PERFIL DEL CLIENTE - PERSONA JURIDICA

Tipo de Seguro: _____________________________________________

Fecha:___________________________
Nota Importante: Si en este formulario no hubiese espacio suficiente para las explicaciones y respuestas requeridas, en la pestaña anexa "ACCIONISTAS - R.L." puede continuar ingresando datos.

I. INFORMACIÓN BÁSICA
IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE ( marcar con "X": ¨ CONTRATANTE - ¨ ASEGURADO - ¨ BENEFICIARIO)

Razón Social: Ciudad:

Domicilio Legal: Tipo de Documento:

E-mail: Giro del Negocio: Teléfono:

*EN EL CASO DE EMPRESAS EXTRANJERAS

País de Origen: Residente en Perú: Sí No País de Residencia:

Dirección: Ciudad:

II. REPRESENTANTES LEGALES / ADMINISTRADORES

1. Nombres y Tipo de Número de
Apellidos: Documento: Documento:

Domicilio Legal: Ciudad:

E-mail: Teléfono:

País de origen: Residente en Perú: Sí No País de residencia:

2. Nombres y Tipo de Número de

Apellidos: Documento: Documento:

Domicilio Legal: Ciudad:

E-mail: Teléfono:

País de origen: Residente en Perú: Sí No País de residencia:

3. Nombres y Tipo de Número de

Apellidos: Documento: Documento:

Domicilio Legal: Ciudad:

E-mail: Teléfono:

País de origen: Residente en Perú: Sí No País de residencia:

III. ACCIONISTAS (con participación mayor al 25% del Capital social) *

(*) De ser identificado el accionista/socio/asociado como un PEP se debe llenar la hoja de perfil del cliente Persona Natural por cada uno de los PEP identificados
( ) Declaro no contar con accionistas/socios/asociados con participación mayor a 25%.
1.Nombres y Tipo de Número de
% de Participacion
Apellidos: Documento: Documento:

Domicilio Legal: Ciudad:

E-mail: Teléfono:

País de origen: Residente en Perú: Sí No País de residencia:

Llenar sólo en el caso de trabajar o haber trabajado en Empresas del Sector Público:
Desempeña alguna Función Pública actualmente :
Ha desempeñado alguna Función Pública en los últimos cinco años :
Empresa en la que ejerce o ejerció la función Pública :_____________________________________________________________________________________
Cargo que ejerce o ejerció :___________________________________________________________________________________________________________________
Tiempo de Servicios : _______________________________________________________________________________________________________________________

2.Nombres y Tipo de Número de

% de Participacion
Apellidos: Documento: Documento:

Domicilio Legal: Ciudad:

E-mail: Teléfono:

País de origen: Residente en Perú: Sí No País de residencia:

Llenar sólo en el caso de trabajar o haber trabajado en Empresas del Sector Público:
Desempeña alguna Función Pública actualmente :
Ha desempeñado alguna Función Pública en los últimos cinco años :
Empresa en la que ejerce o ejerció la función Pública :_____________________________________________________________________________________
Cargo que ejerce o ejerció :___________________________________________________________________________________________________________________
Tiempo de Servicios : _______________________________________________________________________________________________________________________

3.Nombres y Tipo de Número de

% de Participacion
Apellidos: Documento: Documento:

Domicilio Legal: Ciudad:

E-mail: Teléfono:

País de origen: Residente en Perú: Sí No País de residencia:

Llenar sólo en el caso de trabajar o haber trabajado en Empresas del Sector Público:
Desempeña alguna Función Pública actualmente :
Ha desempeñado alguna Función Pública en los últimos cinco años :
Empresa en la que ejerce o ejerció la función Pública :_____________________________________________________________________________________
Cargo que ejerce o ejerció :___________________________________________________________________________________________________________________
Tiempo de Servicios : _______________________________________________________________________________________________________________________

Firma y Sello del Representante Legal

 OFICINA PRINCIPAL
AV. 28 DE JULIO 873, MIRAFLORES, LIMA, PERÚ
T. (511) 213 7373, F (511) 243 3131
WWW.MAPFRE.COM.PE

CLIENTE - PERSONA JURIDICA

y respuestas requeridas, en la pestaña anexa "ACCIONISTAS - R.L." puede continuar ingresando datos.

DO - ¨ BENEFICIARIO)

País:

Número de
Documento:

Celular:

Cargo:

País

Celular:

Cargo:

País

Celular:

Cargo:

País

Celular:

Cargo:

País

Celular:

Si No
Si No

Cargo:

País

Celular:

Si No
Si No

Cargo:

País

Celular:
 Si No
Si No

Firma y Sello del Representante Legal

II. REPRESENTANTES LEGALES / ADMINISTRADORES
4. Nombres y Tipo de Número de
Apellidos: Documento: Documento:

Domicilio Legal: Ciudad:

E-mail: Teléfono:

País de origen: Residente en Perú: Sí No País de residencia:

5. Nombres y Tipo de Número de

Apellidos: Documento: Documento:

Domicilio Legal: Ciudad:

E-mail: Teléfono:

País de origen: Residente en Perú: Sí No País de residencia:

6. Nombres y Tipo de Número de

Apellidos: Documento: Documento:

Domicilio Legal: Ciudad:

E-mail: Teléfono:

País de origen: Residente en Perú: Sí No País de residencia:

III. ACCIONISTAS (con participación mayor al 25% del Capital social) *

(*) De ser identificado el accionista/socio/asociado como un PEP se debe llenar la hoja de perfil del cliente Persona Natural por cada uno de los PEP identificados
4.Nombres y Tipo de Número de
% de Participacion
Apellidos: Documento: Documento:

Domicilio Legal: Ciudad:

E-mail: Teléfono:

País de origen: Residente en Perú: Sí No País de residencia:

Llenar sólo en el caso de trabajar o haber trabajado en Empresas del Sector Público:
Desempeña alguna Función Pública actualmente :
Ha desempeñado alguna Función Pública en los últimos cinco años :
Empresa en la que ejerce o ejerció la función Pública :_____________________________________________________________________________________
Cargo que ejerce o ejerció :___________________________________________________________________________________________________________________
Tiempo de Servicios : _______________________________________________________________________________________________________________________

5.Nombres y Tipo de Número de

% de Participacion
Apellidos: Documento: Documento:

Domicilio Legal: Ciudad:

E-mail: Teléfono:

País de origen: Residente en Perú: Sí No País de residencia:

Llenar sólo en el caso de trabajar o haber trabajado en Empresas del Sector Público:
Desempeña alguna Función Pública actualmente :
Ha desempeñado alguna Función Pública en los últimos cinco años :
Empresa en la que ejerce o ejerció la función Pública :_____________________________________________________________________________________
Cargo que ejerce o ejerció :___________________________________________________________________________________________________________________
Tiempo de Servicios : _______________________________________________________________________________________________________________________

6.Nombres y Tipo de Número de

% de Participacion
Apellidos: Documento: Documento:

Domicilio Legal: Ciudad:

E-mail: Teléfono:

País de origen: Residente en Perú: Sí No País de residencia:

Llenar sólo en el caso de trabajar o haber trabajado en Empresas del Sector Público:
Desempeña alguna Función Pública actualmente :
Ha desempeñado alguna Función Pública en los últimos cinco años :
Empresa en la que ejerce o ejerció la función Pública :_____________________________________________________________________________________
Cargo que ejerce o ejerció :___________________________________________________________________________________________________________________
Tiempo de Servicios : _______________________________________________________________________________________________________________________
 OFICINA PRINCIPAL
AV. 28 DE JULIO 873, MIRAFLORES, LIMA, PERÚ
T. (511) 213 7373, F (511) 243 3131
WWW.MAPFRE.COM.PE

Cargo:

País

Celular:

Cargo:

País

Celular:

Cargo:

País

Celular:

Cargo:

País

Celular:

Si No
Si No

Cargo:

País

Celular:

Si No
Si No

Cargo:

País

Celular:

Si No
Si No