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    Anexo N°3 HOJA DE AFILIACION DE VISITAS Y VISITAS TECNICAS

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    Lidda Livia Soto Leon
    El documento es una hoja de afiliación para visitas temporales o trabajos temporales. Contiene los datos personales de Leoque Fernandez Primitivo, incluyendo su nombre completo, DNI, fecha de nacimiento, dirección y estado civil. También indica que visitará la planta de concreto del 1 al 3 de marzo para instalar una antena satelital y declara estar en buen estado de salud.

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    Anexo N°3 HOJA DE AFILIACION DE VISITAS Y VISITAS TECNICAS

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    El documento es una hoja de afiliación para visitas temporales o trabajos temporales. Contiene los datos personales de Leoque Fernandez Primitivo, incluyendo su nombre completo, DNI, fecha de nacimiento, dirección y estado civil. También indica que visitará la planta de concreto del 1 al 3 de marzo para instalar una antena satelital y declara estar en buen estado de salud.

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    Anexo N°3 HOJA DE AFILIACION DE VISITAS Y VISITAS TECNICAS (1) (1)

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    El documento es una hoja de afiliación para visitas temporales o trabajos temporales. Contiene los datos personales de Leoque Fernandez Primitivo, incluyendo su nombre completo, DNI, fecha de nacimiento, dirección y estado civil. También indica que visitará la planta de concreto del 1 al 3 de marzo para instalar una antena satelital y declara estar en buen estado de salud.

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    HOJA DE AFILIACIÓN

    PARA VISITAS y TRABAJOS TEMPORALES VISITA X


    LOGO No se acepta imprecisiones, borrones o enmendaduras. ( Max 7 dias)
    TRAB TEMPORALES X
    ( Max 30 dias)

    Apellidos y Nombres LEOQUE FERNANDEZ PRIMITIVO AMERICO DNI 70355156


    Dirección
    Fecha de Nacimiento 29/01/1993 Sexo: M JR. MELGAR 104 BLOCK A BARRIO VIRGEN DE ROSARIO
    DATOS PERSONALES Y MOTIVO DE VISITA

    Area a Visitar PLANTA DE CONCRETO Tiempo de Visita DEL 1 AL 3 DE MARZO

    Estado Civil: SOLTERO N° Telefono: 913814897 Email:

    Detalle el Motivo de la visita ( Para ser llenado por las Visitas o trabajos temporales)

    INSTALACION DE ANTENA SATELITAL

    Sello y firma de Responsable del Área

    Fecha: / /

    Declaración Jurada de Buen Estado de Salud


    ( Valido Solo para Visitas)
    LEOQUE FERNANDEZ, PRIMITIVO AMERICO
    Mediante la presente, yo …………………………………………………………………………………
    identificado
    70355156
    Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

    con DNI N° ………………………., DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme en buen estado de salud

    física y mental, no presentar enfermedad crónica, ni enfermedad infectocontagiosa y tener las

    condiciones físicas y mentales necesarias para realizar la visita acordada a vuestra unidad operativa.
    Lo

    que declaro para su verificación y fines pertinentes de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 27444 -
    Ley

    del Procedimiento Administrativo General.


    Fecha: 1 de MARZO 2024

    Firma
    DNI: -70355156--

    CARGO DE ENTREGA DE IDENTIFICACIÓN

    Firma Colaborador
    Fecha: 1 / 3 / 2024

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