ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

ANVERSO
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
NÚMERO DE AFILIACIÓN O EXPEDIENTE: FOLIO DE PLATAFORMA:
TIPO DE DERECHOHABIENCIA

NOMBRE: RFC: CURP:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

DATOS DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO: ENTIDAD DE NACIMIENTO: SEXO: EDAD: AÑOS MESES
DÍA MES AÑO MASC. FEM.

DOMICILIO ACTUAL

CALLE:
NUMERO EXTERIOR NÚMERO INTERIOR COLONIA

ENTIDAD: MUNICIPIO: LOCALIDAD:

ENTRE CALLE: Y CALLE:

¿HABLA LENGUA INDÍGENA? 1=SI, 2=NO, 9= SE DESCONOCE ¿CUÁL? ¿ES INDÍGENA? 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE

¿ES UN CASO BINACIONAL? 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE PAIS: ESTADO O CIUDAD:

EN CASO DE SER MENOR DE EDAD, NOMBRE DEL PADRE O TUTOR:

Es migrante: 1= Sí, 2= No País de Nacionalidad: País de Origen:

Países de tránsito en los

1.-
últimos tres meses: 2.- 3.-

4.- Otro: Fecha de Ingreso al País: _______/__________/_____________

Día Mes Año

II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE

CLUES : ENTIDAD: JURISDICCIÓN:

MUNICIPIO: LOCALIDAD: INSTITUCIÓN:

NOMBRE DE LA UNIDAD: SERVICIO DE INGRESO:

1=CONSULTA EXTERNA, 2=CONSULTA DE URGENCIA, 3=OBSERVACIÓN DE URGENCIAS, 4=HOSPITALIZACIÓN.

III. DATOS DE LA NOTIFICACIÓN

FECHA DE PRIMER CONTACTO CON SERVICIOS DE SALUD: SEMANA DE NOTIFICACIÓN:
DÍA MES AÑO
IV. DIAGNÓSTICO
Dx PROBABLE: Dx FINAL:

V. ANTECEDENTE VACUNAL

¿CUENTA CON APLICACIÓN DE VACUNA ANTIRROTAVIRUS? 1=SI, 2=NO, 9=SE IGNORA FUENTE: 1=CARTILLA, 2=COMPROBANTE, 3=CENSO NOMINAL.
TIPO DE VACUNA
1RA. DOSIS 2DA. DOSIS 1RA. DOSIS 2DA. DOSIS 3RA. DOSIS
ROTARIX: ROTATEQ:
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

VI. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS

PROCEDENCIA: 1=LOCAL (MISMA ENTIDAD), 2=IMPORTADO (NACIONAL), 3=IMPORTADO (OTRO PAÍS).

¿HA VISITADO LUGARES EN LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS? 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE FECHA EN QUE VISITÓ:
DÍA MES AÑO
SI ES IMPORTADO (OTRO PAÍS): PAÍS: CIUDAD O LUGAR:

SI ES IMPORTADO (NACIONAL): ENTIDAD: MUNICIPIO: LOCALIDAD:

OCUPACIÓN:

ENFERMEDADES ASOCIADAS: 1=DIABETES MELLITUS, 2=VIH/SIDA, 3=DESNUTRICIÓN, 4=ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS, 5=OTRAS INMUNOSUPRESORAS, 6=NINGUNA, 9=IGNORADO.

¿EXISTEN ENFERMOS SIMILARES EN LA LOCALIDAD? 1=SI, 2=NO, 9=SE IGNORA

SITIO PROBABLE DE CONTAGIO: 1=HOGAR, 2=ESCUELA, 3=GUADERIA, 4=TRABAJO, 5=CALLE ÚLTIMA FECHA EN LA QUE ACUDIÓ:
DÍA MES AÑO
PROBABLE FUENTE DE INFECCIÓN*: ALIMENTOS AGUA HIELO

TIPOS DE ALIMENTOS: PESCADOS MARISCOS CARNES FRUTAS VERDURAS OTRO ESPECIFIQUE:

SITIO DE CONSUMO: HOGAR ESCUELA GUARDERIA TRABAJO CALLE

NOMBRE Y DOMICILIO DEL SITIO DE CONSUMO*: FECHA DE CONSUMO:

DÍA MES AÑO
PROCEDENCIA DEL AGUA DE CONSUMO: RÍO POZO AGUA ENTUBADA GARRAFÓN

TRATAMIENTO DEL AGUA DE CONSUMO: SIN TRATAMIENTO HIERVE FILTRA CLORA

ELIMINACIÓN DE EXCRETAS EN DOMICILIO: DRENAJE FOSA SÉPTICA FECALISMO A RAS DE SUELO

* 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE
ANVERSO
 REVERSO
VII. DATOS CLÍNICOS

FECHA DE INICIO: SEMANA EPIDEMIOLÓGICA DE INICIO:

DÍA MES AÑO

MANEJO: FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:

1=AMBULATORIO, 2=OBSERVACIÓN O URGENCIAS, DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
3=HOSPITALIZADO

PARA <5 AÑOS: PESO: KG. GRADO DE DESNUTRICIÓN: FIEBRE: 1=SI, 2=NO TEMP.: °C TRATAMIENTO: 1=SINTOMÁTICO, 2=ANTIBIÓTICO
1=SIN DESNUTRICIÓN, 2=LEVE, 3=MODERADA, 4=SEVERA
TALLA: CM. ¿CUÁL?:

DURACIÓN EN DÍAS DE LA DIARREA: NO. DE EVACUACIONES EN 24 HRS: ASPECTO:

1=AGUA DE ARROZ, 2=CON SANGRE, 3=CON MOCO
4= CON MOCO Y SANGRE, 5= AMARILLO, 6=AMARILLO VERDOSO
PRESENCIA DE: NUMERO DE VOMITOS EN 24 HRS.: DURACION EN DÍAS DEL VOMITO.: DESHIDRATACIÓN: 1=SI, 2=NO

1=CALAMBRES, 2=CALAMBRES Y VÓMITO, 3=DOLOR ABDOMINAL, 4=DOLOR ABDOMINAL Y CALAMBRES,

5=DOLOR ABDOMINAL, CALAMBRES Y VÓMITO, 6=DOLOR ABDOMINAL Y VÓMITO, 7=VÓMITO
TIPO DE DESHIDRATACIÓN: PLAN DE HIDRATACIÓN: CHOQUE: 1=SI, 2=NO
1=LEVE, 2=MODERADA, 3=SEVERA 1=PLAN A, 2=PLAN B, 3=PLAN C

VIII. DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO

¿SE TOMÓ MUESTRA DE DOS HISOPOS RECTALES O FECALES? 1=SI, 2=NO FECHA DE TOMA:
DÍA MES AÑO

¿SE TOMÓ LA MUESTRA FECAL PARA BÚSQUEDA DE VIRUS? 1=, 2=SI, 3=NO FECHA DE TOMA:
DÍA MES AÑO
(UNICAMENTE PARA SER LLENADO POR LABORATORIO)

LABORATORIO QUE PROCESÓ LA MUESTRA: LOCAL LESP ESPECIFIQUE: ÚNICAMENTE A SER LLENADO POR EL InDRE

FECHA DE RECEPCION DE HISOPOS: CALIDAD: 1=ADECUADA, 2=RECHAZADA TEMPORALMENTE FECHA DE RECEPCIÓN DE CEPAS: CALIDAD: 1=ADECUADA,

DÍA MES AÑO 3= RECHAZADA DEFINITIVAMENTE D M A 2=RECHAZADA TEMPORALMENTE

FECHA DE RECEPCION DE MUESTRA FECAL: CALIDAD: 1=ADECUADA, 2=RECHAZADA TEMPORALMENTE FECHA DE RECEPCIÓN DE CALIDAD: 3= RECHAZADA DEFINITIVAMENTE

DÍA MES AÑO 3= RECHAZADA DEFINITIVAMENTE MUESTRA FECAL: D M A

RESULTADOS
(1=POSITIVO / 2=NEGATIVO) FECHA FECHA
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

SALMONELLA SEROGRUPO: SEROTIPO:

SHIGELLA ESPECIE: SEROTIPO:

VIBRIO CHOLERAE SEROGRUPO: SEROTIPO: SEROGRUPO: SEROTIPO TOXIGENICIDAD

VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS -------------------------------- TOXIGENICIDAD: 1=SI, 2=NO

ROTAVIRUS GRUPO: ELECTROFEROTIPO: ROTAVIRUS: GRUPO:

GENOTIPO G: GENOTIPO P:
ESCHERICHIA COLI PATOTIPO:

OTRO AGENTE ESPECIFIQUE: OTRO:

ESPECIMEN ENVIADO AL INDRE:

CEPA DE SALMONELLA CEPA DE SHIGELLA CEPA DE vibrio cholerae

CEPA DE VIBRIO PARAHEMOLITICUS CEPA DE ESCHERICHIA COLI MUESTRA FECAL

FECHA DE ENVÍO DE CEPAS AL INDRE:

DÍA MES AÑO
FECHA DE ENVÍO DE MUESTRA FECAL AL INDRE:
DÍA MES AÑO

ESTATUS DE LA MUESTRA: PROCESO CONCLUIDO

IX. ESTUDIO DE CONTACTOS

EDAD SEXO CONTACTO* ES CASO
No. NOMBRE DOMICILIO
AÑOS MESES MAS FEM I E SI NO

5
*Información de contactos: I = Intradomiciliarios, E = Extradomiciliarios

X. EVOLUCIÓN

ESTABLE: MEJORÍA: GRAVE: DEFUNCIÓN: FECHA DE DEFUNCIÓN:

DÍA MES AÑO
XI. OBSERVACIONES REVERSO
MÉDICO TRATANTE NOMBRE DE QUIEN LLENÓ EL FORMATO NOMBRE DE QUIEN AUTORIZÓ