico
de apendicitis aguda, así como de un abdomen agudo quirúrgico (ENAM 2013-B /
ENAM 2016-A / ENAM 2016-B / ENAM EXTRA 2020 / ENAM EXTRA 2021-II).
PUNTOS DOLOROSOS:
— McBurney: Ubicado entre el tercio externo
y tercio medio de una línea recta, entre la
espina iliaca anterior derecha y el ombligo.
Es el punto de máxima sensibilidad
dolorosa. Localiza apéndices de ubicación
paracecal. Signo más representativo de
la apendicitis aguda (ENAM 2014-A /
ENAM 2014-B).
— MORRIS: Ubicado en el tercio interno y
tercio medio de una línea recta, entre la Figura 5. Puntos dolorosos de la apendicitis
espina iliaca anterior derecha y el ombligo. aguda
Identifica localización paraileal.
PA G . 1 6 6 w w w. q x m e d i c . c o m
CIRUGÍA GENERAL
— Lanz: Ubicado entre el tercio lateral y tercio medio de una línea que une las espinas iliacas
anterosuperiores izquierda y derecha. Identifica localización pélvica.
— Lecene: Ubicado entre dos traveses de dedo por encima y por detrás de la espina iliaca
anterosuperior derecha. Identifica localización retrocecal.
SIGNOS DE APENDICITIS AGUDA:

— Signo de Rovsing: la presión en fosa iliaca izquierda provoca dolor en fosa iliaca derecha.
— Signos de Blumberg y Mussy: dolor al rebote, que aparece a partir de las 24 horas de evolución.
— Signo del iliopsoas: dolor en fosa iliaca derecha al extender la cadera en una persona en
decúbito lateral. Identifica localización retrocecal.
— Signo del obturador: dolor en fosa iliaca derecha al rotar la cadera flexionada en una persona
en decúbito supino. Identifica localización pélvica.
— Horn: dolor en FID por la tracción suave del testículo derecho.
Figura 6. Signo del iliopsoas Figura 7. Signo del obturador
Estudios diagnósticos
— Hemograma: Leucocitosis con desviación izquierda. Elevación de PCR.
— Imágenes: La tomografía contrastada es el estudio de mayor precisión diagnóstica; sin embargo, en
las mujeres jóvenes se prefiere la ecografía como estudio inicial (ENAM 2010-A), ante la probabilidad
de una gestación en curso. Hallazgos: diámetro apendicular > 6 mm, pared ≥ 2mm. La presencia de
coprolito o líquido libre en cavidad peritoneal refuerza el diagnóstico.
— La tomografía contrastada también es el estudio de elección ante la sospecha de masa
apendicular.
—- Otros estudios incluyen radiografías de tórax y examen de orina, con el objetivo de descartar
diagnóstico diferencial.
Figura 8. Tomografía contrastada de apendicitis aguda.
CIRUGÍA GENERAL
Diagnóstico diferencial
La adenitis mesentérica es el diagnóstico diferencial más común. Frecuente en niños, suele
presentarse con antecedente reciente de infección de las vías respiratorias superiores.
Las infecciones virales son las más comunes y se manifiestan con linfocitosis relativa en el
hemograma (ENAM 2019-A).
Otros diagnósticos diferenciales incluyen lo siguiente:
— Diverticulitis de Meckel — Embarazo ectópico
— Infección de vía urinaria — Enteritis
ESCALA DE ALVARADO(ENAM 2016-A):

Se trata de un score que indica la conducta a seguir en pacientes con cuadro clínico típico
y sospecha de apendicitis. Su uso debe tenerse en consideración en ancianos, gestantes y
niños, por el cuadro atípico de presentación.
CLÍNICA PUNTOS
Buscar otras
Dolor migratorio al CID 1 1 a 3 puntos causas de dolor
Anorexia 1
Náuseas o vómitos 1
Requiere estudio
4 a 6 puntos de imágenes (TAC)
Sensibilidad en el CID 2
Fiebre 1
Rebote en el CID 1 Conducta quirúrgica
7 a 10 puntos (apendicectomía)
Leucocitosis > 10 0000 2
Desviación izquierda 1
Tabla 2. Escala de Alvarado
En caso de no poder realizarse tomografía, y ante la duda diagnóstica (Alvarado 4 a 6), se

puede considerar la observación del paciente por 12 horas y su reevaluación con un nuevo
hemograma.
Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico, a través de una apendicectomía por vía
abierta o laparoscópica la cual usa CO2.
La apendicectomía por vía abierta puede realizarse a través de diferentes incisiones:
— Incisiones oblicuas (McBurney) o transversas (Rockey-Davis), en ausencia de peritonitis
— Incisiones medianas infraumbilicales, en caso de peritonitis
CIRUGÍA GENERAL
Figura 9. Incisiones oblicua (McBurney) y Figura 10. Disposición clásica de trócares en

transversa (Rockey-Davis) apendicectomía laparoscópica
La apendicectomía laparoscópica debe evitarse en caso de coagulopatías; sin embargo,

ofrece mayores ventajas sobre la abierta, entre ellas:
— menor dolor posoperatorio, sobre todo en las primeras 24 h
— menor tasa de infección de herida operatoria
— menor estancia hospitalaria (menores complicaciones)
Una vez realizada la apendicectomía, se debe evaluar y tratar la base apendicular:
— Base en buen estado: se usará la técnica de cierre a muñón libre.
— Base en mal estado, con perforación: se usará la técnica de cierre de suturas en jareta,
considerando la colocación de dren.
Figura 11. Apendicectomía a muñón libre Figura 12. Tratamiento de la base con
jareta invaginante
Peritonitis localizada
Apendicectomía + Drenaje (limpieza) + antibioticoterapia 7 días en promedio
(ENAM 2018-A)
Peritonitis difusa:
Apendicectomía + lavado de cavidad + antibioticoterapia
CIRUGÍA GENERAL
En ambos tipos de peritonitis, el manejo antibiótico debe durar un mínimo de 5 a 7 días,

incluyendo fármacos para anaerobios y gramnegativos.
Plastrón apendicular
Antibioticoterapia
Absceso apendicular: drenaje, idealmente percutáneo
En ambos casos de masas apendiculares, la apendicectomía debe ser diferida una vez
resuelto el cuadro agudo. La tasa de recidiva es de aproximadamente el 10 %.
Apendicitis atípicas
En niños e infantes, se suelen manifestar como una obstrucción intestinal. La exploración
física sigue siendo el examen más importante para llegar al diagnóstico .
En gestantes, la apendicitis aguda es la primera causa de abdomen quirúrgico. El
diagnóstico se hace por ecografía o resonancia magnética. Si las imágenes no están
disponibles, se prefiere realizar una laparoscopía exploratoria diagnóstica (ENAM 2018-B).
El manejo se abordará por apendicectomía laparoscópica. El mejor momento para realizar
una laparoscopía es en el segundo trimestre de gestación. La laparoscopía no afecta la
fertilidad posterior. (ENAM 2018-A).
En ancianos, la apendicitis aguda se presenta con una mayor tasa de complicaciones. La
manifestación clínica no muestra fiebre ni leucocitosis severas, lo que dificulta el diagnóstico.
Consideraciones especiales
La apendicitis aguda forma parte de las patologías de abdomen agudo inflamatorio, las
cuales varían en cuanto a su presentación y evolución. En la evaluación del abdomen
agudo, debe evitarse el uso de antibióticos empíricos hasta tener un diagnóstico preciso.
El uso de analgesia es controversial, por lo que debe obviarse; sin embargo, su utilización
no debería alterar el diagnóstico con un examen físico adecuado. Cabe mencionar que no
todas las patologías de abdomen agudo requieren conducta quirúrgica; en algunos casos,
se indicarán manejo médico, antibióticos o procedimientos poco invasivos como drenajes
percutáneos o endoscópicos.
02. ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Generalidades
Los divertículos son protrusiones
localizadas en la pared intestinal. Se
clasifican en:
— Divertículos verdaderos: frecuentemente,
congénitos, y tienen todas las capas de
la pared intestinal (mucosa, muscular y
serosa).
— Falsos divertículos: frecuentemente,
adquiridos, y tienen ausencia de la capa
muscular.
Generalmente, se localizan en el intestino
grueso, a nivel del sigmoides, en la región
mesentérica. Sin embargo, también se
pueden localizar en el intestino delgado,
a nivel del duodeno (segunda y tercera
porción) y yeyuno (ENAM 2015-B). Figura 13. Divertículos
Se manifiestan con más frecuencia a partir de los 50 años. El factor de riesgo más importante
es el estreñimiento crónico.
Diverticulosis
Se denomina así a la presencia de divertículos, localizados con frecuencia en el sigmoides
o colon descendente. La mayoría son asintomáticos. En los pacientes sintomáticos, el
sangrado rectal es la principal manifestación. Se diagnostican, usualmente, por colonoscopía
o radiografía contrastada. El manejo no requiere cirugía, salvo complicaciones.
Figura 14. Colonoscopía Figura 15. Radiografía contrastada
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
El sangrado diverticular, por lo general, procede de divertículos ubicados en el colon ascendente
y ciego. Se manifiestan como hemorragias digestivas bajas masivas, siendo la primera causa de
estas. Suelen autolimitarse en casos leves; sin embargo, debe optarse por cirugía con resección
CIRUGÍA GENERAL
intestinal en caso de un sangrado masivo que ponga en riesgo al paciente. Un diagnóstico

diferencial de hemorragia digestiva baja masiva corresponde a la angiodisplasia intestinal,
localizada también en el hemicolon derecho con más frecuencia.
Diverticulitis aguda
Inflamación de los divertículos por obstrucción de la base diverticular.
DIAGNÓSTICO:
Triada clínica: dolor en lado izquierdo,
fiebre y palpación de masa en el lado
izquierdo.
El estudio de imágenes incluye
tomografía contrastada(ENAM 2010-A /
ENAM 2017-B / ENAM 2018-A). Está
contraindicada la radiografía con contraste
por riesgo de diseminación en caso de
perforación.
Las complicaciones comunes suelen incluir: Figura 16. Tomografía compatible con
obstrucción intestinal, malignización en diverticulitis aguda
casos crónicos, peritonitis, abscesos.
CLASIFICACIÓN DE HINCHEY (ENAM 2019-A):
GRADO HALLAZGOS MANEJO

I Abscesos pericólicos Antibióticos
II Abscesos pélvicos o en retroperitoneo Drenaje por vía percutánea
III Peritonitis purulenta Cirugía: resección intestinal
IV Peritonitis fecaloide (ENAM 2016-B)
Figura 17. Clasificación de Hinchey
03. PATOLOGÍA BILIAR
Litiasis vesicular
GENERALIDADES:
Los cálculos están formados por colesterol (componente más frecuente) o pigmentos. Los
cálculos de colesterol se establecen a nivel de la vesícula biliar, a diferencia de los cálculos
pigmentarios marrones, formados en la vía biliar principal.
El ayuno, la dislipidemia, la obesidad o la gestación son factores de riesgo que aumentan
la generación de cálculos de colesterol. Por otro lado, los cuadros sépticos se relacionan
con la formación de cálculos marrones. Un tipo especial de cálculos corresponde a los
pigmentarios negros, asociados a cuadros hemolíticos.
DIAGNÓSTICO:
Usualmente, la litiasis vesicular es asintomática; sin embargo, pueden desarrollarse
complicaciones, como colecistitis, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis y otros derivados
de este cuadro. La ecografía abdominal es el método diagnóstico de elección.
TRATAMIENTO:
La mayoría de cuadros litiásicos, siempre y cuando sean asintomáticos, son de conducta
expectante: solo requieren mejorar estilos de vida y reducir factores de riesgo. En cambio,
en cuadros sintomáticos, como cólicos recurrentes, colecistitis aguda, pancreatitis aguda,
colangitis, coledocolitiasis o aumento de riesgo de cáncer vesicular (cálculos > 3 cm,
colecistitis crónica que ha desarrollado vesícula escleroatrófica, vesícula en porcelana,
pólipos adenomatosos, colangitis esclerosante primaria), es necesaria la indicación
quirúrgica, donde se prefiere la colecistectomía laparoscópica.
Cólico vesicular
Corresponde a un dolor persistente en el hipocondrio derecho o epigástrico posprandial,
cuya duración es de 30 minutos como máximo. No tiene componente inflamatorio,
es decir, no cursa con fiebre, leucocitosis o edema en la pared vesicular. El manejo de
elección incluye alivio del dolor con AINES, p.e. ketorolaco, ketoprofeno u opioides. La
colecistectomía se indica solo en casos de cólicos recurrentes.
Colecistitis aguda
Inflamación de la pared vesicular, que incluye su engrosamiento. Puede presentar o no un
componente infeccioso asociado.
TIPOS DE COLECISTITIS:
COLECISTITIS LITIÁSICA (90 %): Más frecuente en mujeres. Ocurre por obstrucción del
conducto cístico. Los patógenos más frecuentes son E. coli o Klebsiella. El manejo es
quirúrgico, por colecistectomía laparoscópica electiva o de urgencia.
CIRUGÍA GENERAL
COLECISTITIS ALITIÁSICA (10 %):

Más frecuente en inmunodeprimidos
y pacientes con shock hipovolémico
o asociados a uso de inotrópicos
(ENAM 2010-A / ENAM 2014-A). Los
patógenos más frecuentes son E. coli
o Klebsiella. El manejo de preferencia
es colecistectomía laparoscópica de
urgencia.
COLECISTITIS ENFISEMATOSA (<1
%): Es una forma de presentación de
la colecistitis alitiásica, que suele estar
asociado a inmunosupresión, más común
en diabéticos. El patógeno más frecuente
Figura 18. Tomografía con imagen característica
es el Clostridium perfringens, bacteria de colecistitis enfisematosa.
formadora de gas. El manejo debe ser
colecistectomía laparoscópica de urgencia.
DIAGNÓSTICO (ENAM 2016-A / ENAM 2017-A / ENAM 2018-A / ENAM 2019-A /

ENAM EXTRA 2021-I):
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TOKIO

2018
— Signos locales de inflamación:
♦ Signo de Murphy
♦ Masa/ Dolor/Hipersensibilidad en el
hipocondrio derecho
— Signos sistémicos de inflamación
♦ Fiebre
♦ Leucocitosis
♦ PCR elevado
— Imagen
♦ Hallazgo en imágenes (ecografía)
A + B → sospecha de CA Figura 19. Ecografía compatible con colecistitis

aguda.
A + B + C → confirmación de CA
En ocasiones, puede aparecer ictericia por compresión de la vía biliar principal, producto
de la inflamación, así como discreta elevación de las enzimas colestásicas, bilirrubina,
enzimas hepáticas, amilasa, lipasa y otros.
El estudio de imágenes de elección es la ecografía (ENAM 2016-B). Entre sus hallazgos,
se observa:
— Pared vesicular mayor o igual a 4 mm
— Longitud o ancho de la vesícula mayor o igual a 10 cm x 6 cm, respectivamente
— Signo de la doble pared
En ciertos casos, puede realizarse colescintigrafía, con alta precisión.
CIRUGÍA GENERAL
COMPLICACIONES:
— Colecistitis crónica: cuadros repetitivos — Piocolecisto/Hidrocolecisto
de colecistitis aguda, con dolor recurrente — Síndrome de Mirizzi: compresión de la vía
y hallazgos anatomopatológicos de biliar por la impactación del cálculo a nivel
inflamación crónica, que incluyen: del bacinete, cursa con ictericia. Puede
♦ Vesícula en porcelana: calcificación de la evolucionar hacia la formación de fístulas:
pared vesicular ♦ Fístula colecisto-duodenal: La más común.
♦ Vesícula escleroatrófica: atrofia de la vesícula El cálculo pasa por el duodeno y recorre
— Ambas aumentan el riesgo de cáncer todo el intestino delgado, impactando,
vesicular finalmente, en la válvula ileocecal, lo que
— Peritonitis genera obstrucción intestinal (íleo biliar) .
♦ Fístula colecisto-cólica
Figura 20. Síndrome de Mirizzi Figura 21. Fístulas colecistoentéricas
ÍLEO BILIAR (ENAM 2010-A / ENAM 2018-A / ENAM 2020 / ENAM 2016-B):
Triada radiológica, de Riggler:
— Aerobilia/neumobilia
— Signos de obstrucción intestinal
— Radiopacidad en la fosa iliaca derecha
Triada clínica:
— Antecedente de litiasis vesicular
— Antecedente de colecistitis aguda
— Hallazgos clínicos de obstrucción intestinal
El tratamiento corresponde a la extracción del cálculo (enterotomía + extracción).
CIRUGÍA GENERAL
Figura 22. Radiografías compatibles con íleo biliar
TRATAMIENTO:
El manejo médico inicial es con antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos.
Opcionalmente, se indicará colecistectomía laparoscópica(ENAM 2013-B / ENAM 2015-B /
ENAM 2017-B), que puede desarrollarse en diferentes momentos:
— Urgente: dentro de las 6 a 12 horas de evolución. Tiene las siguientes indicaciones:
♦ cuadro clínico de menos de 72 horas de evolución
♦ complicaciones agudas (peritonitis, perforación vesicular)
♦ inmunosuprimidos
— Temprana: dentro de las primeras 72 horas de evolución. Indicado, principalmente, en cuadros
leves, no complicados, de menos de 72 horas de evolución.
— Diferida: a las 6 semanas posteriores al inicio del cuadro clínico.
La colecistectomía laparoscópica es abordaje de elección, siendo una contraindicación
absoluta los trastornos de coagulación. En casos de colecistitis aguda severa con
compromiso multiorgánico, se prefiere realizar colecistostomía, que consiste en el drenaje
de la vesícula con la colocación de un catéter o sonda(ENAM EXTRA 2021-II).
La colecistectomía tiene un espectro amplio de variantes quirúrgicas y su aplicación depende
del criterio del cirujano. En casos de compromiso de la zona proximal e imposibilidad
de identificar o disecar el triángulo de Calot, una opción recomendable es practicar una
colecistectomía parcial con sección de infundíbulo.
Coledocolitiasis
GENERALIDADES:
Presencia de cálculos en el colédoco, también llamada litiasis coledociana o litiasis de
la vía biliar principal. Los cálculos primarios se originan en la vía biliar y se componen de
bilirrubinato de calcio; mientras que los cálculos secundarios se originan en otros lugares,
generalmente, en la vesícula, y se componen de colesterol. Los pacientes con litiasis
vesicular desarrollan coledocolitiasis en un 10 %.
CIRUGÍA GENERAL
La coledocolitiasis residual ocurre luego de

una colecistectomía. Se debe sospechar
coledocolitiasis residual en un paciente
con coledocolitiasis y antecedentes de
colecistectomía de menos de 2 años.
Las obstrucciones de la vía biliar principal
incluyen como causas a las parasitosis
(Ascaris lumbricoides), neoplasia de la vía
biliar, tumores periampulares, estenosis y
otras causas.
DIAGNÓSTICO:
— Clínica: ictericia, dolor tipo cólico en el
hipocondrio derecho o epigastrio.
— Laboratorio:
— ↑ Bilirrubinas totales a predominio directo
(≥4)
— ↑ FA, ↑GGT ≥ 50 % del valor basal Figura 23. Obstrucciones de la vía biliar
— ↑ Amilasa, lipasa, TGO, TGP
— Imágenes
El estudio inicial debe ser la ecografía, con la finalidad de ver el diámetro de la vía biliar. El valor
normal es de 6 a 7 mm (ENAM 2013-A)
El estudio de elección es la colangiografía, que puede ser:
♦ Colangiografía endoscópica (CPRE-Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica). Es el
estudio de elección. Tiene riesgo de desarrollar pancreatitis (complicación más frecuente), perforación,
hemorragia y otros.
♦ Colangioresonancia (CRM-Colangiografía por resonancia magnética): es menos invasivo.
♦ La colangiografía intraoperatoria es una opción a tomar en cuenta en caso de que el paciente se
encuentre ya programado para un procedimiento quirúrgico (ENAM 2010-A).
Figura 24. Colangiografía endoscópica Figura 25. Colangioresonancia
CIRUGÍA GENERAL
TRATAMIENTO:
El manejo de elección es la extracción
del cálculo más esfinterotomía por vía
endoscópica (CPRE + esfinterotomía)
(ENAM 2016-B / ENAM EXTRA 2021-II).
COMPLICACIONES:
♦ Colangitis
♦ Pancreatitis
♦ Hemorragia
♦ Perforación (ausencia de matidez hepática)
(ENAM 2017-B / ENAM 2017-A)
Colangitis
GENERALIDADES: Figura 26. Abordaje endoscópico de elección
para el diagnóstico y tratamiento de la
Proceso inflamatorio de la vía biliar principal, colédocolitiasis
usualmente secundario a obstrucción.
CAUSAS:
— Benignas: coledocolitiasis (más común), parasitosis, quiste de colédoco, estenosis de la vía biliar,
etcétera.
— Malignas: tumores periampulares
Gérmenes asociados: E. coli, Klebsiella, Enterobacter
DIAGNÓSTICO(ENAM 2010-A / ENAM 2012-B / ENAM 2013-A / ENAM 2017-A /):

Triada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor en el hipocondrio derecho.
Pentada de Reynolds: fiebre, ictericia, dolor, más depresión del SNC más shock séptico.
Representa una colangitis aguda severa.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TOKIO 2018
— A. Signos de colestasis: ↑bilirrubina, ↑FA, ↑GGT, ictericia
— B. Signos sistémicos de inflamación: fiebre, leucocitosis, ↑PCR
— C. Imágenes: colangiografía (CPRE o CRM)
A + B → sospecha de colangitis
A + B + C → diagnóstico de colangitis
SEVERIDAD SEGÚN GUÍA DE TOKIO 2018

— Leve: no hay compromiso sistémico y responde a antibióticos.
— Moderado: no hay compromiso sistémico; no responde a antibióticos. Leucocitosis severa o
leucopenia. Edad>75 años, fiebre elevada. Hipoalbuminemia <70% de rango normal.
— Severo: compromiso sistémico o multiorgánico:
♦ Neurológico: depresión SNC ♦ Hepático: ↑TP, prolongación INR
♦ Cardiovascular: shock que requiere manejo ♦ Hematológico: plaquetopenia
inotrópico ♦ Respiratorio: PaO2/FiO2 <300
♦ Renal: oliguria, ↑ Cr
CIRUGÍA GENERAL
TRATAMIENTO:
Consiste en drenaje de la vía biliar. El drenaje puede realizarse por las siguientes vías:
— Endoscópica: CPRE. Se prefiere en pacientes en estadio I o II.
— Quirúrgico: Se prefiere en pacientes en estadio III. Incluye la colecistostomía, exploración de la
vía biliar con drenaje Kehr, drenaje percutáneo.(ENAM 2017-B)
Figura 27. Colescistostomía
Figura 28.
Drenaje de vía
biliar
COMPLICACIONES:
La complicación más frecuente es la formación de abscesos hepáticos piógenos que
ingresan al hígado por vía biliar ascendente.
04. PERITONITIS Y COMPLICACIONES
Generalidades
La peritonitis es una complicación del abdomen agudo inflamatorio, que consiste en la
irritación del peritoneo parietal, ocasionado por contenido intestinal, pancreático. Otras
sustancias que generan irritación parietal en menor proporción son la orina y sangre.
Tipos de peritonitis
PRIMARIA O ESPONTÁNEA: Se origina en el mismo peritoneo. No existe perforación
visceral y es monobacteriana. Los patógenos más frecuentes son E. coli y Klebsiella, sobre
todo en pacientes cirróticos o renales. Otros: Streptococo y Estafilococo. El tratamiento es
antibiótico.
SECUNDARIA: Es la más común, existe perforación visceral y es polibacteriana. La causa
más frecuente es peritonitis secundaria a apendicitis. El tratamiento es quirúrgico. Es usual
la formación de abscesos intraabdominales (ENAM EXTRA 2021-I).
TERCIARIA: Corresponde a una peritonitis primaria o secundaria resistente o recurrente
al tratamiento, principalmente, en estados de inmunosupresión. Causado por hongos. El
tratamiento es con antibióticos y manejo de la inmunosupresión.
Absceso subfrénico
Abscesos intraabdominales
Pueden ser subfrénicos, subhepáticos o del
espacio de Morrison, parietocólico, del lecho
apendicular, del fondo de saco de douglas Hígado
o retrovesicales. Los más comunes son los
subfrénicos por peritonitis como complicación Absceso
de una apendicitis. El diagnóstico es con hepático
tomografía. El tratamiento consiste en drenar
el absceso; si es de tamaño pequeño, puede
manejarse con antibióticos (ENAM 2020).
Figura 29. Abscesos intrabdominales
Complicaciones quirúrgicas
De la herida quirúrgica: ocurren, sobre — 4.to día: la herida puede ser dehiscencia,
todo, en cirugías abiertas. infección de sitio operatorio (ISO), rechazo
de cuerpos extraños. Fascitis necrotizante
— 1.er día: hematomas (contenido sanguíneo)
(ENAM 2011-B) Pulmonares: las más frecuentes son
— 2.do – 3.er día: seromas (contenido las atelectasias. Se dan, sobre todo, en
linfático)(ENAM 2016-B) cirugías laparoscópicas.
CIRUGÍA GENERAL
Fiebre posoperatoria
— 1.er día: atelectasias (ENAM 2015-B)
— 2.do día: atelectasias, neumonía, ITU
— 3.er día: flebitis (infección del sitio del catéter)
— 4.to día: infecciones del sitio operatorio (ISO)
Infecciones del sitio operatorio (ISO)

Pueden tener diferentes localizaciones:
Piel
— Piel
— Tejido celular subcutáneo: la zona más frecuente
— Tejidos blandos profundos (aponeurosis, músculos)
— Órgano o espacio (espacios intraabdominales)
TCSC
CAUSAS O FACTORES DE ISO:
— Heridas contaminadas o sucias
— Paciente malnutrido
— Paciente inmunosuprimido
— Mala asepsia Partes
— Mala técnica de lavado de manos blandas
profundas
Fascitis necrotizante Figura 30. Localizaciones de las ISO.
Común en diabéticos, presenta vesículas hemorrágicas en la superficie de la piel. Al

explorar la herida se encuentra aponeurosis edematosa con tejido color "lavado de carne",
así como tejido celular subcutáneo esfacelado. Requieren como tratamiento debridación
quirúrgica amplia (ENAM 2018-A / ENAM 2009-B /).
Conceptos de limpieza de la herida

Uso de sustancias químicas para disminuir la presencia de gérmenes en una superficie:
— Piel o mucosas → antisepsia
— Tejido inanimado → desinfección
Eliminación completa del 100 % de formas de vida, incluyendo bacterias, hongos, virus→
esterilización.
Conductas para mantener la limpieza de una superficie→ asepsia.
05. ABDOMEN AGUDO VASCULAR
Dolor abdominal ocasionado por obstrucción vascular que causa isquemia intestinal.
Abdomen vascular de víscera hueca

Eventos agudos: son los más frecuentes
— Compromiso del Intestino delgado o isquemia mesentérica: la causa más frecuente es la embolia
arterial por antecedente cardiovasculares (Ej, valvulopatías, cirugías cardiacas)(ENAM 2020).
El paciente cursa con dolor agudo y súbito y la mayoría tiene antecedentes cardiovasculares.
El diagnóstico se hace por AngioTEM o angiografía y el tratamiento dependerá del grado de
severidad de la necrosis.
— Compromiso del intestino grueso o colitis isquémica: la causa más común es por shock
hipovolémico (Ej,. en politraumatizados o gran quemados). Generalmente ocurre a nivel del
colon izquierdo (colon descendente y ángulo esplénico). El paciente suele referir dolor en flanco
izquierdo asociado con signos de shock hipovolémico. El diagnóstico es por colonoscopia.
Eventos crónicos:
— Angina intestinal: por formación de placas ateromatosas.
— Síndrome de compresión de tronco celiaco: los vasos sufren compresión externa (Ej,. por uso de
corset o fajas ajustadas).
Abdomen vascular de víscera sólida

— Infartos blancos o anémico: ocurren por obstrucción arterial, suele
ocurrir en tejidos laxos (Bazo, riñón)
Recuerda — Infartos rojos: ocurren por obstrucción venosa, el órganos más
frecuentemente comprometido es el hígado seguido de los pulmones.
El bazo es la víscera sólida
que con más frecuencia sufre
isquemia. Figura 31.
Colonoscopia.
Se puede
observar una
mucosa pálida y
una pérdida del
Recuerda patrón vascular.
Estos hallazgos
Un caso clásico de colitis son compatibles
isquémica es un paciente que con la colitis
presenta diarrea sanguinolenta isquémica.
y dolor abdominal intenso
después de la reparación de un
aneurisma aórtico abdominal.
Isquemia mesentérica aguda

EPIDEMIOLOGÍA PATOGENIA
— Ocurre principalmente en adultos > 60 años — Embolia arterial aguda es la causa más común
— Los jóvenes con fibrilación auricular, — Más comúnmente involucra la arteria
vasculitis (Poliarteritis nodosa) o estados mesentérica superior
de hipercoagulabilidad también pueden — Generalmente resultante de una fibrilación
verse afectados auricular, infarto de miocardio, enfermedad
— Isquemia mesentérica aguda: 0,1% de cardíaca valvular, o endocarditis
todos los ingresos hospitalarios
CIRUGÍA GENERAL
DIAGNÓSTICO
— El paciente cursa con dolor súbito.
— Dolor periumbilical desproporcionado a los hallazgos físicos.
— Náuseas y vómitos
— Diarrea: sanguinolenta en etapas posteriores (heces de gelatina de grosella)
— Intestino gangrenoso: sangrado rectal y signos de sepsis (p. Ej., Taquicardia, hipotensión)
El diagnóstico es por AngioTEM (prueba confirmatoria) o angiografía (alternativa)
Figura 32.
Necrosis intestinal en isquemia
mesentérica.
Hallazgo intraoperatorio: Las asas del
intestino delgado aparecen distendidas e
hiperémicas, muy probablemente debido
a íleo paralítico. La pared de varias asas
intestinales en la sección inferior de
la imagen tiene una decoloración gris
pronunciada, lo que indica necrosis.
TRATAMIENTO
Medidas generales: líquidos intravenosos, sonda nasogástrica, analgésicos y antibióticos
de amplio espectro.
Manejo definitivo
— Laparotomía de emergencia: en el caso de signos de isquemia avanzada (Peritonitis, sepsis) o
paciente hemodinámicamente inestable:
♦ Embolectomía quirúrgica abierta o derivación de la arteria mesentérica según la causa de la oclusión.
♦ Resección de segmentos intestinales necróticos.
— Revascularización endovascular: en el caso de pacientes hemodinámicamente estables sin
signos de avanzada isquemia
♦ Angioplastia con balón y colocación de stents
♦ Trombectomía farmacológica (trombolítica) y / o mecánica basada en catéter
♦ Infusión de un vasodilatador (Papaverina) durante la arteriografía para aliviar la oclusión y el vasoespasmo
♦ Anticoagulación con heparina en casos de trombosis venosa
PRONÓSTICO
Isquemia mesentérica aguda: tasa de mortalidad de 60-80%.
Aneurismas de aorta abdominal

Los aneurismas aórticos abdominales son los más frecuentes y afectan
en un 5 a 10% de la población, la mayoría son casos leves y no generan
Recuerda síntomas. La localización infrarrenal es la más común. El principal
Aneurisma: dilatación ≥ 50% del factor de riesgo de ruptura es un diámetro ≥ 5,5 cm seguido de
diámetro. hipertensión arterial y tabaquismo. Las principales manifestaciones
Aneurismas de aorta abdominal: clínicas en un aneurismas abdominal roto es el dolor súbito seguidos
• Leve: ≥ 3 cm de diámetro de una descompensación hemodinámica. El manejo dependerá de la
• Moderado: 4 - 4,5 cm de diámetro gravedad, en los aneurismas no rotos se opta por el uso de prótesis o
• Severo: ≥ 5,5 cm de diámetro
stent, en los aneurismas rotos el manejo es quirúrgicos.
06. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Definición
Es la interrupción del paso normal a través del intestino.
— Obstrucción intestinal mecánica: la interrupción del paso normal a través del intestino debido a
una barrera estructural (Un tumor, adherencias)
— Íleo paralítico (obstrucción intestinal funcional): deterioro funcional temporal de la peristalsis en
ausencia de una obstrucción mecánica (ENAM 2012-A).
Etiología
Obstrucción del intestino delgado:
— Se debe sospechar como primera causa a las bridas/adherencias en pacientes con antecedentes
quirúrgicos y como segunda causa frecuente a las hernias , sobre todo en pacientes no operados.
El nivel de obstrucción para ambas causas es a nivel del íleo(ENAM 2010-A / ENAM 2011-B /
ENAM 2014-B).
Obstrucción del intestino grueso:
— Los vólvulos son la primera causa seguida de las neoplasias, sobre todo en países no
desarrollados..
Primeras causas de obstrucción según grupo etario:
— Adultos: bridas/adherencias
— Niños (< 3 años): intususcepción
— RN: atresias intestinales
Recuerda
La brida está
formada de tejido Adherencias Hernia incarcerada Vólvulo intestinal
vascularizado,
también llamado
cuerda y es de
aparición tardía a
diferencia de las
adherencias que
son avasculares
y de aparición
temprana.
Cáncer de colon Intususcepción intestinal
Figura 33. Causas de obstrucción intestinal
CIRUGÍA GENERAL
Fisiopatología
Obstrucción intestinal → ↑ presión intraluminal, que conduce a la siguiente:
— Distensión abdominal gaseosa → secuestro de líquidos dentro de las asas intestinales distendidas
(tercer espacio) → deshidratación e hipovolemia
— Vómitos → pérdida de líquido y Na +, K +, H + y Cl - → Alcalosis metabólica con hipocloremia,
hipopotasemia e hipovolemia
— Compresión de venas y linfáticos intestinales → edema de
la pared intestinal → compresión de arteriolas y capilares
intestinales → isquemia intestinal, que conduce a:
♦ ↑ Permeabilidad de la pared intestinal → translocación de
microbios intestinales a la cavidad peritoneal → sepsis
♦ Necrosis y perforación de la pared intestinal → peritonitis
— Metabolismo anaeróbico y lisis de células isquémicas
→ acumulación de ácido láctico y liberación de K +
intracelular → acidosis metabólica e hiperpotasemia
Clasificación
Según el origen
— Mecánicas: requieren conducta quirúrgica
— No mecánicas: son de causa médica, (Ej,. por narcóticos),
neurológica, infecciosa.
Según la localización
— Intraparietal o intrínseca: tumores, enfermedades
inflamatorias (Ej,. Diverticulitis) .
— Extraparietal o extrínseca (más comunes): hernias, bridas,
vólvulo, invaginaciones.
— Intraluminal: íleo biliar, fecalomas, bezoar, cuerpos extraños
Diagnóstico
CLÍNICA (ENAM 2007 / ENAM 2016-A /ENAM EXTRA 2021-I)
La obstrucción intestinal se caracteriza por la presencia
de dolor tipo cólico, vómitos, distensión abdominal,
ausencia de eliminación de flatos. Los ruidos
hidroaéreos inicialmente se hacen muy intensos por
Figura 34. Imágenes radiológicas
la lucha intestinal, posteriormente se debilitan hasta de obstrucción intestinal: monedas
llegar a ser ausentes. Las características de cada signo apiladas y niveles hidroaéreos
y síntoma difieren de acuerdo a la localización de la
obstrucción, pudiendo ser alta, media o baja, proximal o distal. La presencia de fiebre
puede sugerir isquemia intestinal y cuadros complicados .
IMÁGENES (ENAM 2011-A / ENAM 2012-A) TRATAMIENTO
Radiografía abdominal simple frontal- — Obstrucción intestinal no complicada
lateral y bipedestación(ENAM 2014-B). (no fiebre, leucocitosis): colocar SNG
más fluidoterapia, independiente si la
— Hallazgos: niveles hidroaéreos, monedas obstrucción es parcial o completa.
apiladas.
— Obstrucción intestinal complicada (fiebre,
LABORATORIO leucocitosis): laparotomía.
— Hemograma: la presencia de leucocitos
con desviación a la izquierda sugiere
estrangulamiento del segmento afectado.
07. VÓLVULOS
Generalidades
En adultos es más frecuente los vólvulos
del intestino grueso. Por el contrario,
en niños es más común el vólvulo de
intestino delgado cuando hay malrotación
intestinal. Los vólvulos se originan por
torsión intestinal en sentido antihorario.
Figura 35. Vólvulo de sigmoides.

El colon sigmoide gira sobre su eje mesentérico,
Epidemiología lo que provoca una obstrucción intestinal
mecánica y un compromiso vascular
Edad: Sexo
♦ Vólvulo sigmoideo: ∼ 70 años ♦ Vólvulo sigmoideo: ♂ > ♀
♦ Vólvulo cecal: 40 a 60 años ♦ Vólvulo cecal: ♀ > ♂
♦ Malrotación intestinal y vólvulo del intestino
medio: recién nacidos y lactantes
Factores de riesgo
Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, estreñimiento crónico, dieta, muy común
en zonas altoandinas. Estos factores de riesgo aumentan la probabilidad que el mesenterio
se alargue y tienda a rotar sobre su propio eje.
La localización más frecuente es a nivel del colon sigmoides. Otros lugares son el ciego, el
colon transverso y ángulo esplénico.
Patogenia
La localización más frecuente es el colon sigmoides (80%). Otros lugares son el ciego (15%),
el colon transverso (3%) y ángulo esplénico (2%).
Torsión del intestino sobre su eje:
— Obstrucción intestinal mecánica de circuito cerrado → acumulación de gas y heces dentro del
asa → aumento de la presión intraluminal → alteración de la perfusión capilar del intestino →
estrangulación intestinal, isquemia y gangrena
— Torsión del pedículo vascular mesentérico → oclusión / trombosis de los vasos mesentéricos →
estrangulación intestinal, isquemia y gangrena
Diagnóstico (ENAM 2012-B / ENAM 2013-A / ENAM 2016-A / ENAM 2017-B)

— Clínica de obstrucción intestinal baja: dolor, distensión abdominal marcada, vómitos fecaloides,
RHA con tomo aumentado (timbre metálico) .
— Imágenes:
♦ Radiografía abdominal simple: grano en café o asa en omega, que refleja la dilatación sigmoidea
♦ Radiografía abdominal con contraste: signo de pico de pájaro.
CIRUGÍA GENERAL
Figura 36. Signo de grano de café en vólvulo sigmoide. Figura 37. Signo de pico de pájaro en vólvulo
Radiografía de abdomen (posición lateral izquierda): el colon cecal
sigmoide está distendido y dispuesto en dos secciones Como resultado de la torsión axial del ciego
paralelas entre sí. La "pared doble" interior resultante en (derecho), la columna de bario se estrecha
conexión con la forma general recuerda a un grano de café. hasta que finalmente termina en un punto de
obstrucción completa (zona derecha superior).
Tratamiento
NO COMPLICADA COMPLICADA
— Reanimación inicial: líquidos intravenosos; — El manejo en caso el paciente curse con
corrección del desequilibrio ácido-base y fiebre, leucocitosis o un cuadro de más
electrolítico; ayuno enteral; colocación de de 12 horas de evolución será quirúrgico
una sonda nasogástrica. (resección sigmoidea) asociado a
— Devolvulación por colonoscopía, está anastomosis o colostomía tipo Hartmann.
indicado en vólvulos recurrentes. Si el — La anastomosis está indicada en
manejo falla se realizará manejo quirúrgico condiciones en las cuales no haya riesgo
por emergencia. de dehiscencia. Por el contrario, se indica
En caso el paciente responda al manejo se colostomía tipo Hartmann en condiciones
realizará un manejo quirúrgico electivo. que impiden la cicatrización como shock,
sepsis, malnutrición o gangrena extensa.
Figura 38. Devolvulación por colonoscopia Figura 39. Colostomía tipo Hartmann
08. HERNIAS
Definición
Hernia: protrusión de cualquier víscera desde un orificio natural. Debe diferenciarse de las
eventraciones cuyo origen es adquirido por cirugía previa (ENAM 2018-B).
Componentes: saco herniario, cuello o anillo herniario y contenido.
Clasificación
SEGÚN SU LOCALIZACIÓN
— Inguinal: es la más frecuente — Femoral o crural
— Epigástrica — Littre: Contiene al divertículo de Meckel
— Umbilical (ENAM 2004-A) Richter: Contiene sólo
— Lumbares parte de la pared intestinal
— Spiegel: hernia que protruye a través de — Amyand: Contiene al apéndice en un saco
la línea semilunar (borde externo de los inguinal
rectos — Deslizada: Cuando el saco está formado
por una víscera(ENAM 2016-A)
Figura 40. Hernia inguinal Figura 41. Hernia epigástrica
Figura 42. Hernia umbilical Figura 43. Hernia de Spiegel
CIRUGÍA GENERAL
SEGÚN SU CAPACIDAD DE REDUCIRSE

Hernias reductibles: Hernias irreductibles:
— Coercibles: una vez reducido el contenido — Incarceradas: tienden a generar
permanece dentro del abdomen. obstrucción intestinal, no hay compromiso
— Incoercible: a pesar de poder reducirse vascular (ENAM 2009-B / ENAM 2014-A).
con facilidad, vuelven a salir por el orificio — Estranguladas: existe compromiso
inguinal rápidamente vascular (color oscuro a nivel de la piel,
fiebre, leucocitosis). Deden operarse de
emergencia(ENAM 2020)
Recuerda
¡No se debe
intentar la
reducción
manual de la
hernia inguinal
si hay signos de
estrangulación!
Figura 44. Hernia incarcerada y estrangulada
Hernia umbilical
Es frecuente en mujeres gestantes, puérperas (ENAM 2003-A). Contiene epiplón e
intestino delgado. El tratamiento dependerá del tamaño de la hernia:
— Hernia < 1 cm → Rafia de la hernia
— Hernia > 1 cm o de causa quirúrgica o asociado a obesidad→ colocación de malla.
En niños el manejo es observación, se considera la cirugía si la hernia tiene > 2 cm o el niño
es mayor de 4 años.
Hernia epigástrica o de la línea alba

Se considera hernia falsa (sin contenido), causa dolor intenso. El tratamiento es quirúrgico.
Tienen baja tasa de recurrencia.
Hernia incisional
Asociado a antecedentes quirúrgicos, sobre todo, post cirugías de emergencia abiertas
con incisión mediana supraumbilical.
— Factor de riesgo: obesidad, malnutrición, infecciones del sitio operatorio.
CIRUGÍA GENERAL
Hernia inguinal
Es la hernia más frecuente, predomina en hombres. Tiene contenido al intestino delgado
(íleon) y se manifiesta como tumoración. (ENAM 2017-A)
TIPOS DE HERNIA INGUINAL (ENAM 2008-A / ENAM 2003-A / ENAM 2004-B / ENAM
2005-A / ENAM 2006-B / ENAM 2007 / ENAM 2012-A / ENAM 2016-A / ENAM 2008-A /
ENAM EXTRA 2021-I)
Figura 45.
Hernia inguinal
directa - Hernia
inguinal
indirecta
DIRECTA INDIRECTA
Protruye por el triángulo de Hesselbach Protruye por el anillo inguinal profundo
Medial a los VEI Lateral a los VEI
Debilidad de pared posterior Persistencia del conducto peritoneo-vaginal
Adquirida, adultos mayores de 40 años Congénita. Se ve en infantes y adultos
Se suele reducir al decúbito No se reduce al decúbito, reaparece con esfuerzos.
Maniobra de Landívar positiva. Asociado a criptorquidia, hidrocele
Llega al escroto
Tabla 3. Diferencias entre la hernia inguinal directa e indirecta
Figura 46.
Triángulo
Hesselbach
Medialmente:
músculo recto
del abdomen
Lateralmente:
vasos
epigástricos
inferiores
Inferiormente:
ligamento
inguinal
CIRUGÍA GENERAL
Hernia crural
Asociado a la multiparidad. Es común en mujeres 40 años. Se localizan por debajo del
ligamento inguinal (ENAM 2017-B / ENAM EXTRA 2020). Son las hernias con mayor
riesgo de estrangulamiento. (ENAM 2014-A)
Clasificación de Nyhus:
NYHUS CARACTERÍSTICA
I Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal
Hernia inguinal indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigástricos no
II
desplazados y pared posterior intacta
III Defectos de la pared posterior
A Hernia inglinal directa
Hernia inguinal indirecta con anillo profundo muy dilatado, vasos epigástricos
B
desplazados y compromiso de la FT
C Hernia crural
IV Hernias recurrentes
A Directas B Indirectas C Crurales D Mixtas
TRATAMIENTO
El manejo dependerá del grupo etario
— Niños → Herniotomía (ligadura del saco herniario). Técnica: de McKay o Potts.
— Adultos → Invaginación del saco herniario más refuerzo de la pared posterior [herniorrafías o
hernioplastías] .
Figura 47. Herniotomía en los niños
CIRUGÍA GENERAL
Herniorrafías (con tensión):

— Bassini: unión del tendón conjunto con ligamento inguinal.
— Mc Vay: unión del tendón conjunto con el ligamento de Cooper.
— Shouldice: primero se sutura la fascia transversal con posterior cirugía de Bassini.
Hernioplastias (sin tensión) :
— Anteriores: colocación de malla de polipropileno por encima del canal inguinal. En general,
como complicación, estas técnicas pueden resultar en una orquitis isquémica, secundaria a
compresión del cordón espermático (ENAM 2020 / ENAM EXTRA 2020).
♦ Técnica: Liechtenstein (de elección) (ENAM 2004-B / ENAM 2013-B / ENAM 2014-B / ENAM 2009-A).
— Posteriores o preperitoneales: colocación de malla de polipropileno por detrás del canal
inguinal.
♦ Técnica: Nyhuss (en recurrencia) y Stoppa (en hernias bilaterales).
♦ Técnica laparoscópica: TAPP y TEPP.
Figura 48. Herniorrafía Figura 49. Hernioplastia
Fascia abdominal superficial con aponeurosis

del músculo oblicuo abdominal externo
Músculo transverso abdominal
Músculo oblicuo interno del abdomen
Fascia transversal
Peritoneo
Figura 50. La técnica de Liechtenstein es un procedimiento para la reparación de una hernia

inguinal abierta sin tensión mediante la implantación de una malla sintética.
09. PATOLOGÍA ANORRECTAL
FISURAS ANALES
Definición
Heridas por laceración en el conducto anal, ubicadas por debajo de la línea pectínea/
dentada.
Localización
Línea media posterior (90%) 6 en punto en posición de litotomía y línea media anterior
(10%) (ENAM 2011-A).
Figura 51.
Fisura en la
línea media
posterior
Etiología
Primario (debido a un trauma local) Secundario (debido a una enfermedad
— Espasmo crónico / aumento del tono en el subyacente)
esfínter anal interno — Cirugía anal previa (Posible estenosis del
— Baja ingesta de fibra canal anal)
— Estreñimiento crónico (más común) o — Enfermedad inflamatoria intestinal
diarrea (Enfermedad de Crohn)
— Sexo anal — Enfermedad granulomatosa (Tuberculosis)
— Parto vaginal — Infecciones (Clamidia, VIH)
— Malignidad (Leucemia)
CIRUGÍA GENERAL
Patogenia
— El espasmo del esfínter anal interno expuesto provoca un tirón a lo largo de la laceración, lo que
dificulta la cicatrización y empeora la extensión de la laceración con cada evacuación intestinal.
— El dolor resultante provoca la evitación voluntaria de la defecación y el estreñimiento, lo que
empeora la distensión de la mucosa anal.
— Se cree que la comisura posterior tiene un riego sanguíneo muy deficiente, lo que la predispone
a la isquemia (agravada por la mala perfusión durante el aumento de la presión anal).
Clínica
Dolor muy intenso, lancinante, que empeora la defecar asociado a leve sangrado
(ENAM 2017-A / ENAM EXTRA 2020).
Fases
— Aguda (menor de 6 semanas de evolución): sangrando asociado a dolor.
— Crónica (mayor de 6 semanas de evolución): úlcera con hemorroide centinela (por arriba) y
pliegue cutáneo (por debajo).
Tratamiento
— Fase aguda: baños de asiento, ablandadores de heces, analgésicos y dieta(ENAM 2016-A)
— Fase crónica: Relajar el esfínter anal interno mediante la esfinterotomía lateral interna (de
elección) (ENAM 2014-A) o toxina botulínica (en pacientes con riesgo de incontinencia fecal).
Figura 52.
Esfinterotomía
lateral interna
CIRUGÍA GENERAL
HEMORROIDES
Definición
Son causados por la dilatación de plexos venosos internos (hemorroides interna) o externo
(hemorroides externa). Las más frecuentes son las primeras.
Factores de riesgo
Obesidad, multiparidad, estreñimiento crónico y otras causas que aumenten la presión
intraabdominal.
Clasificación
Las hemorroides se clasifican como internas, externas o mixtas.
Hemorroides internas
— Se desarrolla por encima de la línea dentada, que no está inervada por nervios cutáneos; la
distensión no causa dolor (ENAM 2011-A).
— El prolapso de las hemorroides internas con posible encarcelamiento y estrangulamiento, puede
causar dolor al desencadenar un espasmo del complejo del esfínter anal. → posible isquemia y
necrosis de hemorroides internas → empeoramiento del espasmo del complejo del esfínter anal
→ posible trombosis hemorroidal externa → dolor cutáneo
— Las hemorroides internas sangrantes y / o prolapsadas irritan la piel perianal sensible → picazón
perianal
Hemorroides externas
— Se desarrollan por debajo de la línea dentada, que está inervada por nervios cutáneos; distensión
de esta piel inervada debido a un coágulo o edema produce un dolor intenso
— Cuadros agudos con trombosis generan dolor, con una duración de 7-14 días
Figura 53.
Hemorroides
internas y externas
CIRUGÍA GENERAL
En caso de las hemorroides internas (clasificación de Goligher) (ENAM 2010-A /

ENAM 2012-B / ENAM 2018-A / ENAM 2019-A / ENAM EXTRA 2021-I /
ENAM EXTRA 2021-II)
— Grado I: las hemorroides no se prolapsan, son reversibles, se ubican por encima de la línea
dentada y pueden visualizarse en la anoscopia
— Grado II: prolapso de hemorroides con esfuerzo, pero se reducen espontáneamente
— Grado III: prolapso de hemorroides con esfuerzo y solo se pueden reducir manualmente
— Grado IV: prolapso irreducible
Figura 54.. Hemorroides internas (clasificación de Goligher)
Tratamiento
GRADOS CLÍNICA MANEJO
• Sangrado
I Baños de asiento + dieta rica en fibra
• No hay prolapso
• Sangrado Ligadura con bandas elásticas/ fotocoagulación +

II
• Prolapso con reducción espontánea escleroterapia (ENAM 2014-B)
• Sangrado
III Cirugía: Hemorroidectomía cerrada (ENAM 2013-B)
• Prolapso con reducción manual
• Sangrado
• No se reduce. Cirugía: Hemorroidectomía abierta
IV • Puede generar estrangulamiento En casos de trombosis el manejo inicial es drenaje
(trombosis) que se traduce en una seguido de cirugía
masa violácea dura que genera
intenso dolor.
CIRUGÍA GENERAL
ABSCESOS ANORRECTALES
Definición
Infecciones de las criptas perianales
Epidemiología
— Sexo: ♂ > ♀ (2: 1) — Edad: media de 40 (rango entre 20 y 60
años)
Etiología
— Causa más común: obstrucción del flujo e ♦ Infecciones agudas del tracto gastrointestinal:
infección de las glándulas de la cripta anal p. Ej., Diverticulitis complicada, apendicitis
(90% de los casos)(ENAM 2005-B) aguda
♦ Proctitis inducida por radiación
— Causas menos comunes
♦ Iatrogénico
♦ Enfermedad intestinal inflamatoria crónica
(EII): enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa ♦ Cuerpo extraño
(con menos frecuencia) ♦ Malignidad: p. Ej., Cáncer colorrectal
Localización
— Perianal (más común)
♦ Absceso debajo de la piel perianal
♦ No atraviesa el esfínter externo
— Isquiorrectal: absceso debajo del músculo elevador del ano.
— Interesfinteriano: absceso entre los esfínteres interno y externo.
— Supraelevador (menos común): absceso por encima del músculo elevador del ano
Figura 55.
Localizaciones
Absceso de los abscesos
supraelevador
Absceso
isquiorrectal
Absceso
interesfinteriano
Absceso
perianal
CIRUGÍA GENERAL
Diagnóstico
Masa flogótica que genera dolor pulsátil asociado a fiebre, genera incapacidad,
prurito y malestar perianal sordo y exacerbación del dolor al sentarse y
defecar. Examen rectal digital: masa fluctuante, indurada, dolor con la presión.
(ENAM 2018-A / ENAM EXTRA 2021-II / ENAM 2023 -B)
Tomografía computarizada / resonancia magnética o ecografía anal: pruebas de
confirmación para abscesos más profundos
Tratamiento
Drenaje quirúrgico (ENAM 2019-A) — Analgésicos y ablandadores de heces
Postoperatorio — Antibióticos: indicado en individuos
inmunodeprimidos
— Baños de asiento
Complicaciones
Formación de fístulas.
CIRUGÍA GENERAL
FÍSTULAS ANORRECTALES
Definición
Trayecto anormal entre el conducto anorrectal y la piel usualmente por un absceso previo.
Clasificación
Tenemos la clasificación de Parks:
Interesfinteriano (tipo I de Parks) es la más frecuente
— Curso: a lo largo del espacio anatómico entre el esfínter interno y externo
— Apertura: piel perianal y / o recto
Transesfinteriana (tipo II de Parks)
— Curso: penetra el músculo esfínter externo del ano hacia la fosa isquiorrectal
— Apertura: piel perianal
Supraesfinteriano (tipo III de Parks)
— Curso: asciende caudalmente dentro del espacio interesfinteriano, penetra el músculo elevador
del ano y sigue caudalmente hacia la fosa isquiorrectal
Extraesfinteriano (tipo IV de Parks)
— Curso: desde la apertura interna de la ampolla rectal (por encima de la línea dentada) a través
de los músculos elevadores del ano.
Fístula
extraesfinteriana Fístula
supraesfinteriana
Fístula
transesfinteriana
Fístula
Fístula interesfinteriana
transesfinteriana
Figura 56. Tipos de fistulas según la clasificación de Parks
CIRUGÍA GENERAL
Según regla de Goodsall se dividen en (ENAM 2010-A / ENAM 2012-B):

— Anteriores (+ frecuente): rectas, cortas y únicas
— Posteriores: largas, múltiples, ramificadas.
Figura 57. Regla de GOODSALL para identificar la abertura interna de la fístula anal
Clínica
Secreción fétida (ENAM 2010-A / ENAM EXTRA 2020)
Diagnóstico
Ecoendoscopía (de elección) / Fistulografía
Tratamiento
Fistulotomía (las bajas). Fistulectomía (las altas)
10. PATOLOGÍA DE ESÓFAGO
Hernia del hiato
DEFINICIÓN:
Protuberancia de cualquier estructura / órgano abdominal hacia el tórax a través de un
hiato esofágico diafragmático laxo. (En el 95% de los casos, una parte del estómago está
herniada).
EPIDEMIOLOGÍA:
La incidencia aumenta con:
— Edad: afecta a ∼ 70% de las personas > 70 años
— ↑ IMC (obesidad)
ETIOLOGÍA:
La etiología es multifactorial.
Hiato esofágico diafragmático laxo Períodos prolongados de aumento de la
— Edad avanzada presión intraabdominal
— Tabaquismo — Embarazo
— Obesidad — Ascitis
— Predisposición genética (rara) — Tos crónica
— Estreñimiento crónico
CLASIFICACIÓN:
Desplazamiento del segmento distal del esófago, de su localización abdominal normal a
mediastino. Esta hernia puede incluir segmentos de estómago.
— Tipo I: por deslizamiento. El más frecuente puede manifestar como una complicación
(95%) de las dos anteriores.
— Tipo II: paraesofágica o por rodamiento — Tipo IV: Hernia de cualquier estructura
— Tipo III: mixta, está formada por la abdominal que no sea el estómago (Bazo,
combinación del tipo I y II. Asimismo, se epiplón o colon), es el más raro.
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
Figura 58. Tipos de hernia hiatal
CIRUGÍA GENERAL
DIAGNÓSTICO:
La mayoría de los pacientes son asintomáticos.
Recuerda — Tipo I: síntomas de reflujo gastroesofágico (ERGE)
Las complicaciones — Tipo II, III y IV
de los tipos II, ♦ Dolor epigástrico / subesternal
III y IV suelen ♦ Saciedad precoz
ser emergencias ♦ Náusea
médicas
♦ Se puede complicar con vólvulo gástrico (tipo II)
(hemorragias
digestivas altas) Esofagoscopía con bario: prueba más sensible, evalúa el tipo y tamaño de una
o quirúrgicas hernia
(perforación o Radiografía de tórax: Hallazgo generalmente incidental
vólvulo gástrico).
Endoscopia: se utiliza para diagnosticar la hernia de hiato y evaluar posibles
complicaciones.
Figura 59.
Hernia hiatal
Ingestión de
bario, radiografía
AP que muestra
Recuerda el esófago con
contraste (1), el
Tríada de Saint esfínter esofágico
→ colelitiasis, herniado (flecha),
diverticulosis y la hernia hiatal
hernia de hiato deslizante (2) y el
estómago (3) con
contorno típico.
TRATAMIENTO:
TIPO I:
Inicialmente médico para tratar ERGE
— Cambios en los estilos de vida
— IBP: omeprazol
— Cirugía: funduplicatura laparoscópica (Nissen) / abierta e hiatoplastia, indicaciones:
♦ Persistencia de los síntomas a pesar del manejo médico
♦ Rechazo o incapacidad para tomar IBP a largo plazo
♦ Síntomas / complicaciones graves de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: sangrado, estenosis,
ulceraciones
TIPO II – III – IV:
Manejo conservador: pacientes mayores o con otras comorbilidades
Cirugía: herniotomía laparoscópica / abierta + funduplicatura
— Asintomáticos, pequeñas hernias en pacientes < 50 años de edad
— Sintomático de tipo II, III, IV hernias
CIRUGÍA GENERAL
Diverticulo de Zenker
DEFINICIÓN: PATOGENIA:
Los divertículos esofágicos son bolsas — El divertículo de Zenker protruye a través
anormales que surgen de la pared del del triángulo de Killian (formado por los
esófago. El divertículo de Zenker es el más músculos constrictores de la faringe y el
frecuente del esófago. músculo cricofaríngeo).
— Asociado a hipertonía del músculo
EPIDEMIOLOGÍA: cricofaríngeo, que ante el aumento de la
presión intraluminal, genera la protrusión
Ocurren con mayor frecuencia en hombres de la mucosa y submucosa esofágica hacia
de mediana edad y ancianos. la región posterior (Zenker es un divertículo
falso formado por pulsión).
A. Anatomía normal
B. Anatomía del diverticulo

de Zenker
Figura 60. A: Anatomía normal con triangulo de Killian. B: Divertículo

de Zenker
DIAGNÓSTICO: — Inyección de toxina botulínica: en

pacientes sintomáticos con trastornos de
— Disfagia es el síntoma más común,
la motilidad esofágica y contraindicaciones
halitosis, regurgitación constante y distrés
para la cirugía.
respiratorio por neumonía por aspiración
(principal complicación). — Tratamiento quirúrgico
— Radiografía con contraste, mejor prueba Indicaciones
de confirmación Se debe evitar estudios — Divertículos de Zenker sintomáticos
endoscópicos por posible lesión del — Asintomáticos > 1 cm
divertículo (perforación)
Puede realizarse manejo quirúrgico o
TRATAMIENTO: endoscópico. Es importante, para evitar
recidivas y tener mejores resultados incluir
Tratamiento médico miotomía del músculo cricofaríngeo.
— IBP: para los síntomas del reflujo gastroesofágico
CIRUGÍAS GÁSTRICAS, INTESTINALES Y
11. HEPÁTICAS
CIRUGÍA GASTROINTESTINALES
Vagotomías
El tratamiento quirúrgico de las úlceras
pépticas no complicadas rara vez es
necesario porque suelen responder
bien al tratamiento médico. Cuando se
confirma la malignidad o se producen
complicaciones como sangrado masivo
o perforación gastrointestinal, se debe
realizar una cirugía específica para estas
complicaciones.
Secciones parciales o totales de ramas del
nervio vago. La denervación a través de
la vagotomía total da como resultado una
reducción de aproximadamente el 70% de
la producción de ácido
Trayecto del nervio vago: a nivel de
cardias se divide en una rama hepática y
rama gástrica. La rama hepática se divide Figura 61. Trayecto del nervio vago
en ramas que inervan el píloro. La rama gástrica sigue su camino por la curvatura menor
del estómago dando ramas parietales que inervan las células parietales. La rama gástrica
termina dando origen al nervio de Latarjet formando la pata de ganso, se distribuye y
termina finalmente en el antro gástrico. La formación de la pata de ganso se encuentra a 7
cm antes de llegar al píloro.
TIPOS DE VAGOTOMÍA
— A: Troncal (suprahepática): Disección del nervio vago por encima de la bifurcación del nervio
vago. Está indicada en neoplasias, gastrectomía totales y cirugías de emergencia. Asociado a
antrectomía, tiene baja tasa de recidiva.
— B: Selectiva (infrahepática): Por debajo de la bifurcación del nervio vago. Mantiene indemne la
rama hepática del nervio vago.
— C: Supraselectiva o parietal: Disección únicamente de las ramas parietales. Inicia a 7 cm del
píloro con el objetivo de evitar lesiones del nervio de Latarjet y pata de ganso.
En caso de úlceras perforadas se debe hacer rafia e incluir un parche de epiplon, conocido
como “parche de Graham”. Ante perforaciones de varias horas de evolución, o con
paciente en mal estado, debe realizarse resección gástrica. (ENAM 2020).
COMPLICACIONES
Retraso en el vaciamiento gástrico, diarrea posvagotomía, hipergastrinemia posvagotomía
y síndrome de dumping.
CIRUGÍA GENERAL
Gastrectomía
Es el procedimiento quirúrgico que se realiza para extirpar todo el estómago (gastrectomía
total) o parte de él (gastrectomía subtotal). La gastrectomía subtotal consiste en la disección
solo del antro, segmento distal del estómago.
Tipos de Reconstrucción: — Cirugía de Whipple:
Duodenopancreatectomía cefálica.
— Billroth I: Anastomosis gastroduodenal
Indicado en cáncer de cabeza de páncreas.
término-terminal. Indicaciones:
antrectomía por úlceras duodenales o
Complicaciones
antrales.
— Billroth II: Anastomosis gastroyeyunal — Reflujo alcalino
término-lateral. Indicado en neoplasias — Vaciamiento gástrico rápido (Síndrome de
gástricas. Puede complicarse con síndrome Dumping): en la fase temprana cursa con
de asa aferente y asa eferente . dolor, vómitos, deshidratación, diarrea,
— Y-Roux: es una cirugía complementaria diaforesis y en fase tardía con hipoglicemia.
a otras cirugías como prevención del — Anemia megaloblástica en resecciones
síndrome de asa aferente. extensas.
Figura 62. Billroth I Figura 63. Billroth II
Figura 64. Procedimiento de Whipple Figura 65. Y de Roux
CIRUGÍA GENERAL
CIRUGÍA DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL

La hipertensión portal puede llegar
Vena hepática Hígado
a complicarse con ruptura de várices
esofágicas, que se manifiesta con
hemorragias digestivas altas severas.
Cuando el manejo farmacológico
o endoscópico fracasan, debe
optarse por alternativas quirúrgicas:
las derivaciones portosistémicas.
(ENAM 2019-A)
Derivación
Derivaciones portosisté- Bazo

micas totales Vena porta
— La vena porta se deriva Figura 66. Derivación portosistémica intrahepática

completamente a la vena cava, transyugular
lo que reduce la presión portal.
— Las derivaciones portosistémicas totales reducen el riesgo de hemorragia varicosa (recurrente)
y pueden reducir la ascitis existente. Sin embargo, como el hígado se pasa por alto de forma
completa, existe un alto riesgo de encefalopatía.
— Procedimiento: derivación porto cava.
Derivaciones portosistémicas selectivas

— La vena porta se deriva parcialmente a la vena cava, lo que reduce la presión portal. Esta
derivación parcial previene las várices mientras continúa permitiendo la perfusión portal.
— Las derivaciones portosistémicas selectivas, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de hemorragia
varicosa recurrente, pero un riesgo menor de encefalopatía en comparación con las derivaciones
portosistémicas totales.
— Procedimiento: derivación espleno renal distal (técnica de Warren)
Anastomosis porto-cava Anastomosis porto-cava Anastomosis espleno

termino-lateral latero-lateral renal distal (Warren)
Figura 67. Tipos de anastomosis porto-cava
12. POLITRAUMATISMO
TRAUMA ABDOMINAL
Politraumatismo
Dos o más lesiones que ocurren en un mismo accidente y al menos una de ellas compromete
la vida del paciente.
Evaluación primaria del politraumatizado – ABCDE

A. Asegurar la vía aérea y columna cervical mediante la colocación de collarín cervical.
(ENAM 2014-A / ENAM 2017-A / ENAM EXTRA 2020 / ENAM EXTRA 2021-I)
B. Respiración: Evaluación de la ventilación respiratorio
C. Circulación: Evaluar frecuencia cardiaca, pulso, llenado capilar y control de hemorragias
importantes. Valorar estado de conciencia como signo indirecto de hipoperfusión.
D. Función neurológica: Valorar escala de Glasgow y reacción pupilar.
E. Examen físico general. Finalmente, cubrir al paciente para evitar hipotermia.
Estudios diagnósticos
FAST: Estudio de ultrasonido que explora la zona perihepática, pericárdica, periesplénica,
peripélvica en busca de la presión de líquido libre en cavidad abdominal.
Figura 68. FAST en trauma abdominal
LPD (Lavado peritoneal diagnóstico): estudio más específico pero invasivo. Es positivo
si(ENAM 2013-B):
— 10 ml de aspirado sanguíneo inicial — Otros: amilasa > 175 UI, presencia de bilis,
— > 100.000 eritrocitos o > 500 leucocitos por mm3 presencia de patógenos.
CIRUGÍA GENERAL
Recuerda
Si el examen FAST
no está disponible,
se debe llevar
a un paciente
hemodinámicamente
inestable al
quirófano de
inmediato.
Figura 69. Lavado peritoneal diagnóstico
El examen radiológico más importante en la

perforación de víscera hueca es la radiografía
de abdomen simple en bipedestación
teniendo como hallazgo neumoperitoneo,
signo de las alas de gaviota si es bilateral,
o signo de Popper si es unilateral.
(ENAM 2019-A / ENAM 2007)
Figura 70. Neumoperitoneo. Elevación de

ambos hemidiafragmas
LPD ECO - FAST TAC

Diagnóstico rápido
Diagnóstico rápido
Se puede repetir Estudio más específico
98% de sensibilidad
VENTAJAS No invasivo Alta sensibilidad
Detecta lesión intestinal
Alta sensibilidad No invasivo
No requiere transporte
No requiere transporte
Operador dependiente
Invasivo
Distorsión con aire Costo y tiempo altos
Baja especificidad
DESVENTAJAS No detecta lesión de Requiere transporte
No detecta lesión de
diafragma, intestino o
diafragma o retroperitoneo
páncreas
Trauma estable
INDICACIONES T. contuso inestable T. contuso inestable
T. retroperit
Tabla 4 . Diferencias entre los procedimientos diagnósticos en trauma abdomina
CIRUGÍA GENERAL
Enfoque general de manejo del trauma abdominal
OBSERVACIÓN CIRUGÍA
Estabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica
Ausencia de peritonitis Perforación
Ausencia de perforación Peritonitis (ENAM 2016-B)
Tabla 5 . Criterios generales de decisión quirúrgica en trauma abdominal
Tipos de trauma abdominal

TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO
GENERALIDADES
— Lesión por arma blanca: El órgano frecuentemente lesionado por arma blanca es el hígado,
seguido por intestino delgado y diafragma. La mayoría de los estudios indican que el traumatismo
abdominal cerrado es más común que las heridas por arma blanca y que las heridas por arma
blanca son más frecuentes que las heridas por arma de fuego en la población civil.
— Lesión por arma de fuego: El órgano frecuentemente lesionado por arma de fuego es el intestino
delgado, seguido por el colon e hígado. Las heridas de bala abdominales, debido a su mayor
energía cinética, se asocian con tasas de mortalidad aproximadamente ocho veces más altas
que las heridas de arma blanca abdominales
EVALUACIÓN
— Lesión por arma blanca: La duración requerida de la observación después de una puñalada en
el abdomen que penetra en la fascia del recto anterior es de al menos 12 horas. Los pacientes
de las siguientes categorías deben ser observados durante al menos 24 horas:
♦ Mayores de 65 años
♦ Tomar anticoagulantes o medicamentos antiplaquetarios en el momento de la lesión.
♦ Tienen comorbilidades médicas importantes que pueden afectar la detección de lesiones internas (p.
Ej., Diabetes)
♦ Tiene otras lesiones importantes que justifiquen la observación.
— Los pacientes sin indicaciones aparentes de laparotomía pueden ser evaluados mediante una o
más de las siguientes técnicas:
♦ Exploración local de heridas (evaluar su profundidad y trayecto)
♦ Radiografía simple
♦ Tomografía computarizada
♦ Exámenes físicos seriados
— Lesión por arma de fuego: se clasifican en tres tipos según la distancia:
♦ Las heridas de tipo I (> 6,4 m; > 7 yardas) se limitan típicamente al tejido subcutáneo y las capas fasciales
profundas.
♦ Las heridas de tipo II (2.7 a 6.4 m; 3 a 7 yardas) ocurren cuando los proyectiles ingresan a la cavidad
abdominal debido a una dispersión más apretada del perdigón y al aumento de la velocidad.
♦ Las heridas de tipo III (< 2,7 m; < 3 yardas) provocan una pérdida y destrucción masiva de tejido, además
de los contaminantes añadidos de los escombros.
La mayoría de las heridas por bala son letales cuando ocurren a corta distancia (<2,7 m; <3
yardas).
CIRUGÍA GENERAL
MANEJO
Lesión por arma blanca:
— Debe evaluarse inicialmente la estabilidad hemodinámica, en caso de inestabilidad
hemodinámica, peritonitis, sangre franca de una sonda nasogástrica o en el tacto rectal, la
evisceración de órganos intraabdominales o epiplón → corresponde una exploración quirúrgica
inmediata (laparotomía). Los antibióticos de amplio espectro generalmente se administran a
pacientes con lesión abdominal penetrante que requiere tratamiento quirúrgico, pero por lo
demás no se administran.
— En caso de estabilidad hemodinámica, corresponde explorar la lesión en busca de posible
perforación a la cavidad abdominal (ENAM 2014-A / ENAM 2017-B).
— Lesión por arma de fuego: son usualmente de conducta quirúrgica, a menos que el paciente
se encuentre hemodinámicamente estable y la bala o perdigón no haya penetrado la cavidad
abdominal, caso común en las lesiones tangenciales. Las indicaciones para la laparotomía
inmediata incluyen lo siguiente (ENAM EXTRA 2021-I)
♦ Signos de hemorragia
abdominal: hipotensión,
taquicardia, cianosis, ansiedad,
decoloración del flanco, shock
(inestabilidad hemodinámica)
♦ Dolor, rigidez abdominal y
distensión (signos de peritonitis)
♦ Evisceración del contenido
abdominal (intestino o epiplón)
♦ Hematemesis o sangre
macroscópica por recto
♦ Síndrome compartimental
abdominal.
Por lo general, se administran
antibióticos de amplio espectro
a pacientes con lesión abdominal
penetrante que requiere
tratamiento quirúrgico Figura 71 . Algoritmo sugerido de manejo del trauma
abdominal abierto
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

GENERALIDADES
— El órgano frecuentemente lesionado por trauma cerrado es el bazo, seguido del hígado
(ENAM 2012-B / ENAM EXTRA 2020 / ENAM EXTRA 2021-I).
— El traumatismo abdominal cerrado representa la mayoría (80 %) de las lesiones abdominales
atendidas en el Departamento de Urgencias. La mayoría de los casos están relacionados con:
♦ Accidentes automovilísticos (75 %)
♦ Los golpes en el abdomen (15%)
♦ Las caídas (6 al 9 %)
EVALUACIÓN
En casos de trauma abdominal cerrado lo primero a evaluarse son las funciones vitales,
presión arterial y frecuencia cardiaca.
Los hallazgos del examen físico y laboratorio más fuertemente asociados con la lesión
intraabdominal son los siguientes:
— Signo del cinturón de seguridad
— Sensibilidad de rebote o blumberg (+)
— Hipotensión (definida como presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg)
CIRUGÍA GENERAL
— Distensión y resistencia abdominal

— Fractura concomitante de fémur
— La lesión esplénica asociada con sangre
adyacente al hemidiafragma izquierdo
puede causar dolor referido en el hombro
izquierdo (signo de Kehr)
— Un hematocrito por debajo del 30 %
— La lesión hepática se asocia con elevaciones
en las concentraciones de transaminasas
— La hematuria macroscópica sugiere una
lesión renal grave
Los hallazgos en la radiografía de tórax que
sugieren una lesión intraabdominal incluyen:
— Fracturas de costillas inferiores Figura 72. Signo de cinturón de seguridad
— Hernia de diafragma Equimosis típica del abdomen lateral y flanco
— Aire libre debajo del diafragma (neumoperitoneo)
El estudio del paciente con trauma abdominal cerrado e inestabilidad hemodinámica debe
realizarse con FAST o lavado peritoneal diagnóstico.
MANEJO
— En caso de estabilidad hemodinámica el paciente
queda en observación y se puede valorar posibles
lesiones con tomografía.
— En caso de inestabilidad hemodinámica, la prioridad
es compensarlo reponiendo volumen con cristaloides.
El hallazgo positivo en FAST o lavado peritoneal
diagnóstico es indicación de laparotomía exploradora,
siempre correlacionando con la clínica del paciente
(ENAM 2013-B / ENAM 2014-A / ENAM 2017-A/
ENAM 2020 / ENAM EXTRA 2021-I).
— Indicaciones clínicas para la laparotomía:
♦ Signos inexplicables de pérdida de sangre o
hipotensión en un paciente que no se puede estabilizar
(ENAM 2016-B) y en el que se sospecha fuertemente
una lesión intraabdominal.
♦ Signos claros y persistentes de irritación peritoneal.
♦ Evidencia radiológica de neumoperitoneo compatible
con ruptura de víscera
♦ Evidencia de una rotura diafragmática
♦ Hemorragia gastrointestinal significativa y persistente Figura 73. Algoritmo sugerido de
observada en el drenaje nasogástrico o en el vómito. manejo del trauma abdominal cerrado
Control de daños
Concepto quirúrgico orientado a priorizar el control del sangrado y control de la
contaminación en un paciente en muy mal estado general, usualmente aquel que cumple
los criterios de la “triada letal” : hipotermia, coagulopatía y acidosis metabólica. La cirugía
de control de daños está orientada a resolver el trauma en tres etapas:
— Primera etapa: cirugía de emergencia, de corta duración, en el que solo se realiza hemostasia y
se realizan medidas para evitar la contaminación. No se realizan reparaciones ni anastomosis.
— Segunda etapa. El paciente pasa a cuidados críticos para ser estabilizado.
— Tercera etapa: Se realiza la cirugía correctiva, que incluye reparaciones y anastomosis.
CIRUGÍA GENERAL
Trauma hepático
— Hematoma < 10% de la superficie - Laceración < 1 cm
— Hematoma 15-50% de la superficie - Laceración 1-3 cm
— Hematoma >50% de la superficie - Laceración > 3 cm
— Hematoma roto - Laceración < 50 %
— Laceración > 50 %
— Avulsión
Figura 74. Grados de trauma hepático de la American Association for the Surgery of Trauma.
La indicación quirúrgica del trauma hepático depende de la correlación entre el estado

clínico del paciente y la severidad de a lesión. En el manejo del trauma hepático se pueden
considerar las siguientes maniobras.
— Maniobra de Pringle: Consiste en la oclusión del ligamento hepatoduodenal que contiene al
triado portal (arteria, vena, conducto biliar) con la finalidad de favorecer la hemostasia por un
período de 30 minutos como máximo (ENAM 2012-A / ENAM 2013-A / ENAM 2017-A /
ENAM 2019-A).
— Control de daños: Mediante el packing hepático o taponamiento hepático. El objetivo es
disminuir el sangrado y el riesgo de contaminación. Puede considerarse un tiempo aproximado
de 12 horas a 7 días, siendo 48 a 72 horas el tiempo promedio.
Figura 75. Maniobra de Pringle Figura 76. Packing hepático o taponamiento hepático
CIRUGÍA GENERAL
Trauma esplénico
Clasificación del trauma esplénico
— Hematoma < 10% de la superficie - — Hematoma >50% de la superficie -
Laceración < 1 cm Laceración > 3 cm
— Hematoma 15-50% de la superficie - — Hematoma roto - Laceración < 50 %
Laceración 1-3 cm — Laceración > 50 % o avulsión esplénica
Figura 77 Escala de severidad de daño esplénico de la American Association

for the Surgery of Trauma.
Clasificación del trauma intestinal

— Hematomas - Laceración superficial
— Laceración < 50%
— Laceración > 50%
— Laceración total
— Lesión vascular
En el manejo del trauma intestinal, el grado I se puede rafiar la laceración. El grado II y III
incluye debridación de bordes y rafia de la laceración. El grado IV y V incluye resección
de segmento intestinal y anastomosis. La posibilidad de colostomía depende de criterios
generales que incluyen el estado nutricional y estado general del paciente.
CIRUGÍA GENERAL
TRAUMA DE VÍA URINARIA

Trauma renal
GENERALIDADES
El trauma renal es ocasionado principalmente por accidentes de tránsito (traumatismo
abdominal cerrado en el 80% de los casos), usualmente asociado a fracturas costales
inferiores (9 º -12 º), menos común por traumatismo penetrante (heridas de bala o arma
blanca).
1 2 3 4 5
Escala de daño renal de la AAST

Contusión o hematoma subcapsular no expansivo.
1
No laceración
Hematoma perirrenal delimitado o laceración cortical renal que penetra < 1cm en profundidad sin
2
extravasación urinaria.
3 Laceración cortical > 1 cm sin extravasación urinaria.
4 Laceración renal con extravasación urinaria o afectación arterial o venosa con hematoma contenido.
Riñón completamente destrozado o afectación importante del pedículo con avulsión del hilio que
5
desvasculariza el riñón.
Figura 78. Grados de lesión renal
DIAGNÓSTICO
— Debe sospecharse cuando el politraumatizado presenta dolor en el lado afectado asociado a
hematuria en el examen de orina.
— Para confirmar un trauma renal debe realizarse una tomografia (UroTEM con contraste).
— Análisis de orina: hematuria macroscópica o hematuria microscópica
♦ El color de la orina no se correlaciona con la gravedad de la lesión
TRATAMIENTO
— El manejo del trauma renal depende principalmente de la correlación clínica y severidad de la
lesión.
— Lesión renal de bajo grado
♦ Observación y monitorización de constantes vitales con reposo en cama
♦ Profilaxis antibiótica
♦ Monitorear la hematuria
— Se considera de exploración quirúrgica, aquellos pacientes con lesión grado V, o con lesiones
menores asociadas a inestabilidad hemodinámica sin otro foco demostrado. Asimismo, los
pacientes monorrenos son de indicación quirúrgica.
CIRUGÍA GENERAL
Trauma uretral
GENERALIDADES
Las lesiones de uréter pueden ocurrir en el contexto de un accidente, trauma abdominal
cerrado, o incluso un procedimiento quirúrgico iatrogénico, como las histerectomías.
DIAGNÓSTICO
— Pueden cursar
GRADO LESIÓN
asintomáticos inicialmente,
sin embargo, se debe I Hematoma periureteral
sospechar lesión de uréter II Laceración <50% de circunferencia ureteral
en aquellos casos en los
que se presente hematuria III Laceración >50% circunferencia ureteral
microscópica al examen IV Sección completa <2 cm devascularización
de orina.
V Sección completa > 2cm devascularización
— La confirmación de la
lesión puede realizarse
con urografía excretora. Tabla 6. Grados de lesión ureteral
TRATAMIENTO
— De confirmarse una lesión ureteral, el procedimiento inicial es realizar una derivación de la orina
proximal a la lesión, por lo que se prefiere realizar nefrostomía para desfuncionalizar uréter.
— Luego de acuerdo a la severidad de la lesión, se puede considerar distintos tipos de
reconstrucción, anastomosis o colgajos.
Trauma de vejiga
GENERALIDADES DIAGNÓSTICO
— La vejiga, anatómicamente tiene una — Se debe sospechar de trauma vesical
porción peritoneal (o intraperitoneal), cuando el paciente presenta hematuria
correspondiente al polo superior y macroscópica asociado a dolor en la parte
posterior principalmente, así como una inferior del abdomen.
porción extraperitoneal, principalmente la — Lesión intraperitoneal: irritación peritoneal
región anterior. y ↑ creatinina sérica.
— La vejiga se lesiona con más frecuencia — La confirmación se realiza con una
en el contexto de una fractura de pubis cistografía retrógrada, la cual identificará
(porción extraperitoneal), pero puede estar la zona de lesión.
relacionado a trauma abdominal cerrado o
incluso por arma de fuego.
I Hematoma Contusión, hematoma intramural

I Laceración Grosor parcial
II Laceración Extraperitoneal < 2cm de la pared vesical
III Laceración Extraperitoneal (>2cm) o extraperitoneal (<2cm)
IV Laceración Intraperitoneal > 2 cm de la pared vesical

V Laceración Intra o extra que compromete cuello trígono
Tabla 7. Clasificación del trauma vesical
CIRUGÍA GENERAL
TRATAMIENTO
De confirmarse un trauma vesical, la
conducta inicial es evacuar la orina, con
una sonda vesical (Foley) siempre en
cuando se descarte una lesión uretral. El
tratamiento definitivo dependerá de la
zona de lesión:
Lesión extraperitoneal:
— < 2cm: conducta expectante, puede
resolverse espontáneamente.
— > 2cm: debe repararse quirúrgicamente.
Lesión intraperitoneal:
Figura 79. Imagen: Sonda Foley (tratamiento de
Debe explorarse quirúrgicamente. lesión de vejiga extraperitoneal) y talla vesical
(manejo de lesión uretral)
Trauma de uretra
GENERALIDADES
— Casi exclusivamente visto en
Recuerda hombres (menos común en
mujeres debido a una uretra
En pacientes
más corta y móvil)
con fracturas
pélvicas, siempre — La uretra puede lesionarse
evalúe la posible en sus porciones anterior o
lesión del sistema posterior.
genitourinario. — La anterior usualmente por
caídas con lesiones perineales,
Figura 80. Equimosis en alas de mariposa
como la caída “a horcajadas”. la uretra bulbar es la más comúnmente lesionada.
— La uretra posterior, que es la más
frecuentemente lesionada ocurre
principalmente en el contexto de
accidentes de tránsito que incluyan
fractura de pelvis a nivel del pubis. la unión
bulbomembranosa suele lesionarse.
DIAGNÓSTICO (ENAM 2012-B)

— La manifestación clínica más importante
de la lesión de uretra es la uretrorragia,
o sangrado por vía uretral, asociado a
imposibilidad para la micción, pudiendo
presentar globo vesical, inclusive.
— Algunas lesiones, pueden presentar el
signo de alas de mariposa (uretra anterior),
que es un hematoma característico en la
zona perineal.
— Próstata alta en el examen (uretra posterior)
Figura 81. Uretrografía con evidencia de lesión

de uretra
CIRUGÍA GENERAL
— Para confirmar un trauma de uretra debe realizarse una uretrografía retrógrada con contraste.
Hallazgos: extravasación de contraste de la uretra en el punto de la lesión.
♦ Si algo de contraste entra en la vejiga → lesión parcial
♦ Si no entra contraste en la vejiga → lesión completa
♦ La rotura completa de la uretra es más probable en la lesión de la uretra posterior.
TRATAMIENTO
— Ante el hallazgo de una lesión de uretra debe realizarse una talla vesical (citostomía) para evacuar
la vejiga (ENAM 2011-A).
— Está contraindicado la colocación de sonda Foley (cateterismo vesical), que pudiera agravar la
lesión.
— La reparación dependerá del grado de lesión.
♦ Lesión uretral anterior
♦ Lesión parcial: coloque el catéter de Foley para que cicatrice por segunda intención
♦ Lesión total: exploración quirúrgica con desbridamiento y reparación del defecto con anastomosis
directa sobre catéter
♦ Lesión uretral posterior
♦ Abordaje endoscópico: realineamiento temprano (dentro de 1 semana) con abordaje combinado
transuretral y transvesical percutáneo
♦ Abordaje quirúrgico: colocar catéter suprapúbico → uretroplastia retardada (6 a 12 semanas
después de la lesión inicial
13. CÁNCER DE ESÓFAGO
Tumores benignos
— Los más frecuentes son los leiomiomas submucosos. (ENAM 2005-B)
— Generalmente son asintomáticos, los pacientes sintomáticos refieren disfagia progresiva.
— Es común la presencia de síntomas en tumores mayores de 5 cm.
— El tratamiento quirúrgico está indicado solo en casos sintomáticos.
Tumores malignos
EPIDEMIOLOGÍA: FACTORES DE RIESGO
— Sexo: ♂ > ♀ (3: 1) Adenocarcinoma
— La mediana de edad de inicio: entre 60 y 70 — Fumador (riesgo doble)
años de edad
— Obesidad
— Adenocarcinoma: el tipo más común de — Sexo masculino
cáncer de esófago en tercio inferior.
— Edad avanzada (50 a 60 años)
— Carcinoma epidermoide: el tipo de cáncer
de esófago más común en tercio medio — Reflujo gastroesofágico
(ENAM 2012-B). — Esófago de Barrett (+ importante)
— Localización: principalmente en el tercio
inferior del esófago
Figura 82 Esófago de Barrett. Comparación de la membrana mucosa de un esófago distal normal con una afectada
por reflujo crónico que origina el esófago de Barrett: metaplasia en la cual cambia el epitelio escamoso estratificado
del esófago distal, por epitelio columnar intestinal (células caliciformes)
Carcinoma epidermoide
— Alcoholismo (+ importante) — Bebidas calientes
— Tabaquismo (riesgo nueve veces mayor, + — Exposición a nitrosaminas (Embutidos,
importante) pescado, tocino)
— Dieta baja en frutas y verduras — Estenosis cáusticas
CIRUGÍA GENERAL
— VPH — Síndrome de Plummer-Vinson

— Radioterapia — Acalasia
— Candidiasis esofágica — Divertículos (Divertículo de Zenker )
— Sexo masculino — Tilosis
— Edad avanzada (60 a 70 años) — Localización: principalmente en los dos
— Ascendencia afroamericana tercios superiores del esófago
DIAGNÓSTICO
— Pérdida de peso — En caso de que la tomografía computarizada
— Signos de anemia no muestre enfermedad metastásica, se
— Disfagia progresiva (de sólidos a líquidos) puede agregar una tomografía por emisión
con posible odinofagia de positrones para aumentar la precisión
del diagnóstico.
— Adenopatía cervical
— Ronquera y / o tos persistente Ecografía endoscópica transesofágica
— Síndrome de horner (miosis + ptosis + — Se utiliza para determinar la profundidad
enoftalmos) de infiltración y registrar la enfermedad de
— Signos de hemorragia digestiva alta los ganglios linfáticos regionales.
(hematemesis + melena) Broncoscopia
Endoscopía: — Para la estadificación de las lesiones en la
— Mejor prueba inicial y confirmatoria carina o por encima de ella para descartar
la afectación de las vías respiratorias
— Permite la biopsia de cualquier lesión (bronquio izquierdo se relaciona con el
sospechosa.
esófago)
TAC de tórax y abdomen
— Identificar la ubicación y el contenido de la
lesión y excluir metástasis a distancia.
TRATAMIENTO
Curativo Paliativo
— Indicación: Enfermedad localmente — Indicación: pacientes con enfermedad
invasiva que no ha invadido las estructuras avanzada (mayoría de pacientes)
circundantes. — Métodos
— Métodos: Resección quirúrgica ♦ Quimiorradiación
♦ Resección endoscópica submucosa para ♦ Colocación de stent
la eliminación de lesiones epiteliales ♦ Otros tratamientos endoscópicos (Terapia
superficiales con láser)
♦ Esofagectomía subtotal o total
LOCALIZACIÓN TIPO CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO
⅓ superior Diseminación por contigüidad.

Carcinoma
⅓ medio (más epidermoide Factores de riesgo: Tabaco y Esofaguectomía radical
frecuente) alcohol
Diseminación vía hematógena al

hígado por vena porta. Esofaguectomía +
⅓ inferior Adenocarcinomas
Factores de riesgo: Esofagitis de gastrectomía
Barret, tabaco
Tabla 8. Neoplasias más comunes del esófago
14. CÁNCER DE ESTOMAGO
Tumores benignos
Los tumores benignos más frecuentes son los pólipos. Asimismo hay presencia importante
de leiomiomas y otros, sin consideraciones clínicas muy trascendentes (ENAM 2010-A).
TIPOS
— Hiperplásicos: es el más común, de bajo riesgo de malignización.
— Adenomatosos: tienen alto riesgo de malignización, sobre todo si son >2 cm o están asociados a
síndromes neoplásicos hereditarios. Tiene indicación quirúrgica. (ENAM 2003-A)
— Hamartomas: Asociado a otros síndromes (Ej, síndrome de Peutz-Jeghers) .
Figura 83. Pólipos gastrointestinales y poliposis adenomatosa
Tumores malignos
GENERALIDADES
— El más frecuente es el adenocarcinoma.
♦ Representa ∼ 95% de los casos
♦ Surge de las células glandulares del estómago
— Es común en varones mayores de 60 años.
— Se localizan con más frecuencia en la región antral (ENAM 2004-B).
— La lesión premaligna más frecuente es la gastritis crónica atrófica. Asimismo, se asocia a
sindromes polipósicos, anemia perniciosa y otros.
FACTORES DE RIESGO
Antecedentes familiares y/o personales, grupo sangruíneo tipo A, Helicobacter pylori
(+ importante), dieta rica en sales o nitratos (Alimentos secos, alimentos conservados
o ahumados), anemia perniciosa o gastritis crónica atrófica, úlceras gástricas, pólipos
adenomatosos, aclorhidria (Debido a la enfermedad de Ménétrier ) (ENAM 2004-B /
ENAM 2017-B).
FACTORES PROTECTORES
Dieta, AINES (usados como estimuladores de la apoptosis, en casos de lesiones con alto
riesgo de malignización)
CIRUGÍA GENERAL
DIAGNÓSTICO
Clínica:
El cuadro clínico es inespecífico, el paciente puede referir llenura precoz, dolor abdominal,
palpación de masa en epigastrio y baja de peso. Los signos que sugieren diseminación
son la presencia de ganglios en diferentes zonas (ENAM 2011-A / ENAM 2018-B /
ENAM EXTRA 2021-I).
— Ganglio de Virchow o supraclavicular — Ganglio de María José o periumbilical
izquierdo — Tumor de Krukenberg, que incluye
— Ganglio de Irish o axilar diseminación a anexos (ovarios).
Síndromes paraneoplásicos
— Signo de Leser-Trélat: que se manifiesta como múltiples queratosis seborreicas de aparición
repentina.
— Acantosis nigricans maligna: Se presenta como lesiones cutáneas verrugosas o papulosas,
hiperpigmentadas, pruriginosas y de rápido crecimiento. Afecta principalmente al cuello, zona
genital y axilas.
Enfermedad metastásica
— Invasión local de estructuras adyacentes — Propagación hematógena
♦ Carcinomatosis peritoneal ♦ Esqueleto
♦ Infiltración de estructuras como el esófago, ♦ Hígado
el colon transverso y el páncreas ♦ Pulmón
♦ Cerebro
Figura 84. Nodo de Virchow Figura 85 Acantosis nigricans. En la axila derecha son
Es visible una hinchazón en la fosa supraclavicular visibles hiperpigmentación, hiperqueratosis y numerosas
izquierda. etiquetas cutáneas (papilomatosis).
CIRUGÍA GENERAL
Exámenes:
— El estudio de elección es la endoscopia con toma de biopsia.
— Para realizar estadiaje es necesario identificar el TNM adecuadamente por lo que se debe
realizar ecoendoscopía, de mayor sensibilidad para identificar penetración en la pared.
— La tomografía es el estudio de elección para evaluar metástasis a distancia (ENAM 2005-B).
— Son útiles también los estudios radiográficos a doble contraste pero sin superar a los descritos
previamente.
Figura 86 Radiografía a doble contraste Figura 87 Endoscopía con imagen de adenocarcinoma
Figura 88. Ecoendoscopía en neoplasia gástrica Figura 89. Tomografía con imágenes de metástasis
CIRUGÍA GENERAL
Clasificaciones
Clasificación de Borrmann:
— Indicado para cáncer avanzado
— Se define como aquel que ha invadido la capa muscular de la pared gástrica(ENAM 2017-A).
♦ I → Lesión polipoide elevada
♦ II → Úlcera con bordes elevados
♦ III → Lesión ulcerada con infiltraciones
♦ IV → Lesión por infiltración y diseminación por continuidad (linitis plástica)
Figura 90. Clasificación de Bormann
Clasificación Japonesa para cáncer temprano: Indicado para cáncer temprano (early
cáncer), no llega a la capa muscular (ENAM 2014-B).
— 0-I → lesión elevada
— 0-IIa → lesiones superficiales elevada
— 0-IIb → lesiones superficiales planas
— 0-IIIc →lesiones superficiales erosionada
— 0-III → lesión ulcerada
Figura 91. Clasificación japonesa
CIRUGÍA GENERAL
Clasificación de Lauren:
— Intestinales → Alto grado de diferenciación. Asociados a la gastritis crónica atrófica.
— Difusos → Bajo grado de diferenciación. Asociado a factores genéticos y hereditarios como el
grupo sanguíneo A. Presencia de células en anillo. De peor pronóstico.
— Mixtos
Figura 92. Carcinoma gástrico de células en anillo de sello.

Son visibles múltiples células con núcleos periféricos y citoplasma congestionado.
Clasificación TNM: se emplea para determinar el grado de extensión de la enfermedad.
Tumor TX No se puede evaluar el tumor primario

primario
T0 No hay evidencia de tumor primario
(T)
Tis Carcinoma in situ: Tumor intraepitelial sin invasión de lámina propia
T1 Invade la lámina propia, la muscularis mucosae, o la submucosa
T1a Invade la lámina propia o la muscularis mucosae
T1b El tumor invade la submucosa
T2 El tumor invade la capa muscular propia
T3 Invade subserosa sin invasión de serosa ni estructuras adyacentes
T4 Penetra la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adyacentes
T4a Penetra la serosa (peritoneo visceral)
T4b Invade estructuras adyacentes
Ganglios NX No se pueden evaluar el/los ganglio(s) linfático(s) regionales
linfáticos
N0 No se evidencia metástasis a ganglios linfáticos regionales
regionales
(N) N1 Metástasis en 1 a 2 ganglios linfáticos regionales
N2 Metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales
N3 Metástasis en más de 7 ganglios linfáticos regionales
N3a Metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales
N3b Metástasis en 16 a más ganglios linfáticos regionales
Met dist (M) M0 No metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia
Tabla 9. Clasificación TNM
CIRUGÍA GENERAL
TRATAMIENTO
— Es quirúrgico y depende de la localización de la neoplasia.
— Se incluye quimioterapia coadyuvante.
— Trastuzumab está indicado para adenocarcinomas gástricos positivos para HER2
— En casos de tumores resecables las opciones son:
♦ Neoplasia a nivel del antro: gastrectomía subtotal, más reconstrucción tipo Billroth II, más disección
ganglionar amplia (D2) más quimioterapia coadyuvante.
♦ Neoplasia a nivel del cuerpo o fondo: gastrectomía total (GT)que puede incluir esofaguectomía.
PRONÓSTICO
— Debido a que no hay signos tempranos, el cáncer gástrico a menudo se diagnostica muy tarde.
— Alrededor del 50% de los cánceres ya han alcanzado una etapa avanzada que no permite un
tratamiento curativo debido a la invasión tisular y las metástasis.
— Si se diagnostica en una etapa muy temprana, la tasa de supervivencia a 5 años es del 95%.
— La enfermedad en estadio tardío con metástasis a distancia y / o carcinomatosis peritoneal tiene
un pronóstico sombrío (tasa de supervivencia a cinco años de ~ 5% )
Linfomas gástricos
— Los linfomas son de tipo MALT (Tumor de tejido linfoide asociado a mucosas), asociado a
infección crónica por Helicobacter pylori.
— Corresponde a la localización extraganglionar más frecuente de los linfomas no Hodking.
— El tratamiento es principalmente quimioterapia, sin embargo, se debe considerar la cirugía en
aquellos casos recurrentes o que no remitan con qumioterapia.
15. CÁNCER DE COLON
Tumores benignos
— El pólipo adenomatoso es el más frecuente.
— La localización de pólipos en el aparato digestivo es más común a nivel del colon.
— Tienen a malignizar cuando son >2 cm, son múltiple s o están asociados a componente
hereditario (poliposis adenomatosa familiar).
Tipos histológicos:
— Tubulares
— Vellosos: mayor riesgo de malignización. Son muy secretores, generan diarreas severas y
alteraciones electrolíticas. Pueden presentar sangrado (ENAM 2013-A).
— Tubulovellosos
Poliposis adenomatosa familiar (PAF) o poliposis colónica familiar: es un síndrome
hereditario y suele aparecer asociado al síndrome de Gardner. Existen dos tipos:
— Clásica: presencia > 100 pólipos en la colonoscopía.
— Atenuada: presencia < 100 pólipos en la colonoscopía
En ambos tipos se debe evaluar la mutación del gen APC, si hay presencia del gen se
indica colonoscopía anual hasta que se hallen los pólipos. Una vez localizados se indica
colectomía total.
Tumores malignos: cáncer de cólon

GENERALIDADES
— El más frecuente es el adenocarcinoma. — La lesión precancerígena más importante
— La incidencia aumenta a partir de los 50 años. es el pólipo adenomatoso, lesión más
— Comúnmente se localiza en el colon comúnmente implicada en la historia
izquierdo. natural del cáncer colorrectal.
ETIOLOGÍA
— Vía de la inestabilidad cromosómica en → Mutación del gen KRAS (señalización
cáncer de colon: La secuencia adenoma celular no regulada y proliferación celular) →
-carcinoma es la acumulación progresiva Mutación del gen TP53
de mutaciones en oncogenes (por ♦ La mayoría de los casos de colorrectal
ejemplo, KRAS ) y genes supresores de esporádico se desarrollan a través de esta
vía.
tumores (por ejemplo, APC , TP53 ) que da
como resultado la lenta transformación de — Sobreexpresión de COX-2
adenomas en carcinomas. ♦ Asociado con cáncer colorrectal
♦ Mutación del gen APC (pérdida de adhesión ♦ Posible efecto protector del uso prolongado
celular y aumento de la proliferación celular) de aspirina y otros AINE
FACTORES DE RIESGO
Edad > 40 años, síndromes hereditarios (poliposis adenomatosa familiar, síndrome de
Gardner, síndrome de Turcot, síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome de poliposis juvenil),
obesidad, dieta alto en grasas o carnes procesadas, hábitos nocivos (tabaco, alcohol),
procesos inflamatorios crónicos como enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa de varios
años de evolución (ENAM 2020 / ENAM EXTRA 2020).
FACTORES PROTECTORES
Dieta alta en fibras, AAS (aspirina), calcio, actividad física.
CIRUGÍA GENERAL
DIAGNÓSTICO
Clínica:
Recuerda Las manifestaciones clínicas dependen de la localización del carcinoma.
La anemia por — Carcinomas del lado izquierdo: Tienen crecimiento anular estenosante por lo que
deficiencia pueden presentar principalmente obstrucción intestinal, cambios en los hábitos
de hierro en intestinales (tamaño, consistencia, frecuencia)
hombres > 50
años y mujeres — Carcinomas del lado derecho: De crecimiento vegetativo por lo que presentan
posmenopáusicas
principalmente sangrado microscópico o melena, manifestándose con anemia
debe suscitar
ferropénica (ENAM 2018-A / ENAM 2019-A).
sospechas de
cáncer colorrectal. Enfermedad metastásica:
— Metástasis hepáticas
— Metástasis pulmonares
— Metástasis linfáticas
— Metástasis peritoneales
Exámenes:
Recuerda — Radiografía abdominal con contraste: Signo de la manzana mordida.
Normalmente, los — El estudio más importante en el diagnóstico es colonoscopía con toma de biopsia.
cánceres de colon — TAC en busca de diseminación y metástasis a distancia. (ENAM 2017-B)
y recto superior
— Marcador tumoral: CEA (antígeno carcinoembrionario): tiene mayor utilidad en el
inicialmente hacen
seguimiento postoperatorio.
metástasis en el
hígado a través de
la vena porta, y los
cánceres de recto
inferior inicialmente
hacen metástasis
en el pulmón a
través de la vena
cava inferior.
Recuerda Figura 93. Signo de la manzana Figura 94. Colonoscopía

CEA es un mordida
marcador de
pronóstico y no Tamizaje
debe usarse para
Incluye la colonoscopía y el test de Thevenon en heces.
detectar cáncer
colorrectal. — En pacientes sin factores de riesgo se debe iniciar a los 50 años y se repite cada 10
años.
— En pacientes con factores de riesgo se debe iniciar a los 40 años y se repite cada 5
años (ENAM 2016-A)
CIRUGÍA GENERAL
T0 No hay evidencia de tumor primario

Carcinoma in situ: Tumor intraepitelial o invasión de la lámina
Tis
propia
T1 Invade la submucosa
T2 Invade la capa muscular propia
Invade capa muscular propia hasta capa subserosa o tej
T3
pericolorrectales no peritonizados
T4 Penetra la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adyacentes
T4a Penetra la serosa (peritoneo visceral)
T4b Invade estructuras adyacentes ESTADIAJE DUKES DESCRIPCION
NX No se pueden evaluar el/los ganglio(s) linfático(s) regionales T1N0M0 A Limitado a la mucosa
N0 No se evidencia metástasis a ganglios linfáticos regionales Limitado a la muscular
T2N0M0 B1
N1 Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales propia
N1a Metástasis en 1 ganglio linfático regional T3N0MO B2 Extensión transmural
N1b Metástasis en 2 – 3 ganglios linfáticos regionales T2, invade nódulos

T2N1M0 C1
mesentéricos
Se evidencian nódulos de células tumorales en la subserosa,
N1c mesenterio o tejidos pericolorrectales no peritonizados sin T3, invade nódulos
T3N1M0 C2
evidencia de metástasis a ganglios linfáticos reg mesentéricos
N2 Metástasis en 4 a más ganglios linfáticos regionales Invasión de órganos

T4 C2
adyacentes
N2a Metástasis en 4 a 6 ganglios linfáticos regionales
Cualquier T,
D Metástasis a distancia
N2b Metástasis en 7 a más ganglios linfáticos regionales M1
Tabla 10. Clasificación TNM Tabla 11. Clasificación de Dukes
TRATAMIENTO
— El tratamiento del cáncer de colon es principalmente quirúrgico, complementado con
quimioterapia. La radioterapia no es una modalidad terapéutica estándar para los cánceres de
colon.
— Hemicolectomía izquierda o derecha dependiendo de la zona del tumor.
— En caso se hallen en los ángulos (hepático o esplénico) se realizará hemicolectomía ampliada o
extendida.
— Colectomía total: indicada en tumores múltiples, PAF.
PRONÓSTICO
—Tasa de supervivencia a cinco años
—- Enfermedad localizada: 90%
—- Diferencial regional: 72%
—- Metástasis a distancia: 14%
—- Todas las etapas combinadas: 65%
16. CÁNCER DE RECTO Y ANO
Cáncer de recto
GENERALIDADES
— El adenocarcinoma es el más frecuente, al igual en el resto del colon, usualmente precedido por
un pólipo .
— Neoplasias malignas del intestino grueso ubicadas a ≤ 15 cm del borde anal
— Se pueden dividir en:
♦ Cáncer de recto superior: la diseminación es por vía hepática
♦ Cáncer de recto inferior: la diseminación es por vía extrahepática.
DIAGNÓSTICO
Clínica: Exámenes:
— Sangrado rectal o hematoquezia. — Rectoscopía con toma de biopsia
— Flatulencia o incontinencia fecal.
— Obstrucción intestinal en casos avanzados.
TRATAMIENTO:
— Cirugía resectiva más quimioterapia neoadyuvante, el tipo de vía quirúrgica depende de la
ubicación.
— En casos de cáncer de recto inferior se prefiere cirugía abdomino-perineal(ENAM 2007)
Cáncer de ano
GENERALIDADES
El más frecuente es el carcinoma epidermoide (ENAM 2008-A / ENAM 2016-B).
FACTOR DE RIESGO
— Infección por VPH 16/18 — Asociado a conductas de riesgo (coito anal
— Inmunodeficiencia (p. Ej., VIH ) receptivo)
— Más común trabajadores sexuales, varones — Tabaquismo
homosexuales.
DIAGNÓSTICO
Clínica
— Sangrado rectal (síntoma inicial más — Metástasis
importante) ♦ Invasión local de órganos adyacentes
— Un bulto o tumor alrededor del ano. ♦ Diseminación linfática (30% de los pacientes):
— Prurito anal perirrectal, paravertebral, inguinal, femoral
♦ Diseminación hematógena (<10% de los
— Sensibilidad, dolor en la zona anal.
pacientes): hígado, hueso, pulmón
— Incontinencia fecal
— Historia de condiloma anorrectal
TRATAMIENTO:
— Quimioterapia más radioterapia combinadas.
— Si fracasan se opta por cirugía, que consiste en resección abdominoperineal.
17. CÁNCER DE APÉNDICE
Tumores benignos
— El más frecuente es el mucocele.
Tumores maligno
El tumor carcinoide es la primera causa seguido del adenocarcinoma.
DIAGNÓSTICO:
Usualmente incidental mediante el estudio anatomopatológico de a apendicitis aguda.
Los casos sintomáticos han cursado previamente con síndrome carcinoide.
TRATAMIENTO:
Dependerá del tipo histológico
Tumor carcinoide:
— < 2 cm de diámetro sin invasión de base apendicular o de mesenterio → apendicectomía.
— ≥ 2 cm de diámetro con compromiso de base, mesenterio o ganglios linfáticos → hemicolectomía
del lado derecho (ENAM 2017-B).
— Adenocarcinoma: Debido a su mayor agresividad, hemicolectomía del lado derecho.
Luego del tratamiento quirúrgico se debe hacer el seguimiento con marcadores,
principalmente el 5-HIAA (ácido 5-hidroxindolacético).
Tumor carcinoide
Es de secreción neuroendocrina, se puede localizar en cualquier parte del tubo digestivo,
sin embargo, es más frecuente en el intestino delgado (ileon), seguido del recto y apéndice.
Tienden a secretar serotonina, triptófanos y prostaglandinas. El tumor carcinoide clásico,
proveniente del intestino primitivo medio es secretor de serotonina.
CLÍNICA
En las fases iniciales aparece rubor facial acompañado de cianosis aparente, en fases tardías
aparece el síndrome carcinoide clásico (taquicardia, broncoespasmo, vómitos, diarreas,
dolor abdominal, falla cardiaca derecha, valvulopatía tricúspidea) .
DIAGNÓSTICO
Medición de 5-HIAA en orina, TAC y biopsia.
18. CÁNCER DE LA VÍA BILIAR
Generalidades
— Los más frecuentes son los los cuales el tipo II es el más común, y
adenocarcinomas de la vía biliar principal. corresponde al tumor de Klatskin, de
— Son más frecuentes los de localización localización en la confluencia de los
extrahepática proximal (perihiliar). conductos hepáticos izquierdo y derecho.
— Estos son clasificados por Bismuth, de (ENAM 2010-A)
Figura 95. Clasificación de Bismuth para colangiocarcinomas proximales
Factores de riesgo
Colangitis esclerosante primaria, parasitosis como fasciolasis, quiste de colédoco, hepatitis
viral crónica (VHB, VHC) y otros.
Diagnóstico
Clínica: Imágenes:
— Los más comunes, correspondientes a los — La colangiografía es el estudio de elección,
proximales, cursan principalmente con pudiendo realizarse por vía endoscópica o
signos y síntomas de colestasis (ictericia, por colangiorresonancia magnética.
acolia, coluria, prurito). No dilatan la vía — Marcadores tumorales (para determinar
biliar en fases iniciales. la línea de base; no deben usarse para
— Los colangiocarcinomas distales sí pueden confirmar el diagnóstico)
generar dilatación vesicular (Signo de — ↑ AFP, ↑ CA 19-9 y ↑ CEA
Courvoisier) y manifestaciones similares al
del cáncer de cabeza de páncreas u otros
tumores periampulares.
Tratamiento
— Depende de la localización de la neoplasia. de la vía biliar con la derivación
— En general requieren resección completa biliodigestiva correspondiente.
Pronóstico
— El pronóstico del colangiocarcinoma y el cáncer de vesícula biliar es generalmente malo,
especialmente para el cáncer de vesícula biliar y el colangiocarcinoma intrahepático.
— Colangiocarcinoma: tasa de supervivencia a 5 años después de una resección curativa
♦ ∼ 16-44% para los tumores de las vías biliares intrahepáticas
♦ ∼ 20-30% para los tumores de las vías biliares extrahepáticas
19. CÁNCER DE HÍGADO
Tumores benignos
— El tumor benigno quístico más frecuente del hígado es el quiste hepático simple
— El tumor sólido benigno más común es el hemangioma.
Tumores malignos: Cáncer de hígado

GENERALIDADES
— El tumor maligno más frecuente, localizado en el hígado corresponde a las metástasis,
usualmente provenientes de vísceras abdominales que drenan en la vena porta (cáncer de
colon). Corresponden a aproximadamente el 90% de tumores malignos que se pueden localizar
en el hígado (ENAM 2006-B).
— El tumor maligno primario más frecuente es el hepatocarcinoma, proveniente de los hepatocitos.
Asimismo, se pueden encontrar, en menor frecuencia, neoplasias malignas en la vía biliar
intrahepática, correspondientes a colangiocarcinomas.
FACTORES DE RIESGO
— Cirrosis hepática: 80% de los casos — Deficiencia de alfa-1 antitripsina
— Hepatitis B o C — Enfermedades autoinmunes hepáticas
— Enfermedad hepática alcohólica (Hepatitis autoinmune)
— Esteatohepatitis no alcohólica — Esquistosomiasis
— Hemocromatosis — Ingestión crónica de alimentos
— Enfermedad de Wilson contaminados con aflatoxina (carcinógeno
producido por Aspergillus flavus)
DIAGNÓSTICO
Clínica:
— Generalmente asintomático, aparte de los síntomas de la enfermedad subyacente (principalmente
cirrosis o hepatitis)
— Posibles síntomas de enfermedad avanzada
♦ Pérdida de peso, anorexia. ♦ Ictericia
♦ Hepatomegalia y dolor a la palpación en el ♦ Ascitis
cuadrante superior derecho
— Síndromes paraneoplásicos:
♦ Policitemia, hipoglucemia, hipercalcemia
Exámenes:
— Ecografía: la mejor prueba inicial
♦ Bordes de masa irregulares ♦ La invasión vascular del tumor puede ser
♦ La ecogenicidad varía de homogénea a visible (p. Ej., Trombosis de la vena porta )
heterogénea y de hipoecoica a hiperecoica ♦ Es posible que se observe cirrosis subyacente
— TAC abdominal (con contraste): prueba confirmatoria
♦ Lesiones hipodensas (únicas o multifocales)
♦ Bordes de masa irregulares
♦ Posible invasión local
♦ Mejora de contraste rápida y vívida durante la fase arterial tardía, seguida de un lavado rápido
♦ Permite realizar la biopsia (diagnóstico definitivo)
— El marcador tumoral más importante corresponde a Alfa Feto Proteína (AFP).
CIRUGÍA GENERAL
TRATAMIENTO
— La cirugía resectiva es el procedimiento de elección, sin embargo, aplica solo para pacientes
con ciertas características, como tamaño del tumor y estado general del paciente.
— En neoplasias pequeñas y únicas se puede realizar tumorectomía o segmentectomía.
— En neoplasias múltiples está indicado el trasplante hepático.
— Otros procedimientos de menor pronóstico son la embolización del tumor, la ablación, la
inyección percutánea de etanol y tratamientos quimioterápicos.
Figura 96 Carcinoma hepatocelular

TC abdominal con contraste (vista axial)
Se puede ver una masa hepática hipodensa sin una demarcación
clara con el tejido hepático sano.
20. CÁNCER DE PÁNCREAS
Localización
— La neoplasia de la cabeza de páncreas es la localización más frecuente (65% de los casos)
— Más común: adenocarcinoma ductal (95%)
Factores de riesgo
Edad > 50 años, consumo de alcohol, tabaco, obesidad, diabetes mellitus, procesos
inflamatorios crónicos del páncreas (pancreatitis crónica > 20 años).
Diagnóstico
Clínica (ENAM 2007 / ENAM EXTRA 2021-I):
— La triada característica consiste en la baja de — Al examen físico, puede estar presente el
peso, ictericia y dolor. signo de Courvoisier Terrier (palpación de la
— La pérdida de peso es el hallazgo más vesícula biliar dilatada no dolorosa) .
precoz. — Los tumores ubicados en otras zonas como
— La presencia de triada es sugestiva del el cuerpo y cola no suelen cursar con
cáncer de cabeza de páncreas u otros ictericia.
tumores periampulares (como el ampuloma, — Síndrome de Trousseau: tromboflebitis
cáncer de duodeno o colangiocarcinoma superficial (en el 10% de los casos)
distal).
Exámenes (ENAM EXTRA 2021-II):
— TAC o ecografía endoscópica con toma de biopsia (ENAM EXTRA 2021-II)
— Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CRM) / endoscópica (CPRE)
♦ Para descartar coledocolitiasis
♦ Evaluar si está indicada la descompresión biliar (p. Ej., En tratamiento paliativo para aliviar los síntomas)
— El marcador tumoral CA-19.9 ayuda como seguimiento(ENAM 2003-A / ENAM 2016-B).
Tratamiento
Dependerá de la progresión de la enfermedad.
— Tratamiento curativo: se realiza la cirugía de Whipple que consiste en la resección del duodeno
y cabeza del páncreas. Esta se asocia a alta tasa de mortalidad.
— Tratamiento paliativo: consiste en derivaciones biliodigestivas .
Pronóstico
Curso muy agresivo:
— Tasa de supervivencia general a 5 años: 10%
— Tasa de supervivencia a 5 años del cáncer de
páncreas metastásico: ∼ 3%
Figura 97. Cirugía de whipple

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CIRUGÍA GENERAL

Apendicitis aguda Vólvulos

Abdomen agudo vascular 12 pág. 211

Aspectos generales Politraumatismos

06 pág. 1851 13 pág. 223

Obstrucción intestinal Cáncer de esófago

Cáncer de recto y ano

Cáncer de la vía biliar

Figura 1. Diversas posiciones que puede

FASE CARACTERÍSTICA CLÍNICA GÉRMENES

Tabla 1. Historia natural de la apendicitis aguda

Figura 2. Peritonitis Figura 3. Masa apendicular Figura 4. Pileflebitis

SIGNOS DE APENDICITIS AGUDA:

Figura 6. Signo del iliopsoas Figura 7. Signo del obturador

Figura 8. Tomografía contrastada de apendicitis aguda.

ESCALA DE ALVARADO(ENAM 2016-A):

Tabla 2. Escala de Alvarado

En caso de no poder realizarse tomografía, y ante la duda diagnóstica (Alvarado 4 a 6), se

Figura 9. Incisiones oblicua (McBurney) y Figura 10. Disposición clásica de trócares en

La apendicectomía laparoscópica debe evitarse en caso de coagulopatías; sin embargo,

En ambos tipos de peritonitis, el manejo antibiótico debe durar un mínimo de 5 a 7 días,

Figura 14. Colonoscopía Figura 15. Radiografía contrastada

intestinal en caso de un sangrado masivo que ponga en riesgo al paciente. Un diagnóstico

CLASIFICACIÓN DE HINCHEY (ENAM 2019-A):

GRADO HALLAZGOS MANEJO

Figura 17. Clasificación de Hinchey

COLECISTITIS ALITIÁSICA (10 %):

DIAGNÓSTICO (ENAM 2016-A / ENAM 2017-A / ENAM 2018-A / ENAM 2019-A /

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TOKIO

A + B → sospecha de CA Figura 19. Ecografía compatible con colecistitis

Figura 20. Síndrome de Mirizzi Figura 21. Fístulas colecistoentéricas

Figura 22. Radiografías compatibles con íleo biliar

La coledocolitiasis residual ocurre luego de

Figura 24. Colangiografía endoscópica Figura 25. Colangioresonancia

DIAGNÓSTICO(ENAM 2010-A / ENAM 2012-B / ENAM 2013-A / ENAM 2017-A /):

SEVERIDAD SEGÚN GUÍA DE TOKIO 2018

Figura 27. Colescistostomía

Infecciones del sitio operatorio (ISO)

Fascitis necrotizante Figura 30. Localizaciones de las ISO.

Común en diabéticos, presenta vesículas hemorrágicas en la superficie de la piel. Al

Conceptos de limpieza de la herida

Abdomen vascular de víscera hueca

Abdomen vascular de víscera sólida

Isquemia mesentérica aguda

Aneurismas de aorta abdominal

Cáncer de colon Intususcepción intestinal

Figura 33. Causas de obstrucción intestinal

Figura 35. Vólvulo de sigmoides.

Diagnóstico (ENAM 2012-B / ENAM 2013-A / ENAM 2016-A / ENAM 2017-B)

Figura 40. Hernia inguinal Figura 41. Hernia epigástrica

Figura 42. Hernia umbilical Figura 43. Hernia de Spiegel

SEGÚN SU CAPACIDAD DE REDUCIRSE

Figura 44. Hernia incarcerada y estrangulada

Hernia epigástrica o de la línea alba

Tabla 3. Diferencias entre la hernia inguinal directa e indirecta

Figura 47. Herniotomía en los niños

Herniorrafías (con tensión):

Figura 48. Herniorrafía Figura 49. Hernioplastia

Fascia abdominal superficial con aponeurosis