Abordaje de la alimentación en bebes con fisura labio palatina (02/11/2023)

La fisura labiopalatina se llama fisura labio alveolo

palatina. Es una malformación congénita, significa que
durante el proceso de desarrollo o por una falla que puede
tener una etiología diversa y de hecho no una etiología
única. Entonces, al no existir una única etiología y ser
multifactorial, no existe como un patrón exacto de qué
podemos evitar hacer.

Hay ciertas nociones, por ejemplo, evitar contacto con

queratógenos, consumir por ejemplo ciertos remedios en el
embarazo, no estar expuesto a ciertos elementos químicos,
pero también en una carga de ADN importante.

Hay genes asociados que pueden ser elevados, de manera que ciertas familias pueden tener mayor número de casos de fisura y a veces un papá
o mamá que tuvo una fisura más leve puede manifestarse en un hijo o en una hija de manera mucho más severa. Ocurre mayormente la fisura
en varones más que en niñas y el predominio del tipo de fisura, o la que es la más común, es la fisura labio-palatina izquierda.

Entonces, ¿esto en cuando ocurre? Ocurre super tempranamente en el desarrollo, por lo mismo muchas veces es difícil para la madre enterarse
el que está embarazada durante el consumo de una sustancia, haber estado trabajando, estar expuesto a químicos o pesticidas, sobre todo en
esta región, muchas veces puede haber ocurrido la exposición y después se enteran de que estaban embarazadas. sabemos que hay periodos
claves que entre la cuarta y la séptima semana ocurre el desarrollo del funcionamiento genético en el bebé labio y de paladar, esas son las
metas que ocurren entre la cuarta y la sexta semana de la gestación. Esos son períodos sensibles.

Vienen dos etapas que son paralelas, está la unión hacia la línea
media, descenso de la zona frontal. Luego tenemos este avance
hacia la línea media de sectores laterales, en rojo, y la unión
entre los segmentos frontales y laterales nos va formando el
sector nasal, que sería esa zona media que se ve en amarillo y
una zona más lateral que sería en azul, la zona lateral de la nariz,
que formaría las alas nasales. Entonces tenemos los procesos o
mamelones faciales en el embrión.

Todo esto que está en amarillo claro, proceso frontal, se

transforma en el fronto nasal que se diferencia en dos
segmentos, fronto nasal medio y fronto nasal lateral. Aquí esto
va a ir avanzando hacia la línea media y si se fijan en la imagen
del lado va ingresando por dentro del estómago boca de este
embrión que está ahí en amarillito, Y esto forma la nariz. Y los
procesos nasales laterales, en azul, van a formar las alas nasales.

Ahora, fíjense lo que va a pasar con estos mamelones o procesos, que son los maxilares. Van a ir avanzando por fuera por la cara, pero también
por dentro. Entonces vamos a tener el resultado de este avance entre lo que se ve en amarillo que es el proceso nasal o frontonasal medio y
los maxilares que están al lado. Y los procesos maxilares por dentro van a ir formando estas crestas palatinas, que son como dos corazas o dos
segmentos aplanados que van a ir avanzando de a poquito a poquito hacia la línea media. Y se van a fusionar por adelante con esta premaxila,
que se llama paladar de primario, y por el centro, en la línea media, por el rafe palatino. Entonces, esta (y) que se forma finalmente se fusiona.
Por último, abajo, que no se ve afectado por las fisuras, tenemos este proceso mandibular que forma todo el segmento inferior del sistema
estomatognático de la cabeza.

Sí, todo el paladar duro está formado por el paladar primario y el secundario. La parte de adelante del paladar primario es la pretoncila, que es
donde están los cuatro incisivos. Tiene esa forma de un triángulo. Y las terestas palatinas están en donde está el paladar secundario. Entonces,
primero están así, y después comienzan a horizontal izarse y juntarse en línea media. ¿Ven esto que está aquí? Este es el tabique nasal, porque
en paralelo también en la cavidad nasal están ocurriendo crecimientos. Entonces, todo crece en línea media, y finalmente se forma, se cierra
este paladar, que estaba así, y hace esto. Perdón, que estaba así, y hace esto. Y aquí se forma finalmente el techo de la cavidad oral, que al
mismo tiempo es el piso de la cavidad nasal.

Justo donde tenía que ocurrir. Entonces, cuando hablamos de una fisura unilateral, es porque aquí no ocurrió una fusión entre estas estructuras.
Por ejemplo, una fisura labial va a ser el reflejo de la parte de fusión, entre el proceso maxilar y el proceso nasal medio, o proto nasal medio.
¿Por qué? Porque esto no es nasal, sino que bajó, bajó, bajó, y se transformó en eso. ¿Cómo se ve esto desde adentro? Se ve como que forma
una fisura para adelante. Entonces, tenemos distintos tipos de fisuras, de acuerdo con cuánto es la extensión de lo que no se fusionó. Por eso
tenemos personas que tienen solo una fisura de labio, o tenemos personas que tienen una fisura de labio y paladar.

➔ Entonces, todo lo que les acabo de explicar se va a ver un poco en este video.

Las fisuras se clasifican según la zona anatómica. Vamos a ver las fisuras
de labios, tal como su nombre lo dice, fisuras labios alveolo palatinas.
Vamos a dividirlos en fisuras labiales. Y las fisuras labiales pueden ser
clasificadas a su vez de acuerdo con dos aspectos. Uno, la extensión, es
decir, cuánto abarca. Un poquito, la mitad o todo el labio superior. Y la
ubicación, si es que es a un lado o a dos lados. La fisura puede ser
unilateral. Y, además, la extensión de esa fisura ya sea unilateral, puede
ser un tercio, dos tercios o tres tercios. Un tercio va a ser más pequeña,
dos tercios va a ocupar los dos tercios del labio superior, y tres tercios va
a ocupar o va a tener una fisura completa del labio hasta el piso de la
nariz, hasta donde comienza el piso de la nariz. Eso sería tres tercios o
completa. Esto significa que podríamos tener a un lado una fisura de un
tercio, en el caso de las bilaterales, y a otro lado una fisura de dos tercios.
No son idénticas, no tienen para qué ser idénticas.

Entonces, nos vamos a encontrar con fisuras unilaterales y con fisuras bilaterales. Las bilaterales, las bilaterales pueden ser simétricas o
asimétricas. Simétrica quiere decir que a cada lado tienen la misma extensión. Y asimétrica que es de extensión diferente. Se pueden dar todas
las combinaciones posibles. Además, puede o no estar fisurado la encía, es decir los alveolos. Y además puede o no estar fisurado el paladar. Y
esta fisura palatina puede incluir el velo del paladar solamente o también puede incluir el paladar óseo o duro. A su vez esta fisura de paladar
en el caso el velo también se puede clasificar como 1 tercio, 2 o completo.

Entonces, podemos tener estas fisuras aisladas, aunque la fisura alveolar yo nunca he visto como una fisura aislada. Siempre he visto la fisura
alveolar acompañando la labial, o acompañando a la palatina. Pero nunca he visto que esté el labio sano, el paladar sano, y solo el velo fisurado.
Y, por último, tenemos la fisura submucosa. Se entiende que por dentro de la mucosa los músculos están fisurados. Por eso la fisura submucosa
es de más difícil detección en el nacimiento.

Si aplicamos la clasificación, nos vamos a encontrar por ejemplo con

estas opciones. Vamos a encontrar una wawita que tenga una fisura de
labio, y en este caso la primera imagen corresponde a una fisura
unilateral. ¿De qué lado? Izquierdo. ¿Está completa o incompleta?
Incompleta.

¿Qué es? Abarca, eso sería una fisura 2 tercios. Si tomamos el labio
completo, y lo que dividimos en tres partes iguales, sería 2 tercios. En el
caso de abajo, también es unilateral, pero sería completo por que llega
hasta el piso de la nariz. Sería 3 tercios.

Por el otro lado, tenemos una fisura bilateral. Entonces, están los dos
lados comprometidos, pero es asimétrica. ¿Por qué es asimétrica?
Porque a un lado está completa, y al otro lado está incompleta. En este
caso, a la derecha sería 3 tercios del labio, y al otro lado sería 2 tercios.
¿Y la completa bilateral? Sí. ¿Está claro eso? Abarca hasta el piso de la
nariz, el otro lado y es asimétrica.
 Entonces, ¿cómo se ve esto desde abajo? Cuando abrimos la
camiseta y tratamos de mirar el albedrío, vamos a observar. Por
ejemplo, en la primera escena, vamos a tener una fisura solo del
labio, un tercio. Un tercio es que solamente llega hasta el rojo
bermellón, o hasta el bermellón. El bermellón es lo que
nosotros vemos y que nos podemos pintar. Si llega hasta esta
línea, entonces es un tercio. Si sobrepasa en la figura de abajo,
pero no llega hasta el piso de la nariz, es dos tercios. Y si llega
hasta el piso de la nariz, es tres tercios.

Por el otro lado, tenemos una fisura acá arriba que sería de labio
completa, unilateral, que también afecta alveolo. Entonces sería
una fisura labio al violar. En este caso, derecha completa. Y aquí
abajo que tenemos una fisura de labio completa, alveolo
completo. Fíjense que ahí ya podemos ver la conexión de la cavidad nasal con la cavidad oral. Y esto significa que tenemos el paladar también
fisurado. Aquí tenemos paladar completo fisurado, óseo y blando.

Existe una cuarta teoría que es la fisura frustra. La fisura frustra es cuando
tenemos una especie de muesca o cicatriz en el rojo, muy leve, que se ve como
una pequeña simetría en la línea de unión de los labios. En el fondo no alcanza
a ser fisura. Por eso se llama frustra porque es como de la palabra frustrada. Y
tercio, dos tercios y tres tercios. Un tercio hasta el rojo, dos tercios sobre el vaso
del rojo y ambas se llaman incompleta. Lo más probable es que siempre lo
encuentren así, como completo e incompleto. Y cuando le llegue al piso de la
nariz será tres tercios o completo.

Ahora, respecto de la fisura de paladar, aquí es importante considerar los

efectos que vamos a tener. Arriba, para que hagamos un repaso final de la
clasificación. ¿Qué fisura tendríamos? Fisura A, fisura labial, unilateral.
Podríamos decir fisura labial derecha. ¿Sí? ¿Completa e incompleta? Incompleta.

• B: Fisura labio palatina unilateral, derecha.

• C: Es el velo completo.

• Fisura de la letra D. Alveolo palatina

• E: Fisura labial alveolo palatina. Completa.

• F: Bilateral Labial alveolo palatina Paladina Completa.

¿Cuándo es completa no se menciona la palabra velar? No. Completa significa que

está fusionado todo el paladar.

Podemos decir que un niño con fisura labiopalatina tiene un desorden

miofuncional orofacioa. Primero es estructural. Esto implica que no
existe un desorden miofuncional? Entonces si puede haber un
desorden miofuncional producto de una fisura.
 Entonces, los niños o bebés con fisura labio palatina son una
de las patologías que más requerimientos tienen hacia los
fonoaudiólogos. ¿Por qué? Porque la fisura, sobre todo la
palatina mas que la labial va a producir un defecto en el
esfínter velofaríngeo y esto va a afectar mayoritariamente las
funciones del sistema estomatognático.

Entonces, ya este niño que tiene un compromiso congénito

del paladar puede llegar a tener una hipoplasia, un menor
desarrollo de crecimiento del hueso maxilar. Un menor
desarrollo del tercio medio es parecido como que su
mandíbula hubiera crecido más, pero en realidad es el tercio
medio el que creció poco.

Entonces, esto lo vamos a entender, nos recordamos que el

esfínter velofaríngeo está en esta zona detrás de la nariz y por
detrás de las bocas, que siguen la nariz y la nariz, justo en el límite.
Y está formado por las paredes del mismo exterior, las paredes
faríngeas laterales. Entonces, la faringe finalmente es como una
herradura en todo esto. Aquí tenemos los adenoides, en este
indicio, y aquí está el vero del paladar.

Entonces, recordemos, ¿cómo podría estar el vero del paladar en

un paciente fisurado? Fisurado.

Entonces, aquí, en este cierre, aquí, por ejemplo, no va a haber fisura. ¿Se va a
producir correctamente el cierre? No. Si además tenemos, por ejemplo, una
fisura submucosa, y los músculos por dentro están fisurados, ¿cómo puede
producir correctamente el cierre? Es más difícil. Entonces, si miramos desde la
cavidad oral, de frente, el istmo de las fauces, ¿qué vamos a encontrar aquí? La
úvula, por acá, las pilares, por acá la base de la lengua.

Si lo miramos desde el enfoque del habla, en el habla, el aire que fue inspirado
debe salir por la boca, y cuando tenemos una insuficiencia de la nariz, entonces
lo que ocurre acá es que el aire sale por la boca, pero el resto del aire se va por la
nariz. Mirado al revés, cuando nosotros tenemos que tragar un alimento, el bebé
debe tragar por la nariz. Esto viene por aquí, y ¿qué pasa? Que, si aquí no hay
suficiente espacio, se devuelve hacia la nariz.

¿Qué más pasa? Si tenemos una fisura aquí, tenemos una fisura aquí, tenemos
una fisura aquí. Van a haber diversos grados de afectación. Entonces, ¿cuál es el
principal problema que vamos a encontrar? La alimentación. La alimentación a
nivel de la succión y a nivel de la deglución.
 Porque luego de la succión y de lograr
extraer el líquido, el líquido de leche
materna luego viene la deglución. Y si el
esfínter del bebé está abierto por una
fisura, entonces esa leche no va a bajar
hacia la faringe, lo que en su mayoría se
puede llegar a regurgitar o devolver por la
cavidad nasal. Entonces, van a afectar las
dos funciones.

Recién pasados los 9 meses en pacientes

que tengas solo fisura de paladar poder ser
que sea candidato para cirugía de cierre,
están casi todo el primer año de vida con su
fisura.

La mayor dificultad va a hacer en el mecanismo de succión, seguido del mecanismo de deglución. ¿Cómo se produce la succión?, pues gracias
al movimiento de selle que se produce en distintos niveles, siendo importante la lengua y un sello posterior que se produce en el velo. Por lo
tanto, la succión de la leche se va a producir si se logra este selle o presión negativa, sin embargo, con la fisura este aire se escapa.

PROBLEMAS DE LACTANCIA DEBIDO A FISURA LABIOPALATINA

La alimentación del Rn con fisura siempre se debe intentar que sea

con LM, esto depende del tipo de fisura, se pueden organizar de
acuerdo con cómo se aprecia en la imagen.

Grupo A: (incluso en fisura submucosa que no aparece)muy

probable que, si se pueda dar LM con algunos ajustes, mucho más
probable.

Grupo B: La lactancia materna es menos probable, no imposible,

pero menos probable.

LACTANCIA MATERNA EN BEBES FISURADOS

Fisura labial unilateral incompleta

¿Afecta el mecanismo de succión, afectando al acople? (labio inferior,

la lengua, pezón materno, areola, mov. ondulatorio, labio superior
participa, pero poco).

Se pueden utilizar en la ortopedia pre – quirúrgicas maniobras de

cierre previo a la cirugía que realizan odontopediatras u ortodoncista
que se especializan en la realización y manejo de placas. Los moldes
se realizan a medida y se van movilizando los huesos, para a la hora
de llegar a la cirugía no llegar con tanta distancia, funciona igual como
un obturador nasal para facilitar el acople en fisuras labiales más
grandes.
• También existen y se va a ayudar a la mamá priorizar algunas posturas mas que otras, intentando priorizar
la gravedad, ya que si es una fisura de velo no haya dificultad o tanta regurgitación.

• En el caso que hablemos de una fisura labial, lo de las posiciones deberían ser útiles, ya que no hay un
problema en el paladar, ni de regurgitación, sino que se busca que el acople sea lo mejor posible.

• Todas las posturas que se pueden enseñar a la mamá, ir probando en base a las características del menor
y el pecho de la madre.
 .

2da, médela: es para necesidades especiales, permite controlar en una

válvula la bajada del flujo de leche. Evita que el bebé trague tanto aire (al
tener fisura tragan más aire, se demoran más, se fatigan. En la técnica de
alimentación se deben hacer pausas para que elimine los gases, por
aquello igual regurgitan más la leche).

3ra, Pigeon: Chupete que se puede colocar en cualquier mamadera, tiene

la posibilidad que es más blandito y largo (NUNCA UN CHUPETE CORTO
PARA FISURADOS, tiene que ser un chupete largo que ayude que la leche
caiga más cerca de la faringe).

4ta Dr. Browns: sirve para bb con necesidades especiales que no sean solo
fisurados.

1) Enfamil: exprimible, tiene un chupete largo, parte de arriba mas curvosa, es la

más básica porque es plástica, se va apretando y regulando el flujo

2) Medéla: es para necesidades especiales, permite controlar en una válvula la

bajada del flujo de leche. Evita que el bebé trague tanto aire (al tener fisura
tragan más aire, se demoran más, se fatigan. En la técnica de alimentación se
deben hacer pausas para que elimine los gases, por aquello igual regurgitan más
la leche).