Cuestionario de 36 2

meses
33 meses 0 días a 41 meses 30 días SECON D E DITION

Fecha en que se completó el Asq:se-2: _______________________________________

información del niño/a

Inicial del segundo

Nombre del niño/a: nombre del niño/a: Apellido(s) del niño/a:

Fecha de nacimiento del niño/a:

Sexo del niño/a: ◯ Masculino ◯ Femenino

persona que hace el cuestionario

Inicial del
Nombre: segundo nombre: Apellido(s):

Dirección:

Estado/
Ciudad: provincia: Código postal:

Teléfono Otro #
País: de casa: de teléfono:

Correo electrónico:
Relación con el niño/a: ◯ Padre/madre ◯ Guardián/tutor ◯ Maestro/a ◯ Otro:
◯ Abuelo/a u
otro pariente
◯ Padre/madre
de acogida
◯ Proveedor de
cuidado infantil

Nombres de las personas que ayudan a hacer el cuestionario:

información del programa (para uso del programa exclusivamente)

Edad del niño/a cuando se hizo

# de identificación del niño/a: la evaluación, en meses y días:

# de identificación del programa:

Nombre del programa:

Ages & Stages Questionnaires®: Social-Emotional in Spanish, Second Edition (ASQ:SE-2™ Spanish), Squires, Bricker, & Twombly.
P202360000 © 2015 Paul H. Brookes Publishing Co., Inc. All rights reserved. Todos los derechos reservados.
 Cuestionario de 36 meses 33 meses 0 días a 41 meses 30 días 2
En las páginas siguientes, usted verá preguntas sobre comportamientos diversos que un niño puede tener. Favor de leer cada
pregunta cuidadosamente y marcar el cuadro que mejor describa el comportamiento de su niño/a. También le pedimos que
marque el círculo si ese comportamiento le preocupa a usted.

Puntos importantes:
❏ Conteste las preguntas basándose en lo que usted sabe ❏ Favor de completar y enviarnos este cuestionario para
sobre el comportamiento de su niño/a. esta fecha: _______________________________________
❏ Conteste las preguntas basándose en el comportamiento ❏ Si tiene preguntas o cualquier preocupación sobre su
que su niño/a muestra regularmente y no en el niño/a o sobre este cuestionario, favor de ponerse en
comportamiento que muestra cuando está cansado/a, contacto con: _____________________________________
enfermo/a o con hambre.
❏ Muchas gracias. Le pediremos que haga otro
❏ Las personas que están a cargo del niño/a y que lo/la conocen cuestionario ASQ:SE-­2 en _______ meses.
porque pasan más de 15–­20 horas por semana con él/ella,
deberían hacer un cuestionario ASQ:SE-­2 para ese/a niño/a.

Marque
aquí si
A menudo Rara vez esto le
o siempre A veces o nunca preocupa

1. ¿Su niño lo/la mira cuando usted le habla?

☐z ☐v ☐x ◯v _____

2. ¿A su niña le gusta que la abracen o

la acurruquen?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

3. ¿Su hijo habla o juega con adultos que conoce bien?

☐z ☐v ☐x ◯v _____

4. ¿Su hija es demasiado apegada a usted (más de lo que

usted espera)?
☐x ☐v ☐z ◯v _____

5. Cuando su niño está alterado, ¿puede calmarse

en un lapso de tiempo de 15 minutos o menos?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

6. ¿Su niña parece ser demasiado amigable con personas

desconocidas?
☐x ☐v ☐z ◯v _____

7. ¿Su niño se calma sin ayuda después de participar en actividades

estimulantes?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

Puntaje total de la página  _____

Ages & Stages Questionnaires®: Social-Emotional in Spanish, Second Edition (ASQ:SE-2™ Spanish), Squires, Bricker, & Twombly.
P202360100 © 2015 Paul H. Brookes Publishing Co., Inc. All rights reserved. Todos los derechos reservados. página 1 de 5
Cuestionario de 36 meses 2 Marque el cuadro que mejor describa el comportamiento de su
niño/a. Marque el círculo si ese comportamiento le preocupa a usted.

Marque
aquí si
A menudo Rara vez esto le
o siempre A veces o nunca preocupa

8. ¿Su niña puede cambiar de una actividad a otra sin gran dificultad
(por ejemplo, deja de jugar cuando es hora de comer)?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

9. ¿Su hijo parece estar contento?

☐z ☐v ☐x ◯v _____

10. ¿A su hija le interesan las cosas que la rodean, como personas,

juguetes o comida?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

11. ¿Su hijo hace lo que usted le pide?

☐z ☐v ☐x ◯v _____

12. ¿Su hija parece ser más activa que otras niñas
de su misma edad?
☐x ☐v ☐z ◯v _____

13. ¿Su niño puede permanecer haciendo actividades que él disfruta

(que no sean mirar la tele, videos o juegos electrónicos) por al
☐z ☐v ☐x ◯v _____

menos cinco minutos?

14. ¿Usted y su hija disfrutan juntos/as de la hora de la comida?

☐z ☐v ☐x ◯v _____

15. ¿Su niño tiene problemas con la alimentación? Por ejemplo,

¿se llena la boca, vomita o come cosas que no son comida
☐x ☐v ☐z ◯v _____

o ________? Favor de describir el problema.

____________________________________________________________

____________________________________________________________

16. ¿Su niña duerme por lo menos 8 horas en un período de

24 horas?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

17. ¿Su niño usa palabras para decirle lo que quiere o necesita?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

Puntaje total de la página  _____

Ages & Stages Questionnaires®: Social-Emotional in Spanish, Second Edition (ASQ:SE-2™ Spanish), Squires, Bricker, & Twombly.
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Cuestionario de 36 meses 2 Marque el cuadro que mejor describa el comportamiento de su
niño/a. Marque el círculo si ese comportamiento le preocupa a usted.

Marque
aquí si
A menudo Rara vez esto le
o siempre A veces o nunca preocupa

18. ¿Su niña sigue las instrucciones de su rutina? Por ejemplo, ¿viene
a la mesa o ayuda a recoger sus juguetes cuando se lo pide?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

19. ¿Su niño llora, grita o hace berrinche por períodos largos?
☐x ☐v ☐z ◯v _____

20. ¿Su niña intenta asegurarse de que usted esté cerca

cuando explora nuevos lugares, como un parque
☐z ☐v ☐x ◯v _____

o la casa de un amigo?

21. ¿Su niño repite la misma acción una y otra vez y se altera cuando
usted intenta detenerlo? Por ejemplo, ¿se mece, agita las manos,
☐x ☐v ☐z ◯v _____

da vueltas, o ________? Favor de describir qué hace su niño.

____________________________________________________________

____________________________________________________________

22. ¿Su niña se lastima a propósito?

☐x ☐v ☐z ◯v _____

23. ¿Su hijo se mantiene alejado de los peligros, como el fuego o los
carros (autos) en movimiento?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

24. ¿Su hija destruye o daña las cosas a propósito?

☐x ☐v ☐z ◯v _____

25. ¿Su hijo usa palabras para describir sus sentimientos y los
sentimientos de otros, por ejemplo, “Estoy contento”, “No me
☐z ☐v ☐x ◯v _____

gusta eso” o “Ella está triste”?

26. ¿Su hija puede decir el nombre de una amiga?

☐z ☐v ☐x ◯v _____

Puntaje total de la página  _____

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Cuestionario de 36 meses 2 Marque el cuadro que mejor describa el comportamiento de su
niño/a. Marque el círculo si ese comportamiento le preocupa a usted.

Marque
aquí si
A menudo Rara vez esto le
o siempre A veces o nunca preocupa

27. ¿A los otros niños les gusta jugar con su hijo?

☐z ☐v ☐x ◯v _____

28. ¿A su hija le gusta jugar con otros niños?

☐z ☐v ☐x ◯v _____

29. ¿Su hija intenta lastimar a otros niños, adultos o animales (por
ejemplo, los patea o los muerde)?
☐x ☐v ☐z ◯v _____

30. ¿Su niña muestra un interés en la sexualidad o usa lenguaje sexual

que no es común para los niños de su edad?
☐x ☐v ☐z ◯v _____

31. ¿Su niño intenta mostrarle cosas, señalándolas con el dedo y

luego mirándolo/la a usted?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

32. ¿Su niña usa la imaginación al jugar con objetos? Por ejemplo, ¿se
imagina que un plátano (banana) es un teléfono?
☐z ☐v ☐x ◯v _____

33. ¿Su niño se despierta tres veces o más durante la noche?

☐x ☐v ☐z ◯v _____

34. ¿Su niña se muestra excesivamente preocupada o temerosa?

Si usted marcó “a veces” o “a menudo o siempre”, por favor
☐x ☐v ☐z ◯v _____

explique:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

35. ¿Ha expresado alguien preocupación por el comportamiento de

su hijo? Si usted marcó “a veces” o “a menudo o siempre”, por
☐x ☐v ☐z ◯v _____

favor explique:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Puntaje total de la página  _____

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Cuestionario de 36 meses 2

OBSERVACIONES GENERALES Use el espacio provisto aquí para hacer comentarios adicionales.
36. ¿Tiene usted alguna preocupación sobre los hábitos de su hija en relación a comer,
dormir o ir al baño? Si es así, por favor explique: ◯ SÍ ◯ NO
___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

37. ¿Hay algo que le preocupa de su hijo? Si es así, por favor explique: ◯ SÍ ◯ NO
___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

38. ¿Qué es lo que usted disfruta de su niño?

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

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 Compilación de datos 36 meses 33 meses 0 días a 41 meses 30 días 2
Nombre del niño/a: ________________________________________ Fecha en que se completó el ASQ:SE-2: _______________________

# de identificación del niño/a: ______________________________ Fecha de nacimiento del niño/a: ______________________________

Persona que contestó el ASQ:SE-­2: _________________________ Edad del niño/a en meses y días: _____________________________

Nombre del programa/proveedor: __________________________ Sexo del niño/a: ◯ Masculino   ◯ Femenino

1. GRÁFICA PARA ASIGNAR PUNTAJES ASQ:SE-­2: PUNTAJE TOTAL DE LA PÁGINA 1 Punto de Puntaje
• Asigne un puntaje a cada pregunta (Z = 0, V = 5, X = 10, corte total
PUNTAJE TOTAL DE LA PÁGINA 2
Preocupación = 5).
• Transfiera el total de cada página y súmelos para obtener PUNTAJE TOTAL DE LA PÁGINA 3
el puntaje total. PUNTAJE TOTAL DE LA PÁGINA 4
105
• Anote el puntaje total del niño/a a un lado del punto de
corte. Puntaje total

2. CÓMO INTERPRETAR EL PUNTAJE ASQ:SE-­2: Identifique aproximadamente en dónde cae el puntaje total del niño/a en la
gráfica y después marque el área que corresponda a ese puntaje en la siguiente lista de resultados:

dentro de las expectativas observar consultar

75 105 155+
(P90)
____ El puntaje total del niño/a cae en el área . Está por debajo del punto de corte. El desarrollo socio-­emocional del niño/a
parece estar dándose dentro de las expectativas.
____ El puntaje total del niño/a cae en el área . Está cerca del punto de corte. Vea cuáles son los comportamientos que son
motivo de preocupación y monitoree al niño/a en estas áreas de desarrollo.
____ El puntaje total del niño/a cae en el área . Está por encima del punto de corte. Es posible que se necesite hacer evalua-
ciones adicionales con un profesional.
3. OBSERVACIONES GENERALES Y PREOCUPACIONES: Anote las respuestas y transfiera los comentarios hechos por los padres o
personas a cargo del niño/a. Las preguntas marcadas como SÍ necesitarán un seguimiento.
1–­35. ¿Se marcó como preocupación alguna SÍ no Comentarios:
de las preguntas con puntaje?

36. ¿Preocupaciones sobre los hábitos de SÍ no Comentarios:

comer/dormir/ir al baño?
37. ¿Otras preocupaciones? SÍ no Comentarios:

4. CONSIDERACIONES PARA HACER UN SEGUIMIENTO Y REFERIR A LAS FAMILIAS: Contestar las siguientes preguntas con Sí,
No o No estoy seguro(a) (S, N, NES). Ver páginas 98–103 en el ASQ:SE-2 User’s Guide.
____ Factores de tiempo/de lugar (por ej., ¿El comportamiento del niño/a es igual en la casa y en la escuela?)
____ Factores del desarrollo (por ej., ¿El comportamiento del niño/a está relacionado a su etapa de desarrollo o a un atraso en el
desarrollo?)
____ Factores de salud (por ej., ¿El comportamiento del niño/a está relacionado a factores biológicos o de salud?)
____ Factores familiares/culturales (por ej., ¿El comportamiento del niño/a es aceptable en la cultura o contexto familiar en el
que está creciendo? ¿Ha habido algunas situaciones estresantes en la vida del niño/a recientemente?)
____ Preocupaciones de los padres (por ej., ¿Expresó alguna preocupación el padre/madre u otra persona a cargo del niño/a con
respecto al comportamiento de éste?)
5. SEGUIMIENTO DEL ASQ: Marcar todos los puntos que apliquen:
____ Dar actividades para el/la niño/a y reevaluar en ____ meses.
____ Compartir resultados con el proveedor primario de servicios de salud.
____ Dar materiales de educación para padres.
____ Dar información sobre clases para padres o grupos de apoyo disponibles en el área.
____ Pedirle a otra de las personas a cargo del niño/a (por ej., abuelo, maestra, etc.) que haga el cuestionario ASQ:SE-­2. Favor de
anotar el nombre de esa persona aquí: _____________________________________________________________________________
____ Hacerle una evaluación de desarrollo al niño/a (es decir, ASQ-3).
____ Referir al niño/a a un programa de intervención temprana o de educación especial en la primera infancia.
____ Referir al niño/a para que le hagan una evaluación socio-­emocional, de comportamiento o de salud mental.
____ Otro: ____________________________________________________________________________________________________________
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