Functional Training Handbook (PDFDrive) (001-153) (044-133) .En - Es

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CAPÍTULO
Alena Kobesova, Petra Valouchova y Pavel Kolar
Neuromuscular Dinámico
Estabilización: ejercicios basados en
modelos de kinesiología del desarrollo
INTRODUCCIÓN La actividad está genéticamente predeterminada y ocurre

automáticamente durante la maduración del SNC. Durante la etapa
neonatal (Figuras 4.1 y 4.2), los huesos y las articulaciones son
La etiología del dolor musculoesquelético, en particular el dolor de
morfológicamente inmaduros. Por ejemplo, la forma del arco plantar no
espalda, a menudo se evalúa desde un punto de vista anatómico y
está bien definida (4,5), el tórax tiene forma de barril, los ángulos
biomecánico y la influencia de fuerzas externas (es decir, cargas) que
posteriores de las costillas inferiores están situados anteriormente en
actúan sobre la columna. Sin embargo, a menudo falta la evaluación de
relación con la columna, las costillas parecen estar más horizontales que
las fuerzas inducidas por la propia musculatura del paciente. La función
en la edad adulta (6), y la columna se mantiene en cifosis ya que las
estabilizadora de los músculos juega un papel postural crítico y decisivo
curvas lordóticas espinales aún no se han desarrollado (7-9). A medida
y depende de la calidad del control del sistema nervioso central (SNC). El
que el SNC madura, se produce cada vez más una función muscular
enfoque de Kolar para la estabilización neuromuscular dinámica (DNS)
decidida. Los músculos controlados por el SNC actúan posteriormente
es un enfoque nuevo y único que explica la importancia de los principios
sobre las placas de crecimiento influyendo en la forma de los huesos y
neurofisiológicos del sistema de movimiento. El DNS abarca principios
las articulaciones. Cada posición articular depende de la estabilización
de kinesiología del desarrollo durante el primer año de vida; Estos
de la función muscular y la coordinación de los músculos locales y
principios definen la postura ideal, los patrones de respiración y el
distantes para garantizar el "centrado funcional" de las articulaciones en
centrado funcional de las articulaciones desde un paradigma de
todas las posiciones posibles. La calidad de esta coordinación es crucial
"desarrollo neurológico" (1). DNS presenta un conjunto crítico de
para la función conjunta e influye no solo en los parámetros anatómicos
pruebas funcionales que evalúan la calidad de la estabilidad funcional de
y biomecánicos locales sino también regionales y globales a partir de la
los estabilizadores de la columna y las articulaciones y ayudan a
etapa posnatal temprana.
encontrar el "vínculo clave" de la disfunción. El enfoque de tratamiento
La ontogénesis demuestra una relación muy estrecha entre los
se basa en patrones postural-locomotores globales ontogenéticos (2,3).
principios neurofisiológicos y biomecánicos, que son aspectos
El objetivo principal del tratamiento es optimizar la distribución de las
importantes en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos del
fuerzas internas de los músculos que actúan en cada segmento de la
sistema locomotor. Esta relación es muy evidente en los casos en
columna y/o cualquier otra articulación. En el concepto de tratamiento
los que hay una lesión del SNC y la coordinación muscular está
DNS, la educación y participación del paciente son imperativas para
afectada. La alteración de la coordinación muscular altera
reforzar la coordinación ideal entre todos los músculos estabilizadores.
posteriormente la posición articular, el desarrollo morfológico y, en
última instancia, la postura (Figura 4.3) (10,11). La función postural
y los patrones motores no son sólo indicadores del estadio de
maduración, sino que también pueden indicar si el desarrollo del
ONTOGÉNESIS POSTURAL Y SNC es fisiológico o patológico (1–3,12,13). La postura es un
término muy relacionado con el desarrollo individual temprano. La
MADURACIÓN DEL SISTEMA
calidad de la verticalización durante el primer año de vida influye
ESTABILIZADOR INTEGRADO DE LA fuertemente en la calidad de la postura corporal durante el resto
COLUMNA, PECHO Y PELVIS de la vida de una persona. Durante la ontogénesis postural
temprana, se establecen curvas espinales lordóticas y cifóticas, así
La ontogénesis postural implica la maduración de la postura corporal y la como posiciones pélvicas y torácicas. Este proceso corresponde a
locomoción humana relacionada (1–3). La función de los músculos posturales la estabilización de la columna, la pelvis y el tórax en el plano
asegura todas las posiciones posibles en las articulaciones determinadas por sagital a la edad de 4,5 meses (Figuras 4.4 y 4.5). A esto le sigue el
sus formas anatómicas y tiene una fuerte influencia formativa en la morfología desarrollo del aparato locomotor fásico.
de los huesos y las articulaciones. Músculo postural
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(c) 2015 Wolters Kluwer. Reservados todos los derechos.
26 Parte 1|FONDOS
FIGURA 4-1.Postura supina típica de un recién nacido. Posición asimétrica de la

cabeza y el cuerpo, que muestra predilección por la cabeza (es decir, la rotación de la
cabeza preferida del recién nacido hacia un lado). La inmadurez postural está
relacionada con la inmadurez morfológica (anatómica); El tórax subdesarrollado es
corto y tiene forma de barril, el diámetro ventrodorsal del tórax es mayor que el ancho
del tórax y los ángulos posteriores de las costillas inferiores están situados
anteriormente en relación con la columna.
FIGURA 4-3.Efectos posturales de la parálisis cerebral (diparesia espástica).

Obsérvense las deformidades estructurales de las caderas, las rodillas y los pies como
resultado de una función muscular comprometida debido a una lesión del sistema
nervioso central.
FIGURA 4-2.Postura típica del recién nacido en decúbito prono, con predilección por
la posición de la cabeza asimétrica como en posición supina. No hay equilibrio porque
aún no se han definido las zonas de soporte de peso y el bebé no puede sostener
ningún segmento contra la gravedad. Toda la columna se mantiene en cifosis con una
inclinación pélvica anterior.
función de las extremidades, que incluye la función de dar un

paso adelante (o alcanzar, agarrar) y la función de apoyo (o
despegar) (1–3,12). Esta función locomotora de las
extremidades se desarrolla en dos patrones. En el patrón
ipsilateral, la pierna y el brazo del mismo lado sirven como
función de apoyo (y/o despegue), mientras que la pierna y el
brazo del otro lado cumplen la función fásica, es decir, dar un
paso adelante y agarrar (Figura 4.6). El patrón ipsilateral se
desarrolla desde la posición supina y luego se integra en el
proceso de giro, sentada oblicua y otros patrones. Por otro
FIGURA 4-4. Lactante fisiológico de 4,5 meses en decúbito supino.
lado, en el patrón contralateral, por ejemplo, si el brazo
La estabilización del tórax, la pelvis y la columna en el plano sagital se establece y
derecho funciona como soporte, entonces la pierna izquierda
mantiene completamente mediante la coactivación proporcional entre agonistas y
también funcionará como función de soporte al mismo
antagonistas (consulte la figura 4.12 para obtener más detalles). Las zonas de carga de
tiempo. El brazo izquierdo tiene una función de agarre y la peso en decúbito supino incluyen la línea nucal, los omóplatos, el sacro y las secciones
pierna derecha tiene una función de avance (Figura 4.7). El superiores de los músculos de los glúteos. El bebé puede levantar la pelvis por encima
patrón contralateral se desarrolla desde la posición prona y de la mesa hasta la unión toracolumbar debido a la estabilización espinal establecida
luego se integra en gatear, arrastrarse o gatear. en el plano sagital.

Capítulo 4|Estabilización neuromusCular dinámica 27
FIGURA 4-5.Lactante fisiológico de 4,5 meses en decúbito prono. Las zonas de carga
de peso incluyen los epicóndilos mediales, la espina ilíaca anterosuperior bilateral y la
sínfisis púbica. Esta postura permite al bebé sostener el segmento (p. ej., cabeza o FIGURA 4-7. Patrón de movimiento contralateral y función del
piernas) fuera de la base de apoyo contra la gravedad. Al levantar la cabeza, la extremidades. La pierna izquierda (cóndilo medial de la rodilla) brinda apoyo
columna se endereza comenzando en los segmentos torácicos medios. Los segmentos mientras el brazo izquierdo se extiende hacia adelante (agarre); la pierna
torácicos superiores pertenecen funcionalmente a la columna cervical. derecha avanza y el brazo derecho proporciona apoyo (epicóndilo medial del
codo). Observe nuevamente la posición recíproca de los pies: el pie de apoyo
izquierdo está en flexión plantar e inversión, y el pie derecho que avanza está
en dorsiflexión y eversión.
Patrones de movimiento de la marcha. Los patrones locomotores

ipsilaterales y contralaterales de las extremidades comienzan a
desarrollarse simultáneamente después de que se completa por
el lado de soporte, donde la extremidad trabaja en una cadena
completo la estabilización en el plano sagital, lo que fisiológicamente
cinética cerrada. La dirección de la actividad muscular es distal
corresponde a la edad de 4,5 meses.
(hacia el soporte, es decir, el área de soporte de peso) y
La función de paso adelante corresponde a actividades de
típicamente implica el movimiento de la fosa sobre la cabeza
cadena cinética abierta, donde la dirección de la tracción muscular
estabilizada del húmero o del fémur (Figuras 4.8 y 4.9).
es proximal y típicamente implica el movimiento de la cabeza del
Todos los sistemas aferentes, incluida la visión (14-16), la
fémur o del húmero sobre un acetábulo estable o una fosa
audición (17), la información vestibular (18, 19), la propioceptiva y
glenoidea, respectivamente. Los principios se invierten en
la exteroceptiva (20), están integradas en estos patrones globales
de estabilización y función de avance/apoyo de las extremidades.
Además, el sistema orofacial participa en estos complejos patrones
de movimiento (2,3,12,21). Por ejemplo, durante una acción de
lanzamiento, el atleta automáticamente coloca las extremidades
en una posición recíproca, los ojos y la lengua giran hacia la misma
dirección que el brazo que da un paso adelante (lanzamiento) (los
ojos preceden al movimiento del brazo), mejorando aún más la
facilitación y el desempeño del movimiento. el movimiento de
lanzamiento. El atleta que se muestra en la Figura 4.10 muestra
cómo todos sus músculos orofaciales participan en el movimiento
para mejorar la fuerza máxima y el rendimiento. Si se le pide al
atleta que mire en la dirección opuesta o que gire la lengua en
contra de la dirección del movimiento del brazo hacia adelante,
disminuirá significativamente su rendimiento deportivo. Estos
principios pueden utilizarse poderosamente en el entrenamiento
atlético.
La activación de los estabilizadores es automática y subconsciente
(el “mecanismo de retroalimentación”) y precede a cada movimiento
FIGURA 4-6.Patrón de movimiento ipsilateral y función de las extremidades. Las extremidades
intencionado (Figura 4.11) (22). Cualquier movimiento intencionado
del lado derecho sirven para apoyar y soportar peso, mientras que el brazo izquierdo se extiende
influye en la postura global y esta postura influye posteriormente en la
hacia adelante (como en la función de agarre) y la pierna izquierda se balancea hacia adelante
calidad del movimiento fásico (dinámico). El sistema estabilizador
(como en la función de dar un paso adelante). Tenga en cuenta la posición "recíproca" de las
integrado de la columna consiste en una actividad bien equilibrada entre
extremidades opuestas, por ejemplo, el pie derecho (de apoyo) está en flexión e inversión
plantar, mientras que el pie izquierdo (que da un paso adelante) está en dorsiflexión y eversión.
los flexores profundos del cuello y los extensores de la columna en la
El brazo derecho se mueve hacia la pronación, mientras que el brazo izquierdo se mueve hacia la región cervical y torácica superior. La estabilidad de la región torácica y
supinación. lumbar inferior depende

28 Parte 1|FONDOS
FIGURA 4-8.En este caso, en un patrón ipsilateral, las

extremidades del lado izquierdo tienen una función de
avance. La dirección de la actividad muscular es
proximal; la fosa glenoidea y el acetábulo están
relativamente fijos y sirven como base estable,
mientras que la cabeza del húmero y el fémur gira
alrededor de la cavidad estabilizada. En otras palabras,
los segmentos distales (extremidades) se mueven
contra una base estable proximal fija (escápula, pelvis).
Lo contrario ocurre con el brazo y la pierna derechos
que sostienen o soportan peso. La dirección de la
tracción muscular es distal; el húmero y el fémur ahora
están relativamente fijos mientras que la fosa

glenoidea y el acetábulo se mueven a su alrededor. En
otras palabras, la escápula y la pelvis proximales se
mueven contra extremidades distales relativamente
fijas.
sobre la actividad proporcional entre el diafragma, el suelo pélvico y y actividad de los músculos abdominales (31), se puede observar una posición
todas las secciones de la pared abdominal y los extensores de la inicial atípica del tórax (debido a una actividad desequilibrada entre los
columna. El diafragma, el suelo pélvico y la pared abdominal regulan la estabilizadores superiores e inferiores del tórax, dominando los estabilizadores
presión intraabdominal, lo que proporciona estabilidad postural superiores) e hiperactividad de los extensores espinales superficiales.
lumbopélvica anterior (Figura 4.12) (23-28). En la etapa neonatal, el

diafragma funciona únicamente como músculo respiratorio. Entre las 4 y El diagnóstico de DNS se basa en comparar el patrón de
6 semanas de edad se produce la primera actividad postural; el bebé estabilización del paciente con el patrón de estabilización del desarrollo
comienza a levantar la cabeza (en decúbito prono) y las piernas (en de un bebé sano. Por ejemplo, comparamos la postura supina del
decúbito supino) contra la gravedad y el diafragma comienza a cumplir paciente cuando sostiene las piernas por encima de la mesa (Figura
su doble función como músculo respiratorio y postural. La doble función 4.13) y la estabilización sagital prona (Figura 4.14) durante la prueba de
del diafragma es esencial para todos los movimientos y aún más extensión del tronco con la del patrón fisiológico de un bebé de 4,5
importante durante todo tipo de rendimiento deportivo (29,30). En meses. El sistema terapéutico DNS utiliza ejercicios funcionales
condiciones patológicas, función postural insuficiente del diafragma, específicos para mejorar la estabilidad de la columna y las articulaciones
reclutamiento anormal y sincronización entre el diafragma. centrándose en el sistema estabilizador de la columna integrado. Sin
embargo, el objetivo principal es el cerebro, que debe estimularse y
acondicionarse adecuadamente para activar automáticamente los
patrones de movimiento óptimos necesarios para la coactivación de los
estabilizadores. La estrategia definitiva es "entrenar el cerebro" para
mantener el control central, la estabilidad de las articulaciones y la
calidad ideal del movimiento restaurado durante la intervención
terapéutica. Esto se logra mediante la activación/estimulación de los
estabilizadores al colocar al paciente en posiciones primarias de
desarrollo (consulte la sección “Ejercicios de muestra”). A medida que el
programa avanza y se vuelve más desafiante, estos patrones de
movimiento ideales quedan bajo el control voluntario (cortical) del
paciente, requiriendo menos asistencia por parte del médico.
Finalmente, mediante la repetición de los ejercicios, el control central
establece un modelo automático que se convierte en parte fundamental
del movimiento cotidiano. La integración del patrón ideal de
estabilización en las actividades deportivas no sólo disminuye el riesgo
FIGURA 4-9.En este caso, en un patrón contralateral, el brazo izquierdo y la pierna de lesiones y síndromes de dolor secundarios derivados de la
derecha tienen una función de apoyo, y el brazo derecho y la pierna izquierda tienen sobrecarga sino que también mejora el rendimiento deportivo.
una función de avance.

FIGURA 4-10.Función recíproca de las extremidades en un lanzador de jabalina. Nótese la integración del sistema orofacial en la postura global. Los ojos y la
lengua giran hacia la misma dirección que el brazo que lanza, antes de la acción de lanzar.
DISFUNCIÓN MOTORA (PATRONES (Figura 4.16). En resumen, es imperativo entrenar los músculos tanto en
cadenas cinéticas abiertas como cerradas.
MOTORES ANORMALES) COMO Esta función estabilizadora o postural siempre precede a cualquier
FACTOR ETIOLÓGICO EN LESIONES Y/ movimiento fásico (intencionado) (22). La patología o disfunción ocurre
O SÍNDROMES DE DOLOR con frecuencia cuando el músculo es lo suficientemente fuerte en su

función fásica (o función anatómica) pero carece de su función postural
La anatomía de un músculo se considera el factor decisivo para el (estabilizadora), lo que resulta en inestabilidad postural. Un patrón
fortalecimiento muscular. Los tipos específicos de ejercicios deficiente de estabilización se soluciona fácilmente en el SNC, ya que la
diseñados para músculos individuales se basan en el conocimiento estabilización es una función automática y subconsciente. Una
de las inserciones de los músculos. La mayoría de máquinas y estabilización anormal se integra entonces en cualquier movimiento y,
bancos de fitness se basan en la anatomía muscular. Al fortalecer especialmente, en las actividades deportivas (que requieren fuerza,
los músculos o al analizar la debilidad muscular o la influencia del velocidad y repetición), comprometiendo la calidad de los estereotipos
músculo en las articulaciones, los huesos y los tejidos blandos, se de movimiento y provocando sobrecarga, disminución del rendimiento
debe tener en cuenta la anatomía y la neurobiomecánica de los deportivo y aumento del riesgo de lesiones. La sobrecarga estereotipada
músculos, así como la integración de los músculos en las cadenas repetida debido a un patrón deficiente de estabilización es una causa
biomecánicas. El control del SNC y sus programas asociados primaria frecuente de alteraciones del movimiento y síndromes de
desempeñan un papel fundamental en la integración adecuada de dolor. “La práctica no hace la perfección, la hace permanente”, lo cual es
estas cadenas musculares (32-34). Tanto en condiciones estáticas cierto tanto para los patrones fisiológicos como para los patológicos.
(sentado o acostado) como dinámicas (locomoción), los segmentos Una metodología deficiente de capacitación (o rehabilitación, en
de movimiento individuales deben estabilizarse mediante una realidad) corregirá y reforzará los estereotipos deficientes (Figura 4.17).
actividad coordinada entre agonistas y antagonistas. Es decir, una
sinergia de coactivación es necesaria y debe entrenarse. Otro La inestabilidad postural no puede evaluarse simplemente mediante
aspecto crítico es entrenar ambas direcciones de tracción pruebas musculares manuales. Se deben utilizar pruebas posturales
muscular, es decir, entrenar el músculo tanto en las funciones de funcionales. El enfoque de Kolar sobre DNS explica y demuestra la
paso adelante (cadena cinética abierta) como de apoyo (cadena importancia de la relación y el reclutamiento adecuado de todas las
cinética cerrada). El error más frecuente en el entrenamiento de interacciones musculares para la estabilidad dinámica de la columna y
fuerza es que solo se entrena una dirección de actividad muscular, las articulaciones y utiliza una serie de pruebas dinámicas sistemáticas.
por ejemplo, el pectoral se fortalece todo el tiempo en cadena La sección sobre pruebas de muestra ilustra las pruebas más
cinética abierta (Figura 4.15), pero no en cadena cerrada. importantes.

30 Parte 1|FONDOS
FIGURA 4-12.En un esquema de estabilización, la región cervical y torácica superior se

estabiliza mediante una actividad bien equilibrada entre los flexores profundos del
cuello y los extensores espinales. Los segmentos torácico y lumbar inferiores
dependen de la regulación de la presión intraabdominal que proporciona estabilidad
postural lumbopélvica anterior, mientras que la estabilización posterior está asegurada
principalmente por los extensores espinales intrínsecos.
PRINCIPIOS BÁSICOS PARA LOS EJERCICIOS
Postura inicial ideal como requisito previo para

todos los ejercicios
La calidad y eficiencia de cualquier movimiento depende de múltiples

factores. Uno de los factores clave es la posición inicial del cuerpo a la
hora de realizar el ejercicio. La estabilización adecuada es fundamental
para todas las actividades dinámicas, desde tareas funcionales simples
hasta maniobras atléticas especializadas (35). En el abordaje DNS, la
posición inicial del cuerpo está estrechamente relacionada con el patrón
de estabilización sagital. La postura ideal desde una perspectiva de
desarrollo se demuestra en un bebé fisiológico de 4,5 meses de edad,
cuando se completa la estabilización sagital (véanse las Figuras 4.4 y
4.5). En esta posición se maximiza la coordinación muscular ideal para
proporcionar la mejor ventaja biomecánica posible para el movimiento y
el rendimiento muscular (fuerza y potencia). Esta posición inicial
también puede influir significativamente en la ejecución del movimiento
(técnica deportiva) y por tanto en el entrenamiento y el rendimiento
deportivo.
Pruebas básicas de estabilización

FIGURA 4-11.“Mecanismo de estabilización de retroalimentación ". Antes de cualquier
movimiento fásico o dinámico (p. ej., flexión de cadera), se deben activar los neuromuscular dinámica para la estabilización
estabilizadores, es decir, la función integrada de los músculos estabilizadores del
Supino
tronco (áreas oscuras: diafragma, suelo pélvico, todas las partes de la pared abdominal
y columna vertebral). extensores) precede a la activación de los flexores de la cadera Coloque al paciente en posición supina con las caderas y las rodillas
(áreas ligeras) para la flexión dinámica de la cadera. flexionadas 90° por encima de la mesa. Pida al paciente que mantenga

FIGURA 4-13.Una comparación del patrón anormal de estabilización en decúbito supino del paciente (A) con el de un bebé sano de 4,5 meses (B). Compare lo siguiente: (1)
Posición de la cabeza y activación de los músculos del cuello: la cabeza del bebé se apoya en una línea nucal con activación de los flexores profundos del cuello. El cuello del paciente
se extiende con activación excesiva de los músculos superficiales (esternocleidomastoideo, escalenos). (2) Posición del pecho. Note la diferencia de forma. El tórax del bebé está en
posición caudal y neutra con las costillas inferiores bien estabilizadas. El tórax del paciente está en una “posición inspiratoria” más craneal con las costillas inferiores ensanchadas. (3)
Espalda: toda la espalda del bebé se adhiere a la mesa (debido a una suficiente regulación de la presión intraabdominal). La espalda del paciente se extiende en la unión
toracolumbar. (4) Pared abdominal: el bebé demuestra activación y contorno proporcionales. El paciente presenta abultamiento en las secciones laterodorsales de la pared
abdominal.
esta postura a medida que retira gradualmente el soporte de las [SCM], escalenos, trapecio superior, músculos pectorales) deben
piernas, mientras observa el patrón de estabilización del paciente estar relajados.
(Figura 4.18A). Compare esta postura con la postura fisiológica de Hombros: Estos están relajados y no deben estar elevados.
un bebé de 4,5 meses (Figura 4.18B). Las cosas que debe buscar o prolongado. La elevación de los hombros suele estar relacionada
incluyen lo siguiente: con la hiperactividad de los estabilizadores de la parte superior del
tórax (SCM, escalenos, trapecio superior, músculos pectorales)

Cabeza: Está en posición neutra, donde la línea nucal
(consulte la figura 4.18C).
es la zona natural de carga de peso. Si la parte superior del
occipucio sirve como área de soporte, a menudo se Pecho: En posición neutral, debe haber una buena
correlaciona con hiperextensión en la unión cervicocraneal Actividad equilibrada entre los estabilizadores superiores
con hiperactividad de los extensores cortos del cuello (SCM, escalenos, trapecio superior, músculos pectorales) e
(Figura 4.18C). inferiores del tórax (cadenas de músculos abdominales
Cuello: La actividad de los músculos superficiales del cuello es innecesaria para

oblicuos, diafragma, transverso y recto abdominal). La
esta postura. Músculos superficiales (esternocleidomastoideo) patología más común observada es el tórax en
FIGURA 4-14.Comparación de la estabilización en decúbito prono del paciente con la de un bebé sano de 4,5 meses en decúbito prono (B). (A) Prueba de extensión del tronco,
hiperactividad de los rotadores externos escapulares (flechas curvas, músculos paraespinales superficiales en la unión toracolumbar (flechas horizontales gruesas) y área
lumbosacra). El erector de la columna es hiperactivo para compensar la insuficiencia de estabilizadores espinales profundos. La inclinación pélvica anterior (flechas oblicuas gruesas
que apuntan medialmente) y el abultamiento de las secciones laterodorsales de la pared abdominal (flechas delgadas) son signos de función postural inadecuada y/o débil. (C)
Retracción de los omóplatos, hiperextensión de la unión cervicotorácica e inclinación pélvica anterior. El área de soporte de peso del paciente está al nivel del ombligo; en
comparación con las áreas de apoyo del bebé, la carga de peso se produce al nivel de la sínfisis. La pelvis del bebé está en una posición neutra en comparación con la inclinación
anterior del paciente.

32 Parte 1|FONDOS
FIGURA 4-15.“Fortalecimiento clásico de los músculos pectorales en cadena cinética

abierta. Obsérvese el patrón deficiente de estabilización básica con ensanchamiento de
FIGURA 4-17.Patrón deficiente de estabilización sagital con retracción
las costillas inferiores y vaciamiento de la pared abdominal.
escapular y posición de la cabeza adelantada. Este ejercicio sobre una
superficie inestable es muy desafiante y con una carga adicional, el
patrón patológico sólo se reforzará.
una posición craneal (posición inspiratoria) debido a los

estabilizadores superiores dominantes e hipertónicos (ver Figura
4.18C). Palpe las paredes inferior y lateral del tórax e intente hacer
saltar el tórax (Figura 4.19). La pared torácica debe ser flexible. Si el
tórax está rígido, puede estar indicada la liberación de tejidos blandos
como precursor de un entrenamiento adicional. Los ángulos
posteriores de las costillas inferiores deben hacer contacto con la
mesa ya que están posicionados por detrás de la columna (ver Figura
4.18A,B). Sin embargo, cuando estos ángulos no están en una
posición ideal, a menudo se observa arqueamiento de la espalda (ver
figura 4.18C) y ensanchamiento de las costillas inferiores. Pared
FIGURA 4-16. Fortalecimiento en un patrón recíproco. pectoral izquierdo abdominal (prueba de activación proporcional entre
se activa en cadena cinética abierta (contra resistencia) mientras que el

derecho se entrena en cadena cinética cerrada; el atleta prona su antebrazo todas las secciones): palpe las secciones posterolaterales (a
derecho contra la resistencia del terapeuta mientras desplaza la zona de carga menudo insuficientes), la parte superior del recto
del peso desde el deltoides hacia el codo. El cuerpo (fosa glenoidea) gira sobre
abdominal (a menudo hiperactivo) y la pared abdominal
el húmero fijo. El tronco se levanta contra la gravedad y contra la resistencia
por encima de la ingle (con frecuencia insuficiente). La
del terapeuta y gira hacia el brazo de soporte derecho. La mano izquierda del
diástasis es un signo de estabilización sagital anormal.
terapeuta ayuda a mantener el pecho en posición neutra y al mismo tiempo
resistir el movimiento del tronco.
FIGURA 4-18.Prueba en decúbito supino con las piernas sobre la mesa (posición de 90°/90° = ángulo recto en caderas y rodillas). (A) Patrón fisiológico en un adulto. (B) Modelo ideal
en un bebé sano de 4,5 meses. (C) Patrón patológico en un adulto, con reclinación de la cabeza, hiperextensión del cuello (apoyo en el occipucio en lugar de la línea nucal),
hiperactividad esternocleidomastoidea, protracción del hombro, posición “inspiratoria” del pecho, arqueamiento de la columna lumbar debido a la reducción del soporte de peso en
la unión toracolumbar, la diástasis de los rectos y la inclinación pélvica anterior. La estabilización es insuficiente.

FIGURA 4-19.(A) La posición “inspiratoria” del tórax suele ser fija y es difícil llevar el tórax a una posición neutra, incluso de forma pasiva. (B) Si es posible, lleve el
cofre a la posición neutral (¡tire del cofre en sentido caudal, no lo presione contra la mesa!) y haga saltar el cofre. El cofre debe ser flexible y retroceder
simétricamente. Las personas sanas pueden mantener el pecho en esta posición en reposo, mientras respiran y durante el transcurso de todas las actividades
posturales.
Unión toracolumbar (T/L): sirve como puente de pesas. lactante (ver Figura 4.20B); observe el alargamiento
zona de apoyo y debe estar en contacto con la mesa perfecto y gradual de toda la columna, incluida la
(compárese con la Figura 4.18A–C). columna cervical.
Brazos: Los epicóndilos mediales sirven para soportar el peso.
Propenso
zonas. Los hombros deben estar relajados y el
Coloque al paciente en decúbito prono que corresponda a la paciente no debe levantarlos.
de un bebé sano de 4,5 meses (Figura 4.20). Pida al paciente Omóplatos: Estos deben estar fijados en forma “caudal”.
que levante ligeramente la cabeza. Observe lo siguiente: posición debido al equilibrio entre los estabilizadores
Cabeza: En posición neutra, se eleva unos centímetros. escapulares superiores e inferiores y entre los aductores y
ters encima de la mesa. abductores escapulares, con la escápula adherida a la caja
Cuello: Al levantar la cabeza, se debe iniciar la extensión. torácica (ver Figura 4.20A,B). Una escápula elevada sugiere
de los segmentos torácicos medios (T3/4/5). La reclinación de la el predominio de los estabilizadores superiores (v. figura
cabeza (hiperextensión de la unión cervicocraneal) y/o la 4.20C). Otra anomalía común es el ala del ángulo inferior
hiperextensión de los segmentos cervicales medios o inferiores de la escápula. La estabilización escapular adecuada
cuando la unión CT a menudo está fija o flexionada es un signo depende del soporte adecuado de los epicóndilos
de estereotipo de extensión anormal. Este patrón de mediales.
movimiento deficiente a menudo se relaciona con una Columna torácica: observe el alargamiento de la columna.
coactivación insuficiente de los flexores profundos del cuello Palpe la columna torácica media durante la elevación de la
(ver Figura 4.20C y Figura 4.23A). Compare la postura con la de cabeza (Figura 4.21). Normalmente, deberías sentir un
un niño sano de 4,5 meses. movimiento segmentario entre T3/4/5/6.
FIGURA 4-20.Prueba boca abajo. (A) Patrón fisiológico en adulto. (B) Modelo ideal en un lactante sano de 4 meses. (C) Patrón patológico en un adulto:
hiperextensión del cuello, cifosis de la unión cervicotorácica, retracción escapular y rotación externa, soporte a nivel del ombligo en lugar de la sínfisis o
espina ilíaca anterosuperior y anteversión pélvica.

34 Parte 1|FONDOS
FIGURA 4-21.Palpación de segmentos torácicos medios durante la prueba de extensión del
cuello. El patrón de movimiento de extensión del cuello debe “comenzar” desde la parte media
de la columna torácica.
FIGURA 4-22. Prueba de extensión de cuello y tronco, con palpación de
secciones laterodorsales de la pared abdominal. Durante este movimiento

debe producirse una activación simétrica. Los extensores superficiales en la
Pared abdominal (actividad proporcional de todos sus sectores). unión toracolumbar a menudo sustituirán la activación insuficiente de los
ciones): Palpar la porción laterodorsal; debería haber una músculos abdominales laterodorsales (v. figura 4.14A).
ligera activación debajo de los dedos (Figura 4.22). El

abultamiento de las paredes laterales es un signo de
estabilización sagital insuficiente.
Pelvis (estabilizada en posición neutra): Ambas, anterior De pie
y las inclinaciones posteriores son anormales. Pida al Es necesaria una actividad muscular mínima para una postura normal de pie.
paciente que extienda el tronco y palpe el sacro (Figura Cualquier actividad isométrica excesiva (especialmente en los músculos
4.23A). El sacro debe estabilizarse y permanecer fijo superficiales) es un signo de postura anormal, que es energéticamente
durante el movimiento. Si se inclina ventralmente, la ineficiente y puede causar sobrecarga de los segmentos articulares. Observe
regulación de la presión intraabdominal e intrapélvica (palpe) la distribución del tono muscular durante la postura primaria.
suele verse afectada (consulte la figura 4.23B). La sínfisis El tórax debe estar alineado por encima de la pelvis y el eje del
púbica y la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) son zonas diafragma (que conecta la pars sternalis y el ángulo costofrénico)
que naturalmente soportan peso (ver Figura 4.20A,B). en el plano sagital (debe ser casi horizontal y paralelo al eje del
Piernas: observar y/o palpar los isquiotibiales y tri- suelo pélvico) (Figuras 4.24A y 4.25B). En esta posición ideal, el
ceps surae durante el cuello y ligera extensión del tronco. diafragma puede entonces trabajar contra el suelo pélvico,
Durante la fase inicial de extensión del tronco, estos especialmente durante cualquier esfuerzo físico, en coordinación
músculos deben estar bastante relajados. con la pared abdominal, ejerciendo presión sobre el
FIGURA 4-23.(A) Prueba de extensión del tronco, con palpación del sacro. La pelvis debe mantener una posición neutra durante la prueba. La inestabilidad postural
pélvica está indicada si el médico siente que el sacro del paciente se mueve contra su mano en dirección craneal. (B) Patrón anormal con elevación de piernas:
hiperactividad del glúteo mayor, isquiotibiales y músculos de la pantorrilla que ayudan a estabilizar el tronco durante la extensión y sustituyen la regulación
insuficiente de la presión intraabdominal e intrapélvica. Las flechas indican la inclinación pélvica anterior, las líneas discontinuas los músculos paraespinales
hiperactivos y la elipse el área hipoactiva.

FIGURA 4-24.(A) Posición fisiológica del diafragma y suelo pélvico. Sus ejes son horizontales y paralelos entre
sí. (B) “Síndrome de las tijeras abiertas”: eje oblicuo del diafragma y el suelo pélvico. (C) Posición del pecho
hacia adelante. (D) Pecho alineado detrás de la pelvis. Las flechas luminosas indican la activación muscular
correcta y la dirección del aumento de la presión intraabdominal desde arriba (diafragma), abajo (suelo pélvico)
y la perspectiva frontal y lateral (pared abdominal). Las flechas oscuras indican movimiento: posición anormal
del pecho y la pelvis en condiciones patológicas. Las flechas discontinuas indican un desplazamiento anormal
del tórax y la columna lumbar en condiciones patológicas.
contenidos intraabdominales, ayudando así a estabilizar los de movimiento segmentario en los segmentos torácicos medios,
segmentos torácicos y lumbares inferiores desde el frente. Los hombros redondeados, pectoral mayor corto (Figura 4.26D,C).
siguientes son los tipos de patologías más comunes: “Busque el síndrome de tijeras abiertas” (Figura 4.24B y
Posición del pecho extendido hacia adelante con el pecho alineado 4.25D), que es la patología postural más común, con la
frente a la pelvis (ver Figuras 4.24C y 4.25A). Esto da como resultado una posición oblicua del diafragma, sus inserciones anteriores
actividad isométrica constante de los músculos paraespinales más craneales que las posteriores (parte costofrénica)
superficiales. concurrentes con un eje pélvico oblicuo en el plano sagital
Además, el pecho alineado detrás de la pelvis (ver Figuras como resultado de la inclinación pélvica anterior. Esto suele
4.24D y 4.25C) dando como resultado una cifosis torácica fija, falta estar relacionado con hiperlordosis lumbar e hiperactivación
de los músculos paraespinales superficiales. La retracción de
los omóplatos también es un hallazgo común en este
síndrome.
Observe la distribución del tono muscular y el contorno de la
pared abdominal. Debe estar bastante relajado al estar de pie. Se
puede observar un “síndrome del reloj de arena”, especialmente en
las mujeres. Por razones estéticas, realizan un vaciamiento de la
pared abdominal que compromete tanto la estabilización como los
patrones respiratorios (Figura 4.26B,C).
Patrón respiratorio
Funcionalmente, la postura y la respiración son interdependientes
y forman una unidad funcional (26–30,34,36). La disfunción de uno
compromete al otro y viceversa. El entrenamiento de la postura
ideal debe ser simultáneo con el entrenamiento del patrón de
FIGURA 4-25. (A) Posición del pecho hacia adelante. (B) Postura ideal
respiración ideal. Uno de los requisitos previos clave para la
posición. (C) Pecho alineado detrás de la pelvis. (D) “Síndrome de las tijeras estabilización fisiológica de la columna y la respiración es la
abiertas”. Las flechas indican una posición anormal del tórax en condiciones posición y la dinámica del tórax. En condiciones fisiológicas, la
patológicas. columna torácica está erguida (y alargada) y el pecho

36 Parte 1|FONDOS
FIGURA 4-26.(A) Contorno fisiológico de la

pared abdominal. (B y C) “Síndrome del reloj de
arena”. Las líneas discontinuas en A y B indican el
diafragma. Las flechas delgadas y curvas indican
una activación anormal de la pared abdominal, la
flecha delgada que apunta hacia arriba ilustra el
movimiento craneal del ombligo en condiciones
patológicas y las flechas gruesas ilustran el
estrechamiento patológico de la pared
abdominal.
permanece en posición caudal durante la inhalación y la exhalación (ver respiración y retención de la respiración), el diafragma desciende y
Figura 4.19B). Los músculos respiratorios accesorios no deben activarse se aplana. Sus inserciones en las costillas inferiores se estabilizan
para una respiración corriente regular (1,33,34). Durante la inhalación, la mediante abdominales y el centro tendinoso se tira caudalmente
abertura inferior del tórax se expande proporcionalmente en todas hacia las costillas inferiores (figura 4.28B). Sin embargo, en caso de
direcciones a medida que el diafragma desciende y se aplana (Figura disfunción, el diafragma no desciende adecuadamente durante las
4.27A). Las clavículas deben tener una ligera pendiente ascendente (25°– actividades posturales; la dirección de la actividad muscular se
29°); La posición horizontal puede ser un signo de músculos invierte y es arrastrada hacia el centro tendinoso (Figura 4.28A), lo
respiratorios accesorios cortos (hiperactivos). En condiciones que clínicamente produce el “síndrome del reloj de arena” (Figuras
patológicas, el diafragma no se aplana adecuadamente; permanece en 4.26B, C y 4.28A).
un eje oblicuo. Se pueden observar movimientos craneales/caudales
excesivos en el esternón (Figura 4.27B). Probando el estereotipo de la respiración
Entre las 4 y 6 semanas de edad, cuando el bebé comienza a
levantar la cabeza contra la gravedad en decúbito prono o levanta supino
las piernas en decúbito supino, el diafragma comienza a El paciente está en posición de gancho o con las piernas elevadas
desarrollar una doble función, postural y respiratoria simultáneas. por encima de la mesa (flexión de 90° en caderas y rodillas), con las
Fisiológicamente, con cada actividad postural (tanto, durante piernas apoyadas.
FIGURA 4-27.(A) Patrón de respiración saludable. El

eje diafragmático es casi horizontal. Durante la
inhalación, el diafragma se mueve caudalmente
mientras que el esternón se mueve anteriormente.
Hay una expansión proporcional de la parte inferior
del tórax (ensanchamiento de los espacios
intercostales). (B) Estereotipo patológico de la
ventilación; el eje del diafragma está en posición
oblicua. Todo el tórax se mueve cranealmente con la
inhalación y caudalmente con la exhalación con una
expansión mínima o nula de la parte inferior del tórax
(espacios intercostales estrechados). La cavidad
torácica inferior se “bloquea” con una inhalación
superficial, lo que posteriormente impone mayores
exigencias a los músculos accesorios de la
respiración.

sesión
Se aplican los mismos principios que para la posición supina.
El paciente está sentado frente al médico, con brazos y
piernas relajados (Figura 4.29). Palpe por encima de la ingle e
indique al paciente que respire profundamente como si
"respirara o empujara contra sus dedos". Durante la
inhalación, la pared abdominal debe expandirse ventral,
caudal y lateralmente.
El médico está detrás del paciente sentado. Palpe las caras
posteriores de los espacios intercostales inferiores en ambos lados
e indique a la persona que respire profundamente (Figura 4.30).
Debería sentir una expansión simultánea y simétrica de la parte
inferior del pecho (dorsal y lateralmente) y un ensanchamiento de
los espacios intercostales. No debe haber ningún movimiento
FIGURA 4-28. (A) Activación diafragmática postural patológica. craneal del tórax o del tronco.
ción en el “síndrome del reloj de arena”. Hay un aplanamiento El médico se sitúa detrás del paciente sentado. Palpe las
insuficiente del diafragma y una dirección de la actividad muscular hacia caras laterodorsales de la pared abdominal justo debajo de las
el centrum tendineum (tendón central), con rigidez de la parte inferior costillas inferiores (consulte la Figura 4.30). Indique a la
del tórax y activación desproporcionada de la pared abdominal hacia el persona que inhale y exhale. Después de una exhalación
ombligo. La flecha discontinua que apunta hacia arriba indica una
completa, indique al paciente que empuje sus dedos. Esta es
posición craneal patológica del ombligo. Las flechas discontinuas curvas
una prueba de la función postural del diafragma. El médico
indican activación concéntrica patológica de la pared abdominal. Las
debe sentir una expansión fuerte y simétrica de la pared
flechas medianas indican una contracción anormal del diafragma hacia
abdominal contra sus dedos. La expansión es proporcional en
el centro tendinoso. Las flechas negras gruesas indican un
estrechamiento patológico de la pared abdominal. (B) Activación todas las direcciones. Si la persona está frente al espejo
diafragmática postural fisiológica: el diafragma se mueve caudalmente, durante esta prueba, también debería ver la expansión ventral
con sus inserciones fijadas y estabilizadas en las costillas inferiores por de la parte inferior del pecho y la pared abdominal. El
los abdominales; Los espacios intercostales se ensanchan a medida que vaciamiento de la pared abdominal es un signo de estereotipo
se expande la parte inferior del tórax y hay una activación proporcional anormal y activación paradójica del diafragma (véanse figuras
de todas las secciones de la pared abdominal. Las flechas medianas 4.26B y 4.28A).
indican la contracción correcta del diafragma hacia las costillas inferiores
(centro tendinoso descendente). La flecha discontinua indica la posición
neutral correcta del ombligo. Tanto en (A) como en (B), las flechas de
doble punta demuestran una excursión diafragmática (mayor en B, el
caso fisiológico, que en A, el anormal).
Observe el patrón de respiración mareal. Observe y/o palpe los

músculos respiratorios accesorios. Los músculos deben estar
relajados. Las clavículas no deben moverse craneal ni caudalmente
durante la respiración. Palpar el esternón; no debe desplazarse
cranealmente con cada inhalación. El esternón normalmente
permanece en posición caudal en el plano transversal tanto
durante la inhalación como en la exhalación.
Palpe los espacios intercostales inferiores en las caras laterales
del tórax; estos espacios deben expandirse o ensancharse con
cada inhalación.
Palpar las secciones laterodorsales de la pared abdominal;
estas áreas deben expandirse con cada inhalación. Palpe la pared
abdominal por encima de la ingle; estas áreas deben expandirse
con cada inhalación.
FIGURA 4-29. Palpe por encima de las ingles (flechas): pregunte al paciente
Lleve manualmente el tórax (esternón) pasivamente a una
respirar entre los dedos y/o empujar contra los dedos. En ambos casos,
posición caudal (consulte la Figura 4.19B). Mientras mantiene debe sentir una fuerte activación simétrica (lateral, anterior y caudal)
el esternón en posición caudal, indique a la persona que mientras el ombligo está estabilizado (es decir, no tirado cranealmente y
respire. El esternón (y la mano) no se deben tirar hacia adentro como en la imagen donde se puede ver el patrón
cranealmente. patológico) y el paciente debe permanecer relajado.

38 Parte 1|FONDOS
movimiento compensatorio. El mismo principio se aplica en

posiciones más altas, avanzadas o más desafiantes. Hay tres
opciones para utilizar posiciones de desarrollo durante el
entrenamiento: 1) entrenamiento en una posición de desarrollo
particular en sí, 2) entrenamiento en una fase de transición de una
posición de desarrollo a otra (p. ej., de supino a acostado de lado,
de sentado oblicuo a cuadrúpedo) , o 3) entrenar sólo un segmento
específico de la fase de locomoción (por ejemplo, inicio del proceso
de giro).
Principios de estabilización neuromuscular

dinámica para el ejercicio
FIGURA 4-30. Prueba de diafragma. Palpar los espacios intercostales inferiores. Cuanto más baja sea la posición del paciente al suelo o a la mesa, más
y debajo de las costillas inferiores. Pídale al paciente que respire con los dedos fácil será el ejercicio. Por ejemplo, suele ser más fácil entrenar el
y/o que empuje con los dedos (flechas; actividad diafragmática inspiratoria) estereotipo adecuado de respiración (o cualquier movimiento, por
mientras contiene la respiración (actividad puramente postural del diafragma). ejemplo, lanzar) en posición supina que en posición cuadrúpeda. Cuanto
En ambos casos deberías sentir una fuerte activación simétrica. No debe haber más alta es la posición, más inestable se vuelve la persona; por
ninguna sincinesia de flexión de la columna torácica ni elevación del hombro
tanto, los ejercicios se vuelven más desafiantes. Por lo tanto, la
concomitantes durante la prueba.
progresión del ejercicio debe proceder desde posiciones más bajas, más
estables, hacia posiciones más altas o más inestables.
Para cualquier tipo de ejercicio, elegir siempre posiciones
Cómo entrenar la respiración óptima donde la persona pueda mantener adecuadamente la
Comienza el entrenamiento en posición supina con las piernas estabilización sagital y el estereotipo respiratorio. Si la persona
flexionadas y los pies apoyados en la mesa o el suelo. Coloque sus hace ejercicio con un estereotipo incorrecto de estabilización y
manos a los lados de la caja torácica inferior del paciente y guíelo respiración, la patología se verá reforzada como resultado del
para bajar el tórax (consulte la Figura 4.19B). Baje el pecho del ejercicio (ver Figura 4.17).
paciente con las manos (la columna debe permanecer en contacto Para desafiar aún más el estereotipo fisiológico de
con el suelo y no flexionarse hacia adelante). Mientras inhala, el estabilización, se puede introducir o agregar resistencia (p. ej.,
paciente debe expandir la pared torácica inferior hacia los lados, barra) a los movimientos dinámicos de las extremidades. La
hacia las manos, manteniendo los músculos del cuello y los resistencia debe ser adecuada a la capacidad de la persona
hombros relajados tanto como sea posible. Al exhalar, permita que para estabilizarse adecuadamente. Si se observa un
el pecho se relaje pasivamente sin ninguna contracción de los estereotipo anormal de estabilización o respiración, se debe
abdominales. Si resulta difícil relajar los abdominales durante la reducir la resistencia (ver Figura 4.17).
exhalación, pídale al paciente que coloque las manos sobre el Cargar las zonas de soporte de peso puede ayudar o ayudará a la
abdomen para recibir información y controlar la tensión excesiva. estabilización.
Centrar los segmentos de soporte.
Para hacer el ejercicio más desafiante, reduzca el número de
segmentos de soporte (p. ej., en posición de oso, se le pide a la persona
Progresión en la complejidad del ejercicio
que levante una pierna o un brazo, o ambos contralateralmente) (Figura
Todos los principios descritos anteriormente deben considerarse para 4.42C,D).
cualquier prescripción de ejercicio en cualquier posición inicial Haga ejercicio en varias posiciones (p. ej., el jugador de tenis
(tumbado, sentado, de pie, cuadrúpedo, sentado oblicuo, etc.). puede entrenar el golpe en posición supina, sentada oblicua o en
Independientemente de la posición de ejercicio, la calidad y el patrón de trípode).
estabilización sagital requieren una adecuada coordinación muscular y Haga que la persona se concentre en el ejercicio con el fin de
equilibrio en condiciones fisiológicas. entrenar la conciencia corporal.
Recomendamos comenzar a entrenar en las posiciones básicas, es
decir, las más fáciles (4,5 meses de edad de desarrollo, prono y supino)
para restablecer la coordinación muscular para una estabilización EJERCICIOS DE MUESTRA
intramuscular profunda del núcleo (ver Figuras 4.18A y 4.20A). Cualquier
posición básica se puede avanzar aplicando resistencia y/o añadiendo Ejercicios básicos
movimiento de las extremidades (ver Figura 4.16). La cantidad de
resistencia aplicada y la cantidad de movimiento deben adaptarse a la Posición supina (4,5 meses)
capacidad del paciente para estabilizar el núcleo (columna vertebral, Esta posición corresponde a la posición de un bebé de 4,5 meses
tronco, pelvis) sin ningún tipo de esfuerzo. en decúbito supino y con capacidad de levantar las piernas.

FIGURA 4-31.(A) Un bebé de 4,5 meses ya puede sostener las piernas por encima de la mesa mientras estabiliza el core. (B) Ejercicio básico en decúbito supino, basado en la
posición de desarrollo de 4,5 meses, con las piernas apoyadas.
por encima de la mesa hasta 90° en caderas y rodillas (Figura 4.31A).

Esta es una posición fundamental para posiciones y movimientos más
avanzados (ver Figura 4.31B). Todos los músculos del tronco
(abdominales, músculos de la espalda, diafragma y suelo pélvico) están
bien coordinados para una estabilización integrada de la columna, que
es un requisito básico para cualquier movimiento.
posición inicial
En posición supina, la cabeza, el pecho, la columna y la pelvis

están en posición neutra (consulte la figura 4.31B); la cabeza
se apoya en la línea nucal, el cuello es neutro, toda la columna
mantiene contacto con la mesa (suelo) sin hiperextensión. El
eje del pecho y la pelvis es paralelo y perpendicular al suelo.
Los hombros y brazos están relajados. Las caderas y las FIGURA 4-32. Ejercicio básico en decúbito supino con las piernas sin apoyo. Hacer
rodillas se flexionan a 90 grados. Comience con las piernas Asegúrese de que las caderas estén bien centradas durante todo el ejercicio (flexión de
apoyadas debajo de las pantorrillas y avance quitando el 90° y ligera rotación externa de las caderas). El apoyo o carga de peso se realiza al nivel
soporte para las piernas (Figura 4.32). de los músculos de los glúteos superiores. El ejercicio debe interrumpirse si la espalda
se arquea en extensión o si el sujeto no puede mantener la posición de la cadera y la
ejercicio rendimiento rodilla.
Después de algunas respiraciones regulares, lleve el pecho a una

posición relajada hacia las caderas. Respire normalmente y dirija la
respiración hacia la pelvis (suelo pélvico). Utilice sus manos para
Modificación en posición supina con Thera-Band
asegurarse de que la inhalación llegue hasta la ingle y aumente la
(Figura 4.33)
tensión muscular en esta área como resultado tanto de la posición inicial
inhalación como de la actividad voluntaria. Siga repitiendo esta La posición es idéntica al ejercicio básico en decúbito supino.
actividad mientras sigue inhalando y exhalando. Poco a poco, Theraband se envuelve alrededor de las espinillas (justo debajo de
levante una pierna y luego la otra separándola del soporte. Repita las rodillas), se cruza de adelante hacia atrás y se lleva hacia
de 3 a 5 veces siempre que todas las partes del cuerpo estén adelante alrededor de los muslos (justo por encima de las rodillas).
coordinadas y mantenidas en la posición adecuada. Puede hacer La banda se sostiene en las palmas (envuelta dos veces), con el
que el ejercicio sea más desafiante moviendo las piernas extremo libre colocado entre el pulgar y el índice. Los codos están
alternativamente en extensión. flexionados a 90 grados. (Figura 4.33A).
errores de ejercicio ejercicio rendimiento

Estos incluyen elevación de los hombros (protracción de los Mantenga la posición supina básica con la cabeza, la columna, el
hombros), hiperextensión de la cabeza y el cuello, elevación del tronco y la pelvis en una posición neutral. Respire en el área por
pecho y de la caja torácica, contraer el ombligo, hacer un esfuerzo encima de la ingle. Supine las manos mientras realiza la rotación
excesivo y/o contener la respiración. externa de los hombros (consulte la Figura 4.33B).

40 Parte 1|FONDOS
FIGURA 4-33.Modificación del ejercicio básico en decúbito supino mediante banda resistiva. (A) Posición inicial. (B) Realización del ejercicio, con supinación y
rotación externa de los brazos contra la resistencia de la banda.
errores de ejercicio Levante ligeramente la cabeza con la columna cervical y

torácica superior en posición vertical; el movimiento debe
Estos incluyen contener la respiración, extensión de la columna,
iniciarse en la columna torácica media, entre los omóplatos
elevación del pecho y rotación interna de cadera y rodilla.
(ver Figura 4.34C).
Posición boca abajo (4,5 meses) errores de ejercicio

Un bebé sano de 4 meses en decúbito prono es capaz de colocar
Estos incluyen hiperextensión del cuello (Figura 4.35A),
los codos delante de los hombros, apoyarse en los epicóndilos
elevación y/o protracción de los hombros, retracción de
mediales y levantar la cabeza con la columna cervical y torácica
los omóplatos (Figura 4.35B), hiperextensión de la unión
superior erguidas (figura 4.34A). Este movimiento es factible sólo
T/L o columna lumbar e inclinación pélvica anterior (ver
cuando los músculos anterior y posterior del torso trabajan en
Figura 4.23). B).
coactivación proporcional (ver Figura 4.12) y los músculos de la
cintura escapular están bien coordinados con el serrato anterior y Modificación en posición prona
el diafragma para mantener los omóplatos en una posición
posición inicial
neutral, “posición caudal”. .”
Los codos y la frente se apoyan en el extremo de la mesa, con la
posición inicial parte inferior del torso y la pelvis apoyadas sobre una pelota de
gimnasia y los pies descansando libremente sobre el suelo (Figura
Posición boca abajo con los codos delante de los hombros a la
4.36A).
altura de las orejas y la cabeza apoyada en la frente (ver
Figura 4.34B).
ejercicio rendimiento
ejercicio rendimiento Presione ligeramente los hombros y presione los codos contra el banco,
Coloque los hombros caudal y ampliamente (no levante ligeramente la cabeza del banco y presione ligeramente la pelvis
retraídos). El tronco se apoya al nivel de la sínfisis o ASIS. contra la pelota de gimnasia (consulte la Figura 4.36B).
FIGURA 4-34.(A) Modelo ideal de 4,5 meses en decúbito prono. (B) Ejercicio en decúbito prono básico, basado en una posición de desarrollo de 4,5 meses. Posición
inicial. (C) Realización del ejercicio: levante la cabeza con la columna cervical y torácica superior en posición vertical; el movimiento debe iniciarse en los segmentos
torácicos medios (entre los omóplatos [flecha]).

FIGURA 4-35.Mal rendimiento y patrón de movimiento de la extensión de la cabeza. (A) Hiperextensión del cuello, con cifosis de la unión
cervicotorácica (flecha). (B) Retracción de los omóplatos (flechas).
FIGURA 4-36.Modificación del ejercicio prono básico. (A) Posición inicial con los codos apoyados en el extremo de un banco o mesa, con la parte inferior del torso y la pelvis apoyada
en la pelota de gimnasia. (B) Durante el ejercicio, la cabeza se levanta del banco con una extensión que comienza en la parte media de la columna torácica y la pelvis se presiona
ligeramente contra la pelota de gimnasia (flechas).
errores de ejercicio
Estos incluyen elevación del hombro, hiperextensión de la columna

torácica y lumbar inferior y flexión de la columna lumbar con
inclinación pélvica posterior.
Posición sentada de lado (7 meses)

Este ejercicio entrena la función estabilizadora del hombro de
apoyo y la interacción funcional entre los músculos de la
cintura escapular y la parte inferior del torso.
posición inicial
Esto corresponde a la posición sentada de lado de un bebé sano de FIGURA 4-37. Bebé sano de 7 meses, mostrando sentarse de lado con
7 meses, cuando se utiliza el antebrazo como apoyo (Figura 4.37). apoyo en el antebrazo. Esta posición es una instantánea de la transición del
Para el ejercicio, el apoyo se sitúa en el antebrazo (el codo se sitúa movimiento desde supino o de lado a cuadrúpedo.
debajo del hombro) y en el lateral del glúteo. La pierna superior
está apoyada en la parte delantera del

42 Parte 1|FONDOS
FIGURA 4-38.(A) Posición inicial sentada de lado con la pierna superior apoyada en el cóndilo medial de la rodilla. (B) Rotación del tronco con el brazo superior
elevado y la pierna superior todavía apoyada en el cóndilo medial de la rodilla. (C) Levantar la pelvis en posición sentada de lado; el apoyo se desplaza desde la nalga
hacia el cóndilo lateral de la rodilla (flechas) de la pierna inferior.
parte inferior de la pierna en el lado medial de la rodilla ejercicio rendimiento

(Figura 4.38A) o en el pie (Figura 4.39A). Toda la columna está
Mantenga presionado el hombro del brazo inferior y
recta, incluidos el cuello y la cabeza.
levante el otro brazo. Levante la pelvis desde la
posición de apoyo y apoye el peso en la rodilla inferior
ejercicio rendimiento
y el pie de la pierna superior. El movimiento continúa
El hombro inferior se aleja de la cabeza. El brazo superior se eleva hacia adelante rotando el torso hacia la postura
por encima del hombro y todo el tronco gira hacia adelante cuadrúpeda (ver Figura 4.40C,D).
(Figuras 4.38B y 4.39B). El apoyo de la nalga se desplaza hacia la
rodilla (Figuras 4.38C y 4.39C). La repetición se realiza de 3 a 5 errores de ejercicio
veces solo siempre que todos los segmentos del cuerpo estén Estos incluyen elevación del hombro, extensión o flexión
coordinados y se mantengan en la posición adecuada. de la columna, hiperextensión del codo con carga de peso
y/o carga desproporcionada de peso de la mano de apoyo
(sobrecarga del hipotenar y carga de peso insuficiente de
El hombro inferior está elevado y prolongado y/o la columna
la tenar).
no está erguida (hiperextendida o hundida).
Ejercicios avanzados: posiciones

Modificación: Posición sentada de lado con apoyo
para las manos posturales (de desarrollo) superiores
posición inicial Posición cuadrúpeda
Esto corresponde a la posición sentada oblicua con apoyo de las La posición a cuatro patas es la posición inicial para gatear cuando
manos de un bebé sano de 8 meses (Figura 4.40A). La mano de un bebé alcanza aproximadamente los 9 meses de edad (Figura
apoyo se coloca alineada con la pelvis junto al glúteo de apoyo. La 4.41A). Este ejercicio es importante para mantener la columna
pierna de abajo está semiflexionada a la altura de la cadera y la recta mientras las extremidades se estabilizan en una cadena
rodilla, la pierna de arriba está apoyada en el pie colocado delante cinética cerrada. Esta posición cuadrúpeda es útil para que los
de la rodilla de abajo. La columna está recta (ver figura 4.40B). deportistas entrenen su capacidad para enderezar el
FIGURA 4-39.(A) Posición inicial sentada de lado con la pierna superior apoyada en el pie. (B) Rotación del tronco con el brazo extendido hacia adelante (la pierna
superior se apoya en el pie). (C) Al levantar la pelvis en una posición sentada de lado, el soporte se desplaza desde la nalga hacia el cóndilo lateral de la rodilla de la
pierna inferior. Las flechas en el lado de soporte indican que la escápula está fijada en posición caudal y abducida. Obsérvese el patrón de estabilización escapular: la
escápula inferior (de soporte) está en posición caudal adhiriéndose a la caja torácica, con su borde medial paralelo a la columna (no elevado ni en forma de ala).

FIGURA 4-40.Posición sentada de lado con apoyo para las manos. (A) Posición sentada oblicua en un lactante sano de 8 meses. (B) Posición inicial para el ejercicio.
(C) Rendimiento del ejercicio: levantar la pelvis y cargar la rodilla inferior (vista frontal). (D) Rendimiento del ejercicio: estabilización de la cintura escapular. El
omóplato no debe estar alado (vista posterior).
FIGURA 4-41.Ejercicio cuadrúpedo. (A) Posición cuadrúpeda (gateando) en un bebé sano de 9 meses. (B) Ejercicio cuadrúpedo: posición inicial. (C)
Rendimiento del ejercicio: mover el tronco hacia adelante y hacia atrás.
columna con activación de los estabilizadores del hombro, cadera y las cinturas escapulares se colocan sobre las manos bien apoyadas en una
tronco (abdominales, músculos de la espalda, diafragma y suelo pélvico). posición neutral/centrada completamente cargada: la distribución del peso
debe ser proporcional en todas las articulaciones metacarpofalángicas (por
igual en las áreas tenar e hipotenar). Las articulaciones de la cadera están en
posición inicial ligera rotación externa, colocadas por encima de las rodillas apoyadas,
Para realizar una buena posición en cuadrúpedo y gatear, los mientras que las espinillas y los pies convergen. Toda la columna y el tronco
segmentos del cuerpo deben estar correctamente alineados: están erguidos (consulte la figura 4.41B).

44 Parte 1|FONDOS
ejercicio rendimiento posición inicial
Empuje la mano derecha y la rodilla izquierda (y la espinilla) hacia el El apoyo es en manos y pies. Las manos se cargan por igual en
soporte y manténgala así durante unos segundos. Haz lo mismo en el las caras tenar e hipotenar, los hombros están alineados por
lado opuesto. Repita de 3 a 5 veces solo si la alineación del cuerpo es encima de las manos, los pies se apoyan en los antepiés o en
correcta. toda la planta (versión avanzada) y las rodillas y caderas están
Mueva el tronco hacia adelante y hacia atrás de 3 a 5 veces. Al mismo ligeramente flexionadas con la pelvis colocada más alta que la
tiempo, mantenga los hombros alejados de las orejas y concéntrese en el cabeza. . La columna se alarga sin ninguna flexión o
alargamiento de la columna (consulte la Figura 4.41C). hiperextensión asociada (consulte la figura 4.42B).
errores de ejercicio ejercicio rendimiento

Estos incluyen elevación y protracción de los hombros, Empuje la mano derecha y el pie izquierdo hacia el suelo y
flacidez del torso, extensión (lordosis) de la columna, mantenga la columna lo más recta posible al mismo tiempo. Haz lo
hiperextensión de los codos y/o carga mismo en el lado opuesto. Repita unas cuantas veces.
desproporcionada de peso con las manos. Empuje la mano derecha y el pie izquierdo hacia el suelo y
levante lentamente la mano y/o el pie opuesto, mientras mantiene
Posición del “oso” erguida toda la columna y la posición neutra del pecho en todo
La posición de “oso” es una posición transitoria natural de un bebé momento (consulte la Figura 4.42C,D).
mayor de 10 a 12 meses (ver Figura 4.42A). El bebé utiliza la posición de
“oso” para pasar de arrodillarse a ponerse en cuclillas y ponerse de pie.
Este ejercicio es útil para entrenar los estabilizadores de los hombros Estos incluyen carga desproporcionada de peso en las
con una interacción coordinada de los músculos del tronco y la pelvis. manos con sobrecarga de la cara hipotenar y supinación
del antebrazo, hombros elevados y prolongados, flacidez.
FIGURA 4-42.“Ejercicio del oso. (A) Posición de “oso” en un bebé sano de 12 meses (transición de cuadrúpedo a parado). (B) Ejercicio de “oso”: posición
inicial. (C) Realización del ejercicio: levantar una pierna mientras se mantiene la columna recta y la pelvis nivelada. (D) Realice el ejercicio levantando
una mano mientras mantiene la columna recta y los hombros nivelados.

tronco, columna en cifosis o extensión (lordosis), rotación interna (o lordosis), “posición inspiratoria del pecho” y hombros
de las caderas con las rodillas dobladas hacia adentro (valgosidad elevados y prolongados.
de las rodillas), carga desproporcionada de los pies con la cara
medial sobrecargada y la pelvis caída sobre el lado de la pierna Modificaciones del ejercicio de estabilización
levantada .
neuromuscular dinámica para
Ponerse en cuclillas Técnicas deportivas
La sentadilla es una posición transitoria o de juego para un bebé mayor Lanzamiento
de 12 meses (Figura 4.43A). Este ejercicio se utiliza para entrenar la
Ejercicio boca abajo sobre pelota de gimnasio con apoyo
coordinación de los músculos del tronco y la cadera (entrenamiento
bilateral para las manos.
ideal de coactivación entre el diafragma y el suelo pélvico). La alineación
Posición inicial
precisa del cuerpo y el movimiento concentrado son muy importantes.
Acuéstese boca abajo sobre una pelota de gimnasia, gire hacia adelante
y alcance con las manos hasta el punto en que los muslos o las rodillas
posición inicial apoyen la pelota. La cabeza, la columna y la pelvis se mantienen en un
Es necesario pararse con los pies separados y colocados al ancho plano horizontal (figura 4.44A). Esta posición entrena el requisito previo
de las caderas. La columna, el tórax y la pelvis están en posición básico de estabilización del núcleo y la escápula para el movimiento de
neutra (consulte la figura 4.43B,C). lanzamiento.
ejercicio rendimiento Rendimiento del ejercicio
Realice el movimiento lentamente, con la columna erguida y las Mueva el cuerpo hacia adelante con las manos estabilizadas lo más
rodillas alineadas por encima de los dedos gordos del pie (la rodilla que pueda; mantenga la columna erguida, los omóplatos
no debe desplazarse hacia adelante). Poco a poco, baje las caderas adheridos a la caja torácica y el pecho en posición neutra y
hasta el nivel de las rodillas mientras mantiene los brazos relajados alineado paralelo a la pelvis en todo momento (consulte la figura
a los lados o ligeramente extendidos hacia adelante. Mantenga la 4.44B). Repita el movimiento de balanceo hacia adelante y hacia
postura durante algunos ciclos respiratorios relajados, mientras atrás varias veces. Asegúrese de que sus manos soporten el peso
dirige la inhalación hacia la parte inferior y lateral del pecho y hacia proporcionalmente durante todo el ejercicio para evitar la
el suelo pélvico (como “inflar la pelvis”) (consulte la Figura 4.43B,C). sobrecarga de la parte hipotenar de la mano.
Errores de ejercicio
Estos incluyen pecho o torso caídos, hombros elevados,
Estos incluyen rotación interna en las caderas mientras las rodillas pelvis que cae a una posición de inclinación anterior e
"hunden" en valgosidad, inclinación pélvica anterior, cifosis espinal. hiperextensión cervical.
FIGURA 4-43.Ejercicio en cuclillas. (A) Posición en cuclillas en un bebé sano de 12 meses. (B) Ejercicio en cuclillas: mientras se mantiene la espalda recta, la
respiración se dirige a las partes inferior y lateral del pecho (vista lateral). (C) Ejercicio en cuclillas (vista posterior): evite la retracción escapular, la posición del pecho
hacia adelante y la inclinación pélvica anterior.

46 Parte 1|FONDOS
FIGURA 4-44.Ejercicio boca abajo sobre una pelota de gimnasia con apoyo bilateral para las manos. Posición inicial, con las manos en el suelo y las piernas apoyadas en la pelota de gimnasia. (A)
Hombros alineados por encima de las manos. (B) Rendimiento del ejercicio: mover el cuerpo hacia adelante con las manos fijas, manteniendo todo el cuerpo nivelado.
Sentarse de lado con apoyo para las manos (ver Posición de sentado de (ver Figura 4.46A). Mueva el peso del cuerpo hacia la pierna derecha y
lado, figura 4.40) también se puede utilizar para entrenar la extienda la rodilla. En esta posición, balancee la pierna izquierda hacia
coordinación muscular óptima para lograr la estabilización, requisito adelante para doblar la cadera y la rodilla a 90°, mientras lleva el brazo
previo para el movimiento de lanzamiento. izquierdo hacia atrás y el brazo derecho hacia adelante (consulte la
Figura 4.46B). Realiza algunas repeticiones lentas en cada lado.
ejercicio con thera-band en posición de pie
(apoyo de antebrazo y rodilla contra la pared) Errores de ejercicio
Estos incluyen hiperextensión de la columna, posición del pecho

Posición inicial
“inspiratoria” o hacia adelante, “hundimiento” de la rodilla y la cadera de
Colócate en un rincón y apoya el codo y el antebrazo en la pared. La la pierna que lanza, desplazamiento de la rodilla de la pierna de apoyo
pierna delantera está ligeramente doblada a la altura de la rodilla y más allá del dedo gordo del pie (la rodilla debe estar alineada por
ligeramente presionada contra la pared, mientras que la pierna trasera encima de el dedo gordo del pie) y elevación del hombro mientras se
está extendida a la altura de la rodilla y cargada en todo el pie, por igual balancea el brazo.
en el lado lateral y medial (Figura 4.45A).
Saltar, despegar
Rendimiento del ejercicio
Las siguientes técnicas ya descritas se pueden utilizar para entrenar la
Coloque la Thera-band (colocada detrás) en la mano libre y tire de
coordinación de estabilización como requisito previo para saltar y
ella hacia adelante en varios ángulos y planos de elevación del
despegar: estocada y postura sobre una sola pierna (figura 4.46).
hombro (consulte la Figura 4.45B-D).
Errores de ejercicio sentadilla (ver sentadilla, figura 4.43)

Estos incluyen elevación del hombro, retracción de los lanzarse en el escalón y despegar
omóplatos, hiperextensión o hipercifosis espinal, elevación del
Posición inicial
tórax o “posición inspiratoria del tórax” y valgosidad de la
Lánzate hacia adelante con la pierna derecha (o la no
rodilla y la cadera de la pierna de apoyo.
dominante para despegar) sobre un escalón
Pateando aproximadamente a la altura de la rodilla izquierda. La rodilla
ejercicio básico en decúbito supino con las piernas sin apoyo y movidas se coloca sobre el tobillo (Figura 4.47A).
alternativamente en extensión (ver Posición supina fig. 4-32)
estocada y postura con una sola pierna Cargue el pie derecho y descargue el pie izquierdo desde el talón, ya que
el pie izquierdo solo se apoya en los dedos de los pies mientras
Posición inicial mantiene el mismo peso en ambos lados del pie que se lanza. Cuando
Esto implica estar de pie con un buen centrado de los pies, una soporte el peso sobre el pie que se lanza, mueva ambos brazos hacia
cantidad igual de carga de peso y una posición neutral de la pelvis, arriba y hacia adelante (ver Figura 4.47B). Repita este movimiento de 5 a
el tronco y toda la columna. 8 veces lentamente, concentrándose en la carga proporcional del pie
que se lanza, el centrado de la articulación de la rodilla y la posición
adecuada del torso. La Thera-band se puede enrollar alrededor de la
Lánzate hacia adelante con la pierna derecha y mueve el brazo izquierdo hacia pelvis y colocarla detrás para resistir el movimiento de embestida, lo que
adelante y el brazo derecho hacia atrás hasta un nivel horizontal. hace que el ejercicio sea más desafiante.

FIGURA 4-45.Ejercicio con banda resistiva estando de pie con un antebrazo y una rodilla apoyados contra la pared. (A) Tirando de la
banda en el plano del cuerpo. (B) Tirando de la banda hacia adelante con el hombro en abducción. (C–D) Tirando de la banda hacia
adelante y hacia arriba.

48 Parte 1|FONDOS
FIGURA 4-46.Estocada: ejercicio de postura sobre una pierna. (A) Estocada hacia adelante con movimiento recíproco del brazo. (B) Segunda fase del ejercicio: pasar de una estocada
a una postura con una sola pierna, mientras se cambia la posición de los brazos.
FIGURA 4-47.Ejercicio de estocada en el escalón. (A) Posición inicial. (B) Rendimiento del ejercicio: cambiar el apoyo de la pierna extendida hacia la pierna que se
lanza. Pie izquierdo: talón retirado, arremetiendo con el pie (derecho) con peso mientras balancea ambos brazos hacia adelante.
Errores de ejercicio ejercicio pliométrico

Estos incluyen "hundimiento" de la rodilla y la cadera de la pierna Posición inicial
delantera, el pie que se lanza sin carga proporcional en ambos lados
Párese sobre un escalón de unos 30 cm (1 pie) de altura. Otro
medial y lateral, caída de la cadera que no se lanza y una columna
escalón de 10 a 15 cm (0,3 a 0,5 pies) de altura se coloca a unos 50
vertebral demasiado extendida o flexionada.
cm (1,6 pies) delante del primer escalón (Figura 4.48A).

FIGURA 4-48.Ejercicio pliométrico. (A) Posición inicial. (B) Rendimiento del ejercicio: saltar desde un escalón con buena centración de la columna, las caderas, las
rodillas y los pies. (C) Posición final del ejercicio pliométrico: inmediatamente después de saltar al segundo escalón.
Rendimiento del ejercicio Posición inicial
Salta hacia abajo con ambos pies entre los escalones e Es necesario permanecer de pie con los pies separados, pies y rodillas
inmediatamente salta al segundo escalón (Figura 4.48B,C). apuntando hacia afuera y las rodillas ligeramente flexionadas. La
columna se mantiene erguida. Se coloca una Thera-band en un lado y la
parte libre de la banda se envuelve con ambas manos delante del pecho
Estos incluyen elevación del tórax, inclinación pélvica anterior y columna (Figura 4.49A).
flexionada o hiperextendida.
Tiro (hockey, golf)
Gire el tronco para tirar de Thera-band, mientras mantiene la
ejercicio de oso (ver Posición de “oso”, figura 4.42) pelvis en la posición inicial original (¡la pelvis no debe girar!).
agáchese y gire con thera-band Mantenga ambos pies igualmente cargados
FIGURA 4-49.Sentadilla con rotación del tronco contra resistencia. (A) Posición inicial. (B) Realización del ejercicio, rotando el tronco mientras se tira
de la banda.

50 Parte 1|FONDOS
FIGURA 4-50.Comparar la calidad de estabilización de un deportista con la de un lactante sano. (A) Tenga en cuenta que la posición de la cadera, las rodillas y los pies y el patrón
de estabilización en el levantador de pesas y en el bebé son idénticos. Tenga en cuenta la posición neutral del pecho y la cintura escapular. (B) Tenga en cuenta que el patrón de
estabilización escapular (posición escapular caudal/neutra) y el patrón de activación de las partes lateral y dorsal de la pared abdominal son similares tanto en el escalador como en
el bebé. No hay abultamiento de la pared abdominal lateral a diferencia del patrón patológico representado en la Figura 4.14A. (C) Obsérvese la posición vertical ideal de toda la
columna vertebral en posición sentada tanto del bebé sano de 9 meses como del luchador de sumo. Para las seis posturas anteriores, es necesario un equilibrio ideal entre la
musculatura anterior y posterior (incluido el suelo pélvico y el diafragma).
ambos lados lateral y medial (ver Figura 4.49B). Repita el ejercicio durante el entrenamiento (Figura 4.50). Aquellos con una imagen
lentamente o varias veces, siempre que se mantenga la alineación corporal inadecuada y un centrado funcional comprometido debido al
adecuada de todos los segmentos del cuerpo. dolor y patrones protectores, anomalías anatómicas, etc., tienen un
mayor riesgo de sufrir lesiones. Además, su rendimiento deportivo en
términos de velocidad máxima, fuerza y calidad se verá afectado. El
Estos incluyen pérdida de contacto con los pies, rotación de la objetivo final del uso de DNS tanto en el tratamiento de atletas como en
pelvis y elevación de los hombros. el entrenamiento deportivo es estabilizar el torso para lograr un
centrado ideal de todas las articulaciones para un movimiento suave y
eficiente, como se demuestra en el desarrollo fisiológico.
CONCLUSIÓN
Durante todos los ejercicios descritos anteriormente, se deben EXPRESIONES DE GRATITUD

incorporar los principios del DNS descritos en las dos primeras secciones
de este capítulo. Además de la prevención de lesiones, los atletas Los autores agradecen a Clare Frank, DPT y Vanda
pueden mejorar su rendimiento deportivo cuando comprenden los Andelova, DPT por su ayuda en la edición del capítulo y a
principios del desarrollo y centran funcionalmente las articulaciones. Lucie Oplova, PT, por su ayuda con las fotografías.

20. Metcalfe JS, McDowell K, Chang TY, et al. Desarrollo de la integración

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CAPÍTULO 5 Craig Liebenson
El proceso de auditoría clínica y la

determinación del vínculo clave
INTRODUCCIÓN Según Cook (13), utilizar un proceso de reevaluación es fundamental

para la planificación sistemática del tratamiento (Tabla 5.3).
Los objetivos principales en la atención al paciente o el desarrollo

deportivo son disminuir las intolerancias a la actividad (es decir, caminar,
ENSAYO TERAPÉUTICO: EL PROCESO DE
sentarse, agacharse), reducir el dolor, promover el estado físico y
prevenir lesiones. Para mejorar la función se requiere una evaluación de AUDITORÍA CLÍNICA
la capacidad funcional y/o los patrones de movimiento del paciente o
atleta, en particular, para identificar un “vínculo clave” o patología La prueba terapéutica comienza realizando una evaluación del
funcional. Los patrones de movimiento defectuosos comunes que no movimiento activo para encontrar un movimiento doloroso que
deben pasarse por alto incluyen disfunción que involucra reproduzca el síntoma principal del paciente (Figura 5.1). La
evaluación es del movimiento activo más que pasivo e incluye
• Capacidad de carga o sentadilla en un paciente con disco lumbar (1)
pruebas de rango de movimiento, ortopédicas (es decir, de Kemp)
• Sentadilla con una sola pierna en un paciente con síndrome de dolor
o funcionales (es decir, sentadillas). Este movimiento doloroso se
femororrotuliano o para reducir el riesgo de lesión del ligamento
denomina EM del paciente. Esta será la variable independiente en
cruzado anterior (2)
el ensayo terapéutico. Si un paciente no siente dolor pero busca
• Ritmo escapulohumeral en un paciente con síndrome del manguito
atención preventiva, mejor condición física (es decir, mejor
rotador (3)
movilidad, resistencia) o aumento del rendimiento deportivo,
• Flexión cervicocraneal en un paciente con dolor de cuello o
entonces el CAP busca movimientos disfuncionales indoloros en
cefalea (4)
lugar de EM.
Pero esto es sólo una hipótesis clínica. Cada paciente es único y su Hay dos situaciones clínicas en las que no se puede encontrar una
paciente puede ser un caso atípico. Para determinar esto se EM. La primera ocurre cuando el paciente tieneposturalesdolor. En este
requiere un proceso empírico que implica probar, corregir y volver caso, el dolor suele ser intermitente y se agrava con la carga estática
a probar. Esto se denomina proceso de auditoría clínica (CAP) prolongada (sentado, de pie, acostado) (20). Existe una sensibilidad
(Tabla 5.1) (5-11). Cuando se utiliza el CAP, se ha demostrado que la posicional, pero se necesita un período prolongado de carga estática
mejora “dentro de la sesión” predice la mejora “entre sesiones”. Si para provocar cualquier sensibilidad. El tratamiento consiste en una
la auditoría posterior al tratamiento de la sensibilidad mecánica prescripción de consejos/formación ergonómica y microdescansos. En
(EM) del paciente mostraba una mejora, esos pacientes tenían al este caso, en el transcurso del cronograma típico de una evaluación
menos 3,5 veces más probabilidades de tener una mejora entre funcional no existe ningún MS.
sesiones (Tabla 5.2) (12). La segunda es cuando el dolor se debe asensibilización central (CS)
El CAP orienta la atención ayudando al especialista en dolor .En este caso el dolor es constante y no empeora ni mejora con ninguna
musculoesquelético a determinar qué puede hacer por el paciente carga mecánica. Existe EM, pero no hay movimientos específicos que
(modalidad, terapia manual o ejercicio), qué puede hacer el paciente por aumenten o disminuyan el dolor. El dolor es constante y todos los
sí mismo (ejercicio) y el pronóstico del paciente (12,14-16). . Dado que el movimientos duelen por igual. Los pacientes con CS tienen un umbral de
dolor suele reaparecer, es necesario encontrar un ejercicio de dolor más bajo que conduce a alodinia: dolor ante estímulos no nocivos
autocuidado que reduzca empíricamente la EM del paciente (17). si el como una ligera presión (cuadro 5.4) (22-24). Los pacientes con CS a
pacientesoloatribuye un resultado exitoso a la terapia manual (u otros menudo son tan hipersensibles que ni siquiera pueden tolerar estar en
cuidados pasivos), entonces se ha logrado dependencia en lugar de decúbito supino. La presión por sí sola es suficiente para activar la
función independiente (18-21). Para mejorar la motivación del paciente percepción del dolor.
para cumplir con una rutina de autocuidado, se recomienda realizar El CS es un dolor de mediación central que no requiere lesión
cuidados activos antes que cuidados pasivos. Cuando el paciente vea periférica, inflamación o irritación continua, ya que es una
que su EM es menor después de un autocuidado activo, disfunción del procesamiento cortical que refleja neuroplasticidad
automáticamente querrá hacer los ejercicios. (22,25). Es probable que estos cambios somatosensoriales
53
54 Parte 1|FONDOS
TABLA 5.1 Proceso de auditoría clínica TABLA 5.3 Jerarquía del sistema de
evaluación según Cook (13)
1. Evaluar:Identificar sensibilidades mecánicas y
disfunciones indoloras. • Establecer una línea base de ruta de movimiento
2. Tratamiento/Capacitación:convertir disfunciones indoloras en • Realizar una pantalla de movimiento funcional.
patrones de movimiento normales • Localizar y observar el problema de movimiento.
3. Reevaluación:reevaluar las sensibilidades mecánicas y las • Priorizar: encontrar “marcadores” dolorosos y/o
disfunciones indoloras movimientos disfuncionales no dolorosos
• Utilizar medidas correctivas dirigidas al problema.
• Abordar primero la “disfunción del movimiento indoloro”

más fundamental
TABLA 5.2 Sensibilidad mecánica • Revisar la línea de base
• Revalorar
Definición:Movimiento o posición que reproduce o aumenta los
síntomas característicos del paciente.
Sinónimos:
• Prueba de “Marcador” según Gray Cook en el Sistema de estar relacionado con un control motor disfuncional (es decir, retirada
Movimiento Funcional (13) de la flexión) (23,24). Según Nachemson (26), "varios grupos de células
• Prueba funcional dolorosa en la Evaluación Selectiva nerviosas en las columnas dorsales pueden hipersensibilizarse y, por lo
del Movimiento Funcional (13) tanto, pueden indicar una condición dolorosa incluso aunque haya muy
• Prueba ortopédica positiva poca información periférica". El pronóstico de los pacientes con CS es
• prueba provocativa reservado. El tratamiento se centra principalmente en el entrenamiento
• Signo de más del control motor diseñado para mejorar el control motor y alterar las
expectativas de dolor cognitivo-conductual (27,28).
"Si quieres que tu cuerpo se sienta mejor, siente cómo se

mueve mejor". Diane Jacobs, PT
examen de
sensibilidad mecánica
Sin mecánica
Sensibilidad mecánica
sensibilidad
dolor intermitente Dolor reproducido o dolor persistente

peor Aumenta con movimientos sin cambios por
con prolongado o posiciones específicas. estático o dinámico
carga estática (ver Figura 5.2; PAC) cargando
posturales Sensibilización central

síndrome síndrome
Control del motor Cognitivo-conductual

Consejos ergonómicos Microdescansos
capacitación capacitación
FIGURA 5-1.Algoritmo de evaluación del movimiento activo. CAP, proceso de auditoría clínica.

Capítulo 5|EL PROCESO DE AUDITORÍA CLÍNICA Y DETERMINACIÓN DEL VÍNCULO CLAVE 55
MS durante la auditoría posterior al tratamiento, entonces esto debe

TABLA 5.4 Características de la sensibilización central.
prescribirse como cuidado personal. Se confirma que los pacientes de
• Dolor persistente que no demuestra sensibilidades mecánicas esta categoría tienenmecánicodolor y buen pronóstico.
específicas; en otras palabras, todos los movimientos y posiciones
son sensibles.
Atención rápida
• Reactivo al tacto ligero: alodinia
Encontrar un ejercicio que reduzca la ms del paciente es el
comienzo, pero no siempre el final. Queremos buscar el
Si el paciente no presenta dolor debido a factores posturales o ejercicio más duro y funcionalmente relevante que el paciente
de procesamiento central, entonces es muy probable que el dolor haga bien. Este enfoque funcional cambia constantemente con
el tiempo a medida que recalibramos continuamente dónde
sea de origen mecánico.dolor mecanicoSe confirma cuando
está el “borde de la capacidad”.
algunos movimientos reproducen la EM del paciente y otros no.
Una vez establecido que el dolor del paciente se comporta
mecánicamente, el CAP puede comenzar con una prueba El ejercicio de autocuidado que se ha adjudicado se considera
terapéutica de ejercicios destinados a “reestablecer” la disfunción dentro del rango de entrenamiento funcional (FTR) del paciente: “el
indolora más significativa. Hay tres respuestas posibles a este rango que es indoloro y apropiado para la tarea en cuestión” (29).
ensayo de tratamiento (Figura 5.2): El CAP es clave para ampliar el FTR del paciente. El ejercicio en el
1. La EM disminuye FTR de un paciente satisface estos criterios (9):
2. La EM no cambia • Indoloro (o centralizador de síntomas)

3. La EM empeora • Apropiado (buen control motor)
• Auditoría posterior al tratamiento que demuestre una disminución de la EM
La sensibilidad mecánica disminuye (idealmente)
Si la EM del paciente disminuye después de “restablecer” una disfunción

La sensibilidad mecánica no cambia
clave e indolora, entonces ha encontrado un tratamiento que ha
generado una mejora “dentro de la sesión”. Esto predice una alta Si la EM del paciente no cambia, intente realizar más pruebas
probabilidad de mejora "entre sesiones" en las intolerancias a la terapéuticas para buscar un ejercicio, terapia manual o
actividad del paciente. Si se encuentra un ejercicio que disminuye modalidad alternativa que reduzca la EM del paciente. Si no
Ejercicio en el
entrenamiento funcional
rango
Sensibilidad mecánica Sensibilidad mecánica Sensibilidad mecánica

disminuye no cambia empeora
Intolerancias a la actividad Dolor agudo

Intento alternativo Dolor crónico
mejorar rápidamente Dolor químico-inflamatorio
ejercicio, manual Pronóstico reservado
Mecanica sencilla Buen pronóstico
terapia o modalidad Sensibilización central
problema después de un breve retraso
Mecánico Sensibilidad mecánica

la sensibilidad disminuye no cambia
Intolerancias a la actividad
Pronóstico reservado
mejorar rápidamente
Complejo central
Mecanica sencilla
síndrome de sensibilización
problema
FIGURA 5-2.Algoritmo para probar la respuesta a un tratamiento: el proceso de auditoría clínica.

56 Parte 1|FONDOS
Se puede encontrar un procedimiento que cambie la EM del paciente y el

TABLA 5.5 Categorías de pacientes
paciente tiene dolor crónico, es probable que el paciente tenga CS(véase
más arriba). Mecánico
Sobrecarga estática: postural
La sensibilidad mecánica empeora La historia por sí sola revela sensibilidad
Tratamiento: asesoramiento postural/ergonómico
Si la EM del paciente empeora y el paciente tiene dolor agudo, es Pronóstico: bueno

probable que el generador del dolor esté actuando de manera irritable y
Sobrecarga dinámica
tenga unquímicocomponente (es decir, inflamatorio). En este caso, el
El examen muestra sensibilidad mecánica.
tratamiento inicial consiste en “dejar que el dolor sea la guía”
Tratamiento: ejercicio para abordar la disfunción indolora más
temporalmente e invocar estrategias antiinflamatorias (reposo relativo,
relevante.
hielo, aceite de pescado, antiinflamatorios no esteroides). El pronóstico
Se espera una mejora dentro de la sesión
para este paciente es excelente para una pronta recuperación después
Pronóstico: excelente
de un breve retraso.
Químico
Si la EM empeora y el paciente tiene dolor crónico y recurrente,
El examen muestra sensibilidad mecánica Tratamiento:
es probable que el generador del dolor esté sensibilizado desde
reposo relativo y desinflamación de los tejidos No se espera
fuentes centrales (ver arriba).
mejoría durante la sesión
Pronóstico: excelente, después de un breve

¿Son todos los tratamientos conservadores iguales?
retraso Sensibilización (central)
• 181 pacientes consecutivos con ciática recibieron Todos los movimientos son dolorosos.
ejercicio genérico activo o ejercicio guiado por síntomas
Tratamiento: control motor y entrenamiento cognitivo-
• la mayoría de los sujetos habían sufrido ciática durante 1 a 3 meses, y
conductual No se espera mejoría durante la sesión
el 18% había tenido síntomas durante 3 a 6 meses.
• El 65% de los pacientes tenían tres o más signos positivos de compresión de la Pronóstico: cauteloso
raíz nerviosa y, por lo tanto, eran candidatos a cirugía.

• Todos habían recibido atención conservadora previa.
• Después de 8 semanas de tratamiento, el 74% de los que recibieron
ejercicios guiados por síntomas regresaron al trabajo en contraste con El pronóstico es excelente, pero la recuperación no será inmediata y
el 60% de los que recibieron ejercicios genéricos. normalmente no se realizan ejercicios de autocuidado durante los
• a aquellos que sufrieron ciática durante 3 a 6 meses les fue igual primeros días. Un último grupo de pacientes que tienen dolor crónico
de bien que a aquellos cuyos síntomas fueron de menor que les duele con todas las actividades tienenCS.Su pronóstico no es
duración ideal. La tabla 5.5 resume las características de cada categoría clínica.
Conclusiones
RESUMEN
1. El fracaso de la atención conservadora no es una indicación para la cirugía
de columna. McKenzie (30) resume el objetivo de la orientación centrada
2. El ejercicio guiado por síntomas tiene más éxito que el en el paciente del CAP: “Si adoptas ciertas posiciones o
ejercicio genérico.
realizas ciertos movimientos que hacen que tu espalda 'salga',
Albert HB, Mannice C. La eficacia del tratamiento conservador activo sistemático para
entonces, si entendemos completamente el problema,
pacientes con ciática grave. Columna vertebral 2012;37:531–542.
podemos identificar otros movimientos. y otras posiciones
que, si se practican y adoptan, pueden revertir el proceso. Lo
apagas y lo vuelves a poner”.
CATEGORÍAS DE PACIENTES Según las directrices revisadas sobre discapacidad de la
Organización Mundial de la Salud, el objetivo de la atención sanitaria es
Afortunadamente, la mayoría de los pacientes tienen un dolor de permitir que los pacientes vuelvan a participar y funcionar de forma
mecánico naturaleza y el pronóstico de una pronta recuperación es independiente en las actividades que hayan elegido (21,31–35). Los
excelente. En estos pacientes, normalmente el CAP encontrará un resultados específicos utilizados para medir el progreso hacia estos
ejercicio de autocuidado que sea eficaz el día 1. Un subconjunto de objetivos son las intolerancias a la actividad del paciente en su hogar,
pacientes mecánicos tiene dolor deposturalesorigen y, a menos que se actividades recreativas o actividades ocupacionales (p. ej., sentarse,
pueda evitar que el tejido sufra una sobrecarga estática prolongada, pararse, caminar, agacharse) (36–38). El CAP permite a los médicos
sólo se producirá una mejora mínima. Los pacientes que han tensado o decidir dentro de la sesión qué tratamientos son más eficaces, en
lesionado sus tejidos a menudo tendrán unaquímicoo componente particular, qué cuidados personales puede realizar el paciente para
inflamatorio de su dolor. Estos pacientes tienen una restaurar la función.

Capítulo 5|EL PROCESO DE AUDITORÍA CLÍNICA Y DETERMINACIÓN DEL VÍNCULO CLAVE 57
A diferencia de la mayoría de los enfoques prescriptivos o incluso 14. Tuttle N. ¿Los cambios dentro de una sesión de terapia manual predicen los
basados en evidencia, el CAP está verdaderamente centrado en el cambios entre sesiones para pacientes con dolor de columna cervical?
paciente. Mientras que una determinada prescripción de atención Aust J Physiother 2005;20:324–330.
15. Tuttle N. ¿Es razonable utilizar el progreso de un paciente individual después del
podría ser eficaz para la mayoría de los pacientes, sólo el CAP permite
tratamiento como guía para el razonamiento clínico continuo?
adaptar la atención a un caso atípico. Se utiliza la propia respuesta del
J Manipulative Physiol Ther 2009;32:396–403.
paciente a un ensayo terapéutico para establecer la prescripción del
16. Long A, Donelson R, Fung T. ¿Importa qué ejercicio? Columna
autocuidado. En pocas palabras, el tratamiento recomendado es aquel
vertebral 2004;29:2593–2602.
que a través de un ensayo empírico se encuentra que reduce la EM del 17. Croft PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, Thomas E, Silman AJ.
paciente. En la mayoría de los casos, la clave para encontrar el “vínculo Resultado del dolor lumbar en la práctica general: un estudio
clave” del paciente es encontrar la disfunción indolora más relevante y prospectivo. BMJ 1998;316:1356–1359.
luego explorar diferentes “reinicios” hasta que la disfunción indolora se 18. Harding V, Williams AC de C. Ampliación de las habilidades de
normalice. De esta manera, la restauración de la función generalmente fisioterapia mediante un enfoque psicológico: manejo cognitivo-
produce menos dolor. Así, el CAP permite al médico evitar “perseguir el conductual del dolor crónico. Fisioterapia 1995;81:681–687.
19. Harding VR, Simmonds MJ, Watson PJ. Fisioterapia para el dolor
dolor” y centrarse en encontrar y corregir el origen del problema.
crónico. Dolor: actualizaciones de Clin, Int Assoc Study Pain
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58 Parte 1|FONDOS
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dolor: un enfoque cognitivo-conductual para la reactivación. Top
Clin Chiropr 2000;7(4):6–14.

CAPÍTULO 6 Craig Liebenson, Jason Brown y Nathan J. Sermersheim
Evaluación funcional de patrones de

movimiento defectuosos
el enfoque ortopédico a menudo termina ahí. En cambio, la

INTRODUCCIÓN
evaluación funcional va un paso más allá y busca identificar el
origen de la sobrecarga biomecánica. Para identificar
El amplio impacto de las enfermedades neuromusculoesqueléticas en la
adecuadamente a la víctima y al culpable, es necesario distinguir el
sociedad y nuestro éxito limitado en su manejo justifica un nuevo
lugar del dolor de su origen (Tabla 6.1). El tratamiento suele
enfoque. Sólo necesitamos mirar la epidemia de discapacidad lumbar o
dirigirse al lugar del dolor, que es la “víctima” de la disfunción,
el explosivo aumento de las lesiones del ligamento cruzado anterior
mientras que la fuente del dolor, el verdadero “culpable”, pasa
(LCA) sin contacto para comprobarlo. El problema es que estamos
desapercibida. La evaluación funcional tiene una mirada más
diseñados para movernos, pero lo hacemos muy poco (sedentarismo),
profunda, para evitar el enfoque miope comúnmente aplicado.
demasiado (uso excesivo) o con mala calidad (patrones de movimiento
La evaluación funcional logra dos objetivos principales: (1)
defectuosos). El estilo de vida sedentario ya no es sólo un problema de
asegurar a los pacientes que no tienen una patología significativa u
las sociedades occidentales sino que se ha extendido como un virus a las
siniestra y (2) individualizar la terapia o el entrenamiento que
naciones en desarrollo del mundo. Los “guerreros de fin de semana”,
reduzca los movimientos dolorosos y restablezca la función. Se ha
junto con la tendencia de acondicionamiento físico de más series,
demostrado que este tipo de enfoque empírico conduce a una
repeticiones y peso sin considerar la calidad del movimiento, han llevado
mejora predecible entre sesiones (3–5). Este enfoque centrado en
a síndromes generalizados de dolor musculoesquelético (MSP) no
el paciente o el atleta contrasta marcadamente con los enfoques
relacionados con el impacto debido al uso excesivo. Una base
tradicionales que siguen protocolos predeterminados, basados en
inadecuada de la competencia o alfabetización del movimiento se
un diagnóstico específico o hallazgos aislados de músculos débiles
observa en patrones de movimiento defectuosos que involucran
o movilidad restringida.
programas motores fundamentales comopostura erguida,allanamiento,
El tratamiento de la fuente biomecánica del dolor en lugar del sitio
paso, balance, yrespiración. Este capítulo describirá un nuevo paradigma
de los síntomas se basa en un concepto llamadointerdependencia
funcional de evaluación.
regional(6-10). Ésta es la teoría de que la disfunción de una región
Una evaluación funcional implica tanto una historia clínica como un
anatómica es responsable del dolor o la disfunción en otra región, a
examen funcional. La historia debe identificar las actividades, objetivos,
menudo distante. Por ejemplo, se ha demostrado que un esguince de
síntomas y preocupaciones actuales del paciente o atleta, así como sus
tobillo provoca un retraso compensatorio en el inicio de la activación del
actividades y lesiones pasadas. El examen tiene dos propósitos: (1)
glúteo mayor del lado lesionado. Esto persiste mucho después de que el
identificar movimientos o tejidos que son dolorosos y (2) identificar
esguince haya sanado y, por lo tanto, esta disfunción indolora debe
patrones de movimiento defectuosos donde existe una disfunción
abordarse durante la rehabilitación (11).
indolora. Reconocer patrones defectuosos que, cuando se repiten,
pueden provocar sobrecarga de tejido y lesiones es un componente
clave para desarrollar una estrategia correctiva exitosa. Más allá de “Después de una lesión los tejidos sanan, pero los músculos
evaluar la competencia de movimiento, la evaluación clínica también aprenden. Desarrollan fácilmente hábitos de defensa que duran
más que la lesión”. Janet Viajes (12)
debe determinar cualquier brecha entre las demandas de actividad del
individuo y su capacidad funcional (1). Esta brecha puede considerarse
como un déficit de control motor que resulta en la pérdida del margen La evaluación funcional es un “eslabón perdido” en la evaluación
de error de estabilidad normal. Tal déficit no sólo predispondrá a sufrir médico-ortopédica tradicional de la MSP. Janda, Cook y otros han pedido
lesiones sino que también reducirá el potencial de rendimiento. que la evaluación funcional de los patrones de movimiento se convierta
en un "estándar de oro" para las personas con MSP (13,14). Elsentadilla
Según Janda, “el tiempo dedicado a la evaluación ahorrará por encima de la cabezaysentadilla con una sola piernaHay dos ejemplos
tiempo en el tratamiento” (2). La evaluación ortopédica tradicional de este tipo (véanse las Figuras 6.18 y 6.20). La sentadilla por encima de
se centra en identificar el sitio de los síntomas y el generador del la cabeza es invaluable porque evalúa la movilidad y la estabilidad del
dolor mediante pruebas de provocación. Desafortunadamente, plano sagital. En particular, la movilidad de los
59
60 Parte 1|FUNDAMENTOS
TABLA 6.1 Distinguir el sitio frente a la TABLA 6.2 Señales y síntomas de alerta
fuente del dolor
Edad menor de 20 años o mayor de 50 años
Sitio Trauma
Generador de dolor (tejido) Infección reciente
Segmentario Historia previa de carcinoma, uso prolongado de esteroides, virus de inmunodeficiencia
humana, abuso de drogas

Aislado
Fracaso de 4 semanas de cuidados conservadores adecuados Dolor
Fuente
nocturno
Por esfuerzo repetitivo
Dolor en reposo
Capacidad insuficiente (es decir, “eslabón débil”)
Pérdida de peso no relacionada con la dieta
Patrón de movimiento defectuoso
Malestar
Sensibilización central
Restricción constante de la flexión
Fiebre
Debilidad motora en miembros
tobillo, cadera y columna torácica, así como la estabilidad de las inferiores Alteración del esfínter
regiones del pie, la rodilla, la lumbopélvica, los hombros y el cuello. Anestesia en silla de montar
También detecta un mecanismo de lesión común para la carga baja en el

rango posterior de la columna lumbar en flexión completa. La sentadilla Fuente: Waddell G. La revolución del dolor de espalda. 2da ed. Edimburgo: Churchill
Livingstone; 2004.
con una sola pierna es una prueba esencial para la mayoría de las
personas, ya que es una ventana al control de las actividades dominadas
por la postura con una sola pierna, como caminar y correr. Revela
problemas en el plano frontal en la cadena cinética del cuarto inferior,
conducen inexorablemente a que el paciente o el deportista reciba una
así como un control deficiente del núcleo y la fuerza/coordinación de la
“etiqueta” más amenazante e incapacitante de lo necesario, lo que ha
cadena posterior. También se ha demostrado que el control deficiente
demostrado estar relacionado con malos resultados del tratamiento y
de la posición en cuclillas con una sola pierna es un mecanismo de lesión
cronicidad (16,17).
prevenible para las lesiones del LCA sin contacto.
Columna vertebral
LAS LIMITACIONES DE LA EVALUACIÓN DE La evidencia estructural de una hernia de disco lumbar en un paciente con
LA PATOLOGÍA ESTRUCTURAL síntomas apropiados está presente en más del 90% de las veces (18-21).
Desafortunadamente, incluso cuando se utilizan técnicas de imagen avanzadas
Antes de determinar la aptitud de un atleta para participar, como mielografía, tomografía computarizada o resonancia magnética, los
comúnmente se realiza una evaluación médica, que incluye salud mismos hallazgos positivos también están presentes en 28% a 50% de los
general, antecedentes de lesiones y quejas recientes. Cualquier hallazgo individuos asintomáticos (Figura 6.1) (18-23). De manera similar, en el cuello, se
sospechoso debe evaluarse más a fondo para descartar posibles ha informado que la tasa de falsos positivos en el diagnóstico por imágenes
"señales de alerta" de enfermedades graves, como tumores, infecciones, llega al 75 % en una población asintomática (24,25). Por lo tanto, las pruebas de
fracturas y enfermedades neurológicas. A menudo se ha asumido que imagen tienen alta sensibilidad (pocos falsos negativos) pero baja especificidad
dicha evaluación para un individuo con dolor debería incluir de forma (alta tasa de falsos positivos) para identificar problemas discales sintomáticos.
rutinaria el uso de imágenes como rayos X, tomografía computarizada
(CT) o resonancia magnética (MRI). Sin embargo, si se realiza Además, la presencia de patología estructural en un individuo
adecuadamente una historia médica exhaustiva combinada con un asintomático no predice una mayor probabilidad de problemas futuros
examen físico, la probabilidad de pasar por alto algo grave es muy (26,27). Borenstein et al. Realizaron exámenes de resonancia magnética
pequeña. En la Tabla 6.2 (15) se muestran las “señales de alerta”, signos a 67 personas asintomáticas, el 31% de las cuales tenían anomalías de
y síntomas de la anamnesis y el examen que indicarían que es necesario los discos o del canal espinal (26). Los hallazgos de la resonancia
realizar pruebas de diagnóstico por imágenes, pruebas de laboratorio o magnética no predijeron el futuro dolor lumbar (lumbalgia). Los
derivación a un médico especializado para un paciente con dolor individuos con dolor lumbar de mayor duración no fueron aquellos con
lumbar. Una razón adicional por la que se deben evitar las imágenes de mayores anomalías anatómicas. Carragee y col. estudiaron discogramas
rutina para MSP es que las posibilidades de que surja una prueba falsa e informaron que una inyección dolorosa en el disco no predijo el dolor
positiva son bastante altas. Los hallazgos estructurales de estas lumbar en el seguimiento a los 4 años (27). Si bien los discogramas
imágenes tienen poca correlación con el dolor y la función y se tienen una alta sensibilidad para identificar desgarros en pacientes
encuentran comúnmente en individuos asintomáticos. Más allá de asintomáticos, se encontró que fueron los perfiles psicométricos los que
fomentar tratamientos innecesarios y estudios de diagnóstico predijeron fuertemente el dolor lumbar y la pérdida de trabajo en el
adicionales, los falsos positivos también futuro.

Capítulo 6|EVALUACIÓN FUNCIONAL DE PATRONES DE MOVIMIENTO DEFECTUOSOS 61
FIGURA 6-1.Tasas de falsos positivos para hernia de disco con Hallazgos discales en sujetos normales
diversas modalidades de imágenes. Los hallazgos por imágenes 70 años
de anomalías del disco aumentan en frecuencia con la edad en 100 100 100
pacientes sin síntomas. (CT, tomografía computarizada; DJD, 90 Grietas de disco

42 años
enfermedad degenerativa de las articulaciones; MRI, resonancia 80

75
magnética). De Bigos S, Müller G. Enfoque de atención primaria 70
Anormal (%)
28 años DJD DE RAYOS X
a los problemas de espalda agudos y crónicos: definiciones y 60 60
cuidados. En: Loeser JD, ed. Manejo del dolor de Bonica, 3ª ed. 50 35 años 60 años
23 años
Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. 40 40
discograma 34
30 30 CT/MRI-Hernia
25 Mielografía de aceite
20 15 30 años
51 años
10
Edad 15
0
0 10 20 30 40 50 60 70
Edad en años
problemas durante el periodo de estudio. Por lo tanto, la resonancia magnética

¿Es bueno tener más centros de imágenes?
por sí sola no debe utilizarse como base para una intervención quirúrgica en
investigadores de la Universidad de Stanford descubrieron (28) esta población de pacientes.
más centros de imagen⇒más resonancias magnéticas ordenadas⇒
La misma alta tasa de falsos positivos en las resonancias magnéticas
más cirugías realizadas
se ha demostrado en la rodilla de personas asintomáticas. A partir de los
30 años se produce una degeneración del menisco, que aumenta con la
edad incluso en personas asintomáticas (32). Según De Smet et al., “los
diagnósticos de RM falsos positivos de desgarros del menisco medial
Extremidades
son más comunes en los desgarros longitudinales que en otros tipos de
Al igual que en la columna, las resonancias magnéticas han desgarros y también son más comunes en las anomalías de la RM en la
demostrado altos niveles de patología estructural en las superficie superior o en la unión meniscocapsular. La curación
extremidades de individuos asintomáticos. Fredericson y cols. han espontánea de los desgarros longitudinales explica algunos
informado que "los atletas de élite asintomáticos demuestran diagnósticos de RM falsos positivos” (33).
cambios en la resonancia magnética del hombro (nadadores y

jugadores de voleibol) y la muñeca (gimnastas) similares a los
Resumen
asociados con anomalías para las cuales se recomienda
tratamiento médico y, a veces, cirugía" (29). El desafortunado resultado del uso de pruebas altamente sensibles,
Se evaluaron resonancias magnéticas de hombros de 96 personas pero no específicas, con altas tasas de falsos positivos en individuos
asintomáticas para determinar la prevalencia de hallazgos compatibles asintomáticos o en aquellos con síntomas que no justifican el
con un desgarro del manguito rotador (30). La prevalencia global de diagnóstico por imágenes es que los pacientes que pueden tener
desgarros del manguito rotador en todos los grupos de edad fue del hallazgos coincidentes son etiquetados como con patología (15).
34%. Hubo 14 desgarros de espesor total (15%) y 19 desgarros de Después de todo, el sistema musculoesquelético no es tan vulnerable y
espesor parcial (20%). Estos desgarros eran cada vez más frecuentes a tiene un potencial de adaptación mucho mayor de lo que a menudo se le
medida que avanzaba la edad y eran compatibles con la actividad atribuye.
funcional normal, indolora. Un uso más apropiado del diagnóstico por imágenes es en
Se obtuvieron resonancias magnéticas detalladas de hombros pacientes con antecedentes o examen de signos de alerta de tumor,
asintomáticos dominantes y no dominantes de atletas de élite por infección o fractura o posteriormente en la atención de pacientes con
encima de la cabeza (31). Se realizó una entrevista de seguimiento de 5 raíces nerviosas o quejas locales, que no responden a la atención
años para determinar si las anomalías en la resonancia magnética conservadora y pueden requerir un procedimiento invasivo. como una
encontradas en la etapa inicial del estudio representaban hallazgos inyección epidural de esteroides u otro procedimiento invasivo.
clínicos falsos positivos o hombros sintomáticos en la evolución. Ocho de
20 (40%) hombros dominantes tuvieron hallazgos consistentes con
desgarros parciales o totales del manguito rotador en comparación con MOVIMIENTO ESTEREOTÍPICO
ninguno (0%) de los hombros no dominantes. Cinco de 20 (25%) PATRONES
hombros dominantes tenían evidencia de lesiones de Bennett en la
resonancia magnética, en comparación con ninguno (0%) de los La evaluación de la función musculoesquelética generalmente consiste en la
hombros no dominantes. Ninguno de los atletas entrevistados 5 años evaluación de deficiencias aisladas, como la amplitud de movimiento (ROM) o
después tenía síntomas subjetivos o había requerido alguna evaluación la fuerza de un músculo o articulación individual. Pero el cuerpo funciona como
o tratamiento por problemas relacionados con el hombro. un sistema integrado durante actividades como

TABLA 6.3 Evaluación de la función musculoesquelética TABLA 6.5 Pruebas de primer nivel en la evaluación
selectiva del movimiento funcional
Deficiencias aisladas
Rango de movimiento articular individual Rango de movimiento cervical Rango de
Fuerza de flexión de bíceps/flexión de codo Fuerza movimiento de las extremidades superiores
de flexión de isquiotibiales/flexión de rodilla Rango de movimiento del tronco
Patrones de movimiento funcional integrados Equilibrio con una sola pierna
Empujar (horizontal/vertical) sentadilla por encima de la cabeza
Tirar (horizontal/vertical)
Sentadilla (2/1 pierna)
Estocada (triplanar)
exige los rostros individuales. La estabilidad resulta de tener la
alfabetización o competencia de movimiento necesaria para realizar
movimientos hábiles con agilidad, equilibrio y coordinación adecuados,
al mismo tiempo que se tiene la capacidad suficiente para manejar
como agacharse, levantar objetos, caminar, alcanzar, agarrar, empujar,
cargas grandes y soportar desafíos potencialmente fatigantes. Por
tirar, etc. (Tabla 6.3). Como tal, la evaluación del movimiento es crucial,
ejemplo, realizar un salto con el colapso medial de la rodilla y levantar
aunque poco comprendida. Janda detalló la evaluación específica de un
algo agachándose en lugar de ponerse en cuclillas son ejemplos de
conjunto básico de patrones de movimiento fundamentales (Tabla 6.4)
movimientos no especializados que predispondrán a sufrir lesiones y
(13). Más recientemente, Gray Cook ha creado una pantalla de
limitarán el rendimiento. Si bien la capacidad (es decir, la competencia)
movimiento funcional (FMS) que también se puede utilizar para
para evitar estos mecanismos comunes de lesión es necesaria, también
identificar fallas en los patrones de movimiento básicos que se
lo es la capacidad para hacerlo cuando hay fatiga.
encuentran antes del problema musculoesquelético de una persona
Los patrones de movimiento deficientes se reconocen
(14). Además, Cook ha propuesto una evaluación selectiva del
fácilmente gracias al descentrado de las articulaciones relevantes
movimiento funcional (SFMA) para ayudar a orientar al proveedor
durante el movimiento. También pueden predecirse o anticiparse
priorizando las pruebas mediante el uso de un algoritmo (Tabla 6.5).
por la presencia de ciertos signos posturales. Aquí se destacarán
algunos de los signos más comunes de patrones de movimiento
Un dicho famoso: “El cerebro no piensa en términos de defectuosos en el sistema locomotor (13).
músculos individuales. piensa en términos de patrones de
movimiento”.
Cervicocraneal (C0-C1)
La capacidad funcional incluye establecer estabilidad dentro del Una postura de la cabeza hacia adelante puede correlacionarse con una
rango funcional para la tarea específica y relevante. Si una articulación insuficiencia de los flexores profundos del cuello (longus colli/capitis)
es inestable, el riesgo de lesiones aumentará. Una articulación estable es (Figura 6.2). El fallo típico en el patrón de movimiento implica un control
aquella en la que los músculos son capaces de soportar las diversas motor deficiente del movimiento de cabeza o de la flexión C0-C1, en
formas de tensión que suelen encontrarse. Cuando una articulación es particular empujar el mentón (Figura 6.3). Se ha descubierto que esto se
estable, la coactivación agonista-antagonista ayuda a mantener el correlaciona con dolores de cabeza crónicos y dolor de cuello de inicio
centrado funcional de la articulación frente a perturbaciones esperadas traumático o insidioso (37-40).
e inesperadas (34-36). Para la actividad específica debe estar presente
una competencia de movimiento adecuada (coordinación
escapulohumeral
intermuscular), así como una capacidad de movimiento suficiente.
Los hombros encogidos o redondeados son un hallazgo postural común
debido al desequilibrio muscular entre la hiperactividad en los elevadores de la
cintura escapular y la inhibición de los depresores de la cintura escapular
TABLA 6.4 Patrones de movimiento de Janda
(Figura 6.4). Una postura de hombros redondeados suele provocar una
1. abducción de cadera
reacción en cadena, siendo la primera consecuencia el encogimiento de
hombros. La falla típica en el patrón de movimiento ocurre cuando la cintura
2. Extensión de cadera
escapular se encoge de hombros durante la primera parte de la abducción del
3. Flexión del tronco
brazo (Figura 6.5) (13,41–43). Esto se denomina "fase de ajuste" y ocurre
4. Abducción del brazo
durante los primeros 45° de abducción del brazo. Se ha demostrado que el
5. Flexión de cabeza/cuello
encogimiento de hombros excesivo o temprano se correlaciona con un
6. Flexiones
desequilibrio muscular que implica hiperactividad del trapecio superior e
hipoactividad de los músculos trapecio inferior y serrato anterior (44). A su vez,
Fuente: Janda V, Frank C, Liebenson C. Evaluación del desequilibrio muscular. En:
esto se observa comúnmente en los síndromes de pinzamiento del hombro
Liebenson C, ed. Rehabilitación de la columna vertebral: manual del profesional.
Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. (45).

FIGURA 6-4.Hombros redondeados.
FIGURA 6-2.Postura de la cabeza hacia adelante.
FIGURA 6-3.Empujar la barbilla. De Pavlu D, Petak-Kruerger S, Janda V.

B
Brugger métodos para la corrección postural. En: Liebenson C, ed.
Rehabilitación de la columna vertebral: manual del profesional. 2da ed. FIGURA 6-5. Encogimiento de hombros con abducción del brazo: (A) normal; (B)
Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. defectuoso.

FIGURA 6-6.Escápula alada.
Un problema relacionado ocurre en la articulación

escapulotorácica cuando el borde medial-inferior se vuelve alado
debido a la inhibición del serrato anterior (Figura 6.6) (13,42,43).
Según Kibler y McMullen, esto se denomina discinesia escapular y
se encuentra comúnmente en atletas con problemas en el hombro
(ver también el Capítulo 32) (46).
Caja torácica anterior
Tanto la postura como la respiración tienen un efecto poderoso sobre la

FIGURA 6-7. Diafragma horizontal. (A) horizontales; (B) inclinado
caja torácica anterior. Lo ideal es que la caja torácica anterior cuelgue
hacia arriba.
relajada de la columna. Desafortunadamente, debido al sedentarismo
en el estilo de vida moderno (p. ej., estar sentado durante mucho
tiempo), la columna torácica queda fija en cifosis. Esto, a su vez, inhibe la encontró esta asociación (50,51). La falla típica en el patrón de
respiración diafragmática normal y conduce a una respiración movimiento implica un control postural insuficiente de la lordosis
compensatoria en la parte superior del tórax, lo que da como resultado lumbar “neutra” al sentarse, agacharse o levantar objetos (Figura 6.9). Se
que la caja torácica se levante y se mantenga en una posición ha encontrado que esto se correlaciona con el dolor lumbar o una lesión
inspiratoria. Esto fácilmente se soluciona como un programa motor (52). Se sabe que ciertos momentos del día conllevan un mayor riesgo,
subcortical con importantes efectos nocivos; como dice Lewit, “la como por la mañana, debido a las variaciones en la hidratación del disco
respiración es el patrón de movimiento defectuoso más común” (47). (53). Los pacientes pueden beneficiarse de este conocimiento, ya que se
Cuando predomina la respiración torácica, el tórax queda fijo ha demostrado que evitar la flexión matutina es un tratamiento exitoso
en una posición inspiratoria. Esto da como resultado una postura para el dolor lumbar agudo (54).
anterior de la caja torácica con una pendiente pronunciada o una La inestabilidad de la columna puede provocar una pérdida de
inclinación hacia arriba (Figura 6.7) (48). La combinación de cifosis equilibrio tal que el centro de masa del tronco no se mantiene
torácica superior fija, respiración deficiente y caja torácica fácilmente sobre su base de apoyo: los pies (55, 56). Estabilidad y
anteroinferior elevada contribuye al síndrome cruzado inferior de movilidad van de la mano. A menudo, las articulaciones rígidas o los
Janda o lo que Kolar llama “tijeras abiertas” en las uniones músculos tensos alteran los patrones de movimiento, lo que produce
toracolumbar y lumbopélvica (Figura 6.8). Con una postura normal inestabilidad. Por ejemplo, si hay una pérdida de flexibilidad/movilidad
de la columna torácica y una función del diafragma, las costillas posterior de la cadera, no será posible evitar la flexión final de la
anteriores inferiores deben estar más caudales con el diafragma columna lumbar durante una sentadilla profunda. El tronco se inclinará
en posición horizontal. hacia adelante y el peso puede desplazarse hacia las puntas de los pies.
Los músculos agonistas-antagonistas de la columna mostrarán una
mayor cantidad de co-contracción cuando intenten mantener una
Unión lumbopélvica
postura "neutral" de la columna (57-59).
La postura normal de la columna lumbar es una ligera lordosis. La pérdida de
la curva lumbar natural se ha correlacionado con una movilidad deficiente de
Rodilla
las caderas (49). Se ha demostrado que la pérdida de la movilidad normal de
extensión de la cadera está asociada con antecedentes de dolor lumbar La rodilla tiene tendencia a colapsar medialmente en una posición
incapacitante (7). Otros investigadores también han de valgo excesivo (Figura 6.10). Esto se correlaciona con

Capítulo 6|EVALUACIÓN FUNCIONAL DE PATRONES DE MOVIMIENTO DEFECTUOSOS sesenta y cinco
B
FIGURA 6-9.Flexión lumbosacra al sentarse (A), inclinarse (B) y levantar
(C). De Liebenson C, ed. Rehabilitación de la columna vertebral: manual
del profesional. 2da ed. Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams &
FIGURA 6-8. "Tijeras abiertas". Wilkins; 2006.

TABLA 6.6 Información de la evaluación del patrón de

movimiento de abducción de cadera de Janda
¿Qué es la relación agonista- Inhibición del glúteo medio, tensión

antagonista-sinérgico-estabilizador de los aductores, sustitución de QL y
(desequilibrio muscular)? TFL, insuficiencia central
¿Cuáles son los patrones de Aductores cortos > movilidad

movimiento defectuosos típicos? limitada en abducción de cadera
Banda iliotibial apretada > flexión
compensatoria de la cadera
QL hiperactivo >
caminata compensatoria de cadera
¿Qué articulación tiende a la rigidez? abducción de cadera
¿Qué músculos tienden a Aductor, TFL, QL

tensarse?
¿Qué músculo tiende a la Glúteo medio, núcleo

inhibición?
¿Dónde está la tensión repetitiva? Cadera, rodilla, articulación sacroilíaca.
QL: cuadrado lumbar; TFL, tensor de la fascia lata.
C
glúteo mayor y aumento de la actividad del músculo recto femoral)
FIGURA 6-9. (Continuado) durante las maniobras de aterrizaje (65). Se concluyó que la disminución
de la actividad de los músculos de la cadera y el aumento de la actividad
del cuádriceps probablemente contribuyeran a la mayor susceptibilidad
insuficiencia de los músculos abductores de la cadera, como el de las atletas a las lesiones del LCA sin contacto. Se ha demostrado que
glúteo medio. La falla típica en el patrón de movimiento implica el la dominancia del cuádriceps que implica la activación preferencial del
colapso medial de la rodilla al realizar un salto o al realizar una cuádriceps versus los isquiotibiales (60) o el desequilibrio de fuerza entre
sentadilla con una sola pierna. Se ha descubierto que este patrón los cuádriceps más fuertes y los isquiotibiales más débiles (66) se
defectuoso se correlaciona con la lesión del LCA y con problemas correlaciona con la lesión del LCA.
femororrotulianos (60-64). Para cada patrón de movimiento, existen hallazgos distintos que
Se ha demostrado que las mujeres utilizan diferentes patrones de
nos brindan información clínica invaluable que relaciona los músculos
activación muscular en comparación con los hombres (es decir, disminución
tensos, los músculos inhibidos y la disfunción articular (Tabla 6.6). La
abducción de la cadera es uno de los patrones de movimiento
defectuoso más ilustrativos (Figura 6.11).
Para cada generador de dolor que se debe a un esfuerzo repetitivo,
existe una falla en el patrón de movimiento que es la fuente de
sobrecarga biomecánica en la cadena cinética (Tabla 6.7).
FIGURA 6-11.Abducción de cadera. De Liebenson C, ed. Rehabilitación de la

FIGURA 6-10. Colapso medial de la rodilla. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

TABLA 6.7 Relación entre fuentes clave de sobrecarga biomecánica y articulaciones dolorosas
Articulaciones dolorosas Postura defectuosa Patrón de movimiento defectuoso
Arco/Tacón Postura dibujada hacia adelante Inclínese hacia adelante
Rodilla rodilla valgo Sentadilla con una pierna, sentadilla
Cadera Desnivelación pélvica Abducción de cadera, sentadilla con una
disco lumbar Caída, posición inspiratoria de la pared torácica anterior. pierna Sentadilla, plancha frontal, IAP
faceta lumbar Síndrome del cruce inferior. Extensión de cadera, IAP
cervicocraneal Dirígete adelante Flexión del cuello, PIA
Glenohumeral Hombro redondeado/ Ritmo escapulohumeral, prueba de elevación del brazo, respiración del ángel
costillas superiores encogido de la pared
Articulación temporomandibular protuberancia del mentón apertura de la boca
PIA, prueba de presión intraabdominal.
EL PAPEL DE LA RIGIDEZ Y LOS Bullock y cols. han demostrado que una postura sentada
DESEQUILIBRIOS MUSCULARES erguida aumenta el ROM activo de flexión del hombro en sujetos
con síndrome de pinzamiento (75). En la postura encorvada, el
Cuando evaluamos la cadena cinética se hace evidente que ciertas áreas ROM medio de flexión del hombro fue de 109,7°, mientras que en
tienen una mayor necesidad de estabilidad, mientras que otras tienen la postura erguida fue de 127,3°.
una mayor necesidad de movilidad. La rigidez excesiva es un problema Se ha informado que será necesario movilizar una postura cifótica
típico de la columna torácica, la cadera y el tobillo, mientras que las fija o una cápsula posterior del hombro apretada para que el paciente
articulaciones cervicocraneal, escápulohumeral, lumbar y de la rodilla obtenga un control adecuado de la articulación escapulotorácica (76-78).
tienden a volverse inestables. Boyles et al. han demostrado que la manipulación de T4-8 es un
Un área distintiva donde se produce rigidez y puede ser una fuente tratamiento exitoso para el síndrome de pinzamiento del hombro (79).
de sobrecarga biomecánica en otras partes de la cadena cinética es la De manera similar, diferentes investigadores han demostrado de forma
columna torácica. La columna torácica media tiene tendencia a quedar independiente que la manipulación de la columna torácica es eficaz para
fija en la cifosis (ver Figura 6.9a). Las posturas sedentarias y los métodos tratar el dolor de cuello (80,81).
de entrenamiento inadecuados con un énfasis excesivo en el Cuando damos un paso atrás y vemos que cada área del
entrenamiento de empuje del pecho versus el entrenamiento de cuerpo tiene su propia tendencia única a volverse rígida o
tracción de la espalda son posibles culpables. A menudo, esta cifosis fija inestable, esto ayuda en nuestra planificación clínica (82). A
está "aguas arriba" de otras patologías funcionales como los patrones Janda se le atribuye ser pionero en la idea de que ciertos
de movimiento defectuosos C0-C1 y escapulohumeral descritos músculos tienden a “tensarse” y otros a inhibirse y que esto
anteriormente, así como otras fallas como durante la sentadilla por afectará los patrones de movimiento de una manera
encima de la cabeza o con la respiración (40,47,67-71). predecible (Tabla 6.8) (13,83). De estas observaciones
Se ha demostrado que la postura de la columna torácica influye en surgieron los síndromes clásicos de Janda: cruz superior, cruz
la biomecánica del hombro (72). La fuerza muscular es un 16,2% menor inferior y capa (o estratificaciones) (Figuras 6.12 a 6.14).
en la posición del brazo en abducción de 90° en individuos con una Este descubrimiento fue posible gracias al hecho de que en
postura torácica encorvada versus erguida. Hay una disminución de condiciones paralíticas como un accidente cerebrovascular o una lesión
23,6° en el rango de movimiento de abducción (ROM) del hombro en la de la médula espinal, ciertos músculos generalmente estaban
postura encorvada. La cinemática escapular está significativamente paralizados y en condiciones espásticas se encontró que un conjunto
influenciada por la postura de la columna torácica. Por ejemplo, hay diferente de músculos estaba en contractura (83). Esto está diseñado
menos inclinación posterior escapular (movimiento posterior y caudal de para mejorar la supervivencia y resulta que las mismas tendencias están
las escápulas) cuando está encorvado. Se ha demostrado que los presentes en la población sana, pero en menor grado. De hecho, la
pacientes con pinzamiento tienen una inclinación posterior escapular sociedad moderna, en virtud del creciente sedentarismo, promueve el
reducida durante la elevación del hombro en comparación con desequilibrio muscular. Incluso el entrenamiento físico que sigue la
individuos asintomáticos (73). filosofía del culturismo de aislar músculos individuales, en lugar de
Un aspecto de una postura encorvada es la curvatura del entrenar patrones de movimiento, en realidad refuerza patrones de
hombro hacia adelante (ver Figura 6.4). Esto estira demasiado movimiento defectuosos y desequilibrios musculares compensatorios.
la cápsula anterior y tensa la cápsula posterior. Harryman et Hoy en día vemos este paradigma denominado “enfoque conjunto por
al. han informado que la tensión capsular posterior produce conjunto” (Tabla 6.9; Figura 6.15) (84). Es fácil ver la similitud entre el
una migración anterosuperior de la cabeza humeral, lo que síndrome de capas de Janda y el “enfoque articulación por articulación”
conduce a un pinzamiento subacromial (74). de Boyle.

TABLA 6.8 Desequilibrios musculares predecibles según Janda
Propenso a la “tensión” o hiperactividad Propenso a la inhibición Patrón de movimiento defectuoso
gastroc-sóleo Planta del pie: cuadrado plantar Inclinarse hacia adelante, ponerse en cuclillas
aductores del muslo Abductores de la cadera: glúteo medio Abducción de cadera, equilibrio con una pierna o sentadilla
Flexores de cadera Extensores de la cadera: glúteo mayor Extensión de cadera; sentadilla con una o dos piernas
Erector toracolumbar de la columna Pared abdominal Planchas (frontal o lateral), extensión de cadera Ritmo
Elevadores de la cintura escapular (trapecio superior y Trapecio inferior y medio, dorsal ancho escapulohumeral, plancha lateral
elevador de la escápula)
Pectorales serrato anterior Flexión, sentadilla por encima de la cabeza,
esternocleidomastoideo Flexores profundos del cuello flexión de cabeza/cuello, acurrucarse
EVALUACIÓN Simplemente estirar y/o fortalecer segmentos aislados

puede producir resultados positivos, pero a menudo es
insuficiente para mejorar el rendimiento y puede no mejorar
Todos los proveedores se enfrentan al problema de identificar qué área
la durabilidad. El arte de entrenar el sistema locomotor
abordar primero. El aparato locomotor está formado por eslabones
consiste en ver el sistema de enlace mecánico y su control
mecánicos que funcionan para realizar una infinita variedad de tareas. El
neurológico subyacente y encontrar patrones de disfunción
control del sistema nervioso central, la información somatosensorial y la
responsables de limitar el rendimiento y precipitar
producción muscular enmarcan el potencial de esta poderosa
maquinaria de la vida. Cuando entrenamos el sistema locomotor, la
amenaza de sufrir lesiones se cierne sobre nuestra nave. El desafío es
identificar marcadores dolorosos, sensibilidades mecánicas (EM),
disfunciones indoloras o signos de control motor anormal (AMC) (ver
Capítulo 5). Luego entrenamos a nuestros pacientes o atletas para
aumentar sus capacidades funcionales borrando sus disfunciones
indoloras. Simplificado, se podría decir “eres tan fuerte como tu eslabón
más débil”.
FIGURA 6-12.Cruz superior. De Liebenson C, ed. Rehabilitación de la columna FIGURA 6-13.Cruz inferior. De Liebenson C, ed. Rehabilitación de la columna
vertebral: manual del profesional. 2da ed. Filadelfia, Pensilvania: Lippincott vertebral: manual del profesional. 2da ed. Filadelfia, Pensilvania: Lippincott
Williams & Wilkins; 2006. Williams & Wilkins; 2006.

FIGURA 6-14.Síndrome de capa o estratificación (áreas alternas

de hipo e hipertrofia).
lesión. Se trata de un enfoque funcional y holístico que

reconoce la interdependencia regional en el sistema
locomotor. Intentamos determinar dónde la carga mecánica
es más perniciosa para el cuerpo. Se deben descubrir
FIGURA 6-15. Enfoque conjunto por conjunto.
antecedentes de posturas forzadas o actividades repetitivas.
Además, el examen de cómo se mueve el cuerpo debe buscar
identificar dónde el sistema de articulación no maneja ni
deslizándose debajo de él, lo cual esPor qué los patrones de
siquiera movimientos simples con un control motor adecuado
cadenas basados en la observación empírica ayudan al
o, cuando se aseguran niveles básicos de competencia,
proporcionar un enfoque racional para el examen clínico
cuando la capacidad falla bajo carga, repeticiones o velocidad.
sistemático dirigido a la función alterada.(47).
Desde el mundo de la rehabilitación, Lewit proporciona información
El cuerpo debe verse como un sistema de vínculos mediante el cual un
valiosa sobre la necesidad de una evaluación funcional exhaustiva:
eslabón de la cadena puede tener un efecto incluso en eslabones más
“Muchos médicos cuyos métodos incluyen el tratamiento sólo de la
distantes. Kibler et al. describen un enfoque de cadena cinética funcional que
función y los cambios reflejos concomitantes están pensando sólo en
ayuda, por ejemplo, a comprender cómo la hiperpronación subastragalina
términos del método, no en términos del objeto clínico al que se dirige el
puede afectar no sólo al pie y el tobillo sino también a la rodilla, la columna
método. se aplica, es decir, a una función alterada, que parece muy
lumbar o incluso la estabilidad del hombro (Tabla 6.10) (85). El enfoque de la
difícil de alcanzar. Sin embargo, tratar principalmente el lugar de los
cadena cinética destaca la interdependencia regional de los diferentes
síntomas o del dolor es fracasar, si el problema es una alteración de la
eslabones del cuerpo (10). Herring dijo la famosa frase: "los signos y síntomas
función... El practicante bien puede sentir el suelo.
de una lesión disminuyen, pero estos déficits funcionales persisten... se
desarrollan patrones adaptativos secundarios a los déficits funcionales
restantes" (86).
TABLA 6.9 El “enfoque conjunto por conjunto” El entrenamiento funcional debe centrarse en la fuente de la
sobrecarga biomecánica en lugar de solo donde la debilidad o
Necesita movilidad (rígido) Necesita estabilidad (inestable)
Tobillo Pie
Cadera Rodilla TABLA 6.10 Cadena Cinética
torácico lumbopélvico
Queja principal
Cervical
Generador de dolor (lugar del dolor en el
Hombro
tejido) Fuente de sobrecarga biomecánica
Fuente: Boyle M. Avances en Entrenamiento Funcional. Aptos, CA: Adaptación funcional

Publicaciones objetivo; 2010.

existe estanqueidad. Con demasiada frecuencia, los atletas reciben La tensión del trapecio es una adaptación funcional y no una causa
una interminable variedad de ejercicios para "solucionar" un de sobrecarga biomecánica. La formación debe estar dirigida al
problema. Por ejemplo, un problema de rodilla se tratará con puesto de trabajo y a la cifosis.
varios ejercicios de estiramiento o fortalecimiento, pero la lesión
no responde porque el problema proviene de otro eslabón de la
cadena cinética. Si la hiperpronación subastragalina es la causa del LOS 7 MAGNÍFICOS—A
colapso medial de la rodilla y la sobrecarga en valgo, entonces
PANTALLA FUNCIONAL
ningún abordaje local de la rodilla en sí ayudará. Por lo tanto, una
evaluación funcional debe identificar la fuente de sobrecarga
Esta sección describirá cómo realizar un examen funcional de muestra
biomecánica en la cadena cinética.antesSe inicia un plan de
para priorizar los hallazgos disfuncionales e identificar un "vínculo clave"
formación para desenmascarar el “vínculo clave”.
para abordar con tratamiento o capacitación. Si bien hay muchas
pruebas funcionales que uno debe conocer (consulte el DVD
Lewit afirmó: “No toco a un paciente hasta que lo he examinado Rehabilitación de la columna vertebral y los Capítulos 34 y 35), es
todo. Quiero saber cuál es la cadena relevante. Empiezo con un importante realizarse un examen de detección para identificar
cuadro general, no con una sola lesión” (47). en otras palabras, disfunciones importantes y luego avanzar hacia evaluaciones más
pensar globalmente, pero actuar localmente.
específicas o "rupturas" que aclarará dónde es más probable que el
tratamiento sea eficaz (14). Las pruebas de detección a menudo se
Realizar un examen de detección de AMC es la forma más realizan para detectar enfermedades en personas asintomáticas, pero
rápida de identificar áreas de mayor tensión o fuentes de también se pueden realizar mediante exámenes económicos para guiar
debilidad. Esto también permitirá al médico ver patrones de una evaluación adicional. El Magnificent 7 (Mag 7) es un ejemplo de una
compensación y así determinar el "vínculo clave" mediante pantalla práctica y valiosa que se puede utilizar tanto en personas
ensayos empíricos. sintomáticas como asintomáticas para ambos propósitos. El Mag 7 tiene
Una vez que hayamos identificado un patrón de movimiento como objetivo identificar signos clave de EM o AMC e incluye evaluación
defectuoso, podremos ver el panorama holístico de la disfunción de de pruebas relacionadas con funciones humanas fundamentales. Si
nuestro atleta. Por ejemplo, si la zona lumbar es sensible y durante la cogemos un helicóptero vemos elfunciones fundamentalesque se
prueba de extensión de cadera de Janda la extensión de la cadera es prueban sonrespiración,postura erguida, ypaso. También desafía los
limitada, pero se produce un movimiento excesivo en la columna lumbar tres planos de movimiento (sagital, frontal y transversal) y permite la
en hiperextensión y rotación, entonces surgen objetivos de tratamiento creación de una jerarquía de problemas y soluciones pareadas basadas
claros (87). En lugar de estirar o proporcionar terapia manual en la zona en las funciones y planos involucrados. Para detectar problemas futuros,
lumbar, el entrenamiento se centrará en los eslabones disfuncionales el Mag 7 contiene varios mecanismos de lesión comunes, incluida la
clave de la cadena cinética. La rigidez de la cadera se abordaría con flexión lumbosacra durante la flexión (prueba de sentadilla) y el colapso
movilización de la articulación de la cadera y/o alargamiento del psoas. en valgo de la rodilla (prueba de sentadilla con 1 pierna).
La inestabilidad de la columna se abordaría con entrenamiento de

refuerzo y ejercicios "neutrales" de control de la columna durante Evaluar la respiración es fundamental porque sin ella no podríamos
desafíos de torsión o extensión, como empujar, tirar, ponerse en vivir. Según Lewit, es “el patrón de movimiento más importante” (47). La
cuclillas y entrenar el alcance del equilibrio. respiración coordinada se relaciona directamente con la función
abdominal y la estabilidad central. El diafragma y los abdominales están
en una relación recíproca. Junto con el suelo pélvico y los músculos
Problema basado en la práctica intrínsecos de la columna profunda, ayudan a regular la presión
intraabdominal (PIA) formando el techo, el suelo y el anillo alrededor de
Dado que las deficiencias (disfunciones) son tan comunes, ¿cómo
puede el proveedor evitar centrarse en una patología funcional la columna lumbar y el abdomen. La respiración defectuosa
coincidente? generalmente resulta en respiración torácica e hiperactividad en los

Como afirmó Lewit, “el objetivo del ejercicio de recuperación es un músculos accesorios de la respiración, como el trapecio superior y los
patrón motor defectuoso o estereotipo que ha sido diagnosticadoy escalenos. Menos común, pero más disfuncional sería la respiración
es consideradoimportanteal problema del paciente”. Sin embargo, paradójica.
“el ejercicio de recuperación siempre requiere mucho tiempo y no se Pruebas: Respiración, IAP
debe perder tiempo... No debemos intentar enseñar a los pacientes
La postura bípeda erguida es una de las características exclusivas
patrones locomotores ideales, sino sólo corregir el fallo que está
del ser humano. Como el habla y el mayor tamaño del cerebro, la
causando el problema” (47).
postura erguida o el control de laplano sagital, ocurrió por primera vez
en el reino biológico hace aproximadamente 200.000 años. Está
Muchas disfunciones (deficiencias) son secundarias y deberían "integrado" en nuestro sistema nervioso y a los 4,5 años de vida es
auditarse para mejorarlas, pero no deberían abordarse con maduro. Sin embargo, con nuestro estilo de vida moderno y sedentario,
intervenciones específicas. Por ejemplo, un músculo trapecio este programa motor se corrompe en una postura encorvada y
superior tenso suele ser secundario a una ergonomía defectuosa encorvada, que predispone al dolor de cabeza, dolor de cuello,
en la estación de trabajo y a una cifosis torácica superior rígida. síndromes de pinzamiento del hombro y dolor lumbar.

Pruebas: Ángel de la pared, sentadilla

Importancia de evaluar los patrones de
Dado que los humanos estamos diseñados para movernos, nuestra
movimiento habituales
función más estereotipada es la marcha. Aproximadamente el 85% de la
cadencia normal de la marcha se produce en posición de una sola En cualquier examen o evaluación es fundamental obtener
pierna. Por lo tanto, Janda ha sugerido que la postura fundamental de información valiosa y fiable. Tanto en el FMS como en el SFMA,
los seres humanos debería evaluarse en la postura de una sola pierna en una característica distintiva es el énfasis en evaluar patrones
lugar de en la postura de dos piernas (87). La postura con una sola funcionales en lugar de deficiencias aisladas. Cook afirma que
pierna requiere control motor en el frontalyplanos transversalescon "el sello distintivo del diseño SFMA es el uso de movimientos
importantes demandas propioceptivas en pies y tobillos. Su evaluación básicos simples para exponer reacciones y respuestas
destaca la disfunción pronadora, el colapso en valgo de la rodilla y la naturales del paciente" (14). Una cuestión con respecto a la
disfunción que afecta la estabilidad lateral de la pelvis. evaluación funcional es cuántas pistas dar al sujeto. Con una
Pruebas: 1 sentadilla con piernas, 1 equilibrio con piernas instrucción detallada, tendemos a evaluar habilidades más
Como una ventana a la función de la cadena posterior y plano que hábitos.
transversalestabilidad, el puente de una sola pierna es una prueba de
detección simple. Muchas lesiones, como hernias deportivas, síndromes
Janda afirma que “durante la prueba de patrones de movimiento, se
de disco lumbar y distensiones abdominales, ocurren en atletas que
deben utilizar mínimas señales verbales que prueben la forma
juegan béisbol, hockey, tenis, etc., con un alto estrés de torsión. El
habitual de un individuo de realizar un movimiento. si las señales
control del plano transversal es crucial (88), en particular, la rigidez son demasiado 'directivas', entonces la prueba será de la capacidad
antirotación, ya que los atletas de hoy son más grandes, más fuertes y del sujeto para aprender cómo realizar el movimiento
más rápidos que los de hace apenas unas décadas, pero no correctamente, en lugar de cómo lo realiza habitualmente” (13).
necesariamente poseen el control motor suficiente para manejar esto.
caballos de fuerza adicionales (1,82,84).
Frost y sus colegas completaron recientemente un estudio del FMS
Prueba: Puente de 1 pierna
en un grupo grande de bomberos. Para evitar “entrenar la prueba” y
garantizar que se evaluaran los patrones de movimiento habituales, se
Calificar una prueba dieron mínimas señales. “Aparte de las instrucciones verbales estándar,
no se dieron señales específicas y los participantes no conocían los
Al calificar las pruebas de este examen de detección, es importante un
objetivos de la prueba, los criterios de puntuación ni los resultados de la
esquema de calificación estandarizado como el desarrollado por Cook
prueba. Los bomberos fueron calificados según cómo eligieron
(Tabla 6.11). En este esquema el dolor se distingue del malestar de la
desempeñarse en lugar de cómo podían realizar las tareas con una
siguiente manera. Una sensación de estiramiento se define como
mínima retroalimentación o entrenamiento. No se dio ninguna
malestar, mientras que cualquier otra sensación se denomina por
justificación en cuanto al propósito general de la pantalla para
defecto dolorosa. Según Cook, en caso de duda dar la puntuación más
garantizar que el desempeño de la tarea de cada individuo fuera lo más
baja (14). Cualquier prueba con una puntuación de 0 requiere una
natural posible” (89).
evaluación clínica detallada y esta EM, o prueba de marcador, se puede
Comprender la relación entre las deficiencias aisladas, los patrones
utilizar como punto de referencia para el progreso en un entorno clínico.
de movimiento funcional (es decir, la competencia), la fuerza/resistencia/
Cualquier prueba con una asimetría indolora de 1 o 2/3 (disfunción
potencia (es decir, la capacidad), las deficiencias aisladas (es decir, la
indolora) requiere corrección funcional como estabilización o
capacidad) y el rendimiento es un “santo grial” en la prevención de
movilización. El gol es más rápido hasta un 14 simétrico, no 21 (14).
lesiones, la rehabilitación y las actividades deportivas. actuación.
Según Lewit, “el objetivo no es enseñar patrones de movimiento
Moreside y McGill descubrieron que el entrenamiento inducía mejoras
perfectos, sino corregir el fallo clave que está causando el
en el ROM de la cadera, cambiando lo que los participantespodría hacer
problema” (47). Mantendremos este objetivo en mente mientras
después de 6 semanas de estiramiento pasivo y activo, no tuvo
revisamos los resultados del Mag 7.
influencia en lo que los participantes en realidad lo hacía habitualmente
durante una batería de tareas de detección. Parece que mejorar las
deficiencias del ROM no lleva automáticamente a los individuos a utilizar
TABLA 6.11 Puntuación de Cook: pantalla de
la nueva movilidad en sus actividades normales (p. ej., caminar,
movimiento funcional*
agacharse, ponerse en cuclillas). El mensaje principal es que los patrones
de movimiento deben volver a entrenarse después de los
0—dolor
procedimientos de movilización para garantizar un cambio en la forma
1: incapaz de realizar el movimiento
en que las personas usan su recién descubierto ROM (90). El futuro de la
2—realiza movimiento con compensación (imperfecto) 3— rehabilitación y el entrenamiento se centra en establecer un vínculo
movimiento realizado sin compensación (perfecto) entre las pruebas básicas de cómo se mueve habitualmente una
persona y las medidas correctivas para mejorar el rendimiento. Esto, a
* Para cada prueba, anote la simetría o asimetría.
su vez, se convierte en un trampolín para el desarrollo atlético (ver
Fuente: Cook G, Burton L, Kiesel K, Rose G, Bryant MF. Movimiento: Sistemas
Capítulo 34). Durante la evaluación del patrón de movimiento, el objetivo
funcionales de movimiento: detección, evaluación, estrategias correctivas. Aptos, CA:
Publicaciones objetivo; 2010. es lograr el patrón más auténtico.

TABLA 6.12 Los 7 Magníficos (Mag 7)
1. Rango de movimiento
2. Pantalla de movilidad T4 (ángel de pared)
3. Sentadilla por encima de la cabeza
4. Equilibrio con una sola pierna
5. Sentadilla con una sola pierna
6. Puente de una sola pierna
7. Respiración/núcleo
posible que sirva mejor como ventana para evaluar el sistema

nervioso central.
Teniendo en cuenta la importancia de unas indicaciones mínimas, la
siguiente sección explicará el rendimiento específico del Mag 7 (Tabla
6.12 y Apéndice). Tenga en cuenta que este es un examen sin carga y
que cuando se agregan repeticiones, carga o velocidad, los patrones
deficientes a menudo mejoran, mientras que los buenos patrones a
menudo se deterioran. Antes de que alguien esté calificado para la carga
o la velocidad, se deben probar estas variables.
Rango de movimiento (70)
En la primera prueba, evalúe el ROM del tronco, o si hay una articulación

dolorosa, evalúe el ROM de esa articulación (es decir, hombro, cadera)
(Figura 6.16). Consulte el Apéndice, que utiliza la columna lumbar como
ejemplo, para obtener la puntuación.
Pantalla de movilidad T4: Posición del ángel

de pared (70)
Para comenzar, la persona se para con la espalda contra una pared con los pies
separados a la altura de los hombros y ligeramente por delante de la pared
(Figura 6.17). Asegúrate que
• Los brazos están en rotación externa/supinación y a la altura de los

hombros.
• Las nalgas están contra la pared.

• La parte posterior de la cabeza está contra la pared con la barbilla recogida
FIGURA 6-16. Rango de movimiento en la columna lumbar.
para lograr una mirada horizontal.
• Los codos están contra la pared.

• Los cinco dedos están contra la pared. con movilidad en áreas clave como la columna torácica media y la cápsula
Entonces intenta posterior de la cadera. Si se realiza de forma inadecuada durante las tareas de
levantamiento, es un factor principal en la etiopatología del dolor lumbar
• Aplana la muñeca manteniendo los cinco dedos y
debido a trastornos del disco. La llamada “postura atlética” asociada con la
los codos en la pared.
posición de preparación en la mayoría de los deportes (es decir, tenis,
• Aplane la columna contra la pared (esto debe lograrse con la contracción de baloncesto, golf) es básicamente una sentadilla. Es uno de los ejercicios más
las costillas y no con una inclinación posterior de la pelvis). Consulte el populares, pero es muy común que la gente diga: "No puedo ponerme en
Apéndice para obtener la puntuación. cuclillas". La mayoría de los entrenadores y expertos en rehabilitación saben
que esto significa que lo más probable es que el individuo no sepa cómo
ponerse en cuclillas correctamente. Finalmente, pasar una prueba de sentadilla
Sentadilla por encima de la cabeza (14)
sin carga NO califica a una persona para agregar carga. Agregar carga es una
La posición en cuclillas ocurre aproximadamente al año de vida en la posición prueba crítica en sí misma, por lo tanto, si la pantalla busca determinar el valor
de Sumo y requiere una postura erguida en la columna torácica a lo largo de un individuo

O utilice un método alternativo con una clavija:
• Sostenga una clavija encima de la cabeza con los codos a 90°.
• Levante la clavija por encima
Consulte el Apéndice para obtener la puntuación.
Por las razones comentadas anteriormente, la prueba de sentadilla

se encuentra entre las más importantes en cualquier pantalla de
movimiento. Sin embargo, debido a la variabilidad individual en la
anatomía de la articulación de la cadera, es posible que ciertas personas
con caderas "escocesas" no puedan alcanzar la misma profundidad que
otras (1). Siempre que un individuo pueda identificar la profundidad
segura para su sentadilla, donde puede evitar perder la postura
“neutral” de la columna lumbar, y permanecer en ese rango de
entrenamiento funcional, entonces estará calificado para agregar
repeticiones, carga y/o velocidad. Por esta razón, la calificación Mag 7 de
la sentadilla como 1 no debe considerarse una contraindicación absoluta
para agregar un desafío adicional. La clave es encontrar el rango donde
el individuo puede mantener la “lordosis neutral” y a) progresar en ese
rango, y b) agregar repeticiones, carga y/o velocidad dentro de ese
rango.
Cada caso es único, por lo que las cualificaciones específicas para garantizar la
competencia y, por tanto, la preparación para la formación de capacidades, no son
blancas y negras. El estado clínico, las demandas de actividad de los antecedentes, la
anatomía (es decir, la articulación de la cadera y el disco), etc., son factores que
influyen en la toma de decisiones.
Para determinar la integridad anatómica para las sentadillas profundas

existen dos pruebas. Uno, palpación en decúbito supino de la movilidad de la
cadera con la cadera flexionada a 90° de flexión de la cadera y más allá (1). En
segundo lugar, está la maniobra de balanceo cuadrúpedo para ver en qué
momento la columna lumbar comienza a flexionarse. El ancho de la cadera se
puede variar para buscar pistas anatómicas sobre dónde deben colocarse los
pies durante las sentadillas (1).
Prueba de equilibrio con una sola pierna (91–93)
• Haga que el paciente se pare sobre una pierna y mire al

frente (con los brazos cruzados). La persona puede
elegir la posición preferida de apoyo con una sola
pierna (Figura 6.19).
• Primero realice ojos abiertos (EO), luego siga estas instrucciones:
• Párese sobre una pierna y mire hacia adelante, concentrándose en

un punto en la pared frente a usted.
• Ahora sigue en equilibrio, con los ojos cerrados (EC)

• Visualiza el lugar frente a ti
El paciente realiza hasta cinco intentos en cada pierna, con un
FIGURA 6-17. Ángel de la pared.
máximo de dos ensayos de EO y tres ensayos de EC. Para ahorrar
tiempo realiza solo 1 repetición con EO y 2 con EC.
• Detenga la prueba si el paciente mantiene el equilibrio durante 30 segundos.

Para “pasar por debajo de la barra”, también se debe evaluar cómo se
• Registre el tiempo cuando el sujeto
comporta la columna bajo carga.
• Lúpulo
Haga que la persona (Figura 6.18)
• Mueve el pie
• Párese con los pies separados a la altura de los hombros • Extiende la mano y toca algo con cualquier
• Levanta los brazos por encima mano.
• Agáchese lentamente hasta que las caderas estén debajo de las rodillas. Consulte el Apéndice para obtener la puntuación.

FIGURA 6-18.Sentadilla por encima de la cabeza: (A) posición inicial; (B) brazos por encima de la cabeza, (C) posición final, (D) Variación con clavija.

A B
FIGURA 6-19. Equilibrio con una sola pierna: (A) ojos abiertos; (B) ojos cerrados.
Prueba de sentadilla con una sola pierna (60,70) Puente de una sola pierna
La sentadilla con una sola pierna requiere equilibrio, fuerza y Haga que el paciente (Figura 6.21)
estabilidad en el plano frontal. Destaca la disfunción compensatoria
• Acuéstese en decúbito supino con las rodillas dobladas (aproximadamente 90°)
común de la dominancia del cuádriceps. La sentadilla con una sola
• Empuje los talones permitiendo que la pelvis se levante a la posición neutra.
pierna es una prueba altamente desafiante y predictiva de lesión de
• Comience con extensión alterna de rodilla (tres repeticiones)
rodilla debido al colapso en valgo de la rodilla (60,61). Esta evaluación es
• Progrese al puente de una sola pierna con los muslos paralelos
mucho más desafiante y sensible que simplemente mantener el
(tres repeticiones)
equilibrio sobre una pierna. Pasar una prueba de sentadilla con una sola
• Puntuación hacia la derecha o hacia la izquierda según la pierna de apoyo
pierna sin carga no califica a una persona para agregar velocidad o
desafío de cambio de dirección. Agregar velocidad, como aterrizar una Consulte el Apéndice para obtener la puntuación.
caída en caja con una sola pierna o saltar con una sola pierna, o agregar
un cambio de dirección, como "cortar" o desacelerar un sprint, es
necesario para calificar la preparación de una persona para "regresar al
Respiración/Núcleo (47,67,68,70,94–96)
deporte". Cuando se modifica, es un excelente ejercicio de cadena Tome los siguientes pasos:
posterior (p. ej., peso muerto con una sola pierna o sentadilla en caja).
Todos los atletas deben aprender a entrenar con una sola pierna, incluso
• Observe la respiración habitual en posturas erguidas
si les preocupa desarrollar potencia en sus extremidades superiores,

(sentadas o de pie), recostadas y en decúbito supino de
como el lanzamiento.
triple flexión sin apoyo.
Haga que el paciente (Figura 6.20) • Inicialmente, evite indicar la respiración (lo ideal es inspeccionar
mientras los pacientes no se dan cuenta de que se les está
• Póngase en cuclillas hasta aproximadamente 30° de flexión de rodilla.
evaluando la respiración).
• O realice un paso fuera del paso (8˝ o 20 cm de altura) con la pierna estirada
• Finalmente, en la posición de triple flexión
sin soporte de peso hasta que el talón toque suavemente el suelo. Ésta es la
• Apoye la cabeza si es necesario para asegurar una línea facial
altura típica de un escalón de escalera.
horizontal (es decir, evite la hiperextensión cervicocraneal)
Consulte el Apéndice para obtener la puntuación. • Apoya las piernas

A B
FIGURA 6-20. Sentadilla con una sola pierna: (A) posición inicial; (B) posición final.
• Indique al sujeto que mantenga activamente la caja torácica en la

depresión caudal.
• Retirar el apoyo de las piernas después de pedirle al

sujeto que las sostenga en alto.
• Observar el movimiento en la caja torácica durante la
inhalación y la exhalación.
• Consulte el Apéndice para obtener la puntuación. Ilustraciones de
condiciones seleccionadas: en posición erguida o recostada durante la
inhalación, la caja torácica o la clavícula se mueve en dirección cefálica
(Figuras 6.22 y 6.23): 1 punto
• Respiración paradójica: durante la inhalación el

abdomen entra (Figuras 6.24 y 6.25): 1 punto
• Durante la prueba de triple flexión con indicaciones:
movimiento cefálico de la caja torácica anteroinferior (Figura
6.26): 1 punto
• Movimiento realizado sin compensación (obsérvese
el patrón horizontal) (Figura 6.27) y posición caudal
de la caja torácica anteroinferior (Figura 6.28): 3
puntos
Después de realizar una pantalla funcional
Es importante crear agrupaciones clínicas después de realizar una

evaluación funcional (Tabla 6.13). Al interpretar los resultados de la
pantalla funcional, siempre dé prioridad a cualquier prueba que resulte
FIGURA 6-21. Puente de una sola pierna. dolorosa. Esto se denomina "marcador" o MS. No se produce ningún
entrenamiento de este patrón, pero se debe reevaluar para detectar
mejoras después del entrenamiento o la terapia. El marcador

FIGURA 6-22.Patrón respiratorio defectuoso debido a la elevación de la

De
FIGURA 6-24.Respiración paradójica: erguida. Liebenson C, ed.
caja torácica: erguido. De Liebenson C, ed. Rehabilitación de la columna
Rehabilitación de la columna vertebral: manual del profesional.
vertebral: manual del profesional. 2da ed. Filadelfia, Pensilvania: Lippincott
2da ed. Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins;
Williams & Wilkins; 2006.
2006.
FIGURA 6-23.Patrón respiratorio defectuoso debido a la elevación de la caja

torácica: recostado.
La prueba debe distinguirse de cualquier prueba que demuestre

una disfunción indolora, también conocida como AMC (prueba con
FIGURA 6-25.Respiración paradójica: recostado (al inhalar, el
una puntuación de 1). La disfunción indolora debe “restablecerse” vientre entra en lugar de salir).
con ejercicios en el rango de entrenamiento funcional del
individuo. Este es el "rango indoloro apropiado para la tarea en
cuestión".
Puede priorizar la disfunción del plano sagital (ángel de pared, sentadilla
por encima de la cabeza, respiración/IAP), frontal (equilibrio con una pierna o
sentadilla) o transversal (puente con una pierna) por una variedad de razones:
• Plano sagital: persona sedentaria debido a cifosis excesiva por

estar sentado durante mucho tiempo.
• Plano frontal: corredor, jugador de fútbol o baloncesto debido al
estrés en una sola pierna
• Plano transversal: golf o tenis, hockey, jugador de béisbol
debido a tensiones de torsión repetitivas FIGURA 6-26.Triple flexión de la caja torácica en dirección cefálica después de recibir indicaciones.

TABLA 6.14 Progresión del entrenamiento correctivo
Identificar pruebas dolorosas
Identificar y corregir disfunciones indoloras en pruebas fundamentales de los

tres planos.
Reevaluar pruebas dolorosas
Si las pruebas dolorosas mejoran, entonces se pasa del restablecimiento de la
competencia de movimiento al desarrollo de la capacidad de movimiento.
TABLA 6.15 ¿Movilidad o estabilidad?
Movilidad: activa y pasiva dan positivo

La extensión activa de la cadera en decúbito prono y la prueba de Thomas modificada son
positivas
Estabilidad: solo la prueba activa es positiva (rango de movimiento normal o

hipermóvil en la prueba pasiva)
Prueba de extensión activa de cadera en decúbito prono positiva, mientras que la prueba
de Thomas modificada es negativa
PRUEBAS FUNCIONALES ADICIONALES
FIGURA 6-27. Respiración normal. Para las personas en forma, la pantalla funcional puede no ser lo
suficientemente desafiante como para desenmascarar su "eslabón
débil". Por lo general, requieren pruebas adicionales para evaluar
adecuadamente los movimientos más exigentes, como con carga o
velocidad adicionales, con el fin de reducir el riesgo con actividades
extenuantes o establecer objetivos de desarrollo atlético para
mejorar su rendimiento. Lo que sigue es una descripción de las
pruebas individuales que proporciona un ejemplo de las diferentes
pruebas que se pueden realizar cuando la pantalla funcional no
captura la información necesaria. Las pruebas funcionales son un
arte y una ciencia en evolución, y esta lista no pretende describir
todas las pruebas propuestas por diferentes expertos. Más bien, es
la descripción general de los autores de un conjunto que ha
FIGURA 6-28. Posición caudal de la caja torácica anteroinferior.
demostrado ser valioso en la práctica junto con muchos
recomendados en fuentes "basadas en evidencia". Se anima al
lector a mantener la mente abierta y explorar otras pruebas, como
las colecciones FMS y SFMA, prueba de caída, análisis de la marcha,
TABLA 6.13 Agrupaciones clínicas
evaluación de la estabilización neuromuscular dinámica, examen
Al menos una prueba un 0: paciente con carga de McGill (es decir, tirón de cuerda, sentadilla con carga,
Al menos una prueba es 1 o cualquier asimetría: individuo en salto de caja, etc.). (1,13,14,60).
riesgo ≥14 con todos los dos y tres simétricos: ajuste individual
Una evaluación de detección de AmC debe incluir variables

como la carga y la velocidad para calificar a una persona para
desafíos de mayor nivel o "regresar al deporte".
Después de normalizar cualquier AMC fundamental, vuelva a ikeda dm, mcGill Sm. ¿Puede la alteración de movimientos, posturas y
evaluar la EM mediante la prueba dolorosa para ver si mejora cargas proporcionar un alivio inmediato del dolor lumbar? Columna
(Tabla 6.14). Si es así, entonces avance desde una base de vertebral 2012;37:e1469–1475.
competencia de movimiento hasta el objetivo de desarrollar la
capacidad de movimiento (o funcional). Una excelente regla
general es distinguir entre un problema primario de movilidad o Las pruebas básicas deben dividirse en aquellas que evalúan los
de estabilidad (tabla 6.15). dominios presentados en la Tabla 6.16 (ver también Tabla 6.17).

TABLA 6.16 Dominios de pruebas funcionales Procedimiento(Figura 6.29)

• Tener sujeto descalzo
Dominios Componentes Pruebas de muestra
• Inclínese hacia adelante desde los tobillos sin doblar la
Fundamental Postura erguida, Postura de una pierna cintura.
movimiento respirando, una pierna equilibrio, respiración,
patrones postura ángel de la pared Señales de fracaso
Funcional escapulohumeral Vele, sentadilla por encima de la cabeza, • Compruebe si hay asimetría y retraso en el agarre
movimiento ritmo, sentadilla, estocada, sentadilla con una sola pierna, estocada en
• Compruebe si no se inclina desde los talones o no mantiene el
patrones empujar/tirar horizontal y línea, abducción de cadera,
cuerpo en posición de tabla.
vertical elevación activa de la pierna estirada,
flexión de cadera sentado,
abducción de brazo, tronco

Prueba de estocada en línea (14)
descenso desde una
flexión, flexión del cuello,
Objetivo
flexión C0-C1
Físico Rango de movimiento, Rango de movimiento,

• Evaluar el dolor de las extremidades inferiores y/o el dolor lumbar.
capacidad fuerza, resistencia Resistencia en plancha lateral y Evaluar el control de los planos sagital, frontal y transversal.
ance, cardiovascular frontal, resistencia de los flexores
resistencia del tronco, prueba de pasos,
Prueba en cinta rodante, prueba de
repetición máxima de empujar/tirar/
levantar/etc.
Atlético Agilidad, potencia, Taladro de tres conos,
actuación velocidad 5-10-5, carrera de 60 yardas,
salto vertical, amplio

salto, balón medicinal
pase de pecho, repetir
prueba de velocidad
TABLA 6.17 Ejemplos de pruebas de detección adicionales

para el control motor anormal
La inclinación hacia adelante de Vele
prueba de estocada
prueba de equilibrio Y
Abducción de cadera de Janda
Elevación activa de pierna recta
Flexión de cadera sentado
Extensión de cadera de Janda
Resistencia a la plancha lateral (prueba de capacidad)
Resistencia a la plancha frontal (prueba de capacidad)
Resistencia a los flexores del tronco (prueba de
capacidad) Prueba de estabilidad al corte
Prueba de presión intraabdominal Prueba de
elevación del brazo
Hacer subir
abducción de brazo
Flexión de cabeza/cuello
Flexión C0-C1
apertura de la boca
La inclinación hacia adelante de Vele
Objetivo
FIGURA 6-29. La inclinación de Vele hacia adelante. De Liebenson C, ed. Rehabilitación
• Evaluar la estabilidad del arco transversal del pie y la estabilidad tación de la columna vertebral: un manual para profesionales. 2da ed. Filadelfia,
del plano sagital durante una inclinación hacia adelante. Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

Procedimiento(Figura 6.30) Si es positivo, los posibles tratamientos a considerar incluyen

estocadas (con indicaciones o entrenamiento reactivo), estiramientos
• manos al lado
del psoas y movilización de la cápsula anterior de la cadera, o
• Da un paso adelante lo suficiente como para que el talón del pie
estabilización del plano frontal y/o transversal.
delantero quede 1-2″delante de la rodilla trasera
• paso en la fila
• Equilibre durante 2 a 3 segundos
• Luego, levántese nuevamente hasta ponerse de pie.
Puntaje
Verifique la excursión y el control del motor:
• cizalla patelofemoral
• hiperpronación
• Flexión del tronco
• Balance
A
FIGURA 6-30.Estocada (A – C). C

Prueba de equilibrio Y (97–101)
Objetivo
• Evaluar el equilibrio dinámico de una sola extremidad. El protocolo de prueba
de equilibrio en Y del cuarto inferior evolucionó a partir de la prueba de
equilibrio de excursión en estrella.
• Prueba de equilibrio en Y del cuarto superior: la movilidad, la

fuerza y el control se desafían simultáneamente en el límite del
control del equilibrio.
Procedimiento y signos de falla
Patrón de movimiento de abducción de cadera

de Janda (13,47,102)
FIGURA 6-31. Elevación activa de la pierna estirada. De Liebenson C, ed.
Objetivo Rehabilitación de la columna vertebral: manual del profesional. 2da ed.
• Para evaluar la estabilidad del plano frontal. Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
Procedimiento (ver Figura 6.13)

Prueba de flexión de cadera sentado (96)
• Acostado de lado con la parte inferior de la pierna flexionada a la altura de la cadera y la rodilla.
Objetivo
• Pelvis perpendicular a la mesa.
• Levante lentamente la pierna hacia el techo. • Evaluar la estabilidad de la columna frontal y sagital durante la flexión
• Realice una prueba de fuerza resistida con la pierna preposicionada en de cadera sentado.
20°-30° de abducción pura de cadera Procedimiento(Figura 6.32)

• El evaluador está detrás del paciente
Señales de fracaso
• Los pies del sujeto no deben tocar el suelo.
• Criterios de pasa/falla: falla si los primeros 20° ocurren con • Manos sobre los muslos, con las palmas hacia arriba.
lo siguiente: • Pídale al sujeto que levante una rodilla (alrededor de 3 a 4″o 10

• Flexión de cadera: sustitución del tensor de la fascia lata cm)
• Rotación externa de cadera: sustitución del piriforme • Observar la columna torácica y el tronco.
• Desplazamiento cefalal de la pelvis (desde el inicio): • La observación puede repetirse desde el frente.
sustitución del cuadrado lumbar • El evaluador puede agregar una ligera resistencia a la sobrepresión a la
• Rotación pélvica: patrón de sustitución que indica rodilla del sujeto a medida que se levanta.
debilidad del glúteo medio
• ROM reducido en abducción: tensión de los aductores Señales de fracaso
• Grado de fuerza muscular _/5
• Desnivelación de hombros
• Flexión de espalda, flexión lateral y/o rotación del torso.

Elevación activa de piernas rectas (70,103–106)
Objetivo
• Evaluar la estabilidad del núcleo durante la flexión de cadera en decúbito supino.
Procedimiento(Figura 6.31)
• En decúbito supino: haga que el paciente levante la pierna

estirada a 20 cm de la mesa.
• El paciente puede colocar las manos debajo de la espalda para palpar
la pérdida de presión y la rotación del tronco con las manos.
Señales de fracaso
• Tenga en cuenta si hay
• Dolor en la articulación sacroilíaca
• Rotación significativa del tronco hacia la pierna levantada.

• Mayor lordosis FIGURA 6-32. Flexión de cadera sentado. De Liebenson C, ed. Rehabilitación
• Respuesta mejorada con refuerzo activo. tación de la columna vertebral: un manual para profesionales. 2da ed. Filadelfia,
• Si la prueba es negativa, agregar resistencia y calificar _/5 Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

• Torsión/rotación pélvica Resistencia en plancha lateral(109,110)

• Hiperactivación de los músculos paraespinales/extensión
del tronco. Objetivo
• caminata de cadera • Identificar un déficit de resistencia o asimetría en los
• desviación umbilical estabilizadores laterales de la columna.
• Estabilización del reclutamiento de piernas con rotación femoral
interna. Procedimiento(Figura 6.34)
• Fuerza asimétrica del flexor de la cadera al ofrecer resistencia • Realizar prueba en cada lado.
(puede calificarse como _/5) • Levante la pelvis del suelo hasta que la columna esté alineada.
• Activación débil de los músculos abdominales laterales. • Sólo los pies y el antebrazo/mano están en el suelo.
• El evaluador multiplica la capacidad para mantener la posición.
Patrón de movimiento de extensión de Señales de fracaso

cadera de Janda (13,47,70,107,108)
• Tiempo récord hasta el fallo
Objetivo • Cuando la pelvis comience a bajar, indique que se levante nuevamente.
• Evaluar la coordinación durante la extensión de la cadera.

• La segunda vez que la pelvis cae desde su altura máxima, el
tiempo se registra como tiempo de falla.
Procedimiento(Figura 6.33) • Datos normativos (109)
• Propenso
• Menos de 45 segundos es disfuncional (media
• Levante la pierna hacia el techo
menos la desviación estándar)
• Realizar prueba de fuerza resistida (con la pierna en∼10° de • Una diferencia de tiempo de lado a lado superior al
extensión de cadera) 5% es disfuncional
• Nota: el paciente puede colocar las manos debajo de la pelvis
(EIAS) y palpar la pérdida de presión y la rotación del tronco con Resistencia en plancha frontal (110)
las manos.
Objetivo
Señales de fracaso • Identificar un déficit de resistencia en los estabilizadores anteriores de
• Criterios de aprobación/rechazo: fracaso si se realiza al inicio la columna mientras se mantiene una plancha frontal.
• Inclinación pélvica anterior, hiperextensión lumbar o rotación del tronco • Esta es una alternativa a la prueba de resistencia de la plancha
hacia la pierna levantada dentro de los primeros 10° de la elevación de la lateral si el dolor en el hombro impide realizar la prueba.
pierna en la articulación de la cadera.
• Activación retardada del glúteo mayor.
• Flexiones de rodilla: sustitución de isquiotibiales
• Realizar prueba en antebrazos y dedos de los pies con los antebrazos en
• Grado de fuerza muscular _/5 posición de V.
• Levante el torso del suelo hasta que quede horizontal.
• La capacidad de mantener la posición horizontal está cronometrada.
FIGURA 6-33.Extensión de cadera de Janda. De Liebenson C, ed. FIGURA 6-34.Resistencia en plancha lateral. De Liebenson C, ed.
Rehabilitación de la columna vertebral: manual del profesional. 2da ed. Rehabilitación de la columna vertebral: manual del profesional. 2da ed.
Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

FIGURA 6-35.Resistencia en plancha frontal.
Señales de fracaso
• Tiempo récord hasta el fallo
• Cuando el torso comience a bajar, indique al sujeto que se levante
nuevamente.
B
• La segunda vez que el torso cae desde su altura
FIGURA 6-36. Resistencia de los flexores del tronco. (A) Posición inicial; (B) prueba
máxima, el tiempo se registra como tiempo de falla.
posición.
• Datos normativos (109): menos de 55 segundos es
disfuncional (media menos la desviación estándar)
• El sujeto está boca abajo con las caderas en el borde de la mesa y los pies
colgando de la mesa.
Resistencia de los flexores del tronco (109,110) • El médico realiza compresiones posteriores a anteriores.
• Si le duele, haga que el sujeto levante las piernas y vuelva a comprobar la
Objetivo
sensibilidad.
• Identificar un déficit de resistencia en la musculatura de la

Interpretación
pared abdominal manteniendo el tronco en un ángulo de
50°. • Si las compresiones posteriores a anteriores ahora son menos
dolorosas con las piernas extendidas, está indicado el entrenamiento
de estabilización ya que la actividad muscular disminuyó el dolor.
• Inclinado apoyado sobre cuña de 50° • Si el paciente no mejora con la elevación de la pierna no significa
• Pies anclados por tester. que la estabilización esté contraindicada, pero el paciente será
• La cuña se empuja hacia atrás 4″y el paciente debe mantener la más complejo y progresará más lentamente.
alineación de la columna
• La capacidad para mantener la posición está cronometrada.
Señales de fracaso
• Registre el tiempo hasta el fallo (cuando el tronco se inclina hacia atrás

en la cuña). El paciente recibe señales si pierde la posición; se pueden
dar múltiples señales hasta que ocurra la falla.
• Normalmente, este tiempo de resistencia es mayor que el tiempo de

resistencia del puente lateral, pero más débil que el tiempo de
resistencia de los extensores del tronco.
• Menos de 50 segundos es disfuncional (109)
Prueba de estabilidad y corte (82)
Objetivo
• Identificar un paciente que probablemente mejore con el
ejercicio de estabilización. FIGURA 6-37. Estabilidad cortante. De Liebenson C, ed. Rehabilitación
ción de la columna vertebral: un manual para profesionales. 2da ed. Filadelfia,
Procedimiento(Figura 6.37) Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

Prueba de presión intraabdominal (96) Señales de fracaso
• El tórax se eleva cranealmente (incapaz de mantener la posición de las

Objetivo
costillas espiratorias)
• Evaluar la capacidad del sistema de estabilización profunda (DSS) • Mayor lordosis
para manejar cargas. El DSS se refiere a la actividad coordinada
del diafragma, el suelo pélvico, la pared abdominal y los
músculos intrínsecos de la columna durante tareas cargadas. Flexiones (13,43,70,111)
Procedimiento(Figura 6.38) Objetivo
• El sujeto se encuentra en decúbito supino (la posición alternativa es sentado) • Evaluar la estabilidad escapulotorácica en la cadena cinética
• Caderas/rodillas 90°/90° cerrada.
• El evaluador apoya las piernas.
• Colocar pasivamente el tórax en posición caudal. Procedimiento(Figura 6.40)

• Soporte en la unión toracolumbar • En posición de flexión desde los dedos de los pies o las rodillas.
• Pídale al sujeto que mantenga activamente esta posición. • Baje lentamente y luego levante el tronco.
• Luego, retire gradualmente el soporte de las piernas.
Señales de fracaso Señales de fracaso
• El sujeto no puede mantener la posición caudal • La escápula se retrae
• El sujeto no puede mantener el apoyo en la unión • Alas de escápula
toracolumbar (evitar la hiperextensión); observará la • Encogimiento de hombros
hiperextensión toracolumbar.
• Actividad mínima o ausente en la pared abdominal lateral-
dorsal.
Prueba de elevación del brazo (96)
Objetivo
• Evaluar la coordinación del DSS durante la elevación del brazo por
encima de la cabeza.
• Supino (o de pie)
• La posición estándar es la posición supina, para relajar los
paraespinales.
• El sujeto levanta ambos brazos lentamente.
FIGURA 6-38.Prueba de presión intraabdominal: normal. De Liebenson C, ed. FIGURA 6-39.Prueba de elevación del brazo: (A) correcta; (B) incorrecto. De
Rehabilitación de la columna vertebral: manual del profesional. 2da ed. Liebenson C, ed. Rehabilitación de la columna vertebral: manual del
Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. profesional. 2da ed. Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

Prueba de coordinación de flexión del cuello de

Janda (13,37,40,70)
Objetivo
• Identificar la coordinación durante la flexión de cabeza/cuello.
• Levante lentamente la cabeza desde la mesa hacia el pecho.
Señales de fracaso
• protuberancia del mentón
• Hiperactividad del músculo esternocleidomastoideo

A • Sacudida
Flexión cervicocraneal (37,38)

Objetivo
• Identificar un control motor deficiente durante una prueba de
resistencia a la flexión cervicocraneal isométrica.
• El paciente demuestra un movimiento de asentimiento. Si el
paciente no puede, el médico modela el movimiento del paciente
hasta que pueda
• Infle el manguito a 20 mmHg
B • Con el movimiento de asentimiento con el mentón, el paciente aumenta la
presión a 22 mmHg y la mantiene durante 10 segundos.
FIGURA 6-40. Flexiones: (A) ala; (B) retracción. • El paciente intenta aumentar la presión a 24, 26, 28 y 30 mmHg
manteniéndola durante 10 segundos con un período de descanso
después de cada nuevo nivel.
Abducción del brazo: ritmo Señales de fracaso
escapulohumeral (13,41,43,44,47,70) • Una prueba positiva ocurre con

• sobreactivación de los músculos superficiales del cuello
Objetivo
• Incapacidad para mantener una presión constante en un nivel de prueba
• Identificar movimientos anormales durante una maniobra de específico.
abducción del brazo. • Incapacidad para alcanzar niveles de presión más altos
(26-30 mmHg)
Procedimiento (ver Figura 6.5)
• Brazo al costado, codo flexionado 90° y muñecas en posición

neutra. Prueba de apertura de boca (112)
• Levante lentamente el brazo (abducción)
Objetivo
Señales de fracaso • Evaluar la coordinación durante la apertura de la mandíbula, en
• Durante la “fase de ajuste”, los primeros 60°, el hombro particular la capacidad de retrusión de los músculos
no debe elevarse masticatorios.
FIGURA 6-41.Prueba de coordinación de

flexión de cuello de Janda. De Liebenson C, ed.
Rehabilitación de la columna vertebral: manual
del profesional. 2da ed. Filadelfia, Pensilvania:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

Nunca sabremos si tienen éxito. De hecho, se debe establecer un

resultado u objetivo “estándar de oro” para juzgar que la función
mejorada fue relevante y no simplemente coincidente. En el
tratamiento del dolor, el objetivo es reducir las intolerancias a la
actividad y la EM. En rehabilitación, se trata de una mejora de la
AMC (disfunción indolora). En el desarrollo atlético, es la mejora en
una medida independiente del atletismo, como la agilidad, la
velocidad o la potencia. Realizar una evaluación del control motor,
mejorar la función y, finalmente, auditar los resultados relevantes
es una forma lógica de ofrecer atención centrada en el atleta o el
paciente.
FIGURA 6-42.Flexión cervicocraneal. De Liebenson C, ed. Rehabilitación de la REFERENCIAS

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APP y N dix
Los 7 magníficos
Nombre___________________________________________________Fecha____________________________________________
1. ROM conjunto de la queja principal (por ejemplo, lumbar) 4. Equilibrio con una sola pierna
ROM Pase (3)- l R Pase (3)-

Dolor (0) Dolor (0)
> 50% de pérdida = 1 <10 segundos EO en cualquier pierna (1)
__/sesenta y cinco Flexión (2) <5 segundos EC en cualquier pierna (1)
__/30 Ampliación (2) <30 segundos EC en cualquier pierna (2)
__/25 L Doblado lateral (2): sin convexidad suave Hiperpronación (2)

__/25 R Doblado lateral (2): sin convexidad suave
> Desplazamiento lateral pélvico de 1" (2)
Hipermovilidad (2)
Signo de Trendelenburg (2)
COMO PUNTUACIÓN TOTAL (0-3)
Mejor tiempo de la CE
2. Posición del ángel de la pared
l R Pase (3)- 5. Sentadilla con una sola pierna
Dolor (0) l R Pase (3)-

Cabeza no contra pared con ojos
Dolor (0)
horizontales-FHP (1)
No puedo hacer sentadillas a 30 grados. flexión de rodilla (1)
Los cinco dedos no tocan la pared (1)
Rodilla valgo (medial al dedo del pie) (1)
↓Shldr Ex Rot (muñeca >1 cm de la pared) (1)
Flexión L/S (2)
Ninguna hormiga. movimiento de la caja torácica con aplanamiento de
Cizalla rotuliana anterior (2)
la espalda (1)
Signo de Trendelenburg (2)

Muñeca no plana versus pared (2)
Hiperpronación (2)
Lordosis T/L > 1 cm de la pared (2)
6. Puente con una sola pierna (patadas y arriba/abajo)

3. Sentadilla por encima de la cabeza
l R Pase (3)-
l R Pase (3)-
Dolor (0) - Descenso/Ascenso
Dolor (0)
Caída o rotación pélvica (1)
Los brazos no llegan verticalmente OH (1)
No puedo mantener la extensión completa de la cadera (2)
Los muslos no sobrepasan el horizonte. (1)
Los muslos no quedan paralelos (2)
Flexión L/S ante muslos horiz. (1)
Los talones se elevan antes de la horizontal de los muslos. (1)
Flexión L/S cuando los muslos están horizontales. (2)
Golpe en la barbilla/cuello no empaquetado (2)
Rodilla Valgo (2)

Cizalla rotuliana anterior (2)
Hiperpronación (2)
90
7. Respiración/PIA Puntuación (de G Cook (14))

Pase (3)- 0 doloroso
Dolor (0) 1 No se puede realizar
Paradoja resp inhalar - abdomen en (1) 2 Realiza con compensación 3
Costillas↑en prueba vertical/vert (1) Realiza sin compensación
IAP-Cued 3 Flxn↑caja torácica ant-inf (1) FHP = postura de la cabeza hacia adelante OH =
La respiración torácica predomina al inhalar (2) por encima de la cabeza
La caja torácica inferior no se ensancha lateralmente (2) L/S = lumbosacro

IAP-Uncued 3 Flxn↑caja torácica ant-inf (2) EO = ojos abiertos
PUNTUACIÓN TOTAL (0-3) EC = ojos cerrados

A = asimétrico
S = simétrico
Puntuación total (máximo 21)

CAPÍTULO 7 Craig Liebenson, Jason Brown y Jeff Cubos
Fundamentos del entrenamiento del

aparato locomotor
potencia de extensión de piernas y composición corporal (% de grasa corporal)

EL OBJETIVO DEL ENTRENAMIENTO
con número total de días de lesión por equipo (4).
El desarrollo atlético y el aumento de la durabilidad deben
El objetivo del entrenamiento es promover el desarrollo atlético y
incorporar el ABC fundamental de agilidad, equilibrio y
la durabilidad (p. ej., prevención de lesiones) para mejorar el
coordinación (es decir, competencia de movimiento) y progresar
rendimiento (consulte el Capítulo 34). Desarrollar al atleta requiere
hacia otros rasgos atléticos como la postura, la movilidad, la
un enfoque integrado centrado en la persona en su totalidad y no
fuerza, la resistencia, la potencia y la velocidad. La persona más
sólo en componentes individuales. Vern Gambetta, un entrenador
fuerte no es necesariamente el mejor atleta y no se ha demostrado
muy respetado, ha dicho: "Todos los componentes del rendimiento
que la fuerza prevenga lesiones (5,6). Verstegen dijo: “Puedes ser
físico deben desarrollarse: fuerza, potencia, velocidad, agilidad,
fuerte sin ser poderoso (porque no puedes poner esa fuerza en
resistencia y flexibilidad" (1). Los entrenadores de desarrollo
movimiento rápidamente), pero no puedes ser poderoso sin tener
atlético mejoran el rendimiento atlético al preparar a los atletas
una fuerza subyacente en los músculos y grupos de músculos” (7).
para que sean adaptables y manejen todas las demandas
La competencia de movimiento para garantizar la prevención de lesiones
necesarias para competir (ver Capítulo 35).
es el requisito previo para embarcarse en un programa de desarrollo de
capacidades. Cuando la competencia está asegurada, entonces la capacidad
Elobjetivo del entrenamientoes "provocar adaptaciones
puede convertirse con seguridad en el centro de la formación. Para desarrollar
biológicas para mejorar el desempeño en una tarea
capacidades, el individuo necesita trabajar al límite de sus capacidades (Figuras
específica". McArdle y Katch (2)
7.2 y 7.3). Entrenar al límite promoverá el desarrollo atlético y aumentará la
durabilidad. Caminar por esta delgada línea tiene peligros inherentes, ya que
Los atletas que evitan lesiones y/o se recuperan rápidamente pueden
construir siempre implicará el riesgo de derrumbarse. El profesional
desarrollar sus habilidades más rápido y a niveles más altos, gracias al
capacitado guiará al atleta de manera efectiva hacia el tipo, intensidad y
entrenamiento y la práctica constantes. Por el contrario, los atletas “propensos
duración adecuados del entrenamiento. En el entrenamiento deportivo, la
a lesionarse” no sólo frecuentemente no pueden participar sino que tampoco
frase “sin dolor no hay ganancia” tiene sólo un pequeño grado de verdad. Si
pueden desarrollar las habilidades necesarias para posteriormente
bien el trabajo duro, el sudor y el dolor ayudarán a desarrollar la capacidad
desempeñarse a altos niveles. Una lesión previa es el predictor más potente de
necesaria para mejorar los rasgos de rendimiento, el dolor atribuido a las
lesiones futuras, lo que sugiere que la rehabilitación adecuada es
articulaciones siempre debe distinguirse del dolor atribuido a los músculos. Por
probablemente un factor clave para promover la durabilidad y, por tanto, el
ejemplo, el dolor de rodilla, especialmente el dolor en la línea articular medial o
desarrollo atlético (3). El desafío en el entrenamiento es encontrar el equilibrio
lateral, debe verse como una señal de advertencia, mientras que el objetivo
adecuado entre intensidad y recuperación para fortalecer a los atletas sin
sería una “quemadura” en el cuádriceps o los glúteos.
debilitarlos inadvertidamente.
La alta demanda combinada con un déficit de capacidad puede
provocar lesiones o dolor. La clave para aumentar la durabilidad de
un atleta es aumentar la integridad o capacidad funcional. La "El objetivo de las estrategias de prevención de lesiones es
capacidad funcional debe exceder las demandas fisiológicas o el garantizar que la adaptación del tejido estimulada por la
estrés del deporte o las actividades (Figura 7.1). La capacidad exposición a la carga siga el ritmo e idealmente supere el daño
excedente proporcionará un margen de error de estabilidad, tisular acumulado". McGill (8)
reduciendo así el riesgo de lesiones. La capacidad funcional como

concepto se construye sobre una base de competencia de
movimiento (ver Capítulo 6). LECCIONES DE LA CLÍNICA
El desarrollo atlético es crucial para el éxito del equipo. Se han REHABILITACIÓN
encontrado relaciones significativas entre la altura promedio de
salto del equipo (salto con contramovimiento y salto de pie) y el La rehabilitación del sistema motor es un enfoque sistemático para
éxito del equipo (4), así como relaciones inversas entre restaurar la función. El objetivo es facilitar la recuperación de
93
94 Parte 1|fondosAmenTALs
lesiones, para prevenir recurrencias y para mejorar el

rendimiento. La rehabilitación funcional es parte de la
atención continua que cierra la brecha entre el manejo del
dolor y el desarrollo atlético.
Atención continua
• Manejo/recuperación del dolor, incluida la clasificación diagnóstica

(ortopédica/neurológica/señales de alerta)
• rehabilitación (competencia)
• Desarrollo/capacidad atlética
• habilidad/rendimiento
Alto
FIGURA 7-3.Carga excesiva o repeticiones excesivas. De Liebenson C, ed.

Demanda externa
Rehabilitación de la columna vertebral: manual del profesional. 2da ed.

Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
(Carga)
Lesión
o
all
crof
Mi "Demasiado, demasiado pronto"
Los “guerreros de fin de semana” de mediana edad y los atletas jóvenes

Sin lesiones demasiado ambiciosos suelen tener dificultades para distinguir “el daño del
daño”. A menudo entrenan de forma demasiado agresiva, prestando poca
Bajo atención a las sensaciones de dolor potencialmente perjudiciales o, por el
Decondicionado Altamente
contrario, dedican gran parte de su atención a estímulos de entrenamiento
entrenado
tanto nocivos como no nocivos. El estoicismo lleva a muchas personas a
Capacidad funcional
ignorar las “reglas de parada” (9) en el entrenamiento, lo que en consecuencia
FIGURA 7-1. Relación entre demanda externa y función. conduce a un ciclo de “auge-caída” (Figura 7.4) (10). El enfoque de “tantos como
capacidad funcional. De Liebenson C, ed. Rehabilitación de la columna puedas” conduce a la perseverancia hasta completar la tarea y,
vertebral: manual del profesional. 2da ed. Filadelfia, Pensilvania: Lippincott lamentablemente, a frecuentes recurrencias dolorosas (11).
Williams & Wilkins; 2006.
Los enfoques populares como Crossfit, P90X y los entrenamientos

Insanity son tentadores por sus rápidos beneficios, pero a menudo
Alto fomentan un ciclo de auge y caída. Estos entrenamientos pueden
ser riesgosos porque la línea entre construir y romper puede
Riesgo de dolor de espalda
volverse borrosa.
Bajo
Total Máximo
Inactividad Actividad
Intensidad de actividad
FIGURA 7-2. Demasiado o muy poco. De Liebenson C, ed. Rehabilitación FIGURA 7-4. Ciclo de auge y caída. Adaptado de J Bodywork Move-
tación de la columna vertebral: un manual para profesionales. 2da ed. Filadelfia, ment Ther 2011:1–18. Liebenson, C. Mitos musculoesqueléticos. J Bodywork
Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. Movement Ther 2012;16:165–182.

Capítulo 7|FUNDAMENTOS DEL ENTRENAMIENTO DEL SISTEMA LOCOMOTOR 95
ritmo Tolerancia a fallas

Al igual que la rehabilitación, el mejor enfoque de entrenamiento es
aquel que sea progresivo, planificado y monitoreado. Según McGill, la
Carga
lesión suele ser el resultado de “un historial de carga excesiva que, de
Margen de seguridad
forma gradual pero progresiva, reduce la tolerancia al fallo del
tejido” (Figura 7.5) (8). Por lo tanto, el enfoque preferido para el
entrenamiento incorpora el ritmo. Después de la exposición a la carga,
para desarrollar capacidad, se debe implementar un período de
descanso para restablecer el umbral de tolerancia a fallas (Figura 7.6) (8).
Irónicamente, esto también es cierto para tensiones estáticas Tiempo
prolongadas, como por ejemplo al estar sentado, donde una

FIGURA 7-6.La tolerancia al fallo se restablece con la estimulación. Modificado de
“microinterrupción” de movimiento puede restablecer el umbral de
McGill S. Trastornos de la espalda baja: prevención y rehabilitación basadas en
tolerancia al fallo (Figura 7.7). evidencia. Champaign, IL: Cinética humana; 2002.
El ritmo también puede verse en su contexto cognitivo-conductual,
que se “basa en cuotas” o utiliza una “exposición graduada” (12-14).
“Basado en cuotas” consiste en aumentar gradualmente los niveles de
actividad del paciente, de forma escalonada, limitados por cuotas en
lugar de por dolor (Figura 7.8). Además, también se deben incorporar
períodos de descanso y recuperación en los programas y se debe Tolerancia a fallas
emplear un seguimiento continuo para realizar las adaptaciones
necesarias, especialmente para los atletas durante temporadas
Carga Margen de seguridad
competitivas y en presencia de lesiones recientes.
Falla
Identificar la preparación para la capacitación
Otros métodos contemporáneos para monitorear el entrenamiento

incluyen medir la producción de carga/potencia en una serie específica (p.
Tiempo
ej., usando un Keizer con pantalla de potencia), monitorear la variabilidad
de la frecuencia cardíaca, usar una unidad Tendo para evaluar la velocidad FIGURA 7-7. La tolerancia al fallo disminuye con estática prolongada
de un movimiento cargado o abandonos de series cronometrados ( 15,16). cepa. Modificado de McGill S, Trastornos de la espalda baja: prevención y
Cuando los entrenadores, preparadores físicos o practicantes ven rehabilitación basadas en evidencia. Champaign, IL: Cinética humana; 2002.
desviaciones a la baja en estos marcadores, puede ser una señal temprana
de que el atleta está sobreentrenado o por alguna otra razón está
fisiológicamente comprometido. Una mayor exploración probablemente
revelará otros métodos para evaluar la preparación de un atleta para el
entrenamiento.
Tolerancia a fallas
Carga Margen de seguridad

Falla
Tiempo
FIGURA 7-5.La tolerancia al fracaso disminuye con el esfuerzo repetitivo.

Modificado de McGill S. Trastornos de la espalda baja: prevención y
rehabilitación basadas en evidencia. Champaign, IL: Cinética humana; 2002. FIGURA 7-8. Actividad a ritmo.

Cantidad versus calidad o diagnóstico similar. Desafortunadamente, muchos atletas se adhieren

únicamente a este enfoque y esperan hasta que el dolor desaparezca para
La terapia de rehabilitación tradicional y el entrenamiento físico han reanudar incluso el movimiento controlado. Este enfoque a menudo prolonga
enseñado el mantra del ejercicio de “tres series de 10” sin prestar mucha la recuperación y conduce a una acumulación excesiva de tejido cicatricial y
atención a la especificidad de la demanda. El principio SAID, o atrofia muscular. Por lo tanto, a medida que la inflamación disminuye
Adaptación específica a las demandas impuestas, sugiere que el sistema tempranamente, se requiere una movilización activa para evitar una resolución
locomotor se adapta a las demandas que se le imponen. Además, la deficiente y una curación de baja calidad de los tejidos lesionados.
cultura tradicional del culturismo ha enfatizado el aislamiento de Además, en pacientes con lesiones recurrentes y dolor crónico, la
músculos individuales para la hipertrofia, mientras que nuestra reactivación debe ser gradual. Las personas que asumen que “dolor es igual a
comprensión contemporánea de la fisiología explica que “el cerebro no daño” siguen una “regla de detención” llamada “tienen ganas de descontinuar”
piensa en términos de músculos individuales. Piensa en términos de que a menudo conduce a la terminación temprana de la tarea. En esos casos,el
movimiento”. Janda fue el primero en demostrar que lo importante no es dolor no es una buena guíaya que las actividades apropiadas pueden resultar
cuánto peso puedes levantar, sino la habilidad o calidad del patrón de necesariamente incómodas. Permitir que el dolor sea una guía conduce a la
movimiento que se utiliza (17,18). Cuanto más grande no es evitación de actividades y al descondicionamiento.
necesariamente mejor, y el atleta más fuerte en la sala de pesas rara vez Cuando entrene a pacientes o atletas, tenga en cuenta el dicho: “el
es el mejor atleta en el campo (Figura 7.9). Por tanto, para los dolor que sientes se convierte en el sentimiento que te duele” (20). La
deportistas la calidad del movimiento es esencial, no la cantidad. O zona de representación del cerebro para un tejido específico se vuelve
como dice Cook: “No desarrolles fuerza sobre la disfunción” (19). más enfocada o sensibilizada. Por lo tanto, en los atletas que vienen de
una lesión de larga duración, es importante darse cuenta de que lo que
experimentan puede estar influenciado por sus percepciones.
"Demasiado poco y demasiado tarde"
Recuerde, dolor no es igual a daño, pero las personas con

“Deja que el dolor sea tu guía” es un dicho famoso después de una
dolor crónico asumen que sí lo es.
lesión aguda. Esto es perfectamente sensato, especialmente en
presencia de daño tisular (es decir, ligamento o tendón), fractura,
Es importante minimizar el "etiquetado" en un entorno clínico. Esto
sólo validará en la mente del paciente que el tejido sitiode los síntomas
es la clave. Sin embargo, cuanto mayor sea la duración del dolor, mayor
será la probabilidad de que el problema en cuestión sea realmente una
amplificación del dolor o un error de procesamiento. Los umbrales del
dolor disminuyen en el dolor crónico, de modo que se produce alodinia
(dolor que se siente en respuesta a estímulos no nocivos). Esto está
mediado por células gliales que experimentan cambios funcionales y
estructurales, un proceso que amplifica y distorsiona las señales
nociceptivas (21-23). Melzack ha descrito cómo se transcriben
neurofirmas en el sistema nervioso central (SNC) a partir de una
amenaza percibida que dura más que el tiempo que tardaría en sanar
un tejido periférico lesionado (24). Un ejemplo famoso en el que el dolor
persiste sin que el propio tejido esté afectado se produce en el dolor del
miembro fantasma de un amputado (figura 7.10). Un tratamiento
novedoso para el dolor del miembro fantasma o la distrofia simpática
refleja, que actúa sobre la regulación negativa desde el SNC hacia la
periferia, es la terapia de la caja de espejos (Figura 7.11).
La neurología del dolor, que está en el cerebro y no en el
tejido, comienza con la sensibilización. Los marcadores de dolor en
el asta dorsal sufren cambios físicos, lo que resulta en alodinia e
hiperalgesia (respuestas exageradas al dolor). Los datos de
imágenes cerebrales muestran que el sitio de representación en el
cerebro que se activa corresponde a la ubicación de estimulación
percibida, no a la real (25).
Por lo tanto, el ritmo es tan importante para la persona que “tiene
tantas como pueda” que cae en los patrones de “auge y caída” como
para la persona que “tiene ganas de suspender” y que nunca alcanza su
máximo potencial debido a un condicionamiento insuficiente. La
adopción de un enfoque gradual o gradual de la capacitación “basado en
FIGURA 7-9.“Más grande no es mejor”. cuotas” da como resultado la adaptación a las necesidades

FIGURA 7-10.Dolor del miembro fantasma.
FIGURA 7-12.Coactivación del músculo antagonista para la estabilidad de la columna.
Estabilidad articular durante tareas cargadas (Figura 7.12). Tanto los

músculos profundos como los superficiales participan en proporcionar
esta coordinación intermuscular (Figura 7.13). Las cocontracciones
aumentan la carga de compresión espinal, hasta entre un 12 % y un 18
% o 440 N, pero lo que es más importante, aumentan
considerablemente la estabilidad de la columna entre un 36 % y un 64 %
o 2925 N (27). Se ha demostrado que ocurren durante la mayoría de las
actividades diarias (28). ¡Este mecanismo está presente hasta tal punto
que sin cocontracciones la columna vertebral es inestable incluso en
posturas erguidas! (29). Es la sincronización coordinada de estas
contracciones musculares lo que es esencial para lograr la estabilidad,
no simplemente la fuerza producida por los músculos individuales.
En la Universidad de Waterloo, McGill (8) midió la activación

muscular versus la carga de la columna durante una amplia
variedad de ejercicios populares y novedosos (figura 7.14).
FIGURA 7-11. Terapia de caja de espejos. • actividades rutinarias de la vida diaria (AdL): 2000 n
• Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo
límite—6,400 n
estrés aplicado, minimizando al mismo tiempo el riesgo de
• Dolor lumbar agudo/subagudo: 3000 n
lesiones nuevas o recurrentes.
Elsentarsees un buen ejemplo en el que los médicos necesitan

¿Cómo resiste el cuerpo las lesiones?
información sobre la carga espinal (8). Los abdominales tradicionales
En entornos de rehabilitación, el objetivo es la estabilidad implican 3350 N de fuerza (Figura 7.15). El médico que trata a pacientes
(competencia), no la fuerza (capacidad). La columna vertebral con dolor lumbar debe intentar activar cilíndricamente la pared
sin músculos se dobla con una carga de 90 N (20 lb) y, según abdominal con una carga mínima en la zona lumbar. ElAcurrucarse con
Panjabi (26), "esta gran capacidad de carga se logra mediante McGilles una excelente alternativa con sólo 2000 N de fuerza en la zona
la participación de músculos bien coordinados que rodean la lumbar y, sin embargo, una activación muscular casi equivalente (Figura
columna vertebral". Esta coactivación del músculo antagonista 7.16). En una sociedad con una prevalencia de por vida del 85% de la
es necesaria para ayudar a los ligamentos a mantener espalda baja

FIGURA 7-13.Coordinación intermuscular. (A) Músculos profundos A B

(diafragma, transverso del abdomen, multífido, rotadores, suelo
pélvico). (B) Superficial (diafragma, abdominales oblicuos, recto
abdominal, cuadrado lumbar, erector de la columna, suelo pélvico).
De Liebenson C, ed. Rehabilitación de la columna vertebral: manual
del profesional. 2da ed. Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams &
Wilkins; 2006.
Riesgo de lesiones dolor, tal vez este uso juicioso de la carga espinal debería
Riesgo de lesiones
ampliarse, considerando a todos como posibles víctimas de dolor

de espalda y evitando cargas de entrenamiento innecesarias.
40 Alto: abdominales
en pelota Elsentarse sobre la pelotaEs un ejercicio más avanzado, pero la

30 alta relación entre carga espinal y activación muscular lo convierte en
Carga conjunta
Bajo: Revuelva el
una opción de entrenamiento potencialmente deficiente para personas
20 Maceta
con dolor lumbar intolerante a la flexión. En cambio, el “Revolver la olla

10 Alto: abdominales
Este ejercicio ofrece un desafío abdominal equivalente con mucha
menos carga en la columna (Figura 7.17). Además, entrenará la columna
0 Bajo: Acurrucarse
en su función funcional como “punctum fixum” que actúa como una
5 15 25 35 base fuerte y estable para las articulaciones esféricas de las
Actividad muscular Bajo: Perro pájaro extremidades superiores e inferiores para crear una fuerza pulsada o
balística en contra. Cuando sea verdaderamente estable, el núcleo
FIGURA 7-14. Riesgo de lesión: relación entre el desafío muscular y la carga articular.
facilitará un efecto similar al de un trampolín que potenciará la
producción de energía sin sacrificar la estabilidad.
La extensión del tronco es otro ejemplo en el que los datos de la
carga espinal pueden influir en las decisiones clínicas (8). Elsuperman
propensoimplica fuerzas potencialmente dañinas de 4.300 N (Figura
7.18). La posición cuadrúpeda es una opción mucho mejor para el
entrenamiento de los extensores de la columna. ElAVE perroejerce una
fuerza de 3.000 N sobre la columna, mientras que elelevación de
piernas en cuadrúpedoentre 2000 y 2300 N de fuerza (Figura 7.19).
Otro ejercicio popular de gimnasio que coloca la columna en una
posición potencialmente peligrosa es elmáquina de prensa de piernas
(Figura 7.20A). La columna lumbar se encuentra en cifosis, lo que añade
tensión a la porción posterior del disco intervertebral. Una modificación
biomecánica que reducirá la tensión lumbar es realizar la prensa de
piernas con un pie en el suelo (Figura 7.20B). Otra opción es renunciar
FIGURA 7-15. Sentarse.
por completo a la prensa de piernas en favor de movimientos humanos
más estereotipados. La sentadilla de pie (que se analiza a continuación)
pone más énfasis en el equilibrio y el control motor y es más probable
que se traduzca en una mejor función o rendimiento atlético.
sentadillasA menudo se realizan con peso excesivo antes de

dominar la forma (Figuras 7.21 y 7.22). Si la profundidad es demasiado
grande dada la flexibilidad de la cápsula posterior de la cadera o la
movilidad del tobillo de una persona, se producirá una cifosis lumbar.
Existen muchas formas diferentes de modificar la sentadilla para que se
pueda realizar de forma segura. Enfatizar o enseñar el “bisagra de
FIGURA 7-16. Acurrucarse. cadera” es uno de esos métodos (Figura 7.23) para

A B
C D
FIGURA 7-17. "Revolver la olla."
A
FIGURA 7-18.Superman propenso.
B
FIGURA 7-20. Prensa de piernas. (A) Press de piernas doble (inseguro). (B) Soltero
FIGURA 7-19. AVE perro. prensa de piernas (segura).

FIGURA 7-21.Bisagra lumbar: forma incorrecta.
FIGURA 7-22.Bisagra de cadera: forma correcta.
A B
FIGURA 7-23. Bisagra de cadera con tacos. (A) Incorrecto. (B) Correcto.

promover una mayor utilización de la articulación acetábulofemoral.

Realizar un reposabrazos osentadilla en cajaTambién es un método
automático y reflexivo para activar una mecánica saludable de sentadilla
(Figura 7.24).
Sentadillas con una sola piernason un ejemplo de ejercicio desafiante,
especialmente para la rodilla (Figura 7.25), particularmente cuando se realizan
incorrectamente.Sentadillas divididas elevadas con el pie trasero(conocidas
popularmente como sentadillas divididas búlgaras) son una modificación o
ejercicio de transición del ejercicio con dos piernas al ejercicio con una sola
pierna que facilita no sólo una mejor estabilidad de la rodilla (Figura 7.26) sino
también una mayor facilidad de ejecución.
EL PAPEL DE LOS “ENLACES CLAVE” EN

LA NORMALIZACIÓN DE LA FUNCIÓN
EN LA CADENA CINÉTICA
Los problemas musculoesqueléticos a menudo se ven desde una

perspectiva estrecha. A menudo se supone que el lugar del dolor y su
origen son idénticos, lo que lleva a muchos profesionales por mal
camino. En rehabilitación clínica, buscar la fuente de la sobrecarga
biomecánica es de suma importancia al examinar a un paciente (30). El
FIGURA 7-24. Sentadilla en caja (reposabrazos). cuerpo debe verse como una cadena cinética que implica
interdependencia regional (31). Por ejemplo, las deficiencias en la cadera
pueden predisponer a sufrir lesiones en la rodilla o la espalda (Figura
7.27) y la pérdida de movilidad de extensión torácica puede predisponer
a sufrir lesiones en el hombro.
A B
FIGURA 7-25. Sentadilla con una sola pierna. (Un inicio. (B) Terminar.

A B
FIGURA 7-26. Sentadilla dividida con el pie trasero elevado. (Un inicio. (B) Terminar.
o dolor de cuello (Figura 7.28). Según Cook, “el dolor y la disfunción,

independientemente de su origen, alteran el control motor. Por eso
inicialmente nos centramos en entrenar el patrón más disfuncional y no
doloroso” (19). Si vemos esto en el contexto del entrenamiento, las
deficiencias en el núcleo pueden provocar “fugas de energía”, lo que
resulta en una disminución de la transmisión de fuerza desde la parte
inferior del cuerpo a la superior y viceversa.
El objetivo del enfoque funcional es identificar y remediar patrones
de movimiento defectuosos, tanto en entornos de rehabilitación como
de entrenamiento. Recuerde, "la durabilidad es más importante que la
capacidad". La pérdida de transferencia de fuerza en cualquier eslabón
de la cadena cinética puede provocar "fugas de energía", disminución
del rendimiento y lesiones resultantes. La normalización de disfunciones
específicas de cualquier patrón de movimiento, incluida la articulación,
el músculo o la fascia asociados, probablemente facilitará un mejor
rendimiento. Los déficits de movilidad de la columna torácica y la
cadera, y los déficits de estabilidad de la cadera/pelvis lateral y el core
merecen destacarse por su influencia en todo el sistema locomotor.
FIGURA 7-27. Disfunción en sentadilla con una sola pierna.

en la fuerza de flexión de la cadera, combinados con un aumento de la

banda iliotibial y la flexibilidad del iliopsoas, se asociaron con excelentes
resultados en pacientes con síndrome de dolor patelofemoral (44).
Influencias centrales
en la rodilla
Los atletas con un control neuromuscular disminuido del núcleo del cuerpo,
medido durante tareas de liberación de fuerza repentina y reposicionamiento
del tronco, tienen un mayor riesgo de sufrir lesiones en la rodilla (45,46). Se ha
demostrado que la deterioro específico de la propiocepción del tronco y los
déficits en el control del tronco son predictores de lesión de rodilla (45,46).
FIGURA 7-28. Disfunción de la extensión torácica.

En el tendón de la corva
Se encontró que un programa de rehabilitación que consiste en

ejercicios progresivos de agilidad y estabilización del tronco es más
Influencias de la columna torácica
efectivo que un programa que enfatiza el estiramiento y fortalecimiento
Sobre el hombro aislado de los isquiotibiales, para promover el regreso a los deportes y
prevenir la recurrencia de lesiones en atletas que sufren una distensión
Se ha demostrado que la manipulación de la columna torácica es útil
aguda de los isquiotibiales (47).
para pacientes con síndrome de pinzamiento del hombro (32-34). En un
estudio controlado, se demostró que era eficaz por sí solo (35).
Problemas
En el cuello
Cualquier deportista que sufra dolor debe buscar una evaluación clínica.
Se ha demostrado que existe una asociación significativa entre la
Sin embargo, para cerrar la brecha hacia los “movimientos no
disminución de la movilidad de la columna torácica y la presencia
estructurados”, debe aprender el valor de mantener la estabilidad en
de quejas informadas por los pacientes asociadas con el dolor de
regiones clave. Por ejemplo, a través de la cadera, el atleta debe evitar el
cuello (36). Cleland et al. (37,38) demostraron que en pacientes
colapso medial de la rodilla durante el entrenamiento con una sola
seleccionados, la manipulación de la columna torácica fue un
pierna; en la columna lumbar, el atleta debe evitar los movimientos de
tratamiento exitoso para los pacientes con dolor de cuello.
flexión del tronco con carga o de rango final o la flexión/rotación
acoplada del tronco; en la cintura escapular, debe evitar encogerse de
Influencias de la cadera
hombros o inclinarse hacia adelante; en la cabeza/cuello, el atleta debe
En la parte baja de la espalda evitar la postura de cabeza hacia adelante/mentón saliente; y en todas
las posiciones se debe evitar la respiración apical.
La inestabilidad lateral de la cadera y los déficits de movilidad posterior de la
Los médicos y entrenadores también deben ayudar a sus
cadera son problemas funcionales que influyen en las áreas por encima y por
atletas a construir un “margen de error de estabilidad” al no
debajo de ella. Por ejemplo, la prueba de abducción activa de la cadera puede
entrenar más allá de la fatiga y permitir los errores de forma antes
predecir las personas que tienen riesgo de desarrollar dolor lumbar al estar de
mencionados. Como dijeron tanto Cook como Janda, “lo
pie durante un tiempo prolongado (39).
importante no es cuánto peso o cuántas repeticiones, sino la
• Whitman et al. (40) encontraron que el tratamiento de la cadera calidad del movimiento” (5,19).
tuvo éxito en el tratamiento de la estenosis espinal.
• Cibulka et al. (41) informaron que los déficits unilaterales en el
rango de movimiento de la cadera se asociaban con síndromes ENTRENAMIENTO FUNCIONAL
de dolor sacroilíaco.
• Frost (42) informó que el entrenamiento con banda de ejercicios Para fortalecer un músculo es necesario entrenarlo en su umbral
diseñado para facilitar una mayor activación de los glúteos lo máximo o cerca de él (véase también el capítulo 34). Los ejercicios de
hizo sin afectar la columna. gimnasio tradicionales logran esto alaislar músculos individualesy
colocar el cuerpo en una posición estabilizada externamente (por
en la rodilla ejemplo, sentado o tumbado en un banco) para maximizar la generación
Cliborne et al. (43) encontraron que la disfunción de la cadera se de fuerza. También se piensa comúnmente que el entrenamiento de
correlacionaba con el dolor de rodilla asociado con la artritis y que la fuerza funciona mejor cuando el movimiento ocurre en un solo plano y
movilización de la cadera era beneficiosa en estos pacientes. Mejoras se limita a una sola articulación.

Por el contrario, el entrenamiento funcionalintegramuchos rendimiento significativamente. Según Siff y Verkhoshansky

grupos de músculos colocando el cuerpo en posiciones menos (56) los ejercicios con cargas submáximas preparan el sistema
estables, pero más funcionales, incluyendo a menudo la realización nervioso para actividades explosivas.
de ejercicios multiarticulares. Si el objetivo es mejorar los patrones El uso de pesas rusas también es una forma novedosa de introducir
de movimiento que se utilizan en la vida diaria, en el trabajo o en un entrenamiento más funcional, ya que la distribución del peso de la
actividades deportivas o recreativas, entonces tiene sentido el campana introduce un impulso que debe aprovecharse. Lake y Lauder
entrenamiento multiarticular que incorpore movimiento sin informaron recientemente que el swing con pesas rusas fue tan efectivo
restricciones y que requiera estabilidad multiplanar. Recuerde que para mejorar la fuerza máxima y la fuerza explosiva (salto vertical) como
el cerebro piensa en términos de movimiento, no de músculos. el entrenamiento de potencia con salto en cuclillas (57).
Esto es de vital importancia para lograr resultados óptimos de
entrenamiento. Se ha demostrado que la potencia pliométrica en las piernas, específicamente la
Tenga en cuenta que el entrenamiento funcional no es una potencia de salto en el plano frontal, se correlaciona con la velocidad de lanzamiento
imitación (es decir, un entrenamiento deportivo específico) de en jugadores universitarios de béisbol (58). De manera similar, la potencia, como se
movimientos específicos realizados en la vida (consulte la sección demostró en un lanzamiento de balón medicinal por encima de la cabeza (lanzado a
“Adaptación neuronal”). Si el objetivo es mejorar la durabilidad y la mayor distancia), tuvo una fuerte relación directa con la velocidad de lanzamiento
potencia en el deporte, entonces el entrenamiento que mejora estos tanto en jugadores universitarios de béisbol como de softbol (59). La Tabla 7.1
atributos es funcional. Por ejemplo, una señal extrínseca como enumera algunos ejercicios de “entrenamiento funcional” en posición vertical.
"visualizar volando en el aire" mejorará el rendimiento en un salto de

longitud. Entonces esto sería funcional. O bien, entrenar el peso muerto Lo que caracteriza a estos ejercicios es que el individuo no
de un individuo puede reducir el dolor de espalda después de un partido está apoyado en un banco o silla, no está limitado por la
de fútbol. Esto también sería funcional. máquina de ejercicio, y la mayoría de los movimientos son
multiarticulares y multiplanares. Todos imponen un desafío
de equilibrio o equilibrio, por lo que los músculos tienen que
“El entrenamiento funcional no es un entrenamiento deportivo específico.
Es aquello que hace a una persona más funcional” Cook (19). trabajar para mantener la estabilidad y al mismo tiempo
ejercer fuerza. Cada ejercicio puede ser muy extenuante,
aunque inicialmente deberían implicar una resistencia
Irónicamente, en la competición del hombre más fuerte del mundo,
controlada sólo para poder programar el ABC de la agilidad, el
los músculos rara vez se activan a su máxima capacidad. Según McGill et
equilibrio y la coordinación.
al., “El entrenamiento para eventos de hombres fuertes se ha extendido
a los atletas que entrenan para otras actividades atléticas que requieren
fuerza…. Muchos de los llamados enfoques de entrenamiento 'funcional' “El poder no es nada sin control” Lema
implicaban limitaciones naturales en la activación de grupos de publicitario de Pirelli Tire Company.
músculos... porque los torques articulares alrededor de los tres ejes
ortopédicos de cada articulación deben permanecer en equilibrio para
Cuando el centro de masa se mantiene dinámicamente sobre la base del
corresponder a la tarea” (48).
cuerpo, se maximiza el equilibrio. Cuando las articulaciones clave están
En un estudio relacionado, McGill et al. afirman que "esta necesidad
funcionalmente centradas, las relaciones longitud-tensión de los músculos
de equilibrio de torsión y 'dirección' funcional de la fuerza a través de la
agonistas-antagonistas se optimizan para lograr estabilidad y potencia.
vinculación del cuerpo crea limitaciones en los niveles de activación de
músculos específicos" (49). No es posible activar músculos individuales al
100% de su contracción voluntaria máxima (MVC) en ejercicios
funcionales “porque esto alteraría el equilibrio de los momentos
alrededor de los 3 ejes ortopédicos de la columna, o alteraría el
TABLA 7.1 Ejemplos de ejercicios de “entrenamiento
equilibrio de los músculos rígidos alrededor. la columna vertebral es
funcional” en posición vertical
necesaria para garantizar la estabilidad de la columna vertebral”. Los
niveles de activación muscular son bastante modestos a pesar de que
Prensa Pallof (prensa antirrotación) Empuje de cable
las tareas son bastante extenuantes. Afirma además que “estas
por encima de la cabeza de rodillas/de pie Corta/
limitaciones son un aspecto de lo que separa los ejercicios 'funcionales'
levanta
de los ejercicios aislacionistas musculares, en los que las máquinas
Lanzamientos de balón medicinal
crean limitaciones para permitir que músculos individuales se activen a
columpios con pesas rusas
niveles muy altos” (49).
A menudo se enseña que para desarrollar un entrenamiento Los agricultores caminan
de fuerza de potencia de salto del 80% al 95%, se requieren de una Maleta/camarero lleva
a tres a cinco repeticiones máximas (RM) (50-54). Sotiropoulous et Saldo al alcance
al. (55) demostraron que las medias sentadillas se realizaban como Entrenamiento de agilidad
un calentamiento dinámico a intensidad baja a moderada, pero la Pliometría

velocidad máxima mejoraba el salto con contramovimiento.

y plazo. Mientras que los sujetos que realizaron el entrenamiento

Puntos clave sobre el entrenamiento funcional
de fuerza real mejoraron su fuerza en un 30%, aquellos sujetos que
Ventaja:Realizar tareas extenuantes y erguidas crea simplemente imaginaron el ejercicio de entrenamiento de fuerza
automáticamente una demanda de estabilidad en el individuo. mejoraron su fuerza en un 22%.
Abajo:Esta demanda de estabilidad limita el logro de La investigación neurofisiológica ha sugerido que, mediante el
las MVC de los músculos individuales.
uso de la práctica mental, puede ser posible mejorar la fuerza
Nota:La limitación de las MVC musculares máximas no es una debilidad
muscular sin requerir una contracción muscular significativa
del “entrenamiento funcional” sino más bien una indicación de la
(64,65). Yue, hablando de la plasticidad del comando neuronal para
eficiencia de la contracción y coordinación muscular.
la capacidad de MVC, pregunta: "¿Es fijo el comando del cerebro al
músculo para MVC?" Si la respuesta es sí, entonces sólo aumentar
la masa muscular y/o mejorar la coordinación muscular da como
PLASTICIDAD CORTICAL resultado una mayor fuerza muscular. Si la respuesta es no,
entonces aumentar el comando neuronal del cerebro mediante el
Cuando una persona sufre un dolor persistente, la protección es una
entrenamiento del sistema neuromuscular o incluso del sistema
respuesta esperada pero potencialmente perjudicial. Janet Travell
neuronal solo conduce a una mejora de la fuerza muscular.
(médica de John F. Kennedy en la Casa Blanca) dijo: “después de una
De manera similar, se ha demostrado que la práctica mental es eficaz para
lesión, los tejidos sanan, pero los músculos aprenden, rápidamente
aumentar la producción de fuerza del músculo abductor del dígito mínimo de
desarrollan hábitos de protección que duran más que la lesión” (60). De
la mano (66). La mejora en la fuerza muscular para los grupos entrenados
manera similar, en el mundo de la medicina deportiva, según Stanley
estuvo acompañada de aumentos significativos en el potencial cortical
Herring (médico del equipo de los Seattle Seahawks de la Liga Nacional
derivado del electroencefalograma, una medida que previamente se demostró
de Fútbol), “los signos y síntomas de lesión disminuyen, pero estos
que está directamente relacionada con el control de las contracciones
déficits funcionales persisten... se desarrollan patrones adaptativos
musculares voluntarias. La práctica mental también produjo ganancias de
secundarios a los déficits funcionales restantes. (61). Claramente, si los
fuerza en los músculos dorsiflexores más grandes del tobillo, que son
movimientos cautelosos se programan y persisten incluso en ausencia
importantes al caminar (67). El entrenamiento de una extremidad se asoció con
de dolor, los patrones de movimiento defectuosos se reforzarán con el
un aumento en la fuerza voluntaria de los músculos contralaterales no
tiempo. Como dijo Aristóteles: "La práctica no hace la perfección, la hace
entrenados, aunque los músculos contralaterales permanecieron inactivos
permanente".
durante el entrenamiento (68). La práctica mental en personas sin
discapacidades puede conducir a un aumento en la producción de torque
En pacientes con esguince de tobillo, persiste un retraso similar al producido por la práctica física.
significativo en el inicio de la activación del glúteo mayor en el lado Estos hallazgos no deberían sorprender considerando que la mayoría de
lesionado después de la lesión. Bullock-saxton, Janda y Bullock (62) las ganancias de fuerza iniciales mediante el ejercicio de resistencia no se
deben a cambios en la capacidad fisiológica de las propias fibras musculares.
La hipertrofia muscular resultante de la adición de proteínas contráctiles es un
El entrenamiento funcional incorpora el control motor de todo el cuerpo
proceso gradual que tarda muchas semanas en ocurrir (69,70). Por lo tanto, se
prestando especial atención a la calidad o competencia óptima del movimiento.
cree que la capacidad de aumentar la producción de fuerza durante las
Adherirse a patrones de movimiento ideales al entrenar al atleta promoverá
primeras semanas de entrenamiento es el resultado de adaptaciones
una mayor eficiencia del movimiento y una transferencia de energía adecuada
neuronales (69, 71). Los posibles mecanismos de estas adaptaciones
a través de los vínculos cinéticos contralaterales y de la parte superior/inferior
neuronales incluyen el grado de activación de la unidad motora (72), la mejora
del cuerpo y hacerlo de esta manera permite una transferencia ideal del
de la coordinación (73) y la disminución de la cocontracción de los músculos
aprendizaje motor positivo. Entrenando patrones de movimiento
antagonistas (74).
funcionalmente relevantes con un buen control motor como trampolín para el
Se ha sugerido que la actividad neuromuscular permite que la
desarrollo seguro de la capacidad.
corteza motora desarrolle esquemas motores (75) o prepare los
El momento ideal para “programar” las habilidades de movimiento es antes de la
correspondientes nodos de movimiento muscular (76). En una
pubertad. Tanto la mielinización neural como las influencias hormonales androgénicas
interpretación más cognitiva, los investigadores han propuesto que la
pueden verse influenciadas positivamente por el entrenamiento basado en la
práctica mental aumenta el rendimiento al mejorar la preparación y
coordinación (63). Sin embargo, una programación adecuada puede beneficiar a
anticipación de los movimientos en lugar de la ejecución de los mismos
personas y deportistas de todas las edades y niveles.
(77). El apoyo a esta propuesta proviene del hallazgo, obtenido mediante
tomografía por emisión de positrones, de un aumento de la actividad en
Visualización la cara medial de la corteza orbitofrontal y una disminución de la
actividad en el cerebelo después de la práctica mental (77).
En 1992, dos científicos, Yue y Cole, realizaron un estudio para
demostrar el poder que tiene la mente sobre los músculos (64). El
estudio estuvo compuesto por dos grupos de personas. El primer grupo
mielinización
realizó un ejercicio de entrenamiento de fuerza para el dedo meñique,
cinco veces por semana, durante 4 semanas. El segundo grupo se Coyle explica en su brillante libro,El código del talento, esa
imaginó realizando el mismo ejercicio con la misma frecuencia. habilidad se hace, no se nace (78). Esto es posible gracias a

práctica enfocada. Si el estudiante está motivado y tiene el maestro Teniendo en cuenta la difícil historia de correlacionar los cambios
adecuado, el potencial humano, como enseñó Maslow, es ilimitado estructurales en las sinapsis con la plasticidad funcional, no es
(79). La mielinización de nuevas vías neuronales es una gran parte sorprendente que la plasticidad dependiente de la actividad en la
de la neurociencia detrás del desarrollo de ese talento. mielinización se haya hecho evidente sólo hace relativamente poco
tiempo (89). Este mecanismo dependiente de la actividad que promueve
• Convierta patrones de movimiento subóptimos en patrones de
la mielinización podría regular la mielinización según la actividad
movimiento óptimos
funcional o la experiencia ambiental (90).
• Entrene el movimiento más difícil y funcionalmente relevante que una
persona pueda hacer bien.
• “Estamos hechos para hacer las cosas automáticas, para guardarlas en “El conocimiento no es habilidad. El conocimiento más diez mil veces
nuestra mente subconsciente” (78) es habilidad”. Suzuki (90)
"No se puede sobrestimar la importancia de la repetición hasta que

El objetivo debe ser entrenar el sistema nervioso. Esto contrasta con
se produzca la automaticidad". De madera (80)
el entrenamiento de los músculos. Ya sea en el deporte o en la práctica
clínica, ahora sabemos que la mente humana se puede piratear.
La mielinización es un mecanismo subestimado de plasticidad del
sistema nervioso dependiente de la actividad. Un estudio informó un
aumento de la mielinización asociado con la práctica prolongada de
Pasos para mejorar la formación de un nuevo engrama motor
tocar el piano. Practicar piano cuando era niño aumentó la mielinización
fuego
en las extremidades posteriores de la cápsula interna de forma bilateral,
Cable
el cuerpo calloso y los tractos de fibras del lóbulo frontal en proporción
sello
al número de horas frente al piano. Estas regiones transportan
información sensoriomotora para el movimiento independiente de los
dedos y conexiones cruzadas entre las regiones auditivas y la corteza
premotora que coordina el movimiento bimanual, respectivamente. En ADAPTACIÓN NEURAL
la adolescencia, se observó un aumento de mielina en las fibras
interhemisféricas de las áreas corticales temporal superior y occipital, De acuerdo con el principio SAID, el sistema locomotor se adaptará
que incluyen regiones de procesamiento auditivo y visual, específicamente al tipo de demanda que se le presente. Se sabe que los efectos
respectivamente. Practicar piano en la edad adulta aumentó la del entrenamiento son específicos de la velocidad (91,92) y la posición (es decir,
mielinización en el fascículo arqueado, que conecta las regiones el ángulo de la articulación) (93,94). La evidencia también muestra que el
temporal y frontal. Las largas fibras de asociación del prosencéfalo, que entrenamiento conduce a cambios específicos de longitud, tarea y velocidad
aumentan con la práctica en adultos, continúan madurando al menos (93–95). Por ejemplo, correr largas distancias mejorará la resistencia
hasta la tercera década de la vida (81). cardiovascular, pero no la velocidad. Además, el entrenamiento de resistencia
Los efectos dependientes de la actividad sobre la mielinización no regular con un esfuerzo casi máximo y pocas repeticiones conducirá a mayores
pueden considerarse estrictamente un evento del desarrollo (82). Los ganancias en fuerza o potencia, pero pocas ganancias en resistencia.
hallazgos preliminares sugieren que los efectos dependientes de la Entrenar con trabajo lento “negativo” o alargar las contracciones
actividad sobre la mielinización pueden no limitarse al sistema visual o al bajo carga, por ejemplo, aumenta la producción de fuerza de las
desarrollo posnatal temprano (83). contracciones excéntricas sin afectar necesariamente la capacidad
Durante el aprendizaje motor, la actividad neuronal en neuromuscular durante las contracciones concéntricas. Además, el
diversas regiones del cerebro cambia según el nivel de habilidad entrenamiento en un ángulo articular específico (rango de movimiento
motora alcanzado (84–86). Un estudio reciente demostró que el acortado, por ejemplo) no influirá o no podrá influir en la producción de
entrenamiento físico y la práctica mental de una habilidad motora fuerza del grupo de músculos cuando la articulación se utiliza en todo su
dieron como resultado una mejora similar en el rendimiento y un rango de movimiento. Por lo tanto, los programas de desarrollo atlético
patrón similar de adaptación en la corteza motora primaria en deben adaptarse específicamente a los músculos, los rangos de
participantes humanos (86). movimiento de las articulaciones y las tareas a realizar.
El campo de la plasticidad dependiente de la actividad, Si bien el entrenamiento excéntrico puede no mejorar directamente
históricamente dividido entre aquellos que favorecen un mecanismo la fuerza concéntrica, es importante para preparar el terreno para la
presináptico o postsináptico como preeminente, está ampliando su potencia explosiva. Entrenar el control excéntrico es importante para el
alcance para considerar el papel de la glía perisináptica en la función y atletismo, ya que el movimiento dinámico implica un componente
modulación sináptica. Ahora puede ser necesaria una mayor expansión excéntrico seguido de un estado isométrico momentáneo (la fase de
para considerar un posible papel de la glía mielinizante (células de amortización) y luego una contracción concéntrica. Un mejor manejo de
Schwann y oligodendrocitos) (22,23,87). Se ha demostrado que la forma la carga excéntrica dará como resultado mayores transiciones de
en que un entrenador organiza una sesión de entrenamiento o práctica energía cinética a contracción concéntrica (explosiva). Según Dietz y
influye en la formación de memorias motoras adhesivas, a través de la Peterson, “la clave para mejorar el rendimiento deportivo es producir
facilitación de regiones especializadas del cerebro involucradas en la más fuerza en menos tiempo. Esto se produce cuando un atleta puede
preparación e implementación activa de programas motores (88). absorber más fuerza de forma excéntrica, lo que le permite, a su vez,

aplicar mayores niveles de fuerza de forma concéntrica en menos El 42% de los niños y el 21% de las niñas son hipoactivos (101). El
tiempo” (96). Por lo tanto, el concepto de desarrollo de la tasa de resultado es que la obesidad infantil y la diabetes van en aumento.
fuerza (ROF) es crucial y se aborda en los capítulos 28 y 34.
La adaptación neuronal que subyace a los efectos del ejercicio o del
Especialización Temprana
entrenamiento a menudo se toma a la ligera. De hecho, se pueden obtener
aumentos de fuerza mediante modificaciones únicamente a nivel neuronal A pesar del sedentarismo, muchas personas han caído en la trampa de
(71). Cuando se mejoran la competencia de movimiento y la capacidad suponer que “más es mejor”. La participación generalizada en deportes
funcional de modo que se enfaticen los parámetros atléticos, como el juveniles organizados se está produciendo a una edad más temprana (Consejo
desarrollo del ROF, el entrenador puede predecir que se logrará una Nacional de Deportes Juveniles) (102), ya que los jugadores jóvenes no
adaptación residual del programa del atleta (ver Capítulo 34). Cuando ocurren entrenan lo suficiente y compiten demasiado. Aunque esta especialización
cambios morfológicos (es decir, aumento del tamaño de las fibras musculares), temprana (dedicarse a un solo deporte) (103-105) puede conducir a un mayor
entran en juego después de las modificaciones neurofisiológicas (69,97) éxito en los años más jóvenes, a largo plazo parece ocurrir lo contrario. De
medidas, por ejemplo, a través de la frecuencia de reclutamiento de unidades hecho, la especialización temprana y una baja proporción entre entrenamiento
motoras o la sincronización de unidades motoras. Enoka dijo: "Aunque la y competencia también se correlacionan con un mayor riesgo de lesiones (106)
fuerza máxima que un músculo puede ejercer está directamente relacionada y un aumento de lesiones por uso excesivo, como fracturas por estrés y
con su área de sección transversal, existe una pobre correlación entre los lesiones de las placas de crecimiento. Reconociendo el intenso atractivo del
aumentos de fuerza y tamaño", "los cambios neuronales preceden a los éxito atlético con el potencial de becas universitarias y contratos profesionales,
morfológicos" (71). se debe recordar a los padres y a los atletas jóvenes que para tener éxito en la
Cuanto más similar sea el ejercicio a la actividad real (p. ej., vida debemos crear un atleta que se mueva excepcionalmente bien, luego
contracción neuromuscular, coordinación de todo el cuerpo, velocidad), podemos hacer que ese atleta destaque en un deporte en particular.
mayor será la probabilidad de que se produzcan mejoras en el

funcionamiento en el hogar, los deportes o el trabajo. Esto se conoce Lo que cada vez prevalece más es la especialización temprana
como efecto de transferencia de formación. Por lo tanto, si los en un deporte específico y la especialización tardía en deportes
programas de capacitación no abordan las necesidades funcionales como, por ejemplo, el béisbol, el levantamiento de pesas olímpico
específicas del individuo, no se puede lograr el objetivo. o cualquier deporte en el que no veamos campeones mundiales
menores de 18 años. Se requiere especialización como gimnasia o
patinaje artístico. Sin embargo, incluso en estas actividades es
Controversias en la formación necesario tener precaución para evitar el sobreentrenamiento.
La intención no es promover la “mimetización” del deporte durante

el entrenamiento. Lo más importante durante el entrenamiento es Entrenamiento cronológico versus
que se mejoren las disfunciones clave. "El objetivo del
biológico apropiado para la edad
entrenamiento no es enseñar patrones perfectos sino corregir el
fallo clave que está causando el problema". Levit (98) Es necesaria una formación adecuada a las habilidades porque las edades
cronológica y biológica no son equivalentes. A los 7 años de edad, las
diferencias en el tamaño corporal relacionadas con la madurez son evidentes
Para que se produzca la adaptación neuronal, es necesario que
(107). Las razones para participar en una variedad de deportes a una edad
el entrenamiento se produzca al límite de la propia capacidad. Esto
temprana son promover habilidades de movimiento fundamentales (FMS, por
se denomina umbral. Según McArdle y Katch, “Existe un nivel
sus siglas en inglés), así como desarrollar la ventaja mental que se obtiene al
apropiado de estrés mediante el cual el sistema se adaptará. Por
aprender diferentes estrategias (108). Se ha demostrado que la
debajo de este nivel, se producirán pocos o ningún cambio”.
preadolescencia es la ventana óptima para desarrollar FMS (63,109,110). En
Continúan diciendo: "La intensidad debe ser lo suficientemente
particular, esto debería ocurrir antes del período de “velocidad máxima de
alta como para que un sistema fisiológico específico se estrese en
altura” (111). Por lo tanto, los niños que crecen a una edad más temprana
o cerca de su capacidad máxima actual para hacer que el sistema
deben iniciar este entrenamiento basado en la coordinación antes. El
se adapte, mejorando así el rendimiento". (2)
entrenamiento debe ser a la vez desafiante y divertido, ni demasiado fácil ni
demasiado difícil, especialmente en el grupo de preadolescentes. Esto es
necesario para mantener a los niños interesados y motivados (112,113).
DESARROLLO ATLÉTICO Y
PARTICIPACIÓN A LARGO PLAZO
Capacitación apropiada para el género
La sociedad norteamericana se ha vuelto cada vez más sedentaria (ver
también el Capítulo 34). Los estadounidenses dan aproximadamente Las niñas y las mujeres tienen atributos de condición física diferentes a los de
5.000 pasos al día, mientras que el promedio en Australia Occidental o sus homólogos masculinos. Por ejemplo, durante la pubertad la altura del salto
Suiza se acerca a los 10.000 y en Japón a unos 7.000 (99). Un estudio de vertical de los niños aumenta mucho más que la de las niñas (114,115). Lo
hombres Amish (18.000 pasos/día) y mujeres (14.000 pasos/día) reveló mismo ocurre con respecto a la fuerza de abducción de la cadera (116,117).
que el estilo de vida moderno ha transformado nuestro nivel de Ford identificó que las niñas púberes tienen una tendencia a una mecánica de
actividad (100) y datos recientes muestran que aterrizaje anormal, que puede empeorar con el tiempo.

tiempo (118,119). El riesgo de lesiones de rodilla en las mujeres (p. ej., lesiones El profesional supervisor también debe reconocer e identificar los signos y
del ligamento cruzado anterior sin contacto), tanto en la infancia como en el síntomas del sobreentrenamiento. Estos incluyen dolor muscular que dura más
nivel atlético universitario, es mucho mayor que en el caso de los hombres de 1 a 2 días, disminución del rendimiento, enfermedades frecuentes de las
(120,121). Se han identificado varios factores de riesgo que contribuyen en las vías respiratorias superiores, cambios en el sueño o el apetito, incapacidad
mujeres pospúberes y se ha demostrado que los programas de entrenamiento para concentrarse, cambios de humor, etc. (111,149,150). También puede
neuromuscular integrador mejoran la biomecánica defectuosa y reducen el incluir cambios en la variabilidad de la frecuencia cardíaca o disminución en la
riesgo de lesiones (122-125). Cuando este tipo de entrenamiento de velocidad/capacidad de levantamiento. Por lo tanto, se debe incluir un
alfabetización en movimiento se agrega a un programa de acondicionamiento entrenamiento periódico menos intenso en el programa de entrenamiento de
tradicional, se han observado mejoras en el atletismo (capacidad de equilibrio y los atletas jóvenes (151). Además, también se puede evaluar la preparación
altura del salto vertical) (126). para el deporte (preparación) para determinar si la alfabetización básica en
movimiento en el FMS está presente antes del inicio de una temporada
deportiva (111,116,128,141).
Entrenamiento neuromuscular versus
entrenamiento de fuerza
Entrenamiento de resistencia en personas mayores
El entrenamiento neuromuscular integrativo es fundamental para la

Se ha asumido que la disminución de la fuerza y la masa muscular es una
prevención de lesiones. Los atletas exponen su extremidad inferior a
consecuencia inevitable del envejecimiento. La masa muscular disminuye entre
fuerzas de reacción del suelo hasta 5 a 7 veces su masa corporal en el
un 3% y un 6% por década después de los 60 años (152). Sin embargo, estudios
deporte (127-129), y el entrenamiento neuromuscular integrativo puede
recientes sugieren que la pérdida de masa muscular relacionada con la edad
reducir la tasa de lesiones en el atletismo juvenil entre un 15% y un 50%
(sarcopenia) se puede prevenir en gran medida con una mayor actividad (153,
(130). Los programas de entrenamiento neuromuscular integral deben
154). Se ha descubierto que el entrenamiento de resistencia de hombres y
incluirentrenamiento de fuerza y potencia(limpia, tira, presiona
mujeres frágiles de noventa años es seguro y produce ganancias significativas
modificada) yejercicio pliométrico(ej., saltos con una o dos piernas).
en la fuerza muscular y la movilidad funcional (155). Los profesionales de la
Dichos métodos combinan resistencia y control motor y se ha
salud y el público han centrado mucha atención en los cambios en la densidad
demostrado que reducen la incidencia de lesiones relacionadas con el
ósea relacionados con la edad, pero han ignorado estos cambios musculares.
deporte en deportes juveniles (123,131,132), incluidos el fútbol y el
Sin embargo, los cambios musculares son extremadamente importantes si se
fútbol americano (131,133–135).
considera el riesgo de caídas y fracturas y el bienestar general.
El desarrollo de la fuerza puede reducir el riesgo de sufrir lesiones durante
las actividades relacionadas con el deporte (134). Se ha demostrado que el
Una de las pruebas mejor establecidas en el campo del
entrenamiento previo con pesas reduce el tiempo de recuperación de una
entrenamiento de fuerza es el 1RM (una repetición máxima) (156). Esta
lesión, aunque existe controversia sobre la seguridad del entrenamiento con
prueba es una guía valiosa durante el entrenamiento de fuerza de alta
pesas en jóvenes antes de la madurez esquelética (136-138). Dicho esto, con
resistencia y se ha utilizado en personas con enfermedades cardíacas y
respecto a adquirir la alfabetización en movimiento necesaria para realizar
en personas mayores (157). Las personas de edad avanzada que hacen
ejercicios de resistencia y técnicas de levantamiento con la coordinación y
ejercicio a una intensidad de al menos el 80% de 1RM muestran
habilidad adecuadas, algunos argumentan que “cuanto más jóvenes,
ganancias de fuerza y mejoras funcionales (158,159). Se ha demostrado
mejor” (112,139,140).
que reduce la presión arterial en reposo en personas mayores. Se ha
Las lesiones están directamente relacionadas con la calidad de la
demostrado que es seguro para personas mayores con y sin
supervisión y/o una técnica deficiente o ambas (141). Tanto en las escuelas
enfermedades cardíacas de alto riesgo (160-162).
como en los centros recreativos, los jóvenes no capacitados pueden
Según DiFabio (157), son necesarios ciertos requisitos previos para
sobreestimar sus capacidades y aumentar su riesgo de sufrir lesiones (141–
realizar pruebas seguras de 1RM en personas mayores:
144). No se deben realizar levantamiento de pesas, entrenamiento de
resistencia o ejercicios pliométricos sin supervisión debido al mayor riesgo de • Se debe medir el rango de movimiento sin dolor y el atleta
lesiones (144-146). Dos tercios de todas las lesiones de preadolescentes (de 8 a debe permanecer dentro de él.
13 años) con entrenamiento con pesas se producen en las manos y los pies y • Es necesario evitar la maniobra de Valsalva durante el
están relacionadas con “caídas” o “pellizcos” y, por lo tanto, se pueden prevenir esfuerzo.
con una supervisión adecuada (144). • Son necesarias una forma adecuada y movimientos lentos y
Otros factores relacionados con las lesiones juveniles incluyen controlados.
intensidad, volumen, frecuencia o competencia excesiva o una

recuperación inadecuada (147-149). Un programa apropiado de
prevención de lesiones debe incluir supervisión y capacitación EL PAPEL DE LA REHABILITACIÓN Y
adecuadas. También debe incluir entrenamiento de resistencia y FMS y LA FORMACIÓN
debe ser progresivo y variado en volumen e intensidad a lo largo del
tiempo (es decir, periodización). Entrenar sin un plan, especialmente en La rehabilitación y el entrenamiento deben desarrollar la competencia
atletas más jóvenes, resulta en una catástrofe y, por lo tanto, el de movimiento y la capacidad funcional necesarias para abordar déficits
desarrollo atlético a largo plazo incorpora etapas como “aprender a de capacidad específicos que ponen al individuo en riesgo de sufrir
entrenar” y “entrenar para competir”. lesiones o reducir su rendimiento. La historia funcional debe identificar

TABLA 7.2 Normalización de patrones de movimiento TABLA 7.4 Herramientas de rehabilitación
defectuosos
Tablas/almohadillas de equilibrio
Movilizar zonas rígidas Rollo de espuma
Facilitar las áreas “débiles” pelotas de gimnasia
Volver a entrenar patrones de movimiento funcionales de forma automática. balones medicinales
Bandas/poleas
Tubería
exige la actividad del individuo. En particular, ¿qué demandas les causan
mancuernas
mayores problemas? Si dichas demandas se limitan o inhabilitan de
pesas rusas
alguna manera, se denominan intolerancias a la actividad. Tanto para
Bar
pacientes como para deportistas, el examen funcional también debe
identificar sus déficits de capacidad funcional. La brecha entre su
capacidad y sus demandas es lo que los pone en riesgo (ver Figura 7.1)
de sufrir lesiones o disminuir su rendimiento. El papel de la Se pueden incorporar muchos ejercicios diferentes al entrenamiento
rehabilitación y la formación es cerrar esa brecha. Una vez que la (Tabla 7.3). También se puede elegir una variedad de herramientas de
capacidad excede las demandas, existe un “margen de error de baja tecnología (Tabla 7.4) y progresiones (Tabla 7.5) para la
estabilidad” (163). El proceso de desarrollo de la capacidad funcional es rehabilitación y el entrenamiento. El entrenamiento también debe
simple: normalizar los patrones de movimiento defectuosos realizarse en un rango de entrenamiento funcional (FTR) que Morgan ha
responsables del esfuerzo repetitivo (Tabla 7.2). definido como “el rango que es indoloro y apropiado para la tarea en
En el contexto del manejo del dolor y el desarrollo cuestión”. El objetivo es ampliar este FTR hasta que la capacidad sea
deportivo, se aplican los siguientes pasos: mayor que las demandas de las AVD o actividades recreativas,
• Tranquilidad y recuperación: triaje diagnóstico, reducción de deportivas o laborales, asegurando así el “margen de error de
amenazas, cuidados paliativos (terapia manual, medicación, estabilidad”. Ampliar el RCE “dentro de la sesión” (ver Capítulo 5) es la
modalidades), reducción de la inflamación, asesoramiento clave para que el programa de capacitación mejore la adaptación
ergonómico (estrategias respetuosas) residual a lo largo del tiempo (ver Capítulo 34).
• Rehabilitación: evaluación de patrones de movimiento funcional, Hacer que este proceso sea eficiente requiere que el cumplimiento y
entrenamiento de control motor (estabilización), movilización, la motivación sean altos y que se puedan esperar resultados adhesivos y
entrenamiento cardiovascular. transferibles de manera regular y mensurable. Un elemento clave es
• Reacondicionamiento: evaluación de la capacidad funcional, evitar el énfasis en las señales corticales o internas y enfatizar las
entrenamiento de resistencia, fuerza, agilidad, velocidad y potencia. señales facilitadoras o externas (es decir, basadas en objetivos). Es
preferible dar señales verbales orientadas a objetivos o movimientos en
lugar de explicar la contracción muscular o la posición de las
Métodos de entrenamiento
articulaciones. "Conduce los talones al suelo" es una señal preferida a
Es importante hacer que la capacitación sea segura, efectiva y "contrae los glúteos" durante un ejercicio de empuje de cadera o puente
eficiente. Para ello, es fundamental centrarse en una disfunción de glúteos. Como decía Janda, “minimizar la fase de conciencia y
indolora (puntuación FMS de 1) que se considere una fuente de encontrar algo que el paciente haga bien automáticamente lo antes
sobrecarga biomecánica en la cadena cinética. posible” (5).
TABLA 7.3 Tipos de ejercicios
TABLA 7.5 Progresiones

Motor sensorial
Respiración/respiración
Estable a inestable
Estabilización central/control motor
Monoarticulación a multiarticulación
Movilización torácica
De aislado a integrado
Movilización de cadera
Uniplanar a triplanar
Puentes
Sin soporte de peso hasta soporte de peso
Sentadillas/estocadas
Desde un desarrollo inmaduro hasta un desarrollo maduro (niveles
Alcance funcional de desarrollo más altos)
Facilitación escapulotorácica Modelado pasivo a asistencia activa

Facilitación neuromuscular dinámica Activo asistido a activo no asistido
Empujar/tirar (horizontal y vertical) Activo no asistido a activo resistido

9. Hasenbring M. Control atencional del dolor y proceso de

"La mejor resistencia es la que hace que el problema se corrija cronificación. En: Sandkuhler J, Bromm B, Gebhart GF, eds.
solo sin retroalimentación verbal o visual". Cocinero (19) Progreso en la investigación del cerebro. Volumen 129.
Ámsterdam: Elsevier; 2000:525–534.
10. Butler D, Moseley L. Explicar el dolor. Adelaida, Australia:
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INTRODUCCIÓN La actividad está genéticamente predeterminada y ocurre

FIGURA 4-1.Postura supina típica de un recién nacido. Posición asimétrica de la

relacionada con la inmadurez morfológica (anatómica); El tórax subdesarrollado es

anteriormente en relación con la columna.

FIGURA 4-3.Efectos posturales de la parálisis cerebral (diparesia espástica).

inclinación pélvica anterior.

función de las extremidades, que incluye la función de dar un

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Patrones de movimiento de la marcha. Los patrones locomotores

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FIGURA 4-8.En este caso, en un patrón ipsilateral, las

avance. La dirección de la actividad muscular es

proximal; la fosa glenoidea y el acetábulo están

relativamente fijos y sirven como base estable,

mientras que la cabeza del húmero y el fémur gira

alrededor de la cavidad estabilizada. En otras palabras,

los segmentos distales (extremidades) se mueven

contra una base estable proximal fija (escápula, pelvis).

Lo contrario ocurre con el brazo y la pierna derechos

que sostienen o soportan peso. La dirección de la

tracción muscular es distal; el húmero y el fémur ahora

están relativamente fijos mientras que la fosa

otras palabras, la escápula y la pelvis proximales se

mueven contra extremidades distales relativamente

lumbopélvica anterior (Figura 4.12) (23-28). En la etapa neonatal, el

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O SÍNDROMES DE DOLOR con frecuencia cuando el músculo es lo suficientemente fuerte en su

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FIGURA 4-12.En un esquema de estabilización, la región cervical y torácica superior se

cuello y los extensores espinales. Los segmentos torácico y lumbar inferiores

dependen de la regulación de la presión intraabdominal que proporciona estabilidad

postural lumbopélvica anterior, mientras que la estabilización posterior está asegurada

principalmente por los extensores espinales intrínsecos.

PRINCIPIOS BÁSICOS PARA LOS EJERCICIOS

Postura inicial ideal como requisito previo para

La calidad y eficiencia de cualquier movimiento depende de múltiples

Pruebas básicas de estabilización

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tórax (SCM, escalenos, trapecio superior, músculos pectorales)

(Figura 4.18C). inferiores del tórax (cadenas de músculos abdominales

Cuello: La actividad de los músculos superficiales del cuello es innecesaria para

anterior del paciente.

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FIGURA 4-15.“Fortalecimiento clásico de los músculos pectorales en cadena cinética

una posición craneal (posición inspiratoria) debido a los

se activa en cadena cinética abierta (contra resistencia) mientras que el

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ters encima de la mesa. abductores escapulares, con la escápula adherida a la caja

de estereotipo de extensión anormal. Este patrón de mediales.

un niño sano de 4,5 meses. movimiento segmentario entre T3/4/5/6.

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FIGURA 4-21.Palpación de segmentos torácicos medios durante la prueba de extensión del

secciones laterodorsales de la pared abdominal. Durante este movimiento

ligera activación debajo de los dedos (Figura 4.22). El

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FIGURA 4-26.(A) Contorno fisiológico de la