RESUMEN FINAL PSICOPATOLOGÍA

Unidad 1: PARADIGMAS DE LA PSICOPATOLOGÍA

DIFERENCIAS DE LOS MECANISMOS ESTRUCTURALES DE LA NEUROSIS,

PSICOSIS Y PERVERSION
En la corriente psicoanalítica Lacaniana, se emplea el concepto de estructura clínica para
designar el funcionamiento psíquico del sujeto. Además, se hace fundamental para
indicar la posición que el analista debe tomar en la transferencia y en la forma como
interviene con el sujeto.
La estructura clínica da forma a los síntomas y no son los síntomas los que configuran la
estructura clínica, como ocurre en otros criterios diagnósticos como el DSM.
GOCE: Se busca la satisfacción de la pulsión (nunca se satisface totalmente) sigue
existiendo siempre la busqueda de esta satisfacción. Se queda sintomatizando algo que le
hace mal, hay algo en la satisfacción de la pulsión que se juega en repetir ese síntoma.
NEUROSIS (mecanismo: represión q se ve mediante las manifestaciones del icc o
resistencias)
1er elemento: ver resistencias (represión)
2do elemento: discurso edípico (siempre tiene q existir en el neurótico) de acuerdo al tipo
de neurosis, hay un pase distinto del deseo. Obsesiva (deseo imposible), histérica (deseo
insatisfecho).
Castración: el niño renucia al deseo amoroso incestuoso hacia la madre y opta por los
órganos para no perderlos. De esta manera se defiende de la castración, respondiendo a la
amenaza del exterior.
Neurótico es aquel que hace todo lo posible para no gozar en lo absoluto; es decir realizar
parcialmente el deseo. Se puede considerar aquí el goce, un impulso originado en una
zona erógena del cuerpo que en camino hacia su fin se encuentra con obstáculos, se
acumula y se abre salidas; “el goce es energía del insconciente cuando el inconsciente
trabaja”. Sujeto insatisfecho y dubitativo sobre los ámbitos de su vida.
La expresión de la neurosis se da a través de SINTOMAS que reflejan la forma en cómo
la estructura neurótica se defiende contra el goce: la histeria (se convierte en trastornos
del cuerpo), obsesión (se desplaza como alteración del pensamiento-), y la fobia (se
expulsa como peligro exterior)
A PARTIR DEL SÍNTOMA, GOZA PARCIALMENTE PARA FRENAR EL GOCE SIN
MEDIDA.
La insatisfacción es la forma de evitar el peligro de la satisfacción del goce máximo, por
ello evita cualquier experiencia que lo conduzca a un estado de satisfacción plena.
PSICOSIS
Contiene la esquizofrenia, donde hay una fragmentación del cuerpo y la paranoia, que se
da a través de la construcción de tres tipos de delirios: persecución, eretomaníano y celos,
que utilizan como mecanismo la proyección.
Fenómenos elementales: DELIRIO, ALUCINACIONES y CONSTRUCCION DE
NEOLOGISMOS. Perturbaciones en el lenguaje, incapacidad de crear nuevas metáforas,
falta de control sobre las pulsiones y la feminización.
“Los psicóticos serían máquinas con palabra” (Lacan). El nivel de lo simbólico está
trastornado de tal forma, que padece del discurso en su conjunto. Tiene la sensación de
estar poseído por el lenguaje y atribuye sus pensamiento a un agente exterior a él, no se
concibe como el productor del lenguaje.
Funda su delirio y alucinación en base a la certeza de que todo va dirigido a él.
Característica esencial de la psicosis.
La DUDA es el rasgo distintivo de la alucinación del neurótico. (Lacan).
Freud aseguró que la diferencia más importante es q la neurosis es el resultado entre un
conflicto entre el yo y el ello, mientras que la psicosis es un conflicto entre el yo y el
mundo exterior. El psicótico pierde contacto con la realidad y recrea una realidad
encerrado en su delirio. Alucinaciones que irrumpen desde el exterior y se imponen como
percepción. EL PSICÓTICO HABLA CON SU YO Y LO SIENTE COMO UN
TERCERO.
PERVERSIÓN
Sujeto fetichista, aquel que necesita de un objeto para alcanzar la satisfacción sexual. 2
divisiones:
• el que centra su acción y pulsión libidinal en un FIN (fetichismo, voyerismo,
exhibicionismo, sadismo o masoquismo)
• el que desencadena su goce en un OBJETO (pedofilia, gerontofilia, zoofilia u
homosexualidad)
Mientras el neurótico evita el goce, el perverso no sólo lo busca, sino que además lo imita
o bien aun objeto o a un fin.
SU ORGANIZACION PSICOSEXUAL → en el sentido en que las vías de realización
del deseo inducen siempre el mismo orden. El sujeto se siente empujado a actuar gran
parte de sus fantasías, siendo su SEXUALIDAD COMPULSIVA.
El perverso goza de verse rebajado de modo degradante, y encuentra satisfacción en el
dolor masoquista. ?
DIFERENCIAS MECANISMOS PROPUESTOS POR FREUD
REPRESIÓN
Propio de la neurosis. Consiste exclusivamente en rechazar y mantener alejados de lo
consciente determinados elementos. Será condición indispensable de la represión el que
la fuerza motivacional de displacer adquiera un poder superior al del placer producido por
la satisfacción.
Lacan dice: reprimimos nuestros actos, nuestro discurso, pero la cadena sigue circulando
por lo bajo, expresando exigencias, y lo hace por intermedio del síntoma neurótico.
(satisfacción sustitutiva, donde el yo ya no ejerce poder alguno.)
Opera apartando del sujeto una representación (idea) inconciliable que es discordante con
lo que él desea. El recuerdo del evento displacentero para el aparato psíquico es movido
por la represión hacia el icc, dejando en el sistema cc o incluso pcc, la carga libidinal
(afecto) de dicha representación. Por lo tanto, no hay una imagen consciente asociada a
este componente afectivo ya que es desplazado por medio de la sofocación.
EL RECHAZO (“Las neuropsicosis de Defensa” obra freudiana 1894)
El yo se separa de la representación intolerable, pero éste se halla inseparablemente unida
a un trozo de la realidad, y al desligarse de ella, el yo se desliga también, total o
parcialmente de la realidad.
Surge un nuevo mundo construido por las tendencia del ello, con motivo de una privación
por una realidad considerada intolerable.
El neurótico mantiene la relación con los objetos por la mediación de fantasmas, mientras
que el psicótico retira su libido de las personas y de las cosas del mundo exterior y no las
sustituye por fantasma. LA ENERGÍA DE LA LIBIDO SE ESTANCA EN EL YO.
EL PSICÓTICO RECREA ESE MUNDO IMAGINATIVO. Freud expuso la diferencia
básica entre neurosis y psicosis. Ámbas se basan en un conflicto entre el impulso
instintivo y el temor de un posible vinculado a este. El neurótico reprime el instinto y
obedece a la amenaza del mundo externo; el psicótico niega el mundo externo y obedece
su instinto.
“La diferencia esencial entre neurosis y psicosis radica en que en la primera el yo, al
servicio de la realidad somete una parte del ello, mientras que en la psicosis se deja
arrastrar por el ello a desprenderse de una parte de la realidad”
Lo que distingue al psicótico del neurótico es que el sujeto psicótico no encuentra
ninguna sustitución imaginaria y pierde la realización de lo real (Lacan) ?
En cuanto al DELIRIO, Freud considera que éste surge en los puntos en los que se trata
de solucionar la relación del yo con el mundo exterior. Lacan retoma esto para afirmar
que el delirio del psicótico es una forma de entrar de nuevo en contacto con la realidad.
RENEGACIÓN
Formación defensiva en el complejo Edipo, se refiere a las reacciones de los niños al
darse cuenta la diferencia anatómica del hombre y la mujer. Los sujetos se rehúsan a
darse por enterados del hecho que han percibido, la falta de pene de la mujer.
El sujeto destruye su conocimiento sobre la verdad sexual que observa en la madre (se
halla un peligro por pensarse también él castrado) para así negar el lugar que ocupa en la
constelación edípica y posteriormente reemplazarlo por un acto nuevo e ilusorio. Al
mismo tiempo se mantiene la representación inconciliable, lo que inaugura una actitud
contradictoria.
Se da un DOBLE PROCESO: se acepta la representación (castración) reprimiéndola y se
la desmiente. El afecto no se reprime sino q se transmuta aportando a la constitución del
objeto fetiche. Hay una escisión del yo, porque se trata de dos actitudes opuestas que
persisten a lo largo de la vida sin influenciarse mutuamente con respecto a la realidad
exterior.

LA REPRESIÓN, EL RECHAZO Y LA RENEGACIÓN SON PARTICULARES

POSICIONES CON RESPECTO AL SABER DE LA CASTRACIÓN; CON RESPECTO
A CÓMO EL SUJETO LE DA TRÁMITE EN SU APARATO PSÍQUICO A ESTE
HECHO.
En base a esto Lacan configura sus tres estructuras clínicas, aunque NO SE CENTRA EN
LA CASTRACION SINO EN LA POSICION DEL SUJETO FRENTE AL OTRO Y EL
GOCE, lo que constituye una visión complementaria al desarrollo de Freud.
DIFERENCIAS DE LOS TRES MECANISMOS
Primer diferencia: forma en como el sujeto mantiene al margen el saber de la castración.
En la represión, el sujeto sustrae la investidura de la representación inconciliable
(castración) y la empuja hacia el icc. En la renegación, se hace caso omiso al hecho que
se percibió, y se intenta sustituir. Y en el rechazo la representación ni siquiera tiene
acceso al mundo psíquico.
Segunda diferencia: lo que aparece en lugar del saber de la castración
En la represión, se sustituye un goce inconsciente, peligroso e irreductible por un
sufrimiento consciente, soportable y en última instancia reductible (sufrimiento
neurótico). No se logra sofocar el monto pulsional, y la representación sigue
construyendo cadenas asociativas con otras representaciones para poder llegar a la
conciencia. El significante reprimido continúa tejiendo relaciones en el icc, de tal manera
que en la neurosis lo reprimido retorna en los sueños, lapsus, olvidos o síntomas. El
sintoma neurótico permite expresar la represión.
En la perverión, el fetiche es el sustituto (como símbolo de triunfo ante la amenaza de
castración) del falo de la mujer (de la madre), en cuya existencia el niño creyó y al cual
no quiere renunciar). Es así como aquello que falta en el mundo interno es buscado en un
objeto o situación exterior, debido al fracaso de la simbolización en relación a la
estructuración edípica.
En el rechazo, no se puede dar un desplazamiento como en la perversión o una cadena
asociativa como en la represión porque el significante nunca fue admitido. EL
RETORNO no es desde el interior del sujeto, sino desde afuera, DESDE LO REAL, en
forma de alucinación o percepción delirante. La psicosis no se hará manifiesta hasta que
el significante primordial reaparezca alucinatoriamente en lo real.
El perverso a diferencia del psicótico, no recrea la realidad, sino que sustituye la
existente, conoce pero se niega a conocer.
Se puede considerar el mecanismo de retorno del perverso en dos partes:
• Mediante el objeto que juega el rol del pene que el perverso niega castrado; del
cual no puede prescindir y es negado simbólicamente. El fetiche destruye toda
prueba de posibilidad de la castración, lo que alivia la angustia del perverso.
• El fetiche juega el papel de hacer crear al sujeto la posibilidad de alcanzar el goce
máximo del incesto. La angustia aparece, es erotizada e incluida como nueva
condición de excitación.
UNIDAD 2- LAS PSICOSIS

ESTRUCTURA PSICOTICA

• Esquizofrenia: hay una fragmentación del cuerpo

• Paranoia: se da a través de la construcción de 3 tipos de delirios.

• Persecución
• Erotomaníaco
• Celos

Utilizan como mecanismo la proyección. Mientras unos piensan que el delirio tiene sobre todo una
función reconstructiva y autocurativa, como decía Freud, hay quienes no ven en él más que el signo por
excelencia de la enfermedad.

NASIO: PARA FREUD, TODA PSICOSIS ES UNA ENFERMEDAD DE LA DEFENSA

El yo expulsa hacia afuera una idea que se le ha hecho intolerable por su carga excesiva y, al hacerlo, se
separa también de la realidad exterior cuya idea es la imagen psíquica. “El yo se sustrae a la
representación inconciliable, pero ésta está inseparablemente unida a un fragmento de la realidad, de
modo tal que el yo, al realizar esta acción, se ha separado también, en su totalidad o en parte, de la
realidad.” Freud

• es la expresión mórbida del intento desesperado del yo de preservarse, de librarse de una

representación inasimilable que, a la manera de un cuerpo extraño, amenaza su integridad

El yo, se ve por lo tanto desbordado y, ciegamente, se amputa una parte de sí mismo, de la representación
de una realidad que le resulta insoportable. Es decir, una representación psíquica que tiene para el yo una
carga demasiado importante, queda de pronto privada de toda significación.

El yo de la psicosis SE SEPARA EN DOS PARTES:

• Una repudiada y perdida como un harapo desprendido,

• La otra que alucina ese harapo como una nueva realidad.

El yo ha sido perforado en su sustancia y a un agujero en el yo corresponde un agujero en la realidad. Por

ello reconocemos tres momentos principales que señalan el proceso psicótico:

• ULTRACATEXIA que hace el yo de una representación psíquica que se incrementa y se vuelve

así incompatible con las demás representaciones normalmente cargadas;

• RECHAZO VIOLENTO Y ABSOLUTO de esta representación y, en consecuencia, la disolución

de la realidad de la cual la representación era la copia psíquica.

La percepción por parte del yo del fragmento rechazado sustituido por otra realidad, interior y exterior a
la vez, llamada delirio o alucinación. El proceso psicótico se inicia con la expulsión brutal de un remiendo
del yo y culmina —y allí es donde se forman los síntomas— con la percepción alucinada del fragmento
rechazado transformado en realidad nueva, una realidad alucinada.

• La idea delirante es sustentada con la misma energía con que el yo se defiende de alguna otra idea
 penosa insoportable. Así aman al delirio como a sí mismos.

• Contenido y afecto de la representación inconciliable se conservan, son proyectados al mundo

exterior. Alucinaciones que se generan en variadas formas; son hostiles al yo, pero sostienen la
defensa.

• La idea delirante es o bien el calco o bien lo opuesto de la representación que cayó bajo la defensa

REVISTA GEPU:

• En la psicosis no se hace consideración de síntomas sino de FENÓMENOS ELEMENTALES que

comprenden:

• Delirio

• Alucinaciones

• Neologismos

CLEREMBAULT: tanto las alucinaciones sensoriales como los delirios son secundarios a un proceso
elemental autónomo, al que llamó de muchas maneras: Pequeño Automatismo Mental, Síndrome de
Pasividad, Síndrome de Parasitismo.

MANIFESTACIONES INICIALES: elabora una semiología que fragmenta los signos y los multiplica,
con lo que se aboca a establecer continuas clasificaciones, cada vez más detalladas. En lo tocante a las
manifestaciones iniciales de las psicosis alucinatorias crónicas, traza una primera demarcación entre:

• los fenómenos sutiles y

• los ideo–verbales.

FENOMENOS SUTILES: se caracterizan por constituir interferencias en el curso del pensamiento, pero
sin contenido: juegos de palabras, entonaciones bizarras, flujo desmedido de representaciones visuales,
vacío del pensamiento, perplejidad sin motivo; paso de un pensamiento invisible, impresión de
adivinación del pensamiento, etc.

IDEO VERBALES: son neutros y atemáticos, siendo su modelo el eco del pensamiento; extrañeza del
pensamiento, enunciación de gestos e intenciones, actos comentados; palabras explosivas, juegos
silábicos, absurdidades; intuiciones detenciones del pensamiento abstracto, etc.

AUTOMATISMO: fenómenos clásicos: pensamiento precedido, enunciación de actos, impulsiones

verbales, tendencia a los fenómenos psicomotores. Opone a las Alucinaciones Auditivas, es decir, a las
voces a la vez objetivadas, individualizadas y temáticas; también opone a las Alucinaciones Psicomotrices
caracterizadas. En efecto, esos dos tipos de voces, las auditivas y las motrices, son tardías con relación a
los fenómenos sutiles, que son una serie de fenómenos primarios y fundamentales situados en el límite de
lo aprehensible.

La tendencia a la verbalización se realiza progresivamente: indiferenciado al principio, el pensamiento se

torna gradualmente auditivo o verbo–motriz; las voces se constituyen con cuatro caracteres: verbales,
objetivas, individualizadas y temáticas. El fondo común de estos fenómenos es un trastorno, por así decir,
molecular del pensamiento elemental.

A partir de estos fenómenos iniciales, elementales o primarios, se edifica el SINDROME COMPLETO

DE AUTOMATISMO MENTAL o Triple Automatismo: trastornos del pensamiento y del lenguaje, voces,
y automatismos motores y sensitivos.
Es causa y no efecto de la disociación del yo, la ideación es secundaria.

FENOMENOS ELEMENTALES LACAN: conjunto de fenómenos discretos y minimalistas que

presentan sujetos estructuralmente psicóticos, algunos de los cuales sucumbirán tiempo después al
estallido o desencadenamiento de la crisis, mientras que otros permanecerán equilibrados de por vida aún
siendo psicóticos.

Se trata de fenómenos que revelan la existencia de una estructura psicótica, cuyo desencadenamiento
clínico puede o no haberse producido. Pueden hallarse de una forma constante o bien recurrente, pueden
asimismo estar enmascarados o ensombrecidos por otras cristalizaciones sindrómicas o por formaciones
del carácter y rasgos de la personalidad pero no hay psicoterapia ni neuroléptico que pueda erradicarlos
completamente.

REV. GEPU: FENOMENOS ELEMENTALES:

• Pueden ser la irrupción de voces en la esfera psíquica de la persona, donde el sujeto manifiesta
escuchar una voz que viene referida a él.
• Se pueden presentar fenómenos que involucran una fragmentación en la imagen del cuerpo, así
como distorsión en la percepción del espacio y el tiempo.
• Acontecimientos en los que el sujeto testimonia tener experiencias de certeza absoluta, ya sea con
respecto a su identidad u hostilidad por parte de otros
• El psicótico funda su delirio y alucinación en base a la certeza de que todo va dirigido a él.

Cinco son las características que presentan estos fenómenos, tanto los relativos a la
autorreferencia enfermiza como al Síndrome de Pasividad:

• en primer lugar, introducen una discontinuidad en la experiencia subjetiva, es decir, establecen un

corte entre el antes y el después;
• en segundo lugar, el sujeto los experimenta con una convicción o certeza que, no tiene correlación
con sus creencias usuales;
• en tercer lugar y paralelamente, siempre son vividos por el enfermo como sucesos que guardan
una incuestionable relación con él, de ahí que no le resultan indiferentes en absoluto;
• en cuarto lugar, están al margen de cualquier significación, al menos en su forma inicial,
poniéndose así de manifiesto que al principio se trata de un vacío de significación o experiencia
enigmática en la que el sujeto se siente inexcusablemente concernido;
• por último, no guardan relación alguna con el humor, en el sentido de una alteración depresiva o
expansiva previa

El valor esencial de estos fenómenos viene dado no tanto por la manifestación aprehensible, sino por
la relación que el sujeto mantiene con ellos; tal relación muestra a un sujeto sumido en la perplejidad
o en un inquietante vacío de significación.

FUNDAMENTOS DE PSICOPATOLOGIA PSICOANALITICA

POSICIÓN DOCTRINAL DEL PSICOANÁLISIS RESPECTO A LOS FENÓMENOS
ELEMENTALES Y LA ESTRUCTURA; CONFRONTACIÓN CON OTRAS TEORIAS ALVAREZ.

Una particularidad notable del psicoanálisis lacaniano consiste en el desarrollo de la teoría de los
fenómenos elementales, todos los fenómenos elementales presentan ciertos rasgos comunes y pueden
hallarse especialmente en tres ámbitos:

• el pensamiento,

• la vivencia del cuerpo y

 • los sentimientos, especialmente los enigmáticos y de perplejidad, los de inefabilidad y las auto-
referencias.

El sujeto psicótico puede situarse en varios polos (paranoia, esquizofrenia, melancolía–manía), posiciones
de las que previamente advierten los fenómenos elementales premórbidos, todos esos fenómenos
elementales poseen unas características comunes, ya sean los que se sitúan en el polo más esquizofrénico
de la psicosis, como los que se concentran en el polo más paranoico.

FENOMENOS ELEMENTALES: amplísimo conjunto de manifestaciones cuyo denominador común

radicaría en esa particular forma de vivenciarlas

• En la esquizofrenia pura o estado esquizofrénico o Síndrome de Pasividad, resultan características

las que atañen a la fragmentación de la identidad, la atomización del cuerpo y del lenguaje;

• En la melancolía, sea o no delirante, las relativas a la indignidad, la culpabilidad y el

autodesprecio;

• En la paranoia, las referidas al saber y a la verdad, como son la alusión, la intuición, la

interpretación y la revelación.

Lo que permite detectar este tipo de funcionamiento, es el cambio continuo de identificación en función
de las circunstancias, demostrándose así que el sujeto no tiene los límites que la fijeza de un fantasma
fundamental daría a un neurótico o a un perverso.

Los fenómenos elementales de la esquizofrenia pueden ser concebidos como fallos en la articulación
entre las pulsiones (lo Real), el lenguaje (lo Simbólico) y el cuerpo (lo Imaginario)

La utilidad clínica de dichos fenómenos no se limita exclusivamente al ámbito diagnóstico, por más que
sean imprescindibles para detectar una psicosis que aún no se ha puesto en marcha, sino que nos indican
también, en gran medida, la posición de salida y la orientación con la que el sujeto encara la experiencia
de su locura; estos pequeños signos son indicadores veraces de los posibles modos de estabilización hacia
los que podemos encaminar a nuestros pacientes psicóticos, tomados en este caso uno por uno

REVISTA GEPU: Otros fenómenos

• Las perturbaciones en el lenguaje

• La incapacidad de crear nuevas metáforas

• La falta de control sobre las pulsiones

• La feminización

«Los psicóticos serían máquinas con palabra» el nivel de lo simbólico en los psicóticos está trastornado
de tal forma, que padece del discurso en su conjunto. El psicótico tiene la sensación de estar poseído por
el lenguaje y atribuye sus pensamientos a un agente exterior a él, no se concibe como el productor del
lenguaje.

Para Lacan una alucinación es un perceptum sin objeto: el sujeto, lejos de estructurar al perceptum,
aparece como el que padece la percepción, y no sólo eso sino que es efecto o está afectado por lo
percibido.

El psicótico puede escuchar su propio pensamiento y cree que le viene desde afuera, habla con su yo y lo
siente como un tercero. El ser parlante que somos, psicóticos o no, es un ser dictado; dictado por Otro en
nosotros que nos trasciende más allá de nuestra voluntad y nuestro saber conscientes.

Toda percepción está sometida al orden simbólico, y éste determina y produce el sujeto; la cadena
significante puede imponerse por sí misma al sujeto en su dimensión de voz, sin necesidad de que
intervenga ningún órgano sensorial (sin sonido)

Según Lacan, se encuentran fuera de discurso. Aunque hay excepciones.

Escuchar la palabra de otro induce siempre una sugestión, un encantamiento del oyente por la cadena
hablada que se impone y sujeta

La percepción de la propia palabra introduce un efecto de división subjetiva, pues hay siempre un instante
de suspenso o incertidumbre que se instala entre el tiempo en que se oye la voz y la atribución de la frase
a la voz que la enuncia; ese, en el caso del psicótico, es el momento propicio para la alucinación.

El concepto lacaniano de inconsciente estructurado como lenguaje se forjó a partir de la comprensión

psicoanalítica del fenómeno psicótico. En la psicosis no hay sujeto dividido, sujeto del inconsciente pero
sí un sujeto portador de lenguaje que nos da pistas de que algo falta.

ALUCINACIÓN: elementos significantes que han sido arrancados de la cadena significante, escuchados
realmente y atribuida su enunciación a otro, debemos interrogarnos sobre el pensamiento o el dicho que
precede a la alucinación.

En la psicosis, eso que está forcluido en lo simbólico, eso que el sujeto no asume de ninguna de las
maneras, vuelve a presentársele como proveniente de lo Real y ajeno a su propia endofasia (lenguaje
interior). La estructura de la alucinación es siempre idéntica e invariable, porque es la matriz mínima de la
relación del sujeto psicótico con el lenguaje, el relleno explicativo delirante, de llegar a producirse, es
variable y depende del estilo de cada quien.

La otra alternativa es que el sujeto quede en ese instante de vacilación en el que el sujeto se atomiza y
pierde el referente.

PSICOSIS Y CERTEZA

«La verdad no tiene tratamiento». La certeza como experiencia y la certeza como axioma o fórmula del
delirio.

Lasègue supo captar DOS TIEMPOS EN EL DELIRIO DE PERSECUSION: en primer lugar, el estado
inicial de perplejidad anterior a la construcción delirante; en segundo lugar, la localización del
perseguidor y la cristalización de esa singular «creencia» según la cual existe alguien malvado que le
acecha y le persigue.

Desde un punto de vista lógico, se pueden distinguir DOS MOMENTOS DE EDIFICACION, pese a que
no puedan concebirse como diacrónicamente separados:

• El primer momento se concreta en el vacío de significación o experiencia enigmática,

• El segundo radica en las distintas respuestas que el sujeto perplejo pueda construir.

Cuando Schreber, en su primera crisis melancólico – hipocondríaca insistía en hacerse fotografiar

repetidas veces —considero que lo hacía porque experimentaba sensaciones de fragmentación o de
cambios en el cuerpo, por lo tanto trataba de que las instantáneas le procuraran una imagen unificada
completa, estaba apuntando ya esa experiencia de transformación corporal que años después, totalmente
enloquecido, constituiría la trama delirante por la cual habría de convertirse en la mujer de Dios, unión
destinada a procrear una nueva raza.

CERTEZA VS CREENCIAS:

Nos advierte Freud de la incapacidad de creer del paranoico, de esa característica suya que consiste en
rechazar la creencia mediante la proyección; claro que, a través de esa estrategia defensiva, termina el
paranoico por darse de golpes con la certeza.

El sujeto creyente es en esencia alguien que no sabe y busca afirmarse mediante las creencias en cierto
saber. Quien cree, o dice creer, se esfuerza por convencer y convencerse.

Es en ese movimiento entusiasta donde aspira a reafirmar su creencia, asunto que culminaría con éxito si
terminara por creérselo él mismo. Tal es, la razón por la que los creyentes se asocian y hacen sectarismo.
Todas las creencias se nutren de la reflexión y del consenso, del recurso a la ciencia y a la religión o a
cualquier discurso al que se le reconozca cierta certidumbre, pues en el interior de todo creyente aguarda
siempre un sujeto indeciso que trata de eliminar su duda reforzando su creencia.

En ese sentido se puede concebir la creencia del neurótico como la muestra más aceptable de la vacilación
y de la indeterminación sobre el Otro, hecho que pone de manifiesto la propia división subjetiva. El
psicopatólogo debe prestar atención al arraigo y a la determinación que poseen para cada sujeto las
opiniones, las creencias y las certezas. Las opiniones pueden desmontarse y modificarse mediante
argumentos.

Las creencias, sin embargo, resisten a los cambios porque su fijación es más profunda y mayor su
capacidad de influir, tanto que Montaigne afirmaba: «Tan firmemente arraigan en ellas las creencias, que
creen ver lo que no ven». Aportan estabilidad en la vida del sujeto.

Es tal el poderío de la certeza y tal el determinismo que ejerce, que el loco podría prescindir de todo
excepto de su certeza, pues en ella está su destino de principio a fin y a ella consagra toda su existencia.

Respecto a la dimensión temporal, todas las creencias están sometidas a la diacronía, al desgaste que
supone el paso del tiempo, dándose a menudo el cambio de una creencia por otra o el progresivo
mejoramiento de la inicial.

LA CERTEZA DEL PSICOTICO PERDURA EN UN ESTATISMO O INSTANTE PERMANENTE.

La certeza condena al psicótico a una soledad esencial. Esta dimensión trágica se manifiesta en el hecho
de que ningún psicótico asume y desarrolla la certeza de otro, por más que traten de cosas parecidas; ni
tampoco compartir su verdad.

El Dr. Nash, destacado profesor de psicosis, explicaba este asunto con las siguientes palabras: «Me sentía
como un profeta que vagaba solo por el mundo, alguien que tenía una gran verdad que transmitir pero que
no encontraba ningún interlocutor». También decía que la experiencia de la locura consiste en la plenitud,
sea el máximo de los horrores o la felicidad suprema. El drama del psicótico radica precisamente en
soportar una certeza que le compromete y determina, una certeza por definición intransferible.

EXPERIENCIAS DE CERTEZA Y AXIOMAS

Todo desarrollo delirante presupone siempre una certeza originaria. No habría elaboración delirante sin
una certeza inicial que encauce la creación de las nuevas significaciones. Por esta razón, mientras el
sistema delirante puede quebrantarse o llegar a desaparecer, la certeza perdura para siempre, invariable en
cuanto a su fórmula mínima aunque relativa respecto a la trascendencia que el sujeto le conceda en
distintos momentos de su vida. Que existan psicóticos —seres cuya experiencia subjetiva está en todos
los extremos sobredeterminada por sus certezas— que, en cambio, jamás desarrollarán forma alguna de
resignificación o sistematización delirante.
Algunos paranoicos querulantes genuinos y muchos melancólicos que no deliran ilustran a la perfección
este último supuesto. Dos dimensiones:

• en primer lugar, las experiencias de certeza;

• en segundo lugar, el axioma, la fórmula o el postulado de la certeza.

La cualidad de ser vividas como reales, verdaderas y referidas al sujeto viene determinada, como es
natural, por la particularidad del mecanismo psíquico que las origina, mecanismo defensivo al que
llamamos Verwerfung o forclusión.

Dos son las dimensiones sincrónicas que actúan en dicho mecanismo:

• Por una parte, el sujeto no se reconoce autor de eso que rechaza de forma radical;

• Por otra, esas representaciones que no han entrado en el proceso de la simbolización le retornan
de nuevo y son experimentadas como provenientes de otro lugar pero aludiéndole, pues al fin y al
cabo son sus propias representaciones. En ese sentido se puede afirmar que todas las experiencias
de la certeza son testimonios de primera mano o efectos primigenios del mecanismo causal que
constituye la estructura psicótica.

El axioma de la certeza sólo se observa, en la paranoia y en la melancolía. El esquizofrénico está

capturado por entero en una experiencia de certeza sin ningún axioma o postulado.

• Un paranoico querulante, quien nos instruirá acerca del completo determinismo, en todos los
órdenes de su vida, derivado de un simple axioma delirante

• Melancólica aunque no delira, cuyo axioma de certeza la tiene permanentemente al borde del
suicidio.

POLO ESQUIZOFRENICO: En el hallamos en esencia a un sujeto pasivo, que experimenta en su

encierro interior el filo cortante de lo real. LA EXPERIENCIA ENIGMATICA ES SU DENOMINADOR
COMUN, mientras asiste al DESMORONAMIENTO DEL LENGUAJE y a la FRAGMENTACION DEL
CUERPO. Sumido en la perplejidad más angustiosa, el esquizofrénico no elabora ninguna respuesta
explicativa, es decir, no consigue introducir ninguna significación relativa a ese vacío que experimenta.
Cuanto más capturado está en la soledad por excelencia, menos columbra la existencia del Otro.

A falta de ese Otro exterior, todas sus experiencias se circunscriben a la xenopatía del cuerpo y del
lenguaje. Así puede permanecer para siempre, a no ser que consiga inventar algún axioma o fórmula que
le permita delirar.

POLO PARANOICO: Se trata de un SUJETO ACTIVO, inventa una respuesta frente al enigma inicial.
Cualesquiera sean los fenómenos elementales de la paranoia, siempre encontramos en ellos la presencia
de un Otro. De algún lugar o instancia que no es él mismo tiene que partir la alusión y la autorreferencia.

El paranoico —a diferencia del esquizofrénico— es capaz de elucidar un axioma que sirva de armazón al
delirio que podría llegar a inventar. Al incluir al Otro, el postulado o axioma de la certeza posibilita la
creación de las distintas significaciones tendientes a explicar las causas, las intenciones y las finalidades
que mueven a ese Otro en sus propósitos gozadores. Una de las características más llamativas del axioma
paranoico es la maldad que atribuye al Otro, la cual es proporcional a la inocencia con la que él mismo se
define.
El clínico debe tener presentes dos aspectos. En primer lugar, del aplazamiento —a veces indefinido— de
la realización de esa violencia esencial del Otro. En segundo lugar, la consecución de algún tipo de
reconciliación, entendimiento o pacto con el perseguidor, saludablemente resultado que consiguen
algunas creaciones delirantes.

Los obstáculos propios de la estructura psicótica: forclusión del significante del Nombre del Padre

• Ausencia de significación fálica

• La no constitución del Sujeto Supuesto al Saber respecto al analista

Cuando un paciente sufre de alucinaciones auditivas, la voz que lo injuria es un fragmento errante de su
yo.

En el lugar de una realidad simbólica abolida, aparece una nueva realidad compacta alucinada que
coexiste en el mismo sujeto con otras realidades psíquicas no tocadas por la forclusión. En el delirio
sistematizado, el delirio se establece de golpe (incluso si era general y vago al principio); en la
melancolía, por el contrario, el delirio es secundario; en el primero es un elemento esencial e
indispensable, mientras que en la segunda es accidental y puede a menudo faltar. Una vez creado, el
delirio sistematizado alivia al enfermo gracias a la explicación que aporta.

UNIDAD 3 – NEUROSIS

HISTERIA. LAS CAUSAS

Es provocada por la acción patógena de una representación psíquica esencialmente de contenido sexual,
inconsciente y fuertemente cargada de afecto.

En los inicios de su obra, Freud está persuadido (desp cambiará de opinion) de que el enfermo histérico
sufrió en su infancia una experiencia traumatica. El niño fue tomado de improviso, fue víctima impotente
de una seducción sexual proveniente de un adulto. La violencia de este acto reside en la irrupción de una
efusión sexual excesiva, que inunda la niño y no tiene lugar en la consciencia.

Trauma: demasiado afecto icc en ausencia de la angustia necesaria q hubiese permitido al yo del niño
amortiguar y soportar la tensión excesiva. Esta demasía del afecto subsistirá en el yo a la manera de un
quiste por ej, y pasará a constituir el foco mórbido generador de los futuros síntomas histéricos.

La representación intolerable comprende dos elementos iccs: una sobrecarga de afecto y una imagen
sobreactivada. En el momento del trauma, el impacto de la seducción toca puntualmente la imagen que
corresponde a la parte corporal puesta en juego en el accidente traumático. El excedente de tensión
psíquica se concentra en esta imagen, y la inviste en tal medida que ésta de desolidariza de las demás
imágenes del cuerpo imaginario (del yo histérico)

La neurosis histérica es provocada por la torpeza con que el yo pretende neutralizar ese parásito interno
que es la representación sexual intolerable. Lo que hace a la misma radicalmente intolerable es el hecho
de haber quedado fundamentalmente separada de las otras representaciones de la vida psíquica (por la
represión), y esto hace que conserve en el seno del yo, una actividad patógena inextinguible.

Entonces hay un conflicto en el yo, por un lado una representación sobrecargada que intenta liberar su
exceso de energía, y por el otro la presión constante de energía la cual, aislando a la representación, le
impide dejar fluir su sobrecarga.
Entonces se realiza un desplazamiento de energía, de una transformación, se pasa de un espado primero
(sobrecarga de una representación intolerable, a ese otro estado de carga que es el sufrimiento corporal.
LA CARGA SE TRANSFORMA PERO NO POR ELLO DEJA DE SER UN EXCESO DE ENERGIA
GENERADOR DE MÓRBIDOS EFECTOS.

LA ESCUCHA DEL PSICOANALISTA COMO SOLUCIÓN A LA REPRESENTACIÓN

INTOLERABLE. El paciente al nombrarla, la simboliza, y disemina su carga afectiva, logrando que se
transforme en una representación más del yo del sujeto. Para esto el psicoanalista debe ponerse en el lugar
del sufrimiento del paciente, debe brindarle lugar a la representación intolerable que la represión no deja
fluir.

2da teoría de Freud: La causa de la histeria es una angustia fantasmática.

Actualmente no es necesario en la clínica, que la persona presente un hecho real traumatico para suponer
histeria; sino que puede ser posible también por la elaboración fantasmática infantil, frente al exceso de
sexualidad que experimenta el niño. Como forma de moderar un poco más el deseo del niño y el goce,
elabora fantasmáticas (escenas), q igualmente será causa de angustia luego y para desplazar esa carga de
afecto, deriva en trastornos del cuerpo.

NEUROSIS OBSESIVA

Su disposición se da en los instintos sexuales parciales sádicos-anales. Ocurre una regresión a la etapa de
la infancia donde se dan estos instintos.

En toda obsesión hay dos elementos: 1º. Una idea que se impone al enfermo. 2º. Un estado emotivo
asociado.

En algunas obsesiones el estado emotivo es lo principal puesto que persiste inalterado, variando en
cambio la idea a él asociada. En otros casos la idea también es fija. El estado emotivo como tal está
siempre justificado. El sello patológico consiste en 2 caracteres: QUE EL ESTADO EMOTIVO SE HA
ETERNIZADO; Y QUE LA IDEA ASOCIADA NO ES YA LA IDEA ORIGINAL, relacionada con la
etiología de la obsesión, sino una idea sustitutiva de la misma.

Tales ideas sustituidas tienen caracteres comunes, correspondiendo a impresiones verdaderamente

penosas de la vida sexual del individuo, que éste se ha forzado en olvidar, sin conseguir más que
REEMPLAZAR LA IDEA INCONCILIABLE POR OTRA, POCO APROPIADA PARA ASOCIARSE
AL ESTADO EMOTIVO, EL CUAL HA PERMANECIDO SIN ALTERACIÓN. A esta forzosa conexión
del estado emotivo y la idea asociada es a la que se debe el carácter absurdo de las obsesiones.

Hay otra clasificación, y es que algunas obsesiones tienen en común que la idea original (inconciliable) ha
sido sustituida por otra. Y existen otras, donde la idea original ha sido también sustituida, pero ya no por
otra idea, sino por actos o impulsos que sirvieron originariamente de alivio o de procedimientos
protectores, y que ahora se hallan en una grotesca asociación con un estado emotivo, con el que no
armonizan, pero que es el original, y continua estando tan justificado como en un principio.

La sustitución de la idea inconciliable es un acto de defensa del yo. Algunos recuerdan el esfuerzo de
voluntad realizado por expulsar la idea o el recuerdo penoso del campo de la cc, y otros produjeron esta
expulsión de manera icc, que no ha dejado huella alguna en la memoria.

ACTOS OBSESIVOS Y LA RELIGIÓN

La neurosis obsesiva vendría siendo una religión privada, ya que coincide el acto obsesivo con la
ceremonia religiosa en cuanto a algo que se debe cumplir y que muchas veces carece de sentido; pero en
la religión es conocido por toda la comunidad y guarda un sentido común, y en la obsesión es más
personal y privado.

El ceremonial neurótico consiste en pequeños manejos, adiciones, restricciones y arreglos puestos en

práctica, siempre en la misma forma o con modificaciones regulares, en la ejecución de determinados
actos de la vida cotidiana. Tales manejos nos producen la impresión de meras «formalidades» y nos
parecen faltos de toda significación.

A los ojos del enfermo se muestra incapaz de suspender su ejecución, pues toda infracción del ceremonial
es castigada con una angustia intolerable que le obliga en el acto a rectificar y a desarrollarlo al pie de la
letra.

El ceremonial es caracterizado por la extremada minuciosidad de su ejecución y la angustia que trae

consigo su omisión que dan al ceremonial un carácter de «acto sagrado»

Los actos obsesivos entrañan, en todos sus detalles, un sentido y son susceptibles de interpretación. Las
prohibiciones constituyen a los actos obsesivos. Por otra parte, el ceremonial representa la suma de las
condiciones bajo las cuales resulta permitido algo distinto, aún no prohibido en absoluto.

NEUROSIS FOBICA

Estado emotivo de angustia, temor y ansiedad. Son monótonas y típicas. Podemos distinguir dos grupos,
caracterizados por el objeto de la angustia: primero, FOBIAS COMUNES: miedo exagerado a aquellas
cosas que todo el mundo teme algo, tales como la noche, la soledad, la muerte, las enfermedades, las
serpientes, los peligros en general, etc.; y segundo, FOBIAS OCASIONALES: angustia emergente en
circunstancias especiales que no inspiran temor al hombre sano. Son subjetivos. Así, la agorafobia y las
demás fobias de la locomoción. Es interesante observar que estas últimas fobias no son obsesivas, como
las obsesiones propias y las fobias comunes. El estado emotivo no surge en estos casos, sino en
circunstancias especiales, que el enfermo evita cuidadosamente.

Cómo mecanismo, se encuentra un estado de angustia, que por una especie de elección ha hecho resaltar
todas las ideas susceptibles de llegar a ser objeto de una fobia.

La angustia de este estado emotivo existente en el fondo de las fobias no se deriva de ningún recuerdo.

Entonces, LA FOBIA ES SINTOMA DE LA NEUROSIS DE ANGUSTIA, que es de origen sexual. Su

etiología específica es la acumulación de la tensión genésica, provocada por la abstinencia o la irritación
genésica frustrada (por el efecto del coito reservado, de la impotencia relativa del marido, de las
excitaciones sin satisfacción ulterior de los novios, de la abstinencia forzada, etc.). En estas condiciones,
que son muy frecuentes sobre todo en la mujer, es en las que se desarrolla la neurosis de angustia, de la
cual las fobias son una manifestación psíquica.

TRASTORNOS FÓBICOS

Denotar reacciones de miedo intenso acompañado de evitación inducida por situaciones que
objetivamente no justifican tales respuestas. Clínicamente suele asumirse la no absoluta necesidad de que
se produzca evitación para establecer el diagnóstico de fobia siempre que la persona soporte las
situaciones temidas con excesiva ansiedad. La característica central de los trastornos fóbicos es que el
miedo y la evitación están asociados a estímulos más o menos específicos

Clasificación:

• Miedo a situaciones; personas

• Miedo a muerte o cirujias
 • Miedo a animales
• Y agorafobia

Pueden ser:

• FOBIA ESPECIFICA: el miedo está delimitado por un objeto o situación. La respuesta de

ansiedad a tales estímulos suele ser inmediata. Evitación o tolerancia con sufrimiento. Nivel
significativo de interferencia o malestar. Son las que producen menor grado de incapacitación o
perturbación. Para que sea clinicamente relevante debe interferir en la actividad habitual o ser
fuente elevada de malestar o sufrimiento.

• FOBIA SOCIAL: miedo generado por situaciones sociales en las que la persona es expuesta a
desconocidos o a la evaluación de los demás. En la infancia el miedo se produce en contextos
sociales con iguales (la ansiedad pude expresarse en llanto, berrinche, inhibición o retraimiento).
Interfiere en la vida de la persona. Suelen acompañarse de baja autoestima y miedo a las críticas.

• AGORAFOBIA SIN TRASTORNO DE PANICO: el paciente en lugar de tener miedo a que le

sobrevenga un ataque de panico, suele temer la aparición de algún sintoma análogo a los que
concuren durante uno (temen desmayarse, tener diarrea, vértigo). No debe reunir los criterios de
diagnóstico de un ataque de pánico. Es un diagnóstico raro, la mayoria de los pacientes
agorafóbicos ha tenido ataques de pánico.

TRASTORNO DE PANICO

El trastorno de pánico es un trastorno en el que se presenta de forma recurrente el ataque de pánico. Ha

sido considerado históricamente como una forma de "neurosis de ansiedad" y posteriormente como un
"estado de ansiedad". A partir del DSM-III-R se entiende como una categoría con 2 subcategorías: el
trastorno de pánico con agorafobia y el trastorno de pánico sin agorafobia. Actualmente, cuando
agorafobia y pánico coexisten, la APA considera que la agorafobia es secundaria al pánico. La agorafobia
también puede darse independientemente del pánico.

El ataque de pánico

Es la experiencia de aparición brusca (súbita), de intenso miedo acompañado de síntomas fisiológicos. En

1894 Freud distinguió 3 características del estado de pánico:

• comienzo espontáneo y brusco de intensa ansiedad,

• miedo a morir o a estar enfermo
• presencia de síntomas físicos destacados. Según Freud las manifestaciones somáticas suelen
implicar perturbaciones de la respiración de la actividad cardíaca o de la actividad glandular.

En el DSM-IV se define el ataque de pánico como un episodio de intenso miedo o molestia durante el
cual aparecen bruscamente y alcanzan el pico en los 10 min al menos 4 de los siguientes síntomas:

• Palpitaciones o ritmo cardiaco acelerado.

• Sudoración.
• Temblor o sacudidas musculares.
• Sensación de asfixia.
• Dolor o molestia en el pecho.
 • Nauseas o malestar abdominal.
• Sensación de vértigo, inestabilidad, mareo o pérdida de conciencia.
• Desrealización o despersonalización.
• Miedo a perder el control o volverse loco.
• Miedo a morir.
• Parestesias (sensaciones de adormecimiento o cosquilleo).
• Ráfagas de frío o calor.

El pánico es una forma de ansiedad cuyas manifestaciones sintomatológicas son básicamente de índole
somática. Los ataques de pánico no siempre son de naturaleza espontánea, esto es, que aparezcan sin
estímulos desencadenantes. El primer ataque frecuentemente ocurre en contextos de alta tensión
emocional. Otra característica es su omnipresencia. La mayor parte de pacientes con trastornos de
ansiedad posee experiencias de ataques de pánico. El pánico es pues un trastorno común en todos los
trastornos de ansiedad.

Ambos tipos, clínicos y no clínicos experimentan sintomatología fisiológica, ocurren durante periodos de
estrés. Pero difieren en varias dimensiones. Una es que los pacientes con trastornos de pánico
experimentan más ataques de pánico inesperado, mientras que los no clínicos, asociados a situaciones de
tipo social/evaluativa. La otra es que los pacientes con trastornos de pánico experimentan más
cogniciones catastrofistas durante los ataques de pánico.
Un aspecto importante es que el ataque de pánico no siempre conduce a trastorno de pánico.

Tipos de ataques de pánico

Barlow afirma que el pánico debería ser categorizado en base a los términos "señalado" y "esperado" con
4 combinaciones posibles: a) señalado/esperado, b) señalado/no esperado, c) no señalado/esperado, d) no
señalado/no esperado. No obstante, un paciente puede tener la expectativa de pánico asociada a señales
internas difícilmente identificables, con lo que los conceptos de señalado y esperado podrían confundirse.
El DSM-IV-TR distingue 3 tipos:

• Ataque de pánico inesperado (no señalado)

• No asociado a un disparador situacional (señal)
• Ocurre espontáneamente.

• Ataque de pánico limitado situacionalmente ( señalado)

• Asociado a un disparador situacional (“Señal”)
• Suele ocurrir casi siempre y de forma inmediata tras la exposición a la señal, o por
anticipación a esta.
• Característico de la fobia específica y social.

• Ataque de pánico predispuesto situacionalmente.

• Suele estar asociado a disparadores situacionales (señal), pero puede ocurrir sin asociarse
a la señal.
• Puede no ocurrir inmediatamente tras la exposición a la señal.
• Se da en el trastorno de pánico con agorafobia (a veces, en fobia específica y social).
El diagnóstico de trastorno de pánico según el DSM-IV-TR requiere que existan ataques de pánico
inesperados recurrentes y que al menos un ataque haya estado seguido durante un periodo mínimo de un
mes de: 1) quejas recurrentes de tener nuevos ataques, 2) preocupación de las implicaciones del ataque y
sus consecuencias, 3) un cambio significativo en la conducta relacionada con los ataques. Deben
descartarse posibles causas biológicas como el uso de sustancias o una condición médica general.

ANSIEDAD: reacción emocional que consiste en sentimientos de tensión, aprensión, nerviosismo y

preocupación, así como activación o descarga del SNA.

Tiene naturaleza anticipatoria. La respuesta de ansiedad posee la capacidad de ANTICIPAR O SEÑALAR

UN PELIGRO, lo que le confiere una utilidad biológica-adaptativa. Esta utilidad se convierte en
desadaptativa cuando se anticipa un peligro irreal.

La ansiedad patológica es una manifestación más frecuente, intensa y persistente que la ansiedad normal.
Se caracteriza por tener diferencias cuantitativas respecto a la ansiedad normal

La ansiedad implica al menos 3 componentes, modos o sistema de respuesta:

Subjetivo-cognitivo o verbal cognitivo. Es el componente relacionado con la propia experiencia interna.

Incluye variables relacionadas con la percepción y evaluación subjetiva de los estímulos y estados
asociados con la ansiedad (experiencias de miedo, pánico, alarma, inquietud, preocupación, aprensión…).
El componente subjetivo es el ELEMENTO CENTRAL.

Fisiológico-somático. Se da un incremento de la actividad del SNA con cambios EXTERNOS

(sudoración, dilatación pupilar, temblor, incremento de la tensión muscular, palidez facial…) e
INTERNOS (aceleración cardiaca, descenso de la salivación, aceleración respiratoria). La experiencia
subjetiva de estos cambios es percibida de forma molesta y desagradable, contribuyendo a conformar el
estado subjetivo de ansiedad.

Motor-conductual: Corresponde a los componentes observables de la conducta que hacen referencia a las
respuestas instrumentales de ESCAPE (HUIDA) Y EVITACIÓN.

DSM-III: La nueva era de los trastornos de ansiedad

El DSM-III supone un cambio radical sobre sus antecesores. Es más descriptivo y detallado, más
específico, más fiable y válido, elude los supuestos etiológicos psicodinámicos (ateórico) y se centra más
en conductas observables que en las inferidas. Además incluye por primera vez el grupo de "trastornos de
ansiedad". Los principales cambios respecto al DSM-II son:

• Desaparece como cuadro clínico la neurosis neurasténica.

• Se define y caracteriza por primera vez el TEP (trastornos de estrés postraumático o neurosis
traumática).
• Mantiene dos grandes subgrupos de trastornos de ansiedad: los TRASTORNOS FOBICOS y los
ESTADOS DE ANSIEDAD.
• Se definen por vez primera los principales cuadros clínicos de la ansiedad.
• Los trastornos de ansiedad se separan de forma definitiva de otras alteraciones como los
trastornos somatoformes (histeria de conversión y neurosis hipocondríaca en el DSM-II) y
trastornos disociativos (histeria disociativa y neurosis de despersonalización en el DSM-II). En
estos trastornos la ansiedad es inferida.
• El DSM-III define el grupo de los trastornos de ansiedad como síndromes en los que la ansiedad
 es la perturbación predominante del cuadro. Además contempla un criterio jerárquico de
exclusión, ya que no se establece diagnóstico de trastorno de ansiedad si ésta es debida a otro
trastorno, como la esquizofrenia, la depresión o un trastorno mental de causa orgánica.

En resumen, dos grandes tipos de cambios se producen con la publicación del DSM-III, uno de tipo
conceptual con la supresión del término "neurosis" como elemento central y otro de tipo operacional,
relativo a la descripción y especificación de las características clínicas de los trastornos, atendiendo más a
conductas observables que a fenómenos subyacentes inferidos.

La clasificación de los trastornos de ansiedad según el DSM-III:

• Trastornos fóbicos (Neurosis fóbica)

• Agorafobia con ataques de pánico
• Agorafobia sin ataques de pánico
• Fobia social
• Fobia simple
• Estados de ansiedad (Neurosis de ansiedad)
• Trastorno de pánico
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Trastorno obsesivo-compulsivo (Neurosis obsesivo-compulsiva)
• Trastorno de estrés postraumático (no en DSM-II)
• Agudo
• Crónico o tardío
• Trastorno de ansiedad atípico.
• Trastornos de ansiedad de inicio en la infancia o adolescencia.
• Trastorno de ansiedad de separación (incluido en La neurosis fóbica)
• Trastorno de evitación (reacción de aislamiento)
• Trastorno de hiperansiedad (reacción de hiperansiedad).

Modificaciones DSM IV

• De fobia simple a fobia específica (tipo animal, ambiental, sangre-inyecciones-daño, situacional,

otro tipo)

• Trastorno de estres postraumático: tipo agudo, tipo crónico./ Trastorno de estrés agudo.

• Trastorno de hiperansiedad/ Trastorno de ansiedad por condición médica general/ Trastorno de

ansiedad inducido por sustancias

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

• Agorafobia (como trastorno de la ansiedad o como efecto secundario de otro trastorno): puede
darse independientemente del panico, son situaciones de las que resulta dificil escapar. La
diferencia es q la agorafobia sin panico el paciente suele tener la aparicion de un sintoma anologo
a los que concurre durante un ataque de panico.
 • Ansiedad generalizada: la ansiedad no se limita a ninguna situacion particular, se da de manera
cronico sin que el paciente pueda reconocer el desencadenante de su sintoma. Recibe señales
internas. Preocupación cronica bastante inespecífica. Predominan los sintomas somaticos, y
preocupación no realista o excesivo. Como diferencia con ansiedad, no hay parametros para
determinar la ansiedad. Consiste en una rumiación del pensamiento. En la ansiedad se está atento
a los estímulos externos, observan. En cambio en la ansiedad generalizada, se basan en señales
internas principalmente del pensamiento, en preocupaciones.

• Fobia.

ANSIEDAD Y ANGUSTIA

En cuanto a la ansiedad y angustia se estableció en nuestro país la separación entre ansiedad (predominio
de componentes psíquicos) y angustia (predominio de componentes físicos).

La ansiedad es una combinación difusa de emociones (naturaleza cognitivo-afectiva), orientada hacia el

futuro.

TRASTORNOS SOMATOFORMES

En el DSM-IV, la característica común del grupo de los trastornos somatomorfes es la presencia de

síntomas físicos que sugieren una condición médica general y que NO SON EXPLICADOS
COMPLETAMENTE POR LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD FÍSICA. Los síntomas deben causar
angustia o deterioro clínicamente significativo a nivel social, laboral u otra área fundamental

• Trastorno de somatización: desorden crónico que implica el desarrollo de múltiples y recurrentes

quejas somáticas que suelen iniciarse antes de los 30 años y que ocurren prioritariamente en la
mujer. Los sintomas gastrointestinales, de dolor, cardiopulmonares, de conversión o pseudo
neurologicos, sexuales y sintomas relativos al aparato reproducor femenino, conforman los
problemas mas representativos.

• Trastorno somatomorfe indiferenciado

• Hipocondría: presenta temor a la muerte, no a la enfermedad en si.

• Trastorno de conversión: aparece entrelazado con el trastorno de somatización, ya que ambos se

originan en el concepto de histeria y comparten un tipo de personalidad histrionica. Se
caracterizan por una perdida o alteración real del funcionamiento motor o sensorial que lleva a
pensar en un trastorno o enfermedad somática. Existe una relación temporal entre un evento
estresante y el comienzo de los sintomas de conversión. Los sintomas pueden cambiar conforme
cambian las situaciones estresoras.

El trastorno de conversión lleva consigo una depresión enmascarada mas que tipicamente manifiesta. A
veces puede decir por que responde de esa manera, y a veces no. Pueden ser situaciones estresantes las
desencadenantes o no.
Se diferencia de los trastornos psicosomaticos porque en estos ultimos existe una disfunción médica
observable. Los sintomas de conversión tampoco es que son fingidos, puesto que se manifiestan como
respuestas involuntarias que escapan al control cc de los sujetos.
• Trastorno dismorfico corporal: preocupación excesiva por una anomalia fisica leve o inexistente.
Autoimagen distorcionada, no lo tolera.

• Trastorno de dolor: presencia de dolor en una o más partes del cuerpo q constituye el aspecto
central de la sintomatologia clinica y alcanza un nivel de gravedad suficiente. Puede estar
asociado a factores psicologicos solamente o también sumandole una condición medica general.
Debe tener una duración superior o inferior a 6 meses, si es cronico o agudo.

• Trastorno somatomorfe no especificado (no importa)

Diagnostico diferencia:

• Múltiples sistemas orgánicos implicados.

• Inicio temprano y curso crónico.

• Ausencia de resultados de laboratorio que indiquen la existencia de una condición médica

general.

TRASTORNOS DISOCIATIVOS

La integración normal de la emoción, la sensación, el movimiento y/o el pensamiento está deteriorada. Lo

que no indica desintegración de estas funciones como sucede en la esquizofrenia, por lo contrario la
compensación q se produce tiene una connotación positiva. Debe ausentarse cualquier trastorno fisico que
pudiera explicar los sintomas.

En esta categoria existen estresores psicosociales claros que mantienen una relacion importante con la
forma y el resultado del trastorno. En los t somatomorfes está ausente esta caracteristica.

Según el DSM IV su sintomatologia central consiste en una ALTERACION DE LAS FUNCIONES

INTEGRADORAS DE LA CONCIENCIA, LA IDENTIDAD, LA MEMORIA Y LA PERCEPCIÓN
DEL ENTORNO. Esta alteración puede ser repentina o gradual, transitoria o cronica. Para la CIE-10 el
rasgo común que comparte este grupo es la perdida parcial o completa de la integración normal entre
ciertos recuerdos del pasado, la conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el
control de los movimienos corporales.

CLASIFICACIÓN SEGUN DSM IV

• Amnesia disociativa: pérdida de memoria personal que no puede explicarse en base al olvido
normal ni es debida a enfermedad o daño cerebral. Es tipicamente retrograda ( de naturaleza traumatica o
estresante) q en algunos casos afecta solo a algun acontecimiento traumatico, mientras q en otros puede
cubrir un periodo de tiempo mas amplio.

• Fuga disociativa: se caracteriza por un estrechamiento de la conciencia. Siguientes criterios según

el DSM IV:
a) La alteracion predominante es la existencia de un viaje repentino e inesperado lejos del hogar o lugar
habitual de trabajo, con incapacidad para recordar el propio pasado.

b) Confusión sobre la identidad personal o asunción de una nueva identidad (parcial o completa)

d) Los sintomas producen malestar clinico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas.

Principales factores predisponenes para la fuga: estresores precipitantes, estado de animo deprimido,
intentos de suicidio, abuso de alcohol, epilepsia, entre otros.

• Trastorno disociativo de identidad: presencia de dos o más identidades distintas (cada una con sus
pautas relativamente constantes de percibir, relacionarse y pensar sobre el ambiente y sobre el yo). Toman
el control de la conducta de la persona de forma recurrente. Pueden mostrarse de forma simultánea o
sucesiva. Pueden conocerse entre sí y q exista un continuo de memoria o no (amnesia simétrica o
asimétrica). Es decir que se reconozcan una a la otra, o que una reconozca a la otra pero no viceversa.

Se supone que cuando una personalidad no está gobernando la conducta, permanece inactiva en el icc. Sin
embargo, algunas veces una personalidad puede seguir funcionando, pensando, sintiendo, aunque sea la
otra la que controle la vida mental en ese momento. (coconciencia).

• Trastorno por despersonalización: se pierde el sentimiento de realidad que tenía de sí mismo o del
entorno. La persona sigue siendo cc de estas contradicciones entre su experiencia subjetiva y la realidad
objetiva, pero es como si no fueran reales. Se dan experiencias persistenes o recurrentes de sentirse
distanciado, como si uno fuera observador externo del cuerpo o de los propios procesos mentales. Causa
deterioro en el funcionamiento social, ocupacional y otras áreas.

• Trastornos de conversión: presencia de déficit o síntomas que afectan a una o más funciones
motoras o sensoriales, pero sin embargo, a pesar de su apariencia orgánica, no existe una etiología física
que explique la aparición de estos síntomas. Además, estos síntomas, que no son fingidos o producidos
intencionalmente, están asociados con factores psicológicos, ya que la iniciación o exacerbación del
síntoma está precedida por conflictos o por otros estresores.

UNIDAD 4 – TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO

MELANCOLÍA Y DUELO: El melancólico nos muestra algo que falta en el duelo: una extraordinaria
baja en el sentimiento yóico, un enorme empobrecimiento del yo. En el duelo, el mundo se ha hecho
pobre y vacío, en la melancolía, esto ocurre con el yo. El enfermo nos describe su yo como indigno,
estéril y moralmente despreciable, se hace reproches, se denigra, espera un castigo y se humilla ante todos
los demás.

El duelo no es un estado patolÓgico, al cabo del tiempo desaparece por si solo. La melancolia estado de
animo profundamente doloroso. Hay una cesacion del interes por el mundo exterior. Perdida de la
capacidad de amar. Inhibición de todas las funciones. En el duelo la libido que estaba puesta en el objeto
perdido con tiempo puede depositarse en otro lado. En la melancolia el sujeto no sabe bien qué se perdio.
O si, pero no lo que con el objeto ha perdido. La libido libre se retrae al yo; el yo se identifica con el
objeto perdido.

MELANCOLIA Y PSICOSIS:
DEPRESIÓN NEUROTICA:

SUICIDIO: La complicación mas grave de la depresión. Entre el 50% y el 70% de las personas que
cometen suicidio tienen una historia previa de síndromes depresivos. Pero un dato interesante es que el
riesgo de suicidio no esta relacionado con la gravedad de los síntomas, sino más bien con otras
variables.También el consumo de alcohol incrementa la probabilidad de riesgo de suicidio.
Paradójicamente, el riesgo mayor de suicidio no sucede durante el momento peor del episodio depresivo,
sino unos 8 o 9 meses después de la remisión sintomática.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS ANIMICOS

DICOTOMIAS DESCRIPTIVAS

• Endógena- no endogéna: Las depresiones endógenas en la actualidad llamadas melancólicas, son

aquellas con mayor sintomatología vegetativa (pérdida de peso, insomnio terminal, retardo
psicomotor, etc.). Y más síntomas graves, como el suicidio.

• Psicótica- neurótica: El DSM-III y sus sucesores conservan el término de psicótico ya que

permite emplearlo para clasificar a aquellos trastornos afectivos en los que existe delirios
(normalmente ideas delirantes de culpa, de enfermedad, o de ruina económica) o alucinaciones
(normalmente voces acusatorias o visiones de familiares fallecidos) acompañando al trastorno
depresivo. Si se utiliza en este sentido estrictamente sintomatológico, el término psicótico puede
emplearse con precisión.

• Unipolar- bipolar: El TB / maniaco-depresivo en anteriores terminologías, se caracteriza por la

aparición de episodios de manía (existan o no episodios depresivos). Por el contrario, los
trastornos depresivos unipolares se caracterizan porque el sujeto tiene episodios de depresión sin
que haya padecido un episodio maniaco. Los trastornos unipolares son diez veces más frecuentes
que los bipolares.

Lo habitual es que un paciente bipolar presente episodios de depresión y de manía con una duración de
varios meses cada uno de ellos.

Sintomatológicamente no hay diferencias razonables entre el estado depresivo de un paciente bipolar y el

de un unipolar. Ambos, cuando están deprimidos, tienen el mismo patrón de síntomas y con la misma
intensidad. Hay diferencias significativas en cuanto a su curso, genética y respuesta al tratamiento.

• Primaria - secundaria: La clasificación de primario hace referencia a cuadros en los que el

trastorno del estado de ánimo (depresivo o bipolar) existe aisladamente, sin la presencia actual o
pasada de otro cuadro distinto al afectivo (alcoholismo, fobias, TOC, esquizofrenia, trastornos
orgánicos crónicos, etc.). Por el contrario, los trastornos anímicos secundarios hacen referencia a
pacientes con un trastorno médico o psiquiátrico prehexistente diferente a la depresión o manía.
Esta diferencia es importante para la predicción del curso y el manejo clínico.

TRES TIPOS DE EPISODIO SEGUN DSM IV

• TRASTORNOS DEPRESIVOS MAYORES

• TRASTORNOS MANIACOS

• TRASTORNOS HIPOMANIACOS

SINTOMAS DEPRESIVOS:

• Animicos: tristeza, irritabilidad, anhedonia, emociones negativas.

 • Motivaciones y conductuales: inhibición, apatia, falta de motivación, retardo psicomotor, estupor
depresivo.

• Cognitivos: memoria, atención y concentración. Pensamiento rumiativo. Contenido de las

cogniciones alterado: la valoración que una persona hace sobre sí misma, el entorno y su futuro,
suele ser negativa; autodespreciación, autoculpación y baja autoestima

• Fisicos: cambios aparentes fisicos, problemas de sueño, perdida de apetito y deseo sexual.
Molestias corporales difusas

• Interrelacionales

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

-Difieren en gravedad y el DSM-IV plantea los siguientes niveles:

• ligero (pocos síntomas)

• moderado (deterioro sociolaboral moderado)

• grave no psicótico (bastantes síntomas, deterioro sociolaboral marcado)

• con características psicóticas (con delirios y alucinaciones)

• en remisión parcial (estado intermedio entre "ligero" y "en remisión total").

• en remisión total (no ha habido signos o síntomas significativos en los pasados 6

meses).

CLASIFICACION

• TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR: persona que presenta un episodio depresivo mayor y,

además, cumple con dos condiciones adicionales:

a) nunca ha tenido un episodio de manía o de hipomanía.

b) no se trata de un caso de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo u otro trastorno psicótico.

Sólo se pueden diagnosticar 2 tipos: Tdm único y Tdm recurrente

• DISTIMIA: Se trata de estados depresivos muy prolongados, prácticamente crónicos, con la

presencia de bastantes síntomas depresivos. Frecuente existencia de períodos en los que la
distimia se agrava y el paciente llega a satisfacer los criterios de episodio depresivo mayor. La
diferencia con los TDM es que muestran una sintomatología de tipo semejante pero menos grave.

Presencia durante un período mayor de 2 años de un estado de ánimo triste prácticamente a diario. Se
requiere la presencia de al menos otros síntomas que coexistan con la tristeza (como pesimismo,
aislamiento social, fatiga continua, etc.). Se precisa que hayan estado casi continuamente presentes; que
no haya estado el paciente libre de síntomas por más de 2 meses. Nunca ha debido tener en su vida un
episodio de manía o hipomanía. Puede comenzar antes o desp de los 21.

• TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO: El DSM-IV incluye explícitamente diversos

ejemplos:

a) trastorno disfórico premestrual (se dan durante la úlitma semana del ciclo menstrual y remiten en los
primeros días de mestruación).

b) depresión pospsicótica en la esquizofrenia (aparición de un episodio depresivo mayor durante la fase

residual de los episodios esquizofrénicos).

c) depresión menor (se cumplen las 2 semanas requeridas de síntomas para el episodio depresivo mayor,
pero se dan menos de los 5 síntomas requeridos para ese diagnótico).

d) trastorno depresivo breve recurrente (presencia de cortos episodios depresivos -duración de entre 2 días
y 2 semanas- produciéndose al menos 1 vez al mes durante 12 meses).

TRASTORNO BIPOLAR

Afección mental que causa cambios extremos en el estado de ánimo que comprenden altos emocionales
(manía o hipomanía) y bajos emocionales (depresión).

La mania es expansividad anímica y cognitiva. Es el extremo de un continuo con diferentes grados de

exaltación que va desde los estados normales de felicidad y gozo, hasta las formas hipomaníacas y
maníacas que incluso pueden llegar a tener características psicóticas (delirios, alucinaciones o conductas
aberrantes).

Síntomas anímicos: A menudo están irascibles, suspicaces, y en un estado de hiperactividad general y de

intromisión. Predomina un estado anímico elevado, eufórico, irritable y, en definitiva, expansivo. Se
sienten muy bien, es uno de los pocos cuadros psicopatológicos egosintónicos

Síntomas motivacionales y conductuales: Estado de energía aparentemente inagotable y desbordante.

Puede estar sin apenas dormir durante semanas, haciendo planes, o desarrollando proyectos gigantescos.
Logorrea y fuga de ideas. La conducta está muy alterada y el control de impulsos es muy pobre. Tiende a
prestar poca atención a su aspecto personal y es muy frecuente que presente aspecto descuidado y poco
aseado.

Síntomas cognitivos: Extraordinaria aceleración. Habla entrecortada, salta de un tema a otro y es

prácticamente difícil mantener su atención. A veces el habla puede llegar a ser incoherente. En cuanto a la
autoestima pueden aparecer delirios de grandeza o de parentesco. Ideas irracionales relacionadas con las
propias capacidades, autoestima exagerada y escasa capacidad para valorar las consecuencias de los
propios actos.

Síntomas físicos: Suelen manifestarse en el área vegetativa de la persona. Problemas de sueño, aumento
del apetito y un extraordinario incremento del umbral de la fatiga física.

Síntomas interpersonales: Suelen ser muy entrometidos, polemistas y controladores, y tienen una gran
resistencia a que se les contradiga o se les intente hacer ver lo inapropiado de su conducta. La falta de
control les puede hacer ser procaces verbal o sexualmente, ofensivos y poco conscientes de las barreras
normales que empleamos en las relaciones sociales. Desborda energía y agilidad mental.

EPISODIO MANIACO (DSM-IV): Periodo preciso y persistente con estado de ánimo anormalmente
elevado, expansivo o irritable durante 1 semana (o de cualquier duración si ha necesitado
hospitalización). Presentan problemas con el funcionamiento cotidiano, o requiere hospitalización para
impedir daños propios o ajenos.

EPISODIO HIPOMANIACO (DSM-IV): Periodo preciso y persistente con estado de ánimo

anormalmente elevado, expansivo o irritable a lo largo de 4 días. Se presenta un cambio inequívoco,
durante el episodio, del funcionamiento habitual de esa persona. Los cambios anímicos y
comportamentales son apreciables por otros, pero el episodio no es tan grave como para crear problemas
en el funcionamiento cotidiano o requerir hospitalización, no hay síntomas psicóticos.

En ambos tipos de episodios hay que considerar que no sean debidos a medicamentos, drogas o a una
condición médica general como el hipertiroidismo.

TRASTORNO BIPOLAR I

Las personas presentan o han presentado alguna vez en su vida algún episodio maníaco caracterizado por una
duración de al menos una semana o una hospitalización debida al mismo. El estado de ánimo actual puede ser, sin
embargo, maníaco, depresivo, hipomaníaco, o bien una mezcla heterogénea de componentes depresivos y maníacos
(mixto).

Cabe la posibilidad de que la persona tenga en la actualidad un episodio maníaco y nunca haya tenido anteriormente
un episodio depresivo; en este caso, existe una categoría adicional: “bipolar I, con episodio maníaco único”.

TRASTORNO BIPOLAR II

Se trata de personas que, habiendo padecido episodios depresivos hipomaníacos, nunca han padecido un episodio
completo de manía. Son pacientes con menor gravedad y sin un deterioro significativo en su funcionamiento
(aunque su estado de expansividad pueda ser apreciado por observadores externos). La mayor parte de los trastornos
bipolares II se mantienen con ese diagnóstico y no evolucionan hacia un trastorno bipolar I, lo que sólo ocurre
aproximadamente en el 10% de los casos de TBII.

CICLOTIMIA

Se caracteriza por presentar un patrón semejante a los trastornos bipolares, pero con una sintomatología menos grave
y más continuada a lo largo del tiempo.
Normalmente un paciente ciclotímico presenta períodos breves (entre 2 y 6 días) con depresión y euforia alternantes.

Según el DSM-IV-TR, se debe a numerosos períodos con síntomas hipomaníacos y numerosos períodos con estado
de ánimo deprimido o pérdida de placer (pero sin llegar nunca a satisfacer los criterios de Episodio depresivo
mayor) durante al menos 2 años. Durante estos dos años no tiene que haber un periodo de más de 2 meses libre de
los síntomas.

Normalmente existe un equilibrio entre síntomas depresivos e hipomaníacos, aunque en algunos pacientes pueden
predominar más unos sobre otros.

CURSO DE LOS TRASTORNOS BIPOLARES

• En un término medio lo habitual es que un paciente bipolar sufra 8 o 9 episodios de manía o

depresión a lo largo de su vida.

• Las recaídas y recurrencias afectan prácticamente a todos los pacientes. Incluso los tratamientos
farmacológicos pueden ayudar a estabilizar al paciente, pero no garantizan la recuperación.

• La mayoría de estos pacientes casi nunca está absolutamente libre de síntomas entre episodios,
y en el mejor de los casos suelen mostrar síntomas residuales depresivos o hipomaníacos.

• Cuanto más larga la historia previa de episodios y mayor el número de episodios previos, hay
más riesgo de recaída.

• Los episodios mixtos (en los que hay una mezcla de síntomas depresivos y maníacos) son los de
recuperación más lenta.

• El inicio de los TB puede darse a cualquier edad, pero lo más frecuente es que sea entre los 20 y
 25 años de edad.

• Normalmente el episodio aparece de forma aguda. Los síntomas pueden manifestarse en

cuestión de días o semanas.

• La duración de los episodios es muy variable: a veces duran días y a veces meses, incluso en el
mismo paciente. Incluso con medicación, la duración de los episodios depresivos suele ser
mayor que la de los episodios maníacos.

• Los trastornos bipolares son padecidos por hombres y mujeres en la misma proporción, aunque
las mujeres informan de más episodios depresivos que los hombres y también en consecuencia
tienen una mayor probabilidad de tener diagnósticos de TBII que los hombres.

• El factor de riesgo más consistente hallado hasta el momento es el tener antecedentes familiares
de haber padecido este trastorno.

Diagnostico diferencial: Para efectuar un diagnóstico diferencial adecuado es necesario no sólo el examen
de los síntomas presentes, sino también el modo de aparición, el curso recurrente, la historia familiar y
también la respuesta previa a antidepresivos y antimaníacos.

Una de las distinciones más difíciles consiste en diferenciar un episodio maníaco de un trastorno
esquizofrénico o un trastorno esquizoafectivo, pero en las esquizofrenias raramente se observan estados
de euforia. En todo caso, en la esquizofrenia el habla suele ser menos coherente, hay conductas más
extravagantes, se observa un afecto más plano, y cuando existen alucinaciones son más complejas y
persistentes.

COMPLICACIONES: pueden tener muchos problemas debido a su capacidad de juicio disminuida en

etapas maníacas. Esto los puede llevar a tomar decisiones impulsivas o nada realistas y a llevar a cabo
acciones de alto riesgo para ellos o su familia (ej. inversiones económicas ruinosas y absurdas).

El problema más preocupante es el de la alta tasa de mortalidad. El riesgo de suicidio es del 10% en los
casos graves. Prácticamente el 50% de los pacientes con TB han tenido al menos un intento de suicidio
en su vida. Esto requiere que la evaluación detallada del suicidio sea un elemento indispensable en la
valoración de cualquier paciente con estas características psicopatológicas.

A su vez, suelen presentar altas tasas de comorbilidad con otros trastornos, lo cual complica su situación
clínica y los resultados del tratamiento.