Guía Analgesia SAMU Chiloé

1. Introducción

Según la Internacional Association for the Study of Pain (IASP) el dolor es la

experiencia desagradable de tipo emocional o sensorial asociada a daño tisular real o
potencial y descrita en términos de dicho daño. Según Loeser, el dolor involucra
cuatro dimensiones en el entendimiento del dolor y su conocimiento es fundamental
para el manejo óptimo del dolor. Estas dimensiones son:

 Nocicepción
 Percepción del dolor
 Sufrimiento
 Comportamiento al dolor

El dolor es una adaptación básica y que permite al ser humano frenar la

expansión de un daño potencial. Desde este punto de vista, esta adaptación genera
varias consecuencias sobre el organismo, siendo las principales la inmovilización, lo
que permite prevenir que una lesión se expanda o empeore y liberación de
catecolaminas, lo que se traduce en un aumento de la frecuencia cardíaca y de la
presión arterial, así como también aumento de glicemia y metabolismo cerebral. De
esta manera, la respuesta del organismo al dolor genera un estado hiperdinámico e
hipermetabólico.

Ahora bien, el dolor genera diversos efectos sobre los diferentes sistemas del
cuerpo humano, siendo de mayor importancia sobre individuos portadores de
enfermedades crónicas las cuales se pueden ver descompensadas ante la presencia del
dolor. A continuación, se enumeran:

 Sistema Respiratorio: si la injuria no es sobre el sistema ventilatorio, se

produce hiperventilación y aumento del trabajo ventilatorio. Por otra
parte, de presentar injuria sobre éste sistema, se presenta
hipoventilación e hipoxemia.
 Sistema Cardiovascular: taquicardia, aumento de la presión arterial,
vasoconstricción periférica, aumento del gasto cardíaco y aumento del
consumo miocárdico de oxígeno.
 Sistema Gastrointestinal: genera principalmente íleo, náuseas y vómitos.
 Sistema Neuroendocrino: retención hidrosalina, hiperglicemia, aumento
del metabolismo cerebral.

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 Existen diversos estudios que demuestran que el dolor es un factor que
aumenta la morbimortalidad de los pacientes, en especial en aquellos que han sufrido
de algún traumatismo. Además, está demostrando que una terapia efectiva contra el
dolor en el área prehospitalaria disminuye los días cama de los pacientes.

En nuestro ámbito, la consulta por dolor de algún tipo constituye uno de los
motivos más frecuentes de consulta, con una incidencia de aproximadamente el 54%.
Ahora, estás cifras aumentan si se valoran los pacientes que presentan dolor
significativo en relación con otros motivos de consulta. Pese a ello, el uso de analgesia
para tratar el dolor en los pacientes es marginal, donde las cifras estiman que apenas
entre un 3-18% de los pacientes recibe analgesia efectiva durante el manejo
prehospitalario.

Si bien es evidente, en la mayoría de los pacientes, identificar a quienes sufren

de dolor, existen protocolos internacionales que buscan validar como práctica
estandarizada el manejo del dolor en prehospitalario. Así, se han establecido una serie
de lineamientos que los funcionarios deben seguir y cumplir para lograr una analgesia
efectiva. A continuación, se enumeran y se detallan:

 Valoración obligatoria tanto de la presencia así como de la severidad del dolor,

así como también su registro en el FAP.
 Uso instrumentos clínicos validados y signos y síntomas para valorar el dolor.
 Indicaciones y contraindicaciones para manejo del dolor.
 Intervenciones no farmacológicas para el manejo del dolor.
 Intervenciones farmacológicas para el manejo del dolor.
 Evaluación y monitoreo antes, durante y después del manejo analgésico.
 Transferencia de información relevante sobre el dolor al personal médico que
recibe al paciente.
 Valoración de la calidad y seguimiento médico de la analgesia, para asegurar un
adecuado uso prehospitalario (auditorías).

2. Valoración Obligatoria del Dolor.

Hoy en día una atención de calidad implica un manejo integral de nuestros

usuarios en todas las dimensiones de la salud, tanto desde el punto de vista
psicosocial como así mismo biomédico, entiendo también la pertinencia e
idiosincrasia cultural de nuestros usuarios.

Desde este punto de vista, es fundamental entender que los pacientes que son
tributarios de manejo prehospitalario por parte de personal SAMU deben contar con
una evaluación rápida, eficaz y segura, tanto primaria como secundaria, y de valorar
alguna amenaza para la integridad o vida de los pacientes el manejo del dolor no es el

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 objetivo principal del manejo prehospitalario de los pacientes, sino su estabilización y
traslado de manera segura, lo que incluye una analgesia eficaz.

3. Valoración del dolor.

Valorar el dolor en la práctica clínica es un reto para los profesionales de salud

y más aún cuando sea realizado en ambiente prehospitalario. Si bien se cuentan con
herramientas, indicadores y signos clínicos que nos pueden orientar y permitir
realizar una correcta valoración del nivel de dolor de los pacientes, el componente
subjetivo nos dificulta esta misión.
Para valorar el dolor, se deben utilizar un conjunto de procedimientos,
acciones y valoraciones para permitir llegar a una correcta valoración del nivel de
dolor de los pacientes. A continuación se enumeran:

 Valoración Conductual: Para uso prehospitalario se recomienda la escala

FLACC, la puede ser utilizada a cualquier edad, sin necesidad de examen
físico al paciente sino requiriendo solo observación por parte de un
funcionario, y además es reproducible por lo que la variabilidad debería
ser mínima. La escala FLACC ésta validada para pacientes pedíatricos.
 Valoración Fisiológica: este tipo de valoración se hace una vez se tengan
los síntomas de los pacientes, así como también los signos vitales, ya
que se valora la frecuencia cardiaca, la presión arterial, frecuencia
respiratoria.
 Valoración en Escalas: este tipo de evaluación requiere de la
verbalización de los pacientes, siendo de fácil aplicación, reproducibles,
valorando además la evaluación del profesional que lo aplica. Tiene
algunas desventajas, siendo la principal que no discrimina entre dolor
físico y las otras dimensiones del dolor, por lo que un paciente muy
ansioso podría sobrestimar el dolor y uno muy tranquilo subestimar el
dolor.

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 Tabla 1. Escala FLACC. Puntaje de cada columna se suma para obtener el total que indica al nivel de dolor. Puntaje 0
sin dolor; Puntaje 1-2 dolor leve; Puntaje 3-5 dolor moderado; Puntaje 6-8 dolor intenso; Puntaje 9-10 máximo dolor
imaginable.

Figura 1. Escala Luminosa Analógica (Nayman). Fundamentalmente usada en pediatría, donde se le pide al paciente que
identifique con que “carita” se identifica. Ahora, si el paciente se encuentra con dolor severo, es el profesional que debe
valorar a través de la observación.

Figura 2. Escala Visual Analógica.

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 4. Indicaciones y Contraindicaciones para el manejo del Dolor.

En general, se podría pensar que en todos los pacientes que sufren dolor uno
debería indicar analgesia, pero en el quehacer prehospitalario existen algunas
contraindicaciones relativas para indicar manejo del dolor. Así, si un paciente se
encuentra con inestabilidad hemodinámica, depresión respiratoria o compromiso de
conciencia (sopor profundo o coma), se deberían corregir estas amenazas antes de
indicar algún tipo de analgesia. Ahora bien, esto no quiere decir que nuestras acciones
sean desproporcionadas y causen un empeoramiento del dolor de nuestros usuarios,
siendo necesario un equilibrio que permita corregir estas alteraciones y no generar
una mayor sensación de dolor.
La principal causa de morbilidad asociada a la sedoanalgesia es la depresión
respiratoria y la obstrucción de la vía aérea, razón por la cual siempre se debe
monitorizar a pacientes que sean tratados con analgesia cuyo efecto adverso genere
conflicto respiratorio.
En cuanto al monitoreo Hemodinámico, los fármacos de sedoanalgesia tienden
a generar conflicto dado que interfieren en la respuesta autonómica al estrés si es muy
profunda o, por el contrario, si la sedoanalgesia es insuficiente generar daño por una
respuesta autonómica exagerada (hipertensión, taquicardia). Para ellos, se propone la
monitorización continua.
Una vez se establezca la necesidad y la seguridad en indicar sedoanalgesia en
un paciente, ésta siempre debe ser vía endovenosa como primera elección.

5. Intervenciones no farmacológicas para el manejo del dolor.

Las intervenciones no farmacológicas en el manejo del dolor involucran una

serie de elementos la mayoría de los cuales son poco prácticos de aplicar en situación
prehospitalarias, sin embargo, algunas de ellas ayudan a generar una mejor respuesta
clínica a la analgesia. Desde este punto de vista, el entender a nuestros usuarios como
personas aquejadas por dolencias, entender su contexto sociocultural y valorar sus
creencias ayuda a generar mejores resultados clínicos. No es el fin de esta guía tratar
estos aspectos.

Ahora bien, desde el punto de vista de manejo prehospitalario, es fundamental

prestar atención a los siguientes aspectos:

- Inmovilización de fracturas o lesiones osteomusculares.

- Evitar sobreexposición o examen físico innecesario.
- Posicionar al paciente de manera que esta favorezca la analgesia, por
ejemplo, a un paciente pediátrico permitirle a la madre llevarlo en brazos,
siempre que sea seguro.
- Eliminar la noxa, por ejemplo, retirar ropa en caso de quemaduras.
- Mantener la calma, tranquilizar al paciente de manera profesional.

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 - Evitar expresiones que puedan demostrar desagrado o sorpresa.
- Informar siempre que sea posible al paciente de los procedimientos que se
llevarán a cabo.

6. Intervenciones farmacológicas para el manejo del dolor.

El uso de fármacos analgésicos en prehospitalario y la evaluación de su

efectividad en ocasiones es dificultoso y confuso dado que además la evidencia
internacional que existe es escasa y se limita al estudio de algunos fármacos. No
obstante, en el studio titulado “Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-
Anesthesiologists” del año 2002 se establece tres condiciones minímas que deben cumplir
todos aquellos profesionales que indiquen y administren analgesia, poniendo énfasis en el
ámbito prehospitalario. Así, el conocimiento de los efectos adversos de los fármacos en
especial el conflicto respiratorio, el uso de dosis, vía de administración e intervalos
adecuados y por último conocer y disponer de antagonistas en caso de requerirse se
plantean como base mínima para la administración de analgesia.

Desde este punto de vista, SAMU Chiloé dispone de la Guía Farmacológica donde
se expone un resumen de cada medicamento disponible en el arsenal. No obstante a ello, es
responsabilidad de cada profesional la revisión sistemática para un conocimiento acabado
de los fármacos a utilizar.

Si bien en el tratamiento del dolor una de las directrices más utilizadas en el manejo
tanto hospitalario como en atención primaria es la escala OMS, su aplicación presenta
limitaciones en el quehacer prehospitalario fundamentalmente dada la necesidad de contar
con analgesia efectiva desde un primer momento y con un lapso total de tratamiento que en
general es corto, de minutos u horas, no dando lugar para ajustar la analgesia en función de
la respuesta esperada de los medicamentos. Es por ello que en general se dispone de
analgesia tradicional no opoide, fundamentalmente AINES, y analgesia Opoide. Ahora
bien, el reto significa precisar cuándo utilizar una o la otra.

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 Tabla 2. Escala Analgesia OMS. En general, esta escala tiende a asociar medicamentos para disminuir las dosis totales
de fármacos y tengan un efecto sinérgico pero a la vez disminuyendo la posibilidad de efectos adversos dosis
dependiente. En prehospitalario, esta escala presenta varias dificultades para su aplicación.

Es por estos motivos que diversos autores proponen el uso del índice de
evaluación del dolor que fue diseñado por el ejército Británico denominado Indice
Birmingham, el cual expone Looker y colabadores en su estudio “D. Pain Scores, as
easy as counting to three” (JR Army Med Corps, 2009), mostrando grandes ventajas en
su aplicación prehospitalaria por su facilidad de uso, la posibilidad de reevaluar
durante el traslado y que no requiere la evaluación de los parámetros vitales.

Tabla 3. Escala Birmingham. Su uso fue diseñado para evacuación y analgesia de soldados en los campos de batalla,
pero su utilidad y fácil aplicación ha extendido su uso al prehospitalario civil.

La analgesia opoide tradicionalmente ha sido la piedra angular del manejo del

dolor severo en pacientes prehospitalarios, presentado una serie de ventajas entre las
que se incluye una rápida y efectiva analgesia, efecto ansiolítico coadyuvante y que no
presentan techo analgésico. La principal desventaja es la posibilidad de depresión
respiratoria y conflicto hemodinámico, pero además pueden generar efectos
gastrointestinales como náuseas y vómitos.

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 Desde el punto de vista fisiológico, la analgesia opioide genera efectos sobre los
receptores del mismo nombre generando los efectos conocidos. Así, sobre el receptor
mu genera analgesia pero así mismo depresión respiratoria, miosis, disminución de la
motilidad gástrica y sedación, pudiendo generar euforia. Su efecto sobre el receptor
kappa genera los mismos efectos pero además posee efectos psicomiméticos. Sobre el
receptor delta, genera un efecto básicamente analgésico.

Tabla 3. Principales receptores opioides y sus funciones.

SAMU Chiloé cuenta como analgesia Opoide con Morfina y Tramadol, siendo
ambos utilizados vía endovenosa. Además, se cuenta con Fentanil para uso como
analgesia por Bomba Infusión Continua en paciente con Ventilación Mecánica Invasiva
protectora durante los traslados.

La morfina es un opioide de origen natural aislada por primera vez por un

científico alemán en 1806 de apellido Sertürner. Su mecanismo de acción es su unión a
receptores específicos generando una inhibición de la adenilciclasa, activación de
canales de potasio y supresión de canales de calcio para generar efectos analgésicos,
depresión respiratoria y sedación, como así también efectos autonómicos dosis
dependiente. En general, es un fármaco bastante seguro de utilizar, presentando un
inicio de acción bastante rápido, en minutos, con un peak a los 30 minutos y un efecto
corto que se estima en promedio entre unas 3-4 horas.

En 2005 se llevó a cabo un estudio denominado “A randomized, double-blind

study comparing morphine with fentanyl in prehospital analgesia” publicado en la

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 American Journal of Emergency Medicine, que comparo el uso de fentanilo y morfina
como analgesia en pacientes cuyo criterio de inclusión fue un EVA mayor a 6 con objetivo
a los 30 minutos de disminución a EVA menor a 3. Para ello, se comparó bolos de morfina
de 0.1 mg/kg seguido de 3 mg cada 5 minutos versus fentanilo bolo 0.1 ug/kg seguido de
bolos de 30 ug cada 5 minutos, no observando diferencias significativas en los resultados
de analgesia, siendo ambos esquemas igual de efectivos y con los mismos efectos adversos.
Otra publicación en la misma revista denominada “The effectiveness and adverse events of
morphine versus fentanyl on a physician-staffed helicopter” del año 2012 comparó la
efectividad y los efectos adversos en 200 pacientes politraumatizados de entre 18-64 años
excluyendo a quienes presentaban compromiso de conciencia y/o inestabilidad
hemodinámica o respiratoria. Los resultados arrojan un EVA al inicio promedio 8 ±2
puntos, comparando el uso de Morfina 4 mg bolo IV con un promedio de 3 dosis
adicionales versus fentanil 50 ug bolo IV, también con promedio de 3 dosis adicionales. Al
termino del traslado, que en promedio duró 37 a 42 minutos, se logró un EVA 5 ±2, sin
diferencias para ambas drogas, ni tampoco en la incidencia de prurito o vómito.

Con los datos anteriores expuestos, no se justica el uso de fentanilo por sobre
morfina, siendo esta última que se encuentra disponible para por parte del personal SAMU
Chiloé.

Por otra parte, se cuenta además con analgesia tradicional en la forma de

medicamentos Antinflamatorios No Esteroidales (AINES). A nivel fisiológico, el
mecanismo de acción de este grupo heterogéneo de mecanismos se resume a la inhibición
de la síntesis de prostaglandinas al bloquear la ciclooxigenasa que convierten el acido
araquidónico en prostaglandinas y tromboxano, entre otras, produciendo así su efecto
analgésico, antinflamatorio y antipirético. El bloqueo generado por los salicilatos es
irreversible, en tanto que por los demás AINES es reversible.

Los efectos adversos de los AINES en general resultan de su efecto farmacológico y en

menor frecuencia de reacciones tóxicas o idiosincráticas. Los efectos adversos
gastrointestinales, por lo general en uso a largo plazo, y van desde gastritis hasta úlceras. A
nivel renal generan conflicto dado que en condiciones de hipoperfusión renal éste genera
prostaglandinas como mecanismo protector, efecto bloqueado por los AINES. De este
modo, en condiciones clínicas como Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Síndrome
Nefrótico, deshidratación, edad avanzada u otra condición de hipoperfusión renal, el uso de
AINES es un factor de riesgo en el desarrollo de Insuficiencia Renal Aguda.

A nivel hematológico los AINES generan conflictos sobre la cascada de la coagulación

prolongando el tiempo de sangría al bloquear la síntesis de tromboxano A2, efecto
reversible al desaparecer el fármaco de la circulación. Mención especial debe hacerse a la
aspirina que además genera alteración de la función plaquetaria siendo su efecto
antiagregante plaquetario irreversible al bloquear la síntesis de prostaciclina, efecto que
dura en general 7 días. Es importante tener en consideración estos efectos, ya que pacientes
prehospitalarios con trauma u otra condición de riesgo hemorrágico o alteraciones de la

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 coagulación pudieran ser sometidos a un riesgo innecesario de preferir este tipo de
analgesia.

En SAMU Chiloé contamos con los siguientes AINES que se detallan en la tabla 4.

Nombre Vía Potencia Potencia Potencia

Presentación
Fármaco Administración Analgesia Antinflam. Antipirético
Diclofenaco 75 mg (amp.) Intramuscular +++ +++ +++
Diclofenaco 12.5 mg (sup) Rectal +++ +++ +++
Metamizol 1000 mg Intramuscular ++ + ++
(amp.) Endovenosa
Ketorolaco 30 mg (amp.) Intramuscular +++ + ++++
Endovenosa
Paracetamol 100 mg/1 ml Vía Oral +++ 0 +++
(gotas)
Paracetamol 125 mg (sup.) Vía Rectal +++ 0 +++

7. Evaluación y monitoreo antes, durante y después del manejo analgésico.

Tal como se ha expuesto anteriormente, en el quehacer prehospitalario es

indispensable una rápida evaluación primaria y secundaria de los pacientes
recordando que la analgesia forma parte importante en el manejo de los pacientes, no
siendo su objetivo principal y que existen contraindicaciones para el uso de analgesia
prehospitalaria. Desde este punto de vista, se elabora el siguiente algoritmo de manejo
del dolor por parte del SAMU Chiloé.

Por otra parte, la reevaluación de los pacientes se debe utilizar las escalas antes
descritas y actuar en consecuencia con los signos clínicos para continuar o
administrar más dosis analgesia. Desde este punto de vista, es importante recordar
que el uso de medicamentos se encuentra resguardado por la Guía Farmacológica
SAMU Chiloé donde el profesional que administra tiene acceso a las dosis y vía
administración de los diversos fármacos.

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 8. Entrega de Información a personal Hospitalario.

Una vez completada la atención de los pacientes, la entrega de información al

personal de salud del Centro Hospitalario receptor debe ser lo más detallada posible,
incluyendo la entrega habitual y en lo que respecta a esta guía:

 Evaluación inicial del dolor, con escala utilizada y puntaje obtenida de

ésta.
 Analgesia administrada.
 Vía administración.
 Dosis administrada.
 Horarios de administración.
 Efectos en la disminución del dolor.
 Efectos adversos.

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