Manejo de La Hda PDF

MANEJO DE LA HDA
URGENCIAS MEDICAS
Clasificación
1) Alta
- Variceal
- No variceal: Ulcerosa - No ulcerosa
2) Baja
3) Oculta/Origen Desconocido
Importante determinar la causa de la hemorragia digestiva, ya que de esto depende el

manejo.
La importancia de determinar su origen, nos determina la sobrevida posterior del paciente.
Hemorragia digestiva alta

Perdida de sangre por encima del Ángulo de Treitz.
Incidencia: 48 – 120 casos/ 100.000 Hab.
Mortalidad: 6-13%
80 -90 % se las hemorragias son no varicerales (En nuestro medio la mayoría de las
hemorragias son de este tipo)
Es 4 veces más frecuente que la HDB
El 98,3% de los decesos de la HDA se da en los pacientes con comorbilidades.
El descenso se produce por la ENF comórbida
Más del 30% son por UP (ulceras pépticas)
La UD da más sangrado que las UG.
El H.pylori está fuertemente asociado con la UD pero no con su sangrado.
15 % Aprox. Por gastropatías erosivas/hemorrágicas.
Causas
Alta
Variceral: 10- 15%
No variceal: 85- 90%
Dentro de las hemorragias no variceral las más frecuentes son:
- UP (ulcera péptica) 20-50%.
- GD (gastroduodenopatias erosivas) erosivas 8-15%
- Mallory Weiss 8-15%
- EPR (ESOFAGITIS POR REFLUJO) 5-15 %
Las menos frecuentes:
- Dieulafoy
- CA
- HTP
- Fistulas
NO IDENTIFICADAS:7-25%
A pesar de que en las estadísticas que uno puede encontrar en la literatura, se habla como
máxima frecuencia de causa de HDA no variceral por UP, en nuestro medio la principal
causa son las gastropatías y las duodenopatias erosivas.
HDA Variceal
Incidencia
- Anual de 8 % en cirróticos
Prevalencia
- 50% CIRROSIS – VARICES GE
- CHILD A: 40%
- CHILD C: 85%
La importancia de determinar la hemorragia digestiva variceal es que la misma tiene una

mayor morbi mortalidad que las hemorragias digestivas no variceales.
Hemorragia digestiva baja

- Es la pérdida de sangre por el ano con origen distal al ángulo de Treitz.
- Incidencia 20 – 30 casos por 100.000 habitantes.
- Se autolimita.
- Es menos frecuente que la HDA.
- Mortalidad 2-4 %.
- Predomina ligeramente en el varón.
- Se presenta en edades avanzadas de la vida.
CAUSAS DE HDB
Patología colorrectal: 74%
- Enfermedad diverticular 20-50%
- Angiodisplasias 10-30%
- EII 15-20 %
- Neoplasia/pólipos 10-20%
- Hemorrooides/fisuras 4% La incidencia en nuestro medio es menor al 10%
- Colitis infecciosa <10 %
- Proctitis post- radiación 1-5%
PATOLOGIA ALTA 11%
ID: 9%
NO IDENTIFICADAS: 6%
Se debe tener en cuenta que hay pacientes que tienen hemorragia digestiva, aparentan ser
bajas por la presencia de enterorragia, pero en realidad la causa del sangrado en una
patología digestiva alta con transito acelerado.
Oculta
Intestino delgado.
- Angiodisplasia
- Ulcera
- Tumor
- Divertículo de Meckel
- Enfermedad de Crohn
- Enteritis actínica
- Púrpura de Scholein- Henoch
- Enteropatía de AINES
El intestino delgado en líneas generales ANEMIZA y no produce hemorragias digestivas

claramente visibles.
Manejo general
Reanimación y Evaluación inicial
- Asegurar vía aérea permeable – Oxigenoterapia
- Colocar 2 Vías Periféricas
- Reposición de pérdidas con cristaloides
- Vía central con medición de PAM y PP en pacientes con comorbilidades severas
- Sonda vesical (evaluar ritmo diurético)
Solicitar laboratorio completo con coagulograma, reserva hepática, función renal, etc, de
ingreso con controles posteriores
Colocar SNG con Lavados Gástricos. Fundamental asegurar una sonda nasogástrica que se
encuentre en la cavidad gástrica y realizar lavados con jeringas de 60 ml una y otra vez
hasta intentar lograr un líquido en lavado de carne (que se valla aclarando), para poder
determinar 2 cosas fundamentales si hay o no una hemorragia persistente y además, poder
lavar la cámara gástrica para que cuando ingrese el endoscopista tenga una buena
visibilidad. Un endoscopio tiene 1 cm de diámetro y el canal de aspiración tiene 3 mm por
lo tanto cualquier contenido que halla en el estómago mayor a este diámetro es muy difícil
de remover.
Agentes Pro Quineticos Pre endoscópicos
Transfusión de GR en los siguientes casos:
- HB. Menor 7
- En enfermedades cardiovasculares, insuficiencia renal, o trastornos respiratorios
mantener un Hcto de alrededor 30% y/o Hb 10.
- En paciente cirrótico no expandir demasiado. Lograr Hcto entre 21 y 27%
Cuadro 1
Elementos fundamentes a evaluar cuando un paciente ingresa:

- Tensión arterial
- Frecuencia cardiaca
- Evaluar si el paciente se encuentra taquipneico, oligoanurico, agitado, obnubilado. La
evaluación de estos elementos por medio del examen físico, nos ayuda a determinar la
gravedad de la hemorragia digestiva.
Cuadro 2
El tipo de contenido que se observa tras la colocación de la sonda nasogástrica nos puede
determinar la mortalidad del paciente en el corto y mediano plazo. Es decir la colocación de
la sonda nasogástrica es fundamental no solo para mejorar la visualización del
endoscopista, no solo para determinar si la hemorragia es activa o no, si no también para
lograr hacer una inferencia de cual puede ser la mortalidad de esa hemorragia digestiva,
cuanto más roja el contenido que hay en el estómago más alta la mortalidad.
Cuadro 3
Elementos que nos permiten determinar en que clase de hemorragia se encuentra y si es

necesario o no la reperfusión de cristaloides o sangre.
Cuadro 4
Cuando uno comienza a transfundir al paciente la necesidad de unidades transfusionales

nos van a determinar el porcentaje de necesidad de cirugía y el rango de mortalidad.
A mayor numero de unidades de sangre mayor mortalidad, o mayor necesidad de cirugía si
estamos ante una hemorragia de posible origen ulceroso.
Cuadro 5
Estos score nos permiten determinar una puntuación que nos va determinar la gravedad
del cuadro el cual se encuentra el paciente.
Pacientes de Alto Riesgo (ingreso a UTI)

- Hemorragia con inestabilidad hemodinámica
- Paciente que repite hematemesis post endoscopia
- Fallo en los lavados gástricos con la SNG
- Coagulopatía
- Enfermedades Comórbidas
- Edad avanzada
Endoscopía
- Se hace con el paciente Estabilizado
- No hacer dentro de las 2 primeras horas
- Evalúa: tipo de lesión (disminuye días de internación), actividad del sangrado (disminuir
incidencia de cirugía), riesgo de re sangrado (terapéutica)
Resangrado y mortalidad
Aumenta por los siguientes ítems
- Edad avanzada
- Endoscopía previa con falla terapéutica
- Comorbilidades
- ASA IV
- Shock Hipovolémico
- Etiología Variceal
- Tiempo hasta la realización de la endoscopía (más 24 hs)
- Hematemesis
- Coagulopatía
- Hemorragia x UP (mayor de 75 años - Tabaquista - H.Pylori – Ingesta de AINES – UP
Previa)
Cuando hacer la Endoscopía

Se realiza de Urgencia, no de Emergencia (Dentro de las 12 hs) con la finalidad de lograr:
- Menor mortalidad
- Menor días de internación
- Menor necesidad de transfusiones
- Menor riesgo de re sangrado
- Ausencia de sincope
- TA > 110 m Hg. FC <100
- Hb > 12 Diferir Endoscopía dentro de las 24 hs.
- Uremia Normal
- Ausencia de IC o Hepatopatía
-Pacientes de alto riesgo

- Signos de sangrado severos
- Hematemesis Endoscopía de Urgencia
- SNG con débito en Pacientes previamente internados dentro de las 12 hs.
- Taquicardia o hipotensión Franca
Endoscopia de 2do look (repetir VEDA antes del Alta)
Predictores de Riesgo de Sangrado post tratamiento endoscópico

- No uso de IBP pre y post procedimiento endoscópico
- Sangrado endoscópicamente demostrado (visible) en especial por UP
- Monoterapia Endoscópica
- Uso Post- EHT de heparina
- El sangrado en un paciente con enfermedad hepática moderada a grave
- Inestabilidad hemodinámica pre- endoscópica
- Enfermedades comórbidas
- Úlceras gigantes
- UD en pared posterior de Duodeno
- Coagulopatía No corregida
Tratamiento
- Corrección de los tiempos de Coagulación
- Suspensión de anti plaquetarios
- IBP (pantoprazol: 80. En bolo, seguido 8 mgrs/hs. En infusión continua x 72 hs. Luego 40
mg VO)
- Octreotide en caso de sospecha de hemorragia variceal. Tiene efecto positivo en las
hemorragias no variceales también
- Endoscopía (inyección con adrenalina, métodos térmicos, clip, banding) lo mejor utilizar
dos de estos para evitar el re sangrado.
Indicaciones quirúrgicas de la UP
- Falla en la terapéutica Endoscópica
- Hemorragia recurrente posterior a la terapéutica endoscópica (se puede intentar una 2da
terapéutica)
- Perforación
Algoritmo
For the following points: (A), prospective controlled trials; (B), observational studies; (c),
expert opinion.
1) El manejo inicial de la HDA es la evaluación t estabilización del paciente con reanimación
con volumen. (c)
2) Los pacientes de alto riesgo son aquellos con hematemesis, inestabilidad hemodinámica,
coagulopatía, insuficiencia renal, edad avanzada y múltiples comorbilidades estos pacientes
requieren un seguimiento más intensivo (B)
3) Se recomienda la terapia antisecretora con IBP para pacientes con hemorragia causada
por úlceras pépticas o en aquellos con sospecha de hemorragia por úlcera péptica en
quienes la endoscopia se retrasa o no está disponible (A)
4) La eritromicina antes del procedimiento mejora la visibilidad de la mucosa (A)
5) Si bien no forma parte del tratamiento de rutina de la HDA no variceal, la somatostatina
u octreotida pueden reducir el riesgo de hemorragia continua y la necesidad de cirugía,
pero deben considerarse un complemento de la terapia endoscópica y con IBP (A)
6) La endoscopia es eficaz en el diagnóstico y tratamiento de la HDA (A)
7) Los estigmas endoscópicos que predicen un alto riesgo de hemorragia recurrente en la
UP son el chorro activo, vaso visible y un coagulo adherente; estas lesiones deben
tratarse(A)
8) Los pacientes con lesiones de bajo riesgo pueden considerarse para tratamiento
ambulatorio (A)
9) Las modalidades de tratamiento endoscópico disponibles incluyen inyecciones,
cauterización y terapias mecánicas (A)
10) Los estudios no han demostrado una superioridad clara de ninguna modalidad de
tratamiento endoscópico, aunque la inyección de epinefrina sola es inferior a la terapia
combinada para el sangrado por úlcera péptica (A)
11) El second look en pacientes con alto riesgo de hemorragia recurrente puede ser
beneficiosa, pero su función aún no se ha definido (A)
12) Los pacientes con UP deben ser examinados y tratados para Helicobacter Pylori (A)
Lesiones: causantes de hemorragia digestiva
Endocapsula donde se observan hemorragias digestivas de intestino delgado.

Pequeñas erosiones con hemorragia digestiva activas en intestino delgado. (imagen
superior derecha)
Antro normal (imagen izquierda superior)

Lesiones ulcerosas recubiertas de fibrina (imagen izquierda inferior)
Lesiones ulcerosas y erosivas recubiertas de fibrina y hemosiderina (imagen derecha
inferior)
Lesiones erosivas petequiales en pacientes con un cuadro de hemorragia digestiva leve.
Lesiones ulcerosas en duodeno

Lesión ulcerosa en Antro (imagen izquierda inferior)
Ulceras pépticas de gran tamaño (imagen superior derecha)
Signos de hemorragia reciente (imagen superior izquierda)
Ulcera con vaso visible (imagen inferior derecha)
Ulcera de aspecto irregular, nos hace pensar en una lesión maligna (imagen inferior
izquierda)

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Importante determinar la causa de la hemorragia digestiva, ya que de esto depende el

Hemorragia digestiva alta

La importancia de determinar la hemorragia digestiva variceal es que la misma tiene una

Hemorragia digestiva baja

El intestino delgado en líneas generales ANEMIZA y no produce hemorragias digestivas

Elementos fundamentes a evaluar cuando un paciente ingresa:

Elementos que nos permiten determinar en que clase de hemorragia se encuentra y si es

Cuando uno comienza a transfundir al paciente la necesidad de unidades transfusionales

Pacientes de Alto Riesgo (ingreso a UTI)

Cuando hacer la Endoscopía

-Pacientes de alto riesgo

Endoscopia de 2do look (repetir VEDA antes del Alta)

Predictores de Riesgo de Sangrado post tratamiento endoscópico

Endocapsula donde se observan hemorragias digestivas de intestino delgado.

Antro normal (imagen izquierda superior)

Lesiones ulcerosas en duodeno

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