Miércoles 9 de noviembre

TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

Breve repaso a Bion, contenidos alfa y beta, y cómo influye en la formación de la
psicosis y la teoría de la mente de ¿?, entendiendo que todo está conectado.
El DSM IV, publicado en 1994, definía autismo y sus tr asociados como “tr
generalizados del desarrollo” (TGD).
En el DSM V, esta definición ha sido sustituida por el término “tea”, que han sido
incluidos a su vez dentro de una categoría más amplia de “tr del neurodesarrollo”.
Los TEA se consideran tr evolutivos, que, si bien presentan diversas
manifestaciones clínicas, se caracterizan, según Lorna Wing, por el compromiso en 3 ejes
fundamentales:
1. Alteraciones cualitativas en la interacción social recíproca: sobre la capacidad
que tiene un niñe para percibir lo que está pasando con el otro.
2. Alteraciones en la comunicación verbal y no verbal: capacidad para expresar de
forma asertiva lo que está sintiendo.
3. Presencia de patrones restrictivos, repetitivos y estereotipados de la conducta:
por ejemplo, cuando se descompensan, para volver a su centro, empiezan a
hacer movimientos repetitivos como balancearse o mover las manos. Son
conductas autocompensatorias o autocontenedoras. Movimientos de balanceo o
golpeteo que tienden a una explicación de funcionamiento fisiológica.

¿Cuál es el principal cambio? Desde lo categorial a lo dimensional; grados por sobre

cuadros clínicos diferenciados. Esto influencia el tipo de servicios y cuidados que necesitan
estos niñes. Cuánto apoyo requiere o en qué áreas del desarrollo necesitan mayor apoyo y
refuerzo. Esta es la idea del cambio de lo dimensional a lo categorial. La noción del
espectro autista establece una gama de distintos grados de compromiso en la calidad de la
interacción social, la conducta comunicativa y la restricción imaginativa de la conducta
adaptativa y que ésta se vincula estrechamente con las necesidades de servicios que
presentan estos niñes.
 Lo categorial vs lo dimensional: gradualidad en la funcionalidad y
disfuncionalidad.
 La gravedad de los casos depende de factores como la comorbilidad médica, la
cantidad de sintomatología asociada presente y el nivel intelectual.

Todo esto tiene que ver con lo neurodivergente, el ser distintos. También genera o
promueve una mayor desestigmatización.
Las formas -de decir algo- es lo que vamos a trabajar desde la teoría de la
mentalización. Cuando hablamos de esto, por hiperactivación lo que hacemos es balancear,
que se da solo en el contexto de un otro que da juicio de realidad a lo que yo estoy
pensando y sintiendo. Porque, al fin y al cabo, la emocionalidad del tono afectivo se regula
en la medida de que hacemos conexiones intersubjetivas. Por algo el estudio sobre las
neuronas espejo. A esto apunta la mentalización, y por eso debemos aprender acerca de las
formas; cómo regulamos formas.

COMPLEJIDADES DEL DIAGNÓSTICO

 Existe entre un 20% y 40% de los casos del espectro en los cuales las señales de
alerta para la presencia del tr aparecen una vez que el desarrollo lingüístico, social y motor
ha cursado una evolución aparentemente normal (aparición de la sonrisa social, primeras
palabras, adquisición de la marcha, etc) y se manifiestan como una pérdida o regresión de
estos hitos evolutivos. La detección temprana funciona si logramos identificar que ciertos
hitos evolutivos que no se están dando en los rangos de tiempo adecuados, tenemos que
poner ojo. Existe una alta comorbilidad con otros tr, como los específicos del lenguaje,
motores, discapacidad intelectual, etc.
¿Qué componentes tiene la repetición en la memoria? El aprendizaje. En la
proliferación neuronal, lo que se refuerza se queda y lo demás pup.
En NNA que presentan un autismo de naturaleza regresiva, algunas manifestaciones
como las conductas repetitivas y estereotipadas pueden ser mayores que en otros TEA. La
pérdida de habilidades solamente lingüísticas puede llegar a ocurrir en el 30% de los casos
(se pierden por la falta de estimulación durante los primeros años del desarrollo, sobre todo
en los primeros 2), una pérdida de otras habilidades diferentes al lenguaje en un 57%, y una
pérdida generalizada de conductas en un 13% de los casos.
Hay alta comorbilidad entre los tea y los tr ansiosos. Cuando ya tienes un
componente del tea, pero médico, en adultos también hay comorbilidad con los tr de la
personalidad. Porque, si estamos integrando sensorialmente todos los estímulos de una
forma determinada, eso pasa a ser un componente más estructural. Pensémoslo desde cómo
procesamos todos estos estímulos sensoriales y diferenciales, y eso va quedando
conformado en tu identidad, en la afectividad, en las relaciones sexuales, interpersonales,
en todas las otras esferas te relacionas de una forma determinada.
Para el psA, entendemos que los tea, en su mayoría, desde la línea de lo estructural
psicótico, pero hoy, cuando entendemos que también hay cierta divergencia en su
funcionamiento pudiese ser mucho más neurótico desde los conflictos, pero con ciertas
limitaciones. Aquí los grados también se evalúan. Mas hay que reactualizar la mirada de
cómo entendemos el tea desde el psA. Que, por las conformaciones autísticas consideradas
desde lo psicótico, pero entendiendo que igual era muy marcado, y antes el asperger tenía
ciertas características particulares.
Cuando vemos lo estructural en el tea, tenemos que entender la premisa de que, si tú
procesas de cierta forma todos los estímulos y experiencias por las cuales transitas, vas a
conformar una identidad de una manera determinada; la afectividad y, en fin, todas las
esferas, y va a ser distinto de cómo lo hacemos todos los neuróticos que no somos
neurodivergentes… o desde la normalidad.

La piel es el primer límite, tanto de los impulsos externos como internos. Cómo la
psique representa al cuerpo. Con respecto al tea, la pregunta es cómo, desde esta primera
barrera que es la piel, se integra y se genera esta capacidad imaginativa.

Estos niñes pueden presentar un desarrollo de habilidades sociales y comunicativas

superior a otros tea hasta el primer a segundo año, para luego presentar una pérdida de éstas
en forma e intensidad variables. Ello a diferencia de les nna con un autismo de inicio
temprano, los cuales cursan un desarrollo deficiente pero mantenido de las habilidades
sociales. El deterioro de las habilidades comunicativas y lingüísticas sucede por la poda
sináptica.
 Las causas o posibles mecanismos por los cuales se desarrolla este curso evolutivo y
regresivo de la sintomatología autista es objeto de discusión. Uno de los sustentos
observados es la asociación de la regresión de habilidades con actividad epileptiforme en
diversas áreas del cerebro. En les niñes con tea y que presentan pérdida de historia del
desarrollo, un porcentaje alto (82% mediante magnetoencelografía, y 68% median EEG) ha
presentado actividad de tipo epileptiforme durante el sueño. Las bases tanto genéticas como
epigenéticas del autismo, descritas anteriormente, también pueden ser un factor que
repercuta en la etiopatogenia de este tipo especial de cuadros.
Una persona con tea puede asociarse a diversos niveles intelectuales, habilidades de
aprendizaje y características conductuales, que traen consigo desde dificultades sutiles
hasta situaciones altamente discapacitantes, pudiendo además acompañarse de distintas
comorbilidades o alteraciones asociadas, tales como las que se exponen a continuación:

Hay ciertas comorbilidades que están presentes en el tea, como las dispraxias
motoras, tr del sueño, la epilepsia de aparición precoz o tardía, los tr de la integración
sensorial (69% a 90%) este puede ser uno de los indicadores más clave acerca de un tr
mental con tea, pero no lo es todo. Si porque un niñe presenta tr de la integración sensorial
y por eso asumimos que es producto de un tea, nos estamos equivocando; porque si bien
son comórbidos, no significa que sea la única causa del tea. Pensemos respecto del factor
ambiental.
¿Qué hay con el tr complejo entre los 0 a los 2 años que tiene que ver justamente
con que genera afectaciones en la integración sensorial? ¿Qué síntomas podemos ver en el
tr complejo, que también son de integración sensorial? Reexperimentaciones traumáticas:
algo sensorial no se integró bien; por ejemplo, los estímulos auditivos, asociando al sonido
un componente desde la experiencia traumática. Y, con respecto a lo cognitivo, la
estimulación neuronal es algo distinto. Estructuralmente y en finalidad, son cosas distintas.
Hay sutilezas importantes.
Comúnmente los instrumentos que están estandarizados para el diagnóstico tea son
sensoriales. Pero hay personas que indiscriminadamente también lo utilizan, o colegios que,
ante las dificultades de integración sensorial, asumen que el niñe es tea. Y esa relación
causal no es óptima, sobre todo porque esconde la conformación psíquica. No es fácil
identificar a un niñe con tea, a que esa integración sensorial sea producto de un tr complejo.
Porque hablar acerca de lo no dicho -desde lo traumático-, es complejo.
 Por ej un niñe que tiene una conducta, que son estereotipadas, etc, es más explicable
y abordable como un tea. En colegios, si solo por eso dijeran “ah es que es tea”, toda su
construcción socioambiental cambia drásticamente, y esto puede ser perpetuador o
precipitante, qué sé yo, el punto es que me parece un factor de riesgo. Entonces, ¿qué pasa
si no es tea, si es otro tr? Y tiene que ver, por ej, con conductas desde el objeto bizarro de
Bion, donde estos componentes experienciales, sensoriales, que se fijaron en la fantasía.
Entonces, aquí es donde pueden surgir problemas gastrointestinales. Esto también es
bastante.
Así que, al ver un popurrí de cosas, puede ser, pero si solo nos basamos en tr de la
integración sensorial para tratar un tea, estamos haciendo una causalidad que no
necesariamente está. Y vamos a esconder el real origen del síntoma.

En el tea, el juego es muy gráfico, lo mismo que la pruebas gráficas; los

componentes asociados a las pruebas gráficas, a la transparencia, a la carencia de manos.
En la prueba gráfica, en estos casos es muy característico. Figuras antropomórficas al
momento de pedirles la figura humana, sin cara, siluetas. Estos componentes están
asociados más hacia lo psíquico.
La perseverancia, como en el test de bender, da muestra de un indicador orgánico.
Entonces, van reafirmando el diagnóstico, y aquí tenemos que ser más incisives respecto a
dónde ir direccionando otras cosas. Que tal vez las pruebas gráficas digan más que el juego,
o viceversa, hay que ir probando y comprendiendo qué se condice más con su mundo
interno.

Lo simbólico es el límite. El mundo exterior, le entrega algo que le tramite el mundo

interno (al niñe con tea). Cosas que el niñe indique o que de cierta luz a lo que le moviliza.
Buscar algo estructuralmente similar, repetitivo, a aquello que carga y pone en la sesión el
niñe; algo que calme su ansiedad, para que se abra al juego y con ello despliegue la parte de
su icc que sea descargable en ese momento en la realidad externa. Podría ser golpetear la
mesa. Lo que el niñe angustiado o en crisis necesita, es una postura más calma, no
mantener contacto visual, realizar una actividad cerca, pero que pueda verme
periféricamente, no de forma directa.
El simbolismo tiene que ser similar, significar o apuntar a lo mismo, a lo más
cercano a su subjetividad, aunque el material sea distinto. Entonces, sobre todo en los casos
tea donde necesitamos mayor consistencia, debemos ser constantes y acorde a lo que el
niñe trae. ¿Tiene que ver con lo que pasa, o con lo que se siente? ¿O ambos están
correlacionados?

TEORÍA DEL PENSAMIENTO

Estado de reviere (ensoñación) de receptividad materna. Es importante porque
también tiene que ver con la postura del analista, un estado de receptividad. Necesitamos
ser un continente para elaborar los elementos beta, metabolizarlos, y hacerlo funcional para
luego devolverlo al niñe, transformarlos en elementos alfa.
Reviere es el estado de receptividad en el cual la madre reconoce un estímulo
sensorial -calor, frío hambre, presión, dolor, etc- en el niñe, y que esto tenga un correlato en
una experiencia -pensando desde Klein, la fantasía icc- que adquiera una explicación.
Entonces, lo que vamos a hacer, es prestarle mente desde un estado de receptividad, donde
el niñe deposite todos sus contenidos sensoriales, no explicados -no sabe que su dolor de
wata es por hambre, si es la primera vez que lo siente, por ej-, que deben tener una
representación. Si la madre no lo recibe, no lo recepciona y no genera esta función alfa, el
niñe no lo integra y por ende no lo reconoce. Esto es importante por la integración
sensorial. Si la madre falla, la angustia se devuelve, no se tramita. No hay integración de los
contenidos en una experiencia subjetiva. No hay integración psique-soma (Winnicott); hay
una falla en el ambiente. Síntomas somáticos: por qué tiene dolores gastrointestinales, qué
pasa con la integración sensorial y la digestión de los alimentos; y así con el reflujo, las
alergias alimentarias, el asma, las alergias -qué pasa con el cuerpo extraño-, y otros; todos
estos síntomas también son, desde la teoría del pensamiento, pudiesen estar asociados a
esas fallas de la madre en la capacidad para devolver estos contenidos sensoriales y sea una
experiencia subjetiva.
 Fantasía icc: expresión mental de los instintos. Los instintos para Klein eran lo
más biológico.
Autocontención desde que yo me catectizo, desde la omnipotencia.
Entonces, al ver al niñe con tea y aprender de sus respuestas y ponerlas en palabras,
es justamente devolverle el estado sensorial, integrado en una construcción subjetiva
respecto de su cuerpo. Así va tomando forma esta representación imaginativa de les niñes,
por medio de este proceso, que comienza a configurar los límites de de su propia
corporalidad respecto a una imagen que está introyectada.
Wexner: el pecho inodoro: nosotres somos el depositario de todas las angustias más
primitivas que necesitan salir, estar en otro. Primero contenido, para poder ser elaborado.
Es una pantalla interna que le entrega juicio de realidad, y que lo que hace es promover la
renuncia.
Lo que hacemos al atender las respuestas del niñe con tea y devolverlas en palabras,
es justamente ayudarle a que integre estos estados sensoriales en una construcción subjetiva
acerca de su cuerpo.
Posición gozosa desde la inmediatez, la satisfacción inmediata. Cuando nosotros no
somos capaces de tolerar la angustia que produce la experiencia de vivir, de ser; si no
toleramos la angustia de estar ahí, nos va a costar la disposición a renunciar. Imaginemos
este caso, en un niñe que no tiene un psiquismo preparado y que está en una relación
simbiótica y fusionada con una mamá, en una posición forzosa. ¿Cómo promovemos la
movilidad de la búsqueda por medio del deseo, esa renuncia? Primero necesitas conformar
un yo; diferenciarse, acabar con la fusión. Renuncia a la posición forzosa en la cual se está.
Pasar a la pd.
En casos en que la función alfa se chacree, tenemos que un niñe llora y la madre
relaciona TODOS sus llantos con hambre, con falta de alimento. Ergo, alimenta
constantemente al niñe; luego le será difícil diferenciar hambre de dolor, cosa que no se
calmaría con alimentarse. Estos son significantes respecto de la angustia en el cuerpo que
no fueron tramitados: “ah, es que no sé qué me pasa, es algo que siento que no puedo
explicar”. Algo está recorriendo el síntoma. ¿Qué es? Explique -depende del contexto
terapéutico.
Para tolerar el sufrimiento psicológico, es necesario que la madre haya realizado
bien su labor de continente y función alfa. Esto lleva a la identificación, por una barrera de
contacto o pantalla interna: conlleva al juicio de realidad y demora en la descarga de
impulsos.
Por ejemplo, en personas con tlp (tr límite de la personalidad), la teoría del
pensamiento sirve mucho porque las relaciones objetales primarias, por lo general, están
alteradas. Ante daños muy profundos, con conductas impulsivas, relaciones super
dependientes, abuso de sustancias, etc; tenemos que empezar por mentalizar experiencias
básicas, que implica estar atenta a “me doy cuenta de que cuando estás hablando acerca de
esto, tu cara cambia, ¿te has fijado?”. Lo que está pasando es que otro está integrando en la
respuesta física no verbal, un componente verbal, que tiene que ver con la experiencia que
están relatando. Esto pasa todo el rato y por eso estos cuadros son desgastantes, porque
estás todo el rato mostrándole su correlato afectivo no verbal; de esa respuesta afectiva.
“No estoy enojada!”, “mira tú ceño, tu forma…” etc.
Tramitar los afectos: en gente que se grita mucho, por ej, primero se tramita el
lenguaje no verbal -que, al fin y al cabo, te predispone al siguiente movimiento. En este
caso, el profe les entregó globos para que los inflaran y manteniéndolos en la boca debían
empezar a decirse las cosas de cuando pelean. Alguien contesta y se le pregunta si es que le
empezó a tiritar el globo mientras hablaba. “Sí”, “eso es porque estás alzando la voz”,
“ahhh”: se regula el tono de voz. Relacionar algo externo, ante lo que no tenemos control, y
que nos muestre parte del conflicto, eso que negamos –“yo no le grito”, por ej-, es
incuestionable. De todas maneras, hará ruido, removerá algo al interior de la persona. Y ella
reguló la voz, pero a medida que siguió hablando, terminó reventando el globo. “¿Qué
pasó?”, “No lo sé, dígamelo ud”. “Parece que apreté mucho el globo” “¿y por qué? (será
que se enojó) Estábamos hablando de cosas que te enojan…”. Aquí vamos el punto de la
identificación, y que el terapeuta tiene que servir para eso, para mostrarle la figura con la
cual identificarse, que sea más regulada. La realidad externa; ponemos el juicio de realidad
cuando mostramos que, en el mundo, en la realidad externa, hay figuras con las que se tiene
que regular y modular, y que puede adherir esas formas de regulación.
Por lo tanto, ¿cuáles son las consecuencias de la falla materna? El bebé, en este
caso, y pensando que la mente siempre funciona en función de otro con subjetividad,
presenta problemas en el pensamiento y en el sentir, que repercuten en sus procesos
educativos y de socialización. Si la realidad externa no la logro integrar bien, ¿cómo voy a
ir avanzando en otros procesos cognitivos? Por ej, Vygotsky, la socialización, la zona de
desarrollo próximo.
Relacionarse con otro, con otro yo, es angustiante: evidentemente va a llegar un
momento de “batalla” o pep. Si no hay una figura alternativa que te haya mostrado cómo
atender esa experiencia afectiva desagradable, te desbordas, llegando a una baja tolerancia
al rechazo, fracaso, equivocación, etc. Y les niñes con tea pueden llegar a la autolesión.

Interno (Klein) -----------------------------------Ambientalista

Bion muestra la interacción entre ambos fenómenos. “La salud mental del bebé será
mejor si el bebé no tiene fuertes impulsos agresivos y su madre le proporciona una
adecuada capacidad de continente”.

OBJETO BIZARRO: seres de la fantasía y el mundo físico peculiares que hablan,

espían, oyen. Identificaciones proyectivas del aparato mental y emociones intensas en el
mundo físico (elementos beta).
 Un objeto bizarro: función mental, impulso emocional y un objetofísico.

Para que entendamos el obj bizarro, para Bion se articulan con parte de la realidad
externa. Pero pensando en el mec de defensa de id proyectiva de Klein, “yo, en el mundo
externo, genero o movilizo los contenidos más amenazantes que están internalizados en mí,
para que el otro actúe de tal forma. pero esto está en la fantasía.
Entonces, lo que dice el niñe con tea: empieza a ver figuras antropomórficas.
Objetos que metaboliza todo en uno, porque cada uno de ellos habla -mec de defensa
splitting-, todos esos aspectos que empiezan a aparecer son identificaciones proyectivas que
el niñe proyecta en la vida eterna, pero que eso ha sido la forma en la cual ha comprimido,
metabolizado, lo ha transformado en un objeto bizarro: porque integra de la realidad
externa, muchas experiencias subjetivas que han sido amenazantes a lo largo de la vida.
Aquí no hay objeto transicional, porque no calma la angustia. Tiene que ser objeto
pensante. ¿A qué le tiene miedo el niñe tea? ¿A qué objetos, cosas? ¿Cómo construye?
Tiene una función mental, un impulso emocional -moviliza- y una parte de un obj físico de
la realidad externa.
En general, el niñe con tea que llega a la consulta, lo hace por una demanda real,
porque está haciendo síntoma de alguna forma. en general, esto también tiene que ver con
la angustia de les padres. Entonces, en un ntea, donde la diferenciación entre el no y el no-
yo está en juego, y donde mucho de la angustia de los papás es la búsqueda del síntoma del
niñe, mucho de lo que está en el obj bizarro de este niñe, tiene que ver precisamente con la
angustia de les padres.
Buscar qué es lo que resuena de lo amenazante de la angustia de él y la
diferenciación: entre el no reconocer ciertos aspectos que son propios, internos; el mundo
interno.
Aquí pasa que no hay obj transicional, es otra cuestión. Tiene que ver con todas esas
experiencias sensoriales que no fueron integradas, y que se conforman en un obj bizarro.
No tiene que ver con la falta, con la renuncia, a ya no tener a la mamá, sino de que, en
realidad, todo eso que no está elaborado, que se fijó en un objeto. Y este objeto, en el
mundo externo, es amenazante para el niñe: por no reconocerlo como propio. Tiene que ver
con algo mío, que yo proyecté en esa experiencia y que al verme expuesto a ese contenido
sensorial, se genera una fantasía persecutoria. Esto es confundible con lo psicótico, que
tiene que ver con algo orgánico y blah, esquizofrenia.
No todes les ntea tienen brotes psicóticos a destajos. Tiene que ver con que
justamente hay ciertos contenidos de la experiencia con el mundo externo, que no son
integrados y para ellos son tan amenazantes porque también movilizan algo del mundo
interno. Entonces tenemos que ser el pecho inodoro: háblame de eso, dímelo todo acerca de
eso, etc. Juguemos (elaborémoslo).

PROMOVER LA DESESTIGMATIZACIÓN HABLA DE SABER QUE ESE

CONTENIDO QUE ESTÁ BIZARRO, ALGO DICE DEL SÍNTOMA.

TODA LA RIQUEZA ESTÁ EN LA FANTASÍA, aquí es donde el funcionamiento

del neurótico es distinto del perverso, funcionan en lógicas distintas.

Teoría de la mentalización: cómo generamos mente.

*el obj transicional es lo que representa la madre, desde la contención y la fantasía*

*funciona en el espacio transicional, entre la realidad externa e interna, el obj
transicional ayuda a tramitar la falta de la madre*