UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR

FACULTAD DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
TÉCNICO UNIVERSITARIO EN ENFERMERÍA CON ORIENTACIÓN EN
ATENCION PRIMARIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

Vallejos Zepeda María Fernanda

No. de Carnet 2178221

ANTIGUA GUATEMALA FEBRERO 27 DE 2024

 Introducción
Enfermería se ha caracterizado por ser una profesión humanística, que ve al ser
humano como un ser holístico, profesión que está en constante actualización de
conocimientos para la atención de calidad, a la persona, familia y comunidad.
El proceso de atención de enfermería es una herramienta básica y necesaria para
el profesional de enfermería en la atención oportuna del paciente de acuerdo con
sus necesidades de salud. Consta de varios lineamientos; etapa de valoración ,
etapa donde se recolecta la información del paciente, de métodos de observación,
entrevista y examen físico, esta tiene fuentes primarias y secundarias, la
organización de estos datos en la pirámide de Maslow en base a las distintas
necesidades del paciente, la etapa de diagnóstico de enfermería; donde se
formulan los enunciados en base a la situación actual del paciente estos pueden
ser reales y potenciales, la etapa de planificación; se puede decir que es una de
las más elementales ya que en ella se realizan los planes de atención de
enfermería, específicamente el cumplimiento de las acciones que la conforman, la
etapa de ejecución; cuando se pone en práctica el plan de enfermería, y por último
la etapa de evaluación; donde se verifica el cumplimiento del plan de atención,
alcanzando porcentajes aceptables en relación al problema de salud del paciente.
 Justificación
Debido a la situación actual de la atención de enfermería en los servicios de salud,
es necesario la puesta en práctica el proceso de atención de enfermería, que la
ayuda a cambiar el panorama en mejoras. Por medio de ella la población en
general es atendida de madera adecuada.
En el servicio de control prenatal del centro de salud La Comunidad zona 10 de
Mixco, se vio la necesidad de prestar una atención individualizada a la paciente,
por lo que se observa situaciones que modifican su salud. Por medio del proceso
se pretende lograr satisfacer todas estas necesidades para brindar bienestar, el
proceso es bastante completo y responde a las demandas de la persona, familia y
comunidad.
Tiene una finalidad que es brindar un cuidado de calidad, es sistemático ya que se
realiza de forma ordenada, es dinámico ya que se puede realizar con un paciente
con una familia o una comunidad, es interactivo ya que existe una relación de
enfermera-paciente, individualiza la atención, es flexible ya que se adapta a la
situación del paciente, y sobre todo tiene una base teórica que es la
fundamentación científica de las acciones a realizar.
La realización del proceso de atención de enfermería nos permite detectar
oportunamente la situación actual de salud del paciente de forma integral,
favoreciendo la búsqueda de problemas y soluciones.
 Objetivos
General:
 Brindarle los cuidados de enfermería para su pronta recuperación del
paciente aplicando las acciones de enfermería según sea sus necesidades.
Especifico:
 Fomentar la participación activa del paciente y personal de enfermería
involucrado en su cuidado diario.
 Proyectar en el paciente actitudes positivas.
 Analizar todos los datos recolectados del paciente durante la etapa de
valoración.
 CASO CLINICO
En el centro de salud La Comunidad zona 10 Mixco. El día de hoy 13 de febrero
de 2024, en el servicio del centro de salud de zona 10 de Mixco, en el área de
planificación familiar, se encuentra la paciente Sandra Nohemy Chu Hernández
con 35 semanas y 4 días de gestación, siendo su primer embarazo. Por lo que se
le llena su ficha de control prenatal con sus datos, se le toman signos vitales los
cuales se encuentran en los parámetros normales, durante la atención que se le
brindo se le da plan educacional acerca de los cambios hormonales y físicos que
tendrá, además se le comenta que debe de llevar su control de peso/talla cada
mes para el control del desarrollo fetal, se observa ansiosa y cansada por el
aumento de peso y se le dificulta caminar mucho. Refiere dolor en parte de la
espalda baja durante el día. También refiere que tiene pérdida de apetito por él las
náuseas que tiene frecuentemente. Dice que ha referido a su obstetra sobre los
síntomas de náuseas y le refiere a una nutricionista para él manejo de una dieta
ya que la encuentra con exceso de consumo de comida chatarra.
 VALORACIÓN
I. Recolección de datos:
Entrevista:
Fuente primaria (Paciente)
Expediente

Datos generales:
Nombres y Apellidos: Sandra Nohemy Chu Hernández
Fecha de nacimiento:
Edad: 32 años
Sexo: femenino
Lugar de nacimiento: Mixco
Dirección actual: 4 Ave. “A” 0-20 Colonia Hamburgo
Religión: no refiere
Estado civil: casada
Escolaridad: 5to. Perito Contador

Valoración física:
Apariencia general
Edad: 32 años
Peso: 68.18 kg
Estatura:
Altura uterina:
Frecuencia cardiaca fetal:
Características del lenguaje: español
Movimientos corporales voluntarios (Marcha): Si presenta
Movimientos involuntarios (convulsiones, temblores, etc.): No presenta
Presentación personal: Paciente a la inspección general se observa normal con 36
semanas y 4 días de gestación normal. Con actitud positiva y alegre.
A la inspección: Piel morena, sin ictericia alguna.
A la palpación: piel hidratada, flácida, buen tono muscular.
A la medición: Peso: 68.18 kg, talla: 145.2 cm. Constantes vitales: tensión arterial
(T/A): 125/73 mmhg, frecuencia cardiaca 89 latidos por minuto, frecuencia
cardiaca fetal 141 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto y temperatura
de 36 °C.
Tórax Anterior: a la inspección simétrica, normo expansible, mamas turgentes, con
pezón de tamaño grande, segregado de leche, sin lesiones.
Tórax Posterior: a la inspección piel sin signos de deshidratación, sin presencia
aparente de lesión.
Abdomen: a la inspección globoso, con presencia de estrías en la parte baja del
abdomen, con tamaño uterino normal para un embarazo de 36 semanas,
movimiento normal del feto en posición oblicua.
A la palpación: Normal sin dolor o inflamaciones alrededor del abdomen.
A la auscultación: Sonidos fetales normales con frecuencia cardiaca de 141 latidos
por minuto.
Genitales: a la inspección normo configurados, sin presencia de vellos púbico.
Extremidades Superiores e Inferiores: a la inspección simétrica, móviles, sin
presencia aparente de lesiones ni edemas, reflejos indemnes.

1. Signos vitales
Presión arterial: 125/74 mmhg
Frecuencia cardiaca 89 latidos por minuto
Frecuencia cardiaca fetal: 141 por minuto
Frecuencia respiratoria 20 por minuto
Temperatura de 36 °C

2. Medidas antropométricas
Peso: 68.18 kg
Talla: 145.2 cm
 3. Piel
Húmeda de consistencia suave, con sensibilidad normal, con presencia de
lunares.

4. Cabeza
Simétrica de consistencia dura, cabello con buena implantación y distribución en
buen estado de higiene y sin lesiones.
5. Oídos
Simétricos en buen estado, sin presencia de cera, pabellón auricular sensible,
buena agudeza auditiva, sin lesiones.
6. Ojos
Cejas y parpados simétricas y pobladas con buena implementación. No hay
presencia de alteraciones. Reacciona al reflejo de la luz.
7. Nariz y senos parciales
No presenta complicaciones en esta área. Se encuentra permeable y sin
secreciones.
8. Cara
No presenta lesiones, piel y tes normal, con poco paño en el rostro.
9. Cavidad oral y orafaringe
Labios simétricos, resecos y sin presencia de alteraciones. Mucosas orales secas,
dientes con buena limpieza bucal.
10. Cuello
Movilidad y sensibilidad normal, se palpan los pulsos yugular y arterial. No
presenta alteraciones.
11. Tórax
Simétrico, altura normal de hombros, movimientos respiratorios normales.
12. Genitales femeninos
Región pudenda poblada.
13. Sistema nervioso
Estado de conciencia COTEP, respuesta adecuada a los estímulos, con buena
memoria. Sin alteraciones del juicio.

Perfil del paciente:

Valoración socioeconómica:
Paciente refiere ser ama de casa y se sustenta con el salario del esposo, solo
sexto primaria de grados cursados, con casa propia.
Situación familiar:
Refiere que viven en casa propia, y tiene buena convivencia con los vecinos.
Estilo de vida:
Composición familiar: vive con su esposo y con su mamá
Trabajo: Ama de Casa
Hábitos: No fuma, no drogas, no alcohol, sueño y dieta normales.
Relaciones interpersonales: Se relaciona bien y se lleva bien con sus vecinos y
familia.
Día Típico: Cocina, realiza las actividades del hogar, sus comidas son variadas.
Sale al mercado los viernes y domingos.
Fuentes para la recolección de datos
Fuentes primarias Fuentes secundarias

Expediente clínico: 12-2205-23 Familiares, su esposo y vecinos

Paciente: Sandra Nohemy Chu
Hernández

II. Organización de datos:

Datos objetivos:
Signos vitales;
Presión arterial: 125/74 mmhg
Frecuencia cardiaca 89 latidos por minuto
Frecuencia cardiaca fetal: 141 por minuto
Frecuencia respiratoria 20 por minuto
Temperatura de 36 °C
Peso: 68.18 kg
Talla: 145.2 cm

Se observa que el pezón es demasiado grande y se encuentra secretando leche y

se encuentran más sensibles.
Se observa ansiosa y cansada por el aumento de peso y por la caminata que
realizo de su vivienda hasta el servicio de salud.
Datos subjetivos:
Refiere dolor en la espalda baja por la posición en la que se mantiene por el pesor,
también refiere la pérdida de apetito por las náuseas frecuentes que tiene durante
el día.
Refirió que estaba preocupada por el exceso de secreción de leche y sensibilidad
en los pezones mamario.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
Es la fase donde se analizan e interpretan de forma crítica, los datos reunidos
durante la valoración. Se extraen conclusiones en relación con las necesidades,
problemas o preocupaciones del paciente y si realizar las intervenciones de
enfermería con el objetivo de resolver o disminuir el problema.
 Real
- Pérdida de apetito relacionado con náuseas y vómitos.
- Dolor en la espalda baja relacionado con mala posición por el peso
adicional.

 Potencial
- Riesgo de pérdida de peso relacionado con la falta de alimentación.

PLANEACIÓN
 PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
PACIENTE: Sandra Nohemy Chu Hernández SEXO: femenino EDAD: 32 años SERVICIO: Centro de Salud La
Comunidad
DX MEDICO: Embarazo de 36 semanas y 4 días RESPONSABLE: María Fernanda Vallejos FECHA:
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO ORDENES O ACCIONES FUNDAMENTO EVALUACION
ENFERMERIA DE ENFERMERIA CIENTIFICO

Pérdida de apetito Mejorar el patrón Dar chala Una buena Se logra una buena
relacionado con alimenticio y educacional acerca alimentación durante el alimentación de la
náuseas y vómitos nutricional de la de los sintomas del embarazo ayuda a madre.
frecuentes. embarazada para el embarazo. prevenir enfermedades
buen desarrollo fetal. y mal formaciones
hacia el feto.
Disminuir los Referir con Gracias a los
sintomas de náuseas nutricionista para el Evita enfermedades consejos de la
y vómitos sin acudir a manejo de dietas. tanto en la madre como nutricionista la
algún tratamiento. al bebe. madre ya come sin
tener sintomas de
Evitar la pérdida de Realizar controles náuseas y vómitos.
peso de la madre prenatales y citas Según la pirámide de
como la del bebe en más frecuentes para Abraham Maslo se
desarrollo. controlar talla y peso. encuentra en el primer
nivel la alimentación
como prioridad además
de otras acciones.
 PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
PACIENTE: Sandra Nohemy Chu Hernández SEXO: femenino EDAD: 32 años SERVICIO: Centro de Salud La
Comunidad
DX MEDICO: Embarazo de 36 semanas y 4 días RESPONSABLE: María Fernanda Vallejos FECHA:
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO ORDENES O FUNDAMENTO EVALUACION
ENFERMERIA ACCIONES DE CIENTIFICO
ENFERMERIA

Dolor en la espalda Disminuir la Dar charla educativa La comodidad de la Se loga el alivio del
baja relacionado con incomodidad de las acerca de posiciones mujer es de suma dolor en la espalda
mala posición por el posiciones en las que para un mejor importancia para que baja, y mejora la
peso adicional se mantiene para descanso y reposo no existan daños movilidad sin tener
aliviar el dolor lumbar. sin tener que tener físicos. algún malestar.
dolo en la espalda.
Evitar alguna lesión
que se pueda tener la Realizar una El uso de técnicas no
mujer por la posición explicación al esposo farmacológicas para el
en la que se para técnicas de control del dolor
encuentre durante el masaje que le puede permite proporcionar
día y noche. realizar a la mujer estabilidad sin el riesgo
embarazada. de efectos adversos.

Realizar revisión en la
espalda para conocer
el estado de la
columna y evitar
alguna lesión.
 PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
PACIENTE: Sandra Nohemy Chu Hernández SEXO: femenino EDAD: 32 años SERVICIO: Centro de Salud La
Comunidad
DX MEDICO: Embarazo de 36 semanas y 4 días RESPONSABLE: María Fernanda Vallejos FECHA:
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO ORDENES O FUNDAMENTO EVALUACION
ENFERMERIA ACCIONES DE CIENTIFICO
ENFERMERIA

Riesgo de pérdida de Evitar problemas Realizar controles Según el primer nivel Después de 2
peso relacionado con anémicos tanto en la más seguidos de de la pirámide de semanas se logró el
la falta de madre como en él peso y talla de la Maslow es fundamental aumento de peso y
alimentación bebe. madre como la una buena alimentación la disminución de
medición longitudinal para evitar riesgo de un mal
Lograr un buen del vientre. enfermedades y desarrollo fetal
crecimiento y fortalecer el cuerpo.
desarrollo fetal, sin Dar charla educativa
señales de riesgo de acerca de una buena El desarrollo fetal se
malformaciones. alimentación para basa en la cantidad de
evitar enfermedades nutrientes que la madre
y anemia en la consume por ello es
madre. importante el consumo
de alimentos
Dar suplementación nutricionales y la
de asido fólico y suplementación de
vitaminas para el vitaminas y ácido fólico.
desarrollo y
crecimiento fetal.
 EJECUCIÓN
De acuerdo a las actividades y acciones de enfermería en el plan de cuidado se
procedió a la ejecución de los procedimientos que claramente benefician a la
pronta recuperación del paciente teniendo como meta fundamental el beneficio del
paciente.
Se fomentó la participación de la familia para elevar la respuesta óptima de la
persona y así mejorar su salud.
Se manejó el control de signos vitales del individuo ya que estos determinan la
evolución de su patología. Se siguieron las indicaciones adecuadas para los
tratamientos del paciente.

EVALUACIÓN
Es la última fase del proceso de atención de enfermería, se trata de un proceso
continuo que determina la medida en que se han logrado los objetivos de la
atención brindada al paciente. Por medio de las acciones de enfermería que
contribuyeron a su mantenimiento y su mejora.
 Conclusiones
La realización del proceso de atención de enfermería con un paciente permitió
mayores conocimientos en el manejo de todas las etapas que lo conforman.

La realización del proceso me permitió conocer al paciente, tener un contacto más

directo, sobre su estado de salud, de igual manera la recolección de datos permitió
el involucramiento de su entorno familiar, social y considerarlo como un ser
holístico.

A través de este proceso me ayudo a poder formular bien los objetivos y

diagnósticos que en mi formación como profesional lo aplicare en el futuro.
También se observó que su aplicación correcta es beneficioso para el paciente en
su recuperación y mantenimiento de su salud.
 Recomendaciones
Reconocer las necesidades reales y potenciales del paciente para brindar sus
cuidados respectivos que permitan acercarse al paciente y familiares, ya que con
ello se logra impulsar una pronta recuperación y prevenir complicaciones.
Conocer las cinco etapas del proceso de atención de enfermería es fundamental
para nuestra profesión ya que esto nos permite conocer mucho más de cerca al
paciente y familia.
Brindarle el seguimiento respectivo a todo proceso de atención de enfermería, en
los servicios de salud, con fuerte apego a nuestros principios científicos y éticos,
cuyas intervenciones permiten fortalecer la calidad del paciente al brindarle sus
cuidados según necesidad.
Anexos

Reconocer
las
necesidades
reales y
potenciales
del
paciente
para brindar sus cuidados
respectivos que
permitan acercarse al
paciente y familiares, ya que
con ello se logra impulsar una
pronta recuperación y
prevenir complicaciones
Reconocer las necesidades
reales y potenciales del
paciente para brindar sus
cuidados respectivos que
permitan acercarse al
paciente y familiares, ya que
con ello se logra impulsar una
pronta recuperación y
prevenir
complicaciones ecomendaciones