Adultos Completa

Tema 1
Intervención Psicológica en Adultos
Introducción a la terapia
de adultos
Índice
Esquema 3
Material de estudio 4
1.1. Introducción y objetivos 4
1.2. Introducción a la terapia de adultos 5
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
1.3. Eficacia de las terapias 5

1.4. Nuevas formas de intervención 8
1.5. La primera entrevista en terapia de adultos 11
1.6. Referencias bibliográficas 20
A fondo 23
Test 24
Esquema
Intervención Psicológica en Adultos 3

Tema 1. Esquema
Material de estudio
1.1. Introducción y objetivos
En este tema analizaremos los siguientes puntos fundamentales para entender el

desarrollo y tratamiento en adultos.
A lo largo de todo el temario, además, se irán combinando algunos contenidos

elaborados para cada tema, con referencias bibliográficas que servirán al alumno
para comprender y completar las ideas o conocimientos que se persiguen en los
objetivos de cada tema. Esas referencias pueden ser de dos tipos, capítulos de libros
o artículos publicados en revistas científicas.
Como ya hemos dicho, las líneas principales de estudio se trazan en el texto que
tienes disponible a continuación; la bibliografía recomendada es para completar y
precisar los contenidos presentados en las Ideas clave.
El resto del material (lecciones magistrales, artículos, vídeos…) proporcionaran una

panorámica más completa del contenido del tema y permitirá al alumno forjarse una
idea más amplia de aquellos conocimientos básicos que se intentan transmitir.
Los objetivos específicos del tema son:
 Conocer los tipos de tratamiento en adultos más demandados.

 Conocer los tipos de tratamiento que han mostrado eficacia.
 Conocer otras nuevas formas de intervención.
 Conocer la forma de realizar la primera entrevista en adultos.

Tema 1. Material de estudio
1.2. Introducción a la terapia de adultos
Eysenck, en 1952, indicó que no existía suficiente evidencia con respecto a la eficacia
de la psicoterapia, ya que encontró que el porcentaje de mejoras era similar con y sin
tratamiento. Este hecho produjo un gran revuelo y diversos autores se esforzaron por
dar una respuesta a esta indicación realizada por Eysenck, manifestando que las
personas que recibían psicoterapia mejoraban más que las que no lo hacían. Sin
embargo, también se concluyó que no todos los tipos de psicoterapia tenían el
mismo nivel de evidencia y de eficacia.
Lambert, en 1986, concluye que un 40 % del cambio en terapia se debe a factores

extraterapéuticos (gravedad trastorno, motivación…), un 30 % a factores comunes de
todas las orientaciones teóricas de psicoterapia, un 1 % al efecto placebo y solo un
15 % a las técnicas concretas aplicadas en la terapia.
En la actualidad, un gran número de psicoterapias han mostrado su eficacia y así lo

han recogido diferentes autores, guías, asociaciones, etc. Sin embargo, todavía hay
un gran trabajo por realizar al tratar de valorar la eficacia de diferentes enfoques.
1.3. Eficacia de las terapias
Labrador y colaboradores, en 2011, publicaron un estudio en el que analizan los tipos

más frecuentes por los que las personas en España solicitan asistencia psicológica y
concluyen que la mayor parte de las demandas (51,16 %) se pueden clasificar en tres
categorías:
 Trastornos de ansiedad.
 Trastornos del estado de ánimo.
 Trastornos adaptativos.

Si a estas tres se añaden las dificultades relacionales, entonces el porcentaje asciende
al 60%. Además, encuentran que la solicitud de ayuda se hace tras largos períodos en
el que la persona presenta y soporta la dificultad (alrededor 4 años).
En cuanto a la eficacia demostrada por las psicoterapias, ya hemos visto que, desde
Eysenck, ha sido un tema que ha provocado un creciente interés. En la actualidad, la
terapia cognitivo conductual ha sido la más probada y replicada su eficacia por
diferentes autores y diferentes patologías:
Trastornos ansiedad. Trastornos alimentación.

Trastornos de estado de ánimo. Trastornos del sueño.
Trastornos de personalidad. Dolor crónico y/o problemas físicos.
Trastornos sexuales. Terapia de pareja.
Trastornos psicóticos. Trastornos psicóticos.
Tabla 1. Patologías sobre las que se ha probado la eficacia de la terapia cognitivo conductual
En 2001, se reunió un comité de expertos de la Sociedad Española de Psicología

Clínica y de la Salud del siglo XXI. Después de revisar la evidencia existente,
concluyeron que las siguientes orientaciones terapéuticas tenían eficacia
demostrada para los siguientes trastornos.

Figura 1. Trastornos con eficacia terapéutica demostrada (TCC).
Factores inespecíficos en terapias
En 1989 Winkler señala una serie de variables que afectarán al desarrollo de la

terapia, algunas concernientes al paciente y otras al terapeuta:
 Variables del paciente: Winkler señala que las características del paciente
afectarían a la terapia. Algunos autores indican que entre las variables que
favorecerían el correcto desarrollo de la terapia serían, entre otros, el nivel de
inteligencia, flexibilidad, sensibilidad al ambiente, profundidad de sentimientos,
etc.

Por otro lado, el locus de control, recibiría una atención especial ya que indica que
para aquellos con un locus externo se adaptan de mejor forma las terapias más
directivas y para los que poseen un locus de control interno las no directivas.
Por otro lado, la sintomatología y su severidad y las expectativas sobre los logros
afectarán al curso de la intervención.
 Variables del terapeuta: se trata de una de las más importantes variables para el
desarrollo de la terapia, la actitud del terapeuta; fomentar la autoexploración, no
juzgar, la experiencia que el terapeuta tenga serán otras variables que afectarán
al desarrollo de la intervención y por supuesto la alianza que se produzca durante
la terapia.
1.4. Nuevas formas de intervención
En la actualidad se están comenzando a implantar y probar la eficacia de otras nuevas

modalidades no presenciales de intervención. En este punto revisamos esta cuestión.
Intervenciones online
Como hemos comentado en el apartado anterior, los tratamientos psicoterapéuticos

están bien establecidos y han sido recomendados como intervención de primer nivel,
tanto de forma independiente como coadyuvante a un tratamiento farmacológico,
en diferentes patologías y así lo recogen, asociaciones, protocolos y guías
reconocidas a nivel mundial (APA, NICE).
En los últimos años y debido al avance de las nuevas tecnologías, se están

comenzando a utilizar, de forma exitosa, diferentes tratamientos que utilizan como
forma de aplicación la metodología online. Así, han sido administrados en diferentes

patologías como depresión, ansiedad, fobias, depresión postparto, insomnio,
consumo de sustancias y alcohol o fomento vida saludable entre otras.
En 2016, Olthuis y su equipo, realizan una revisión para la Cochrane (selecciona 38

estudios: fobia social, trastorno de pánico, trastorno ansiedad generalizada,
trastorno estrés postraumático, trastorno obsesivo compulsivo y fobias específicas)
y analizan la eficacia de terapias online de apoyo (corte cognitivo conductual) frente
a otro tipo de intervenciones.
Estos autores concluyen que se trata de un tipo de terapia eficaz en la reducción tanto
de síntomas como de trastornos de ansiedad.
En cuanto a la sintomatología depresiva, Deady y su equipo en 2016, evalúan un

programa de autoayuda online de cuatro semanas de duración y encuentran una
mejora, estadísticamente significativa, de la severidad de los síntomas depresivos y
en la reducción de la cantidad y frecuencia de consumo de alcohol, en comparación
con un grupo control. Además, se encuentra una buena adherencia en estos
programas en pacientes depresivos, incluso en pacientes con sintomatología
depresiva intensa y edad avanzada (Fuhr et al., 2018).
También se han obtenido resultados significativos en el tratamiento cognitivo

conductual online de síntomas de depresión postparto, reduciendo la sintomatología
depresiva, encontrando un nivel de adherencia al programa muy adecuada (Milgrom
et al., 2016). En otro tipo de trastornos, como el insomnio, también se ha visto que
es una herramienta eficaz (Friðgeirsdóttir et al., 2015).
Por otro lado, también se está trabajando a nivel preventivo, como en el caso de un
estudio para prevención de trastornos de alimentación, en el que se ha encontrado
que se ha producido una modificación en la actitud de los participantes, mejorando
la misma, a la hora de acceder a la asistencia sanitaria convencional (Moessner et al.,
2016).

Por tanto, se trata de una forma adecuada de economizar y optimizar resultados,
pudiendo llegar a un mayor tipo y porcentaje de población (problemas movilidad,
estigma, recursos, dificultades acceso, características de personalidad). De hecho,
Chan, 2016, realiza una investigación con población universitaria, concluyendo que
es fundamental tener en cuenta este tipo de factores en el desarrollo de los recursos
de salud mental online para aumentar la aceptación y el compromiso.
A pesar de la abundante investigación que se está realizando con este tipo de

tratamientos, todavía señalan la necesidad de realizar más estudios al respecto, con
una metodología adecuada, estructurada, y con un número mayor de población. Por
tanto, se trata de un tipo de intervención en auge pero que necesita una mayor
investigación al respecto.
Intervenciones virtuales
La realidad virtual es una tecnología que posibilita la recreación de espacios

tridimensionales a través de un ordenador, dispositivo móvil, etc. Por tanto, se trata
de una forma de simular la realidad y modelarla en función de nuestros objetivos y
las características del trastorno y/o de la persona. La persona no es un mero
espectador, sino que interactúa con el entorno y debe sentir la experiencia de estar
ahí (sensación de presencia).
La primera aplicación de la realidad virtual en psicología se centró en el tratamiento

de la fobia a las alturas (acrofobia). Rothbaum y su equipo en 1995 publicaron la
evolución de un paciente que superaba su miedo a las alturas tras exponerse a un
escenario virtual, en el cual se reproducían situaciones acrofóbicas. Posteriormente
se han venido desarrollando múltiples tratamientos para fobias con realidad virtual
obteniendo excelentes resultados (fobia a volar, agorafobia, claustrofobia, fobias
específicas, conducir, etc.), extendiéndose su uso, cada vez más para otras patologías
o dificultades, incluidos problemas tan variados como en pacientes oncológicos,
mejorando el malestar derivado de la propia enfermedad y mejorando el bienestar

psicológico, incluso en momentos de hospitalización y tratamiento (Espinoza et al.,
2013).
1.5. La primera entrevista en terapia de adultos
La terapia con adultos (y cualquier tipo de intervención) comienza con la evaluación,

por tanto, debemos verlo como parte del propio tratamiento, no como un aspecto
aparte.
En la entrevista no solo es el momento de recogida de información y

presentación, es donde se realiza todo el encuadre (objetivos, aspectos
formales de la terapia, etc.) que llevará la terapia, y de esto dependerá en
mucha medida la progresión del tratamiento.
En este vídeo se va a tratar el setting o encuadre, es decir, las bases constantes que
se repiten en todos los procesos de psicoterapia.
El setting.
Accede al vídeo a través del aula virtual

Por otro lado, debemos ser conscientes de que la persona que viene a consulta tendrá
una visión de la situación y de los problemas o dificultades por las que han acudido a
terapia, además de los objetivos que pretende conseguir, tendrá en algunos casos
una motivación al cambio, y en otros casos no, que debemos ayudar a resolver. Por
tanto, es fundamental atender a estos aspectos y, además de atender al motivo de
consulta manifiesto, debemos prestar atención a aquellos aspectos que no se han
puesto de relieve y que pueden encontrarse en el origen de la consulta o del
problema.
La evaluación es una función nuclear del psicólogo que comienza con la primera
entrevista, primer contacto con el paciente, por lo que es un tema crucial dentro de
la intervención, ya que uno de los objetivos de la entrevista y de la terapia es
establecer una relación personal con el paciente que sea la base de nuestra
intervención. A partir de la evaluación podremos comenzar a diseñar objetivos,
valorar relaciones funcionales, intervenir, teniendo en cuanta que durante la terapia
es importante volver a evaluar, si los objetivos se han cumplido o no.
A continuación, veremos cómo se desarrolla, algunas cuestiones a tener en cuenta,

la forma de recogida de información y principales contenidos a recoger:
Aspectos previos a tener en cuenta
 Visión de la terapia, miedos y expectativas.
Cuando se comienza una intervención, el paciente tendrá sus expectativas,

manifiestas o no, sobre la terapia, pero también con miedos e inseguridades,
además con el hándicap de que, en nuestro contexto, todavía el acudir a una
terapia psicológica, se encuentra teñido por un cierto estigma que todavía
permanece. Por tanto, en general, cuando alguien decide finalmente involucrarse
en este proceso, se encuentra en una situación que necesita modificar.

 Creencias sobre causas de su problema.
Los pacientes acuden con unas ideas sobre lo que ha ocurrido y también de los
motivos que los han llevado a ello, las personas tendemos a establecer relaciones
causales reales (o no). Probablemente mantenga una hipótesis de la situación, de
su origen, mantenimiento y variables que han contribuido a ello.
 Motivo por el que acuden e insight, motivación al cambio.
Es importante ser conscientes de que por el hecho de acudir a consulta no

necesariamente la persona quiere resolver sus problemas, o que incluso sea
consciente de los mismos, no olvidemos que en nuestro ámbito la anosognosia o
falta de consciencia no es infrecuente. En otras ocasiones puede que reconozcan
parcialmente sus problemas o las dificultades que se han derivado de los mismos,
pero no tienen una conciencia completa sino parcial. Además, también debemos
valorar el estado para el cambio en el que llega el paciente, es decir, el nivel de
motivación para el cambio, aspecto fundamental para poder intervenir de una
forma adecuada.
 Existencia de violencia u otras variables que necesiten una solución de

emergencia.
En caso de que durante la entrevista haya salido algún tema relacionado con la
violencia, debemos recoger: frecuencia, duración, métodos, autocontrol. Si
encontramos que esta es frecuente, manifiesta y que corre riesgo la integridad
de la persona, entonces la intervención tiene que ser orientada a salvaguardar la
vida e integridad tanto del paciente como de sus familiares, sobre todo de los que
se encuentran a su cargo.

Contenido de la primera entrevista
 El primer saludo
Un aspecto que tener en cuenta es el primer saludo, lo importante, sobre todo, es

que sea natural, dependerá del estilo personal del terapeuta, pero también del
paciente. Es importante mostrar cortesía, pero no excesivamente cálidos, ya que
no es un encuentro social, mostraremos el lugar donde sentarse y nos dirigiremos
al paciente por su nombre. Procedemos a explicar que vamos a realizar una
entrevista y que ese día realizaremos preguntas para conocer mejor a la persona
y sus circunstancias.
 Recogida de datos sociodemográficos y el organigrama familiar.
La persona, cuando acude a consulta, como hemos comentado previamente, viene

con expectativas y miedos: uno de ellos es el desconocimiento de lo que va a
ocurrir en terapia. Por eso generalmente, acuden con cierto grado de nerviosismo.
Una primera forma de romper el hielo, y por supuesto después de hacer las
presentaciones pertinentes, es comenzar por preguntar por la composición
familiar.
Figura 2. Trastornos con eficacia terapéutica demostrada (TCC).

«Mi nombre es ______ soy _____ (presentación de vuestra formación). Durante esta
primera entrevista, voy a realizarte una serie de preguntas para poder conocerte
mejor y poder hacerme una idea más concreta de lo que te ha traído a consulta y así
también que me vayas conociendo. Para comenzar me gustaría que me comentases
con quién convives, qué edades tienen…».
 Iniciativa consulta.
Es importante recoger esta información puesto que no es lo mismo que el paciente

venga por su propia idea que porque se lo han dicho sus padres, pareja, amigos o
sistema judicial. Esto nos aporta una idea clara sobre su conciencia, reacciones,
tipos de afrontamiento, apoyos… Por otro lado, también debemos recoger por qué
se ha decidido en ese momento a acudir y qué le ha llevado a tomar la decisión
(¿desencadenante/s?).
 Dificultades presentes o motivo consulta.
En este momento debemos preguntar por los motivos que le han llevado a
consulta, sus problemas, dificultades. Le pediremos que nos cuente
resumidamente los motivos, frecuencia, intensidad, duración, el lugar donde suele
ocurrir y todas las condiciones que puedan encontrarse como antecedentes o
consecuentes del problema.
Al ir comentando lo que le ocurre nos dará una idea de cómo se encuentra: estado
de ánimo, nerviosismo, si respeta turnos, sigue lo que le comentamos o se desvía…
«En este momento, y después de conocernos un poco más, me gustaría que me

comentases qué te ha traído a consulta, que me comentes lo que te ha ocurrido de
forma resumida».

Es importante que estemos atentos a las demandas aparentes, pero también a las
ocultas.
 Primeras dificultades y soluciones intentadas.
Le pediremos, a continuación, que nos comente los primeros indicios de esas

dificultades y las estrategias que ha utilizado para tratar de cambiar la situación, o
la conducta propia y/o forma de verla y o reaccionar.
«Hemos visto qué dificultades tienes ahora, pero me gustaría que nos fuéramos hacia
atrás en el tiempo y que hicieras un esfuerzo por recordar cuándo comenzaron tus
problemas y las soluciones que has intentado aplicar y sus resultados».
Historia personal
En el apartado anterior, hemos pedido al paciente que nos liste los motivos que,
según él, han propiciado su situación, hemos solicitado su descripción de cómo,
cuándo y qué soluciones ha intentado. En este momento la persona puede sentirse
algo angustiada y revivir lo que le ha ocurrido.
Para rebajar el clima emocional, le pediremos que nos comente su historia de forma
resumida: dónde ha vivido, exploraremos su socialización, su vida académica y todo
lo que quiera comentar relacionado con este ámbito y le pediremos que nos cuente
hitos importantes en su vida, que luego podemos completar como tarea para casa
solicitando que haga una línea de vida.
«En este momento voy a pedirte que me comentes como ha sido en general tu vida,
donde has crecido y con quién, cómo han sido tus relaciones con tus padres/
hermanos, amigos, y si me quieres comentar algo importante que haya sido para ti
en tu vida algo que te haya marcado, puede ser positivo o negativo».

 Antecedentes personales.
Es fundamental conocer si se ha tenido alguna dificultad anteriormente y si se ha

necesitado tratamiento médico, psicológico, etc.
 Antecedentes familiares.
Es importante recoger también los antecedentes familiares, formas de reacciones,

enfermedades físicas, psicológicas, adicciones que ha habido en su familia.
 Vida íntima.
Se trata de un apartado fundamental en la vida de cualquier adulto, por lo que

debemos preguntar directamente sobre ello y dedicarle una sección. Este
apartado, debe ser tratado con sensibilidad, pero abiertamente.
 Tratamientos previos.
Le preguntaremos por si han tenido algún tratamiento previo y si es así,

recabaremos información sobre qué trabajaron y qué le llevó a la disolución de
este tratamiento. Recabaremos tanto los tratamientos a nivel farmacológico,
psicológico u otros.
 Futuro inmediato y expectativas de vida.
En el último apartado, es importante recoger la perspectiva de futuro que tiene,

ya que nos aporta datos de donde quiere dirigir su vida y de sus motivaciones. Es
una forma de ver las expectativas, motivación, grado de creencia de la posibilidad
de mejora.

La línea de vida
Aporta información de forma rápida y eficaz. Se refiere a la realización, por medio de

un dibujo, una línea de todos los aspectos positivos y negativos que considera
importantes de su vida. Es útil para que conozcamos (ya desde el comienzo de las
intervenciones) información sobre condiciones de su vida, pero también para que
vaya acomodándose a realizar tareas en casa y ser proactivos en su recuperación.
Figura 3. Representación gráfica de la línea de la vida
Otros
Durante la primera entrevista también es igualmente importante valorar la

comunicación no verbal del paciente (tono de voz, mirada, postura, etc.), ya que
puede aportarnos información para completar la comunicación verbal que realiza.
Devolución de la información de la primera sesión
Una vez tenemos recogida la información de los apartados anteriores, estaremos en

condiciones de poder hacer la siguiente devolución de información al adulto:
 Estamos en disposición de poder devolverle nuestra visión del problema por el que
han acudido, pero dando información de la intervención que vamos a realizar y la
eficacia que ha demostrado.
 Señalaremos las técnicas y los objetivos que nos marcamos, explicando el motivo
y el modo nuestra forma de proceder.
 Les devolveremos una perspectiva proactiva, es decir, la necesidad de implicación
y trabajo por su parte.

 Debemos reestructurar las expectativas excesivamente optimistas, pero también
las pesimistas, para ello podemos señalar tasas de éxito en problemas similares al
suyo y dar nuestra perspectiva en cuanto a su caso concreto.
 Por último, señalaremos la importancia de que nos rellenen en casa unos
instrumentos de evaluación, para así asegurarnos una visión más global y
completa de su vida y su situación.
 Finalmente, indicaremos que continuaremos evaluando durante un par de
entrevistas más, para comenzar con la intervención.
 Cerraremos la primera entrevista felicitándole por haber acudido y por haberse
puesto en manos de un especialista para intentar solucionar su dificultad.
 Terminaremos cerrando la cita para la próxima consulta.
«Durante esta entrevista he ido conociendo la situación por la que has acudido, por
lo que estoy en disposición de señalar estos aspectos positivos que he podido ver en
ti___ Por otro lado, quiero que conozcas que es normal que no te encuentres bien en
la situación en la que me has comentado, hay muchas personas que están pasando
por lo mismo, por eso mismo hay mucha investigación al respecto y muchas técnicas
de tratamiento que han probado ser eficaces. Por lo que sabemos que con trabajo y
actitud tenemos una alta probabilidad de mejorar la situación y de que te vayas
encontrando mejor».
Situaciones especiales en la primera entrevista:
 Situaciones de violencia inminente.
El objetivo primario será poner en contacto con servicios de emergencia, servicios

sociales y/o asociaciones y salvaguardar a la persona y miembros que tenga al
cargo y que puedan ser víctimas potenciales o reales.

 No realiza tareas casa.
En este caso enfatizaríamos en la importancia que tienen las tareas para su

mejoría, explicaríamos que muchos de los trastornos nos impiden poder realizar
actividades en este momento, incluso aunque esto nos pueda llevar a mejorar.
Recomendamos comenzar con aquellas actividades más conductuales y
reforzaríamos cualquier aproximación a la realización de la tarea, aunque sea la
contemplación de hacerlo.
Hay especialistas que emplean técnicas de recordatorio para fomentar que el

paciente realice las actividades previstas. Sobre todo, debemos conseguir que el
paciente, cuando es motivado por las propias características de la enfermedad, cada
vez tenga una mayor sensación de autocontrol y autoeficacia y que entienda la
relación entre conducta y cambio en su situación.
1.6. Referencias bibliográficas
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en las intervenciones psicológicas con pacientes oncológicos. Psicooncología, 10(2-
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Friðgeirsdóttir, G., Jóhannsson, G., Ellertsson, S. y Björnsdóttir, E. (2015).

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Fuhr, K., Schröder, J., Berger, T., Moritz, S., Meyer, B., Lutz, W., Hohagen, F.,
Hautzinger, M., Klein, J.P. (marzo, 2018). The association between adherence and
outcome in an Internet intervention for depression. Journal of Affective Disorders,
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en la práctica clínica: tratamientos y resultados. Psicothema, 22(4), 619-626.
Labrador, F. J., Vallejo, M. A., Matellanes, M., Echeburua, E., Bados, A. y Fernández-
Montalvo, J. (2002). La eficacia de los tratamientos psicológicos. Sociedad Española
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la psicoterapia y efectividad del proceso terapéutico: Una sistematización. Terapia
Psicológica, 11, 34-40.

A fondo
Update on Empirically Validated Therapies
Chambless, D. L. et al. (1998). Update on Empirically Validated Therapies, II. The Clinical
Psychologist, 51(1). Recuperado de
http://www.div12.org/sites/default/files/UpdateOnEmpiricallyValidatedTherapies-
2.pdf
En este artículo se revisan diferentes patologías y los tratamientos que han mostrado
una mayor eficacia al respecto.
Guía para la intervención telepsicológica del COPM
De la Torre, M. y Pardo, R. (2018). Guía para la intervención telepsicológica. Madrid:

Colegio Oficial de Psicólogos. Recuperado de
https://www.copmadrid.org/web/img_db/publicaciones/guia-para-la-intervencion-
telepsicologica-5c1b5a8602018.pdf
Este documento hace referencia a un protocolo para la correcta prestación de

servicios de evaluación y tratamiento psicológico en contextos clínicos a distancia,
online.

Tema 1. A fondo
Test
1. ¿Qué autor señaló que solo el 15 % de la eficacia de la psicoterapia se debía a las
técnicas de intervención?
A. Eysenck.
B. Lambert.
C. Labrador.
D. Ninguno de los anteriores.
2. ¿Qué autor señaló que no existía suficiente evidencia con respecto a la eficacia de
la psicoterapia?
A. Eysenck.
B. Lambert.
C. Labrador.
3. El 51,16 % de las demandas de un tratamiento psicológico, ¿a qué trastorno o

trastornos hace referencia, según el estudio de Labrador?
A. Trastornos ansiedad.
B. Trastornos estado ánimo.
C. Trastornos adaptativos.
D. Todas son correctas.
4. Según el comité de expertos de la Sociedad Española para el Avance de la

Psicología y de la Salud del siglo XXI, tras revisar la evidencia existente, ¿cuál de
las siguientes orientaciones de intervención han resultado tener una mayor
eficacia para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada?
A. Terapia psicoanalítica.
B. Terapia conductual.
C. Terapia cognitivo conductual.
D. Ninguna es correcta.

Tema 1. Test
5. Según el comité de expertos de la Sociedad Española para el Avance de la
Psicología y de la Salud del siglo XXI, tras revisar la evidencia existente, ¿cuál de
las siguientes orientaciones de intervención han resultado tener una mayor
eficacia para el tratamiento del trastorno de los trastornos del estado de ánimo?
A. Terapia interpersonal.
B. Terapia dinámica breve.
C. Terapia cognitivo conductual.
D. Todas las anteriores.
6. Según Winkler, dentro de los factores inespecíficos en psicoterapia, ¿cuál o cuáles

de las siguientes variables forman parte de la categoría de factores relativos al
paciente?
A. Inteligencia.
B. Locus de control.
C. Gravedad.
7. ¿A qué hace referencia el termino anosognosia?

A. Incapacidad de un paciente de ser consciente de sus síntomas.
B. Incapacidad para el dolor.
C. incapacidad para reconocer caras.
D. Ninguna de las anteriores.
8. En el organigrama, ¿con qué símbolo se representa al sexo masculino?

A. Círculo.
B. Cuadrado.
C. Triangulo.

Tema 1. Test
9. ¿Qué técnica recoge lo sucedido a lo largo de la vida de la persona valorando tanto
lo positivo como negativo?
A. Genograma familiar.
B. Línea de vida.
C. Autorregistro de actividades.
10. ¿Los honorarios y duración de la terapia es algo que debemos indicar en la primera
consulta?
A. Nunca. Puede dar sensación de interés económico.
B. Siempre.
C. Depende del terapeuta.

Tema 1. Test
Tema 2
Trastornos de ansiedad
Índice
Esquema 3
Planteamiento del caso clínico 4

Trastorno de ansiedad 4
2.2. Trastornos de ansiedad 7
2.3. Evaluación de ansiedad 11
2.4. Tratamiento psicológico de los trastornos de

ansiedad 14
Resolución del caso clínico 26
A fondo 29
Test 30
Esquema

3
Tema 2. Esquema
Planteamiento del caso clínico
Trastorno de ansiedad
Patricia, mujer de 33 años, casada y con un hijo de 3 años, Ingeniera de caminos de

profesión, desde que nació su hijo está con excedencia a nivel laboral. Tiene un
correcto contacto social con gente conocida y con su familia, pareja e hijo.
 Motivo de consulta.
La paciente refiere sentirse un profundo malestar incluso en las situaciones donde

no hay demasiada gente presente, alcanzando la ansiedad el máximo nivel de
intensidad en situaciones que hay mucha gente. Por ello, suele evitar las
situaciones de ese tipo, presentando también ansiedad anticipatoria, cuando sabe
que tiene que ir a un lugar o evento con estas circunstancias, y en numerosas
ocasiones ha tenido que irse del lugar ya que «no lo soportaba y pensaba que le
iba a dar un infarto y volverse loca».
 Historia del problema.
Patricia indica que todo comienza en las fiestas de su ciudad hace 5 años. Entró en
un bar y no podía salir debido a la numerosa gente que había y empezó a no poder
respirar, sentir unas fuertes náuseas y a notar como el corazón le iba a una
velocidad muy intensa, sintió que se iba a morir.
Desde entonces, teme las situaciones en las que hay aglomeración de personas.
En los comienzos evitaba únicamente días de fiesta y bares, pero poco a poco
comenzó a generalizarse a otros estímulos llegando a tener serias dificultades para
salir de casa.

4
Tema 2. Planteamiento del caso clínico
 Actualmente.
En el momento actual padece fuertes respuestas de ansiedad que se

desencadenan principalmente en situaciones en las que hay muchas personas, o
cuando se encuentra en un lugar cerrado y no hay cerca personas conocidas que
puedan ayudarla en caso necesario. No ha recibido tratamiento psicológico previo
y quiere resolverlo porque le está impidiendo hacer una vida normal y su hijo le
comienza a demandar ir al parque y otras cosas y no se siente capaz de hacerlo sin
ayuda.
 Evaluación y tratamiento.
Se descartó la existencia de una fobia específica porque el temor no se centraba

en ningún estímulo concreto.
Se desechó la posibilidad de un diagnóstico de fobia social pues no había

problemas ni dificultades para establecer nuevas relaciones sociales ni deterioro
en sus relaciones sociales.
Finalmente, se excluyó un diagnóstico de ansiedad generalizada porque tampoco

se cumplían los criterios requeridos.
Se realizó una valoración a través de diferentes inventarios y/ o cuestionarios:
• Inventario de depresión de Beck; para valorar estado de ánimo,

• Inventario ansiedad estado- rasgo STAI: para valorar ansiedad en el momento
actual y como rasgo,
• FSS III de Wolpe: valorar los temores de la persona,
• Inventario de agorafobia de Echeburúa: valorar situaciones prototípicas
agorafóbicas.

5
• Autorregistros:
L M X J V S D
Actividad diaria
Situaciones, lugares evitados por
temor
Situaciones, lugares a los que se
enfrenta, pero con temor
Pensamientos anticipatorios
Estado de ánimo (0-10)
Otros
Tabla 1. Autorregistros.

6
Material de estudio
Los trastornos de ansiedad son, junto a los trastornos depresivos, los motivos de
consulta más frecuentes. Con frecuencia podremos verlos de forma aislada y única,
pero con igual asiduidad lo veremos englobados como parte de otros trastornos
psicopatológicos y/o físicos. Por tanto, debemos valorar este hecho desde el
comienzo de la intervención. Es importante valorarlos desde una perspectiva global
y valorar, asimismo, la afectación en su calidad de vida y funcionalidad.
En cuanto a los objetivos de este tema destacamos los siguientes:
 Conocer los síntomas típicos de cada trastorno de ansiedad.

 Aprender a realizar una buena valoración de este tipo de trastornos, teniendo en
cuenta sus características diferenciadoras.
 Conocer las principales técnicas de tratamiento que han mostrado una mayor
eficacia para este tipo de trastornos.
 Conocer un caso clínico sobre estos trastornos, conociendo su proceso de
valoración y su resolución.
2.2. Trastornos de ansiedad

Modificaciones efectuadas en el DSM- 5 (APA, 2013)
Dentro de los trastornos de ansiedad encontramos una amplia variedad de síntomas.

El DSM-5 (APA, 2013), ha modificado algunos de los trastornos y criterios que se
encontraban presenten en ediciones anteriores (el trastorno obsesivo compulsivo,

7
trastorno de estrés agudo y trastorno de estrés postraumático) y ha incluido dos
nuevos trastornos, que se encontraban en la sección de «Trastornos con inicio
habitual en la infancia, la niñez y la adolescencia»: el trastorno de ansiedad por
separación y el mutismo selectivo.
Además, las crisis de ansiedad se han modificado y ahora se indica que pueden darse
dentro de cualquier tipo de trastorno de ansiedad y en otros trastornos
psicopatológicos. Se han limitado dos tipos: crisis esperadas e inesperadas.
Por otro lado, el trastorno de pánico y la agorafobia, en el DSM-5, son dos

diagnósticos con criterios separados e independientes.
Subtipos de trastornos
Dentro de los trastornos de ansiedad podemos encontrar los siguientes tipos:
 Trastorno de pánico. Presencia de crisis de angustia inesperadas recurrentes. Por

lo menos una de ellas va seguida durante un mínimo de un mes de intranquilidad
o preocupación constante, por la posibilidad de una producción de una nueva
crisis o por sus consecuencias, y/o por un cambio significativo y desadaptativo en
el comportamiento que se relacione con las crisis de angustia.
 Fobias específicas. Aparición de miedo o ansiedad intensa y persistente,

prácticamente inmediata e invariable respecto a un objeto, situación concreta,
que se evita o aguanta a costa de un miedo o ansiedad intensa.
 Agorafobia. Miedo o ansiedad intensa, que se producen respecto a dos o más

situaciones prototípicamente agorafóbicas (transportes públicos, lugares abiertos,
lugares cerrados, hacer colas o estar en medio de una multitud, y/o estar solo
fuera de casa) y que la persona tiende a evitar de forma activa, y que requiere la
presencia de un acompañante o se aguanta con un intenso miedo o ansiedad.

8
 Fobia social (ansiedad social). Miedo o ansiedad intensa que aparece
prácticamente siempre en relación con una o más situaciones sociales en las que
la persona cree que se enfrenta al posible examen de los demás. La persona teme
actuar de una determinada manera (vergüenza, incapacidad…) y/o manifestar
síntomas de ansiedad que puedan ser valorados negativamente por los demás.
 Ansiedad generalizada. Ansiedad y preocupación excesiva constantes que las

personas tienen dificultades para controlar, sobre diversos acontecimientos o
actividades y que se asocian a tres o más síntomas de sobreactivación fisiológica.
 Mutismo selectivo. Imposibilidad resistente para hablar o responder a otros en

una situación social concreta, en la que se espera que debe realizarse, a pesar de
hacerlo sin problemas en otras situaciones (suele ocurrir en contextos conocidos
como en casa y/o en presencia de familiares inmediatos).
 Trastorno ansiedad por separación. Entre los criterios encontramos el miedo o

ansiedad intensa y persistente sobre el hecho de tener que separarse de una
persona a la que le une un vínculo estrecho y que se manifiesta en al menos tres
características clínicas, centradas en preocupación, malestar psicológico subjetivo,
rechazo a quedarse solo en casa o desplazarse a otros lugares (escuela, trabajo,
etc.) y/o presencia de pesadillas o síntomas físicos ante la separación de esas
figuras de vinculación o su anticipación.

9
En el siguiente vídeo vamos a tratar los trastornos que han sido incluidos
recientemente en el DSM-5: mutismo selectivo y ansiedad por separación.
Mutismo selectivo y ansiedad de separación.
Accede al vídeo a través del aula virtual.
Sintomatología
 Síntomas anímicos. Uno de los síntomas que deben tenerse en consideración y

que generalmente asienta el eje de los trastornos de ansiedad.
 Síntomas motores. Los pacientes frecuentemente sienten que su forma de

responder a nivel conductual se modifica, como por ejemplo movimientos
repetitivos, tics, evitación de determinadas situaciones etc.
 Síntomas somáticos. Es habitual que los pacientes muestren cambios a nivel físico,
como dolores de cabeza, síntomas gastrointestinales, etc.
 Síntomas cognitivos. Se trata de unos de los síntomas que más quejas subjetivas
producen. Por ejemplo, refieren de forma frecuente mermas en la atención o
memoria.

10
 Síntomas relacionales. Se trata de los síntomas a nivel social, los pacientes muchas
veces, derivado de la sintomatología, evitan o escapan de situaciones sociales o
del contacto con personas.
Por tanto, es fundamental realizar una buena evaluación de lo que está sucediendo
a todos los niveles mencionados, para poder establecer y realizar un tratamiento
adecuado y global adaptado a cada persona y a la depresión y síntomas que
manifiesta.
2.3. Evaluación de ansiedad
Al tratarse tanto de un síntoma asociado a otros trastornos y/o enfermedades como

de un conjunto de trastornos con entidad propia, es fundamental considerarlo como
parte fundamental a evaluar en la anamnesis.
Existen toda una serie de herramientas, entrevistas, cuestionarios, registros que

pueden facilitar la identificación de esta sintomatología y que presentamos a
continuación:
 Cuestionarios/Inventarios. Entre los cuestionarios más utilizados para la

ansiedad, destacaremos:
• Inventario ansiedad estado–rasgo: STAI de ánimo (Spielberg, 1979). Se trata

de un autoinforme en el que se le pide al paciente que señale la información
que más se adecúa a cómo se siente en ese momento (ansiedad estado), y una
segunda parte en la que se pide que responda en función de su forma más

habitual de funcionamiento (ansiedad rasgo).
En cada uno de los 40 ítems que presenta el inventario, la persona puede optar
por 4 posibles opciones de respuesta, de 0 a 3. A la hora de su corrección

11
algunos de los ítems deben ser puntuados de forma directa y otros de forma
inversa. Posteriormente, esa puntuación directa se convertirá en puntuaciones
T en función de edad y sexo.
Accede al inventario a través del aula virtual o desde la siguiente dirección:

https://kupdf.net/download/stai-cuestionario-y-hoja-de-
respuesta_58d87722dc0d603f7bc34621_pdf
• Inventario de ansiedad de Beck: BAI (Beck, 1988). Se encuentra compuesto

por 21 ítems en las que la persona tiene 4 opciones de respuesta de 0 a 3 (en
absoluto- severo), el grado en el que durante la semana previa ha tenido las
siguientes sensaciones. Evalúa los síntomas somáticos de ansiedad.

http://sosvics.eintegra.es/Documentacion/02-Psicosocial/02-03-
Documentos_trabajo_prof/02-03-001-ES.pdf
• Inventario de temores: FSS-III (Wolpe y Lang, 1964). Se trata de un inventario

que consta de 122 ítems. En el inventario aparece una descripción de diferentes
situaciones, que son una representación de los miedos que más
frecuentemente se dan entre la población, y el paciente debe señalar el grado
de malestar que siente ante cada una de estas situaciones (1 nada- 5
muchísimo). Existe una versión en castellano (Carrobles et al., 1986).

https://es.slideshare.net/pslorena/6-test-de-wolpe1
• Escala breve de fobia social (Davidson et al., 1991). Este instrumento valora de
forma rápida la fobia social. Consta de 11 ítems, escala tipo Likert (0-4 puntos).
Se encuentra dividida en dos partes: primera miedo/ evitación, segundo los
síntomas fisiológicos. La puntuación de esta escala está entre 0 y 72.

12
• Inventario de agorafobia: IA (Echeburúa et al., 1992). Se trata de un inventario
de 69 ítems, dividido en dos partes. En la primera parte el paciente debe señalar

que tipo de respuesta manifiesta (cognitiva, motora, psicofisiológica), ante
determinadas situaciones en las que debe valorar como se siente solo y
acompañado. En la segunda parte el paciente debe valorar aquellos factores
que fomentan o inhiben la ansiedad.
El punto de corte indicado entre agorafobia y normalidad es 176 en la escala

global y 96 en las escalas de las respuestas motoras, 61 en las psicofisiológicas
y 30 en las cognitivas.

https://es.slideshare.net/1233444/inventario-de-agorafobia
 Registros.
Acontecimiento Pensamiento Emoción Conducta
Tabla 2. Tabla de registros.


13
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Situación
(conducta de
exposición)
Nivel de ansiedad
previo
(0-10)
Nivel de ansiedad
posterior
(0-10)
¿Escape o
evitación?
Tabla 3. Exposición en vivo: registro de la tarea de exposición en vivo.
 Otros: debemos intentar esclarecer asimismo si se trata de un único episodio, si

ha habido más y cuantos, duración, frecuencia, acontecimientos desencadenantes
y mantenedores, en caso de que haya una asociación. Es importante valorar las
soluciones intentadas y el día a día de la persona, es decir, su repercusión
funcional.
2.4. Tratamiento psicológico de los trastornos de

ansiedad
Los tratamientos psicológicos han mostrado su eficacia para la ansiedad, y esto ha

sido confirmado por varios metaanálisis que puedes consultar en el material
recomendado de este mismo tema. Además, APA la recomienda entre sus
tratamientos de primera elección que se han mostrados eficaces para la mejora de

los trastornos de ansiedad.

14
Tratamiento trastorno angustia (pánico)
Ha sido probada la eficacia del tratamiento psicológico para el trastorno de pánico

(Botella et al., 2001).
El tratamiento de elección para el trastorno de pánico conlleva diferentes categorías:
 Psicoeducación:
• Síntomas: explicación síntomas pánico a nivel biológico.
Síntoma Explicación biológica

Sensación de mareo • Posible efecto de tensión en las cervicales que
reduce el aporte sanguíneo a la cabeza.
• Posible efecto de la hiperventilación.
• Posible efecto de hipotensión de diferentes
orígenes
Sensación de falta de aire Generalmente se produce un incremento del oxígeno
que entra por la hiperventilación
Palpitaciones y/o taquicardias Debemos recordar que ante la percepción de un
peligro ya sea real o imaginario, el corazón comienza a
trabajar con mayor fuerza y rapidez, para producir un
mayor envío de sangre a las áreas implicadas en la
respuesta de alarma, de forma que puedan funcionar
mejor en este sentido, por ejemplo, eliminando mejor
las toxinas, etc.
Sensación de aumento de Se produce un aumento de la temperatura en las
temperatura zonas más vitales. Posteriormente, para equilibrar, el
organismo pone en marcha el sistema de enfriamiento
del cuerpo.
Sensación de hormigueo en Se produce una mayor afluencia de sangre en las áreas
extremidades, palidez, donde puede ser más necesaria y, por tanto, se reduce
sensación de pérdida de en el resto del cuerpo que tenga un menor riesgo vital.
sensibilidad

15
Opresión dolor pecho Se produce una mayor tensión de los músculos
intercostales, derivada de la hiperventilación. Por otro
lado, también puede deberse a contracturas en
cervicales o dorsales que producen dolor.
Tabla 4. Explicación de síntomas a nivel biológico. Adaptado de Roca, E. (2001).
• Interpretación errónea de síntomas y consecuencias. Ya que la interpretación

incorrecta y catastrofista de los síntomas y de las consecuencias que pueden
acarrear provocará una mayor activación del organismo y, por tanto, del
sistema de alarma, creando un círculo vicioso («Me asusto porque noto que el
corazón me va más rápido y al notar esto, interpreto que me va a dar un infarto
y al pensar esto el corazón me va más rápido»).
• Explicación de motivo de producción y no miedo a que vaya a más (eliminar

mitos y errores de pensamiento).
 Técnicas de desactivación fisiológica:
• Relajación.
• Respiración diafragmática.
Te facilitamos el enlace a una serie de técnicas de relajación y respiración de

Mariano Chóliz (no es material de estudio).
Accede a la página web a través del aula virtual o desde la siguiente dirección:
https://www.uv.es/%3Dcholiz/RelajacionRespiracion.pdf
 Exposición a síntomas físicos:
• Exposición interoceptiva: consiste en exponerse de forma sistemática y

premeditadamente a las sensaciones corporales que provocan temor. Se parte
de la idea de que las sensaciones temidas pueden inducirse artificialmente,

16
tanto en la consulta como en casa, a través de diversos ejercicios (dar vueltas
sobre uno mismo, subir bajar escaleras…). Primero en consulta para que el
paciente sepa a qué atenerse, posteriormente formará parte de las tareas para
casa que tenga que efectuar el paciente.
• Prevención de respuesta (no escape, no evitación situaciones).
• Entrenamiento en autoinstrucciones: son mensajes que la persona debe darse
para facilitar el cambio de cogniciones «Voy a hacer», «Voy a ser capaz de

hacerlo».
• Reestructuración cognitiva (catastrofismo). Para modificar las cogniciones
asociadas negativas.
• Trabajaremos la sobreestimación del miedo a las consecuencias, pánico.
• Tarea casa: de forma que facilitemos la generalización.
Tratamiento de fobias específicas
Las fobias se definen como repuestas de miedo de una intensidad desproporcionada

e irracional y en las que la persona necesita escapar o evitar la situación. En cada
fobia el componente diferenciador es el estímulo suscitador de esas respuestas en
cada persona: lugares, animales, situaciones, medios de transporte… Y cada fobia se
restringe a un estímulo o conjunto de estos que son muchas veces ampliados por un
proceso de generalización a partir de un único estímulo.
Entre los programas de tratamiento debemos seleccionar aquellas estrategias que

sean adecuadas para cada paciente y su sintomatología.
Programa de tratamiento cognitivo conductual:

 Psicoeducación sobre respuestas de miedo y su función y explicación a nivel

biológico. Esta estrategia fomenta el autocontrol y conocimiento de las formas
habituales de responder el organismo y el motivo filogenético por el que lo realiza.
Útil para que la persona entienda la reacción de su cuerpo y modifique las
expectativas que puede tener sobre la evolución que pueden tener esas

17
sensaciones y respuestas, con lo que favorecemos que no se asusten y anticipen
cambios que no pueden producirse.
 Exposición in vivo: gradual o brusca con prevención de respuesta. Se trata de la

técnica que mayor eficacia ha demostrado (Echeburúa, 1993). Se basa en la idea
de evitar el escape o la evitación de las situaciones que provocan el miedo. La
evitación provoca que la persona al salir de la situación no pueda comprobar o
experimentar sensaciones diferentes al miedo y modificarlas a través de la
habituación, la extinción y recondicionamiento. Al permanecer en la situación y a
través de la práctica se puede modificar el pensamiento y las expectativas de lo
que la persona cree que ocurrirá si permanece en esa situación.
Para ello, se pide al paciente que realice junto al terapeuta un listado de aquellos
estímulos que le generan miedo, señalando el grado de ansiedad que le provoca a
través de Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA): unidades de ansiedad. Se
recomienda pautar exposiciones a partir de unidades intermedias. Está
demostrada la mejora en un 75-85 % de los pacientes a través de esta técnica (Öst,
1989).
 Desensibilización sistemática en imaginación. Se trata de una técnica

desarrollada por Wolpe en la década de los 50, se utiliza de forma habitual ante
fobias, mediante la inhibición recíproca, es decir, dos respuestas que se inhiban
recíprocamente, de forma que se busque la producción de respuestas
incompatibles a la ansiedad frente a estímulos sugestivos de la misma, de manera
que se impida la evitación y el escape.

18
Esta técnica se compone de relajación y una presentación gradual de estímulos
que provocan la respuesta de ansiedad. Por tanto, está compuesta por los
siguientes elementos:
• Implantación respuestas antagónicas de la ansiedad (relajación).

• Jerarquización de estímulos que producen miedo y su presentación gradual,
siendo fundamental dedicar un tiempo adecuado a esta presentación.

• Generalización.
• Relajación/respiración diafragmática.
Puede utilizarse de forma complementaria para que el paciente tenga estrategias

de afrontamiento y autocontrol, de forma que pueda rebajar la ansiedad y de esta
forma las respuestas vegetativas. Hay que tener precaución para que no se utilice
como una forma de evitación cognitiva activa.
Tratamiento agorafobia
La agorafobia se trata del trastorno de ansiedad más incapacitante, además de no

remitir de forma espontánea, por lo que es uno de los trastornos que mayor demanda
de tratamiento especializado tiene. El tratamiento psicológico de la agorafobia, con
y sin ataques de pánico, está bien establecido, obteniendo resultados superiores de
la terapia cognitivo conductual frente a otras orientaciones (Bados, 2001; Pompoli et
al., 2016).
La agorafobia se trata de miedo a lugares públicos o a lugares donde hay

aglomeración de personas. La persona reacciona entonces evitando o escapando,
hecho que reduce la ansiedad y que queda asociado a la mejora de la activación, por
lo que generalizan esta reacción y terminan evitando o escapando de cada vez más
situaciones, al hacerlas responsables de su malestar. Se asocia de forma frecuente,
aunque no siempre, a ataques de pánico (síntomas de ansiedad motores, somáticos,
cognitivos de una intensidad elevada). Existe agorafobia con y sin ataques de pánico.

19
Entre los programas de tratamiento cognitivo conductual debemos seleccionar
aquellas estrategias que sean adecuadas para cada paciente y su sintomatología.

biológico. Útil para entender ataques de pánico, y reacciones neurovegetativas.
 Exposición in vivo.
 Autoexposición: se trata de una técnica de exposición en la que se comienza
enseñando al paciente para que ejecute de forma independiente y correcta la
técnica.
 Reestructuración cognitiva.
 Práctica programada: con esta técnica se programan en consulta una serie de
aproximaciones a la conducta/objeto, etc., que el paciente evita, es un
procedimiento operante para eliminar conductas fóbicas, por lo que se programa
una aproximación gradual a los objetos temidos (sin escapar o evitar)
 Desensibilización sistemática en imaginación.
 Relajación/respiración diafragmática.
Con la fobia social, fobia a enfermedades, sangre y otro tipo de fobias específicas,
podemos servirnos también de estas estrategias comentadas en este apartado.
Tratamiento fobia social
El tratamiento cognitivo conductual ha mostrado ser eficaz para el tratamiento de la

fobia social (Gil et al., 2000). Entre los componentes que se han utilizado:
 Exposición: se trata de exponer al paciente a aquellas situaciones que teme y

evita, de forma que permanezca en la situación hasta que la ansiedad desaparezca
o bien que, si o lo soporta, pueda salir momentáneamente y regrese lo antes
posible.

20
Sin embargo, la exposición en situaciones sociales tiene alguna peculiaridad, como
por ejemplo que no puede ser programada de forma tan detallada ni puede ser
tan larga como sería deseable.
 Experimentos conductuales (listado de situaciones afrontar).
 Reestructuración cognitiva: identificación de distorsiones (registros, listados de

pensamientos negativos).
• Discutir pensamientos negativos (búsqueda de alternativas).
Emociones
Fecha Situación Pensamiento Conducta
(grado)
«Estoy en el
supermercado y
«No voy a ser capaz «Le comento que
Sábado a se acerca un
de hablar, pensará Ansiedad (8) solo estoy
las 12 dependiente para
que soy raro.» mirando»
preguntarme si
deseo algo.»
… … … … …
Tabla 5. Reestructuración cognitiva
 Entrenamiento en habilidades sociales:
• Asertividad.
• Expresión y recepción de críticas.
• Realización de peticiones.
• Decir NO.
• Expresión sentimientos negativos y positivos.

21
Tratamiento ansiedad generalizada
Este tipo de trastorno de ansiedad no se asocia a un estímulo concreto, la ansiedad

se manifiesta generalizadamente y de forma persistente.
Se trata de una sensación aprensiva ante las pequeñas situaciones de la vida

cotidiana.
Es el trastorno de ansiedad más prevalente pero no es el trastorno por el que más

ayuda buscan las personas afectadas (25 %) y los que lo realizan lo hacen unos 10-15
años después de comenzar con la sintomatología (Echeburúa, 1993). La persona se
encuentra con una tensión motora habitualmente, con una hiperactivación a nivel
vegetativo y con un estado de alerta excesivo constante.

biológico. Útil para entender ataques de pánico, y reacciones neurovegetativas.
 Exposición in vivo. Listado de situaciones que le producen ansiedad o aquellas que
evita.
 Autoexposición: sobre base a una educación previa.
 Práctica programada.
 Desensibilización sistemática en imaginación.
Otras estrategias y/o técnicas a utilizar

En la actualidad se están utilizando otro tipo de técnicas que han mostrado eficacia
para el trastorno de ansiedad.

22
 Mindfulness: Miró y colaboradores realizan en 2011 una revisión con el objetivo
de conocer la eficacia clínica de los tratamientos psicológicos basados mindfulness
para tratar síntomas asociados a los trastornos de ansiedad y/o depresión. Se
encontraron 1450 referencias bibliográficas de los cuales se seleccionaron 15
estudios que cumplían los criterios definidos. El análisis sistemático de estos
estudios parece indicar que resultan moderadamente eficaces en la reducción de
síntomas de depresión y ansiedad. Sin embargo, concluyen que hacen falta más
estudios controlados.
La División 12 de la Asociación Americana de Psicología (PA) indica este tipo de

tratamiento dentro de la categoría «probablemente eficaces» (Baer, 2003).
Actualmente diferentes autores siguen encontrando resultados favorables para la
reducción de síntomas de ansiedad y de depresión (Hofmann et al., 2017).
 Realidad virtual: como comentamos anteriormente se están llevando a cabo

diferentes programas de tratamiento virtual sobre todo para fobias específicas:
alturas, volar, etc. Los resultados están siendo adecuados y prometedores.
American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and statistical manual of

mental disorders (5ª ed.). Washington D. C.: APA.
Bados, A. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para la agorafobia. Psicothema,

13(3), 453-464.
Bados, A. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para la agorafobia. Psicothema,

13(3), 453-464.

23
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Botella, C. (2001). Los tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de pánico.

Psicothema, 13(3), 465-478.
Carrobles, J. A. I. (1986). Cuestionario de temores de Wolpe y Lang. FSS- III- 122. En J.

A. I. Carrobles, P. Bartolomé, P. T. Costa y T. del Ser (Eds.), La práctica de la terapia
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Inventario de Agorafobia (IA). Análisis y Modificación de Conducta, 18(57), 101-123.
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Trastorno de Ansiedad, 7(1).
Gil, P. J. M., Carrillo, F. X. M. y Meca, J. S. (2000). Eficacia de los tratamientos

cognitivo-conductuales para la fobia social: una revisión meta-analítica. Psicothema,
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Hofmann, S.G., Gómez, A.F. (2017). Mindfulness-Based Interventions for Anxiety and
Depression. Psychiatry Clinical of North America, 40(4), 739-749.

24
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141-173.
Miró, M. T., Perestelo-Pérez, L., Pérez Ramos, J., Rivero, A., González, M. y Serrano,
P. (2011). Eficacia de los tratamientos psicológicos basados en mindfulness para los
trastornos de ansiedad y depresión: una revisión sistemática. Revista de
Psicopatología y Psicología Clínica, 16(1), 1-14.
Öst, L. G., Sterner, U. y Fellenius, J. (1989). Applied tension, applied relaxation, and
the combination in the treatment of blood phobia. Behaviour Research and Therapy,
27, 109-121.
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Psychological therapies for panic disorder with or without agoraphobia in adults: a
network meta-analysis. Cochrane Database Systematic Reviews, 13(4), CD011004.
Roca, E. (2001). Cómo superar el pánico. Programa de autoayuda. Valencia: A. C. D. E

Ediciones.
Spielberg, C. D., Gorsuch, R. L. y Lushene, R. E. (1979). Manual for the state/ trait
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Spielberger, C. D., Gorsuch, R. L. y Lushene, R. E. (1997). Cuestionario de Ansiedad

Estado – Rasgo. Madrid: TEA Ediciones
Wolpe, J. y Lang., P.J. (1964). A fear survey schedule for use in behaviour therapy.
Behaviour Research and Therapy, 2(1), 27-30.

25
Resolución del caso clínico
Para resolver el caso utilizamos las siguientes estrategias de intervención:

biológico. Útil para entender ataques de pánico y reacciones neurovegetativas.
 Exposición in vivo (+ prevención de respuesta). Durante la primera sesión, en la

que se trabajó con esta técnica, se elaboró la jerarquía de los ítems de forma
conjunta paciente–terapeuta, se valoró la intensidad de las respuestas de
ansiedad que le provocaba —medidas en una escala de Unidades Subjetivas de
Ansiedad (USA) de forma que se valoraba cada respuesta cuando la paciente lo
debía hacer sola o acompañada.
1. Salir al parque a la mañana con mi hijo y marido 50

2. Pasear por una calle amplia y que haya poca gente con mi marido 55
3. Pasear por una calle amplia y que haya poca gente yo sola 60
4. Entrar en un bar con mi marido y que haya poca gente 65
5. Pasear por una calle amplia y que haya bastante gente con mi marido 70
6. Entrar en un bar sola y que haya poca gente 75
7. Pasear por una calle amplia y que haya bastante gente sola 80
8. Entrar en un bar con mi marido y que haya bastante gente 85
9. Entrar en un bar sola y que haya bastante gente 95
10. Acudir a una fiesta con mi marido y estar en la zona central con mucha gente 99
11. Acudir a una fiesta sola y estar en la zona central con mucha gente 100
Tabla 1. Descripción del ítem Valor en USA.

 Exposición interoceptiva: exponemos a la paciente a sus sensaciones temidas,

recreándolas en consulta por medio de unos ejercicios. De forma que pueda
exponerse a esas sensaciones en un lugar seguro y que vea que no pasa nada, que
no van a más. Por ejemplo, hacerla subir y bajar y cantar a la vez para acelerar el
corazón, etc.

26
Tema 2. Resolución del caso clínico
 Reestructuración cognitiva. Se valoraron las distorsiones cognitivas que tenía su
influencia en su estado de ánimo y se trabajaron alternativas que le generaban
otro tipo de estado de ánimo y que eran más realistas. Por ejemplo, discutir
pensamientos negativos (búsqueda de alternativas).
Emociones Pensamiento Emoción

Fecha Situación Pensamiento Conducta
(grado) alternativo alternativa
«No estoy Ansiedad
«No voy a ser
encerrada, (5)
capaz de
«Les puedo irme,
«Estoy en afrontarlo,
comento pero, aunque
Sábado el parque y pensarán que
Ansiedad que tengo me quede no
a las comienzan no soy buena
(9) que irme me va a pasar
12 a venir madre si me
que he nada, ya que
personas.» voy, no
quedado» es ansiedad y
puedo
o me va a
escapar.»
pasar nada.»
… … … … … … …
Tabla 2. Reestructuración cognitiva.
 Desensibilización sistemática en imaginación. Para la aplicación de la DS primero

se acordó con la paciente una señal para comunicarse con ella sin necesidad de
tener que hablar. Dicho gesto consistió en alzar levemente el dedo índice de su
mano dominante (izquierda). Tras esto, se inició el proceso que sería el mismo
para las sesiones restantes.
Primero se ayudó a la paciente a relajarse, y una vez lograda la relajación se le

indicó que imaginase el primer ítem de la jerarquía. Una vez visualizada
claramente la situación debía hacer la señal acordada. La imagen debía estar
visualizándola durante 5 segundos. Transcurrido ese tiempo se le indicaba que

dejase de imaginar la situación y se le preguntaba por la intensidad de las
respuestas de ansiedad que había sentido. Si el valor era igual o menor que 25 USA
se repetía el proceso incrementando en 5 segundos la exposición a la situación
hasta llegar a un máximo de 20 segundos. El procedimiento se repetía hasta que

27
se realizaban 2 exposiciones consecutivas en las que la valoración de la intensidad
de la ansiedad alcanzada era 0. Una vez se cumplía este criterio se pasaba al
siguiente ítem de la jerarquía.
Cada sesión se iniciaba con el último ítem superado en la sesión previa y se

terminaba con el último ítem superado en esa misma sesión.
 Prevención de respuesta.

28
A fondo
Eficacia de la exposición y la reestructuración cognitiva en jóvenes adultos con
trastorno de ansiedad social
Antona, C. J., García-López, L. J., Yela, J. R., Gómez, M. A., Salgado, A., Delgado, C. y
Urchaga, J. D. (2006). Eficacia de la exposición y la reestructuración cognitiva en jóvenes
adultos con trastorno de ansiedad social. Psicología Conductual, 14(2), 183-200.
Recuperado de
https://www.researchgate.net/profile/Luisjoaquin_Garcia-
Lopez/publication/26594470_Repercusion_de_la_exposicion_y_reestructuracion_cogn
itiva_sobre_la_fobia_social/links/55980eca08ae793d137e0f26.pdf
En este artículo se analiza la eficacia de los componentes psicológicos de exposición

y de reestructuración cognitiva, de la ansiedad o fobia social.
Tratamientos psicológicos eficaces para las fobias específicas
Bonet, J. I. C. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para las fobias específicas.

Psicothema, 13(3), 447-452. Recuperado de http://www.psicothema.com/pdf/467.pdf
En este artículo se tratarán las formas de intervención sobre las fobias específicas
más investigadas. Se explica el proceso de la exposición en vivo y de la realidad
virtual.

29
Tema 2. A fondo
Test
1. En el caso clínico comentado referente a este tema, ¿a qué tipo de trastorno de
ansiedad haría referencia?
A. Fobia social.
B. Agorafobia.
C. Fobia específica.
D. Ninguna es cierta.
2. En el caso clínico comentado referente a este tema, ¿qué estrategia emplearíamos

para que la paciente se exponga a las sensaciones temidas de forma segura en
consulta?
A. Exposición interoceptiva.
B. Desensibilización sistemática.
C. Exposición en vivo.
3. En el caso clínico comentado referente a este tema, ¿qué tipo de instrumento de

evaluación empleamos para valorar concretamente las dificultades que presenta
la paciente?
A. BDI.
B. STAI.
C. Inventario de agorafobia de Echeburúa.
4. El DSM-5 retira una serie de trastornos de la categoría «Trastornos de ansiedad».

¿Cuáles son?
A. Trastorno obsesivo compulsivo.
B. Trastorno de estrés agudo.
C. Trastorno de estrés postraumático.

30
Tema 2. Test
5. El DSM-5 incluye una serie de trastornos de la categoría «Trastornos de ansiedad».
¿Cuáles son?
A. Mutismo selectivo.
B. Trastorno de ansiedad de separación.
C. Trastorno de estrés postraumático.
D. A y B son correctas.
6. El DSM-5, en cuanto a las crisis de ansiedad, establece una serie de subtipos,

¿Cuáles son?
A. Esperadas.
B. Asociadas.
C. Inesperadas.
D. A y C con correctas.
7. En el DSM-5 el trastorno de angustia y la agorafobia:

A. Siguen igual que en sistemas diagnósticos anteriores.
B. Se han diferenciado, pudiendo existir uno sin la otra y pudiendo aparecer
trastorno de angustia en diferentes trastornos.
C. Se han fusionado, siendo indisolubles.
D. Ninguna de las anteriores es correcta.
8. El miedo o ansiedad intensos que aparecen prácticamente siempre en relación con

una o más situaciones sociales, en las que la persona cree que se enfrenta al
posible examen o evaluación por parte de los demás, ¿a qué diagnóstico se
refiere?
A. Agorafobia.
B. Ansiedad social (fobia social).
C. Fobia específica.
D. Trastorno de angustia.

31
Tema 2. Test
9. La ansiedad y preocupaciones excesivas, constantes, en las que la persona tiene
dificultades para controlar, y que se refiere a diversos acontecimientos o
actividades y que se asocian a 3 o más síntomas de sobreactivación fisiológica, ¿a
qué diagnóstico se refiere?
A. Agorafobia.
B. Ansiedad social (fobia social).
C. Ansiedad generalizada.
D. Trastorno de angustia.
10. ¿En qué trastorno aparece miedo o ansiedad intensos y persistentes,

prácticamente inmediatos e invariables respecto a un objeto, situación concreta,
que se evitan o aguantan a costa de un miedo o ansiedad intensos?
A. Trastorno de angustia.
B. Fobia específica.
C. Agorafobia.
D. Ansiedad generalizada.

32
Tema 2. Test
Tema 3
Trastorno obsesivo
compulsivo
Índice
Esquema 3

Trastorno obsesivo compulsivo 4
3.2. Trastorno obsesivo–compulsivo: TOC 8
3.3. Evaluación 10
3.4. Tratamiento TOC 13

A fondo 27
Test 28
Esquema

Tema 3. Esquema
Trastorno obsesivo compulsivo
Juan, hombre de 33 años, soltero y que vive con sus padres. Informático. Buen
contacto familiar, social solo con un amigo.
Juan muestra un aspecto pulcro, aseado y saludable, con las manos enrojecidas.
No presentas dificultades para explicar su problema, aunque aparenta
encontrarse en tensión durante su explicación y revisa visualmente donde se
sienta, no tocando nada con el resto de su cuerpo. En la actualidad presenta
distintos rituales sobre todo en su habitación, baño y cocina.
El nivel de perturbación y ansiedad son elevadas, ya que las comprobaciones son

reiteradas y continuas y estas interfieren en las actividades diarias y vitales del
paciente. Actualmente está de baja, ya que no soporta tener contacto con
personas «al hablarle pueden contagiarle enfermedades», además no consigue
llegar a tiempo al trabajo al tener que dejar todo desinfectado antes de irse a
trabajar, incluida su ropa y a él mismo. Indica que tiene que limpiarse con lejía si
alguien le toca, o si alguien ha tocado algo y luego él va a tocar la misma cosa
necesita limpiarla con desinfectante y lavarse inmediatamente con lejía pura.

Juan indica que todo comienza cuando su hermano que es médico le comentó el
caso de una compañera suya que había sido contagiada por un paciente de una
enfermedad infecciosa y que estuvo a punto de perder la vida. Desde entonces

teme las situaciones en las que hay personas debido a que no sabe si pueden
contagiarle alguna enfermedad y él a su vez contagiársela a su familia.
En los comienzos evitaba únicamente personas que tenían aspecto enfermizo,

pero en la actualidad se ha generalizado a todas las personas, incluidos familiares
y/o amigos, llegando a tener serias dificultades para salir de casa debido a los
rituales y temores que presenta a ser contagiado.
 Actualmente.
En el momento actual padece fuertes respuestas de ansiedad que se

desencadenan principalmente en situaciones en la que hay personas y/o objetos
que han podido ser tocados «por alguien enfermo», de forma que cada vez se
queda más en casa, en su habitación, ya que allí se siente seguro y puede tener
todo desinfectado.
No ha recibido tratamiento psicológico previo y quiere resolverlo porque le está

impidiendo hacer una vida normal.
Evaluación y tratamiento
• Inventario de depresión de Beck; para valorar estado de ánimo.

• Inventario ansiedad estado- rasgo STAI: para valorar ansiedad en el momento
actual y como rasgo.
• Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown: Y-BOCS: valorar gravedad TOC.
• Inventario Obsesivo Compulsivo de Maudsley: valorar concretamente aspectos

relacionados con limpieza.

• Autorregistros:
Grado
Suceso
Pensamiento malestar Ritual
desencadenante
(0-100)
Descripción
Hora, lugar
Grado malestar (0-

100)
Duración

Material de estudio
Comenzaremos señalando que uno de los cambios que se han producido en el

diagnóstico del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) ha sido su extracción y división
de la categoría «Trastornos de ansiedad» (anteriores ediciones DSM) y se ha creado
una nueva categoría en el DSM-5 (APA, 2013): «TOC y trastornos relacionados». Por
este motivo, hemos decido mantenerlo en un tema aparte.
 Conocer los síntomas típicos del TOC.

 Conocer un caso clínico sobre estos trastornos, conociendo el proceso de
Dentro la categoría «TOC y trastornos relacionados» se han incluido (DSM 5):
 Trastorno obsesivo compulsivo (TOC).

 Trastorno dismórfico corporal (TDC) (anteriormente dentro de trastornos
somatomorfos).
 Tricotilomanía (incluida anteriormente en trastornos por control de impulsos).

 Trastorno por excoriación (rascado de piel persistente) (nuevo trastorno).
 Trastorno por acumulación (nuevo trastorno).
 TOC y trastornos relacionados inducidos por otra enfermedad médica.
 TOC y trastornos relacionados inducidos por sustancias.

 Otros TOC y trastornos relacionados especificados.
 Otros TOC y trastornos relacionados no especificados.
3.2. Trastorno obsesivo–compulsivo: TOC
En función del grado de conciencia de enfermedad, el DSM-5 establece las siguientes

especificaciones:
 Con introspección buena o aceptable.

 Con poca introspección.
 Con ausencia de introspección/creencias delirantes (con esta especificación indica un
grupo de pacientes que se parece a la psicosis, mostrando la proximidad, que se
produce en ocasiones entre ambos diagnósticos).
Por otro lado, el DSM-5, señala como frecuente la asociación del TOC con los trastornos
por tics (20-30 %).
Síntomas
 Obsesiones: pensamientos, ideas, impulsos, imágenes que aparecen de forma

intrusiva, persistente, que al comienzo son rechazadas o tachadas de inapropiados o
negativos por las personas que los sufren, por lo que frecuentemente generan
ansiedad o malestar importantes. Las obsesiones no siempre son fáciles de identificar,
a veces no presentan un contenido preciso y no resultan fáciles de percibir por la
persona. No se refiere a preocupaciones por problemas de la vida real.
 Compulsiones: conductas que la persona realiza para conseguir bloquear o

neutralizar las obsesiones. Al comienzo la persona trata de resistirse a hacerlo, pero
finalmente termina cediendo por la ansiedad que le provoca no hacerlo, finalmente

muchos acaban incorporándolo a su conducta habitual y acaban sin resistirse, ya que
llevarlo a cabo reduce la ansiedad que experimentan.
Tipos de obsesiones y compulsiones más frecuentes
Tipo de
Definición Pensamientos tipo Compulsión
obsesión
• Lavado excesivo manos

Miedo a ser contagiado o o cuerpo.
sufrir consecuencias por «Me van a contagiar si • Evitación de contacto.
• Lavado excesivo de
contacto con sustancias, toco…»
Contaminación objeto, y/0 utilización
personas, sangre, «Habré tocado algo de agentes corrosivos.
enfermedades, sucio…» • Consultas y pruebas
médicas.
bacterias… • Comprobaciones de
salud propias.
«Tengo que
cepillarme el pelo 78 • Reaseguración.
Pensamientos sobre que
veces para que este • Comprobación de que
todo tiene que estar en se han dejado las cosas
Orden bien» en su sitio.
un lugar o hacer las cosas
«Debo comprobar • Vuelta a hacer algo si
de determinada forma. no se ha hecho un
que he dejado el … en número de veces.
su sitio»
Miedo a hacer algo

negativo que ponga en «Estoy dudando si
Religión • Rezar.
duda su creencia o su existe Dios…” • Penitencias.
buen hacer ante su Dios.
«Ver un cuchillo y • Reaseguración:

Miedo a hacer daño a comprueban que no
Muerte o daño pensar a ver si voy a han hecho daño.
otros o sí mismos.
clavárselo a …» • Evitar quedarse a solas
con alguien.
«A ver si voy a ser
• Evitación de personas.
Miedo a perder el control

homosexual» • Comprobación de que
Sexuales y hacer algo a nivel no han hecho nada.
«Me he insinuado a
sexual • Comprobación gustos
mi …» sexuales.

«A ver si voy a forzar
sexualmente a
alguien»
«Voy a guardar esto

Miedo a tirar algo valioso no vaya a ser que lo
Acumulación • Evitan tirar cosas
o ser pobres. necesite o a ver si va a • Acumulación
ser importante»
Tabla 2. Tipos de obsesiones y compulsiones más frecuentes.
3.3. Evaluación
Es importante realizar una valoración global de esta patología:
 Revisión médica, analítica general y vitamínica, hormonal.

 Condiciones médicas, enfermedades previas y actuales.
 Condiciones bajo las que las obsesiones compulsiones aumentan o disminuyen.
 Historia biográfica.
 Creencias sobre la importancia de las obsesiones y qué ocurre si no realiza compulsión
(consciencia sobre lo que ocurre).
 Circunstancias de vida: trabajo, pareja, hijos, amigos, economía, etc.
 Factores psicológicos: ansiedad, estrés, depresión, baja autoestima; evaluarlos como
factores de inicio o de mantenimiento.
 Factores de personalidad.
 Soluciones previas intentadas.
 Descripción subjetiva de la persona afectada de cómo se siente y de cómo afecta a su
vida.
 Antecedentes y consecuentes: qué factores anteceden y han influido y qué factores

posteriores ha provocado a corto plazo y largo plazo.
 Consumo de sustancias y/o alcohol.

Instrumentos de evaluación
 Escala Obsesivo–Compulsiva de Yale-Brown: Y-BOCS (Goodman et al., 1989)
Esta escala que ha sido la más empleada para valorar la gravedad del TOC, compuesta
por 10 ítems (5 sobre obsesiones y 5 sobre compulsiones), valora la ocurrencia
durante el mes previo de obsesiones, compulsiones y conductas de evitación y grado
de interferencia.
Proporciona 3 puntuaciones: total de obsesiones (0-20), total de compulsiones (0-20)

y puntuación total en la escala (suma de las dos puntuaciones anteriores: 0-40).
Puntuación total gravedad TOC:
16-23 24-31 31-40

Moderada Grave Muy grave
Tabla 3. Puntuaciones.
 Inventario Obsesivo Compulsivo de Maudsley (Maudsley Obsessional-

Compulsive Inventory, MOCI) (Hodgson y Rachman, 1977).
Evalúa por medio de 30 ítems (respuesta: verdadero/falso) la presencia o ausencia

de síntomas obsesivo-compulsivos. Se obtiene una puntuación global y 4
puntuaciones parciales:
• Limpieza.
• Comprobación.
• Lentitud/repetición.
• Duda/conciencia estricta.

Accede al cuestionario a través del aula virtual o desde la siguiente dirección:
https://edoc.site/inventario-maudsley-de-obsesion-compulsion-moci-pdf-
free.html
 Inventario de supresión del Oso blanco: WBS (Muris, Merckelbach,

Horselenberg, 1996)
Este inventario compuesto por 15 ítems evalúa el grado de acuerdo o desacuerdo

con una serie de pensamientos, ideas o imágenes inoportunas que son difíciles de
controlar. Tiene 5 opciones de respuesta (1-5; totalmente en desacuerdo-
totalmente de acuerdo). Adaptado al castellano por Luciano y colaboradores en
2006, página 171.

https://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/10159/luciano.pdf?sequence=1
Autorregistros
Autorregistro de Wells (1997) rituales que incluye: hora, situación, descripción del
tipo de ritual, malestar experimentado (0-100) y duración del ritual.
Un problema con el autorregistro en pacientes con TOC es que estos pueden volverse
compulsivos respecto al mismo, o puede hacerse muy duro registrarlo todo si tienen
muchas obsesiones o compulsiones (solución a través de registrarlo en momentos de
tiempo preestablecidos y ver si en ese momento hay o no hay).

Grado
Suceso
Pensamiento malestar Ritual
desencadenante
(0-100)
Descripción
Hora, lugar
Grado malestar (0-100)
Duración
Tabla 4. Autorregistro para pacientes con TOC. Fuente: elaboración propia, basada en Cruzado, 1993.
3.4. Tratamiento TOC
El tratamiento psicológico del trastorno obsesivo compulsivo se encuentra bien

establecido según Pareja (2001).
Psicoeducación y adherencia al tratamiento
Es uno de los factores que debemos tener en cuenta y que debemos asegurar trabajando
la adherencia del paciente y su involucración con la terapia para asegurarnos de que se
realicen las tareas y de que no se hagan evitaciones a nivel cognitivo. Por eso, es
importante explicarles qué les ocurre, la eficacia que tiene la terapia, que se trata de unas
técnicas que exigen de su cooperación pero que puede lograrlo. Por ello, podemos
explicarles el modelo del TOC:
«Obsesiones producen niveles de ansiedad, que las compulsiones —son

conductas voluntarias (por lo menos al comienzo)— alivian a corto plazo (la
ansiedad que han producido las obsesiones), pero que a largo plazo la
mantienen (ejemplo cigarro).
Además, se van aprendiendo a evitar ciertas situaciones, estímulos que

pueden provocar las obsesiones. Sabemos además que situaciones o
momentos de estrés aumentan la probabilidad de que estos pensamientos
aumenten».

La explicación de este círculo vicioso al paciente puede llevarle a entender por qué
debemos neutralizar las compulsiones.
Figura 1. Círculo que se establece como consecuencia de un estímulo según pensamientos y evitación.
Por otro lado, también debemos explicarles el modo de funcionar de la ansiedad,

cómo ante la exposición aumenta de forma progresiva, pero luego llega un punto en
el que se estanca (no aumenta hasta el infinito), posteriormente, si se resiste, vuelve
a bajar de forma progresiva, no tiene una capacidad ilimitada.
Además, es importante señalar que cuanto antes suba antes baja y que esto no debe
asustarles. Por otro lado, es interesante recordarles que, aunque es una sensación
incómoda, no es peligrosa ni dura siempre.

En el siguiente vídeo, vamos a ver cómo este tipo de ideas son la base de muchos
trastornos mentales y, en concreto, del TOC.
Sobreestimación importancia pensamientos.
Exposición más prevención de respuesta
La exposición con prevención de respuesta ha demostrado ampliamente ser el

tratamiento psicológico de elección para el TOC (Nice, 2005).
Se puede llevar a cabo tanto en formato individual como grupal, ya que han mostrado
un nivel de eficacia similar (Fals-Stewart et al., 1993).
Al comienzo es frecuente que tengan la duda sobre si la ansiedad les sobrepasará,

para ello podemos pedirles que hagan una breve exposición, de un tiempo
preestablecido que sea corto y luego que intenten estar unas dos horas sin
neutralizar, posteriormente les pediremos que valoren si lo han logrado y si la
ansiedad les ha sobrepasado.
 En vivo: componente esencial y además el que se ha encontrado más eficaz de

entre los diferentes tipos de exposición. Se debe acompañar de un plan de
exposición, elaborado de forma conjunta con el paciente, de forma que se realice

de forma progresiva, pero comenzando por aquellas situaciones, pensamientos,
etc. que evocan niveles intermedios de ansiedad (medido en USA –unidades
subjetivas de ansiedad– y siendo recomendable comenzar con 40-50 USA) e ir
graduándolo tan rápidamente como el paciente tolere. Se puede comenzar
realizando un modelado por parte del paciente.
Malestar
Actividad de exposición Sesión
(0-100)
Ir al servicio y no limpiarlo antes 40 1

Ir al servicio y no limpiarlo después 80 7
Tocar grifos sin lavarse antes y no limpiarlo después 60 4
No comprobar al ir al baño si se toca zona íntima con taza del servicio. 45 2
Lavar ropa interior propia con la de la familia en la lavadora 50 3
No lavarse manos después de ir al servicio 75 6
No hacer llamadas comprobando salud demás personas con las que se ha 50 3
tenido un contacto íntimo hace tiempo
No ir al médico a hacer más pruebas sobre ETS 70 5
Tabla 5. Ejemplo de jerarquía realizada con un paciente. «Miedo a contagiarse de una enfermedad de
transmisión sexual».
 En imaginación: se ha mostrado útil como forma de potenciación de la exposición

en vivo y la prevención de respuesta (Foa y Goldstein, 1978). Se ha venido
utilizando ante obsesiones vinculadas a estímulos internos.
 Autoexposición: se ha mostrado eficaz a pesar de que el paciente no siga las

instrucciones de forma tan estructurada (Boersma, 1976).
 Prevención de respuesta: se trata de evitar que el paciente trate de resistir sus

impulsos a realizar las conductas neutralizadoras habituales de la ansiedad, como
son las compulsiones y rituales.
«Prevención de rituales de comprobación. Instrucciones para el paciente
»A partir de ahora, primera sesión de exposición y prevención de respuesta,

no puede realizar rituales.

»Solamente es posible hacerlos en casos en los que la mayor parte de la
gente lo haría; por ejemplo, comprobar una sola vez que llevas las llaves del
coche.
»En caso de necesidad de alguna excepción, debe consultarse y

preestablecerse con el terapeuta.
»En casa: si notas que comienza un impulso al que crees que no puedes
resistirte, debemos hablar con la persona que hemos acordado que va a
ayudarle y debemos pedirle que no nos deje solos o que le acompañe a otro
lugar donde el impulso se reduzca a un nivel manejable.
»La persona que le va a ayudar debe informar de cuando perciba que se está
violando las reglas, comentárselo claramente y firmemente, sin discutir y
posteriormente comentarlo con el terapeuta.»
Bados et al., 2005, en Kozak y Foa (1997) y Steketee (1999).
Siempre debemos trabajar desde la perspectiva de que el paciente realice tareas

para casa, para facilitar autonomía y generalización de lo aprendido al contexto
natural del paciente.
 Reestructuración cognitiva: se trata de una técnica que ha mostrado utilidad

cuando nos encontramos con que la exposición no permite comprobar si que lo
que se teme es real o no. Ejemplo: si un cristiano tiene la creencia de que «si no
rezas irás a infierno» no podemos demostrar de forma real que es una idea y que
no tiene por qué tener consecuencias, por lo que es complicado que el paciente
acepte como cierto el hecho de que es una idea.
También se emplea en el caso de que solo se produzcan obsesiones o cuando los

pacientes no admiten la técnica de la exposición más prevención de respuesta.
 Experimentos conductuales: se trata de una forma de exposición más corta que

en la técnica de exposición más prevención de respuesta.

Ejemplo
Un ejemplo sería un paciente que considera que su nivel de ansiedad va

a ser intolerable, pensando que va a suceder algo negativo si hace frente
a la situación que teme.
La consigna sería:
• Es importante pedirle que anticipe: nivel de ansiedad que cree que va

a tener, las consecuencias que cree que van a ocurrir y la severidad
de estas cuando se exponga. El tiempo debe estar preestablecido y
sin hacer conductas neutralizadoras
• Que lleve a cabo la exposición, y que registre todo lo que va
sucediendo.
• Por último, debe comparar lo que ha pasado, con lo que pensó que
iba a suceder.
Si piensa cuando ha acabado que ha sido una cuestión de suerte,

debemos repetir el proceso.
 Autoinstrucciones: puede utilizarse como método complementario, para ello se

le pide al paciente que se dé mensajes de consecución, de logro y de
tranquilización.
«Estoy con una obsesión, no debo evitarla, simplemente debo exponerme, a

más lo haga, antes voy a poder con ella, lo voy a conseguir, no me puede
hacer daño»
 Técnica flecha descendente: utilizada para llegar en profundidad a los miedos y

valor que el paciente otorga a sus obsesiones, las consecuencias que teme y las
creencias subyacentes. En esta técnica valoramos las respuestas del paciente
intentando llegar al fondo de la creencia.

Ejemplo: pensamiento obsesivo
P. ― Si no me lavo las manos me contaminaré.

T. ― ¿Que significaría para ti si esto fuera cierto?
P. ― ¡Es horrible! Me pondré enfermo.
P. ― Que podría contagiar a mi familia y hacerles daño.
Seguimos preguntando hasta que vamos llegando al fondo.
 Habituación: para obsesiones en las que los rituales se producen de forma no

manifiesta y que pueden confundirse incluso obsesiones y rituales, una técnica útil
es la habituación. En ella se pide a la persona que piense en su obsesión sin realizar
nada para neutralizara, hasta que se habitúe a la ansiedad que le provoca.
 Detención del pensamiento: la técnica de detención del pensamiento consiste en

pedir al paciente que intente notar que la obsesión en concreto se está
produciendo. Mediante un estímulo distractor para pararla, del tipo «stop»,
«para», se le pide al paciente que modifique el tipo de pensamiento que está
teniendo.
No ha mostrado una utilidad importante para el TOC, únicamente puede usarse como
un elemento complementario a la exposición más prevención de respuesta (Bados et
al., 2005).
 Prevención de recaídas: se trata de mantener los logros conseguidos, para ello se

insiste en la importancia de tener presente el estrés como un agente de recaídas,
además debemos ayudarles a identificar los potenciales agentes estresores y
tener realizado un plan de acción, en el que se recojan, pautas de exposición y
prevención de respuesta, de relajación, de afrontamiento en general y por último,

recordarle que tiene personas que pueden ayudarle en caso de que se reactive el
trastorno y que en caso de que suceda lo importante no es que haya habido una
recaída, sino volver a hacer bien las cosas cuanto antes.

Otras técnicas que se han utilizado para el TOC: mindfulness
Diferentes autores han venido utilizando mindfulness en el TOC, sin embargo, no hay
estudios controlados al respecto.
Gorbis y colaboradores en 2007, realizan un estudio prepost con 139 pacientes que
padecen un TOC grave. El 96% de los pacientes no respondieron o rechazaron dos o
más tratamientos de exposición más prevención de respuesta y medicación anterior.
En el estudio se aplicó terapia conductual basada en mindfulness para TOC, en el que
se integraban entrenamiento en mindfulness informal con exposición más
prevención de respuesta prolongada e intensiva. Encontrando que se produjo una
reducción en un 60% de las puntuaciones en Y-BOCS.
El entrenamiento en mindfulness informal se basó en el método de cuatro pasos de

Schwartz:
1. Reetiquetar: tomar conciencia de los pensamientos e impulsos como tales

(anotaciones mentales, conectar con el espectador imparcial.
2. Reatribuir: «no soy yo, es el TOC» (falsos mensajes del cerebro).
3. Reenfocarse: dirigir la atención a actividades valiosas incompatibles con el ritual.
4. Reevaluar: son solo señales sin sentido, coexistir con ellas, anticipación y
aceptación de la inevitabilidad de las intrusiones.
Strauss y colaboradores en 2015 publican los resultados de un ensayo piloto

aleatorio controlado basado en mindfulness (exposición más prevención de
respuesta ―ERP-MB―). Para ello reclutan a 40 personas afectas por un TOC,
asignados al azar a un grupo de ERP de 10 sesiones o para un grupo MB-EPR de 10
sesiones: la sesión 1 introducirá la lógica para la exposición más prevención de

respuesta junto con la justificación de la inclusión principios y práctica de la atención
plena. En las sesiones de 2 a 10 se pondrá en marcha con una práctica de la atención
(10 minutos).

 Sesión 1: la atención plena de la respiración y el cuerpo.
 Sesiones 2-3: la atención plena de la respiración, el cuerpo, los sonidos y
pensamientos.
 Sesiones 4-5: la atención de los pensamientos.
 Sesiones 6-10: la atención del cuerpo, pensamientos, impulsos y de acción.
Por tanto, las terapias de la tercera generación únicamente deben usarse como
terapias complementarias para la TCC y la exposición en el tratamiento del TOC, ya
que todavía no hay estudios suficientes al respecto que indiquen su eficacia en estos
trastornos (Külz et al., 2016).

Bados, A. (2005). Trastorno obsesivo compulsivo: Naturaleza, evaluación y

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Mindfulness-based behavioral therapy (MBBT) for severe obsessive-compulsive
disorder improves therapy outcome for people who were previously unresponsive to
traditional interventions. Abstract presentado en: Annual Conference of the Center
for Mindfulness in Medicine, Healthcare, and Society.
Hodgson, R. J. y Rachman, S. (1977). Obsessional-compulsive complaints. Behaviour

Research and Therapy, 15, 389-395.
Külz, A., Barton, B., Voderholzer, U. (2016). Third Wave Therapies of Cognitive
Behavioral Therapy for Obsessive Compulsive Disorder: A Reasonable Add-on
Therapy for CBT? State of the Art. Psychother Psychosom Med Psychol, 66(3-4), 106-
11.
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Pareja, M. Á. V. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno obsesivo

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disorder: study protocol for a pilot randomised controlled trial. Trials, 16, 167.
Wells, A. (1997). Cognitive Therapy of anxiety disorders. Chichester: Wiley.


 Psicoeducación y adherencia al tratamiento: ya que deben entender cómo

funcionan las obsesiones y las comprobaciones (mantenedoras del problema,
explicarle relación funcional entre obsesiones y comprobaciones).
Entender que se trata de un TOC y de la evitación que está realizando (no intentar
rechazar obsesiones, ya que a más intento de apartarlo, más atención al mismo y
mayor presencia). Ayudarle a sentirse motivado para cambiar. Explicarle técnicas
de tratamiento y funcionamiento de la ansiedad.
 Exposición in vivo. Durante la primera sesión en la que se trabajó con esta técnica
se elaboró la jerarquía de los ítems de forma conjunta paciente–terapeuta, se
valoró la intensidad de las respuestas de ansiedad que le provocaba, medidas en
una escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA). Es importante que en plan
de exposición se elabore de forma conjunta y que se comience la exposición en
vivo por niveles intermedios de USA (ideal 15/ 20 ítems).

Tema 3. Resolución del claso clínico
Malestar
Actividad de exposición
(0-100)
Ponerse termómetro 40
Cogerse pulso 45
Ducharse una vez al día 65
Ir al servicio de su casa y no limpiarlo antes 55

Ir al servicio de su casa y no limpiarlo después 80
Lavarse manos después de tocar cosas sucias 75
No desinfectar la ropa antes de ponérsela 55
No desinfectar la ropa tras ponérsela y llegar a casa 90
Lavar ropa interior propia con la de la familia en la lavadora 60
No lavarse manos después de ir al servicio 70
No hacer llamadas comprobando salud demás personas con las que se ha tenido 55
un contacto íntimo hace tiempo
No lavarse manos y cuerpo con lejía antes de salir de casa 60
No lavarse manos y cuerpo con lejía tras llegar a casa 100
No preguntar a su familia como le ven de salud 55
Tabla 1. Descripción del ítem Valor en USA.
 Prevención de respuesta. Con este procedimiento tratamos de impedir que Juan

realice los rituales de limpieza y que comprobación que hace. Se le da unas pautas
para que no ejecute los rituales. En este caso se puede contar con la familia para
ayudarnos en este aspecto.
 Reestructuración cognitiva. Se valoraron las distorsiones cognitivas que tenía su

influencia en su estado de ánimo y funcionalidad y se trabajaron alternativas que
le generaban otro tipo de estado de ánimo y que eran más realistas, trabajando
en este caso la interpretación excesiva de la amenaza, ayudando a predecir
consecuencias más realistas y plausibles (trabajo probabilidades de
consecuencias).
 Detención del pensamiento. Se le pide a Juan que intente notar que la obsesión
en concreto se está produciendo. Mediante un estímulo distractor para pararla,
del tipo «stop», «para», se le pide al paciente que modifique el tipo de

pensamiento que está teniendo, de forma que no neutralice y sea capaz
posteriormente de cambiar de foco de atención.
 Técnica flecha descendente
Ejemplo: pensamiento obsesivo
P. ―Si no me lavo las manos me contaminaré.

P. ― ¡Es horrible! Me pondré enfermo.
P. ― Que podría contagiar a mi familia y hacerles daño.
T. ― ¿Y que podría suceder?
P. ― Que se mueran y yo tenga la culpa.
P. ― Nunca me lo podré perdonar.
Seguimos preguntando hasta que vamos llegando al fondo.
Valoramos las respuestas intentando llegar al fondo de la creencia.
 Prevención de recaídas. La intervención debe siempre tratar de fomentar que el

paciente tenga habilidades de afrontamiento ante posibles recaídas, por ello
prevemos esta posibilidad explicando al paciente situaciones de riesgo,
sintomatología precoz, etc.

A fondo
La autoexposición y prevención de respuesta en un caso de trastorno obsesivo–
compulsivo con rituales de comprobación
Flors, C. R. (1997). La autoexposición y prevención de respuesta en un caso de trastorno

obsesivo-compulsivo con rituales de comprobación. Revista de psicopatología y
psicología clínica, 2(1), 83-96. Recuperado de
http://revistas.uned.es/index.php/RPPC/article/view/3835
El siguiente documento corresponde a un caso de TOC con rituales de comprobación,

tratado con un programa de tratamiento de exposición y prevención de respuesta. El
tratamiento se realizó en ocho sesiones de unos 30-45 minutos de duración, a lo largo
de cuatro meses.
Funcionamiento familiar, creencias e inteligencia emocional en pacientes con

trastorno obsesivo–compulsivo y sus familiares
López, M. T., Barrera, M. I., Cortés, J. F., Guines, M. y Jaime, M. (2011). Funcionamiento
familiar, creencias e inteligencia emocional en pacientes con trastorno obsesivo-
compulsivo y sus familiares. Salud mental, 34(2), 111-120. Recuperado de
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0185-
33252011000200004&script=sci_arttext
En este artículo se estudia el funcionamiento y las creencias de las familias de

pacientes diagnosticados de un trastorno obsesivo–compulsivo.

27
Tema 3. A fondo
Test
1. En el caso clínico comentado, referente a este tema, ¿a qué tipo de TOC se haría
referencia?
A. Acumulación.
B. Contaminación.
C. De orden.
2. En el caso clínico comentado, referente a este tema, ¿qué estrategia

emplearíamos para que la paciente llegue a expresar el verdadero temor que
sustenta el TOC?
A. Reestructuración cognitiva.
B. Técnica flecha descendente.
3. En el caso clínico comentado, referente a este tema, ¿qué tipo de instrumento de

evaluación empleamos para valorar concretamente la gravedad del TOC?
A. Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown: Y-BOCS.
B. Inventario Obsesivo Compulsivo de Maudsley.
C. Inventario Oso Blanco.
4. El DSM-5, en la categoría «TOC y trastornos relacionados», ¿cuál o cuáles de los

siguientes trastornos incluyen?
A. Trastorno dismórfico corporal.

B. Trastorno de escoriación.
C. Trastorno por acumulación.
D. Todas correctas.

28
Tema 3. Test
5. El trastorno de escoriación ¿a qué se refiere?
A. Angustia excesiva por asistir a la escuela.
B. Excesiva acumulación de objetivos.
C. Rascado excesivo de la piel.
6. El trastorno por acumulación ¿a qué se refiere?

A. Angustia excesiva por asistir a la escuela.
B. Excesiva acumulación de objetos.
C. Rascado excesivo de la piel.
7. El DSM-5 señala como frecuente la asociación del TOC con los trastornos por tics,
¿en qué frecuencia?
A. 10-20 %.
B. 20-30 %.
C. 30-40 %.
8. El DSM-5 relaciona el TOC con los trastornos psicóticos, ¿a través de cuál de las
siguientes especificaciones?
A. Introspección buena.
B. Introspección baja.
C. Sin introspección.
9. El Inventario Obsesivo Compulsivo del Maudsley ¿qué categoría o categorías de

las siguientes incluye?

A. Limpieza.
B. Comprobación.
C. Lentitud/repetición y duda.

29
Tema 3. Test
10. ¿Cuál es el tratamiento de elección para el TOC?
A. Técnica flecha descendente.
B. Exposición más prevención de respuesta.
C. Mindfulness.

30
Tema 3. Test
Tema 4
Trastornos depresivos
Índice
Esquema 3

Trastornos depresivos 4
4.2. Sintomatología de los estados depresivos 8
4.3. Evaluación trastornos depresivos 11
4.4. Tratamiento psicológico 14

A fondo 29
Test 30
Esquema
Intervención en adultos
3
Tema 4. Esquema
Trastornos depresivos
Ana, 23 años, soltera, estudiante de Derecho.
Ana acude a consulta por un estado de tristeza y cansancio, refiriendo no

encontrar fuerzas para vivir. Responde con lentitud a las preguntas, con un tono
de voz bajo. Dice encontrarse muy triste desde hace 6 meses. Ha perdido interés
por la vida, se nota distinta, como si no le importara nada. Tiene muy poco apetito,
ha perdido casi 5 kg en un mes. Tarda mucho en quedarse dormida y se despierta
varias veces por la noche. Se siente inútil y un estorbo en casa.
Está matriculada en la facultad, pero este año no ha ido, ni queda con amigos, ni
va a correr, ni siquiera juega con su perro, cosa que antes le encantaba. Piensa en
la muerte, aunque no quiere quitarse la vida. Nunca le había ocurrido algo
parecido.
Ana indica que todo comienza hace 6 meses, coincidiendo con una ruptura de
pareja, comenzó a sentirse cansada y triste. Desde entonces ha empezado a
quedarse cada día más inactiva y ha ido evitando todo contacto con sus familiares
y/o amigos, debido a que no quiere que le pregunten ni que sufran por ella.
4
Tema 4. Presentación del caso clínico
 Actualmente.
En el momento actual se encuentra triste, inactiva, con tendencia a la clinofilia. No

ha recibido tratamiento psicológico previo, sus padres han insistido en que acuda
a terapia, ya que están muy preocupados por ella.
• Inventario de depresión de Beck (BDI): para valorar estado de ánimo, valora

los síntomas sobre todo cognitivos. Ana obtiene una puntuación de 29 puntos.
• Escala para la valoración de la depresión de Hamilton (HDRS): para valorar el

estado de ánimo, ya que da peso a los síntomas somáticos y físicos asociados a
estado de ánimo depresivo. Ana obtiene una puntuación de 19 puntos.
• Inventario ansiedad estado–rasgo de Spielber (STAI): para valorar ansiedad en

el momento actual y como rasgo. Ana obtiene puntuaciones correspondientes
a una elevada ansiedad en ambos apartados.
5
• Autorregistros:
Actividad
diaria
realizada
Actividad
considerada
placentera
Estado de
ánimo (0-100)
Pensamientos
6
Material de estudio
Los trastornos depresivos, junto a los trastornos de ansiedad, son los trastornos por
los que más se demanda asistencia psicológica. Los objetivos de este tema son.
 Conocer los síntomas típicos de cada trastorno depresivo.

Tanto si se trata de un trastorno primario (que el origen de su dificultad estribe en la

depresión) o secundario (que la depresión sea consecuencia o acompañe a una
circunstancia vital, enfermedad y/o trastornos) deberemos intervenir al respecto
para mejorar la calidad de vida del paciente. Por tanto, se trata de un tema de
primaria importancia a la hora de valorar el estado de la persona que acude a
consulta.
En el DSM-5 (APA, 2013), se establecen una serie de modificaciones con respecto a

ediciones anteriores, como, por ejemplo, la clasificación independiente de los
trastornos depresivos, siendo categorizado de forma independiente.
Por otro lado, el duelo no excluye el diagnóstico de depresión (en el DSM-IV no se

diagnosticaba trastorno depresivo mayor si existían síntomas depresivos que
duraban menos de dos meses tras la muerte de un ser querido, en el DSM-5 se ha
eliminado esta exclusión).
7
Además, en el trastorno depresivo mayor, se incluyen dos categorías que pretenden
recoger con más exactitud la ideación suicida: desorden del comportamiento suicida
y autolesión no suicida.
Por otro lado, se han incluido el trastorno de desregulación disruptiva del estado de
ánimo (diagnóstico anterior a los 18 años), y el trastorno disfórico premenstrual. El
trastorno distímico se denomina ahora trastorno depresivo persistente.
El DSM-5 incluye las siguientes categorías (APA, 2013):
 Trastorno desregulación disruptiva del estado de ánimo.

 Trastorno depresivo mayor.
 Trastorno depresivo persistente (distimia).
 Trastorno disfórico premenstrual.
 Trastorno depresivo inducido por una sustancia /medicamento.
 Trastorno depresivo debido a otra afección médica.
 Otro trastorno depresivo especificado.
 Otro trastorno depresivo no especificado.
Especificadores: con ansiedad, con características mixtas, con características

melancólicas, con características psicóticas, con catatonia, con inicio en el periparto,
con patrón estacional, en remisión parcial.
4.2. Sintomatología de los estados depresivos

Es fundamental estar habituado a los síntomas que podemos encontrarnos dentro de los
trastornos del estado de ánimo. A continuación, mostraremos un listado con los
principales síntomas presentes dentro de estos trastornos, tanto en la distimia como en
la depresión mayor, cuya distinción se efectúa en base a criterios de intensidad de la
sintomatología y duración.
8
Podemos diferenciar varios grupos de síntomas:
 Síntomas anímicos. Uno de los síntomas que deben tenerse en consideración y que
generalmente asienta el eje de los trastornos depresivos es el estado de ánimo triste.
Sin embargo, no siempre el estado de ánimo corresponde con la tristeza, en ocasiones
se manifiesta por medio de la irritabilidad, nerviosismo, e incluso sensación de vacío.
Es importante tener en cuenta que en pacientes con una sintomatología muy intensa
puede ocurrir que incluso no conecten con su estado emocional y señalen que no
sienten ninguna emoción.
 Síntomas conductuales y motivacionales. Los pacientes frecuentemente sienten que

no tienen ganas de hacer nada (apatía), que no disfrutan cuando lo realizan
(anhedonia). Se trata de los otros síntomas más característicos de las personas con un
estado de ánimo depresivo. Debemos prestar una especial atención a este aspecto,
ya que se trata de una sensación que tienen y que a la hora del tratamiento puede
entorpecer el tratamiento y por eso debemos trabajarlo desde el principio. En algunos
pacientes con una intensidad muy elevada, incluso se puede llegar a producir un
estupor depresivo, que se trata de un estado similar a la catatonia, en el que la
persona se encuentra mutista, sin hablar y prácticamente paralizado a nivel motor.
 Síntomas somáticos. Es habitual que los pacientes muestren cambios a nivel físico: el
sueño, la alimentación, dificultades sexuales, molestias físicas: problemas digestivos,
dolores difusos, cansancio, etc.
 Síntomas cognitivos. Una de las quejas frecuentes que manifiestan los pacientes con
depresión son quejas sobre su disminución de la capacidad de atender y memorizar.
Estos síntomas pueden afectar de forma considerable a sus actividades laborales,
relacionales, etc. Es decir, son síntomas que pueden afectar a la funcionalidad del
paciente y que también debemos considerar en el tratamiento, dando estrategias
para mejorar estas capacidades y/o normalizar lo que está sucediendo.
9
Por otro lado, entre los síntomas cognitivos, atendiendo a su contenido sabemos que
las personas deprimidas tienden a tener una visión más negativa. Beck, hablaba de la
triada cognitiva negativa:
• Visión negativa de uno mismo.

• Visión negativa de los otros.
• Visión negativa del futuro.
 Síntomas relacionales. Generalmente, las personas aquejadas de depresión se aíslan,

muchas veces por un desinterés sobre las relaciones, porque señalan que no saben
qué decir y que se sienten a disgusto y en otras ocasiones porque las personas que les
rodean terminan dejando de intentar estar con ellos.
• Apatía.
• Anhedonia.
• Estado de ánimo triste o vacío.
• Falta de interés al realizar actividades.
• Cansancio.
• Síntomas físicos.
• Hipersomnia o dificultades para dormir.
• Falta de apetito o apetito aumentado.
• Ganas de llorar.
• Ideas de suicidio.
Finalmente, no hay que olvidar que en estado depresivo se va a producir un cambio en

la forma en la que las personas perciben las cosas tanto presentes como futuras, se va
a producir una modificación en sus emociones y en sus conductas y reacciones, y estos
cambios pueden afectar también a su estado físico (cansancio, sueño, alimentación,

molestias físicas, quejas por problemas cognitivos: atención y memoria) relacionales
(dejan de quedar con amigos, no les apetece hablar), e incluso estético (dejadez, no
ducharse ni preparase, colores de la ropa, etc.).
10
Por tanto, es fundamental realizar una buena evaluación de lo que está sucediendo a
todos los niveles mencionados, para poder establecer y realizar un tratamiento
adecuado y global adaptado a cada persona y la depresión y síntomas que manifiesta.
4.3. Evaluación trastornos depresivos
Es primordial evaluar el estado afectivo de la persona que llega a consulta. Para ello
podemos utilizar una serie de herramientas y/o entrevistas, registros que pueden
facilitar la identificación de la sintomatología depresiva.
Cuestionarios/Inventarios
Entre los cuestionarios más utilizados en este sentido destacaremos:
 Inventario de depresión de Beck: BDI (Beck,1961)
Se trata de un autoinforme en el que se le pide al paciente que señale la

información que más se adecúa a su estado de ánimo. El plazo temporal en el que
debe fijarse para dar la respuesta más adecuada son los 7 días previos a la
contestación de las preguntas (validado al castellano por Conde y colaboradores
en 1976).
Pone el acento en los síntomas cognitivos de la depresión. No evalúa síntomas

físicos ni motores. Su interpretación se hace de la siguiente forma (APA, 2000):
• Ausente o mínima: 0-9 puntos.

• Depresión leve: 10-16 puntos.
• Depresión moderada: 17- 29 puntos.
• Depresión grave: 30- 36 puntos.
11
Accede al cuestionario a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
https://telemedicinadetampico.files.wordpress.com/2011/12/inventariodedepresio
ndebeck.pdf
 Escala para la valoración de la depresión de Hamilton (HDRS) (Hamilton, 1960)
Se trata de una escala heteroaplicada, para valorar de forma cuantitativa la

gravedad de la sintomatología presentada por los pacientes. La versión original
consta de 21 ítems, posteriormente se han hecho versiones de 17, 24, 6 y 5. Se
encuentra validada al castellano por Ramos-Brieva (1986). Da más peso a los
síntomas somáticos y físicos asociados a estado de ánimo depresivo.
La interpretación de la escala de 17 ítems se realiza de la siguiente manera:
• No depresión: <7 puntos.

• Depresión ligera: 8-13 puntos.
• Depresión moderada: 14- 18 puntos.
• Depresión grave: 19- 22 puntos.
• Depresión muy grave: > 23 puntos.
Accede a la escala a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
http://www.meiga.info/Escalas/Depresion-Escala-Hamilton.pdf
 Escala para la valoración de la depresión Montgomery-Asberg (MADRS)

(Montgomery y Asberg, 1979).
Se trata de una escala heteroaplicada. Debe ser aplicada por un clínico entrenado
al respecto. Evalúa la intensidad de la depresión a través de 10 ítems. La

puntuación en cada ítem varía entre 0 y 6 puntos (validada al castellano por Lobo,
en 2002). Valora la semana previa a la recogida de la información.
12
No existen puntos de corte establecidos, la puntuación se encuentra entre 0 y 60
puntos. A mayor puntuación mayor gravedad. Sin embargo, Bobes (2004), da las
siguientes recomendaciones en cuanto a los puntos de referencia:
• No depresión: < 6.
• Depresión ligera o menor: 7-19 puntos.
• Depresión moderada: 20-34 puntos.

• Depresión grave: 35-60 puntos.

https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/02/gpc_534_anexo2.pdf
Autorregistros
 Registro actividades–estado de ánimo.
 Registro ABC (TRE).
Antecedentes Conducta Consecuentes
13
4.4. Tratamiento psicológico
Los tratamientos psicológicos, han mostrado su eficacia para la depresión, y esto ha

sido confirmado por varios metanálisis (Montes et al., 2001). Además, la APA, la
recomienda entre sus tratamientos de primera elección que se han mostrados
eficaces para la mejora de la depresión (División 12 APA: Chambless et al., 1998).
Terapia cognitivo conductual
Se trata de la orientación de tratamiento psicoterapéutico que mayor eficacia ha

demostrado en diferentes estudios y revisiones sistemática (Meister et al., 2018).
Entre los programas de tratamiento cognitivo conductual debemos seleccionar

aquellas estrategias que sean adecuadas para cada paciente y su sintomatología:
 Programa de actividades agradables. Este apartado es por el que suele comenzar

cualquier terapia cognitivo conductual, se trata de un retorno a aquellas
actividades que anteriormente le resultaban agradables, con el objetivo de
conseguir una mejora en un estado de ánimo, a través de actividades reforzantes
y la evitación de la inactividad, asociada a un aumento de pensamientos y
rumiaciones, sobre todo de corte negativo.
Se suele pedir a los pacientes que hagan un registro de línea base de qué
actividades hacen al llegar a consulta y se les pide también que señalen su estado
de ánimo, posteriormente se le pide que continúen haciendo lo mismo, pero sobre
la base de la nueva ejecución de actividades agradables.
Para facilitar, podemos llevar un listado de actividades agradables y que el

paciente tenga que elegir un mínimo de tres actividades distintas cada día y
señalar su estado de ánimo. Se asignarán de forma graduada, para hacer frente a
la apatía y fomentar la sensación de autoeficacia.
14
 Reducción niveles ansiedad:
• Relajación.
• Respiración diafragmática.
 Técnica de distanciamiento. Con esta técnica se pretende que el paciente no se

identifique con sus síntomas o trastorno, de forma que le ayude a ver de forma
clara qué está ocurriendo y qué condiciones pueden estar iniciando o
manteniendo estos síntomas (por ejemplo, «imagínate dentro de 5 años: ¿qué
estarías haciendo? ¿cómo sería tu vida?»)
 Mejorar habilidades para obtener reforzadores y autorrefuerzo. Con esta técnica

ayudamos al paciente a que vea qué tipo de refuerzos puede conseguir de su
entorno y de ellos mismos.
 Detección y modificación de pensamientos negativos: reestructuración cognitiva.
• La terapia cognitiva de Beck.
Ciertas distorsiones sistemáticas de nuestra forma de representar la realidad

nos llevan a una visión negativa de uno mismo, el mundo y del futuro, que
pueden ser base para padecer un episodio depresivo.
 Esquemas de la identidad personal: estructuras cognitivas que se crean a

través de la interacción con el medio físico y social, de forma que nos
permiten integrar y dar sentido a los sucesos. Se van desarrollando a lo largo
de la primera infancia, determinando qué situaciones serán consideradas
importantes para la toma de decisiones.
 Pensamientos automáticos: son cogniciones negativas, que aparecen sin un

razonamiento de base, son irracionales, la persona las acepta como válidas
15
por el simple hecho de pensarlas, son involuntarias y disfuncionales (lo que
nos decimos a nosotros mismos).
 Distorsiones o errores cognitivos: errores sistemáticos en el procesamiento

de la información, en el razonamiento. Suponen la aplicación rígida e
inflexible de los esquemas que la persona tiene en su bagaje, dan lugar a
respuestas disfuncionales.
 Fases:
1. Establecer buena relación terapéutica.

2. Educativa: explicar modelo cognitivo y demostrar la influencia de las
cogniciones en emociones.
3. Entrenamiento.
4. Aplicación (primera fase): examinar y poner a prueba la realidad de los
pensamientos automáticos (experimentos conductuales, registros).
5. Aplicación (segunda fase): detección y modificación esquemas básicos.
 Técnicas:
1. Reatribución: búsqueda explicaciones alternativas.

2. Técnica triple columna:
Situación desencadenante Pensamientos automáticos Pensamientos alternativos

Tabla 3. Técnica triple columna.
16
• Técnica de las cuatro preguntas de Beck.
1. Diferenciar pensamiento y realidad: ¿en qué grado crees que tu

pensamiento es reflejo de la realidad? (0 a 100).
2. ¿Qué evidencias existen de tu creencia?
 Definición de creencia; pediremos al paciente que defina y concrete su
creencia.
 Analizamos qué ha ocurrido al realizar los experimentos conductuales por
medio de las pruebas de realidad.
 Pedimos que recopile la mayor información disponible (encuestas,
opiniones de otra gente, por ejemplo).
3. ¿Existe alguna explicación alternativa?
 Animar a mantener una postura abierta y buscar alternativas a su primer
pensamiento e interpretación.
4. ¿Las consecuencias son realistas?
 ¿Qué implica que sea real la creencia?, ¿qué podría suceder? (se le
continúa preguntando hasta que se llega al fondo de la peor consecuencia
imaginada).
 Si la consecuencia es grave, le ayudaremos a hacerle frente, y ver si se
puede reducir el grado de adversidad (¿qué se podría hacer?, ¿cómo
impedirlo?, ¿cómo controlar sus efectos?).
 La terapia racional emotiva (Ellis)(TRE).
La causa de las perturbaciones (C), es la forma de razonar de la persona (B), es

decir, el modo de interpretar su ambiente y sus circunstancias (A)».
• Es la pionera.
• La RET es un tipo de psicoterapia activa-directiva.

• La TRE se basa en la idea de que las cogniciones, emociones y conductas no se
experimentan aisladamente, sino que se superponen.
• Detección creencias irracionales (darle al paciente listado e identificarlas)
17
• Ellis primero sitúa 11 ideas irracionales, fueron resumidas en tres categorías, o
ideas irracionales básicas absolutistas:

 sobre uno mismo: «tengo o debo»
 sobre los demás: «tú debes»
 sobre el mundo, la vida: «el mundo debería».
 A partir de ahí se construyen el resto de las distorsiones cognitivas. Fases:

1. Evaluación.
2. Contraste lógico racional (Ideas absolutas).
• Discutimos desde la TRE de Ellis.
• Evaluamos qué creencias negativas están relacionadas con emociones
desagradables «perturbaciones» para el paciente.
3. Contraste lógico racional (Ideas irracionales).
• Qué son, explicación distorsiones

• Su relación con los estados depresivos
• Detección de los que ocurren con mayor frecuencia (Listado)
• Papel en mantenimiento creencias negativas
4. Contraste empírico.
• Hechos a favor y en contra de la creencia, no sentimientos, no creencias
(¿existe algún hecho en contra de esta creencia? ¿y a favor?)
5. Contraste acerca adaptabilidad creencias.
• Evalúa cuáles son las consecuencias de mantener esas creencias (a corto y
largo plazo).
6. Buscar creencias alternativas.
• Cuantas más alternativas mejor
7. Ensayo y práctica.
18
Modelo ABC
A B C
Acontecimientos Creencias y pensamientos Consecuencias y creencias
motivadores sobre A disfuncionales
Tabla 4. Modelo ABC.
 Entrenamiento habilidades sociales: asertividad. Se trata de enseñar a los

pacientes una forma alternativa de comunicación, en la que aprendemos a decir
nuestros sentimientos, pensamientos, de una forma adecuada, teniendo en
cuenta nuestros derechos y los de los demás. Para ello, en consulta vamos
mostrando al paciente la forma de hacerlo, podemos practicar mediante role
playing y posteriormente ir practicándolo en su entorno natural.
 Entrenamiento en resolución de problemas (D’Zurilla y Nezu, pp. 201-274). Para

ayudar a que la persona tenga estrategias para lidiar con los problemas. Fases:
• Clarificación y definición del problema.
• Meta realista.
• Generar múltiples opciones de solución. Todas las ideas, sin juzgar.

• Evalúe y compare las posibles soluciones. Aspectos positivos y negativos y valor
de cada opción.
• Selección de una de las soluciones.
• Implementar la solución elegida.
• Evaluación de los resultados: si no ha obtenido los resultados esperados, debe
regresar a la fase previa, de selección y volver a poner en práctica otra solución.
 Entrenamiento en autoinstrucciones (Meichembaum, 1991). Se trata de una

técnica de modificación cognitiva, en la que se le enseña al paciente a usar
autoverbalizaciones (externas, internas o pensamientos) en forma de
autoinstrucciones para modificar conductas y por tanto fomentar el autocontrol.

Deben ser específicas, centradas en el problema del paciente, que fomenten la
sensación de competencia y capacidad, anticipando una resolución positiva.
19
Mindfulness
Kabat-Zinn (2003) indica que el «mindfulness es la conciencia que emerge

cuando se presta atención de forma voluntaria y consciente, atendiendo al
momento presente, no juzgando la experiencia que se produce momento a
momento».
Hofmann y colaboradores, en 2010, realizan una revisión del mindfulness para el

tratamiento de depresión y ansiedad y señalan que a pesar de que se ha convertido
en un tratamiento popular, se sabe todavía poco sobre su eficacia. Para ello,
realizaron un metanálisis con 39 estudios por un total de 1140 participantes que
recibieron la terapia basada en el mindfulness para diferentes patologías: cáncer,
trastorno de ansiedad generalizada, depresión y otras condiciones psiquiátricas o
médicas.
Mediante ese estudio concluyen que el midnfulness es una intervención

prometedora para el tratamiento de problemas de ansiedad y del estado de ánimo
en poblaciones clínicas.
Miró y colaboradores, en 2011, realizan una revisión sistemática sobre los

tratamientos basados en mindfulness, para ello revisan 1450 referencias
bibliográficas detectadas, de los cuales se seleccionaron 15 estudios que cumplían los
criterios de selección.
El análisis sistemático de estos estudios parece indicar que las intervenciones

terapéuticas basadas en la atención plena resultan moderadamente eficaces en la
reducción de síntomas de depresión y ansiedad. Ambas revisiones concluyen que
este tipo de terapia muestra eficacia pero que deben realizarse más estudios
aleatorizados, que incluyan grupo control, de forma que pueda establecerse la
eficacia de este tipo de tratamientos.
20
Segal, en 2008, plantea un programa estructurado de 8 sesiones de tratamiento para
la depresión a través de estrategias de mindfulness:
N.º
Título Contenido Ejercicios tipo Tareas casa
sesión
• Ejercicio uva pasa:

Centrarnos en
sensaciones.
Intentamos tomar conciencia
de la tendencia a «piloto
• Exploración
automático» y establecemos
corporal:
un compromiso para aprender
llevar una Exploración
Sesión Piloto cuál es el mejor modo de salir
consciencia corporal y
1 automático. de él y ser conscientes de cada
concreta hacía registro.
momento. Comenzaremos
nuestro cuerpo,
practicando el desplazamiento
tumbados, ojos
atencional sobre nuestro
cerrados y
cuerpo.
centrándonos en
nuestra
respiración.
Exploración
corporal.
Enfrentando obstáculos.
Calendario
Exploración corporal.
eventos
Sesión Enfrentando los Acontecimientos placenteros.
agradables.
2 obstáculos. Conciencia plena de la
Consciencia de
respiración.
una actividad
La respiración.
rutinaria.
Registros.
Meditación en postura
Respiración.
sedente: consciencia plena de La caminata consciente.
Conciencia plena Yoga guiado.

Sesión3 la respiración y el cuerpo. Registro eventos
de la respiración. Eventos
Reconocimiento pensamientos agradables.
agradables.
automáticos.
Sesión Permaneciendo Cuestionando pensamientos Meditación en postura. Meditación

4 presente. automáticos Lectura de un poema. guiada.
21
Cuestionario de Respiración ante
pensamientos detección
automáticos. emociones
Criterios depresión. desagradables.
Meditación y
registro de
Experiencia de la sensación reacciones.
Meditación en postura.
«permitir» su existencia, sin Espacio de
Poema.
Sesión Permitir/dejar juzgarla ni tratar de respiración 3
Traer lo complicado a la
5 ser. modificarla. min.
mente de forma
Meditación en postura Respiración ante
deliberada.
sedente. detección
emociones
desagradables.
Los estados de ánimo

Meditación en postura Práctica
negativos y los pensamientos
sedente. meditación,
acompañantes restringen
Pensamientos y respiración.
Los nuestra habilidad para
conciencia de que son Registro
Sesión pensamientos relacionarnos de un modo
solo eso y trabajo de situaciones en
6 no son los diferente con la experiencia.
alternativas. las que use la
hechos. Ser consciente de que los
Utilización de la respiración
pensamientos solo son
respiración «contra» los para manejar la
pensamientos.
pensamientos. situación.
Meditación en postura.
Meditación.
Observación relación
actividades-estado de
Se trabajan las recaídas y la ánimo. Consciencia
¿Cómo puedo realización de respiraciones Ejercicio para explorar plena.
Sesión
cuidar mejor de ante eventos negativos los vínculos entre la Respiración.
7
mí mismo? y después decidir qué acción actividad y el estado de Sugerencias plan
realizar. ánimo. acción recaídas.
Realizar listas de
actividades de placer y
de dominio.
22
Identificar señales de
recaída y plan de
acción.
Empleando lo
aprendido Exploración corporal.
Sesión para afrontar los Práctica regular consciencia Planes acción recaída.
8 futuros plena. Razones para mantener
estados de la práctica.
ánimo.
Tabla 5. Sesiones de tratamiento para la depresión a través de estrategias de mindfulness.
Después de ver cómo tratar los trastornos depresivos, en este vídeo vamos a
centrarnos en el proceso de duelo, relacionándolo con los trastornos depresivos.
El duelo en el adulto.


23
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of
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depresión basada en la consciencia plena: Un nuevo abordaje para prevención de
recaídas. Bilbao: Desclée de Brouwer.
25
 Psicoeducación sobre depresión: comenzamos explicando a Ana que le está
pasando, los síntomas que indica, tratamos de establecer un clima de confianza y
seguridad, donde sienta que no es juzgada y que puede abrirse.
 Programa de actividades agradables: para ello nos basamos en el registro que

hemos incluido en la evaluación para establecer una línea base sobre nivel de
actividad y estado de ánimo, lo continuaremos realizando durante el tratamiento
de forma semanal.
Para facilitar que Ana pueda seleccionar aquellas actividades que pueden ser
reforzantes para ella, nos basamos y le explicaremos que el nivel de inactividad se
correlaciona con el estado de ánimo y que la propia sintomatología de la depresión
conlleva una inactividad debido a la apatía y anhedonia, por lo que debemos
mejorar este apartado para mejorar el estado de ánimo.
Le proporcionamos un listado de actividades agradables y le pedimos que indique

las que le resultaban o resultan satisfactorias y que ponga en práctica 3 al día,
mínimo, que sean variadas.
Ana seleccionó las siguientes como positivas:
 Ir al campo.
 Hablar de deportes.
 Planificar excursiones o vacaciones.
 Comprarme cosas.
 Hacer manualidades.
 Mirar por la ventana.
 Ir al gimnasio.
 Ver películas o series.
26
 Ver paisajes.
 Jugar a juegos de mesa con sus padres.
Paralelamente, y debido a que una de sus aficiones era hacer deporte, le

explicamos el efecto que tiene el deporte sobre el estado de ánimo para su
mejora.
 Reestructuración cognitiva: le dimos a Ana un listado con diferentes distorsiones

cognitivas y le pedimos que seleccionase aquellas que creía que ella realizaba, para
ello le pedimos que durante una semana indicase las que encontrase en su
conducta y que las apuntase. Le explicamos qué son las distorsiones y la relación
con su estado de ánimo.
Situación
Pensamiento
negativo
Tipo de
pensamiento
negativo
Estado de
ánimo (0-100)
Consecuencia
Tabla 1. Modelo ABC adaptado.
 Técnica de las cuatro preguntas de Beck.

1. Diferenciar pensamiento y realidad: Ana, ¿en qué grado crees que tu

pensamiento es reflejo de la realidad? (0 a 100).
2. Ana, ¿qué evidencias existen de tu creencia?
3. Ana, ¿hay alguna explicación alternativa?
27
4. Ana, ¿las consecuencias son realistas? (se le continúa preguntando hasta que
se llega al fondo de la peor consecuencia imaginada).
 Entrenamiento en relajación: en este caso Ana se encuentra inactiva y con gran

malestar por lo que el entrenamiento en relajación puede ayudarle a sentirse
mejor y más activa, pero en estado de relajación.
 Entrenamiento en autoinstrucciones: realizamos junto con Ana un listado de

autoinstrucciones con el objetivo de mejorar su lenguaje interior, que fomenten
la sensación de competencia y capacidad, anticipando una resolución positiva.
• Yo puedo hacerlo bien.

• Yo soy capaz de salir de esta situación.
• Estoy triste, pero podré sentirme mejor si…
 Detención del pensamiento: se le pide a Ana que intente notar el pensamiento en

concreto se está produciendo. Mediante un estímulo distractor para pararla, del
tipo «stop», «para», se le pide al paciente que modifique el tipo de pensamiento
que está teniendo, de forma que no neutralice y sea capaz posteriormente de
cambiar de foco de atención.
 Otros: entrenamiento en habilidades sociales, exposición en vivo con prevención

de respuesta, mindfulness.
 Prevención de respuesta: con este procedimiento tratamos de impedir que Ana

vuelva a quedarse inactiva y que los pensamientos negativos se apropien de su
cognición. En este caso se puede contar con la familia para ayudarnos en este
aspecto.
28
A fondo
La terapia de conducta de tercera generación
Álvarez, M. P. (2006). La terapia de conducta de tercera generación. EduPsykhé: Revista

de Psicología y Psicopedagogía, 5(2), 159-172. Recuperado de
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2147830
En este artículo encontrarás una descripción de la terapia de conducta de tercera

generación. Se indican las distintas terapias que componen esta tercera generación,
con especial atención a la terapia de activación conductual.
Trastornos del estado de ánimo en el postparto
Carro, T., Sierra, J.M., Hernández, M. J., Ladrón, E., Antolín, E. (2000). Trastornos del
estado de ánimo en el postparto. Medicina general. Revisión, 452-456. Recuperado de
http://www.mgyfsemg.org/medicinageneral/mayo-2000/452-456.pdf
En este artículo el estudiante podrá revisar los principales trastornos del estado de
ánimo que pueden producirse en el postparto, conociendo factores implicados y
formas de tratamiento.
29
Tema 4. A fondo
Test
1. En el caso clínico comentado, referente a este tema, ¿a qué tipo de trastorno
depresivo haría referencia?
A. Depresión mayor.
B. Trastorno depresivo recurrente.
C. Trastorno desregulación disruptiva del estado de ánimo.

emplearíamos para que la paciente comience a estar menos inactiva y tenga
menos tiempo para pensar?
B. Actividades agradables.

evaluación empleamos para valorar los síntomas somáticos y físicos asociados al
estado de ánimo depresivo?
A. BDI.
B. MADRS.
C. HDRS.
4. La triada cognitiva de Beck, ¿a qué tipo o tipos de visión negativa se refiere?

A. Uno mismo.
B. Los demás.
C. El futuro.
30
Tema 4. Test
5. La puntuación 17 en el BDI, ¿a qué intensidad de depresión corresponde?
A. Depresión leve.
B. Depresión moderada.
C. Depresión grave.
6. El registro ABC, ¿qué variables de las siguientes incluye?

A. Antecedentes.
B. Conducta.
C. Consecuentes.
7. El DSM-5 incluye nuevos diagnósticos en la categoría «Trastornos depresivos»,

¿cuál/es es/son?
A. Distimia.
B. Trastorno disfórico premenstrual.
C. Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.
D. B y C son correctas.
8. El DSM-5, en la categoría «Trastornos depresivos», en relación con la depresión y

el duelo, realiza una modificación, ¿cuál es?
A. Establece como excluyente ambos diagnósticos.
B. Permite el establecimiento de ambos diagnósticos.
C. Incluye el duelo dentro de otros trastornos del estado de ánimo.
9. La técnica de la triple columna, ¿dentro de qué tipo de terapia cognitiva se

incluye?
A. TRE de Ellis.
B. Técnica de Reestructuración cognitiva sistemática de Goldfrield.
C. Técnica cognitiva de Beck.
31
Tema 4. Test
10. El registro ABC, ¿Dentro de qué tipo de terapia cognitiva se incluye?
A. TRE de Ellis.
B. Técnica de reestructuración cognitiva sistemática de Goldfrield.
C. Técnica cognitiva de Beck.
32
Tema 4. Test
Tema 5
Trastorno bipolar
Índice
Esquema 3

Trastorno bipolar 4
5.2. Trastorno bipolar 8
5.3. Evaluación trastorno bipolar 14

A fondo 36
Test 37
Esquema

3
Tema 5. Esquema
Trastorno bipolar
Ana, 28 años, casada, administrativa.
Ana acude a consulta porque durante estos años ha tenido varios episodios de
tristeza y apatía, en los que aparecían ideas autolíticas, siendo diagnosticada de
depresión mayor en diferentes ocasiones hasta la actualidad. Pero Ana refiere que
desde hace dos meses se encuentra muy bien, alegre, con nuevos intereses y
proyectos, se nota distinta, guapa y sociable, incluso refiere que ahora no le
importa nada, que no tiene vergüenza y que siente que tiene mucha energía, se
siente especial.
Ana nos indica que tarda mucho en quedarse dormida y que siente que no necesita
dormir, de hecho, en la última semana está durmiendo 3 horas al día, con un nivel
de actividad elevado durante el día. Ha empezado a gastar mucho dinero y está
pensando abrir un negocio. Su marido la trae a consulta porque está muy
preocupado por ella, ve que está perdiendo el control y no entiende nada. Nunca
le había ocurrido nada parecido.

Ana indica que todo comienza hace 8 años, coincidiendo con una ruptura de
pareja, comenzó a sentirse cansada y triste. Desde entonces, ha tenido varios
episodios de depresión y está siendo tratada farmacológicamente por un
psiquiatra.

4
En la actualidad y desde hace un par de meses se siente «extraordinariamente
bien y con ganas de comerse el mundo».
 Actualmente.
En el momento actual se encuentra contenta, muy activa, con verborrea, ideas e

intereses nuevos, prácticamente no duerme, le cuesta parar y escuchar. Acude
porque su marido solicita consulta, preocupado por ella y por los gastos que está
efectuando.
• Inventario de depresión de Beck: BDI: para valorar estado de ánimo, valora los
síntomas sobre todo cognitivos.
• MES: Escala de Melancolía de Bech-Rafaelsen Scale. Valorar síntomas
depresivos en trastorno bipolar.
• MAS: Escala de Manía de Bech-Rafaelsen Scale. Valorar síntomas de manía en
trastorno bipolar.
• YMRS: Escala de Young para la Evaluación de la Manía. Valorar síntomas de
manía en trastorno bipolar.
• Inventario de ansiedad estado–rasgo: STAI: Valorar ansiedad en el momento
• Autorregistros.

5
Actividad
diaria
realizada
Actividad
relax
Estado de
ánimo (0-100)
Dormir

6
Material de estudio
El trastorno bipolar engloba una serie de síntomas y tipologías que por sus
características dificultan el diagnóstico diferencial con respecto a otras patologías
(depresión, primeros episodios psicóticos, etc.). Durante este tema aprenderemos la
principal sintomatología, así como la forma de evaluación y tratamiento
másadecuada.
 Conocer los síntomas típicos del trastorno bipolar y tipos.

En el DSM-5 (APA, 2013) se produce una modificación en la categoría en la que se

engloba el trastorno bipolar, sufriendo una separación de los trastornos depresivos y
adquiriendo una categoría propia. El DSM-5 enfatiza los cambios en actividad y
energía y también en el estado de ánimo (criterio A). Por otro lado, se especifica la
etiqueta «con características mixtas», y se aplica a episodios de manía o hipomanía
con características depresivas, o a episodios de depresión en el contexto de un

trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar, donde características de hipomanía o
manía están presentes.

7
Además, el DSM-5 permite la especificación de condiciones particulares para
trastornos bipolares y relacionados, incluyendo categorizar individuos con una
historia pasada de trastorno depresivo mayor que cumplen todos los criterios de
hipomanía, excepto el criterio de duración (al menos 4 días seguidos). También se
diagnosticaría trastorno bipolar y relacionado, si no están presentes todos los
síntomas de hipomanía para cumplir el criterio de trastorno bipolar II completo,
aunque la duración de 4 o más días sea suficiente.
5.2. Trastorno bipolar
El trastorno bipolar es una enfermedad crónica que produce un deterioro funcional en

los pacientes que la padecen. La prevalencia, si incluimos el trastorno bipolar I y II, oscila
entre el 2-4 % de la población (Kessler et al., 1994, 2005, 2012).
Es un trastorno que se caracteriza por variaciones en el estado de ánimo que

se producen de forma cíclica, en el que la persona afectada pasa por episodios
o fases depresivas y maníacas o hipomaníacas, intercalándose períodos más o
menos largos de eutimia o de estabilización, dependiendo del subtipo de
trastorno bipolar que la persona tenga.
La edad media de inicio del trastorno bipolar se encuentra entre la segunda mitad
de los 20 hasta los 30 años (Kupfer et al., 2002). El trastorno bipolar tipo I suele tener
una edad de inicio menor que el tipo II (Baldessarini et al., 2010).
Las personas afectadas por un trastorno bipolar están deprimidas casi el 50 % de su

vida y el 11 % del tiempo tienen síntomas maníacos o hipomaníacos (Post et al.,

2003). El trastorno bipolar es una enfermedad que cursa con episodios depresivos,
maníacos, mixtos intercalándose con períodos de eutimia.

8
Winokur (1989) señala que solo existe alrededor de un 15 % de pacientes que
presenten únicamente un solo episodio, siendo el número más frecuente de
recaídas a lo largo de la vida entre 7 y 22 (Gitlin et al., 1995).
Figura 1. Clasificación del trastorno bipolar. DSM-5 (APA, 2013).
 Episodio maníaco (DSM-5). Período concreto de tiempo de estado de ánimo

anormal y permanentemente elevado, expansivo, irritable, además de un
aumento anormal y persistente de la actividad o la energía. Duración mínima de 1
semana, presente la mayor parte del día, casi todos los días (en caso de requerir
hospitalización el criterio temporal es indiferente).
Deterioro significativo en el funcionamiento social o laboral.
Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o

la actividad existen 3 (o más) de los síntomas siguientes (4 si el estado de ánimo
es solo irritable) o un grado significativo y representan un cambio notorio del
comportamiento habitual:
• Autoestima aumentada o sentimiento de grandeza.

• Disminución de la necesidad de dormir.
• Verborrea o presión para mantener la conversación.

9
• Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran
velocidad.
• Distractibilidad.
• Aumento de la actividad dirigida a un objetivo o agitación psicomotora.
• Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de
consecuencias negativas.
 Episodio de depresión mayor (DSM-5). Cinco (o más) de los síntomas siguientes

han estado presentes durante el mismo período de 2 semanas y representan un
cambio del funcionamiento anterior; al menos uno de los síntomas es (1) estado
de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer.
• Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva o a través de la observación de terceros.
• Reducción significativa del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días.
• Reducción peso importante sin hacer dieta o aumento de peso o disminución o
aumento del apetito casi todos los días.
• Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
• Agitación o retraso psicomotor casi todos los días.
• Fatiga o pérdida de la energía casi todos los días.
• Sentimientos de inutilidad o de culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede
ser delirante) casi todos los días.
• Reducción de la capacidad para pensar o concentrarse, o de tomar decisiones,
casi todos los días.
• Pensamientos, ideas, planes de muerte.
Deterioro significativo en el funcionamiento social o laboral.

10
 Episodio hipomaníaco (DSM-5). Período definido de estado de ánimo anormal y
persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y
persistente de la actividad o la energía, que dura como mínimo 4 días consecutivos
y está presente la mayor parte del día, casi todos los días.
Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía y

actividad, han persistido 3 (o más) de los síntomas siguientes (4 si el estado de
ánimo es solo irritable), representan un cambio notorio del comportamiento
habitual y han estado presentes en un grado significativo:
• Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.

• Reducción de la necesidad de dormir.
• Verborrea o presión para mantener la conversación.
• Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran
velocidad.
• Facilidad de distracción.
• Aumento de la actividad dirigida a un objetivo o agitación psicomotora.
• Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de
Modificación en el funcionamiento que no es característico del individuo cuando

no presenta síntomas.
La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son

observables por parte de otras personas.
El episodio no es suficientemente grave para causar una alteración significativa del

funcionamiento social o laboral, o necesitar hospitalización. Si existen

características psicóticas, el episodio es entonces maníaco.

11
En el siguiente vídeo se verá en profundidad el estado durante el que se producen de
forma simultánea sintomatología de tipo maníaco y depresivo, generalmente
acompañado de gran ansiedad, así como la dificultad en su diagnóstico y tratamiento.
Los síntomas mixtos.
Clasificación: tipos de trastorno bipolar
 Trastorno bipolar tipo I: el diagnóstico de trastorno bipolar tipo I exige que se

cumplan los criterios siguientes para un episodio maníaco: antes o después del
episodio maníaco pueden haber existido episodios hipomaníacos o episodios de
depresión mayor.
 Trastorno bipolar tipo II: el trastorno bipolar II requiere la presencia a lo largo de

la vida de, al menos, un episodio de depresión mayor y, al menos, un episodio
hipomaníaco.
Sin embargo, se ha dejado de considerar una afección «más leve» que el trastorno
bipolar I, en gran parte por la cantidad de tiempo que los individuos con esta
afección pasan con depresión y porque la inestabilidad del humor que

12
experimentan se acompaña normalmente de un importante deterioro del
funcionamiento laboral y social.
 Trastorno ciclotímico: presencia, durante al menos 2 años (niños 1 año), de

numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de
síntomas depresivos, que no cumplen los criterios para un episodio depresivo
mayor, hipomanía o manía.
Pródromos de la enfermedad
Se trata de un conjunto de manifestaciones clínicas que alertan del comienzo

o aproximación de un episodio de trastorno bipolar. Se sabe que es durante
ese momento cuando se pueden tomar medidas terapéuticas que reduzcan el
efecto de la enfermedad.
Existen pródromos comunes y también individuales de cada persona.
Conciencia de enfermedad
En el trastorno bipolar, en la fase de hipomanía o manía, en numerosas ocasiones y

sobre todo en los primeros episodios, los pacientes no son conscientes de que están
entrando o están en una fase. Se trata de un síntoma típico de esta fase la ausencia
de conciencia de enfermedad, por lo que es importante trabajarlo y educar al
paciente al respecto, ya que en estos momentos tienden a abandonar la medicación
porque se sienten bien, por lo menos al principio de la manía.
El estrés en el trastorno bipolar

El papel del estrés en el trastorno bipolar está ampliamente aceptado y numerosas

investigaciones han asociado el curso y número de recaídas con los sucesos vitales
estresantes, sin embargo, otros autores no descartan que las existencias de estos

13
eventos vitales negativos puedan encontrarse desarrollados y precedidos por la
propia sintomatología del trastorno (Kessing et al., 2004).
Las últimas novedades señalan que en el inicio del trastorno o en los primeros
episodios se encuentran muchas de las recaídas asociadas a factores
ambientales, mientras que con el paso del tiempo y de los reiterados
episodios cada vez se encuentra una mayor independencia de esos factores
ambientales y más asociados por tanto a factores biológicos o genéticos
(Hammen y Gitlin, 1997).
5.3. Evaluación trastorno bipolar
El trastorno bipolar se asocia a diferentes dificultades en emociones,

conductas y pensamientos que debemos evaluar para conocer la afectación
que está produciendo y poder acabar con las conexiones que están
manteniendo la dificultad.
Por tanto, debemos realizar una evaluación global de todos los aspectos
mencionados:
 Biológico: revisión médica, analítica general y vitamínico, hormonal (tiroides),

exploración de la medicación.
 Condiciones médicas: enfermedades.
 Condiciones de vida.
 Hábitos de vida: sueño, alimentación, actividad, gastos…

 Creencias: mitos o ideas sobre el mismo, actitud hacia el mismo e incluso actitud
de las familias de origen (ideas, conductas, comentarios…).
 Circunstancias de vida: trabajo, pareja, hijos, amigos, economía etc.

14
 Factores psicológicos: ansiedad, estrés, depresión, baja autoestima, evaluar como
 Soluciones intentadas.
 Antecedentes y consecuentes (qué factores anteceden y han influido y qué
factores posteriores ha provocado a corto plazo y largo plazo).
Instrumentos de evaluación trastorno bipolar: cuestionarios/ inventarios
 HRSD: escala de Hamilton para la evaluación de la Depresión-Hamilton

Depression Rating Scale (Hamilton, 1960).
Se trata de una entrevista semiestructurada, en la que se valora la semana previa

a la entrevista, debe dirigirla un terapeuta entrenado al respecto. Se centra en los
componentes somáticos y comportamentales de la depresión. Informa de la
gravedad de la depresión, pero no de la intensidad y frecuencia de cada síntoma.
No es un instrumento adecuado para el diagnóstico. Existen dos versiones: 21 o
17 ítems, con 5 opciones de respuesta cada una.
Se otorga una puntuación de 0-2 o 0-4. Se suman los ítems y se obtiene una
puntuación total. Punto de corte: 18 (Comeche et al., 1995; Hamilton et al., 1960).
 BDI: Inventario de Depresión de Beck - Beck Depression Inventory (Beck., 1961).
Se trata de un autoinfome autoaplicado, pudiendo ser heteroplicado. Se centra en

el componente cognitivo de la depresión e informa de su intensidad. No es
adecuado para el diagnóstico. Existen 2 versiones: 21 y 13 ítems. Valora la semana

previa a la evaluación. En cuanto a la corrección, los puntos de corte son los
siguientes (validada al castellano por Conde y colaboradores en 1976):
• Ausente o mínima: 0-9 puntos.

15
• Depresión leve: 10-16 puntos.
• Depresión moderada 17-29 puntos.
 MADRS: Escala para la Valoración de la Depresión de Montgomery-Asberg–

Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (Montgomery y cols., 1979).
Se trata de una escala heteroaplicada, consta de 10 ítems. Evalúa la sintomatología

depresiva en adultos. Es útil para la valoración de la mejoría clínica del paciente
deprimido, así como para la valoración de la efectividad del tratamiento
farmacológico. Cada ítem se puede valorar en una escala de tipo Likert con 7
grados de gravedad (0: ausencia-6: máxima gravedad). Se suman todas las
puntuaciones y se obtiene una puntuación global. No existen puntos de corte
establecidos, la puntuación se encuentra entre 0 y 60 puntos. A mayor puntuación
mayor gravedad. Sin embargo, Bobes (2004), da las siguientes recomendaciones
en cuanto a los puntos de referencia:
• No depresión: < 6 puntos.

• Depresión ligera: 7-19 puntos.
• Depresión moderada: 20-34 puntos.

http://www.guiasalud.es/egpc/depresion/completa/documentos/anexos/Anexo
_9_Instrumentos_de_evaluacion_de_la_depresion.pdf
 MES: Escala de Melancolía de Bech-Rafaelsen–The Bech-Rafaelsen Melancholia

Scale (Bech et al., 1979).
Evalúa la presencia e intensidad de la sintomatología depresiva. Se trata de una

escala heteroaplicada que debe administrarla un clínico entrenado. Consta de 11

16
ítems. Se puntúa de 0 a 4 (donde 0 es ausencia de sintomatología depresiva y 4 es
máximo nivel de intensidad). El período evaluado oscila entre 3-7 días previos. Se
suman las puntuaciones parciales y se obtiene una única puntuación total (Bech
et al., 2002):
• Ausencia de depresión: 0-5.

• Depresión moderada: 6-9.
• Depresión: 10-14.
• Depresión mayor: -> 15.
 MAS: Escala de Manía de Bech-Rafaelsen–The Bech-Rafaelsen Mania Scale (Bech

et al., 1979)
Existe una versión heteroaplicada y otra autoaplicada. Evalúa la sintomatología

maníaca y su intensidad. Consta de 11 ítems. Se puntúa según una escala tipo likert
de 0 a 4, en la que 0 indica ausencia de sintomatología y 4, máximo nivel de
gravedad. El período evaluado oscila entre 3 y 7 días previos. Se suman las
puntuaciones parciales y se obtiene una puntuación global:
• Ausencia de manía: 0-5.

• Hipomanía (leve): 6-9.
• Probabilidad manía: 10-14.
• Manía definitiva: -> 15.
Accede a la escala a través del aula virtual o desde la siguiente dirección:

https://biadmin.cibersam.es/Intranet/Ficheros/GetFichero.aspx?FileName=MAS
_test.pdf

17
 YMRS: Escala de Young para la Evaluación de la Manía–Young Mania Rating
Scale (Young et al.,1978).
Se trata de una entrevista heteroaplicada. Evalúa intensidad y la gravedad de

síntomas de manía. No es adecuada como instrumento diagnóstico. Consta de 11
ítems, con 5 opciones de respuesta cada uno. Valora las 48 horas previas a la
evaluación. Cada puntuación se valora de 0 a 4, con la excepción de los ítems 5, 6,
8 y 9, que puntúan el doble (0, 2, 4 y 8 puntos, respectivamente); también se da la
posibilidad de otorgar puntuaciones intermedias. La puntuación total se obtiene
sumando todos los ítems:
• Compatible con eutimia: < 6.

• Compatible con episodio mixto: 7-20.
• Compatible con episodio maníaco: > 20.

http://www.hvn.es/enfermeria/ficheros/escala_de_manias_de_young.pdf
Autorregistros
 Autorregistro pródromos.
¿Cómo me siento cuando estoy empezando a

deprimirme? ¿Cómo actúo en estos
momentos?
¿Cómo me siento cuando estoy medianamente

deprimido? ¿Cómo actúo en estos momentos?
¿Cómo me siento cuando estoy empezando a

estar más eufórico? ¿Cómo actúo en estos
momentos?

18
¿Cómo me siento cuando estoy
moderadamente eufórico? ¿Cómo actúo en
estos momentos?
Tabla 2. Ejemplo de tabla para autorregistro de pródromos.
 Autorregistro síntomas de cada fase.
Eutimia Disforia Depresión Hipomanía Manía
Actividad
Trabajo
Higiene
Sueño
Actividad social
Consumo alcohol/ tóxicos
Otros…
Tabla 3. Ejemplo de tabla para autorregistro de los síntomas en cada una de las fases del trastorno bipolar.
 Autorregistro de gastos.
 Autorregistro de pensamientos, emociones, etc.
 Otros temas importantes para evaluar:
• Valorar la actividad diaria de la persona (nivel energético).

• Habilidades para hacer frente
• Activación psicofisiológica.
• Presencia/ausencia consumo de sustancias.

• Recoger información de la familia (contrastar).
• Soporte médico, social, familiar.

19
Los tratamientos psicológicos del trastorno bipolar se encuentran bien

establecidos. Así, los que han mostrado eficacia han sido la psicoeducación y
programas para mejorar la adherencia a la medicación, la terapia marital y
familiar, y la terapia cognitiva conductual (Becoña et al., 2001 y Lolich et al.,
2012).
En la actualidad, encontramos un creciente interés por los tratamientos psicológicos

para personas con trastorno bipolar, ya que se ha visto que, a pesar de la existencia
de tratamientos farmacológicos bien establecidos, un porcentaje importante de
pacientes no mejora a pesar de su correcta adherencia.
Diversos autores recalcan que un porcentaje muy elevado de pacientes bipolares (30-
50 %) abandonan su medicación a pesar del consejo y prescripción del médico (Colom
et al., 2000 y Scott et al., 2005).
Psicoeducación
Vieta, en 2005, sugiere que la combinación de psicofármacos y terapia psicológica es

la opción con mayor efectividad y que, además, protege de recaídas y de la
recurrencia característica de este trastorno.
En la psicoeducación tenemos dos posibles poblaciones de intervención: el paciente

o la familia. La psicoeducación se ha considerado un componente de la psicoterapia,
más que un tipo de intervención independiente. Se trata no solo de informar a los
pacientes, sino que se basa en el modelo psicosocial y trata de ayudar al paciente a

entender qué le ocurre desde una perspectiva teórica y práctica, también trabaja
para mejorar el afrontamiento de las consecuencias de la enfermedad.

20
El objetivo del tratamiento será aumentar la adherencia a los psicofármacos y a su
correcta administración, enseñarle a manejar la enfermedad y a reconocer los
pródromos, administrarle estrategias efectivas de afrontamiento, reducir el riesgo de
suicidio, mejorar el funcionamiento social y ocupacional, así como la calidad de vida
(Vieta et al., 2005 y Colom et al., 2004). En general, mejorar el funcionamiento en
todas las áreas afectadas por la enfermedad y promover estilos de vida regulares
(sueño, alimentación y actividad).
El tratamiento psicoeducativo puede llevarse a cabo en tratamiento grupal o

individual y suele consistir en sesiones estructuradas, con una duración determinada,
generalmente breve, en las que se explica a los pacientes y/o familiares, todo lo
relacionado con su trastorno: síntomas, pródromos, formas rápidas de detección y
modo de actuar, factores protectores y perjudiciales, técnicas contra el estrés, etc.
Existen diversas guías o manuales que recogen estos tratamientos, a continuación,

tienes disponible el enlace al manual Aprendiendo a vivir con el trastorno bipolar
(Morales y Goikolea, 2011).
Accede al manual a través del aula virtual o desde la siguiente dirección:

http://asbiga.org/arquivos/Aprendiendo%20a%20vivir%20con%20trastorno%20bip
olar.pdf
Terapia cognitivo conductual
El objetivo es aplicar los principios cognitivo-conductuales a los pacientes para

que se adhieran a la medicación y adquieran habilidades o reduzcan los
problemas que acarrea el trastorno bipolar. La terapia cognitivo conductual ha
mostrado beneficios añadidos como incidir en la explicación de cada paciente

sobre los puntos de vista que tienen sobre el trastorno y en el aprendizaje de
estrategias de afrontamiento en tratamientos estructurados (Scott et al.,
2007).

21
González Isasi (2014) publica un estudio con 40 pacientes bipolares refractarios,
aleatorizados a grupo psicoeducación con terapia cognitivo conductual versus grupo
control. Encontró que el grupo experimental tuvo menos hospitalizaciones que el
grupo control en la evaluación a los 12 meses, menor sintomatología depresiva y
ansiosa a los 6 meses, 12 meses y 5 años. A los 5 años, el 88,9 % de los pacientes del
grupo control y el 20 % de los pacientes del grupo experimental, mostraron síntomas
afectivos y/o dificultades en el funcionamiento sociolaboral.
Para la realización correcta de una terapia cognitivo conductual con un paciente

bipolar debemos conocer la tipología de trastorno bipolar que tiene y adecuarnos
en cada momento al estado anímico del paciente.
 Eutimia. Durante este momento en el que el paciente se encuentra estabilizado

es el momento de aprovechar para enseñarle estrategias de detección precoz de
pródromos o señales que anteceden a los síntomas, enseñarles técnicas de
afrontamiento y hacer contratos conductuales. El objetivo es detectarlos de la
forma más rápida posible para evitar que se produzca un episodio.
Entre las estrategias de detección precoz de pródromos:
• Listado pródromos típicos del trastorno.

• Listado propio (ejecución autorregistro).
PRÓDROMOS DE DEPRESIÓN PRÓDROMOS DE MANÍA
• Variaciones en el estado de ánimo. • Empezar a no querer la medicación

• Ganas de llorar. • Irritabilidad o excitación
• Variación del apetito. • Gastos excesivos y nada
• Alteración del sueño (duerme mucho o, habituales.

muy poco). • Dormir poco (síntoma más
• Alteración de nivel de energía y significativo).
actividades. • Entusiasmo desbordado por
• Tendencia al aislamiento «empieza a proyectos o ideas que aparecen de
apetecerme hablar menos». manera repentina.

22
• Pérdida de interés por las cosas de • Aumento consumo alcohol o abusa
alrededor. de drogas.
• Inquietud. • Aumento impaciencia y de la
• Preocupaciones. intolerabilidad
• Intencionalidad suicida. • Comienzan a hablar mucho,
• Atentos a un mayor consumo de alcohol verborrea y empieza a costarles
o de drogas… escuchar.
• Presentan cambios del estado de
ánimo sin razón concreta.
• Cambios de carácter: personas
generalmente introvertidas se
muestran bromistas, habladoras y
exageradamente extrovertidas,
incluso entrometidas.
Tabla 4. Factores a los que atender para detectar de forma precoz estados depresivos y maníacos.
Hay que estar atentos a los síntomas propios, ya que puede ser indicativo de
que comienza un episodio y estos pueden no encontrarse recogidos en ningún
listado general, pero si se trata de un cambio conductual típico de la persona y
que antecede una fase (ponerse zapatillas de deporte cuando nunca lo hace o
ponerse un pendiente en la oreja cuando no es lo habitual en la persona…).
• Listado de pródromos realizados por la familia. Se le pide a la familia que

realice un listado de los pródromos que han observado en otras ocasiones en
su familiar; se les pide que incluyan todos, aunque parezcan insignificantes,
para ayudarles podemos darles un registro tipo paciente (depresión, manía,
disforia e hipomanía) y el listado de pródromos típicos de cada fase.
• Técnica pirámide (pródromos, síntomas y modo de actuar en cada nivel). El

sueño es un síntoma fundamental en el trastorno bipolar, es importante prestar
atención a este nivel como pródromo y como síntoma. Por ello se le darán al
paciente normas de higiene de sueño, técnicas de control de tiempo de cama y
de pensamientos distorsionados asociados a cada fase (ayudar a detectar

cuando aparezcan y entender como síntomas).

23
Ejemplos
 Pródromo maníaco:
«No necesito dormir»
«Dormir es una pérdida de tiempo»
 Pródromo depresivo:
«Quiero dormir para no pensar»
«No tengo fuerzas para nada, solo quiero dormir»
 Estado disfórico o depresivo
En este caso debemos seguir tanto los objetivos como los programas de
tratamiento cognitivo conductuales que se emplean con la depresión, pero
teniendo en cuenta las siguientes cuestiones:
• Precaución a los virajes.

• No tiene por qué existir una relación con un factor estresante o
desencadenante.
• La depresión puede no estar acompañada de sensación de tristeza, sino de
vacío o indiferencia.
• Siempre pedir que acuda al psiquiatra para que revise la medicación en ese
momento.
También debemos planificar:
• Actividades agradables (graduales).

• Hábitos de vida regulares: estructuración (aumentar actividad de forma
gradual, alimentación, higiene, sueño).
• Normas de higiene del sueño y control tiempo de cama.
• Comparación del estado actual con el listado síntomas realizado durante la

eutimia por el paciente.
• Gráficos vitales (relación que ha ocurrido en vida, forma de reaccionar y
resultado).

24
Figura 2. Ejemplo de gráfico vital.
Distorsiones cognitivas
Tratamiento similar al llevado a cabo durante períodos depresivos:
• Listado distorsiones cognitivas.

• Detección.
• Técnica triple columna. A continuación, se muestra:
Situación o
acontecimiento Pensamiento automático Emociones
desencadenante
… … …
Tabla 5. Técnica de la triple columna.


25
• Técnica de resolución de problemas de D’Zurilla y Nezu:
Percepción del problema …

Orientación o
Atribución del problema …
actitud hacia
Valoración del problema …
los problemas
Tiempo, esfuerzo, capacidad personal …
Fase 1. Definición y formulación del problema (recogida

…
información, establecimiento metas).
Fase 2. Generación de soluciones alternativas. (cualquiera, sin

juzgar, mejor a mayor cantidad y especificidad, que sean …
Habilidades variadas, pueden combinarse).
básicas de Fase 3. Toma de decisión. (Comparamos las posibles soluciones

resolución de por sus pros y contras y las puntuaciones de cada pro y contra, …
problemas elección y elaboración plan acción).
Fase 4. Puesta en marcha de la solución seleccionada y

comprobación eficacia (en caso de que salga bien,
…
autorrefuerzo, en caso de que no, reevaluar el motivo y volver
a punto anterior y volver a poner en práctica)
Tabla 6. Técnica de resolución de problemas de D’Zurilla y Nezu.
• Técnica del dominio-placer (graduales).
• Evitación del aislamiento.
• Control y supervisión de ideas suicidas.
 Estado maníaco o hipomaníaco

• En este caso debemos llevar a cabo un programa dirigido a reducir la

hiperactividad y velocidad de pensamiento.
• Planificación de hábitos de vida regulares: estructuración (reducir actividad,
alimentación, higiene, sueño).

26
• Normas higiene de sueño.
• Comparación del estado actual con el listado síntomas (realizado durante la
eutimia por el paciente).
• Gráficos de vida.
• Distorsiones cognitivas (registro cogniciones, emociones).
• Control y supervisión ideas suicidas.
• Relajación.
• Fomentar ambiente relajado (evitar disputas, ruidos, música y televisión alta).
• Control de gastos.
• Supervisión de nuevos proyectos o decisiones: Técnica de las tres opiniones
externas.
• Fomentar que el paciente tome conciencia de lo que está pasando y de las
consecuencias asociadas al estado maníaco–hipomaníaco.
Terapia marital y familiar
La terapia marital y familiar ha tenido un amplio apoyo para familiares de personas

con trastorno bipolar.
Es importante incluir tanto al paciente como a la familia, de forma conjunta o

individual en programas de tratamiento, de forma que los familiares puedan
comprender la enfermedad, pródromos, síntomas y que también aprendan a
fomentar su autocuidado para evitar síntomas de carga familiar.
Terapia interpersonal y del ritmo social
Los resultados apoyaban la eficacia de la terapia interpersonal y del ritmo social

(Lolich et al., 2012, y Miziou et al., 2015). Se trata de una técnica basada en la terapia
interpersonal para la depresión de Klerman (1984). Se basa en la idea de que en el
trastorno bipolar las interrupciones en el ritmo de vida y de las relaciones sociales
pueden desencadenar nuevos episodios.

27
Según Miklowitz (2010), esta terapia tiene dos objetivos: resolver los problemas
personales relacionados con la tristeza, conflictos interpersonales, o déficits
interpersonales; y estabilizar los ritmos sociales (organización hábitos estructurados:
sueño, alimentación, actividades).
Mindfulness
En la actualidad, diversos grupos están llevando a cabo estudios con terapia de

mindfulness en trastorno bipolar con buenos resultados. En 2015, Miziou realizó una
revisión sistemática con más de 7000 artículos, de entre los que seleccionó 78 para
el análisis: encontró que el mindfulness en trastorno bipolar podría ser útil para
únicamente disminuir la ansiedad.

Baldessarini, R. J., Bolzani, L., Cruz, N., Jones, P. B., Lai, M., Lepri, B. y Vieta, E. (2010).
Onset-age of bipolar disorder at six international sites. Journal of affective disorders,
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Bech, P. (2002) The Bech-Rafaelsen Mania Scale in clinical trials of therapies for
bipolar disorder. A 20-year review of its use as an outcome measure. CNS Drugs, 16,
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Bech, P. (2002). The Bech-Rafaelsen Melancholia Scale (MES) in clinical trials of

therapies in depressive disorders: a 20-year review of its use as outcome measure.
Acta Psychiatrica Scandinavica, 106, 252-264.

28
Bech, P., Bolwig, T. G., Kramp, P. y Rafaelsen, O. J. (1979). The Bech-Rafaelsen Mania
Scale and the Hamilton Depression Scale. Evaluation of homogeneity and inter-
observer reliability. Acta Psychiatrica Scandinavica, 59, 420-430.
Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J. y Erbaugh, J. (1961). An inventory
for measuring depression. Arch of general psychiatry, 4, 561-571.
Becoña, E. y Lorenzo, C. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno

bipolar. Psicothema, 13(3), 511-522.
Bobes, J., Portilla, M., Bascarán, M. D., Saiz, P. y Bousoño, M. (2004). Banco de
instrumentos básicos para la práctica de la psiquiatría clínica En: Instrumentos de
evaluación para los trastornos del humor (3.ª ed.). Barcelona: Ars Medica.
Colom, F. y Vieta, E. (2004). Manual de psicoeducación para el trastorno bipolar.

Barcelona: Editorial Ars Médica.
Colom, F., Vieta, E., Martínez-Arán, A., Reinares, M., Benabarre, A. y Gastó, C. (2000).
Clinical factors associated with treatment noncompliance in euthymic bipolar
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497.
D’Zurilla, T. J. y Nezu, A. M. (1982). Social problem solving in adults. En P.C. Kendall

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year effects of a psychoeducational program in conjunction with pharmacotherapy.
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Gitlin, M. J., Swendsen, J., Heller, T. L. y Hammen, C. (1995). Relapse and impairment
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30
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92.
Miziou, S., Tsitsipa, E., Moysidou, S., Karavelas, V., Dimelis, D., Polyzoidou, V. y
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Vieta, E., Pacchiarotti, I., Scott, J., Sánchez-Moreno, J., Di Marzo, S. y Colom, F. (2005).
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31
Winokur, G. y Kadrmas, A. (1989). A polyepisodic course in bipolar illness: possible
clinical relationships. Comprehensive psychiatry, 30(2), 121-127.

32
 Psicoeducación pacientes y familia: comenzamos explicando los síntomas, fases,
efectos, importancia de la adherencia, pródromos y medidas de actuación en cada
caso, de forma que tratemos de mejorar el funcionamiento social y ocupacional,
así como la calidad de vida.
 Planificación actividades para reducir activación: realizaremos un programa

dirigido a reducir la hiperactividad y velocidad de pensamiento. De forma que la
paciente reduzca el nivel de actividad. Concretaremos el día a día de la persona
para que siga unas pautas, pediremos tanto a la paciente como a la familia que no
entren en discusiones, que el ambiente en casa sea relajado, que si se escucha
música sea bajito y que los tonos de voz también lo sean.
 Planificación hábitos de vida regulares: estructuración (reducir actividad,

alimentación, higiene, sueño). Realizaremos un programa para que la paciente
pueda llevar hábitos saludables, que se alimente a una hora y de forma saludable,
que evite determinadas sustancias, le daremos pautas para estructurar el sueño
(normas higiene de sueño).
 Relajación/ entorno relajado.
 Mejora conciencia de enfermedad: para facilitar que pueda ver la diferencia

entre su estado actual y habitual y entender la evolución de lo que está
ocurriendo podemos utilizar estrategias como las siguientes:
• Comparación del estado actual con el listado síntomas realizado durante la

eutimia por el paciente.
resultado).

33
• Control gastos/supervisión nuevos proyectos o decisiones (técnica 3 opiniones
externas): le pedimos a la paciente que registre los gastos que está teniendo y
que los divida en función de si son necesarios, imprescindibles o accesorios,
posteriormente, y una vez analizada esta información, trataremos de restringir
su acceso a producir gastos.
Por otro lado, ante nuevos proyectos trabajaremos con la técnica de las 3
opiniones externas, siendo generalmente el psicólogo una de ellas. Consiste en
que antes de lanzarse a un nuevo gasto fuera de lo común o a un nuevo
proyecto, deba consultar a 3 personas concretas por ello y únicamente si las 3
opiniones coinciden pueda llevarlo a cabo, pero indicando la necesidad de dejar
una semana de aplazamiento para realizarlo.
 Reestructuración cognitiva: le dimos a la paciente un listado con diferentes

distorsiones cognitivas y le pedimos que seleccionase aquellas que creía que
realizaba, para ello le pedimos que durante una semana indicase las que
encontrase en su conducta y que las apuntase. Le explicamos que son las
distorsiones y la relación con su estado de ánimo.
Situación
Pensamiento negativo
Tipo de pensamiento
negativo
Consecuencia
 Detención del pensamiento: se le pide a la paciente que intente notar el

pensamiento en concreto se está produciendo. Mediante un estímulo distractor
para pararla, del tipo «stop», «para», se le pide al paciente que modifique el tipo

34
de pensamiento que está teniendo, de forma que no neutralice y sea capaz
posteriormente de cambiar de foco de atención. De esta forma regulamos el
pensamiento y controlamos su velocidad.
 Terapia familiar: se trabaja con la familia para que entienda el trastorno, síntomas,
fases, pródromos, importancia de la adherencia, límites, síntomas sobrecarga, etc.
 Prevención de respuesta: con este procedimiento trabajamos para que la

paciente conozca sus síntomas y los detecte de forma precoz ante los cambios
sutiles (pródromos), que conozca pautas precoces para mejorar o prevenir la
aparición de síntomas.

35
A fondo
Alteración del funcionamiento familiar en el trastorno bipolar
Holmgren, G., Lermanda, S., Cortés, V., Cárdenas, M., Aguirre, A., y Valenzuela, A. (2005).
Alteración del funcionamiento familiar en el trastorno bipolar. Revista chilena de neuro-
psiquiatría, 43(4), 275-286. Recuperado de
http://www.scielo.cl/pdf/rchnp/v43n4/art02.pdf
En este artículo, publicado en 2005, el autor explica el impacto de la enfermedad en

los allegados de personas que padecen trastorno bipolar y cómo influye en el
funcionamiento familiar.
Intervenciones psicosociales en el trastorno bipolar: una revisión
Lolich, M., Vázquez, G. H., Alvarez, L. M., Tamayo, J. M. (2012). Psychosocial interventions
in bipolar disorder: a review. Actas españolas de psiquiatría, 40(2), 84-92. Recuperado
de http://www.actaspsiquiatria.es/repositorio/14/76/ESP/14-76-ESP-84-92-211350.pdf
En este artículo los autores hacen una revisión bibliográfica de los tratamientos
psicosociales que se han aplicado en el tratamiento del trastorno bipolar.

36
Tema 5. A fondo
Test
bipolar haría referencia?
A. No es un trastorno bipolar, es una depresión mayor.
B. Trastornos bipolar tipo I.
C. Trastornos bipolar tipo II.

emplearíamos para para ayudarla a mejorar su conciencia de enfermedad viendo
la evolución de lo ocurrido en los últimos meses?
B. Gráfico vital.
C. Actividades agradables.

evaluación empleamos para valorar los síntomas maniacos?
A. MES.
B. MADRS.
C. MAS.
4. El DSM-5 divide los trastornos afectivos en diferentes categorías, ¿cuáles son?

A. Trastornos depresivos y trastornos bipolares.
B. Trastornos estado ánimo y duelo.

C. Trastornos bipolares y duelo.

37
Tema 5. Test
5. La prevalencia del trastorno bipolar tipo I y II ¿en qué porcentaje se produce?
A. 10 %.
B. 2-4 %.
C. 1-3 %.
6. ¿Cómo se definen los pródromos en el trastorno bipolar?

A. Los síntomas del trastorno bipolar.
B. Las señales que preceden la aparición de síntomas.
C. Los síntomas de recuperación de un episodio.
7. En el DSM-5 el trastorno bipolar tipo II ¿se considera de la misma gravedad que el

trastorno bipolar tipo I?
A. Sí.
B. No.
C. Solo en menores.
8. En el DSM-5, el trastorno ciclotímico exige una duración temporal de los síntomas,

¿cuál es?
A. 1 año.
B. 2 años.
C. 3 años.
9. Cuando el paciente está comenzando un episodio hipomaníaco o maníaco

debemos regular su nivel de actividad, pero ¿de qué forma?

A. Aumentarla.
B. Dejar al paciente que se deje guiar por su estado.
C. Reducirla, tratando de fomentar un ambiente relajado.

38
Tema 5. Test
10. ¿Qué terapia se basa en la idea de que en el trastorno bipolar las interrupciones
en el ritmo de vida y de las relaciones sociales pueden desencadenar nuevos
episodios?
A. Terapia conducta.
B. Terapia cognitivo conductual.
C. Terapia del ritmo interpersonal.

39
Tema 5. Test
Tema 6
Trastornos psicóticos
Índice
Esquema 3

Trastornos psicóticos 4
6.2. Trastornos psicóticos 7
6.3. Evaluación 12

A fondo 35
Test 36
Esquema

3
Tema 6. Esquema
Trastornos psicóticos
Juan, 34 años, fue diagnosticado a los 18 años de esquizofrenia. Acude por

reagudización de síntomas afectivos.
Se encuentra diagnosticado desde los 18 años de esquizofrenia paranoide,

ingresando desde entonces en diferentes ocasiones, paralelamente y coincidiendo
con la presencia de diversos sucesos, Juan presentaba síntomas afectivos que
cursaban con un abandono del tratamiento y actitudes agresivas, y síntomas
psicóticos (voces que comentan: «no vales para nada, eres un fraude» y delirios
de persecución: sentimiento de que hablan de su incapacidad, de que le observan,
le persiguen). Realizaba un trabajo normalizado, del que hace 3 meses le han
echado porque ha cerrado la empresa, en el piso tutelado en el que vive le
comienzan a observar desde entonces más triste, apartado de sus compañeros y
de las actividades que se proponen en el piso y rumiativo, cada vez le ven más
apático. Sus compañeros están preocupados porque le ven distinto y «echan de
menos estar con él».
 Actualmente.
En el momento actual se encuentra triste, evitativo de todo contacto social, con

un alto grado de ansiedad por su futuro y muy apático, prácticamente no realiza

ninguna actividad incluyendo las actividades de higiene personal. Acude porque
sus padres solicitan consulta preocupados por él, ya que en otras ocasiones estos
síntomas han conllevado el abandono del tratamiento y la reagudización de la
sintomatología psicótica.

4
• Inventario de depresión de Beck: BDI. Vara valorar estado de ánimo, valora los
• Inventario de ansiedad estado-rasgo: STAI. Valorar ansiedad en el momento
actual y como rasgo

• Escala de síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia: PANSS. Valorar
sintomatología psicótica (positiva, negativa y general)
• Escala de Strauss Carpenter. Valorar funcionalidad en diferentes áreas.

5
Material de estudio
Con «trastornos psicóticos» nos referimos a todos aquellos trastornos englobados

en el espectro esquizofrénico y otros trastornos psicóticos. Incluye una serie de
síntomas característicos: delirios, alucinaciones, síntomas negativos, etc., por lo que
durante este tema dedicaremos la primera sección a la sintomatología, así como la
forma de evaluación y tratamiento más adecuada.
Entre los objetivos de aprendizaje en este tema se encuentran los siguientes:
 Conocer los síntomas típicos los trastornos englobados en esta categoría

diagnóstica.
Los trastornos psicóticos engloban a todos aquellos trastornos en los que los
pacientes presentan una escisión de la realidad a nivel de delirios y/o alucinaciones.
Dentro de esta categoría se incluyen primeros episodios psicóticos, en los que todavía
se desconoce la evolución sintomatológica que presentará la persona, y otros más

establecidos como la esquizofrenia; también los trastornos que pueden presentar
una sintomatología concomitante psicótica, ya sea de forma puntual o permanente.

6
6.2. Trastornos psicóticos
En el DSM-5 (APA, 2013) se denomina esta categoría «Espectro de la esquizofrenia y

otros trastornos psicóticos».
El DSM-5 establece un diagnóstico dimensional para la esquizofrenia que incluye

alucinaciones, delirios, desorganización, anomalías psicomotoras, restricción en
expresión emocional, falta de motivación, deterioro cognitivo, depresión, manía.
Alucinaciones
Se trata de percepciones que tienen lugar sin la presencia de un estímulo externo.

Se vivencian de forma clara, con toda la fuerza y el impacto de las percepciones
normales, no encontrándose sujetas al control voluntario. Pueden darse en cualquier
modalidad sensorial, pero las alucinaciones auditivas son las más comunes en la
esquizofrenia y en los trastornos relacionados.
Existen diferentes categorías dentro de las alucinaciones:
Modalidad sensorial
 Auditivas: voces que comentan. Son un tipo especial de voces muy presentes en
pacientes con esquizofrenia. Estas voces hacen comentarios sobre la actuación de
la persona. Puede ser una voz que habla o varias que comentan entre sí. De menor
entidad o severidad son las alucinaciones sobre sonidos o música.
 Visuales: a través de la vista.
 Olfatorias: alucinaciones relacionadas con el sentido del olfato (ejemplo: olor a

gasolina).
 Cenestésicas y/o corporales: alucinaciones en las que la persona tiene una serie
de sensaciones extrañas referidas a sus órganos o al interior de su cuerpo.

7
Tipos de delirios
Los delirios son creencias fijas que no son susceptibles de cambio a pesar de las
pruebas en su contra. Los delirios se consideran extravagantes si son claramente
inverosímiles y no proceden de experiencias de la vida cotidiana.
Tipo Contenido
Creencia de que uno va a ser lastimado, acosado… por otras personas,

Delirios
persecutorios grupos u organizaciones. Son los más comunes.
Creencia de que determinados gestos, comentarios, indicadores del

Delirios
referenciales medio ambiente… se refieren a uno. Son también bastante comunes.
Delirios
de grandeza Creencia de poseer ciertas habilidades, riqueza o fama excepcionales.
(megalomaníacos)
Creencia errónea y sin base de que otra persona está enamorada de él o
Delirios
erotomaníacos ella.
Delirios Creencia de que ocurrirá una gran catástrofe.

nihilistas
Delirios Preocupaciones sobre la salud y el funcionamiento de los órganos.
somáticos
Este tipo de delirio se manifiesta por medio de la creencia del paciente de
que ha hecho algo «terrible» por lo que no puede ser perdonado. Las ideas
Delirios de culpa de este tipo pueden estar magnificadas y ser sobre cosas del
de culpa
pasado o del presente pero que no tienen por qué ser horribles, aunque
la persona lo vivencia así.
Otros Religioso, de limpieza, infestación, etc.
Tabla 1. Tipos y descripción de los delirios.


8
Por otro lado, también puede aparecer:
Lectura del El paciente cree que los otros pueden leer sus pensamientos. La persona
pensamiento
no cree que se escuchen, solo que la otra persona los sabe.
(irradiación)
La persona cree que determinados pensamientos han sido incluidos en su
Inserción del
pensamiento cabeza pero que no son suyos.
Robo del La persona cree que le quitan sus pensamientos de su cabeza.

pensamiento
La persona cree que sus pensamientos se difunden por el aire llegándoles
a las demás personas. A veces sienten que sus pensamientos son una voz
Difusión del
pensamiento externa a ellos y otras no escuchan sus pensamientos, pero creen que por
medio de algún mecanismo son captados de su cabeza.
Tabla 2. Otros síntomas de delirios.
Trastornos formales del pensamiento: pensamiento desorganizado
Se suele inferir a través del discurso del paciente. Puede darse lo siguiente:
 Tangencialidad: este tipo de síntoma hace referencia a que el paciente ante

cualquier pregunta responde de una forma irrelevante, sin ninguna relación con la
pregunta.
 Asociaciones laxas de ideas, descarrilamiento: la persona pierde el hilo de la
conversación y salta de un tema a otro sin ningún sentido.
 Incoherencia, esquizoafasia: en este trastorno el paciente habla de forma ilógica,
casi incomprensible, es decir, las frases, las palabras tienen un sentido
incomprensible.
 Ilogicalidad: la persona llega a una conclusión sin seguir un patrón lógico.
 Circunstancialidad: la persona para llegar a una respuesta o argumento da muchos
detalles innecesarios, tarda mucho en hacerlo, puede enrocarse en detalles

innecesarios durante mucho tiempo y que se le pida que retome la concreción.
 Presión del habla: la persona presenta una fluidez verbal muy elevada con
respecto a la normalidad (social y/o propia).

9
 Distraibilidad: la persona se distrae, cambia de tema, de calla en medio de una
frase en referencia a un estímulo cercano del que se percata (ropa, objetos,
habitación, etc.).
 Asociaciones fonéticas: la persona elige las palabras a utilizar más por los sonidos
que por su significado.
Comportamiento motor muy desorganizado o anómalo (incluida la

catatonia)
El comportamiento motor muy desorganizado o anómalo se puede manifestar de

diferentes maneras, desde las «simplezas» de tipo más infantil a la agitación
impredecible.
Pueden evidenciarse problemas para llevar a cabo cualquier tipo de comportamiento

dirigido a un objetivo, con la consiguiente dificultad para realizar las actividades
cotidianas. El comportamiento catatónico es una disminución marcada de la
reactividad al entorno.
 Vestidos y aseo.
 Agitación.
 Conducta repetitiva.
Síntomas negativos
Dos síntomas negativos son especialmente preponderantes en la esquizofrenia:

 Expresión emotiva reducida: mengua de la expresión emocional mediante cara,

manos, cabeza, el contacto ocular, prosodia, etc.
 Abulia: reducción de actividades realizadas por iniciativa propia y con un objetivo.

10
Otros síntomas negativos son:
 Alogia: su manifestación es la disminución del habla.

 Anhedonia: reducción de la capacidad para experimentar placer, a partir de
estímulos positivos o el recuerdo, transformado, de haber obtenido un menor
placer del que realmente se experimentó.
 Asocialidad: supuesta falta de interés por las interacciones sociales.
Síntomas cognitivos
 Falta de atención.
 Dificultades memoria.
 Disfunciones en la cognición social.
Por tanto, es fundamental realizar una buena evaluación de lo que está

sucediendo a todos los niveles mencionados, para poder establecer y realizar
un tratamiento adecuado y global adaptado a cada persona y a su
sintomatología.
Clasificación de DSM-5 «Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos

psicóticos»
 Trastorno delirante: especificar subtipo y si contenido extravagante o si es un

primer episodio o ha habido varios, especificar la gravedad actual.
 Trastorno psicótico breve: duración entre 1 día y 1 mes; especificar si estrés, nivel
gravedad o si catatonia.
 Trastorno esquizofreniforme: mínimo un mes, máximo 6 meses; especificar

características buen pronóstico o no, con catatonia, especificar la gravedad actual.
 Esquizofrenia: especificar si primer episodio o si han existido múltiples o
continuos, si con catatonia, especificar gravedad actual.

11
 Trastorno esquizoafectivo: episodio mayor del estado de ánimo (maníaco o
depresivo mayor) junto a esquizofrenia: especificar si es el primer episodio o si
han existido múltiples o continuos; si con catatonia, especificar gravedad actual).
 Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos.
 Trastorno psicótico debido a otra afección médica.
 Catatonia.
 Catatonia asociada a otro trastorno mental (especificador de catatonia).
 Trastorno de catatonia debido a otra afección médica.
 Catatonia no especificada.
 Otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado y otro trastorno
psicótico.
 Trastorno del espectro de la esquizofrenia no especificado y otro trastorno
psicótico.
6.3. Evaluación
Al tratarse tanto de un síntoma asociado a otros trastornos y/o enfermedades

o de un conjunto de trastornos con entidad propia, es fundamental
considerarlo como un área nuclear a evaluar en la anamnesis.
A continuación, indicaremos algunos de los instrumentos de evaluación:
Cuestionarios/inventarios
Entre los cuestionarios más utilizados en este sentido destacaremos:

 Escala de síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia; PANSS (Kay, 1987).
Se trata de una entrevista semiestructurada en la que el especialista va explorando

y realizando una serie de preguntas al paciente.

12
Consta de 30 ítems, evalúa desde una perspectiva categorial y dimensional. Cada
uno de ellos se valora de 0 a 7 (1 ausencia y 7 mayor gravedad). Está dividida en
escala positiva, escala negativa, escala compuesta y general. El manual de
aplicación aporta una definición para cada uno de los ítems y criterios de
puntuación. Se trata de la escala más utilizada en clínica e investigación. Se
encuentra validada en castellano por Peralta y Cuesta en 1994.

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/publicacion
es/datos/433/pdf/8-panss.pdf
 Escala para la evaluación de Síntomas Negativos (SANS) y Escala para la

evaluación de Síntomas Positivos (SAPS) (Andreasen.,1983; 1984).
Se trata de un instrumento para valorar la gravedad de la sintomatología positiva

y negativa de pacientes con esquizofrenia u otro trastorno psicótico y respuesta al
tratamiento. Consta de 25 (SANS) y 34 (SAPS) ítems.
• La SANS evalúa síntomas negativos, en 5 categorías: embotamiento de la

afectividad, abulia-apatía, anhedonia-ausencia de sociabilidad, deterioro de la
atención y alogia.
• La SAPS evalúa los síntomas positivos en 4 categorías: alucinaciones, delirios,
conducta extravagante o extraña y desorden del pensamiento formal.
En ambas, hay un ítem para cada categoría; el especialista debe valorar la

gravedad total de la sintomatología evaluada en esa categoría. Adaptada al
castellano por Vázquez en 1989.
 Escala de Strauss Carpenter (Strauss Carpenter, 1972).
Se trata de una escala heteroaplicada, en la que se valora por medio de 17 ítems,

diferentes áreas de ocupación del paciente: laboral, edad inicio, clase social,

13
historia familiar, contactos sociales, factores precipitantes, síntomas psicóticos,
evolución trastorno, tratamiento hospitalario último año y condiciones.
Se puntúa cada ítem escala de 0 a 4, a mayor puntuación mejor estado. El tiempo

de referencia es el último año. Validada al castellano por Ahuir en 2009.

http://www.elsevier.es/es-revista-revista-psiquiatria-salud-mental-286-articulo-
adaptacion-validacion-espanola-escala-pronostica-
S1888989109732331?referer=buscador
Otros
También debemos intentar esclarecer si se trata de un único episodio, si ha habido

más y cuántos —duración, frecuencia, acontecimientos desencadenantes y
mantenedores del episodio actual— y también es conveniente indagar el primer
episodio: cómo fue, qué ocurrió, cómo se resolvió. Es importante valorar, las
soluciones intentadas y el día a día de la persona, es decir, su repercusión funcional.
Por otro lado, debemos estar atentos en la valoración no solo a lo que dice el paciente
(discurso), sino al contenido: si las ideas están conectadas entre sí o no lo están, si
responde a lo que se le pregunta o contesta con otras cosas o si es difícil sacarle de
su «tema» y cómo responde si se le cuestiona (ignora, se enfada, lo lleva bien, etc.).

Ante el tratamiento de un primer episodio psicótico, debemos ser conscientes de

que los pacientes suelen ser más sensible a las intervenciones de lo que lo son
posteriormente; sin embargo, también suele producirse una mayor tasa de recaídas
durante los cinco primeros años (período crítico) (Birchwood et al., 1998).

14
El tratamiento farmacológico es el tratamiento de primera elección en este grupo de
trastornos con sintomatología psicótica. Sin embargo, cada vez está más aceptada la
importancia de la psicoterapia como tratamiento de primera elección en este tipo
de trastornos.
Así, la Guía NICE (Guía del Instituto Nacional de Excelencia para la Salud y los Cuidados
–National Institute for Health and Care Excellence, NICE–) para el tratamiento y
manejo de la psicosis y la esquizofrenia en adultos, en 2014, recomienda para las
personas con elevado riesgo de desarrollar trastornos psicóticos la terapia cognitivo
conductual, en vez de medicación antipsicótica, ya sea con o sin intervención
familiar.
Para los pacientes con un primer episodio psicótico, en cambio, recomienda la

administración de un fármaco antipsicótico, pero en combinación con intervención
psicológica. Por tanto, se recomienda el abordaje de estos trastornos desde un punto
de vista integral.
Adherencia terapéutica
En los pacientes con psicosis, es fundamental, trabajar profundamente la alianza

terapéutica, como base para la modificación de conductas, cogniciones e incluso
emociones que provoquen en el paciente dificultades. No debemos infravalorar el
poder de una buena alianza con estos pacientes como base para el posterior trabajo
que se va a realizar. Es importante tratar de que el paciente se sienta seguro,
comprendido, aceptado, entendiendo lo que están viviendo, percibiendo, de forma
que posteriormente podamos ir de forma progresiva, respetuosa y conjunta ir
modificando los aspectos que se deriven de sus percepciones, por ejemplo.

15
La entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1996) puede ayudarnos a
entablar una nueva forma de relación con personas que tienen dificultades
para ser conscientes de sus dificultades, se trata de un modelo no directivo,
en el que se trata de despertar la motivación del paciente para el cambio.
En este modelo se emplean cinco estrategias comunicativas con el paciente:
 Preguntas abiertas, de forma que permitamos al paciente expresar lo que le

ocurre.
 Promover afirmaciones automotivadoras mediante preguntas evocadoras.
 Escucha reflexiva, de forma que no interrumpamos y permitamos al paciente
reflexionar. Se emplean estrategias como repetir lo que ha dicho, parafrasear etc
 Elaborar resúmenes de lo que ha dicho el paciente y realizar refuerzo de lo mismo.
 Ofrecer consejo e información: para ello se pregunta al paciente si quiere consejo
e información, desde el respeto y desde la sintonía con él.
Tratamiento psicoeducativo
El tratamiento psicoeducativo se trata de un tipo de intervención que puede

englobarse dentro de los tratamientos cognitivo-conductuales, pero al que vamos a
dedicar un apartado exclusivo debido a la importancia en su implantación dentro del
sistema sanitario.
En este tipo de intervención, que se puede realizar a nivel grupal o/e individual, se le
muestra al paciente todo lo relativo a su enfermedad (definición, factores etiológicos
y desencadenantes, factores predisponentes y precipitantes, factores de protección,
entre otros).
No se trata de una sesión informativa, se trata de programas, en numerosas

ocasiones estructurados, en los que se ofrece información completa y relativa
a lo que está pasando el paciente y la familia.

16
En algunos de los tratamientos psicoeducativos se añade información sobre
estrategias básicas de afrontamiento o de capacitación de habilidades. Algunos se
realizarán exclusivamente sobre el paciente, otros sobre la familia y otros sobre
ambos.
De esta forma se trata de fomentar el conocimiento sobre la enfermedad y mejorar

las competencias de pacientes y familiares sobre la enfermedad, especialmente en el
reconocimiento de pródromos, es decir, las señales que anteceden los síntomas,
para mejorar la identificación veloz y su reconocimiento y tratamiento precoz,
impidiendo, así, que el episodio progrese.
Algunos de los programas psicoeducativos se encuentran manualizados y probada su

eficacia, como por ejemplo el programa Hypatia o el programa PIENSA, ambos
creados en España.
Programa de intervención en psicosis adolescente: «Programa Piensa» (CIBERSAM).

Índice de sesiones:
1. ¿Qué es la psicosis?
2. Profundización; síntomas.
3. Para mejorar: tratamiento.
4. Algunos inconvenientes: posibles efectos secundarios.
5. ¿Por qué NO a las drogas?: consumo de tóxicos y su influencia en la psicosis.
6. Mejor prevenir que curar: prevención de recaídas.
7. S.O.S manejo de una crisis.
8. Influencia del estrés.
9. Factores de protección.
10.Comunicación.
11.Características de la adolescencia.
12.Nuevas tecnologías.

17
Guía para adolescentes y familiares que quieren entender y afrontar la psicosis
«Programa Piensa» de Ruiz y Mayoral, 2015. Cibersam.
Esta guía no es para el estudio, pretende aportar herramientas de intervención a las

que posteriormente el alumno pueda acudir para el desempeño de su profesión.
Accede a la guía a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
http://www.ciberisciii.es/ficheros/SAM/PIENSA%20Guia.pdf
Tratamiento cognitivo conductual
Recientes revisiones sistemáticas recomiendan el uso de la terapia cognitiva

conductual (TCC) y terapia familiar para el tratamiento de psicosis (Klingberg et al.,
2018.).
El modelo cognitivo conductual se basa en la idea de la existencia de factores

psicobiológicos, personales y ambientales que predisponen a la persona a desarrollar
un trastorno psicótico, dichos factores a su vez también afectarán a su curso
(vulnerabilidad).
En los últimos años se han postulado diferentes teorías acerca del modo en el que
surgen y se mantienen los síntomas psicóticos, oponiéndose a las teorías clásicas; de
corte más biológico, y consideran que estos pueden ser considerados como parte de
un continuo en el que uno de los extremos sería la normalidad y el otro las
experiencias psicóticas.
La terapia cognitivo conductual estándar centra su intervención en las

creencias disfuncionales (delirios), las creencias sobre los síntomas positivos

y en las valoraciones negativas que realiza el paciente acerca
de ellos mismos y su situación.

18
Los modelos cognitivos otorgan importancia a la relación entre los diferentes niveles
de análisis de la conducta (cognitivo, fisiológico, emocional y conductual) enfatizando
el papel nuclear en las creencias en el malestar emocional y la visión de la
sintomatología desde una perspectiva continua con la conducta normal.
Por tanto, desde este modelo, los procesos de pensamiento involucrados en las ideas
delirantes (sesgos, distorsiones) son considerados similares a los que se producen en
el pensamiento «normal», habiendo únicamente diferencias cuantitativas que hacen
estas creencias mucho más invulnerables a cualquier intento de modificación.
Las técnicas que se emplean son las propias y características del tratamiento
cognitivo conductual de otros problemas clínicos: depresión o la ansiedad (Beck,
Ellis). De esta forma, se utilizarían las mismas técnicas que en otro tipo de trastornos,
pero adaptadas a la psicosis, como por ejemplo la modificación y desafío de
creencias, técnicas de exposición, experimentos conductuales, etc.
En los pacientes con estas características, es nuclear respetar las percepciones que
muestran sobre el mundo, sobre sus experiencias, ya que, si no actuamos de esta
forma, se producirán complicaciones en la consecución y mantenimiento de la
relación terapéutica (Fowler, 1996).
Fowler y colaboradores, en 1995, proponen un modelo para la modificación de las

ideas delirantes y de las interpretaciones paranoides o de otras ideas psicóticas:
1. Se comienza preparando al paciente para la realización de un tratamiento

cognitivo conductual. Para ello se comienza identificando aquellas ideas del
paciente del modo en que evidencia de sus ideas (sus experiencias, ideas…).
Posteriormente se discute la forma en la que se conforman las ideas y de cómo se

mantienen las creencias, posteriormente discutiremos la repercusión negativa del
cambio de las ideas.

19
2. En un segundo momento, se seleccionarán aquellas ideas sobre las que vamos a
realizar el tratamiento.
3. El tercer punto llega con la realización del reencuadre cognitivo. Este se puede
realizar a través de diferentes técnicas:
• Desafío verbal:
 Desafío de la evidencia que según el paciente apoya la creencia.

 Desafío de la consistencia del sistema de creencias delirantes.
 Reencuadrar el delirio como una respuesta entendible para dar sentido a la
experiencia; un modelo de enfermedad.
• Experimentos conductuales:
 Comprobación empírica tradicional.
 Reconstrucción cognitiva de contenidos delirantes específicos.
4. Posteriormente, se continuará interviniendo sobre las ideas delirantes vinculadas

a la presencia de síntomas alucinatorios:
• Modificación y susceptibilidad para el cambio de creencias sobre alucinaciones.

• Desafío verbal de las creencias sobre las alucinaciones:
 Creencias sobre adherencia.
 Creencias sobre la omnisciencia y omnipotencia de las alucinaciones.
• Comprobación empírica de las creencias (sobre la incontrolabilidad de las
alucinaciones):
 Tratar de identificar qué acontecimiento las aumenta o disminuye, tratar de
aumentarlas o disminuirlas de forma controlada (al comienzo en la terapia),
trabajar posteriormente esto en casa.

 De esta forma ayudaremos a que la persona diferencie entre creencia y
realidad y que muchas veces aparecen como un intento de explicar lo que
está ocurriendo; también les ayuda a ver que estas ideas provocan

20
• Que el paciente reconozca que el delirio es falso y lo rechace por otra
explicación que sea más entendible.
Por tanto, este tipo de terapia se basa en la desactivación de la creencia y la

compensación.
Otros autores, a nivel cognitivo, han utilizado —de forma complementaria a las que
acabamos de ver— otro tipo de técnicas que pueden ayudarnos en el proceso:
 Técnica del encadenamiento de inferencias (Lega et al., 1997). En esta técnica se

trabaja desde la hipótesis de que las creencias del paciente son verdaderas. Desde
una base en la que asumimos que las situaciones vitales son lo que el paciente
cree o teme.
Posteriormente, el terapeuta ayuda a descubrir las inferencias que realiza en base

a esas creencias. Para ello, se le pregunta al paciente «qué pasaría o qué
significaría para él» si esa percepción coincidiera con sus creencias e
interpretaciones. Las respuestas que va dando el paciente serán de nuevo
cuestionadas realizando el mismo tipo de preguntas, de modo que se van
enlazando inferencias.
El terapeuta continuará con las preguntas hasta que, paulatinamente, se van

identificando algunas creencias disfuncionales básicas o algún temor nuclear, los
cuales serán objeto de modificación mediante la aplicación de nuevos métodos de
cuestionamiento empírico, así como de otras técnicas cognitivo-conductuales
como las que hemos incluido en este capítulo.
 Técnica de la solución elegante (Ellis, 1999). Cuando la intervención no es capaz

de producir una modificación de estas creencias y vivencias del paciente o cuando
no son modificables o el paciente así lo cree, puede ser útil el empleo de esta
técnica, según la cual se plantea al paciente la aceptación de sus experiencias
negativas e incluso la no posibilidad de modificación de las mismas, planteándole

21
la siguiente cuestión: ¿si a pesar de que las circunstancias puedan estar siendo
tan negativas como las percibes, puedes disfrutar de otros aspectos de tu vida?
Es decir, aceptamos que puedan ser negativas, aceptamos que su cambio pueda
no depender del paciente, pero le invitamos a que elija adaptarse y tratar de llevar
una vida diferente, eligiendo centrarse en otros aspectos de esta.
Tratamiento integral (IPT)
El trabajo con los pacientes pone de manifiesto la necesidad de crear y trabajar desde
un modelo que aúne todas las necesidades, síntomas y personas/circunstancias
involucradas. Ha mostrado buenos resultados (Vallina et al., 1998).
La terapia psicológica integrada se trata de un programa de intervención

grupal, orientado al mejoramiento de las habilidades cognitivas y sociales de
pacientes esquizofrénicos (Roder et al., 1996).
Consta de cinco subprogramas, ordenados jerárquicamente, diseñados para mejorar

las disfunciones cognitivas y los déficits sociales y conductuales, sucesivamente,
característicos de la esquizofrenia:
 Diferenciación cognitiva: mejorar habilidades cognitivas (atención, pensamiento

abstracto, diferenciación información relevante e irrelevante, etc.).
 Percepción social: de forma que se trate de ayudar al paciente a interpretar y
comprender de forma adecuada las situaciones sociales.
 Comunicación verbal: ayudarles a desarrollar habilidades a este nivel (ejemplo:
repetición de frases, conversación sobre un tema indicado).
 Habilidades sociales.
 Solución de problemas interpersonales: de forma que se le ayude a adquirir unas

interpretaciones más realistas de los problemas y de las posibles soluciones.
Las primeras sesiones se dirigen a las habilidades cognitivas básicas, las intermedias
transforman las habilidades cognitivas en respuestas verbales y sociales. Las últimas

22
sesiones entrenan a los pacientes a resolver los problemas interpersonales más
complejos.
Se utilizan las siguientes técnicas:
 Conceptos verbales.
 Descripción e interpretación del estímulo social.
 Discusión del sentido de la situación.
 Ejercicios de repetición verbal.
 Práctica conversaciones, guiada y libre.
 Reestructuración cognitiva de adquisición de habilidades.
 Role playing: se realiza una representación que se asemeja al tema a tratar en la
vida cotidiana y que sirve de entrenamiento.
 Identificación y análisis de los problemas interpersonales.
 Traspaso de la solución elegida a situaciones.
Tiene una duración de 3 meses, 3 días por semana, y en formato grupal y

estructurado.
Tratamiento familiar
La psicosis suele comenzar en la adolescencia o principios de la edad adulta, por ello,

la mayor parte de los pacientes todavía conviven con su familia de origen. Se ha visto
que las intervenciones familiares tienen una eficacia probada. Estas intervenciones
trabajan la mejora de la comprensión de la enfermedad, la sobrecarga del cuidador,
aportando estrategias de afrontamiento ante los problemas.
Por tanto, las intervenciones familiares en combinación con el tratamiento

antipsicótico del paciente han demostrado su eficacia en (Vallina et al., 2001):
 Reducción de la carga y de la emoción expresada en familiares.

23
 Mejora de la sintomatología clínica, recaídas y rehospitalizaciones de los
pacientes.
 Reducción coste económico para los servicios sanitarios.
Otras técnicas de intervención
 Intervenciones motivacionales en psicosis.
La intervención motivacional se sustenta en algunos principios teóricos descritos

por Miller y Rollnick (1991).
El tratamiento de estos pacientes muchas veces tiene que hacer frente a la falta
de conciencia (insight) sobre lo que ha ocurrido, el motivo, e incluso la enfermedad
y su tratamiento. Por tanto, el trabajo de los componentes motivacionales puede
favorecer en su conjunto la intervención en sí, independientemente del modelo
elegido para efectuarla. Es importante ser conscientes de este hecho, ya que
muchos fracasos terapéuticos, falta de adherencia, recaídas, residirá en este
punto el problema.
Toda la intervención debe basarse en la relación empática y auténtica con el

terapeuta, debiendo producirse la motivación para el cambio en el paciente, por
tanto, la labor del terapeuta será el acompañamiento en el proceso, el respeto de
la decisión, la aceptación incondicional del mismo y su apoyo.
En la intervención, es fundamental identificar aquellos valores propios que van a

facilitar que se produzca el cambio del paciente, que irá acumulando experiencias
y reestructurando a partir de estas nuevas formas de interpretación y reacción.
Se trata de un modelo de intervención que ha mostrado una superioridad

de resultados comparando con estudios que empleaban otras técnicas o
con respeto al grupo control (Palma et al., 2007).

24
 Entrenamiento en habilidades sociales.
Los trastornos psicóticos, conllevan asociado frecuentemente un déficit en el

funcionamiento social/interpersonal. Además, se ha visto que se produce una
relación con los síntomas positivos y negativos. Con el entrenamiento en
habilidades sociales se trata de potenciar este tipo de dificultades que estos
pacientes muestran.
Las habilidades sociales se entienden en este contexto como un conjunto de

elementos verbales y no verbales que pueden ser entrenados en los pacientes
utilizando diferentes programas existentes al respecto.
Estos programas desglosan los diferentes elementos de las habilidades

comunicativas y sociales y trabajan cada uno de ellos, desde los elementos
expresivos (contenido del habla, tono, volumen, ritmo, frecuencia), como la
conducta no verbal, conductas receptivas (percepción social y reconocimiento de
emociones), elementos importantes en la interacción social (turnos, refuerzos,
etc.), así como factores ambientales (cultura, contexto, momento adecuado).
Estos elementos se trabajan a través de las siguientes técnicas:
• Explicación teórica.
• Guiones de comportamiento previos.
• Práctica supervisada.
• Role playing.
• Entrenamiento dentro de su ambiente natural.
• Reforzamiento.
• Feedback (retroalimentación).
• Registros pensamientos y emociones pre y post.
• Ejercicios fomentando teoría de la mente (¿qué piensa el otro?;
alternativas).
• Relajación, respiraciones diafragmáticas.

25
Se trata de una técnica que puede utilizarse de forma complementaria para que el
paciente tenga estrategias para rebajar tanto la ansiedad como las respuestas
vegetativas. Se recomienda no utilizar estrategias en imaginación, en favor de las
fisiológicas.
Otros casos de intervención: consumo de cannabis y PEP
Uno de los desencadenantes de este tipo de trastornos es el consumo de cannabis.

En este vídeo, vamos a analizar esta relación: primeros episodios psicóticos (PEP) y
cannabis.
PEP y cannabis.



26
Ahuir, M. et al. (2009). Adaptación y validación española de la Escala Pronóstica para
la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter. Revista de Psiquiatría y Salud Mental, 2(4),
150-159.
Andreasen, N. C. (1983). Scale for the assessment of Negative Symptoms (SANS).

Iowa: University of Iowa.
Andreasen, N. C. (1984). Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS). Iowa:
University of Iowa.
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Negativos (SANS). Facultad de Psicología (UCM).
Vázquez, C. (1989). Traducción española de la Escala para la Evaluación de Síntomas

Positivos (SAPS). Facultad de Psicología (UCM).

29
 Fomento clima positivo en terapia (intervención motivacional): es importante
que dediquemos un tiempo a fomentar que haya en terapia un clima en el que el
paciente se sienta entendido, seguro, para que posteriormente podamos
intervenir. Para ello podemos valernos de la entrevista motivacional de Miller y
Rolnick.
 Psicoeducación pacientes y familia: comenzamos recordando los síntomas,

efectos, importancia de la adherencia, pródromos y medidas de actuación en cada
caso, de forma que tratemos de mejorar el funcionamiento social y ocupacional,
así como la calidad de vida y estado de ánimo. Al no tratarse de un primer episodio
psicótico, sino un trastorno de larga data, es importante que valoremos la
información sobre su trastorno de la que dispone y que, o la completemos, o
demos un breve recordatorio.
 Planificación actividades para aumentar activación: realizaremos un programa

dirigido a aumentar la actividad. De forma que el paciente aumente el nivel de
actividad, concretaremos el día a día de la persona para que siga unas pautas.
Para ello le pedimos a Juan que, de un listado de actividades potencialmente
agradables, nos indique aquellas que anteriormente le resultaban agradables o
las que cree que en la actualidad pueden resultarle agradables. Comenzamos por
el componente conductual para evitar la inactividad, por tanto, su afectación en
el estado de ánimo e inactividad que potencia los pensamientos negativos.
Juan selecciona como potencialmente agradables:

• Ver la televisión.
• Dar un paseo.
• Ver a sus padres.
• Hablar con sus compañeros de piso.

30
• Escuchar la radio.
• Comprar magdalenas para desayunar.
 Planificación hábitos de vida regulares: estructuración (actividad, alimentación,

higiene, sueño): realizaremos un programa para que el paciente pueda llevar
hábitos saludables, que se alimente a una hora y de forma saludable, tome la
medicación a una hora concreta, le daremos pautas para estructurar el sueño
(normas higiene de sueño)
 Relajación: Juan presenta síntomas de ansiedad derivados de la incertidumbre

que tiene sobre su futuro, trabajaremos con técnicas de reducción de tensión,
realizaremos una relajación de Jacobson (en pacientes con sintomatología o
trastornos psicóticos es preferible no realizar técnicas en imaginación).
 Mejora conciencia de enfermedad y adherencia: para facilitar que pueda ver la

diferencia entre su estado actual y habitual y entender la evolución de lo que
está ocurriendo podemos utilizar estrategias como las siguientes:

resultado). De esta forma Juan puede observar que ha ocurrido cuando ha
tenido episodios similares en anteriores ocasiones para que pueda establecer
una conexión con el abandono de la medicación y comienzo de sintomatología
positiva psicótica.
 Reestructuración cognitiva (síntomas depresivos, ya que en la actualidad Juan

no presenta sintomatología psicótica): le dimos al paciente un listado con
diferentes distorsiones cognitivas y le pedimos que seleccionase aquellas que creía
que realizaba, para ello le pedimos que durante una semana indicase las que
encontrase en su conducta y que las apuntase. Le explicamos que son las
distorsiones y la relación con su estado de ánimo.

31
Situación
Pensamiento negativo
Tipo de pensamiento
negativo
Estado de ánimo (0-

100)
Consecuencia
En la psicosis son importantes las propias características de los delirios: no son

modificables, ni siquiera a través de evidencias, por eso, esperemos en este punto
a que el paciente se encuentre más estabilizado sintomatológicamente, luego
podemos utilizar el modelo de Fowler y colaboradores para reestructurar los
pensamientos distorsionados, que podemos completar con la técnica del
encadenamiento de inferencias.
Ponemos un ejemplo de la técnica del encadenamiento de inferencias realizada con

Juan:
Ejemplo de la técnica del encadenamiento de inferencias
(T): Admitamos que hay gente que cree que no vales para nada, que eres
incapaz de hacer nada…
(P): Pero es que yo no lo soy, no es verdad…
(T): Perfecto. No eres así, pero te molesta tu creencia de que la gente
pueda creer que eso es así. Por tanto, vamos a suponer que las cosas son
como tú me comentas, entonces dime… ¿Qué significaría eso para ti como
persona?
(P): Pues que se estarían metiendo conmigo.
(T): Y por qué sería malo eso….
(P): Porque me sentiría avergonzado y culpable (razonamiento emocional).
(T): Es decir te sentirías avergonzado y culpable… ¿Y por qué razones crees
que deberías sentirte así?

32
(P): Bueno… porque eso significaría que hay gente que me conoce y que
tienen un concepto malo sobre mí.
(T): Bien… y qué pasaría si eso fuera de esa forma
(P): Que no me aceptarían, que no se juntarían conmigo*.
*Como puede verse hemos hallado un temor nuclear del paciente y por tanto
comenzaríamos un nuevo debate empírico.
(T): Entonces crees que quedarías aislado… pero dime… ¿Es esa tu
situación actual?
(P): Sí, ahora no realizo prácticamente nada ….
(T): Pero…dime…. te rechazan o es porque tú te sientes ahora más cómodo
así…
(P): Bueno…. creo que soy yo el que no quiere ahora estar con nadie, mis
compañeros de piso me dicen que quieren estar conmigo, que me echan
de menos…
(T): Y cómo puedes relacionar esto con tu temor a que te rechacen….
(P): … creo que es un miedo exagerado porque en realidad sí que hay gente
que me está aceptando: mis compañeros, mis padres…
(T): Muy bien, eso está bien…
 Habilidades sociales: dado que Juan convive en un piso tutelado con compañeros
y que tiende al aislamiento, cuando comienza con sintomatología afectiva le
daremos pautas para poder obtener refuerzos del aspecto social, ya que cuando
se encuentra asintomático es algo que le produce agrado, por tanto, fomentamos
este aspecto social en Juan, y le damos pautas para poder potenciar este aspecto.
 Detención del pensamiento: se le pide a Juan que intente notar el pensamiento

en concreto que se está produciendo. Mediante un estímulo distractor para
pararla, del tipo «stop», «para», se le pide al paciente que modifique el tipo de
pensamiento que está teniendo, de forma que no neutralice y sea capaz
posteriormente de cambiar de foco de atención. De esta forma regulamos el
pensamiento y controlamos su velocidad.

33
 Terapia familiar: se trabaja con la familia para que entienda el trastorno,
síntomas, pródromos, importancia de la adherencia, límites, síntomas,
sobrecarga, etc.
 Prevención de respuesta: con este procedimiento trabajamos para que el

paciente conozca sus síntomas y la relación de su estado de ánimo con conductas
de riesgo que le llevan a empeorar su sintomatología, que conozca pautas
precoces para mejorar o prevenir la aparición de síntomas.

34
A fondo
Intervención psicoterapéutica en primeros episodios psicóticos
Ropero, J. J. B. (2014). Intervención psicoterapéutica en primeros episodios Psicóticos:

un programa de tratamiento en una unidad de transición. Clínica, 5(2), 161-179.
Recuperado de
http://www.copmadrid.org/webcopm/publicaciones/clinicacontemporanea/cc2014v5
n2a4.pdf
En este artículo se realza la necesidad de una intervención psicoterapéutica precoz

en los primeros episodios psicóticos, de forma complementaria al tratamiento
farmacológico. Para ello, se revisan las intervenciones habituales en este campo.
Tratamiento psicológico integrado de pacientes con esquizofrenia
Vallina, O., Lemos. S., García, A., Otero, A., Alonso, M. y Gutiérrez, A. M. (1998).
Tratamiento psicológico integrado de pacientes con esquizofrenia. Psicothema, 10(2),
459-474. Recuperado de http://www.psicothema.com/pdf/178.pdf
El siguiente documento corresponde a una publicación en la que se comenta el

tratamiento psicológico integrado en pacientes con esquizofrenia.

35
Tema 6. A fondo
Test
psicótico haría referencia?
A. Esquizofrenia.
B. Esquizoafectivo.
C. Esquizofreniforme.

emplearíamos para para ayudarla a mejorar su implicación con la terapia?
C. Entrevista motivacional.

evaluación empleamos para valorar los síntomas negativos, positivos y globales
psicóticos?
A. Strauss Carpenter.
B. PANSS.
C. Young.
4. ¿Cómo se denomina el delirio en el que la persona tiene la convicción de que otra

persona está enamorada de ella?
A. Referencial.
B. Grandiosidad.
C. Erotomaníaco.

36
Tema 6. Test
5. ¿Cómo se denomina el delirio en el que la persona tiene la convicción de que un
grupo de personas le persiguen con la intención de provocarle un daño?
A. Persecutorios.
B. Grandiosidad.
C. Referencial.
6. ¿Cuál es el tipo de delirio más frecuente?

A. Persecutorios.
B. Grandiosidad.
C. Referencial.
7. ¿Cómo se denomina la creencia que puede mantener una persona de que

determinados pensamientos no son suyos si no que han sido implantados en su
cabeza?
A. Referencial.
B. Inserción del pensamiento.
C. Difusión del pensamiento.
8. El trastorno por el que el paciente habla de forma ilógica, casi incomprensible, es

decir, las frases y las palabras tienen un sentido incomprensible, ¿cómo se
denomina?
A. Tangencialidad.
B. Descarrilamiento.
C. Esquizoafasia.

37
Tema 6. Test
9. ¿Cómo se denomina el síntoma por el que la persona manifiesta una reducción de
la capacidad para experimentar placer?
A. Anhedonia.
B. Alogia.
C. Asociabilidad.
D. Ninguna es correcta
10. ¿Cómo se denomina el síntoma por el que la persona manifiesta una reducción de
actividades realizadas por iniciativa propia y con un objetivo?
A. Anhedonia.
B. Alogia.
C. Abulia.

38
Tema 6. Test
Tema 7
Trastornos conducta
alimentaria: TCA
Índice
Esquema 3

TCA 4
7.2. Trastornos conducta alimentaria 7
7.3. Evaluación TCA 12

A fondo 33
Test 34
Esquema

3
Tema 7. Esquema
TCA
María 34 años, sobrepeso, vive en casa de sus padres, trabaja como economista
desde casa.
María comienza con problemas de peso desde la infancia, refiriendo hábitos

alimentarios inadecuados desde que era pequeña. Progresivamente su peso ha
ido en aumento, produciéndose hace un año un mayor incremento.
Asegura que en su casa se ingieren muchos hidratos de carbono, fritos, cenas

copiosas y comida rápida. Cuando tenía 18 años y comienza en la universidad
comienza a realizar atracones, ya que tuvo que ir a estudiar a otra ciudad y
gestionarse la alimentación por su cuenta. María refiere sentimientos de tristeza,
vergüenza, culpa e inferioridad desde la niñez que asocia a su peso y a sus
relaciones sociales insatisfactorias. En el momento actual pesa 150 kilos a causa
de los atracones y los hábitos de vida desadaptativos. Presenta conductas de
evitación de situaciones sociales que están interfiriendo en su rutina diaria,
aumentando su aislamiento social.
 Actualmente.
En el momento actual se encuentra triste, evitativa de todo contacto social, con

un alto grado de ansiedad, prácticamente no sale de casa, ya que su actividad
laboral la realiza desde casa. Acude porque sus padres solicitan consulta
preocupados por ella y por su futuro.

4
 Evaluación y tratamiento. Se realizó una valoración a través de diferentes
inventarios y/o cuestionarios:
• Inventario depresión de Beck: BDI: para valorar estado de ánimo, valora los
• Inventario ansiedad estado-rasgo de Spielberg: STAI: para valorar ansiedad
en el momento actual y como rasgo
• Test siluetas: valorar imagen corporal, como se ve
• Escala de Strauss Carpenter: valorar funcionalidad en diferentes áreas.
• Autorregistro:
Qué Atracón, qué y en Sensación antes y Acontecimiento

cuánto, hora cuánto tiempo después que destacar
Desayuno
¿Atracones?
Almuerzo
¿Atracones?
Comida
¿Atracones?
Merienda
¿Atracones?
Cena
¿Atracones?
Comida entre
horas
Tabla 1. Autorregistro de hábitos y atracones.

5
Material de estudio
Los trastornos de la conducta alimentaria engloban una serie de dificultades

relacionadas tanto con la alimentación como con la imagen corporal y pensamientos
al respecto. Debemos tener en cuenta que, aunque se ha producido un aumento en
la frecuencia en los últimos años, realmente hay constancia de conductas similares
desde la antigüedad.

diagnóstica.
cuenta sus características diferenciadoras
Por otro lado, aunque afecta en mayor medida a mujeres, no debemos desdeñar la
posibilidad de que se produzca en ambos sexos.
El DSM-5 (APA, 2013), los clasifica bajo la denominación «Trastornos de la

conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos» y los define como una

alteración persistente en la alimentación o en el comportamiento relacionado
con la alimentación que lleva a una alteración en el consumo o en la absorción
de los alimentos y que causa un deterioro significativo de la salud física o del
funcionamiento psicosocial.

6
7.2. Trastornos conducta alimentaria
En el DSM-5 (APA, 2013) se denomina esta categoría «Trastornos de la conducta

alimentaria y de la ingesta de alimentos».
En esta categoría se incluyen:
 Pica.
 Trastorno de rumiación.
 Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos.
 Anorexia nerviosa.
 Bulimia nerviosa.
 Trastorno de atracones.
 Otro trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos
especificado.
 Otro trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos no
especificado.
Siendo mutuamente excluyentes, de tal modo que durante un único episodio

solamente puede asignarse uno de estos diagnósticos, salvo en el caso de la pica.
Finalmente, la obesidad no se incluye en el DSM-5 como un trastorno mental.
Pica
Se trata de la ingesta de forma persistente de sustancias no nutritivas y no

alimentarias durante un período mínimo de 1 mes (DSM-5). Es inapropiada para el

grado de desarrollo de la persona y no se ajusta a patrones culturales.

7
Trastorno por rumiación
Se refiere a la regurgitación reiterada de alimentos durante un período mínimo de 1

mes (DSM-5). La comida que se ha regurgitado puede escupirse, volver a masticarse
o tragarse.
Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos
Este trastorno se manifiesta por el fracaso persistente para cumplir las adecuadas
necesidades nutritivas y energéticas asociadas, por uno, al menos, de los siguientes
motivos (DSM 5):
 Bajada de peso significativa.

 Deficiencia nutritiva significativa.
 Dependencia de la alimentación enteral o suplementos nutritivos (vía oral).
 Interferencia significativa en el funcionamiento psicosocial.
No se debe a la imposibilidad de acceder a alimentos o por normas culturales.
Anorexia nerviosa
Se caracteriza por la restricción de la ingesta energética en relación con las

necesidades que producen una bajada de peso (en relación a edad, sexo, desarrollo
y salud física) de forma intensa o una incapacidad a la hora de aumentarlo. El peso se
considera significativamente bajo cuando es inferior al normal (en adultos).
La persona, presenta miedo intenso a aumentar de peso a pesar de encontrarse en

un infrapeso. Entre los métodos para llegar a esa bajada de peso, encontramos
algunos restrictivos y otros purgativos. Los primeros hacen alusión a la restricción de
la alimentación de la persona que sufre este problema. En cuanto a los segundos, se
manifiestan por conductas en las que la persona trata de eliminar lo que ha comido
por medio de conductas purgativas (vómitos, laxantes…).

8
En cuanto a la alteración de la imagen corporal, uno de los signos nucleares, en este
tipo de patología, se refiere a la distorsión que presentan estos pacientes relacionada
con su cuerpo, sobreestimando partes corporales concretas o el cuerpo en su
totalidad.
Otro de los síntomas que se han utilizado para su diagnóstico ha sido la pérdida del
período (amenorrea), al menos durante 3 ciclos consecutivos.
La Organización Mundial de la Salud señala un Índice de Masa Corporal (IMC) de 18,5

kg/m2 como límite inferior del peso corporal normal, y que un IMC menor de 17,0
kg/m2 para indicar delgadez moderada o grave; por tanto, una persona con un IMC
menor de 17,0 kg/m2 podría considerarse que tiene un peso significativamente bajo.
Estos pacientes pueden presentar otra serie de complicaciones como el lanugo

(vello), bradicardia, sequedad de la piel, deshidratación, hipotermia, trastornos
endocrinos. Algunos de ellos, pueden poner en peligro la salud y la vida de la persona
afectada.
Subtipos de anorexia nerviosa (DSM-5):
 Con atracones/purgas: la persona que padece anorexia nerviosa presenta

episodios recurrentes de sobreingesta y emplea conductas purgativas. Durante los
últimos 3 meses, el individuo ha presentado episodios repetidos de atracones o
purgas (vómitos, enemas, etc.).
 Restrictivo: en los últimos 3 meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes

de atracones o purgas. En este tipo de anorexia nerviosa la bajada de peso se debe
a la realización de dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo.

9
El DSM-5 especifica la gravedad actual. La gravedad mínima se basa, en los adultos,
en el IMG actual. La gravedad puede aumentar para reflejar los síntomas clínicos, el
grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión.
 Leve: IMC > 17 kg/m2.

 Moderado: IMC 16-16,99 kg/m2.
 Grave: IMC 15-15,99 kg/m2.
 Extremo: IMC < 15 kg/m2.
Por último, es frecuente que los pacientes afectados por anorexia nerviosa terminen
desarrollando una bulimia nerviosa o por lo menos presentando irrupciones de
voracidad y medidas purgativas.
Bulimia nerviosa
La bulimia nerviosa se caracteriza por episodios (por lo menos una vez a la semana
durante un mínimo de tres meses) en los que la persona ejecuta en un breve período
de tiempo (<2 horas) una ingesta superior a la esperada (grandes cantidades de
alimento).
La persona siente que ha perdido el control y generalmente se acompaña o bien de

períodos de ayuno, o de medidas purgativas (vómitos, laxantes) o de control del
peso (dietas, ejercicio). La persona manifiesta una preocupación importante por su
peso y silueta.
EL DSM-5 especifica la gravedad, en base a los siguientes criterios:

 Leve: alrededor de 1-3 episodios de comportamientos compensatorios

inapropiados a la semana.
 Moderado: alrededor de 4-7 episodios de comportamientos compensatorios

10
 Grave: alrededor de 8-13 episodios de comportamientos compensatorios
 Extremo: alrededor de 14 episodios o más de comportamientos compensatorios
Trastorno por atracón (DSM-5)
Este trastorno se manifiesta por medio de episodios recurrentes en los que la persona
realiza atracones (alimentos alto contenido calórico), en un breve período de tiempo
y en el que la persona siente que pierde el control.
EL DSM-5 (APA, 2013) atribuye al atracón:
 Ingestión en un período determinado (<2 horas) de una cantidad de alimentos

que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingeriría en un
período similar, en circunstancias parecidas. No obstante, el DSM- 5 indica a los
profesionales que tengan en cuenta también el contexto en el que se realiza, para
su valoración.
 Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio.
Este tipo de trastorno se correlaciona con un alta de obesidad, por lo que no es

infrecuente que realicen dieta (no extrema). Estos pacientes no presentan una
distorsión de su imagen corporal ni se encuentran insatisfechos con ello, pero
presentan un malestar intenso con respecto a los atracones (DSM-5). El DSM-5 exige
que los atracones se produzcan, de promedio, al menos una vez a la semana durante
tres meses y se puede especificar la gravedad.
En cuanto a los episodios de sobreingesta, pueden deberse a factores emocionales

(ingesta emocional) o ambientales (alimentos). Generalmente estos episodios suelen
llevarse en secreto, ya que la persona reconoce que es un patrón anormal de
alimentación.

11
Obesidad (no se incluye como trastorno mental en DSM-5)
Se trata de una condición por la que la persona acumula grasa en el cuerpo y un IMC
por encima de un 20% de la normalidad o de su peso ideal para sexo, altura y edad.
Factores ambientales, además de genéticos, se han visto como factores importantes

que influyen en este trastorno (20-60 % grasa corporal componente hereditario, así
como su distribución).
Lo incluimos en este tema a pesar de no ser considerado un trastorno mental en el

DSM 5 por la necesidad de muchos pacientes de recurrir a terapia para mejorar su
estado de ánimo, autoestima, hábitos de vida relacionados con la obesidad.
7.3. Evaluación TCA
Los trastornos de la conducta alimentaria se asocian a diferentes dificultades en

emociones, conductas y pensamientos que debemos evaluar para conocer la
afectación que está produciendo y poder acabar con las conexiones que están
mencionados:
 Biológico: revisión médica, analítica general y vitamínico, hormonal, exploración

de la medicación, peso, talla, IMC (peso en kg/talla en m2).
 Condiciones médicas; enfermedades.

 Condiciones bajo las que los episodios aumentan y se reducen.
 Hábitos de alimentación.

12
 Circunstancias de vida: trabajo, pareja, hijos, amigos, economía etc.
 Descripción subjetiva de imagen corporal.
 Antecedentes y consecuentes (qué factores anteceden y han influido y qué
factores posteriores ha provocado a corto plazo y largo plazo).
 Autorregistros: vida cotidiana, pensamientos e ideas sobre comida y
alimentación, momentos de alimentación (cantidad, frecuencia), momentos
expulsivos (vómitos, otros) imagen corporal, factores ambientales, etc.
Instrumentos de evaluación de trastornos de la conducta alimentaria:

cuestionarios/inventarios
 EDI-2 (Garner et al., 1983). Consta de 91 ítems. Se trata de una prueba que
proporciona datos sobre los aspectos psicológicos y conductuales de estos
trastornos. Tiene diferentes subescalas: deseo de delgadez, síntomas bulímicos,
insatisfacción con imagen corporal, ineficacia, perfeccionismo, desconfianza
interpersonal, conciencia interoceptiva, miedo a madurar, ascetismo (vida
austera), impulsividad e inseguridad social. Cada subescala tiene más valor que la
puntuación total, no hay puntos de corte.

https://es.scribd.com/doc/112457826/Test-EDI-1-Inventario-de-Trastornos-de-La-
Ingesta

13
 EAT (Garner et al., 1982). Consta de 40 ítems que evalúan actitudes alimentarias
anómalas, como el miedo a ganar peso, el impulso para adelgazar y patrones
alimentarios restrictivos. En España, la versión adaptada y validada en nuestro
medio del EAT-40 (Castro., et al 1991). El punto de corte es 30.

https://es.scribd.com/document/112457854/Test-EAT-40-Cuestionario-de-
Actitudes-ante-la-Alimentacion-EAT-40
 Test de Edimburgo (BITE) (Henderson y Freeman, 1987). Consta de 33 ítems.

Utilizado para la detección de síntomas bulímicos, así como para evaluar la
intensidad de un cuadro clínico presente. Presenta una escala de síntomas y otra
de severidad.
En la escala de síntomas una puntuación igual o mayor a 20 indica alta

probabilidad de existencia de bulimia nerviosa.
Existe una versión validada al castellano por Rivas y colaboradores en el 2004. En

la escala de severidad, una puntuación por encima de 10 puntos indica gravedad,
entre 5 y 10, una intensidad significativa.

https://es.scribd.com/document/55669331/Test-de-Bulimia-de-Edinburgo
 Test siluetas (Maganto et al., 2008). Se presentan diferentes siluetas (más

delgadas a más gruesa) y la persona, entre otras cuestiones debe situar cómo se
ve a sí misma y su silueta ideal.
 Otros síntomas como depresión (BDI), ansiedad (STAI).

14
Otros
 Autorregistro de hábitos alimenticios.
Día/
Qué-Cuánto
Desayuno
Almuerzo
Comida
Merienda
Cena
Comida
entre horas
Tabla 2. Autorregistro de hábitos alimenticios.
 Autorregistro de hábitos alimenticios, atracones y sensaciones y factores

relacionados:
Qué Atracón, qué y en Sensación antes y Acontecimiento

cuánto, hora cuánto tiempo después que destacar
Desayuno
¿Atracones?
Almuerzo
¿Atracones?
Comida
¿Atracones?
Merienda
¿Atracones?

15
Cena
¿Atracones?
Comida entre
horas
Tabla 3. Autorregistro de hábitos, atracones, sensaciones y factores.
 Autorregistro hábitos alimenticios y actividad energética.
 Autorregistro pensamientos asociados a comida e imagen corporal y

sentimientos.
Otros temas importantes para evaluar:
 Valorar la actividad diaria de la persona (nivel energético).

 Pensamientos de la persona sobre alimentación y silueta (presentes y
anticipatorios de medidas purgativas o restrictivas) y su repercusión.
 Habilidades para hacer frente.
 Activación psicofisiológica.
 Recoger información de la familia (contrastar).

16
En este vídeo se verá qué es el mindfulness y sus técnicas de tratamiento, que se
están empleando en la actualidad con bastante éxito.
Mindfulness.
Los tratamientos de la conducta alimentaria se encuentran bien establecidos y han

probado su eficacia (Saldaña et al., 2001).
Un aspecto importante que debemos tener en cuenta es que cuando un paciente

acude a consulta lo primordial es garantizar su salud, con un riesgo para la vida, por
lo que ante un caso en el que esta situación, a nivel ambulatorio no se pueda
sobrellevar, recomendaremos y derivaremos para un ingreso hospitalario.
Los tipos de terapia que se están llevando a cabo en pacientes con trastornos
de la conducta alimentaria recogen formato individual y grupal con buenas
tasas de adherencia y de éxito.

17
Tratamiento psicológico anorexia nerviosa
Como comentamos anteriormente, una vez se encuentra garantizada la salud física

de paciente podremos establecer qué tipo de tratamiento vamos a llevar a cabo con
la persona que tenemos delante, para ello debemos analizar las características de su
personalidad, el tipo de trastorno y las consecuencias asociadas, así como el nivel de
implicación familiar.
 Objetivo normo-peso. Antes de comenzar con cualquier técnica de intervención,

es fundamental valorar la predisposición de la persona hacia el cambio y
contemplar las ideas que tiene al respeto. Es importante llevar a cabo una
educación sobre los efectos y consecuencias de mantener un peso por debajo de
lo normal, ayudando a eliminar mitos e ideas que no son reales (ideas sobre
alimentos que engordan) y trabajar desde una educación para la salud y para la
alimentación. Nos ayudaremos de un nutricionista para establecer una dieta
progresiva y adecuada para la persona.
 Rehabilitación nutricional. Su objetivo es lograr progresivamente el normo-peso

de los pacientes, estableciendo patrones alimentarios adecuados, ayudando a que
se adquieran señales adecuadas de saciedad y hambre, por último y corrigiendo
las consecuencias biológicas y psicológicas de la malnutrición (Kaye et al., 1988).
Es fundamental que la recuperación de peso esté preestablecida y organizada
(800-1.200 gr/semana en régimen hospitalario y entre 200- 400 gr/semana en
régimen ambulatorio).
 Psicoeducación de alimentos, hábitos regulares alimenticios. Para ello, y a través

del registro de línea base de su alimentación, debemos reestablecer una
alimentación adecuada para su edad, sexo y nivel de actividad (a medida que la

persona tenga la capacidad).
 Nivel adecuado de actividad. Frecuentemente nos encontramos que estos

pacientes pueden mostrar un nivel de actividad anormal, incluso lo utilizan como

18
una medida compensatoria de lo que han ingerido o con la idea de bajar peso. Es
fundamental valorar y controlar esta parte de su vida para asegurarnos de que
esto no se esté produciendo o se haya dejado de realizar.
 Ayuda de la familia para poder establecer los nuevos hábitos y garantizar su

ejecución.
 Modificación pensamientos y distorsiones sobre alimentos, dieta, silueta. Para

ello nos valdremos de técnicas como la detección de estas ideas y la
reestructuración cognitiva, la desensibilización sistemática, pruebas de realidad
(ejemplo estimación de lo que creen una parte problemática de su cuerpo y un
metro que muestre la realidad).
 Estrategia de distracción cognitiva para esos momentos en los que la persona

quiere tener medias restrictivas o purgativas:
• Metáfora de la ola: «Al comienzo aparecerá la necesidad, es como una ola,

debes esperar a que se disperse».
• Técnicas distracción (focalización atención en el ambiente).
• Relajación.
• Mantenerse fuera de lugares de riesgo.
 Técnicas de resolución de problemas para hacer frente a dificultades de la vida

cotidiana.
 Mejora de la autoestima y el autoconcepto:

• Habilidades sociales.
• Mejora lenguaje interior (narrativa propia).
• Asertividad.
• Pruebas de realidad: ensayos de conducta.

19
 Inclusión de la familia en el proceso terapéutico o intervención familiar:
• Mejora de habilidades de comunicación.

• Establecimiento de límites.
• Técnicas de refuerzo y de extinción.
 Prevención de recaídas. Es fundamental trabajar los aspectos que pueden estar

asociados a una posible recaída y dar pautas de afrontamiento.
Tratamiento psicológico de la bulimia nerviosa
La terapia cognitivo conductual para el tratamiento de la bulimia nerviosa y otros

trastornos de la alimentación se encuentra bien establecida.
Determinados estudios han encontrado que la normalización conductual de la

alimentación puede tener tasas superiores de mejoría que la intervención sobre el
aspecto cognitivo del trastorno (Södersten et al., 2017).
En el caso de la bulimia nerviosa, lo que pone en riesgo la salud del paciente no es el

bajo peso sino las consecuencias asociadas a las conductas purgativas, por lo que
debemos analizar las características de su personalidad, el tipo de trastorno y las
consecuencias asociadas, así como el nivel de implicación familiar.
 Evitar conductas purgativas y restrictivas. Como en el caso de la anorexia

nerviosa, debemos valorar la predisposición de la persona hacia el cambio y
contemplar las ideas que tiene al respeto. Para ello es fundamental establecer una
dieta regular con todo tipo de alimentos (nutricionista) y que se adapte a la
persona. Se incluirá poco a poco los alimentos que la persona ha estimado como
prohibidos (a medida que la persona tenga la capacidad).
 Psicoeducación en alimentación y conductas purgativas. Es importante llevar a

cabo una educación sobre los efectos y consecuencias de mantener este tipo de

20
círculo vicioso, ayudando a eliminar mitos e ideas que no son reales (ideas sobre
alimentos que engordan o efectividad conductas purgativas para bajadas de peso)
y trabajar desde una educación para la salud y para la alimentación. Nos
ayudaremos de un nutricionista para establecer una dieta progresiva y adecuada
para la persona. Reestablecer una alimentación adecuada para su edad, sexo y
nivel de actividad, manteniendo una regularidad de comidas y de momentos para
hacerlo (no pueden saltarse ninguna comida, aunque no tengan hambre en ese
momento).
 Tratamiento alteración imagen corporal:
• Detección de ideas.
• Pruebas de realidad (confrontar tamaño con realidad).
• Normalizar tamaño en mujer adulta y explicar el motivo biológico por el que la
mujer tiene cierta forma y acumula grasa en determinadas partes.
 Tratamiento de la autoestima.
 Programa de actividades agradables.
 Mejora distorsiones cognitivas:
• Detección (Listado principales distorsiones cognitivas).

• Reestructuración cognitiva (Técnica ABC).
 Habilidades de afrontamiento y resolución de problemas.

 Habilidades comunicativas.

21
 Prevención respuesta purgativa:
• Evitar lugares, momentos de riesgo.

• Control de estímulos.
• Distraerse.
• Relajación.
• Focalización de la atención en el exterior.
• Modificar lenguaje interior.
 Prevención de recaídas:
• Identificación de situaciones de riesgo.

• Identificación de conductas para hacer en los momentos de riesgo.
• Apoyo familiar.
Tratamiento psicológico de los trastornos por atracones
En cuanto al tratamiento del TA, una revisión sistemática de Iacovino, Gredysa,

Altman y Wilfley (2012) muestra que la psicoterapia es el tratamiento más validado
y efectivo, y por lo tanto de primera elección.
Hemos definido anteriormente la presencia de atracones como la ingesta de

cantidades importantes de comida en un breve periodo de tiempo, en el que la
persona tiene una sensación de haber perdido el control, por lo que generalmente
tratan de mantenerlo oculto.
Al comienzo, o durante ellos, la persona puede tener sensaciones agradables y de

liberación de tensión, pero no dura mucho y se sienten disgustados por la sensación

de descontrol.
Una de las hipótesis que existe en cuanto a la sobreingesta es que pueden existir
componentes emocionales que desencadenen estos episodios, aunque no siempre

22
se relacionan; sin embargo, se han encontrado otros desencadenantes: como
«sentirse gordo», la realización de dietas previas y el hambre asociada, el efecto de
violación de la abstinencia (saltarse algún punto de la dieta y ya saltárselo todo), estar
a solas, consumo de sustancias, etc.
Los trastornos por atracones no se encuentran tan estudiados como los anteriores
trastornos de la conducta alimentaria. No obstante, podemos reunir algunos de los
componentes y técnicas de programas que se han realizado al respecto:
 Psicoeducación en alimentación y atracones: al igual que en los anteriores casos,

debemos valorar el estado en el que la persona se encuentra y si se encuentra
decidida a cambiar estos patrones disfuncionales de alimentación.
La educación sobre los efectos de los atracones y su relación con las emociones
debe ser explicada desde el comienzo. Es fundamental aportar una educación
alimenticia adecuada, establecer unos patrones de alimentación adecuados y no
restrictivos, en el que se incluyan todo tipo de alimentos y mantener,
independientemente del hambre que se tenga, los horarios y patrones de comida
establecida, para evitar episodios de voracidad. Nos ayudaremos de un
nutricionista para establecer una dieta progresiva y adecuada para la persona.
Establecer una alimentación adecuada para su edad, sexo y nivel de actividad. De
esta forma, reducimos la posibilidad de que aparezcan los temidos atracones y de
que la persona sienta que tiene la capacidad de control.
 Aumento del autocontrol: exposición con prevención de respuesta (en

imaginación primero y en vivo posteriormente, supervisada y en solitario).
 Técnicas de distracción cognitiva.

23
 Intervención sobre estado de ánimo del paciente y alternativas a los atracones
como forma de reducir tensión:
• Programa de actividades agradables.

• Programa de actividad física.
• Técnicas de relajación.
• Control de contingencias.
• Identificación de situaciones de riesgo.
• Intervención sobre pensamientos negativos, detección y reestructuración de
estos.
• Técnica de resolución de problemas.
• Habilidades sociales.
 Prevención de recaídas: mantenimiento para evitar posibles recaídas.

En cuanto al tratamiento, a continuación, se muestra un resumen de las seis etapas
incluidas dentro de la terapia para atracones de Fairburn:
 Etapa 1. Autocontrol, pesarse semanalmente.

 Etapa 2. Comer con regularidad, para ello establecer un patrón regular de
alimentación y el abandono de medidas purgativas.
 Etapa 3. Alternativas a los atracones. Alternativas sustitutorias.
 Etapa 4. Resolución de problemas y revisión. Técnicas de resolución de problemas
y revisión del progreso logrado.
 Etapa 5. Dietas y formas relacionadas de evitar comidas. Eliminar las formas de
hacer dieta y superar otras formas de evitar comidas.
 Etapa 6. ¿Qué hacer ahora?

24
En los siguientes vídeos vamos a tratar la terapia Fairburn para los atracones de
comida. En el primer vídeo veremos los atracones, los diagnósticos y sus factores,
también presentaremos la terapia. En el segundo, veremos el tratamiento en sí, de
una manera más detallada.
Fairburn tratamiento atracones comida.
Accede a los vídeos a través del aula virtual.
Tratamiento psicológico por obesidad
Aunque la obesidad no se incluye, como se ha comentado, como un trastorno en el

DSM 5, una gran cantidad de pacientes, piden ayuda a este nivel, a veces porque les
causa una dificultad en sí misma (ejemplo, pérdida sensación autocontrol, problemas
físicos derivados) y, en otras ocasiones, porque sienten que es una consecuencia de
otras situaciones/ dificultades (ejemplo, como porque me siento triste y me siento
triste porque estoy engordando.)
 Psicoeducación en alimentación y atracones. Al igual que en los anteriores casos,

debemos valorar el estado en el que la persona se encuentra y si se encuentra
decidida a cambiar estos patrones disfuncionales de alimentación. Es muy
importante valorar y hablar con el paciente qué puede existir entre la ingesta que

25
realiza y las emociones, ya que, muchas veces, la tristeza, la soledad e incluso el
aburrimiento pueden estar en la base de esta dificultad.
Es fundamental aportar una educación alimenticia adecuada, establecer unos

patrones de alimentación adecuados y no restrictivos, en los que se incluyan todo
tipo de alimentos y mantener, independientemente del hambre que se tenga, los
horarios y patrones de comida establecida para evitar episodios de voracidad. Nos
ayudaremos de un nutricionista para establecer una dieta adecuada para la
persona. Establecer una alimentación adecuada para su edad, sexo y nivel de
actividad. Es conveniente comenzar a valorar también el nivel de actividad de la
persona, para tratar de regularlo de forma progresiva.
 Fomento del autocontrol:
• Técnicas de control de contingencias.

• Técnica de distracción cognitiva.
• Autoinstrucciones.
• Relajación.
 Intervención en pensamientos negativos y distorsiones cognitivas.
 Programa actividad física.
 Programa actividades agradables.
 Técnicas de autorrefuerzo.
 Técnica de resolución de problemas.

26

Castro, J., Toro, J. y Salamero, M. (1991). The eating attitudes test: validation of the
Spanish version. Eval Psicol, 7, 175-190.
Fairburn, C. (1998). La superación de los atracones de comida. Barcelona: Paidós

Ibérica.
Garner, D. M., Olmsted, M. P., Bohr, Y. y Garfinkel, P. E. (1982). The eating attitudes
test: psychometric features and clinical correlates. Psychological Medicine, 12(4),
871-878.
Garner, D. (1983). Inventario de trastornos de la conducta alimentaria EDI-2. Madrid:

Tea ediciones.
Henderson, M. y Freeman, C. P. (1987). A self-rating scale for bulimia. The 'BITE'.

British Journal of Psychiatry, 150, 8-24.
Iacovino, J. M., Gredysa, D. M., Altman, M. y Wilfley, D. E. (2012). Psychological

treatments for binge eating disorder. Current Psychiatry Reports, 14(4), 432-446.
Kaye, W. H., Gwirtsman, H., Obarzanek, E. y George, D. T. (1988). Relative importance

of calorie intake needed to gain weight and level of physical activity in anorexia
nervosa. American Journal of Clinical Nutrition, 47, 989-994.
Maganto, C. y Cruz, S. (2008). TSA: Test de Siluetas para Adolescentes. Madrid: Tea.

27
Rivas, T., Jiménez, M. y Bersabé, R. (2004). Fiabilidad y validez del Test de
Investigación Bulímica de Edimburgo (BITE) en una muestra de adolescentes
españoles. Psicología Conductual, 3, 447-462.
Saldaña, C. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para trastornos del

comportamiento alimentario. Psicothema, 13(3), 381-392.
Södersten, P., Bergh, C., Leon, M., Brodin, U., Zandian, M. (2017). Cognitive behavior
therapy for eating disorders versus normalization of eating behavior. Physiology &
Behavior, 15(174), 178-190.

28
 Fomento clima positivo en terapia (intervención motivacional). Es importante
que dediquemos un tiempo a fomentar que haya en terapia un clima en el que
María se sienta segura, comprendida, aceptada para que posteriormente
podamos intervenir.
 Psicoeducación pacientes y familia. Comenzamos explicando el trastorno por

atracones —el papel reforzante, pero culpabilizador de los mismos, afectando al
estado de ánimo—. Explicaremos la relación de los atracones como emociones/
sentimientos que conllevan malestar.
Malestar
Atracón
emocional
Largo plazo
Corto plazo
sentimientos
reduce
de culpa,
malestar
consecuencias
emocional
físicas, etc.
Figura 1. Relación atracones con las emociones/sentimientos.
 Planificación comidas regulares. Pedimos a la paciente que planifique comidas

regulares, que se encuentren preestablecidas tanto en contenido, horas como en
cantidad. Le pedimos que se ciña a ellas, aunque no tenga apetito, ya que es la

forma de que no llegue con hambre a la siguiente comida y se desencadene un
atracón.

29
 Planificación actividades para aumentar activación. Realizaremos un programa
dirigido a aumentar la actividad. De forma que la paciente aumente el nivel de
actividad, concretaremos el día a día de la persona para que siga unas pautas.
Para ello le pedimos a María que, de un listado de actividades potencialmente
agradables, nos indique aquellas que anteriormente le resultaban agradables o
las que cree que en la actualidad pueden resultarle agradables. Comenzamos por
el componente conductual para evitar la inactividad, por tanto, su afectación en
el estado de ánimo e inactividad que potencia los pensamientos negativos.
María selecciona como potencialmente agradables:
• Ver una película o series.

• Leer un libro.
• Hacer manualidades.

higiene, sueño). Realizaremos un programa para que la paciente pueda llevar
(normas higiene de sueño)
 Estrategias autocontrol:
• Relajación. María presenta síntomas de ansiedad derivado de la

incertidumbre que tiene sobre su futuro, trabajaremos con técnicas de
reducción tensión, realizaremos una relajación para reducir ansiedad y
conductas impulsivas como atracones, de forma que comience a tener
conductas alternativas para pasar ese impulso a comer derivado del malestar.

30
• Autoinstrucciones. En consulta, y de forma conjunta con María, trabajaremos
para proporcionarle un lenguaje interior más adaptativo y que le proporcione
una mayor sensación de control.
Frases: «Tengo que esperar a que se me pasen las ganas de realizar un

atracón», «sé que se me va a pasar», «es importante que me distraiga», «si lo
hago me sentiré culpable y por tanto me sentiré mal y continuaré con este
ciclo», «debo córtalo, yo puedo».
 Reestructuración cognitiva. Se le explicó el modelo ABC de Ellis. Le dimos a la

paciente un listado con diferentes distorsiones cognitivas y le pedimos que
seleccionase aquellas que creía que ella realizaba, para ello le pedimos que
durante una semana indicase las que encontrase en su conducta y que las
apuntase. Le explicamos que son las distorsiones y la relación con su estado de
ánimo.
Lunes martes Miércoles jueves viernes Sábado domingo
Situación
Pensamiento
negativo
Tipo de
pensamiento
negativo
Estado de
ánimo (0-
100)
Consecuencia
Para reestructurar, en el caso de María utilizamos estrategias como el debate

socrático y experimentos conductuales para elaborar pensamientos racionales
alternativos.

31
 Técnica de resolución de problemas. Ya que, como hemos mostrado en la
psicoeducación a María, los componentes emocionales pueden desencadenar un
episodio de atracones, con esta técnica trabajamos esto y la impulsividad, de
forma que pueda beneficiarse de otra forma de afrontar los problemas.
 Terapia familiar. Se trabaja con la familia para que entienda el trastorno, que le
ayude a ejecutar una alimentación adecuada.
 Prevención de respuesta. Que conozca pautas precoces para mejorar o prevenir

la aparición de síntomas, evitar lugares y circunstancias de riesgo y tener
habilidades de afrontamiento para esos momentos.

32
A fondo
El rol del psicólogo en la cirugía bariátrica
Ríos, B. P. et al. (2010). El rol del psicólogo en la cirugía bariátrica. Cirujano General, 32(2),
114-120. Recuperado de http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2010/cg102i.pdf
En este artículo publicado en 2010 se describen los aspectos de intervención

psicológica relacionados con la cirugía bariátrica en pacientes con obesidad.
Tratamientos psicológicos eficaces para trastornos del comportamiento

alimentario
Saldaña, C. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para trastornos del

comportamiento alimentario. Psicothema, 13(3), 381-392. Recuperado de
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2006922
A continuación, se analiza en el artículo propuesto la eficacia de técnicas

psicoterapéuticas para trastornos conducta alimentaria.

33
Tema 7. A fondo
Test
1. En el caso clínico comentado, referente a este tema, ¿a qué tipo de trastorno de
la conducta alimentaria haría referencia?
A. Bulimia nerviosa.
B. Trastorno por atracones.
C. Anorexia nerviosa.

emplearíamos para para ayudarla a mejorar su implicación con la terapia?
C. Entrevista motivacional.

evaluación empleamos para valorar la imagen corporal que tiene la paciente de sí
misma?
A. EDI-2.
B. EAT.
C. Test de las siluetas.
4. El DSM-5 incluye dentro de la categoría «Trastornos de la conducta alimentaria y

de la ingesta de alimentos», como novedad, ¿cuál de los siguientes trastornos?
B. Anorexia nerviosa.
C. Trastorno por atracones.

Tema 7. Test
5. El DSM-5 no incluye dentro de la categoría «Trastornos de la conducta alimentaria
y de la ingesta de alimentos», como novedad, ¿cuál de los siguientes trastornos?
B. Pica.
C. Obesidad.
6. ¿Cómo se denomina el subtipo de anorexia nerviosa que no se caracteriza por la

presencia de episodios recurrentes de atracones o purgas para conseguir o
mantener un peso bajo?
A. Purgativa.
B. Por atracones.
C. Restrictiva.
7. Un IMC < 15 kg/m2, ¿Qué nivel de gravedad, dentro de la anorexia nerviosa,

representaría?
A. Grave.
B. Extremo.
C. Moderado.
8. En la bulimia nerviosa, una persona que presenta un promedio de 8-13

episodios/semana de comportamientos compensatorios inapropiados ¿qué nivel
de gravedad presentaría?
A. Moderada.
B. Leve.
C. Grave.

Tema 7. Test
9. ¿Cuál o cuáles de los siguientes criterios diagnósticos, según el DSM-5, es
necesario para el diagnóstico de atracón?
A. Anhedonia.
B. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere.
C. Ingestión, en un período determinado (< 2 horas).
D. B y C son correctas.
10. ¿Cuál de los siguientes objetivos semanales para aumentar de peso se establecen
en la asistencia de personas con anorexia nerviosa en régimen hospitalario y
ambulatorio?
A. 800-1200 gr/semana en régimen hospitalario y entre 200-400 gr/semana en
régimen ambulatorio.
B. 800-1200 gr/semana en régimen ambulatorio y entre 200- 400 gr/semana en
régimen hospitalario.
C. No hay un objetivo concreto en cuanto al aumento de peso en el
ambulatorio.

Tema 7. Test
Tema 8
Trastornos personalidad
en adultos
Índice
Esquema 3
Presentación del caso clínico 4

Trastorno de personalidad 4
8.2. Trastornos de personalidad 7
8.3. Trastornos de personalidad grupo A 9
8.4. Trastornos de personalidad grupo B 11
8.5. Trastornos de personalidad grupo C 14
8.6. Evaluación trastornos de personalidad 16
8.8. Tratamiento psicológico para trastornos grupo A
21
8.9. Tratamiento psicológico para trastornos grupo B
23
8.10. Tratamiento psicológico para trastornos grupo
C 29
A fondo 40
Test 41
Esquema

3
Tema 8. Esquema
Presentación del caso clínico
Trastorno de personalidad
María, 24 años, trabaja como dependienta a de unos grandes almacenes.
María comienza con problemas desde la adolescencia, presentando una gran

emocionalidad y conductas impulsivas y peligrosas. Con 18 años comenzó a
estudiar una carrera, pero no se sentía bien y terminó dejándola, ya que sentía
que no caía bien a nadie, momento en el que realizó un intento autolítico con
pastillas.
Vive con sus padres y tienen una gran conflictividad, ya que María sale y entra y
no avisa, nunca saben dónde está ni con quien y cuando vuelve a casa discuten y
luego se echa a llorar, pero no permite que se acerquen a ella (según lo referido
por los padres). Ella siente que nadie le quiere y se siente muy sola. Tiene un par
de amigas que cada vez la llaman menos porque María ha tenido algún problema
con ellas derivado de flirteos con sus novios, aunque María dice que no era así.
 Actualmente.
En el momento actual María nos indica que se siente sola, distinta y con mucha
ansiedad y tristeza, aunque suele reaccionar de forma irritable. Nos indica que
cuando se encuentra muy nerviosa se hace daño, ya que se siente muy mal y
necesita castigarse. Acude porque sus padres solicitan consulta preocupados por
ella y por su futuro.

4
• Síntomas emocionales: sensación de tristeza, vacío, ira, ansiedad, irritabilidad,
tristeza y labilidad.
• Síntomas cognitivos: piensa que es incapaz de hacer nada bien, que es mala;
que nadie la quiere, además, se siente culpable y desesperanzada frente al
futuro; también manifestó que tiene dificultad en concentrarse.
• Síntomas conductuales: tendencia al llanto, autoagresiones, agresiones
verbales a su familia, problemas de sueño, conductas imprudentes con el coche
y con las relaciones personales y afectivas.
• Inventario de depresión de Beck: BDI: para valorar estado de ánimo, valora los
• Inventario ansiedad estado-rasgo de Spielberg: STAI: para valorar ansiedad en
el momento actual y como rasgo.
• Cuestionario Clínico Multiaxial de Millon: valorar personalidad.
• Autorregistro:
L M X J V S D
Consumo medicación prescrita
Conductas autolesivas (0-5)
Tristeza, vacío (0-5)
Ansiedad
Pensamientos
Tabla 1. Autorregistro.

5
Material de estudio
Los trastornos de personalidad son uno de los temas más complicados a la hora de
trabajar en psicoterapia y de los que es fundamental hacer un buen diagnóstico y
comprender la afectación de la vida cotidiana.
El trastorno límite, dentro de los trastornos de personalidad, es el que más atención

ha recibido en cuanto a los tratamientos estructurados. No obstante, todos los
trastornos de personalidad son importantes y hay que detectarlos y tratarlos lo más
precozmente, ya que se producen desde edades muy tempranas y la persona
afectada suele tener importantes repercusiones en su funcionalidad y adaptabilidad,
por ello debemos trabajar desde una perspectiva integral.

diagnóstica.
Los rasgos de personalidad son patrones persistentes en la forma de percibir,

relacionarse y pensar acerca del entorno, además de sobre uno mismo, que se
manifiestan en diferentes contextos sociales y personales.

6
Solo constituirán un trastorno de personalidad cuando los rasgos de personalidad
sean desadaptativos, inflexibles y se mantengan a lo largo del tiempo, produciendo
un deterioro funcional significativo y/o un malestar subjetivo.
8.2. Trastornos de personalidad
El DSM-5 (APA, 2013) añade una serie de modificaciones con respecto a los
anteriores sistemas clasificatorios:
 Concepto trastorno personalidad: el DSM-5 (Apa, 2013), añade la idea de «fracaso

en la adaptación» desde la idea de deterioro en la identidad propia y/o fracaso en
las relaciones interpersonales. Define trastorno de personalidad como un patrón
de comportamientos y experiencias internas, generalizado, estable y que se
produce desde la adolescencia.
 No incluye los trastornos de personalidad en un eje diferenciado al resto de
trastornos mentales.
 Tiene en cuenta la funcionalidad de la persona.
Los trastornos de personalidad tradicionalmente se han clasificado por medio de

clúster o categorías. Sin embargo, esta forma de clasificación es controvertida. No
obstante, a continuación, señalaremos la organización en grupos o clúster, ya que es
importante conocer la nomenclatura tradicional y la forma de organizar cada
trastorno, para poder ver la evolución que ha sufrido.
El DSM-5 (Apa, 2013) establece la siguiente clasificación:

 Trastornos de la personalidad: Grupo A.

• Trastorno de la personalidad paranoide.
• Trastorno de la personalidad esquizoide.
• Trastorno de la personalidad esquizotípica.

7
 Trastornos de la personalidad: Grupo B.
• Trastorno de la personalidad antisocial.
• Trastorno de la personalidad límite.
• Trastorno de la personalidad histriónica.
• Trastorno de la personalidad narcisista.
 Trastornos de la personalidad: Grupo C.

• Trastorno de la personalidad evitativa.
• Trastorno de la personalidad dependiente.
• Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva.
 Otros trastornos de la personalidad.

• Cambio de la personalidad debido a otra afección médica. Especificar si: tipo
lábil, tipo desinhibido, tipo agresivo, tipo apático, tipo paranoide, otro tipo (tipo
combinado y tipo no especificado).
• Otro trastorno de la personalidad especificado.
• Trastorno de la personalidad no especificado.

8
8.3. Trastornos de personalidad grupo A
El tipo A engloba los trastornos paranoide, esquizoide, esquizotípico, vamos a ir

viendo los criterios diagnósticos de acuerdo con el DSM-5 (APA, 2013):
Trastorno de personalidad paranoide
Este tipo de trastorno tiene las siguientes manifestaciones, según DSM-5: patrón de
desconfianza y suspicacia general desde el comienzo de la edad adulta, de forma que
las intenciones de los otros son interpretadas como maliciosas y aparecen en
diferentes contextos, como lo indican 4 o más de los siguientes puntos:
• Sospechan que los demás quieren aprovecharse de ellos, que van a ser
engañados o les van a hacer daño.
• Preocupación, sin base, sobre la lealtad, fidelidad de amigos, socios...
• Son reticentes a confiar en los demás, por temor a que la información sea
utilizada en su contra.
• Visiona significados ocultos o negativos en hechos neutros.
• Percibe ataques a su persona, que pasan inadvertidos para los demás y
reacciona a ello con ira o contraatacando.
• Sospecha reiterada de que su pareja le es infiel.

9
Trastorno de personalidad esquizoide
Este tipo de trastorno tiene las siguientes manifestaciones, según DSM-5: manifiestan
un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de
la expresión emocional en el plano interpersonal, cuyo inicio se produce alrededor
del comienzo de la edad adulta y se da en diferentes contextos, como lo manifiestan
4 o más de los siguientes puntos:
• No desea ni disfruta de tener relaciones personales, incluido el formar parte de

una familia.
• Prefiere escoger actividades solitarias.
• Escaso o nulo interés en tener relaciones sexuales con otra persona.

• Disfruta con pocas o ningunas actividades.
• No tiene amistades íntimas o personas de confianza, a parte de sus familiares
de primer grado.
• Indiferencia hacía halagos o críticas de los demás.
• Aplanamiento afectivo, frialdad emocional, distanciamiento.
Trastorno esquizotípico de la personalidad
Este tipo de trastorno tiene las siguientes manifestaciones, según DSM-5: patrón de
déficits sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad
reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognitivas o
perceptivas y excentricidad en su conducta, que comienza al principio de la edad
adulta y se manifiesta en diferentes contextos, como lo manifiestan cinco o más de
los siguientes puntos:
• Ideas referenciales: excluidas las ideas delirantes referenciales.

• Creencias raras o pensamiento mágico, que influyen en la conducta y no es
consistente con las normas subculturales.
• Experiencias perceptivas no habituales, incluidas ilusiones corporales.

10
• Pensamiento y lenguaje raros.
• Suspicacia o ideación paranoide.
• Afectividad inadecuada o restringida.
• Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar.
• Falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de con sus familiares de primer
grado.
• Ansiedad social excesiva, que no se reduce con la familiarización. Tiende a
asociarse con los temores paranoide más que con juicios negativos de uno
mismo.
8.4. Trastornos de personalidad grupo B
El tipo B engloba los siguientes trastornos; antisocial, límite, narcisista, histriónico,

vamos a ir viendo los criterios diagnósticos de acuerdo con el DSM-5 (APA, 2013):
Trastorno de personalidad antisocial
Este tipo de trastorno tiene las siguientes manifestaciones, según DSM-5:
 Patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se

presenta desde la edad de los 15 años, como la indican 3 o más de los siguientes
puntos:
• Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta a la conducta

legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de
detención.
• Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a
otros, para obtener un beneficio personal o por placer.
• Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.
• Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones.

11
• Despreocupación imprudente por su seguridad o de los demás.
• Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un
trabajo con constancia, o de hacerse cargo de obligaciones económicas.
• Falta de remordimientos, indicado por indiferencia o justificación del haber
dañado, maltratado o robado a otros.
 La persona debe tener al menos 18 años y comienza antes de los 15 años.
Trastorno de personalidad límite
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, autoimagen,

afectividad, y una notable impulsividad, que comienza al principio de la edad adulta
y se dan en diferentes contextos, como lo indican 5 o más de los siguientes puntos:
 Esfuerzo frenético para evitar abandono real o imaginario (en este punto no
valorar autolesiones o suicidas en este punto).
 Patrón de relaciones interpersonales inestables o intensas caracterizadas por la
alternancia entre devaluación-idealización.
 Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y
persistentemente inestable.
 Impulsividad en al menos dos áreas, potencialmente dañina para sí mismo (no
valorar conductas autolesivas o suicidas en este punto).
 Comportamientos, intentos, amenazas suicidas recurrentes o comportamientos
de automutilación.
 Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo.
 Sentimientos crónicos de vacío.
 Ira inapropiada e intensa o dificultades para el control de la ira (por ejemplo, las
muestras mal genio, enfado constante, etc.).

 Ideación paranoide transitoria, relacionada con el estrés o síntomas disociativos
graves.

12
Trastorno histriónico de personalidad
Un patrón general de excesiva emotividad, una búsqueda de atención que comienza

al principio de la edad adulta y que se da en diversos contextos, como lo indican 5 o
más de los siguientes puntos:
 No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de atención.

 Interacciona con los demás suele caracterizarse por una conducta sexualmente
seductora o provocadora.
 Expresión emocional superficial y oscilante.
 Utilización permanentemente del aspecto físico para llamar la atención sobre sí
mismo.
 Modo de hablar subjetiva y carente de matices.
 Tendencia a la autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional.
 Sugestionable, influenciable por los demás o por las circunstancias.
 Considera sus relaciones más íntimas de lo que son realmente.
Trastorno de personalidad narcisista
Se manifiesta un patrón general de grandiosidad (pensamiento o imaginación). Una

necesidad de admiración y falta de empatía, que empieza al principio de la edad
adulta y que se produce en diversos contextos, como se manifiesta en 5 o más de los
siguientes puntos:
 Sentido autoimportancia severo.

 Preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor
imaginarios.
 Creencia de ser especial, único, que solo puede ser comprendido por o
relacionarse con, personas de alto estatus o especiales.
 Exige una admiración excesiva.

13
 Son pretenciosos, expectativas irracionales de tener que recibir un trato especial
o de que se cumplan sus expectativas automáticamente.
 Interpersonalmente explotador. Por ejemplo, saca provecho de los demás para
alcanzar sus propias metas.
 Carente de empatía: reacios a reconocer o identificarse con las emociones de los
demás.
 Frecuente envidia a los demás o piensa que los demás le envidian.
 Comportamientos arrogantes o soberbios.
8.5. Trastornos de personalidad grupo C
Trastorno de personalidad por evitación
Se manifiesta un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de

inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienzan al
principio de la edad adulta, que se generan en diversos contextos, como lo indican 4
o más de los siguientes puntos:
 Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante

debido al miedo a las críticas, desaprobación o rechazo.
 Reacios a implicarse con la gente si no tienen la garantía de que va a agradar.
 Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado
o ridiculizado.
 Preocupación por la posibilidad de ser criticado o rechazado en situaciones
sociales.
 Inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de

inferioridad.
 Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a
los demás.

14
 Extremadamente reacios a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas
actividades debido a que pueden ser comprometedoras.
Trastorno de personalidad por dependencia
Este trastorno se caracteriza por una necesidad general y excesiva de que se ocupen
de uno, que produce un comportamiento sumiso y adhesión y temores de
separación, con inicio al principio de la edad adulta y se produce en diversos
contextos, como lo muestran la presencia de 5 o más de los siguientes ítems:
 Dificultades para tomar decisiones cotidianas si no cuentan con un excesivo

consejo y reafirmación por parte de los demás.
 Necesitan que los otros tomen la responsabilidad de las principales áreas de su
vida.
 Dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a
baja confianza en su juicio o capacidades, más que por ausencia de motivación o
energía).
 Lleva al extremo su necesidad de protección y apoyo por parte de los demás,
incluso hasta presentarse voluntario para tareas desagradables.
 Incomodidad o desamparo cuando está sólo debido a sus temores exagerados a
ser incapaz de cuidar de sí mismo.
 Ante la terminación de una relación significativa, tiene la necesidad de buscar de
forma urgente otra relación que le proporcione cuidado y apoyo que necesite.
 Está preocupado de forma no realista por miedo a que le abandonen y tenga que
cuidar de sí mismo.
Trastorno de personalidad obsesivo compulsivo

Este trastorno se caracteriza por un patrón general de preocupación por el orden,

perfeccionismo, control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad,

15
espontaneidad, eficacia, que empieza al comienzo de la edad adulta y se produce en
diversos contextos, como lo indican 4 o más de los siguientes ítems.
 Preocupación por detalles, normas, listas, orden, organización, horarios, hasta el

punto de perder de vista el objetivo nuclear de la actividad.
 Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas. Por ejemplo, la no
finalización de un proyecto porque no cumple sus autoexigencias estrictas.
 Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades
de ocio y las amistades (no se puede atribuir a necesidades económicas).
 Excesiva terquedad escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o
valores (no atribuible a la cultura o la religión).
 Incapacidad para tirar objetos gastados o inservibles, incluso cuando no poseen
un valor sentimental.
 Reacio a delegar tareas o trabajos en otros, a no ser que estos se sometan de
forma exacta a su forma de hacer las cosas.
 Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás: el dinero es
considerado algo a acumular con vistas a catástrofes futuras.
 Muestra rigidez y obstinación.
8.6. Evaluación trastornos de personalidad
Los trastornos de personalidad se asocian a diferentes dificultades en

emociones, conductas y pensamientos, así como en las relaciones sociales y
en el funcionamiento diario, por lo que debemos evaluar para conocer la

16
mencionados:

de la medicación.
 Condiciones médicas, enfermedades.
 Hábitos de vida.
 Descripción subjetiva de lo que le ocurre, de su vivencia.
 Antecedentes y consecuentes: qué factores anteceden y han influido y qué
factores posteriores ha provocado a corto plazo y largo plazo.
 Adaptación social, escolar, laboral, etc.
Veamos los instrumentos de evaluación de los trastornos de personalidad:
 Cuestionario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI-I, MCMI-II y MCMI-III; Millon,

1983, 1987; Millon, Millon y Davis, 1994). El MCMI-III consta de 175 ítems que
valora trastornos clínicos de personalidad. Obtienen puntuaciones distribuidas en
11 patrones clínicos de personalidad: esquizoide, evitativo, depresivo,
dependiente, histriónico, narcisista, antisocial, pasivo-agresivo, autodestructiva y
otros 3 rasgos patológicos: esquizotípico, paranoide y límite.
Consta de 4 índices que permiten evaluar la validez del protocolo y 24 escalas

clínicas agrupadas de acuerdo con el nivel de gravedad: Patrones clínicos de

17
personalidad, Patología grave de la personalidad, Síndromes clínicos y Síndromes
clínicos graves.
 Inventario de personalidad multifásico de Minnesota MMPI-II (Hathaway y

McKinley, 1943). Consta de 567 ítems. Tiene 3 escalas de validez: mentira
(tendencia a mostrarse moral y culturalmente favorable), incoherencia (tendencia
a mostrar actitudes y conductas desfavorables para sí mismo), corrección
(tendencia a negar o admitir determinadas conductas).
• 10 escalas: hipocondría, depresión, histeria, desviación psicopática,

masculinidad-feminidad, paranoia, psicastenia, esquizofrenia, hipomanía,
introversión social.
• Escalas de contenido: ansiedad, miedos, obsesividad, depresión,
preocupaciones por la salud, pensamiento extravagante, hostilidad, cinismo,
conductas antisociales, comportamiento tipo A, baja autoestima, malestar
social, problemas familiares, interferencia laboral, indicadores negativos de
tratamiento.
 Inventario de personalidad de Eysenck EPQ (Eysenck, 1964). Compuesto por 57

ítems con posibilidad de respuesta sí/no. Está compuesto por dos formas:
• A: Extroversión versus introversión.

• B. Neuroticismo versus control.
Dando lugar a diferentes tipos de personalidad:
• Colérico.
• Melancólico.
• Flemático.
• Sanguíneo.

18
Accede al documento a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
https://es.scribd.com/doc/312605397/Test-de-Personalidad-de-Eysenck
 Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (I.P.D.E) (Loranger et

al., 1987). Existen dos versiones de la entrevista.
• En el módulo DSM-4 encontramos 99 ítems, con un cuestionario de 77 ítems.
Accede al documento (entrevista a partir página 77 del módulo CIE 10) a través
del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
https://www.slideshare.net/mabv777/9788487548307-modulo-dsmivspa
• En el módulo CIE-10 encontramos 67 ítems, con un cuestionario de 59 ítems.
Los ítems se categorizan en 6 áreas: trabajo, uno mismo, relaciones

interpersonales, afectos, prueba de realidad y control de impulsos.
Se obtienen puntuaciones de las siguientes subescalas: paranoide, esquizoide,

esquizotípico, histriónico, antisocial, narcisista, límite, obsesivo-compulsivo,
dependencia y evitación.
Accede al documento a través del aula virtual o desde la siguiente dirección:

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/41913/1/9788487548307_Modulo-CIE-
10_spa.pdf?ua=1
Otros temas importantes para evaluar

 Valorar la actividad diaria de la persona.

 Habilidades hacer frente.

19
 Conductas autolesivas.
 Sensaciones en relación con conductas sociales y reacciones y pensamientos sobre
las demás personas.
 Recoger información de la familia (contrastar).
Los tratamientos de personalidad se encuentran bien establecidos y han probado su

eficacia (Echeburua et al., 1999; Romero et al., 2001). Sin embargo, algunos autores
señalan que la TCC es más eficaz en el trastorno límite, en el trastorno por evitación
y en el trastorno dependiente, siendo menos eficaz en el esquizoide, el antisocial y
el narcisista (Caballo, 2001).
Un aspecto importante que debemos tener en cuenta es que cuando un paciente

acude a consulta, lo primordial es garantizar su salud, si existe un riesgo para su vida
o autolesiones severas, recomendamos derivar para un ingreso hospitalario.
En las principales técnicas de intervención por trastornos se buscan los siguientes

objetivos:
 Lograr la desaparición o disminución de todas aquellas conductas problema que

dificultan o impiden un adecuado funcionamiento en su medio ambiente social.
 Mejorar la repercusión emocional o trastornos del estado de ánimo asociados.
 Distorsiones cognitivas o esquemas cognitivos nucleares (Beck y Freeeman,
1995): deberemos intervenir sobre los esquemas rígidos, inflexibles,
sobreaprendidos, hiperactivos y sobre todo desadaptativos y resistentes a los

cambios. Estos esquemas pueden encontrarse en el origen de pautas de conducta
disfuncionales. Al comienzo pasarán inadvertidos por la persona, pero con
entrenamiento aumenta la capacidad de darse cuenta y de modificarlos.

20
En el siguiente vídeo, vamos a hablar de las dificultades de los tratamientos
psicológicos para los trastornos de personalidad:
Dificultades tratamiento trastorno de personalidad.
8.8. Tratamiento psicológico para trastornos

grupo A
Trastorno de personalidad paranoide
 Terapia cognitivo conductual: entre sus objetivos están el de modificar los

esquemas disfuncionales de las personas que tienen este trastorno («seguro que
me engañan», «no pueden ser tan majos», «los demás me traicionarán»), así como
una modificación de la conducta asociada (establecimiento relación terapéutica
cálida, rebajar sensibilidad a críticas, entrenamiento habilidades sociales).

21
Trastorno de personalidad esquizoide
 Terapia cognitivo conductual: trabaja en modificar los esquemas disfuncionales

de las personas que tienen este trastorno («no me siento bien con más gente»,
«prefiero quedarme solo en casa»), así como una modificación de la conducta
asociada (control de estímulos, entrenamiento en solución de problemas,
entrenamiento en habilidades sociales).
Trastorno de personalidad esquizotípico
 Terapia cognitivo conductual: persigue modificar los esquemas disfuncionales de

las personas que tienen este trastorno («la gente es mala», «no me fío»), así como
una modificación de la conducta asociada (control de estímulos, entrenamiento
en solución de problemas, entrenamiento en habilidades sociales,
establecimiento conductas objetivos).
 Terapia de aceptación y compromiso: instauración modificación formas de

pensar:
• Instaurar perspectiva acerca problemas.

• Pensamientos-persona.
• Modificar pensamientos causa-efecto.

22
grupo B
Trastorno de personalidad antisocial
 Terapia cognitivo conductual: se utiliza para modificar los esquemas

disfuncionales de las personas que tienen este trastorno («yo soy», «yo me
merezco», «los demás me sirven para…»), así como una modificación de la
conducta asociada (entrenamiento conductas prosociales, estrategias control ira
y de los impulsos, entrenamiento en resolución de problemas).
Trastorno de personalidad límite

las personas que tienen este trastorno («nadie me quiere», «me abandonarán»),
así como una modificación de la conducta asociada (control impulsos, habilidades
comunicación, regulación emocional, técnica solución problemas).
 Terapia dialéctico conductual (TDC): se han encontrado buenos niveles de eficacia

comparado el tratamiento habitual con este tipo de terapia a lo largo de un año,
en tres categorías: conducta suicida, autolesiones, permanencia en el tratamiento
y cantidad de tratamiento hospitalario (Linehan et al., 1991; Linehan et al., 1993;
Linehan et al., 1994; Sherin y Linehan, 1994). Metaanálisis recientes siguen
indicando este tipo de terapia como de las más eficaces para el TLP (Cristea et al.,
2017).
La terapia dialectico conductual, se basa especialmente en los principios del

aprendizaje (condicionamiento clásico y operante) y emplea algunas estrategias
de la terapia cognitivo conductual, pero añade principios de observación,
conciencia plena o mindfulness y el no juzgar, para introducir la aceptación dentro

23
de la propuesta de tratamiento. Además, entiende la aceptación como un
reconocimiento del comportamiento, va a reconocer la adecuación al momento,
así como de los comportamientos adoptados por la persona, ya que fueron los
acontecimientos precedentes los que indujeron al individuo a comportarse de
cierta manera, considerando que cada comportamiento en su contexto presente
es una estrategia de sobrevivencia ante un entorno psicosocial por naturaleza
descalificante (Linehan, 1993).
Por tanto, orienta al paciente a asumir las conductas disfuncionales actuales,

entendiéndolas como las mejores posibles hasta el momento sin que por ello se
abandone la necesidad de cambiarlas, mediante reestructuración cognitiva, para
aumentar las estrategias que la persona dispone.
Fases TDC (Linehan, 1993)
Fase I. Habilidades básicas de conciencia plena

(Centrarse en ese momento, no juzgar)
Fase II. Habilidades de tolerancia al malestar

(Estrategias para aceptación realidad y sobrevivir ante crisis)
Fase III. Habilidades de Regulación de las emociones

(Observación e identificación, aceptación, reducción sensibilidad a
emociones desagradables, aumentar experiencia emociones positivas)
Fase IV. Mejora efectividad personal

(Reestructuración cognitiva, asertividad, equilibrio)
Tabla 2. Fases TDC.
Los módulos de efectividad interpersonal, regulación emociones y tolerancia

malestar pueden durar 8 semanas cada uno, aunque la aplicación puede durar
hasta un año con cada uno. Todas las sesiones deben acabar con un cierre, ya que
son dolorosas y es importante dejar un período de mayor relajación. Además de
la terapia en grupo se llevan a cabo también terapia individual. Las reglas son:
• Los que abandonen la terapia (4 sesiones sin acudir), se quedarán fuera de la
misma y no pueden incluirse hasta que finalice el grupo.

• Todos tienen una terapia individual.

24
• No puede acudirse bajo los efectos de drogas o alcohol.
• No pueden hablar de los intentos autolíticos anteriores fuera de la sesión con
otros compañeros.
• Si llaman para pedir ayuda, deben aceptarla (ideas suicidas).
• Todo lo que ocurre en la sesión como los integrantes es confidencial.
• Si se va a llegar tarde o no se va a acudir hay que avisar.
• No pueden establecerse relaciones entre los integrantes del grupo fuera de las
sesiones.
• Las parejas no pueden formar parte del mismo grupo.
Además, esta terapia sigue una serie de estrategias, que son:
• Estrategias estructurales:
 Se refieren a modo en que se inicia y acaba la terapia.
 Contratos conductuales.
 Estrategias de inicio de sesión.
 Estrategia de selección de objetivos.
 Estrategia de finalización de la sesión.
 Estrategia de finalización de tratamiento.
• Mejora aceptación terapia y adherencia:

 Contratos conductuales.
 Refuerzo tareas realizadas.
 Técnica de modelado cuando hay dificultades en las tareas; y cuando las
realizan, debemos analizar los motivos de esas dificultades.
 Aumento de la motivación.
 Intervenciones de aceptación y validación.
 Uso metáforas (menos amenazantes para persona).
• Estrategias dialécticas:
 Comunicación recíproca, terapeuta se muestra cercano, empático,
afectuoso y cálido.

25
 Comunicación irreverente, donde hace uso del humor y de la confrontación
irónica, pero en contexto de respeto.
 Explicación siguiendo una concatenación de elementos y de la posibilidad de
integración de opuestos.
• Estrategias validación, aceptación y conciencia «mente sabia»:

 Escuchando y observando: postura atenta e interesada.
 No juzgar.
 Centrarse en una cosa cada momento (unicidad mental).
 Reflexión certera: devolución de resúmenes certeros de experiencias
expresadas.
 Articulando lo no-verbalizado: donde se comunica lo que la persona puede
estar pensando o sintiendo, pero que no ha dicho, indicando que el
terapeuta está activamente involucrado en sus experiencias.
 Validando en términos de eventos pasados, donde se ayuda a la persona a
dar sentido a las acciones o reacciones en términos de sus vivencias pasadas,
así como, predisposición biológica.
 Validando en términos de las circunstancias actuales: donde se identifican
las respuestas o acciones de la persona como funcionales en el momento
específico, así se trata de normalizar el comportamiento con respecto al
contexto actual.
 Genuinidad radical: donde se trata a la persona como capaz, efectiva y
razonable, nunca de manera frágil.
• Estructuración del ambiente: se pretende intervenir con las personas del

entorno del paciente, de forma que se les enseñe a ser apoyo y reforzadores
del cambio conductual.
Los contenidos de los módulos son los siguientes:
• Habilidades de efectividad interpersonal:

 Entrenamiento en asertividad.

26
 Entrenamiento en resolución de problemas.
 Equilibrio deseos / deberes vida, relaciones.
 Role playing: representación de lo que luego se pretende enfrentar en la vida
real.
 Forma de mantener relaciones interpersonales: ser agradable, no atacar no
amenazar, interesarse por la gente, validar, ser simpático y amable.
 Respeto personal: no disculparse si no está justificado, ser justo, mantener
nuestros valores y ser sincero.
• Habilidades de regulación de las emociones:

 Identificar emociones.
 Identificar obstáculos para modificar emociones (por ejemplo: si se
refuerzan emociones inadecuadas puede ser difícil modificarlas).
 Aumentar acontecimientos vitales positivos.
 Reducir la vulnerabilidad emocional: dormir, comer bien, no consumir
tóxicos, hacer ejercicio, etc. llevar una vida equilibrada para luego no
responder emocionalmente basándonos en malestar o estrés.
L M X J V S D
Consumo sustancias
Consumo medicación prescrita
Ideación suicida (0-5)
Tristeza (0-5)
Habilidades usadas (0-7)
Otros
Tabla 3. Autorregistro.
 Tratamiento integral: entre los componentes de los tratamientos integrales:

• Psicoterapia individual y de grupo: independientemente de la orientación

• Intervención familiar.
• Tratamiento psicofarmacológico sintomático.
• Trabajo de las habilidades sociales.
• Trabajo en terapia ocupacional.

27
• Supervisión.
Un ejemplo de un tratamiento integral es el programa Stepps (systems training

for emotional predictability and problem solving) (Brown et al., 2014), que trabaja
la respuesta emocional y la resolución de problemas en 3 fases de intervención:
• Educación sobre el trastorno: las opciones de cambiar aspectos de este
trastorno y la responsabilidad de cada paciente sobre el tratamiento.

• Entrenamiento en habilidades y manejo de emociones.
• Manejo de habilidades en las alteraciones de conducta.
Trastorno de personalidad narcisista
 Terapia cognitivo conductual: entre sus objetivos está el de modificar los

esquemas disfuncionales de las personas que tienen este trastorno («yo soy…»,
«yo me merezco…», «los demás deberían hacerme…»), así como una modificación
de la conducta asociada (trabajo fomento empatía, habilidades comunicación).
Trastorno de personalidad histriónico

esquemas disfuncionales de las personas que tienen este trastorno («no me hacen
caso»), así como una modificación de la conducta asociada (trabajo fomento
empatía, habilidades comunicación, regulación emocional, autocontrol conductas
seductoras)

28
grupo C
Trastorno de personalidad por evitación

esquemas disfuncionales de las personas que tienen este trastorno («me da
vergüenza», «no me fío si no los conozco»), así como una modificación de la
conducta asociada (exposición graduada a conductas evitadas, reestructuración
cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales, mejora autoestima):
• Psicoeducación ciclo evitación, aumento ansiedad, no confrontación.

• Detección ansiedad, pero no como señal para escapar o evitar, sino como una
señal de creencias negativas y desadaptativas para poder modificarlas.
• Autoinstrucciones. Se trata de modificar el lenguaje interior que la persona
mantiene consigo misma, de forma que se diga frases más constructivas,
realistas y de dominio.
• Listado de pensamientos negativos típicos, evaluar y detectar pensamientos.
• Evocar experiencias que le provocan ansiedad, pero sin escapar.
• Ensayo de conducta: que prevea qué va a pasar y luego comente que ha pasado
realmente y si se ha modificado o ha sido igual al modo en que pensaba.

• Detección emociones negativas asociadas a pensamientos distorsionados o
esquemas negativos.
Explicaciones
Pensamiento Pruebas en contra Pruebas a favor
alternativas posibles
«Caigo mal a la
gente»
Tabla 4. Ejemplo de tabla para pensamientos negativos típicos.

29
• Predicciones positivas de éxito y consecución (aproximación progresiva).
• Role playing en consulta y ensayo de conducta, realizándolo primero en un
ambiente seguro, para posteriormente realizarlo en un ambiente más
impredecible.
• Prevención de recaídas.
Trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo
 Terapia cognitivo conductual: busca modificar los esquemas disfuncionales de las

personas que tienen este trastorno («debo hacerlo de tal forma», «no
puedo…hasta que…», «si no lo hago…pasará…»), así como una modificación de la
conducta asociada (aumento de la empatía y de la expresividad emocional,
clarificación objetivos, toma de decisiones, eliminar del temor a cometer errores,
acomodación de la realidad a las expectativas, entrenamiento en solución de
problemas, programa de actividades).
Trastorno de personalidad dependiente

las personas que tienen este trastorno («yo no puedo», «necesito que me
apoyen», «no sé qué debo hacer, necesito que me guíen», «yo solo/a no puedo»),
así como una modificación de la conducta asociada (terapia limitada en el tiempo,
mejora autoestima, fomento autonomía, entrenamiento en solución de
problemas, entrenamiento en asertividad y solución de problemas).

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (5ª ed.). Washington D. C.: APA.

30
Beck, A. y Freeman, A. (1995). Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad.
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Brown, J., Blum, N. y Black, D.W. (2014). Systems Training for Emotional Predictability
and Problem Solving: An Advanced Understanding. The Journal of Law Enforcement,
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Cristea, I.A., Gentili, C., Cotet, C.D., Palomba, D., Barbui, C. y Cuijpers, P. (2017).
Efficacy of Psychotherapies for Borderline Personality Disorder: A Systematic Review
and Meta-analysis. JAMA Psychiatry, 74(4), 319-328.
Echeburua, E. y Corral, P. (1999). Avances en el tratamiento cognitivo-conductual de

los trastornos de personalidad. Análisis y Modificación de conducta, 25(102), 585-
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31
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progress in dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder.
Behaviour Therapy, 23(4), 730-741.

32
María se sienta segura, comprendida, aceptada para que posteriormente
podamos intervenir.
El terapeuta a lo largo de todo el tratamiento será un modelo para María, es

importante con este tipo de pacientes crear una alianza terapéutica que
proporcione a la paciente un marco estable. En la terapia dialéctico conductual, lo
facilitan los siguientes módulos:
• Entrenamiento estrategias dialécticas:
 Comunicación recíproca, el terapeuta se muestra cercano, empático,

 Comunicación irreverente, donde hace uso del humor y de la
confrontación irónica, pero en contexto de respeto.
 Explicación siguiendo una concatenación de elementos y de la
posibilidad de integración de opuestos.
 Psicoeducación pacientes y familia: comenzamos explicando el trastorno,

síntomas, los sentimientos de culpa, vacío, ira relacionado con los mismo,
afectando al estado de ánimo. Explicaremos la relación de las conductas
autolesivas como emociones/ sentimientos que conllevan malestar.

33
Largo plazo:
sentimientos de
Malestar
culpa,
ansiedad
consecuencias
físicas, etc.
Corto plazo:
reduce malestar
emocional
Figura 1. Implicaciones del malestar.
 Planificación actividades para estado de ánimo: realizaremos un programa

dirigido a aumentar la actividad. De forma que la paciente aumente el nivel de
actividad, concretaremos el día a día de la persona para que siga unas pautas. Para
ello le pedimos a María que, de un listado de actividades potencialmente
agradables, nos indique aquellas que anteriormente le resultaban agradables o las
que cree que en la actualidad pueden resultarle agradables. Comenzamos por el
componente conductual para evitar la inactividad, por tanto, su afectación en el
estado de ánimo e inactividad que potencia los pensamientos negativos.
María selecciona como potencialmente agradables:
• Ver una película o series.

• Leer un libro.
• Hacer manualidades.
• Hacer deporte.
• Salir con sus amigas.

higiene, sueño): realizaremos un programa para que la paciente pueda llevar
hábitos saludables —que se alimente a una hora y de forma saludable, tome la

34
(normas higiene de sueño)—, de forma que reduzcamos la vulnerabilidad
emocional (dormir, comer bien, no consumir tóxicos, hacer ejercicio, etc. llevar
una vida equilibrada para luego no responder emocionalmente basándonos en
malestar o estrés).
 Estrategias autocontrol: Relajación.
María presenta síntomas de ansiedad derivados de la incertidumbre que tiene

sobre su futuro. Trabajaremos con técnicas de reducción tensión, realizaremos
una relajación para reducir ansiedad y conductas impulsivas, de forma que
comience a tener conductas alternativas para pasar ese impulso a comer derivado
del malestar.
• Tiempo fuera: con estas estrategias pretendemos frenar discusiones derivadas

de un componente impulsivo. Para ello, cuando comience a suceder cualquiera
de las partes puede solicitar el uso de esta estrategia, de forma que la
conversación se corta automáticamente, y no se puede debatir el uso de esta.
Cada una de las personas deberá permanecer en habituaciones diferentes
hasta que los ánimos se hayan calmado. Es conveniente posponer el hablar del
tema en cuestión hasta que todas las partes se encuentren tranquilas.
• Autoinstrucciones: en consulta y de forma conjunta con María, trabajaremos

Frases: «Tengo que esperar a que se me pase las ganas de hacerme daño, «no
soy culpable, no soy mala, tengo un problema y mucha ansiedad, sé que se me

va a pasar, es importante que me distraiga, si lo hago me sentiré culpable y por
tanto me sentiré mal y continuará con este ciclo, debo córtalo, yo puedo».

35
 Contratos conductuales: organizaremos determinadas conductas a través de
contratos conductuales con María de forma que se comprometa a realizar/no
realizar determinadas conductas, siendo reforzada por la consecución de cada una
o por su aproximación.
 Reestructuración cognitiva: se explicó a María el modelo ABC de Ellis. Le dimos a

la paciente un listado con diferentes distorsiones cognitivas y le pedimos que
seleccionase aquellas que creía que ella realizaba, para ello le pedimos que
durante una semana indicase las que encontrase en su conducta y que las
apuntase. Le explicamos qué son las distorsiones y la relación con su estado de
ánimo.
Es importante con María que entienda su cadena de pensamiento dicotómico

(extremos).
Figura 2. Cadena de pensamiento dicotómico.
Con esto debemos ayudarle a ver la conexión de los hechos con un pensamiento
clave en ella: «No me quieren», siendo esto lo que le hace reaccionar de una forma
específica.

36
Ahora es importante ayudarle a ver qué genera su conducta en los otros:
Figura 3. Qué generan sus conductas y reacciones.
Para que comprenda que puede aprender a reaccionar de otra forma para generar
consecuencias emocionales diferentes.
Reacción Emoción Reacción alternativa Emoción tras

anterior anterior reacción alternativa
Me enfado, Tristeza, Hablo sobre qué ha pasado, los Tranquilidad,
reclamo con soledad. escucho, que me puedan explicar, y atención.
ira. yo les explico.
Tabla 1. Registro de reacciones y emociones anteriores y alternativas.
Para reestructurar, en el caso de María, utilizamos estrategias como el debate

alternativos.
• Entrenamiento estrategias dialécticas:
 Comunicación recíproca, terapeuta se muestra cercano, empático,

 Comunicación irreverente, donde hace uso del humor y de la confrontación
irónica, pero en contexto de respeto.
 Explicación siguiendo una concatenación de elementos y de la posibilidad de
integración de opuestos.

37
 Entrenamiento estrategias validación, aceptación y conciencia «mente
sabia»:
 Entrenamos a María en habilidades de escucha y observación, no juzgando:

postura atenta e interesada.
 Centrarse en una cosa cada momento.
 Le explicaremos la importancia de decir lo no verbalizado.
• Entrenamiento en habilidades de efectividad interpersonal:
 Mostraremos a María qué es la asertividad, la diferencia con otro tipo de

respuestas (pasivas, agresivas, etc.).
• Entrenamiento habilidades de regulación de las emociones:
 Trabajamos con María se sea capaz de identificar sus emociones y los

obstáculos que puede tener para variarlas. Tratamos de aumentar la
ocurrencia o identificación de acontecimientos vitales positivos e
incrementar las emociones positivas, dejar pasar las emociones dolorosas, a
llevar a cabo la acción opuesta de una emoción negativa, entre otras.
 La técnica de «derresponsabilización» para que el paciente evalué las
situaciones con objetividad y contrarreste las cogniciones de culpa.
 Técnica de resolución de problemas.
Ya que como hemos mostrado en la psicoeducación a María, los componentes

emocionales pueden desencadenar un episodio, con esta técnica trabajamos esto

y la impulsividad, de forma que pueda beneficiarse de otra forma de afrontar los
problemas.
 Mindfulness.

38
 Terapia familiar. Se trabaja con la familia para que entienda el trastorno de
María, lo que le está pasando, tanto reforzando como extinguiendo
determinadas conductas, pero siempre mostrando que son su familia y que la
quieren.
 Prevención de respuesta: que conozca pautas precoces para mejorar o prevenir

la aparición de síntomas.

39
A fondo
Tratamiento psicológico del trastorno esquizotípico de la personalidad: un estudio
de caso
Olivencia, J. J. y Cangas, A. J. (2005). Tratamiento psicológico del trastorno esquizotípico

de la personalidad. Un estudio de caso. Psicothema, 17(3), 412-417. Recuperado de:
http://www.psicothema.com/psicothema.asp?id=3121
En este artículo, publicado en 2005, se expone un procedimiento de intervención en

un caso diagnosticado de trastorno esquizotípico de la personalidad, utilizando la
terapia de aceptación y compromiso y la psicoterapia analítico funcional.
Tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos de personalidad
Quiroga, E. y Errasti, J. M. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos

de personalidad. Psicothema, 13(3), 393-406. Recuperado de
http://www.unioviedo.net/reunido/index.php/PST/article/view/7893
Se trata de un artículo en los que se muestra la eficacia de técnicas sicoterapéuticas

para trastornos de personalidad.

40
Tema 8. A fondo
Test
la de personalidad haría referencia?
A. Trastorno histriónico.
B. Trastorno narcisista.
C. Trastorno límite.

emplearíamos para que el paciente se sienta cómodo, comprendido, y que se
enmarca en el modelo de la terapia dialéctico conductual?
A. El uso de las actividades agradables, que el paciente se lo pase bien.
B. El uso de la comunicación asimétrica, el terapeuta debe mostrarse directivo
y frio.
C. El uso de la comunicación recíproca, el terapeuta se muestra cercano,
empático, afectuoso y cálido.

evaluación empleamos para valorar la personalidad del paciente?
A. BDI.
B. EAT.
C. Test de Millon.

41
Tema 8. Test
4. El DSM-5, en cuanto a los trastornos de personalidad, establece una serie de
cambios con respecto a su predecesor, ¿cuáles son?
A. Incluye los trastornos de personalidad en un eje diferenciado.
B. No incluye los trastornos de personalidad en un eje diferenciado.
C. No incluye trastornos de personalidad dentro del sistema clasificatorio.
5. El DSM-5, dentro del patrón tipo B, incluye una serie de trastornos, ¿cuáles son?
A. Paranoide, esquizoide, esquizotípico.
B. Antisocial, límite, histriónica, narcisista.
C. Evitativa, dependiente, obsesivo-compulsiva.
6. ¿En qué trastorno de personalidad, la persona tiene la sospecha de que los demás
quieren aprovecharse de ellos, que les van a engañar o hacer daño?
A. Esquizoide.
B. Paranoide.
C. Límite.
7. ¿En qué trastorno de personalidad la persona no desea ni disfruta de tener

relaciones personales, incluido el formar parte de una familia?
A. Esquizoide.
B. Paranoide.
C. Límite.

42
Tema 8. Test
8. ¿En qué trastorno de personalidad la persona muestra un fracaso para adaptarse
a las normas sociales en lo que respecta a la conducta legal, como lo indica el
perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención?
A. Esquizoide.
B. Antisocial.
C. Narcisista.
9. ¿En qué trastorno de personalidad la persona realiza un esfuerzo intenso para

evitar que se produzca un abandono real o imaginario y manifiesta un patrón de
relaciones interpersonales inestables o intensas caracterizadas por la alternancia
entre devaluación-idealización?
A. Antisocial.
B. Narcisista.
C. Límite.
10. ¿En qué trastorno de personalidad la persona no se siente cómoda en las

situaciones en las que no es el centro de atención y suele caracterizarse por una
conducta sexualmente seductora o provocadora en las relaciones sociales?
A. Antisocial.
B. Histriónico.
C. Límite.

43
Tema 8. Test
Tema 9
Disfunciones sexuales
en adultos
Índice
Esquema 3

Disfunción sexual 4
9.2. Disfunciones sexuales 6
9.3. Disfunciones sexuales femeninas 8
9.4. Disfunciones sexuales masculinas 14
9.5. Evaluación disfunciones sexuales 20

A fondo 31
Test 32
Esquema
3
Tema 9. Esquema
Disfunción sexual
Juan 34 años, tiene pareja desde hace 7 años, hasta entonces nunca había mantenido
relaciones Íntimas.
Juan refiere que todo comienza hace 1 año, cuando tras un periodo de estrés
laboral y coincidiendo con que iban a tener su primer hijo, en una de las relaciones
íntimas no pudo mantener una erección completa y no pudo realizar una relación
coital completa. Su mujer reaccionó comentándole si ya no le atraía debido a su
cambio físico derivado del embarazo y él se sintió muy mal, llegando a pensar que
era mala persona. Desde entonces, no ha podido mantener una erección cuando
quiere mantener relaciones íntimas con su pareja, pero sí puede cuando se
masturba a solas. Cada día se muestra más evitativo de las relaciones íntimas. Ella
le dice que no pasa nada y que es normal, que no siempre estamos igual.
 Actualmente.
En el momento Juan nos indica que se siente agobiado por este tema, con mucha
ansiedad y tristeza, aunque suele reaccionar de forma irritable. Acude solo para
solucionarlo, de momento quiere trabajarlo él, su mujer, según él, es muy
colaborativa y desde casa le ayudará a lo que le comentemos.
• Síntomas emocionales: sensación de tristeza, ansiedad, ansiedad anticipatoria,

• Síntomas cognitivos: piensa que es incapaz de hacerlo, que es mala persona;
siente culpable y avergonzado.
4
• Síntomas conductuales: evita las conversaciones y relacione las íntimas, se
muestra irascible cuando su mujer le habla de ello. Trata de no quedarse a solas
con ella ni mostrar signos afectivos para que no pueda dar lugar a el comienzo
de relaciones.
• Inventario depresión de Beck: BDI: para valorar estado de ánimo, valora los
• Inventarios ansiedad estado- rasgo de Spielberg: STAI: para valorar ansiedad
en el momento actual y como rasgo.
• Inventario de interacción sexual.
• Inventario de miedos sexuales: valorar miedos concretos ante relaciones.
• Escala de ajuste diádico. Para valorar estado de la pareja en diferentes áreas.
• Autorregistro:
L M X J V S D
Actividad diaria
Pensamientos sobre conductas íntimas
Conductas evitación a las relaciones
íntimas
Conductas aproximación a las
relaciones íntimas
5
Material de estudio
La sexualidad forma parte de la vida y debemos entenderla no como un hecho

aislado en el individuo, sino como una manifestación tanto de salubridad como de
algún problema o conflicto. Se trata de un componente de la intimidad de una
persona y/o pareja, pero en la que también debe tenerse en cuenta la cultura, el
contexto y los modelos familiares, entre otros.
 Conocer los síntomas típicos de los trastornos englobados en esta categoría

diagnóstica.
9.2. Disfunciones sexuales
Las disfunciones sexuales no son algo infrecuente, de hecho, se estima que entre el
35 % y el 60 % de las mujeres y un 40 % de los hombres manifiesta algún tipo de

disfunción. (Labrador, 1987).
6
El DSM-5 (Apa, 2013), incluye dentro de esta categoría, los siguientes trastornos:
 Eyaculación retardada.
 Trastorno eréctil.
 Trastorno orgásmico femenino.
 Trastorno del interés/excitación sexual femenino.
 Trastorno de dolor genito-pélvico/penetración.
 Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón.
 Eyaculación prematura (precoz).
 Disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos.
 Disfunción sexual especificada.
 Disfunción sexual no especificada.
En los siguientes vídeos vamos a hablar del apego, desde la perspectiva del estudio de
Harlow (s. XX) con primates y de la teoría del apego de Bowlby.
Apego en adultos.
Accede a los vídeos a través del aula virtual.
7
En el siguiente vídeo, vamos a ver el trastorno de deseo sexual hipoactivo o inhibido, que
tiene una alta demanda en terapia tanto a nivel individual como en pareja.
Deseo sexual hipoactivo.
9.3. Disfunciones sexuales femeninas
Trastorno del interés/excitación sexual femenino. Deseo sexual

hipoactivo o inhibido o apatía sexual
Se trata de uno de los trastornos sexuales en las mujeres más frecuentes, como
hemos indicado en el apartado anterior.
Estas dificultades se manifiestan en las primeras fases de la respuesta sexual, desde

la búsqueda hasta la falta de atracción por la conducta sexual o/y la falta de excitación
sexual. No solo hay que circunscribirlo a las relaciones sexuales con pareja, también
se produce un desinterés hacia la masturbación, las fantasías, los pensamientos,
incluso les pasa inadvertido el atractivo de otros.
8
El DSM-5 (Apa, 2013) establece los siguientes criterios diagnósticos:
 Ausencia o reducción significativa del interés/excitación sexual femenina, que se

manifiesta por lo menos por una de las siguientes:
• Interés ausente o reducido en la actividad sexual.
• Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos ausentes o reducidos.
• Inicio reducido o ausente de la actividad sexual y habitualmente no receptiva a
los intentos de la pareja por iniciarla.

• Excitación o placer sexual ausente o reducido durante la actividad sexual en casi
todas o todas las ocasiones, aproximadamente 75-100 % de la actividad sexual
en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos
los contextos).
• Excitación o placer sexual ausente o reducido en respuesta a cualquier
invitación sexual o erótica, interna o externa (por ejemplo, escrita, verbal,
visual).
• Sensaciones genitales o no genitales ausentes o reducidas durante la actividad
sexual en casi todas o todas las ocasiones, aproximadamente 75-100 % de la
actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es
generalizada, en todos los contextos).
 Duración mínima de seis meses.
 Genera un malestar clínicamente significativo en la persona.
Especificar (DSM 5):
 De por vida: el trastorno existe desde que la persona ha alcanzado la madurez

sexual.
 Adquirido: el trastorno comenzó tras un periodo de actividad sexual
relativamente normal.
9
Especificar si es:
 Generalizado: no se limita a determinados tipos de estimulación, situaciones o

parejas.
 Situacional: ocurre solamente con determinados tipos de estimulación,
situaciones o parejas.
Especificar la gravedad actual:
 Leve: evidencia de malestar leve a causa de los síntomas.

 Moderado: evidencia de malestar moderado a causa de los síntomas.
 Grave: evidencia de malestar grave o extremo a causa de los síntomas.
Causas:
 Fisiológicas: endocrinas, renales, etc. Importante evaluar sobre todo cuando es un

problema primario.
 Consumo de sustancias y /o fármacos.
 Causas sociales.
 Causas psicológicas: es el motivo más frecuente. Por ejemplo, la presencia de
ansiedad, miedo a las relaciones sexuales, experiencias negativas anteriores, etc.
Trastorno orgásmico femenino/anorgasmia
Esta dificultad se manifiesta por la dificultad de la mujer para alcanzar el orgasmo.
El DSM-5 (APA, 2013) establece los siguientes criterios diagnósticos:

 Por lo menos se tiene que experimentar 1 de los síntomas siguientes en casi todas
o en todas las ocasiones de la actividad sexual (en situaciones y contextos
concretos o, si es generalizada, en todos los contextos):
• Retraso marcado, infrecuencia marcada o ausencia de orgasmo.
10
• Disminución marcada de la intensidad de las sensaciones orgásmicas.
Tipologías:
 Primario: la dificultad viene de siempre. Nunca se ha conseguido un orgasmo.

 Secundario: la dificultad aparece posteriormente, es decir, anteriormente si ha
habido orgasmos.
 Situacional: la falta de orgasmo se asocia a determinadas situaciones o
condiciones.
 Coital: incapacidad para alcanzar el orgasmo por medio del coito, sí a través de
otras prácticas sexuales.
 Fortuita: estas mujeres han tenido orgasmos anteriores por medio de prácticas
variadas, pero son azarosos e infrecuentes.
Causas:
 Orgánicas: son poco frecuentes. Puede ser por padecer diabetes, problemas
hormonales, problemas neurológicos, etc.
 Consumo de sustancias y/o fármacos.
 Causas psicológicas, es el motivo más frecuente. Por ejemplo, la presencia de
ansiedad, miedo a las relaciones sexuales, experiencias negativas anteriores.
 Estimulación exclusivamente coital: la mayor parte de las mujeres necesitan una
estimulación mayor y complementaria, como es la clitoriana directa.
11
Trastorno de dolor genito-pélvico/penetración. Dispareunia o coito
doloroso
La mujer siente dolor (ardor, molestia, contracción) relacionado con el coito, ya sea
al comienzo o durante el proceso. Si se mantiene, suele asociarse a una pérdida de
interés por mantener relaciones sexuales.
El DSM-5 (APA, 2013) establece los siguientes criterios diagnósticos:
 Dificultades persistentes o recurrentes con una (o más) de las siguientes:

• Penetración vaginal durante las relaciones.
• Marcado dolor vulvovaginal o pélvico durante las relaciones vaginales o los
intentos de penetración.
• Marcado temor y/o ansiedad de sentir dolor vulvovaginal o pélvico antes,
durante o como resultado de la penetración vaginal.
• Tensión o contracción marcada de los músculos del suelo pélvico durante el
intento de penetración vaginal.
Entre las posibles especificaciones:

parejas.
Especificar la gravedad actual:

12
Posibles causas:
 Orgánicas: son frecuentes. Por ejemplo, cualquier problema físico que conlleve
una escasa lubricación, infecciones vaginales, malformaciones, cicatrices, etc.
 Causas psicológicas: es la causa más frecuente. Por ejemplo, falta de excitación
sexual, educación sexual inadecuada o represiva, ansiedad, experiencias negativas
anteriores, etc.
 Estimulación exclusivamente coital: la mayor parte de las mujeres necesitan una
estimulación mayor y complementaria, como la clitoriana directa.
Vaginismo
Se caracteriza por la contracción espasmódica, automática e involuntaria,

recurrente o persistente de la musculatura peri-vaginal y del tercio externo inferior
de la vagina, que obstruye la penetración, así como la introducción de cualquier
objeto como dedos, tampones, incluso objetos relacionados con la exploración
ginecológica. Este hecho produce dolor en la mujer, con sensaciones de presión
intensa, de estar como «cerrada», asociado a un alto nivel de ansiedad, tensión
muscular y temor a ese dolor.
Generalmente, los músculos que rodean a la vagina tienden a relajarse, durante la

relación sexual, de esta forma se prepara la entrada del pene, en el caso del
vaginismo, sucede lo contrario, produciéndose el espasmo de estos músculos que
supone un cierre parcial o total de la abertura vaginal.
Tipologías:
 Primario: la dificultad viene de siempre.
13
 Secundario: la dificultad aparece posteriormente, es decir, anteriormente sí había
posibilidad de introducción sin resistencia de los músculos de la vagina.
Generalmente el vaginismo es primario, instalándose luego del primer intento de

relación sexual. La primera experiencia dolorosa es fuente de un condicionamiento
hacia el coito que se mantiene por conductas de evitación y ocasionales intentos de
penetración dolorosos y frustrantes. Posteriormente, aparece una ansiedad
anticipatoria y conductas de evitación.
Puede también aparecer, aunque la mujer presente excitación sexual e incluso

disfrute de los preliminares sexuales.
Posibles causas:
 Orgánicas: infecciones, procesos inflamatorios, etc.

 Condicionamiento: puede tratarse, generalmente, de un reflejo aprendido.
 Psicológica: miedos, experiencias dolorosas anteriores y/o traumáticas.
9.4. Disfunciones sexuales masculinas
Trastorno eréctil o disfunción eréctil
La disfunción eréctil tiene una prevalencia de entre un 12,1 % y un 19 %.
El DSM-5 señala los siguientes criterios diagnósticos:

 Por lo menos, se tiene que experimentar uno de los tres síntomas siguientes en
casi todas o todas las ocasiones de la actividad sexual en pareja (en situaciones o
contextos concretos o, si es generalizada, en iodos los contextos):
• Dificultad marcada para conseguir una erección durante la actividad sexual.
14
• Dificultad marcada para mantener la erección hasta finalizar la actividad sexual.
• Reducción marcada de la rigidez de la erección.
Debemos prestar atención a si ha ocurrido siempre, de por vida, o si es adquirido, es

decir, si ha comenzado después de un periodo de actividad sexual relativamente
normal.
Especificar:

parejas.
Posibles causas:
 Orgánica: un 85 % de los casos tienen casusa orgánica, sobre todo a partir de los
50 años y suele ser por motivos hormonales, vasculares, neurológicos, etc.
 Causas psicológicas: es la causa más frecuente. Por ejemplo, ansiedad, ansiedad
anticipatoria, experiencias anteriores situacionales que derivan en una
preocupación, autoobservación y conllevan una disfunción generalizada, etc.
Eyaculación precoz (prematura)

En esta disfunción el hombre eyacula con excesiva rapidez. En determinadas

personas se presenta incluso antes de la penetración, en otras ocasiones a su inicio.
15
Los criterios diagnósticos del DSM-5 son:
• Un patrón persistente o recurrente en el que la eyaculación producida durante

la actividad sexual en pareja sucede aproximadamente en el minuto siguiente
a la penetración vaginal* y antes de que lo desee el individuo.
• El síntoma debe haber estado presente por lo menos durante seis meses y se
tiene que experimentar en casi todas o todas las ocasiones de la actividad
sexual (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizado, en todos los
contextos).
• Malestar clínicamente significativo en el individuo.
*Nota: el diagnóstico de eyaculación prematura (precoz) también se puede aplicar a

individuos que practican actividades sexuales no vaginales. No se han indicado criterios
concretos sobre la duración en dichas actividades (DSM-5).
Especificar si:
 De por vida: siempre ha existido la dificultad desde que la persona alcanzó la

madurez sexual.
 Adquirido: comienzo tras un período de actividad sexual relativamente normal.
Especificar si es:

parejas.
situaciones o pareja.
Especificar gravedad actual:
16
Posibles causas:
 Orgánica: como enfermedades uretra, trastornos neurológicos.

 Causas psicológicas: historia de un aprendizaje de experiencias sexuales previas
de necesidad de eyacular rápidamente.
Eyaculación retarda e inhibida de la eyaculación
En esta disfunción el hombre presenta una dificultad a la hora de eyacular,

manifestada por lentitud en su consecución o por la incapacidad para realizarlo.
El DSM-5 señala los siguientes criterios diagnósticos:
 Experimentación de determinados síntomas en casi todas o todas las ocasiones

de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos específicos o, si es
generalizada, en todos los contextos) y sin que el individuo desee el retardo:
• Retardo marcado de la eyaculación.
• Infrecuencia marcada o ausencia de eyaculación.
 Duración síntomas mínimo seis meses.
Especificar si es:

madurez sexual.
Especificar si es:
17
parejas.

Causas:
 Orgánica: derivada de lesiones anatómicas, neuronales, lumbares, etc.

 Causas psicológicas: derivadas de experiencias sexuales traumáticas, miedos,
ansiedad, actitud negativa con respecto al sexo.
Coito doloroso
También puede producirse en el hombre, aunque en menor frecuencia que en la

mujer.
Causas:
 Orgánica: infecciones, inflamación, vesículas seminales, varicocele.


 Causas psicológicas: como experiencias sexuales traumáticas, miedos, ansiedad
anticipatoria.
18
Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón. Deseo sexual inhibido
o apatía sexual
Los criterios diagnósticos DSM-5 son:
 Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos y deseo de actividad sexual

reducidos o ausentes de forma constante o recurrente. La evaluación de la
deficiencia se hace por el clínico, teniendo en cuenta factores que afectan a la
actividad sexual, como la edad y los contextos generales y socioculturales de la
vida del individuo.
 Malestar clínicamente significativo.
Especificar si es:

madurez sexual.
Especificar si es:

parejas.


19
9.5. Evaluación disfunciones sexuales
Es importante entender que la sexualidad es un compendio de conductas,

emociones, pensamientos, pero también existe un componente
psicofisiológico. Generalmente, no hay un único motivo que pueda estar
provocando la dificultad.
mencionados:
 Biológico: revisión médica (ginecólogo, urólogo), analítica general y hormonal,

exploración de la medicación.
 Condiciones médicas.
 Historia biográfica sexual: evaluación de la historia previa sobre sexo, conflictos,
abusos, parejas sexuales (explorar si el problema ya se producía
independientemente de la pareja), primera relación sexual.
de las familias de origen (sexualidad, conductas, comentarios…).
 Circunstancias de vida: economía, trabajo, etc.
 Factores psicológicos: ansiedad, estrés, depresión, baja autoestima, etc. se han de
evaluar como factores de inicio o de mantenimiento.
 Conducta sexual problemática: descripción.
 Antecedentes y consecuentes.
 Percepción de los dos miembros de la pareja y o del individuo.
Algunas formas de psicoterapia señalan que hay que indagar en los aspectos
relacionales que se encuentran detrás de las dificultades sexuales.
20
A continuación, indicaremos algunos de los instrumentos de evaluación:
 Entrevista de Master y Johnson (1970, 1976). Evalúa los siguientes aspectos:

• Información aspectos de conducta social.
• Descripción dificultad sexual.
• Descripción vida sexual habitual del paciente.
• Historia sexual de cada miembro de la pareja.
• Opinión sobre la calidad de la relación por parte de cada miembro de la pareja.
• Motivación para el tratamiento.
• Historia médica.
 Inventario de miedos sexuales (Annon et al., 1975): evalúa la magnitud del temor
o displacer ante la experiencia y la conducta sexual. Existe un formato específico
para hombres y otro para mujeres.
 Inventario de interacción sexual (Lo Piccolo y Steger, 1974): consta de 102 ítems.
Evalúa la satisfacción y el ajuste heterosexual: puntuación de cada miembro de la
pareja sobre 17 conductas sexuales concretas (conductas en las que participen los
dos miembros de la pareja).

https://es.scribd.com/doc/290018474/Inventario-de-Interaccion-Sexual
 Inventario de placer sexual (Annon et al., 1975): existe una escala para hombres
y otra para mujeres. Evalúa la excitación y los sentimientos y placeres.
 Inventario de respuestas sexuales (Pion, 1975): evalúa el conocimiento sexual, las

actitudes y las experiencias sexuales pasadas y presentes.
 Escala de ajuste diádico (Spanier, 1976): consta de 32 ítems. Ha sido validad al

castellano por Cáceres (2013). Se obtiene una puntuación global y 4 subtotales:
21
• Consenso: grado de acuerdo entre la pareja.
• Cohesión: implicación de la pareja en actividades conjuntas.
• Satisfacción: en relación con su momento actual y compromiso a continuar con
la relación.
• Expresión de afecto: satisfacción con la expresión de afecto en la relación y
satisfacción con la relación sexual.

http://www.google.de/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&
uact=8&ved=2ahUKEwiH_YCx9_ngAhV5gM4BHcRTAbYQFjAAegQIABAC&url=http
%3A%2F%2Fpaginaspersonales.deusto.es%2Fjcaceres%2Fmaterial%2FESCALA%2
520DE%2520AJUSTE%2520DIADICO.doc&usg=AOvVaw2BuqeRtnIYisYijAOsIzbY
 Autorregistros: se le pide a la persona que señale ciertos aspectos que se

producen en su vida diaria: pensamientos e ideas sobre el sexo, ideas antes y
después, registro tareas casa, etc.
 Otros:
• Número de episodios.
• Frecuencia, duración de estos.

• Acontecimientos o factores desencadenantes y mantenedores, en caso de que
haya una asociación.
• Es importante valorar las soluciones intentadas.
• Actividad diaria de la persona, el día a día de la persona, es decir, su repercusión
funcional.
• Consumo de sustancias.
22
 Psicoeducación: se trata de explicar de forma desarrollada aquellos aspectos

relacionados con el cuerpo humano, sexualidad, intimidad, etc.
 Exploración genital: se pedirá a la persona que explore sus zonas íntimas de forma
que se produzca una normalización y habituación.
 Entrenamiento en masturbación: puede ser manual o utilizando «vibradores».

Entrenamiento estructurado de masturbación con el objetivo de que la persona
se conozca, aprenda a estimularse y a identificar sus zonas erógenas.
 Comunicación en pareja: se trata de fomentar la comunicación sexual y el

intercambio de ideas, cosas que les gusta y cosas que no, de forma natural y sin
juzgar ni sentirse juzgado.
 Focalización sensorial: se comienza solicitando a la pareja, como tarea para casa,

que mantengan contactos sexuales no exigentes, que se desnuden y acaricien.
Eliminamos la posibilidad de contacto de órganos sexuales primarios y secundarios
que posteriormente se irán incluyendo en el ejercicio hasta incluir las relaciones
sexuales coitales. Se pretende fomentar así la comunicación sexual de la pareja, el
descubrimiento de sensaciones placenteras y el despertar del deseo sexual.
 Técnica de compresión: mediante este ejercicio la pareja, tras acariciar

manualmente el pene de su compañero, cuando se consigue la erección completa,
debe presionarlo de forma que se retrase la excitación (dedo frenillo y dedos
índice y medio se colocan en la parte superior), manteniéndose unos dos o tres

segundos en esa postura. El objetivo es que el hombre reduzca la urgencia de
eyacular. Este ejercicio se va repitiendo hasta que el hombre va logrando un mayor
control sobre su eyaculación. Posteriormente se introducirá el pene en la vagina u
otra cavidad relacionada con la actividad sexual y si se percibe una excitación
23
excesiva, la mujer retirará el pene del interior de la cavidad y comenzará con la
presión manual.
 Estimulación repetida erección: técnica utilizada para la disfunción eréctil, en esta

técnica la pareja masturbará manualmente al hombre con la dificultad, cuando
consiga cierta erección debe parar, lo que hará que la erección baje. Cuando esto
ocurra comenzará de nuevo con el ciclo. El objetivo es que el hombre vea que este
hecho no es un sinónimo de que no pueda tener otra erección y así tratar de
normalizar sus reacciones ante esta situación, condicionando a una respuesta
menos ansiosa.
 Eyaculación controlada: se sugiere a la persona que comience a masturbarse,

primero a solas, para posteriormente pasar a hacerlo delante de la pareja, y por
último hacerlo con la pareja y acabar eyaculando dentro de la cavidad relacionada
con la actividad sexual de la pareja.
 Ejercicios con la musculatura pubocoxígea (maniobras de Kegel): con este

ejercicio, se pretenden fortalecer algunos grupos musculares implicados en la
excitación y el orgasmo. El objetivo es tomar consciencia, mediante series de
contracción-relajación de los músculos pubocoxígeos, del estado de relajación y
tensión muscular y poder controlar estos estados, favoreciendo la excitación y el
orgasmo.
 Técnica apuntalamiento: se trata de estimular manualmente el clítoris mientras

se realiza el coito con intensos movimientos de empuje. Útil para favorecer el
orgasmo para mujeres con anorgasmia.
 Reacondicionamiento del orgasmo: consiste en la asociación de ciertos estímulos

(imágenes, olores y/o contacto físico) con el placer. Es útil para la falta de orgasmo
y para vaginismo y dispareunia.
24
 Entrenamiento asertivo: el objetivo es que la persona sea capaz de expresar
deseos, sentimientos, emociones y fantasías. Se trata de saber pedir lo que uno
quiere y también decir lo que no quiere, expresándose de forma clara y sencilla y
sin sentirse mal por ello. Útil para todo tipo de disfunciones.
 Detención de pensamientos no productivos que de forma repetitiva nos llevan a

situaciones desagradables. Un ejemplo claro es el que se produce ante la
posibilidad de una interacción sexual y el varón de forma anticipada se repite que
no va a «estar a la altura», que no va a poder controlar la eyaculación o
pensamientos similares que suponen una evitación a exponerse a la situación
erótica o al fracaso por anticipación derivada de la ansiedad.
 Desensibilización sistemática: se utiliza para estímulos que producen miedo y/o

aversión. El objetivo es que la persona reaprenda a tolerar y no identificar como
base de ansiedad o miedo esos estímulos a través de la práctica gradual,
controlada y segura. Es útil para el vaginismo, dispareunia, etc.
 Relajación/respiración diafragmática: se trata de una técnica que puede utilizar

de forma complementaria para que el paciente tenga estrategias para rebajar
tanto la ansiedad como las respuestas vegetativas. Fomentamos la sensación de
autocontrol y autoeficacia, elemento que favorecerá la exposición. No obstante,
debemos indicarles la importancia de no utilizarlo como una forma de evitación
cognitiva activa.

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (5ª ed.). Washington D. C.: APA.
25
Annon, J. S. (1975). The Behavior Treatment of Sexual Problems. Intensive Therapy.
Honolulu: Enabling Sistems.
Labrador, F.J. (1987). Tratamiento psicológico de las disfunciones sexuales. En E.

Echeburua (Ed.), Parejas en conflicto: Estrategias psicológicas de intervención. San
Sebastián: Universidad del País Vasco.
Lo Piccolo, S. J. y Steger, J. C. (1974). The Sexual Interaction Inventory: A new

instrument for assesment of sexual behavior. Archives of Sexual Behavior, 5, 585-595.
Masters, W. H. y Johnson, V. E. (1970). Human sexual inadecuacy. Boston: Little

Brown. (Versión española: Intermédica, Madrid, 1976).
Masters, W. H. y Johnson, V. E. (1976). Incompatibilidad sexual humana. Buenos

Aires: Intermédica.
Pion, R. J. (1975). The Sexual Response Profile. Honolulu: Enabling Sistems.
Spanier, G. B. (1976). Measuring dyadic adjustment: New scales for assessing the
quality of marriage and similar dyads. Journal of Marriage and the Family, 15-28.
26
Juan se sienta seguro, comprendido, no juzgado para que posteriormente
podamos intervenir.
 Psicoeducación Juan: comenzamos explicando el trastorno, síntomas, los

sentimientos de culpa, vacío, ira relacionado con los mismo, afectando al estado
de ánimo.

dirigido a aumentar la actividad, de forma que el paciente aumente el nivel de
ello, le pedimos a Juan que, de un listado de actividades potencialmente
que cree que en la actualidad pueden resultarle agradables.
• Relajación: Juan presenta síntomas de ansiedad derivados de su problema,

trabajaremos con técnicas de reducción tensión, realizaremos una relajación
para reducir ansiedad, de forma que comience a tener conductas que refuercen
un estado de ánimo alternativo al presentado en el momento de mantener
relaciones o ante la anticipación de estas, de forma que sustituyamos la
elicitación de ansiedad ante ese estímulo sustituyéndolo por un estado de
relajación.
• Autoinstrucciones: en consulta, y de forma conjunta con Juan, trabajaremos

27
Frases:
«Lo que me ha sucedido es normal, no siempre podemos tener un control

completo sobre nuestro cuerpo, el estrés, ansiedad nos afectan y no quiere
decir que no seamos capaces, solo que en ese momento es complicado porque
estamos a otras cosas, solo debo confiar, tranquilizarme y sentirme seguro».
 Detención de pensamientos no productivos: Juan anticipa que se va a repetir la

situación y que no va a «estar a la altura», que no va a poder controlar la su
erección o pensamientos similares que suponen una evitación a exponerse a la
situación erótica o al fracaso por anticipación derivado de la ansiedad.
Trabajaremos primero en consulta trayendo de una forma intencional estos

pensamientos, cuando el paciente sienta ansiedad le pediremos que diga «stop»
o que dé un golpe y que traiga otro tipo de pensamientos más agradables
(distractores) a su cabeza, luego lo deberá practicar.
 Reestructuración cognitiva: se le explica a Juan la relación de sus pensamientos

anticipatorios sobre su ejecución (profecía autocumplida). Se explicó el modelo
ABC de Ellis. Le dimos al paciente un listado con diferentes distorsiones cognitivas
y le pedimos que seleccionase aquellas que creía que él realizaba, para ello le
pedimos que durante una semana indicase las que encontrase en su conducta y
que las apuntase. Le explicamos que son las distorsiones y la relación con su estado
de ánimo.
Es importante que Juan entienda su cadena de pensamiento.

28
Acontecimiento Reacción Emoción Reacción Emoción tras
activador anterior anterior alternativa reacción
alternativa
En una situación Me siento Triste, Hablo sobre Tranquilidad
íntima con mi culpable, enfadado qué ha pasado, Atención
mujer no pude avergonzado. conmigo le explico que
mantener mismo. estoy cansado
relaciones, ella lo y estresado y
vivió como un que me
rechazo. puedan
explicar y yo
explicarle.
Tabla 2. Cadena de pensamiento de Juan.
Para reestructurar, en el caso de Juan utilizamos estrategias como el debate

alternativos.
 Desensibilización sistemática en imaginación: exponemos a Juan a las situaciones

que teme, primero comenzamos haciendo relajación y cuando esté relajado
procedemos a exponerlo en imaginación al suceso que teme, hasta que se habitúe,
valorando que no haya evitaciones a nivel cognitivo.
 Entrenamiento en masturbación: entrenamiento estructurado de masturbación con

el objetivo de que la persona se conozca, aprenda a estimularse y a identificar sus
zonas erógenas.
 Entrenamiento en comunicación con su pareja: es importante que le demos

estrategias de comunicación asertiva, que entienda que cuando suceden estas cosas
a veces no se hablan y se quedan enquistadas, por eso es fundamental hacer un
entrenamiento comunicacional, ya que Juan evita y se le confronta reacciona con ira,

de forma que entienda esta situación y tenga alternativas.
• Asertividad.
• Responder críticas de forma asertiva.
29
• Responder de forma no agresiva para mantener relaciones.
 Focalización sensorial: se comienza solicitando a la pareja, como tarea para casa,

que mantenga contactos sexuales no exigentes, que se desnuden y acaricien.
Eliminamos la posibilidad de contacto de órganos sexuales primarios y secundarios
que posteriormente se irán incluyendo en el ejercicio. Se pretende fomentar así la
comunicación sexual de la pareja, el descubrimiento de sensaciones placenteras y
el despertar del deseo sexual.
 Estimulación repetida erección: técnica que es utilizada para la disfunción eréctil,

en esta técnica la mujer masturbará manualmente al hombre, cuando este consiga
cierta erección debe parar, lo que hará que la erección baje. Cuando esto ocurra
comenzará de nuevo con el ciclo. El objetivo es que Juan vea que este hecho no es
un sinónimo de que no pueda tener otra erección y así tratar de normalizar sus
reacciones ante esta situación, condicionando una respuesta menos ansiosa.
 Reacondicionamiento del orgasmo: consiste en la asociación de ciertos estímulos

(imágenes, olores y/o contacto físico) con el placer. Juan ha realizado una serie
de asociaciones de la intimidad con negatividad, de forma que con esta técnica
pretendemos modificar estas asociaciones.
 Intervención en la pareja: valoraremos la comunicación, dificultades relacionales,

y otros aspectos que puedan encontrarse relacionados, trataremos de involucrar
en los ejercicios a la pareja para que fomenten la intimidad y la comunicación y
apoyo entre ambos.

30
A fondo
Guía clínica de intervención psicológica de la sexualidad humana en parejas
Bravo, C. S. y Meléndez, J. C. (2007). Guía clínica de intervención psicológica de la

sexualidad humana en parejas. Perinatología y Reproducción Humana, 21(1), 33-43.
Recuperado de http://www.medigraphic.com/pdfs/inper/ip-2007/ip071e.pdf
Este documento se estructura en dos partes: la primera establece la importancia de

un programa de sexualidad humana en una institución de reproducción humana;
después la definición, tipos y prevalencia de las disfunciones sexuales, para continuar
con la etapa del diagnóstico, incluyendo el diagnóstico de los problemas de pareja.
Se presentan los diferentes modelos de intervención, de acuerdo con las diversas
problemáticas detectadas.
Tratamientos psicológicos eficaces para disfunciones sexuales
Labrador, F. J. y Crespo, M. (2001) Tratamientos psicológicos eficaces para las

disfunciones sexuales. Psicothema, 13(3), 428-441. Recuperado de
http://www.psicothema.com/psicothema.asp?id=465
Este documento consiste en un artículo sobre la eficacia mostrada por los

tratamientos psicológicos en las diferentes disfunciones sexuales.
31
Tema 9. A fondo
Test
1. En el caso clínico comentado, referente a este tema, ¿a qué tipo de disfunción
sexual haría referencia?
A. Eyaculación retardada.
B. Eyaculación precoz.
C. Disfunción eréctil.

emplearíamos para que el paciente comience a redescubrir las sensaciones
sensuales con su pareja sin que al comienzo se permita mantener relaciones
íntimas completas?
A. Recondicionamiento del orgasmo.
B. Técnica del apuntalamiento.
C. Focalización sensorial.

evaluación empleamos para valorar satisfacción con la sexualidad del paciente?
A. BDI.
B. Inventario de miedos sexuales.
C. Inventario de interacción sexual.
4. Según el DSM-5, ¿cuál de los siguientes trastornos forman parte de la categoría

trastornos sexuales?
A. Eyaculación retardada.
B. Eyaculación prematura.
C. Trastorno eréctil.
32
Tema 9. Test
5. Según el DSM-5, ¿cómo se denomina el trastorno por el que se produce una
ausencia o reducción significativa del interés/excitación sexual femenina?:
A. Trastorno orgásmico femenino.
B. Trastorno del interés/excitación sexual femenino.
C. Trastorno de dolor genito-pélvico/penetración.
6. Según el DSM-5, ¿cómo se denomina el trastorno por el que se produce una

dificultad de la mujer para alcanzar el orgasmo?:
A. Trastorno orgásmico femenino.
B. Trastorno del interés/excitación sexual femenino.
C. Trastorno de dolor genito-pélvico/penetración.
7. La contracción espasmódica, automática e involuntaria, recurrente o persistente

de la musculatura vaginal que obstruye la penetración, así como la introducción
de cualquier objeto como dedos, tampones, incluso objetos relacionados con la
exploración ginecológica, ¿cómo se denomina?:
A. Dispareunia.
B. Vaginismo.
C. Vulvitis.
8. Según el DSM-5, ¿cómo se denomina el trastorno por el que se produce un retardo

marcado de la eyaculación o una infrecuencia marcada o ausencia de
eyaculación?:
A. Trastorno orgásmico masculino.
B. Trastorno del dolor masculino.

C. Eyaculación retarda e inhibida de la eyaculación.
33
Tema 9. Test
9. Según el DSM-5, ¿cómo se denomina el trastorno por el que las fantasías o
pensamientos sexuales o eróticos y deseo de actividad sexual reducido o ausente
de forma constante o recurrente?:
A. Trastorno orgásmico masculino.
B. Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón.
C. Eyaculación retarda e inhibida de la eyaculación.
10. ¿Cómo se denominan los ejercicios cuyo objetivo es fortalecer grupos musculares
implicados en la excitación y el orgasmo?:
A. Ejercicios diafragmáticos.
B. Técnica compresión.
C. Ejercicios con la musculatura pubocoxígea (maniobras de Kegel).
34
Tema 9. Test
Tema 10
Trastornos del sueño

en adultos
Índice
Esquema 3

Trastorno del sueño 4
10.2. Trastornos del sueño: el insomnio 8
10.3. Evaluación trastornos del sueño 11

A fondo 27
Test 28
Esquema

3
Tema 10. Esquema
Trastorno del sueño
Juan 34 años, casado.
Juan refiere que todo comienza hace seis meses, cuando tras un periodo de estrés
laboral comienza a dormir peor. Desde entonces no ha podido dormir una noche
entera sin despertarse, esto ocurre cuando ya ha dormido cuatro horas y ya se no
se vuelve a dormir a pesar de quedarse en la cama hasta la hora de levantarse,
que son las siete. Cada día se muestra más irascible, triste y cansado.
 Actualmente.
En el momento actual, Juan nos indica que se siente agobiado por este tema, con
mucha ansiedad y tristeza, aunque suele reaccionar de forma irritable.
• Síntomas emocionales: sensación de tristeza, ansiedad, ansiedad anticipatoria.
• Síntomas cognitivos: piensa que no va a poder dormir bien nunca más, que si
no duerme no puede hacer bien nada, que nunca va a volver a estar bien.
• Síntomas conductuales: trata de estar todo el día activo, se intenta echar una
siesta cuando vuelve del trabajo para descansar de ese ritmo, se suele dormir
como unos quince minutos. Por las noches, se va a dormir a eso de las doce y
se despierta a las cuatro, permanece en la cama hasta las siete, hora en la que
debería levantarse. Los fines de semana mantiene ese ritmo.

4
Se realizó una valoración a través de diferentes inventarios y/o cuestionarios:
• Inventario de depresión de Beck: BDI: para valorar estado de ánimo, valora
los síntomas sobre todo cognitivos.

• Inventario de ansiedad estado- rasgo de Spielberg: STAI: para valorar
ansiedad en el momento actual y como rasgo.

• Cuestionario de Oviedo de calidad de sueño: valorar el estado del sueño de la
persona.
• Autorregistro:
L M X J V S D
Actividad diaria
Momentos descanso día
Horas de sueño noche
Horas en la cama

5
Material de estudio
El sueño es una de las dificultades que con más frecuencia se ven alteradas en la vida
de las personas adultas, no solo puede ser una consecuencia de otras patologías
como estrés, ansiedad, depresión, trastorno bipolar, consumo de sustancias o su
retirada, etc. sino que también puede ser una entidad primaria, es decir, un trastorno
en sí mismo, que origine malestar en la persona en su vida diaria y que puede derivar
también en otras patologías, fobias, bajada del estado de ánimo, etc.
Es fundamental tener en cuenta el área de la vida de las personas, ya que puede

afectar de forma ineludible al estado de ánimo, al funcionamiento diario e incluso a
dificultades cognitivas derivadas del propio cansancio.

diagnóstica.

6
El DSM-5 incluye en la categoría «Trastorno del sueño-vigilia» y añade los siguientes
trastornos:
 Trastorno de insomnio.
 Trastorno de hipersomnia.
 Narcolepsia.
 Trastornos del sueño relacionados con la respiración.
 Trastornos del ritmo circadiano de sueño-vigilia.
 Trastornos del despertar del sueño no REM.
 Trastorno de pesadillas.
 Trastorno del comportamiento del sueño REM.
 Síndrome de las piernas inquietas.
 Trastorno del sueño inducido por sustancias y/o medicamentos.
En el siguiente vídeo, y antes de adentrarnos en el insomnio, hablaremos de los

trastornos del sueño y concretamente del síndrome de piernas inquietas, que es la
necesidad urgente de mover las piernas acompañado de sensación de malestar.
Trastorno del sueño.

Accede a la lección magistral a través del aula virtual.
Durante este tema nos centraremos en el insomnio, a sus síntomas y tratamiento,

debido a que es el más frecuente de todos los mencionados.

7
10.2. Trastornos del sueño: el insomnio
El insomnio es un problema de salud que afecta aproximadamente al 6-10 % de la

población adulta (Roth, 2007). Se trata del trastorno del sueño que mayor frecuencia
presenta entre la población adulta.
Se define por la presencia por problemas en la iniciación y/o mantenimiento

del sueño, y/o por la presencia de un sueño no reparador, lo que produce un
deterioro importante en la vida diaria (Thorpy, 1990; Summers et al., 2006).
Frecuentemente tiene importantes efectos para la vida de la persona que lo soporta

y de las personas que le rodean. Para realizar el diagnóstico de insomnio es necesario
que estos problemas de sueño deriven en consecuencias, durante el día a día, como
fatiga, problemas cognitivos (atención, memoria, concentración), consecuencias a
nivel social, académico o laboral (Sateia et al., 2000; Krystal, 2004).
El manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5 (Apa, 2013)

consigna los siguientes criterios para el diagnóstico del insomnio primario:
 Predominante insatisfacción por la cantidad o la calidad del sueño, asociada a

uno (o más) de los síntomas siguientes:
• Dificultad para iniciar el sueño.
• Dificultad para mantener el sueño, que se caracteriza por despertares

frecuentes o problemas para volver a conciliar el sueño después de despertar.
• Despertar precoz por la mañana con incapacidad para volver a dormir.
 La alteración del sueño (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clínicamente

significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.

8
 La dificultad del sueño se produce al menos 3 noches a la semana.
 La dificultad del sueño está presente durante un mínimo de 3 meses.
Como profesionales es importante que contextualicemos el trastorno y

especifiquemos si viene acompañado de:
 Trastorno mental concurrente no relacionado con el sueño, incluidos los

trastornos por consumo de sustancias.
 Otra afección médica concurrente.
 Otro trastorno del sueño.
¿Qué tipos de insomnio existen? Veamos los más relevantes.
Insomnio primario e insomnio secundario
Lo primero que debemos hacer es una diferenciación entre:
 Insomnio primario: aislado, el problema es el propio insomnio.

 Insomnio secundario: debido a una enfermedad orgánica, mental, otro trastorno
primario del sueño o al consumo o exposición a determinadas sustancias o
fármacos.
En cuanto a los tipos más frecuentes de insomnio
 Insomnio agudo: este tipo se genera o se relaciona con la existencia de un

acontecimiento estresante (psicológico, social, relacional, ambiental, etc.). Estos
factores estresantes pueden tener una valencia emocional de cualquier tipo,

incluso positiva (por ejemplo: una boda puede ser estresante, aunque la persona
se encuentre muy contenta, pero puede estar agobiada por los preparativos). Este
tipo de insomnio suele tener una duración inferior a 3 meses y suele desaparecer

9
cuando cesa el acontecimiento estresante o cuando se produce una adaptación a
él.
 Insomnio psicofisiológico: es una dificultad que se ha condicionado para quedarse

dormido y/o la extrema facilidad para despertarse del sueño, con una duración
superior a 1 mes, en el que se dan por lo menos una de las siguientes condiciones:
ansiedad o excesiva preocupación por el sueño; dificultad para quedarse dormido
al acostarse o en siestas planificadas, pero no en otros momentos del día en los
que se llevan a cabo tareas monótonas y en los que no hay intención de dormirse;
hiperactividad mental, pensamientos intrusivos o incapacidad para hacer cesar la
actividad mental que mantienen al sujeto despierto; mejoría del sueño fuera del
entorno y dormitorio habituales; excesiva tensión somática en la cama, que
incapacita la relajación e impide que se concilie el sueño. La principal característica
es una queja subjetiva de insomnio grave, sin una objetivación de un trastorno de
tal severidad al realizar pruebas diagnósticas como la polisomnografía.
 Insomnio debido a trastornos mentales: se trata de insomnio con una duración

de al menos 1 mes y que está causado por una enfermedad mental subyacente
(con la que guarda una relación temporal en la mayoría de los casos). En ocasiones
puede encontrarse asociado a un trastorno mental; en este caso es importante el
tratamiento de ambas condiciones.
 Insomnio debido a problemas médicos: es aquel que se encuentra originado por

una enfermedad orgánica o por otra alteración fisiológica, de modo que se inicia
con dicho problema médico y varía según las fluctuaciones o cambios en el curso
de la enfermedad existente.

10
10.3. Evaluación trastornos del sueño
El insomnio, tanto primario como secundario, conllevará diferentes dificultades en

emociones, conductas y pensamientos que debemos evaluar para conocer la
mencionados:
 Biológico: revisión médica, analítica general y hormonal, exploración de la

medicación utilizada.
 Condiciones médicas, enfermedades, hormonas, etc.
 Historia biográfica: evaluación de la historia previa del sueño (horas que se dormía
de forma habitual, si han existido problemas previos relacionados).
 Creencias: mitos o ideas sobre sí mismo, actitud hacia sí mismo e incluso actitud
 Factores estresantes según la opinión de la persona.
 Dificultad de sueño: descripción subjetiva de la persona.
 Antecedentes y consecuentes: que factores anteceden y han influido y que
 Consumo de sustancias y/o alcohol, o su retirada.
 Autorregistros de vida cotidiana, pensamientos e ideas sobre el sueño, factores
ambientales, etc.

11
Para ello, los instrumentos de evaluación más utilizados son:
 Cuestionario de Oviedo de calidad de sueño (Bobes et al., 1998; 2000): es un

cuestionario hetero-administrado. Se utiliza con población general con trastornos
depresivos. Presenta 15 ítems, 13 de ellos se agrupan en 3 subescalas: satisfacción
subjetiva del sueño (ítem 1), insomnio (ítems 2-1, 2-2, 2-3, 2-4, 3, 4, 5, 6, 7) e
hipersomnia (ítems 2-5, 8, 9). Los otros dos ítems restantes proporcionan
información sobre el uso de ayuda para dormir o la presencia de fenómenos
adversos durante el sueño. Cada ítem se puntúa de 1 - 5, excepto el ítem 1 que es
de 1 - 7. La subescala de insomnio oscila entre 9 - 45.
A mayor puntuación, mayor gravedad de insomnio. Evalúa el sueño de la persona

durante el mes previo.

http://www.hvn.es/enfermeria/ficheros/cuestionario_de_oviedo_del_sueno.pdf
 Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) versión española (Buysse et al., 1989)
(Royuela et al., 1994): se trata de un cuestionario de screening (malos dormidores/
buenos dormidores). Consta de 19 ítems y 5 ítems contestados por pareja o
cuidador. Evalúa entre 1 mes y 12 meses previos. Ha sido validado al castellano
por Royuela et al., 1994. Cada ítem se puntúa de 0 -3. De la suma de los 7
componentes se obtiene la puntuación total que oscila de 0- 21 puntos (a mayor
puntuación peor calidad de sueño). Facilita la orientación sobre los componentes
del sueño más deteriorados y en pacientes psiquiátricos es útil para analizar la
existencia de un trastorno del sueño concomitante. Buysse propone un punto de
corte de 5 (≥ 5 malos dormidores).

http://www.ub.edu/psicobiologia/Pmemlleng/images/Index%20de%20Pittsburg
h.pdf

12
Además de estos instrumentos, como psicólogos clínicos deberemos tener en
cuenta en consulta que:
• Es importante esclarecer si estamos delante de un episodio aislado, si ha habido
más y cuántos, su duración, la frecuencia, los acontecimientos

desencadenantes y mantenedores, en caso de que haya una asociación.
• Resulta fundamental valorar las soluciones intentadas y el día a día de la
persona, es decir, su repercusión funcional.

• Debemos estar atentos en la valoración no solo a lo que dice el paciente, sino
el contenido, si las ideas están conectadas entre sí o no lo están, si responde a

lo que se le pregunta o contesta con otras cosas, o si es difícil sacarle de «su
tema» y cómo responde si se le cuestiona: lo ignora, se enfada, lo lleva bien…
Los programas que existen para el insomnio utilizan una serie de técnicas de
intervención que vamos a ver a continuación: psicoeducación, normas de higiene del
sueño, control de estímulos, restricción del tiempo en cama, tratamiento de
distorsiones cognitivas del sueño, identificación de pensamientos negativos, tiempo
de pensar, y relajación/respiración diafragmática.
 Psicoeducación: se trata de realizar una educación a los pacientes, sobre todo, en

lo relacionado con su dificultad, tanto en inicio como en mantenimiento.
Educación sobre fases sueño, necesidades sueño, mitos sobre el sueño.
 Normas de higiene del sueño. Hauri en 1977, hizo una revisión sobre la literatura
existente sobre el sueño y realizó una serie de conclusiones que se definieron
como las normas básicas para facilitar el sueño.

13
Se trata de una serie de patrones de conducta, que facilitan o impide que algunas
circunstancias externas (alimentación, temperatura, actividad, luz, etc.) puedan
estar afectando al sueño y pueden estar contribuyendo a la cronificación del
problema. Aunque ha mostrado ser una intervención eficaz de forma
independiente (Morin et al., 1999), recomendamos su utilización como un
complemento más del resto de técnicas.
• Alimentación:
 No acostarse con hambre, ni cenar copiosamente.

 Cenar 2-4 horas previamente a acostarse.
 En caso de hambre después de cenar, incluir un vaso de leche caliente,
yogurt o una infusión sin teína o estimulantes.
 Prescindir antes de dormir de sustancias estimulantes, dulces, frutas ácidas
y de abundantes proteínas.
 Evitar alcohol y otras drogas.
 Evitar levantarse e ir a comer o beber durante la noche. Un truco: dejar un
vaso de agua o leche en la mesilla.
 Controlar la temperatura de los alimentos: ni excesivamente fríos ni
calientes.
• Actividades:
 Evitar realizar actividad física intensa 2 horas previas a dormir.
 Mejor realizar actividades de energía baja que no necesiten mucha atención
ni constancia.
 Evitar luz artificial constante, como el ordenador.
 La realización de «rituales» antes de dormir facilitaran la transición hacia el
sueño: baño templado de corta duración, con sonidos y olores relajantes.
 Si pasan 20 minutos y no nos dormirnos, es mejor levantarse e ir a otra

habitación, y hacer una actividad rutinaria.
 Regular el momento de ir a dormir. Hay que tener un intervalo de tiempo en
el que se realiza.
 Evitar las siestas: salvo excepciones en personas.

14
• Condiciones ambientales:
 Temperatura ideal está entre los 18 - 20 grados centígrados.

 Evitar luz intensa y si se necesita, preferiblemente que sea lo más natural y
tenue posible.
 Ventilar todos los días.
 Vigilar la calidad de la cama.
 Favorecer un ambiente tranquilo y sin ruido.
 Mantener la higiene en la cama y en la habitación en general.
• Otros factores a tener en cuenta:
 Atención a los pensamientos y preocupaciones: pueden activarnos y

llevarnos a tener dificultades a la hora de dormir.
 La cama debe utilizarse para dormir únicamente.
 Control de estímulos. En el caso de personas con dificultades para dormir, puede

suceder que determinados estímulos o hábitos terminen asociándose, por
repetición, con situaciones valoradas negativamente, convirtiéndose también en
negativos.
El control de estímulos fue ideado por Bootzin en 1972. Se ha encontrado que

ciertos estímulos del dormitorio que deberían ser discriminatorios y apropiados
para conciliar el sueño apropiadamente pasan a convertirse en una indicación de
lo contrario, en señales de algo negativo.
Con esta técnica se pretende romper con estas asociaciones inadecuadas, de

forma que la persona pueda volver a dormir sin dificultades, haciendo que vuelvan
a ser señales facilitadoras del sueño y dejen de ser valoradas como algo negativo.

15
Las normas para el control de estímulos que plantean (Caballo y Buenla-Casal,
1991) son:
• Acostarse solo ante la sensación de sueño: nosotros preferimos recomendar
que se acuesten cada día a la misma hora.

• No utilizar la habitación para actividades diferentes al dormir: ni ver la
televisión, ni comer, ni hablar por teléfono. El dormitorio es un lugar para

dormir.
• Realizar conductas o hábitos repetitivos antes de dormir para que finalmente
se conviertan en señales inductoras del sueño y hacerlas cada noche y en el

mismo orden.
• En caso de no conseguir dormirse en 15-30 min, levantarse e irse a otro lugar;
no permanecer en la cama ni en la habitación hasta que vuelva la sensación de
sueño. Repetir este desplazamiento tantas veces como sea necesario.
• Levantarse de forma habitual siempre a la misma hora por la mañana,
independientemente de lo que se haya podido dormir durante la noche. Evitar
las siestas u otros momentos para dormir.
 Restricción del tiempo en cama. Una conducta habitual cuando se presentan

problemas para dormir es la realización de conductas compensatorias, como
tratar de estar más tiempo en la cama la noche siguiente a no haber dormido bien.
Sin embargo, esta estrategia que puede resultar adecuada cuando el problema de
sueño es puntual, en el caso de situaciones repetidas puede crear el efecto
contrario y encontrarse en la base del mantenimiento de este problema. Por
tanto, debemos comenzar con el registro del tiempo real de dormir (establecer
una línea base) y también registrar el tiempo real que pasa en la cama (nocturno
y diurno).
El objetivo de esta estrategia es provocar un ligero estado de falta de sueño, de

forma que coincida el tiempo que se está en la cama con el tiempo real que la
persona duerme.

16
Las normas para cumplir con esta estrategia son:
• Solicitar que intenten restringir el tiempo de cama tanto como puedan,
adecuándolo al momento en el que realmente están durmiendo.

• Nunca deben reducirlo a menos de 5 horas/noche.
• Es conveniente regular los momentos de sueño: es importante mantener una
regularidad horaria al acostarse y levantarse. Por ejemplo, si se duermen 6

horas, se puede adecuar el momento de ir a la cama a la 1.00 de la madrugada
para así despertarte y levantarte a las 7.00 a.m.
• Evitar siestas o ensoñaciones.
• Progresivamente iremos aumentando el tiempo de cama, con un ritmo
determinado adaptado al ritmo de la persona.
La eficiencia del sueño también requiere de una serie de estrategias:
• Se trata del cálculo del tiempo adecuado para cada persona.

• Se utiliza una fórmula para adecuar el tiempo que la persona permanece en la
cama con el sueño que es adecuado para ella.
• Cuando en esta fórmula obtenemos una puntuación menor a 85 %-90 %
durante los 5 días previos es que existe un desequilibrio que debemos aprender
a corregir.
Tiempo total del sueño

∗ 100
Tiempo total en la cama
Caballo y Buela-Casal (1991), establecen que los valores de la eficiencia de sueño

deben tenerse en cuenta de la siguiente forma:
• 90 % la semana previa: incremento de 15 minutos del tiempo de cama.

• < 85 % la semana previa: reducción de 15-20 minutos, manteniendo esto unos
10 días hasta volver a reevaluar.

• Entre el 85-90 %: sin modificaciones.

17
 Tratamiento para las distorsiones cognitivas del sueño. En los problemas de
sueño, de forma frecuente aparecen distorsiones cognitivas que pueden provocar
estados de malestar, ansiedad, miedo, tristeza o inseguridad. La dificultad radica
en que a menudo nos afectan sin que seamos conscientes de ello, ya que muchas
veces se producen de forma automática y llevan a la persona afectada a actuar de
una forma que no solo no es adecuada, sino que muchas veces es la causa de que
persista el problema.
Existen diferentes tipos de pensamientos que no son racionales y que llamamos

«distorsiones cognitivas». Albert Ellis comenzó a hablar de ellas y fueron
ampliadas por Beck, padre de la psicología cognitiva.
Las distorsiones son nuestra percepción o interpretación del mundo y de las cosas
que nos suceden. Por tanto, vamos a ponerlas a prueba, de forma que
comencemos a darnos cuenta de que esta forma de pensar solo se trata de una de
las posibles formas de percibir el mismo mundo-acontecimiento y que
normalmente no son ni la única, ni la más real, ni la más positiva forma de
percibirlo.
A continuación, os presento un listado de distorsiones cognitivas:
• Abstracción selectiva o filtraje negativo: es una forma de pensar en que la

persona solo se fija en ciertos aspectos de la situación y no en otros. Es una
especie de visión de túnel donde solo se percibe aquello que está de acuerdo
con nuestro estado de ánimo o forma de pensar y no se presta atención a otros
aspectos. Palabras claves: «Esto es insoportable», «es un día horrible».
• Pensamiento polarizado «todo o nada»: en esta forma de pensar, la persona
razona en cuestión de extremos. Palabras clave: «nunca conseguiré dormir»,

«nada va a mejorar ni cambiar», «siempre estaré así».
• Sobregeneralización: en esta forma de pensamiento la persona extrae una
conclusión general de un solo hecho concreto, sin que existan más evidencias.

18
Palabras clave: «nunca conseguiré dormir», «si no soy capaz de hacer esto, no
soy capaz de hacer nada».
• Interpretación del pensamiento: la persona realiza interpretaciones de las
intenciones o sentimientos de los demás, generalmente negativas, sin tener

ninguna base para ello. Palabras claves: «eso es porque...», «lo ha hecho por…».
• Visión catastrófica: la persona adelanta acontecimientos catastrofistas sin
ninguna base para ello. Palabras clave: «¿y si me ocurre a mi...?».

• Personalización: esta forma de pensar hace que la persona relacione los
acontecimientos del entorno consigo mismo sin que haya una base real para
ello. Palabras clave: «ese comentario lo hace por mí», «me suelta indirectas».
• Maximización y minimización: la persona tiende a evaluar los acontecimientos,
y generalmente da mayor importancia a los negativos y minimiza los positivos.

Palabras clave: «se ahoga en un vaso de agua».
• Falacia del cambio: la persona piensa que su bienestar depende de los actos de
los demás, de que las otras personas cambien su conducta. Palabras clave: «si
tal persona cambiara tal cosa, entonces yo podría hacer/ser tal otra».
• Falacia de control: la persona se percibe con un grado de control irreal sobre
los acontecimientos que le suceden o sobre las personas de su entorno (puede
darse tanto por una sensación de exceso como de escasez de control). Palabras
claves: «no puedo hacer…», «tengo que conseguir dormirme ya…».
• Razonamiento emocional: la persona cree que los acontecimientos
concuerdan con las emociones que le suscitan. Palabras clave: «si me siento así,
es que ha sucedido».
• Falacia de justicia: consiste en la tendencia a valorar como injusto todo aquello
que no coincide con lo que la persona desea o quiere. Palabras clave: «es
injusto».
• Etiquetas globales: en esta forma de pensar se da una etiqueta a las personas
y a los sucesos. Palabras clave: «los humanos duermen 8 horas».

• Culpa: esta distorsión toma dos formas: o bien la persona se siente responsable
de todo lo que le ocurre a ella y a los de su alrededor, o bien siente que no tiene
ninguna responsabilidad. Palabras clave: «es culpa mía».

19
• Los deberías: la persona con esta distorsión presenta una forma de pensar con
normas rígidas y severas sobre cómo se suponen que tienen que suceder las
cosas. Si no se llega a este nivel o se producen las situaciones o los
comportamientos en la forma en que la persona no espera, se produce una
alteración emocional fuerte. Palabras clave: «debería...», «no debería...»,
«tiene que ser...».
• Falacia de recompensa divina: en esta distorsión la persona tiende a pensar
que sus problemas se resolverán en el futuro de forma «mágica», por sí solos,

o que serán recompensados en el futuro sin que tengan que hacer nada por
ello. Palabras clave: «dios, ayúdame a…», «la suerte me hará encontrar…».
• Falacia de razón: la persona cree estar en posesión de la verdad e ignora los
razonamientos de los demás. Palabras clave: «yo tengo la razón en…», «los
demás no tienen ni idea».
• No reconocer esfuerzos o avances: la persona tiende a pensar que las cosas
positivas que suceden son por casualidad o porque otra persona hizo algo, y no
por sus propios esfuerzos. Palabras clave: «no mejoro nada», «salió bien por
casualidad».
 Identificación pensamientos negativos. Se trata de una técnica complementaria

a la anterior: la persona ya conoce qué tipo de distorsiones existen y ahora debe
identificar las que le ocurren. Una forma de identificarlas es con el listado anterior
y un sencillo registro donde, por ejemplo, anote pensamientos y consecuencias
que tienen.
 Tiempo de pensar. Las preocupaciones normalmente suelen aparecer de forma

más persistente en momentos de inactividad. Los momentos previos al dormir son
momentos generalmente de poca actividad y en muchas personas es cuando más
afloran estas preocupaciones, con lo cual se produce activación y sensación de

ansiedad cuando lo que debería estar ocurriendo es que sea un momento de
tranquilidad y desactivación.

20
Para evitarlo, vamos a buscar un momento al día, 15 minutos concretamente, para
escribir las preocupaciones que nos ocupan la mente. Trataremos de que este
momento para pensar y escribir no esté entre las dos horas previas al acostarse,
para evitar que se produzca activación.
Posteriormente, cuando nos venga a la cabeza alguna de esas preocupaciones, nos

diremos simplemente que las vamos a dejar para luego, para el momento que le
dedicamos a pensar y escribir las preocupaciones.
 Relajación/Respiración diafragmática. Se trata de una técnica que puede

utilizarse de forma complementaria para que el paciente tenga estrategias para
rebajar tanto la ansiedad como las respuestas vegetativas. Fomentamos la
sensación de autocontrol y autoeficacia, elementos que favorecerán la exposición.
No obstante, debemos indicarles la importancia de no utilizarlo como una forma
de evitación cognitiva activa.
 Mindfulness. En los últimos años estas técnicas están ganando peso en numerosos
trastornos, en el caso del insomnio se puede emplear como una técnica
complementaria. Metaanálisis recientes indican que puede mejorar levemente
algunos parámetros del sueño en pacientes con insomnio, pudiendo servir como
un tratamiento auxiliar a la medicación para las quejas del sueño (Gong et al.,
2016).


Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. y Emery, G. (1983). Terapia cognitiva de la depresión.
Bilbao: Desclée De Brouwer.

21
Bobes, J., Gonzalez, M.P., Vallejo, J., Sáíz, J., Gilbert, J., Ayuso, J.L. y Rico, F. (1998).
Oviedo Sleep Questionnaire (OSQ): A new semistructured interview for sleep
disorders. European Neuropsychopharmacology, 8(2), S162.
Bobes, J., González-Portilla, M. P., Saíz, P.A., Bascarán, M. T., Iglesias, C. y Fernández.,
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Psicothema, 12(1), 107-112.
Bootzin, R. R., (1972). A stimulus control treatment for insomnia. Proceedings of the
80th Annual Convention of the American Psychological Association, 7, 95-396.
Buysse, D. J., Reynolds, C.F., Monk, T. H., Berman, S. R. y Kupfer, D. J. (1989). The
Pittsburgh Sleep Quality Index: A New Instrument for Psychiatric Practice and
Research. Psychiatry Research, 28, 193-213.
Caballo, V. E. y Buela-Casal, G. (1991). Tratamiento conductual de los trastornos del

sueño. En V. E. Caballo, J. C. Sierra y G. Buela- Casal (Eds.), Manual de psicología
clínica aplicada. Madrid: Siglo XXI.
Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. Nueva York: Lyle Stuart.
Gong, H., Ni, C. X., Liu, Y. Z., Zhang, Y., Su, W. J., Lian, Y.J., Peng, W., Jiang, C. L. (2016).
Mindfulness meditation for insomnia: A meta-analysis of randomized controlled
trials. Journal of Psychosomatic Research, 89, 1-6.
Hauri, P. (1977). The sleep disorders: current concepts. Kalamazoo, M. I.: Scope
publications Upjons.
Krystal, A. D. (2004). The changing perspective on chronic insomnia management.

Journal of Clinical Psychiatry, 65, 20-25.

22
Morin, C. M., Culbert, J. P. y Schwartz, S. M. (1994). Nonpharmacological
interventions for insomnia: A meta-analysis of treatment efficacy. American Journal
of Psychiatry, 151, 1.172-1.180.
Morin, C. M., Hauri, P. J., Espie, C. A., Spielman, A. J., Buysse, D. J. y Bootzin, R. R.
(1999). Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of
Sleep Medicine review. Sleep, 22, 1134-1156.
Roth, T. (2007). Insomnia: Definition, prevalence, etiology, and consequences.

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Royuela, A., Macias, J. A. y Moreno, P. (1994). Estudio de la aplicación del PSQI a

pacientes psiquiátricos. Anales de Psiquiatría, 1, 10.
Sateia, M. J., Doghramji, K., Hauri, P. K., Morin, C. M. (2000). Evaluation of chronic
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the Classification, Evaluation, and Treatment of Insomnia. Chest, 130, 276-286.
Thorpy, M. J. (1990). Classification of sleep disorders. Journal of Clinical

Neurophysiology, 7, 67-81.

23
Juan se sienta seguro, comprendido, no juzgado, para que posteriormente
podamos intervenir.
 Psicoeducación: comenzamos explicando el trastorno, síntomas, el papel de su

conducta y pensamientos relacionados con el mismo y a su mantenimiento,
afectando al estado de ánimo.

dirigido a aumentar la actividad. De forma que el paciente aumente el nivel de
ello le pedimos a Juan que, de un listado de actividades potencialmente
que cree que en la actualidad pueden resultarle agradables.
• Relajación: Juan presenta síntomas de ansiedad derivados de su problema,

para reducir ansiedad, de forma que comience a tener conductas alternativas
para pasar ese impulso a comer derivado del malestar.
• Autoinstrucciones: en consulta, y de forma conjunta con Juan, trabajaremos


24
Frases: «Lo que me ha sucedido es normal, no siempre podemos tener un
control completo sobre nuestro cuerpo, el estrés, ansiedad nos afectan, solo
debo confiar, tranquilizarme, llevar a cabo las pautas que me han dicho».
 Normas de higiene del sueño: de forma complementaria, le daremos a Juan una

seria de pautas a seguir en cuanto a alimentación, actividad, habitación, luz para
que pueda seguirlas y evitar que afecten al sueño. Una de las cuestiones
importantes es evitar que Juan duerma durante el día porque afecta al sueño
nocturno, por eso le propondremos eliminar las siestas y ver cómo evoluciona el
sueño nocturno.
• Restricción del tiempo en cama: le explicamos a Juan esta técnica y su objetivo,
y, para ello, le pedimos que el tiempo que permanezca en la cama sea igual al
que está dormido. Solicitaremos en un comienzo que adecúe el momento de
irse a la cama y de levantarse a horarios más conformes a su sueño, por
ejemplo, de 2 a 6 y que no vaya a la cama hasta ese momento, progresivamente
iremos aumentando el tiempo de cama (valoraremos la eficiencia del sueño en
Juan y lo vamos adaptando).
 Reestructuración cognitiva: se le explica a Juan la relación de sus pensamientos

ABC de Ellis. Le dimos a la paciente un listado con diferentes distorsiones
cognitivas y le pedimos que seleccionase aquellas que creía que él realizaba, para
conducta y que las apuntase. Le explicamos que son las distorsiones y la relación

25
Es importante con Juan que comprenda su cadena de pensamiento:
Acontecimiento Pensamiento Emoción Consecuencia

activador
Una vez no pudo No voy a poder dormir nunca Triste, Me activo más, me
dormir, derivado bien. enfadado tenso, comienzo con
de una situación conmigo pensamientos
estresante. mismo. anticipatorios de que
esta noche será igual.
Pensamiento alternativo Emoción Consecuencia
alternativa alternativa
Que un día me pase no quiere Tranquilidad Me relajo, trato de
decir que siempre me vaya a Estado de disfrutar de las otras
pasar, que no duerma 8 horas no ánimo menos cosas, etc.
quiere decir que no haya angustioso.
dormido e incluso que no haya
dormido lo que me gustaría no
quiere decir que tenga que ser
un día horrible.
Tabla 2. Tabla para la reestructuración cognitiva.
 Detención de pensamientos no productivos: que de forma repetitiva nos llevan a

situaciones desagradables. Juan anticipa que se va a repetir la situación y que no
va a «a poder volver a dormir, que será un día horrible si no puede dormir», que
no va a poder controlar el sueño.
 Tiempo de pensar: las preocupaciones normalmente suelen aparecer de forma

más persistente en momentos de inactividad. Le pediremos a Juan que, durante
15 minutos, nunca coincidiendo con la noche escriba las preocupaciones que le
ocupan la mente. Posteriormente, cuando tenga esas preocupaciones
simplemente debe decirse que en el momento de pensar ya las hará caso y

escribirá.


26
A fondo
Efectividad de una intervención educativa breve en pacientes con insomnio en
atención primaria
Gancedo, A., Gutiérrez, A. F., González, P., Salinas, S., Prieto, D. y Suárez, P. (2014).
Efectividad de una intervención educativa breve en pacientes con insomnio en atención
primaria. Atención Primaria, 46(10), 549-557. Recuperado de
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S021265671400122X
En este estudio se mide la eficacia de determinadas técnicas psicoterapéuticas para

el insomnio.
Escalas y cuestionarios para evaluar el sueño: una revisión
Lomelí, H. A., Pérez, I., Talero, C., Moreno, C. B., González, R., Palacios, L., de la Peña, F. y
Muñoz, J. (2008). Escalas y cuestionarios para evaluar el sueño: una revisión. Actas
Españolas de Psiquiatría, 36(1), 50-59. Recuperado de
https://www.actaspsiquiatria.es/repositorio/9/49/ESP/9-49-ESP-50-59-279662.pdf
El siguiente documento corresponde a una publicación en la que se realiza una

revisión sobre los principales instrumentos de evaluación para dificultades del sueño
en diferentes poblaciones: adultos, adolescentes, etc.

27
Tema 10. Actividades
Test
1. En el caso clínico comentado, referente a este tema, ¿a qué tipo de insomnio haría
referencia?
A. Insomnio psicofisiológico.
B. Insomnio agudo.
C. Insomnio primario.

emplearíamos para que el paciente ajuste el tiempo de cama con el tiempo de
sueño?
A. Normas de higiene de sueño.
B. Restricción del tiempo de cama.
C. Tiempo de pensar.
3. En el caso clínico comentado, referente a este tema, ¿qué tipo de instrumento

valora específicamente el sueño del paciente?
A. BDI.
B. Cuestionario de Oviedo de calidad del sueño.
C. STAI.
4. El DSM-5 incluye dentro de la categoría «Trastorno del sueño-vigilia» los

siguientes trastornos, ¿cuáles son?
A. Trastornos del sueño relacionados con la respiración.

B. Trastornos del ritmo circadiano de sueño-vigilia.
C. Trastornos del despertar del sueño no REM.

28
Tema 10. Test
5. El DSM-5 establece un criterio temporal para el diagnóstico de insomnio, ¿cuál es
la correcta entre las siguientes respuestas?
A. 1 mes.
B. 3 meses.
C. 3 meses, 3 noches a la semana mínimo.
6. ¿Qué tipo de insomnio se relaciona con la existencia de un acontecimiento

estresante y cesa ante la desaparición de dicho estímulo?
A. Insomnio primario.
B. Insomnio agudo.
C. Insomnio secundario.
D. Ninguna respuesta es correcta.
7. ¿Cómo se denominan las estrategias en las que se trata de favorecer que la

persona duerma de forma correcta a través de la explicación y mejora de
determinadas condiciones tanto personales como ambientales?
A. Psicoeducación.
B. Recondicionamiento del sueño.
C. Normas higiene de sueño.
D. Todas las anteriores son correctas.
8. ¿Qué técnica pretende romper asociaciones inadecuadas, de forma que la persona

pueda volver a dormir sin dificultades, haciendo que esos estímulos vuelvan a ser
señales facilitadoras del sueño y dejen de ser valoradas como algo negativo?
A. Psicoeducación.
B. Normas higiene de sueño.
C. Control de estímulos.
D. Ninguna respuesta es correcta.

29
Tema 10. Test
9. ¿Cómo se denomina la estrategia en la que se solicita al paciente que dedique un
tiempo concreto y establecido para pensar sobre sus dificultades y que no
coincidan con momentos relacionados con el sueño?
A. Control de estímulos.
B. Restricción tiempo de cama.
C. Tiempo para pensar.
10. La distorsión cognitiva en la que la persona verbaliza ideas como «no volveré
nunca a dormir», ¿cómo se denomina?
A. Abstracción selectiva.
B. Pensamiento polarizado.
C. Personalización.

30
Tema 10. Test
Tema 11
Dolor crónico en adultos

Índice
Esquema 3

Dolor crónico 4
11.2. Tipos de dolor crónico 8
11.3. Evaluación dolor crónico 9

A fondo 25
Test 26
Esquema

3
Tema 11. Esquema
Dolor crónico
María 46 años, casada desde hace 20 años.
María refiere que todo comienza hace un año, comienza a sentir unos importantes
dolores de cabeza y cuando le ocurren vomita y tiene que quedarse en la cama, ya
que la actividad y el ruido intensifican los síntomas. Desde entonces, dos semanas
al mes, comienza a tener importantes dolores que le producen tanto malestar que
tiene que quedarse en la cama hasta que se le pasan. Cada día se muestra más
triste y angustiada.
 Actualmente.
En el momento actual María nos indica que se siente agobiada por este tema, con
mucha ansiedad y tristeza.
• Síntomas emocionales: sensación de tristeza, ansiedad, ansiedad anticipatoria.

• Síntomas cognitivos: piensa que no va a estar bien nunca más, que no puede
hacer nada, piensa que igual tiene una enfermedad que no le han descubierto,
que nunca va a volver a estar bien.
• Síntomas conductuales: cuando no tiene los dolores de cabeza intenta hacer
todo lo que puede para agradar a su familia, para llevar a cabo todo el trabajo
que puede (es autónoma). Cuando comienzan los dolores de cabeza intenta
aguantar hasta que no puede más y se mete en la cama, necesita estar sin luz
ni sonidos.

4
• Inventario de depresión de Beck: BDI: para valorar estado de ánimo, valora

• Inventario de ansiedad estado- rasgo de Spielberg: STAI: para valorar
ansiedad en el momento actual y como rasgo.

• Escala visual analógica del dolor (EVA): descripción subjetiva del dolor.
• Cuestionario de Roland-Morris sobre incapacidad funcional: valorar
funcionalidad.
• Cuestionario breve dolor: valorar intensidad del dolor e interferencia en las
actividades.
• Autorregistro:
L M X J V S D
Actividad diaria
Momentos descanso día
Horas de sueño noche
Alimentación
Dolor de cabeza
Acontecimientos importantes
Estos registros los llevaremos a cabo por lo menos durante un mes en el caso de
María, aunque con el dolor crónico corremos el riesgo de llevar la atención al dolor
es necesario conocer las cuestiones asociadas y María tiene claro que le pasa un par
de semanas al mes, por eso decidimos valorar ese mes.

5
Tras realizar durante ese mes registros descubrimos los siguientes hechos:
 Los dolores de cabeza coincidían con la ovulación de María (mitad de ciclo) y con
el comienzo de la menstruación.
 Cuando María cenaba determinados alimentos contenedores de tiamina
comenzaba con dolores de cabeza al día siguiente.
 Los sucesos estresantes o días en los que no paraba producían en ella al día
siguiente dolor de cabeza intenso.

6
Material de estudio
El dolor crónico es aquel que dura más de tres meses, se trata de una
condición de salud que afecta a la vida de la persona que lo sobrelleva y de
sus familiares y/o amigos.
Además, a pesar de que el dolor es una sensación originada por el sistema nervioso,
en el caso de personas con un dolor agudo es indicativo de la existencia de una lesión
o problema médico que debe llevar a un tratamiento y atención inmediata.
En el dolor crónico se produce una condición diferente, en este caso tiene una
duración mayor: semanas, meses y/o años. Puede tener desde una causa específica,
como una enfermedad tipo cáncer, enfermedades reumáticas, etc., o puede no
existir ninguna causa específica.
Debe atenerse y tratarse de una forma diferenciada, ya que las estrategias empleadas
para el dolor agudo no son extrapolables al dolor crónico.
El dolor crónico, de forma frecuente, se acompaña de sintomatología

depresiva, ansiosa u otros problemas psicológicos, pudiendo, además,
generar más dolor y perpetuar un círculo vicioso que debemos detectar
y tratar de una forma global.

diagnóstica.

7
11.2. Tipos de dolor crónico
A continuación, veremos los tipos de dolor crónico más frecuentes.
 Cefaleas: las cefaleas pueden ser de dos tipos:
• Tensionales: en las cefaleas tensionales el dolor es constante, con una

intensidad entre leve y moderada. El paciente señala la sensación de una
presión a ambos lados de la cabeza y en la nuca. No suele venir asociada a
vómitos ni la actividad o ejercicio provocan un empeoramiento de la
sintomatología dolorosa.
• Migrañas: se trata de un trastorno constitucional con base hereditaria. El
paciente que la sufre presenta episodios recurrentes de dolor de cabeza. Puede
presentarse tanto a nivel de una parte de la cabeza, hemicraneal o en toda la
cabeza. El dolor tiene carácter pulsátil con sensación de latido y se acompaña
de náuseas y ocasionalmente vómitos, así como de un malestar muy intenso
por las luces (fotofobia) y ruidos (fonofobia). Existen determinados estímulos
que pueden desencadenar su aparición: determinados alimentos, fármacos,
menstruación, esfuerzo físico, estrés o cambios climáticos. Frecuentemente

empeora con la actividad física y mejora con el descanso.
 Fibromialgia: los síntomas de la fibromialgia se caracterizan por una serie de

dolores musculares en todo el cuerpo y fatiga. Además, pueden presentar

8
también síntomas como la rigidez muscular, dificultades para dormir, parestesias
en manos y piernas, problemas cognitivos subjetivos como falta de memoria o
problemas para concentrase. Además, pueden presentar menstruaciones
dolorosas y dolores de cabeza (Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades
Músculo-Esqueléticas y de la Piel).
 Lumbalgia: el 80 % de la población general presenta lumbalgia o dolor lumbar a lo

largo de su vida (Muñoz-Gómez, 2003). En la mayor parte de los pacientes, remite
en poco tiempo, sin embargo, un 10 % desarrollarán un cuadro de dolor lumbar
crónico con alto índice de incapacidad (Brancos, 1993).
 Cáncer: el dolor es uno de los síntomas más frecuentes en el cáncer y que tiene
una mayor repercusión a nivel funcional.
 Enfermedades autoinmunes.
 Otras enfermedades que pueden cursar con dolor crónico. Existe una variedad
importante de enfermedades que pueden cursar con dolor crónico.
11.3. Evaluación dolor crónico
El dolor crónico conlleva diferentes dificultades en emociones, conductas y

pensamientos que debemos evaluar para conocer la afectación que está produciendo
y poder acabar con las conexiones que están manteniendo la dificultad. Debemos
realizar una evaluación global de todos los aspectos mencionados:
 Biológico: revisión médica, analítica general y hormonal, exploración de la

medicación.
 Condiciones bajo las que el dolor aumenta y se reduce.

9
 Creencias: mitos o ideas sobre sí mismo/a, actitud hacia sí mismo e incluso actitud
 Factores psicológicos: ansiedad, estrés, depresión, baja autoestima, etc. Evaluar
como factores de inicio o de mantenimiento.
 Descripción subjetiva de la persona que sufre el dolor crónico.
 Consumo de sustancias y/o alcohol o su retirada.
 Autorregistros: vida cotidiana, pensamientos e ideas sobre el dolor, factores
ambientales, etc.
Otros temas importantes para evaluar son:
 Número de episodios.
 Duración, frecuencia.
 Relación con el dolor: acontecimientos desencadenantes y mantenedores.
 Valorar las soluciones intentadas.
 Valorar la actividad diaria de la persona.
 Pensamientos (presentes y anticipatorios de dolor) y su repercusión.
 Habilidades hacer frente dolor y situación.
 Presencia y/o ausencia de consumo de sustancias.

10
Los instrumentos de evaluación más utilizados son:
 Escalas de descripción verbal: la persona comenta qué le ocurre y sus

repercusiones de forma abierta.
 Escala visual analógica del dolor (EVA): se trata de un continuo que va desde «sin
dolor» a «máximo dolor imaginable».

https://ulcerasfora.sergas.gal/Informacion/DocumentosCP/Escala%20EVA.pdf
 Cuestionario de Roland-Morris sobre incapacidad funcional: presenta 24 ítems

sobre situaciones típicas de la vida cotidiana de personas con dolor y su reacción
frente al dolor. A mayor puntuación mayor incapacidad. Validada al castellano por
Kovacs en el 2002.

http://www.kovacs.org/descargas/CuestionarioRolandMorris.pdf
 Cuestionario breve dolor: Brief pain Inventory (Cleeland, 1994): consta de 11

ítems que aportan puntuaciones globales de dos dimensiones: intensidad del
dolor (4 ítems) e interferencia en las actividades (7 ítems). Cada ítem se puntúa de
0 (ausencia de dolor/interferencia en la vida diaria) a 10 (peor dolor
imaginable/afectación máxima en la vida diaria).
Por otro lado, consta de 15 ítems adicionales, que no se incluyen en las

dimensiones previas y evalúan información sobre el nivel de alivio que el
tratamiento para el dolor aporta al paciente, la localización del dolor y la
descripción de las causas del dolor. Ha sido validado al castellano en 1997 por
Badia.

11
https://www.researchgate.net/figure/Figura-14-Inventario-breve-de-
dolor_fig13_321462394
 Índice de Barthel Actividades Básicas de la Vida Diaria (Mahoney, 1958; 1965):

mide 10 actividades básicas de la vida diaria en 5 grados de dependencia. Se
puntúa cada actividad de 5 en 5 (0, 5, 10, 15). La puntuación máxima será de 100,
e indica independencia para los cuidados personales; pero no quiere decir que el
paciente pueda vivir solo.
http://www.hvn.es/enfermeria/ficheros/barthel.pdf
 Dibujo del dolor: en este caso se le pide al paciente que dibuje en una figura de
cuerpo humano (plantilla masculina y femenina), el dolor que padece y el grado
en el que lo hace (rojo mucho dolor, naranja; intensidad moderada, amarillo:
intensidad media, azul: intensidad baja, verde; sin dolor).
 Registros de dolor: algunos ejemplos de autorregistros sobre dolor podrían ser:
• Condiciones asociadas (previas y posteriores).

• Pensamientos asociados.

En general, los tratamientos se enfocan en la mejora de la sensación de autocontrol

de estos pacientes y en la detección de las contingencias asociadas, tratando de
revocar las estrategias de afrontamiento inmovilistas hacia las recuperadoras de su
vida cotidiana y por tanto de su calidad de vida. Algunos de los programas de

12
tratamiento se han mostrado eficaces a nivel individual y grupal y se están llevando
a cabo sobre todo a nivel multicomponente (Phillips, 1991 y Fordyce, 1978).
Los programas que existen para el dolor utilizan una serie de técnicas
psicoterapéuticas combinadas:
Psicoeducación
 Dolor: la diferencia dolor crónico y agudo.

 Respuestas adecuadas para cada tipo de dolor.
 Informar a los pacientes sobre la relación de las emociones negativas y el dolor.
• Teoría de la Puerta de Melzack (factores influyen sensación dolor) (Melzack y

Wall, 1965): según estos autores existen unos mecanismos de modulación del
dolor. Explica cómo la mente desempeña un papel esencial en el dolor. Estos
autores sugieren la existencia de un «sistema que bloquea» a nivel del sistema
nervioso central que hace que se abra o se cierre las vías del dolor.
Intervenciones a nivel fisiológico
En el caso de pacientes con dolor crónico, se sabe que este provoca tensión, a la vez
que la tensión provoca más dolor, por lo que el aprendizaje de técnicas a nivel
fisiológico que pueden romper este círculo vicioso a través de la enseñanza de cuando
se produce tensión y cómo remediarlo, puede llevar a la reducción del dolor y a una
mayor sensación de control sobre el mismo. Se suele utilizar como una estrategia
más de tratamiento dentro de una intervención multicomponente para mejorar su
eficacia.
La relajación, se ha visto que de forma individual muestra eficacia para el tratamiento

de las cefaleas tensionales (Holroyd, 2002).

13
En cuanto al biofeedback como tratamiento individual se ha visto eficaz con
pacientes con cefaleas (Nestoriuc et al., 2008) y trastornos temporo-mandibulares
(Jedel, 2003).
Estrategias reducción tensión y activación fisiológica
 Programa de relajación progresiva de Jacobson hasta realizar una relajación

controlada por claves.
 Relajación autógena de Schultz.
 Relajación progresiva y reducción a través de técnicas de imaginación (chocolate,
hielo).
 Relajación progresiva y focalización externa de la atención (ruido ambiental).
 Respiraciones diafragmáticas.
 Entrenamiento en biofeedback: el neurofeedback, que así es denominado
actualmente, parece poder actuar sobre un fenómeno que liga la percepción del
dolor y el aumento en la frecuencia de la actividad beta (13-35Hz) y disminución
de la actividad alfa (8-12Hz). De este modo, con el entrenamiento en biofeedback
sobre este tipo de actividad cortical, puede alcanzarse un aumento de la a
actividad de las ondas de alta amplitud (alpha y theta) y reducir las de baja
amplitud (beta). Efectivamente, aunque en algunos ensayos clínicos (Sime, 2004)
han encontrado cambios en la actividad EEG, producen una reducción del dolor de
la que el paciente informa.
Control de contingencias
 Modificación de los sistemas de contingencias: se trabaja en la modificación de

las consecuencias asociadas al mantenimiento de actividades que mantienen el
dolor (por ejemplo: la atención sobre el dolor de los familiares es reforzante, pero
contribuye a llevar la atención al dolor y, por tanto, no facilita que el paciente
mejore).

14
 Detección acontecimientos evitadores: los pacientes tienden, en ocasiones, a
mantener estrategias que serían útiles en dolor agudo, sin embargo, con el dolor
crónico, terminan evitando personas, situaciones, estímulos que no solo no les
ayudan a mejorar, si no que pueden originar un estado de ánimo depresivo.
 Detección conductas mantenedoras estado animo bajo: en caso de darse.
 Programa actividades reforzantes: para la mejora del estado de ánimo.
Intervención a nivel conductual
 Programa de ejercicios físicos de intensidad baja: evitar inactividad junto con

momentos de actividad excesiva (circulo vicioso).
 Programa de actividades agradables: estableciendo de forma gradual, para evitar
sobre carga de activación.
 Entrenamiento habilidades de afrontamiento
 Normas higiene del sueño: si existen dificultades para dormir.
 Habilidades sociales: asertividad.
Intervenciones a nivel cognitivo
 Entrenamiento en autoinstrucciones para cuando aparece el dolor: mensajes

control y relajación.
 Identificación y técnicas de manejo de la atención y de la autoobservación en las

señales de dolor:
• Evitación autoverbalizaciones sobre dolor y efectos.

• Evitación verbalizaciones continuas y conversaciones sobre el dolor.
• Ejercicios de atención externa e interna (llevar atención de forma controlada a

actividades de la vida diaria concreta y a estímulos externos).

15
 Autoinstrucciones (Meichenbaum et al., 1991): se entrena al paciente a usar
autoverbalizaciones (externas, internas o pensamientos) en forma de
autoinstrucciones para modificar conductas y por tanto fomentar el autocontrol.
Deben ser específicas, centradas en el problema del paciente, que fomenten la
sensación de competencia y capacidad, anticipando una resolución positiva.
 Pensamientos negativos y anticipatorios dolor:
• Se muestra la importancia de las interpretaciones que las personas realizan.

• Listado distorsiones cognitivas, identificación (registro).
• Relación pensamientos y emociones.
 Importancia de las emociones: identificación emociones negativas y su relación

con el dolor. Recientes revisiones sistemáticas han destacado el papel de la
regulación emocional en la respuesta desadaptativa al dolor siendo un importante
factor de riesgo en el desarrollo y mantenimiento del dolor crónico, ya que se
asocia con dolor y comorbilidades psicológicas, pudiendo explicar diferencias
individuales, por lo que se recomienda prestar una mayor atención a este aspecto
(Koechlin et al., 2018).
 Inoculación de estrés (Meichenbaum, 1977):
• Psicoeducación.
• Adquisición de habilidades.
• Puesta a prueba de habilidades.
 Técnica de resolución de problemas (D’Zurilla y Goldfrield): mejora sensación

control y visión diferentes puntos de vista para resolver un problema. Sus fases
son:
• Clarificación y definición del problema.

• Meta realista.

16
• Generar múltiples opciones de solución. Todas las ideas, sin juzgar.
• Evalúe y compare las posibles soluciones. Aspectos positivos y negativos y valor
de cada opción.
• Selección de una de las soluciones.
• Implementar la solución elegida.
Todas las habilidades se comenzarán mostrando a nivel teórico, para pasar a la

realización de un role playing, posteriormente; una práctica supervisada hasta que
la persona se siente cómoda para realizarlo en su entorno de forma natural.
Mindfulness
La reducción del estrés basado en mindfulness (MBSR) utiliza la meditación para

llevar a la atención plena de la propia experiencia de una manera en la que no se
critican los pensamientos, sino que se aceptan, así como las sensaciones y emociones.
Esta técnica se basa en la idea de que debemos ser conscientes de lo que ocurre en
el aquí y ahora, trabajando la desvinculación respecto de otros pensamientos y
emociones que no se centren en el instante que se está viviendo, ya que se considera
que pueden tener un efecto negativo sobre el bienestar (Leary et al., 2004).
Se ha encontrado que el MBSR es efectivo en la reducción del estrés, incluido en

pacientes con dolor crónico (Kabat-Zinn et al., 1985). La aplicación de esta técnica en
pacientes con dolor crónico se basa en la idea de que facilitarles la aceptación del
dolor, reduciendo la evitación, y aumentando el control sobre sus procesos
atencionales tan ligados a la percepción del dolor (Moix et al., 2011).
En 2011, Veehof y su equipo realizan una revisión sobre los tratamientos de

aceptación para el dolor. Seleccionaron 22 estudios y un total de 1235 pacientes con

dolor crónico. Los resultados sugieren que en la actualidad los programas de
reducción de estrés basado en mindfulness no mostraron una eficacia superior a la
terapia cognitivo-conductual, pero señalan que puede tratarse de una buena
alternativa. Por tanto, todavía se necesitan más estudios al respecto.

17
En 2017, Hilton y colaboradores realizan una rigurosa revisión sistemática con
ensayos clínicos controlados sobre mindfulness y dolor crónico, concluyendo
que mejora los síntomas de dolor y depresión y la calidad de vida, pero que se
necesitan estudios adicionales bien diseñados, rigurosos y con mayor número
de tamaño muestral para poder proporcionar de estimaciones decisivas sobre
la eficacia para el dolor crónico.
En el siguiente vídeo, vamos a ver el tema del dolor crónico y algunas estrategias para
hacerle frente.
Dolor crónico. Otras estrategias intervención.
Badia, X., García-Losa, M. y Del-Ré, R. (1997). Ten language translation and

harmonization of the International Prostate Symptom Score: developing a
methodology for multinational clinical trials. European Urology, 31, 129-140.
Brancos., M. A. (1993). Tratamiento del dolor lumbar crónico. Medicina clínica,

101(15), 579-580.

18
Cleeland, C. S. (1994). Pain assessment: global use of the pain inventory. Annals of
the Academy of Medicine, 23, 129-38.
D’Zurilla, T. J. y Nezu, A.M. (1982). Social problem solving in adults. En P. C. Kendall

(Ed.), Advances in cognitive-behavioral research and therapy (vol. 1, pp. 201-274).
Nueva York: Academic Press.
Fordyce, W. E. (1978). Leaning process in pain. En R. A. Sternbach (Ed.), The

psychology of pain. Nueva York: Raven Press.
Hilton, L., Hempel, S., Ewing, B. A., Apaydin, E., Xenakis, L., Newberry, S., Colaiaco, B.,
Maher, A. R., Shanman, R. M., Sorbero, M. E. y Maglione, M. A. (2017). Mindfulness
Meditation for Chronic Pain: Systematic Review and Meta-analysis. Annals of the
Academy of Medicine, 51(2), 199-213.
Holroyd, D. A. (2002). Assessment and psychological management of recurrent

headache disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 656-677.
Jedel, E. y Carlsson, J. (2003). Biofeedback, acupuncture and transcutaneous electric

nerve stimulation in the management of temporomandibular disorders: a systematic
review. Physical Therapy Reviews, 8, 217-223.
Kabat-Zinn, J., Lipworth, L. y Burney, R. (1985). The clinical use of mindfulness

meditation for the self-regulation of chronic pain. Journal of Behavioral Medicine, 8,
163–90.
Koechlin, H., Coakley, R., Schechter, N., Werner, C., Kossowsky, J. (2018). The role of
emotion regulation in chronic pain: A systematic literature review. Journal of

Psychosomatic Research, 107, 38-45.

19
Kovacs, F. M., Llobera, J., Gil del Real. M. T., Abraira, V., Gestoso, M., Fernández, C. y
the Kovacs-Atención Primaria Group. (2002). Validation of the Spanish version of the
Roland-Morris questionnaire. Spine, 27, 538-42.
Leary, M.R. (2004). The curse of the self: self-awareness, egotism, and the quality of
human life. Nueva York: Oxford University Press.
Mahoney., F.I. y Barthel, D. W. (1965). Functional evaluation: the Barthel Index.

Moldovan Medical Journal, 13, 61-65.
Mahoney., F.I., Wood, O.H. y Barthel, D.W. (1958). Rehabilitation of chronically ill
patients: the influente of complications on the final goal. The Southern Medical
Journal, 5(1), 605-609.
Meichenbaum, D. (1977). Cognitive-Behavior Modification: An Integrative Approach.

Nueva York: Springer.
Meichenbaum, D. y Turk, D. C (1991). Cómo facilitar el seguimiento de los

tratamientos terapéuticos. Bilbao: D.D.B.
Melzack, R. Y Wall, P. (1965) Pain mechanisms: a new theory. Science, 150, 971-979.
Moix, J. y Casado, M.I. (2011). Terapias Psicológicas para el Tratamiento del Dolor
Crónico. Clínica y salud, 22(1), 41-50.
Muñoz-Gómez, J. (2003). Epidemiología del dolor lumbar crónico. Trauma, 23(3), 23-
28.
Nestoriuc, Y., Rief, W. y Martin, A. (2008). Metaanalysis of biofeedback for tension-

type headache: efficacy, specificity, and treatmentmoderators. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 76, 379-396.

20
Phillips, H. C. (1991). El tratamiento psicológico del dolor crónico. Madrid: Pirámide.
Sime, A. (2004) Case study of trigeminal neuralgia using biofeedback and peripheral
biofeedback. Journal of Neurotherapy, 8, 59-71.
Veehof, M. M., Oskam, M. J., Schreurs, K. M. y Bohlmeijer, E.T. (2011). Acceptance-

based interventions for the treatment of chronic pain: a systematic review and meta-
analysis. Pain, 152(3), 533-542.

21
 Psicoeducación. Comenzamos explicando el trastorno, síntomas, el papel de su
afectando al estado de ánimo. Le explicaremos la teoría de la puerta de Melzack
(factores abren y cierran puerta a mensajes de dolor). Es importante que entienda
el papel de las emociones en el dolor. Por otro lado, en el caso de María, y tras
analizar el registro tendremos que valorar la modificación de la alimentación
(nutricionista o darle tabla sobre alimentación en este tipo de dolor)
 Planificación actividades para estado de ánimo y programa dirigido a aumentar

la actividad. De forma que la paciente aumente el nivel de actividad,
concretaremos el día a día de la persona para que siga unas pautas. Para ello, le
pedimos a María que, de un listado de actividades potencialmente agradables, nos
indique aquellas que anteriormente le resultaban agradables o las que cree que
en la actualidad pueden resultarle agradables.

hábitos saludables, que se alimente a una hora y de forma saludable, que tome la
(normas higiene de sueño). Le explicaremos que no es conveniente que espere
para actuar a que el dolor llegue a una intensidad importante, que si lo hace antes
es probable que no llegue a tanta intensidad
• Relajación: María presenta síntomas de ansiedad derivado de su problema,


22
(sin componentes de tensión/ distensión ya que al tensionar puede producirse
un aumento del dolor) para reducir ansiedad, de forma que comience a tener
conductas alternativas para pasar ese impulso a comer derivado del malestar.
• Técnicas de relajación aplicada al dolor: trabajamos con técnicas de
imaginación que puedan asociarse con objetos concretos y que mediante la
relajación pueden modificarse (chocolate–relajación–derretirse). También
trabajaremos con el componente atencional, enseñándole a descentrar su
atención del dolor.
• Autoinstrucciones: en consulta y de forma conjunta, trabajaremos para
proporcionarle un lenguaje interior más adaptativo y que le proporcione una
mayor sensación de control.
 Reestructuración cognitiva. Se le explicó a María la relación de sus pensamientos

ABC de Ellis. Le dimos a la paciente un listado con diferentes distorsiones
cognitivas y le pedimos que seleccionase aquellas que creía que ella realizaba, para
conducta y que las apuntase. Le explicamos qué son las distorsiones y la relación

23
Es importante con María entienda su cadena de pensamiento:

activador
Dolor de cabeza No voy a Triste, Me activo más, me tenso, comienzo
ponerme bien enfadada con pensamientos anticipatorios.
nunca conmigo
misma.
Pensamiento Emoción Consecuencia alternativa
alternativo alternativa
He empezado Tranquilidad. Me relajo, trato de centrar la
con dolor de Estado de atención en otras cosas, intento
cabeza, pero ánimo menos descansar y tomar la medicación
tengo angustioso antes de que aumente, etc.
estrategias
que puedo
poner en
marcha y
puedo ayudar
a que sea lo
menos intenso
posible.
 Entrenamiento en comunicación. Trabajaremos con técnicas para aumentar la

asertividad en María y para no centrar todas las conversaciones en el dolor y saber
responder cuando le preguntan acerca de ello.
 Terapia pareja. Solicitamos a los familiares que no pregunten concretamente

sobre el dolor ni que centren todas las conversaciones en ello, ya que llevará la
atención de María sobre ello y, por tanto, tenemos más probabilidades de dolor.


24
A fondo
The effectiveness of mindfulness-based stress reduction (MBSR) for survivors of
breast cancer: study protocol for a randomized controlled trial
Huang, J. y Shi, L. (2016). The effectiveness of mindfulness-based stress reduction (MBSR)

for survivors of breast cancer: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 22,
17(1), 209. Recuperado de
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4840971/pdf/13063_2016_Article_133
5.pdf
En este artículo publicado en 2016 se evalúa la efectividad, mediante un ensayo

clínico controlado, de una terapia de mindfulness basada en reducción de estrés para
supervivientes de cáncer de pulmón.
Tratamiento psicológico del dolor crónico
Vallejo, M. A. (2005). Tratamiento psicológico del dolor crónico. Boletín de Psicología, 84,
41-58. Recuperado de https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=1709003
Se trata de un artículo en el que se muestra la eficacia de técnicas psicoterapéuticas

para el dolor crónico.

25
Tema 11. A fondo
Test
dolor haría referencia?
A. Cefalea tensional.
B. Migraña.
C. Fibromialgia.

emplearíamos para que la paciente descubra las relaciones con determinados
estímulos que pueden desencadenar el dolor?
A. Actividades agradables.
B. Autorregistro.
C. Tiempo de pensar.

evaluación empleamos para valorar la intensidad del dolor y su repercusión
funcional?
A. Escala de descripción verbal del dolor.
B. Cuestionario breve dolor.
C. Cuestionario de Roland-Morris.

26
Tema 11. Test
4. ¿Qué enfermedad se caracteriza por la presencia de una serie de dolores
musculares en todo el cuerpo, además de fatiga?
A. Cefalea.
B. Lumbalgia.
C. Fibromialgia.
D. A y C con correctas.
5. Para el diagnóstico de dolor crónico este debe tener una duración mínima, ¿cuál
es?
A. Un mes.
B. Un año.
C. Tres meses.
D. Dos meses.
6. ¿Qué tipo de escala se trata de un continuo que va desde «sin dolor» a «máximo
dolor imaginable»?
A. Dibujo del dolor.
B. Escala de descripción verbal.
C. Escala analógica visual.
7. ¿Qué tipo de escala mide las actividades básicas de la vida diaria y la dependencia
asociada?
A. Índice Barthel.
B. Cuestionario breve del dolor.
C. Escala analógica visual.

27
Tema 11. Test
8. ¿Qué teoría señala que existen unos mecanismos de modulación del dolor,
sugiriendo la existencia de un «sistema que bloquea» a nivel del sistema nervioso
central, que hace que se abran o se cierren las vías del dolor?
A. Teoría modular.
B. Teoría de la puerta.
C. Teoría del bloqueo.
9. El biofeedback se ha indicado como un tratamiento eficaz, ¿para cuál/es de las

siguientes patologías?
A. Cefaleas.
B. Fibromialgia.
C. Trastorno temporo-mandibular.
D. Las respuestas A y C son correctas.
10. La reducción de las verbalizaciones sobre el dolor son una estrategia, ¿de qué
tipología?
A. Psicoeducación.
B. Intervención de la conducta.
C. Intervención cognitiva.

28
Tema 11. Test
Tema 12
Trastornos
cardiovasculares en
adultos
Índice
Esquema 3

Trastornos cardiovasculares 4
12.2. Factores de riesgo 8
12.3. Evaluación trastornos cardiovasculares 12

A fondo 25
Test 26
Esquema

3
Tema 12. Esquema
Trastornos cardiovasculares
Juan, 50 años, casado, trabaja como directivo en una empresa multinacional desde
hace 15 años.
Historia del problema
Juan refiere que todo comienza hace cinco meses, cuando en una época —de las
muchas en las que tienes estrés—, derivado del trabajo, tuvo un infarto de miocardio
por el que tuvo que ser ingresado en el hospital con un pronóstico grave. Desde
entonces está de baja, le pidieron que realizase una vida más tranquila y desde
entonces no hace prácticamente nada. Cada día se muestra más triste y angustiado.
Nunca ha fumado ni bebido y está delgado, ya que cuando estaba en activo
prácticamente no tenía tiempo para comer.
Actualmente
En el momento actual Juan nos indica que se siente agobiado por este tema, con
 Síntomas emocionales: sensación de tristeza, ansiedad, apatía.
 Síntomas cognitivos: piensa que no va a estar bien nunca más, que no puede hacer
nada, que nunca va a volver a estar bien y que nunca podrá hacer vida normal.
 Síntomas conductuales: apático, con anhedonia, no hace prácticamente nada en

todo el día.

4
Evaluación y tratamiento
 Inventario de depresión de Beck: BDI: para valorar estado de ánimo.

 Inventario de ansiedad estado- rasgo de Spielberg: STAI: para valorar ansiedad
en el momento actual y como rasgo.
 Escala tipo A personalidad de Framingham: valorar patrón tipo A.
 Escala de modos de afrontamiento de Lazarus: valorar afrontamiento ante
situaciones de estrés.
 Cuestionario de Roland-Morris sobre incapacidad funcional
 Autorregistro:
L M X J V S D
Actividad diaria
Actividades agradables
Descanso
Alimentación
Pensamientos
Sensación de tensión

5
Material de estudio
Los trastornos cardiovasculares incluyen una serie de trastornos vinculados al

corazón y sistema circulatorio. Son la principal causa de muerte a nivel mundial
(OMS), representando el 31 % de las muertes (2012).
Se sabe que la mayor parte de estos trastornos son evitables actuando sobre factores
de riesgo comportamentales: tabaco, alcohol, obesidad, la inactividad física.
En 2013, los 194 países miembros de la OMS crearon el «Plan de acción mundial para
la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020», con el
objetivo de que en el 2025 el número de este tipo de muertes prematuras se
redujeran en un 25 %, dos de los objetivos se concretan directamente en la
prevención y el control de los trastornos cardiovasculares.
¿Qué tipo de trastornos cardiovasculares propone la OMS?:
 Cardiopatía coronaria: dolencia que afecta a los vasos sanguíneos que irrigan el
músculo cardíaco.
 Enfermedades cerebrovasculares: dolencia de los vasos sanguíneos que irrigan

el cerebro.
 Arteriopatías periféricas: enfermedades de los vasos sanguíneos que irrigan los

miembros superiores e inferiores.

6
 Cardiopatía reumática: lesiones del músculo cardíaco y de las válvulas cardíacas
debidas a la fiebre reumática, una enfermedad causada por bacterias
denominadas estreptococos.
 Cardiopatías congénitas: malformaciones del corazón presentes ya desde el

nacimiento.
 Trombosis venosas profundas y embolias pulmonares: coágulos de sangre

(trombos) en las venas de las piernas, que pueden desprenderse (émbolos) y
alojarse en los vasos del corazón y los pulmones.

diagnóstica.

7
12.2. Factores de riesgo
A continuación, veremos los tipos de factores de riesgo: riesgos inherentes y riesgos

modificables.
Riesgos inherentes
Son aquellos factores de riesgo que no son modificables ni se prevén

conductualmente, referidos a factores biológicos o genéticos.
Ejemplo
Malformaciones congénitas, edad (> riesgo 40-60 años), sexo (hombres

mayor riesgo edades < 45 años), antecedentes familiares de
enfermedades cardiovasculares, sobre todo tempranas (antes 60 años),
y diabetes mellitus.
Riesgos modificables
Son aquellos que pueden cambiar si se toman las medidas oportunas. Veamos
algunos ejemplos:
 Obesidad: la obesidad se relacionada con otros factores de riesgo como la

diabetes de tipo II, la hipertensión arterial, el aumento colesterol, etc. que
provocan el aumento de los riesgos de enfermedad cardiovascular. Suele provocar
un aumento de grasa en el tejido adiposo. Aunque existe una controversia sobre
la producción de un aumento en el riesgo cardiovascular.
 Hipertensión arterial: es uno de los factores de riesgo más importantes. Se trata

de la elevación crónica de la presión sanguínea en las arterias: bien la sistólica

8
(> 140mmHg), bien de la diastólica (> 90mmHg), o bien de ambas. La hipertensión
tiene entre sus causas factores conductuales.
 Consumo de tabaco: se considera que existe una asociación causal, a falta de

escasez de estudios experimentales.
 Consumo de alcohol.
 Alimentación inadecuada: excesivo consumo de sal, de comidas grasas, bebidas y

alimentos excesivamente azucarados, así como un bajo consumo de frutas y
verduras pueden contribuir a las patologías del sistema cardiovascular, y es un
factor modificable y prevenible.
 Colesterol: se trata de uno de los factores de riesgo tradicionales. Se ha

encontrado una asociación positiva importante entre una elevación del LDL
(lipoproteínas de baja densidad) y la cardiopatía isquémica, teniendo una
asociación negativa fuerte el HDL (lipoproteínas de alta densidad) (Clarkson et al.,
1986).
 Baja actividad física: el sedentarismo es un factor de riesgo considerable y que

puede ser modificable, siendo el ejercicio regular un factor protector de las
enfermedades cardiovasculares.
 Acontecimientos vitales estresantes: acontecimientos valorados por la persona

como estresantes, pueden tener una valencia emocional positiva o negativa.
 Emociones: otro de los factores que debe tenerse en cuenta son factores como la
ira, la ansiedad, la depresión y la hostilidad.
 Patrón de conducta tipo A: surge de las observaciones realizadas por Friedman y

Rosenman en los años 50. En la actualidad el patrón de conducta tipo A es un

9
concepto multidimensional y multicausal que se ha compuesto tradicionalmente
por 4 componentes:
• Competitividad.
• Hostilidad.
• Impaciencia.
• Implicación laboral.
Entre sus componentes encontramos:
• Componentes formales: hablar rápido y en voz elevada, actividad rápida y

elevada, exceso gesticulación, hiperactividad.
• Conductas manifiestas: urgencia de tiempo, hiperactividad, excesiva
implicación en el trabajo.
• Motivaciones: competitividad, motivación al logro.
• Actitudes y emociones: ira, agresividad, impaciencia.
• Cogniciones: control de lo que sucede, estilo atribucional.
 Entre los riesgos modificables encontramos uno al que darle especial relevancia:
el estrés es una respuesta del organismo física o emocional a toda demanda real
o imaginaria que requiera una adaptación y que excede a los recursos del
individuo. Selye, en 1935, definió el estrés como la respuesta fisiológica,
psicológica y conductual, con el objetivo de adaptarse y ajustarse a demandas
internas y/o externas.
Los factores estresores, físicos o mentales, activan en nuestro organismo la

denominada respuesta de estrés, que es altamente compleja e implica
principalmente al sistema nervioso y al endocrino.

10
Veamos el Síndrome de Adaptación General de Selye (fases de la respuesta al
estrés):
• Primera fase de alarma: ante la percepción de la situación de estrés, el

organismo comienza a desarrollar una serie de alteraciones de orden fisiológico
y psicológico que lo predisponen para la acción: lucha o huida. Esta fase supone
un alto consumo energético. Tras esta fase, el individuo se ha adaptado al
cambio y pasa a la fase de recuperación, o en caso de que la respuesta de estrés
continúe, comenzará la siguiente fase.
• Segunda fase de resistencia: se trata de a fase de adaptación a la situación

estresante, en esta fase el individuo desarrolla un conjunto de procesos
fisiológicos, cognitivos, emocionales y comportamentales destinados a revolver
la situación de estrés. Al continuar en acción, se van agotando las reservas, por
lo que el organismo, si no resuelve la situación, especialmente el sistema
neuroendocrino, se va volviendo ineficaz hasta desembocar en la última fase.
• Tercera fase de agotamiento: el sujeto no puede con las demandas continuas

de la situación y el estrés comienza a hacer daños, transformándose en una
enfermedad, donde los trastornos fisiológicos, psicológicos o psicosociales
tienden a ser crónicos o irreversibles.
Es sabido que el estrés es un resorte de numerosas enfermedades

cardiovasculares, y también se asocia a hipertensión arterial (Molerio et al.,
2005). Además, potencia el resto de los factores de riesgo cardiovascular.

11
12.3. Evaluación trastornos cardiovasculares
Los trastornos cardiovasculares se manifiestan a nivel emocional, conductual y

cognitivo. Es importante conocer las asociaciones que se establecen a estos niveles y
tener en cuenta los antecedentes y consecuentes para poder acabar con las
conexiones que están manteniendo la dificultad.
mencionados:
 Nivel biológico: revisión médica, analítica general y vitamínica, hormonal.

 Peso.
 Antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares.
 Hábitos de alimentación.
 Circunstancias de vida: trabajo, pareja, hijos, relaciones sociales, economía etc.
 Actividad física.
factores posteriores ha provocado a corto plazo y a largo plazo.

12
Los instrumentos de evaluación que se utilizan para los trastornos cardiovasculares
son:
 Escala tipo A personalidad de Framingham (FTAS) (Haynes et al., 1978). Está

compuesta por 10 elementos en una escala Likert de 1 a 4 (desde «muy bien» a
«nada en absoluto»). Evalúa el patrón de conducta tipo A y de determinados
componentes de este patrón: urgencia tiempo, competitividad, percepción
presión por el trabajo. Página 38.
http://digibuo.uniovi.es/dspace/bitstream/10651/27922/6/Eva.pdf
 Escala de ansiedad estado y rasgo. STAI (Spielberg, 1970): escala que evalúa la
ansiedad en el momento actual y como rasgo a través de 40 ítems (20 ansiedad
estado/ 20 ansiedad rasgo), cada ítem puede valorarse de 0 a 3 (nada-mucho).
Alguno de los ítems al corregirse se hace de forma inversa. Establece una
puntuación para cada una de estas categorías.
https://kupdf.net/download/stai-cuestionario-y-hoja-de-
respuesta_58d87722dc0d603f7bc34621_pdf
 Inventario de expresión ira-rasgo. STAXI (Spielberg, 1988): consta de 49 ítems

organizados en 6 escalas y 5 subescalas. Permite obtener un índice de cada escala,
subescala y un índice general global. Distingue diferentes componentes de la ira:
experiencia, expresión y control, así como estado y rasgo. Validado en diferentes
al castellano por Tobal y colaboradores en 2001 (Staxi 2).
 Listado de síntomas SCL-90R de Derogatis (Derogatis et al., 1977; 1983):

inventario compuesto por 90 ítems, en una escala de 5 puntos (0-4), en el que

13
evalúa patrones de síntomas presentes (9 categorías), más tres índices globales de
malestar psicológico. Adaptado al castellano por González de Rivero et al., 2002.
http://www.fundacionforo.com/pdfs/inventariodesintomas.pdf
 Escala de modos de afrontamiento de Lazarus (Lazarus y Folkman, 1984): está

compuesta por 67 ítems que corresponden a situaciones y /o formas de actuar en
el que se valoran en una escala de 0 a 3 (en absoluto- en gran medida) la forma en
la que la persona identifica su actuación.
 Test de vulnerabilidad al estrés (Miller y Smith, 1988): consta de 20 ítems, en el

que la persona tiene que valorar cada ítem de 1-5 (siempre-nunca), se valora la
forma de responder la persona en su vida diaria y su forma de actuar.
La puntuación total se obtiene sumando todos los resultados de los ítems y

restando 20.
• > 30: vulnerabilidad al estrés.
• 50-75: vulnerabilidad seria.

• > 75: extremada vulnerabilidad.
 Autorregistros:
Alternativas
Acontecimiento Pensamientos Emociones Consecuencias conducta/
pensamiento

14
 Otros temas importantes para evaluar:
• Valorar la actividad diaria de la persona.

• Habilidades hacer frente a estrés.
• Activación psicofisiológica.
• Presencia/ ausencia consumo de sustancias.
• Recoger información de la familia (contrastar).
Una vez se encuentra garantizada la salud física de paciente podemos establecer qué
tipo de tratamiento vamos a llevar a cabo con la persona que tenemos delante. Para
ello debemos analizar las características de su personalidad, las condiciones de vida,
las consecuencias asociadas, etc.
Existen dos tipos de población existente a este respecto: los que tienen factores de
riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular, los que se están recuperando tras
sufrir alguna alteración cardiovascular. Veamos los programas que existen para cada
uno de ellos y/o para ambos.

15
Programas de tratamiento
 Con el objetivo de modificar factores de riesgo existentes: hemos mencionado

los factores de riesgo más frecuentemente relacionados con las patologías
cardiovasculares porque debemos intervenir sobre ellos a nivel conductual,
psicoeducando al paciente sobre la conveniencia de su modificación y de los
efectos posibles en caso de no hacerlo. Por otro lado, debemos evaluar si existe
alguna dificultad que pueda impedir este cambio y enseñar estrategias para hacer
frente en caso de que haya algún inconveniente. Para ello, pondremos en marcha:
• Psicoeducación de estrés y efectos.
• Psicoeducación de alimentos: hábitos regulares alimenticios y tipos de

alimentos adecuados. Para ello, y a través del registro de línea base de su
alimentación, debemos reestablecer una alimentación adecuada para su edad,
sexo y nivel de actividad (a medida que la persona tenga la capacidad).
• Nivel adecuado de actividad física: frecuentemente nos encontramos que
estos pacientes pueden mostrar un nivel de actividad inadecuado. Es
fundamental valorar y controlar esta parte de su vida para asegurarnos de que
esto no se esté produciendo o se haya dejado de realizar.
• Programas deshabituación tabáquica en caso de que los pacientes fumen.
• Ayuda entorno familiar para poder establecer los nuevos hábitos y garantizar
su ejecución.
 Técnicas de reducción de la activación fisiológica: estas técnicas se han empleado

como formas indirectas de control de la presión arterial, a través de la reducción
del estrés y de la tensión emocional:
• Relajación progresiva de Jacobson: eficaz para reducir la presión arterial.

• Entrenamiento autógeno: más orientada a rehabilitación.
• Respiraciones diafragmáticas.
• Meditación.

16
• Biofeedback: empleado para hipertensión esencial, aunque resultados
contradictorios diferentes estudios.
 Intervención patrón conducta Tipo A. Modificación pensamientos y distorsiones

sobre estrés y formas de reaccionar:
• Reestructuración cognitiva.
• Desensibilización sistemática.
• Alternativas formas reaccionar.
• Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad.
• Técnicas control conductas impulsivas/ ira/ hostiles:
 Técnica «párate y piensa».

 Técnica «semáforo». (rojo: párate, naranja: piensa, verde: actúa).
• Resolución de problemas para hacer frente dificultades vida cotidiana.

• Mejora autoestima y autoconcepto:
 Habilidades sociales.
 Mejora lenguaje interior: narrativa propia.
 Asertividad.
 Pruebas de realidad.
• Prevención de recaídas:
 Generalización de técnicas aprendidas en contextos de riesgo.

 Detección indicadores estrés.
Programas de rehabilitación
 Programa Recurrent Coronary Prevention Project (Friedman, 1982): este

programa grupal, en el que participan personas víctimas de un infarto de

17
miocardio, incluye un programa de asesoramiento cardíaco: información de dieta,
ejercicio y un módulo de modificación conducta patrón tipo A (instrucción
métodos relajación, identificación síntomas estrés, modificación cogniciones).
Redujo la tasa de recurrencia de mayor forma en los pacientes del grupo
experimental (12,9%) frente a los del grupo control (21,2%), de los episodios
cardíacos a los 4,5 años de seguimiento.
 Lifestyle Heart Trial (Ormish et al., 1990, 1993): incluye modificación de estilos de
vida: ejercicio físico pautado, instrucciones técnicas manejo estrés: relajación,
meditación, dieta vegetariana. Los pacientes redujeron el colesterol, y los
episodios de angina de pecho y de la estenosis coronaria.
 Modificación patrón de conducta tipo A (Burel et al., 1996): entrenamiento en

resolución de problemas, habilidades para hacer frente al estrés, a la ansiedad e
incluso al dolor, ya que el programa se hizo con personas que habían sido
sometidas a cirugía coronaria y se hizo un seguimiento a un año. Fue eficaz ya que
redujo la tasa de mortalidad de los pacientes del grupo experimental comparado
con los del grupo control evaluando a los 5-6, cinco años después de la
intervención cardíaca.
Programas preventivos
 Psicoeducación en factores de riesgo: los programas preventivos deben contar

con los factores de riesgo clásicos, modificando los que estén presentes y
educando sobre la evitación de los otros.
 Programas modificación conductual de factores riesgo existentes:

• Establecimiento programa entrenamiento físico.

• Establecimiento dieta equilibrada.
• Establecimiento reducción consumo tabaco y alcohol.

18
 Módulo tratamiento patrón conducta tipo A:
• Habilidades afrontamiento alternativas.

• Relajación progresiva.
• Control de la ira.
• Control de la actividad física.
 Módulo seguimiento: prevención de recaídas.
Intervenciones online
Actualmente se están llevando a cabo programas de este tipo en formato online. En

2017 una revisión sistemática sobre intervenciones online para la mejora de la
actividad física, específicamente aquellas que utilizan técnicas de cambio de
comportamiento (BCT) para trastornos cardiovasculares encuentra que los
componentes usados con mayor frecuencia incluyen información sobre las
consecuencias para la salud, fijación de objetivos y autocontrol, así como apoyo social
(Duff et al., 2017).
En el siguiente vídeo, trataremos el síndrome de Raynaud, su tratamiento y

observaciones más relevantes.
Síndrome de Raynaud.

19
Burell, G. (1996). Behavioral medicine interventions in secondary prevention of

coronary Herat disease. En K. Orth-Gomér y N. Schneiderman (Eds.), Behavioral
Medicine Approaches to Cardiovascular Disease Prevention (pp. 227-236). Mahwah:
Lawrence Erlbaum.
Clarkson, T. B., Manuck, S. B. y Kaplan, J. R. (1986). Potential Role of Cardiovascular

Reactivity in Atherogenesis. En K. A. Matthews, S. M. Weiss, T. Detre, T. M.
Dembroski, B. Falkner, S. B. Manuck y R.B. Williams (Eds.), Handbook of Stress,
Reactivity, and Cardiovascular Disease. Nueva York: John Wiley & Sons.
Derogatis, L. R. (1977). SCL-90-R. Administration, Scoring and procedures Manual I for

the revised version of the SCL-90. Baltimore: John Hopkins University Press.
Derogatis, L. R. (1977). SCL-90-R. Administration, Scoring and procedures Manual II

for the revised version of the SCL-90. Baltimore: John Hopkins University Press.
Derogatis, L. R. (1983). SCL-90-R Administration, Scoring and Procedures Manual-II.

Towson, MD: Clinical Psychometric Research.
Duff, O. M., Walsh, D. M., Furlong, B. A., O'Connor, N. E., Moran, K. A., Woods, C. B
(2017). Behavior Change Techniques in Physical Activity eHealth Interventions for
People With Cardiovascular Disease: Systematic Review. Journal of Medical Internet
Research, 19(8), e281.
Fernández-Abascal, E. G., Díaz, M. D. y Sánchez, F. J. D. (2003). Psicothema, 15(4),

615-630.
Friedman, M. y Rosenman, R. (1974). Type A behavior and your heart. Nueva York:
Alfred A. Knopf.

20
Friedman, M., Thorensen, C. E., Gill, J. J., Ulmer, D., Thompson, L., Powell, L., Tasto,
D. (1982). Recurrent coronary prevention project study: Methods, baseline results
and preliminary findings. Circulation, 66, 83-92.
Haynes, S. G., Levine, S., Scotch, N., Feinleib, M. y Kannel, W. B. (1978). The
relationship of psychosocial factors to coronary heart disease in the Framingham
study. I. Methods and risk factors. American Journal of Epidemiology, 107, 362-383.
Lazarus, R. S. y Folkman, S. (1984). Stress, appraisal and coping. Nueva York: Springer
Publishing Company.
Miller, L. H. y Smith, A. D. (1988). The Miller-Smith Lifestyle Assessment Inventory.

Boston Medical Centre, Stress Manual Audit. Bookline: Biobehavioral Associates.
Ornish, D., Brown, S. E., Scherwitz, L. S., Billings, J. H., Amstrong, W. T., Ports, T. A. y
Gould, K. L. (1990). Can lifestyle change reverse coronary heart disease? Lancet, 336,
129-133.
Ornish, D., Scherwitz, L. S., Doody, R. S., Kerten, D., McLanaham, S. M., Brown, S. E. y
Gotto, A. M. (1993). Effects of stress management training and dietary changes in
treating ischemic heart disease. Journal of American Medical Association, 249, 54-60.
Selye, H. (1936). A Syndrome Produced by Diverse Nocuous Agents. Nature, 138(32).
Selye, H. (1946). The general adaptation syndrome and the diseases of adaptation.
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 6, 117-184.
Spielberger, C. (1988). State-trait anger expression inventory professional manual.

Odessa: Psychological Assessment Resources.
Spielberger, C. D., Gorsuch, R. y Lushene, R. (1970). Manual for the State-Trait Anxiety
Inventory. Palo Alto, California: Consulting Psychologist Press.

21
afectando al estado de ánimo. Siempre hay que valorar los factores de riesgo
presentes en cada paciente para intervenir concretamente sobre ellos.
• Psicoeducación de estrés y efectos.

• Psicoeducación de alimentos.
• Nivel adecuado de actividad física: nivelar actividad ni por exceso ni por
defecto.

(normas higiene de sueño) y actividad.
 Planificación actividades para estado de ánimo. Le proporcionamos un listado de

actividades agradables y le pedimos que indique las que le resultaban o resultan
satisfactorias y que ponga en práctica 3 al día mínimo que sean variadas.
Juan seleccionó las siguientes como positivas:
• Ver de deportes.
• Planificar excursiones.
• Comprarme cosas.
• Ir al gimnasio.
• Jugar al ajedrez con su mujer e hijos.
• Comer fuera de casa.

22
Tema 12. Resolución del caso práctico
• Relajación: Juan presenta síntomas de ansiedad derivados de su problema y,

anteriormente, derivado de su lugar de trabajo, trabajaremos con técnicas de
reducción tensión, realizaremos una relajación (al ser un programa
rehabilitador proponemos Schultz y respiraciones diafragmáticas) para reducir
ansiedad, de forma que comience a tener conductas alternativas.
• Autoinstrucciones: en consulta, y de forma conjunta, trabajaremos para
 Reestructuración cognitiva: se le explicó a Juan la relación de sus pensamientos

y le pedimos que seleccionase aquellas que creía que realizaba, para ello le
que las apuntase. Le explicamos que son las distorsiones y la relación con su estado
de ánimo.
Es importante con Juan entienda su cadena de pensamiento y las consecuencias que

conllevan.

23
activador
Estrés laboral Tengo que Ansioso, Me activo más, me
llegar a todo, enfadado tenso, comienzo con
tengo que pensamientos
hacerlo bien, anticipatorios.
tengo que
poder con
todo
Pensamiento Emoción Consecuencia
alternativo alternativa alternativa
Voy a intentar Tranquilidad Me relajo, trato de
hacer lo que Estado de centrar la atención en
pueda, pero ánimo menos otras cosas, intento
entendiendo angustioso descansar y hacer más
que soy cosas que trabajar
humano, no
quiere decir
que no sea
capaz
 Prevención de respuesta: que conozca pautas de actuación para mejorar o

prevenir la aparición de síntomas y si es posible a nivel preventivo mejorará el
curso y pronóstico.

24
A fondo
Estado actual de los programas de prevención secundaria y rehabilitación cardíaca
en España
Plaza, I. (2003). Estado actual de los programas de prevención secundaria y rehabilitación

cardíaca en España. Revista Española de Cardiología, 56(08), 757-760. Recuperado de
https://www.revespcardiol.org/es-estado-actual-los-programas-prevencion-articulo-
13050328
Este artículo publicado en 2003 revisa el estado de los programas de prevención

secundaria y rehabilitación cardíaca en España. Para ello, explica los principales
niveles de intervención: control de factores riesgo, entrenamiento físico programado,
tratamiento psicológico, estudio de familiares de primer grado de pacientes con alto
riesgo de cardiopatía isquémica.
Factores de riesgo e intervenciones psicológicas eficaces en los trastornos

cardiovasculares
Fernández-Abascal, E. G., Díaz, M. D. M. y Sánchez, F. J. D. (2003). Psicothema, 15(4), 615-

630. Recuperado de
http://www.unioviedo.es/reunido/index.php/PST/article/view/8066
Se trata de un artículo en el que se muestra la eficacia de técnicas psicoterapéuticas

para trastornos cardiovasculares.

25
Tema 12. A fondo
Test
cardiovasculares haría referencia?
A. Cardiopatía congénita.
B. Cardiopatía coronaria.
C. Cardiopatía reumática.
2. En el caso clínico comentado, referente a este tema, ¿qué estrategia/s de las

siguientes emplearíamos para trabajar con el paciente los factores de riesgo que
presenta?
B. Relajación.
C. Psicoeducación alimentos, ejercicio, etc.

evaluación empleamos para valorar si existe un patrón de personalidad en el
paciente que se caracteriza por hostilidad, competitividad e impaciencia?
A. Escala de modos de afrontamiento de Lazarus.
B. Escala tipo A personalidad de Framingham.
C. Cuestionario de Roland-Morris.
4. La enfermedad de los vasos sanguíneos que irrigan los miembros superiores e

inferiores, ¿cómo se denomina?

A. Enfermedad de Raynaud.
B. Trombosis venosas profundas y embolias pulmonares.
C. Arteriopatías periféricas.

26
Tema 12. Test
5. Las malformaciones del corazón presentes ya desde el nacimiento, ¿cómo se
denominan?
A. Enfermedad de Raynaud.
B. Cardiopatías congénitas.
C. Arteriopatías periféricas.
6. ¿Cómo se denominan los factores de riesgo, que NO son modificables ni

prevenibles conductualmente, referidos a factores biológicos o genéticos?
A. Factores de riesgo inherentes.
B. Factores de riesgo modificables.
C. Factores de riesgo.
7. De entre los siguientes factores de riesgo, ¿cuál de las siguientes variables

corresponde al factor de riesgo de tipo inherente?
A. Obesidad.
B. Edad.
C. Hipertensión arterial.
8. El colesterol LDL y la cardiopatía isquémica han mostrado tener una relación, ¿de
qué tipo de relación se trata?
A. Negativa.
B. Positiva.
C. No hay relación.
D. Depende de las personas que la padezcan.

27
Tema 12. Test
9. En el test de vulnerabilidad al estrés, una puntuación mayor a 75, ¿qué indica?
A. Ausencia de vulnerabilidad al estrés.
B. Alta vulnerabilidad al estrés.
C. Extrema vulnerabilidad al estrés.
10. El programa de rehabilitación para la modificación del patrón de conducta tipo A

(Burel et al., 1996), ¿qué componente/s incluye?
A. Entrenamiento en resolución de problemas.
B. Habilidades para hacer frente estrés.
C. Programa de ejercicio físico intenso.
D. Las respuestas A y B son correctas.

28
Tema 12. Test
Tema 13
Otros problemas que

pueden requerir
intervención psicológica
Índice
Esquema 3
Presentación del caso clínico 4

Otros trastornos que requieren intervención 4
13.2. Asma bronquial 7
13.3. Diabetes mellitus 8
13.4. Trastornos relacionados con traumas y
estresores 8
13.5. Problemas laborales 11
13.6. Evaluación 12
13.7. Tratamiento psicológico asma bronquial 18
13.8. Tratamiento psicológico diabetes mellitus 20
13.9. Tratamiento psicológico trastornos
relacionados con traumas y estresores: trastorno
estrés postraumático 22
13.10. Tratamiento psicológico problemas laborales
23
A fondo 32
Test 33
Esquema
3
Tema 13. Esquema
Presentación del caso clínico
Otros trastornos que requieren intervención
Juan 50 años, casado, trabaja como profesor en un colegio.
Juan refiere que todo comienza hace seis meses, cuando al comenzar el nuevo
curso escolar, le incluyen una asignatura para dar clase de la que no se siente
seguro, y los alumnos comienzan a quejarse. Juan habló con dirección y solicitó
que le cambiasen esa asignatura, pero no le hicieron caso, de hecho, sintió que le
ridiculizaban y le dijeron que tenía que aguantar hasta final de año. Él reaccionó
con mucha ansiedad y aunque continúa yendo a dar clase, lo hace de una forma
muy apática. Los alumnos no han vuelto a quejarse, pero él no se siente seguro.
Cada día se muestra más triste y angustiado.
 Actualmente.
En el momento actual Juan nos indica que se siente agobiado por este tema, con
• Síntomas emocionales: sensación de tristeza, ansiedad, apatía, fracaso,

inutilidad.
• Síntomas cognitivos: piensa que no va a estar bien nunca más, que no puede
hacer nada, que nunca va a volver a estar bien y que nunca podrá dar clases
como lo hacía antes.
• Síntomas conductuales: apático, con anhedonia, no hace prácticamente nada
en todo el día.
4
• Inventario de depresión de Beck (BDI): para valorar estado de ánimo, valora

• Inventario de ansiedad- rasgo (STAI): para valorar ansiedad en el momento

• Cuestionario de Maslach Burnout Inventory (MBI): para valorar la existencia
de cansancio emocional, de despersonalización y evaluar la sensación de
realización personal.
• Autorregistro:
L M X J V S D
Actividad diaria
Actividades agradables
Sueño: horas, momento…
Alimentación
Pensamientos
5
Material de estudio
Dentro de este tema vamos a mostrar diferentes grupos de enfermedades o

trastornos que pueden requerir atención psicológica, como son la diabetes, asma
bronquial y el grupo de trastornos que en el actual DSM-V se denominan trastornos
relacionados con traumas y estresores.
Veremos una serie de trastornos que no se han incluido dentro de los otros capítulos
y que tienen diversos orígenes y sintomatologías.
 Conocer los síntomas típicos de los trastornos englobados en esta categoría

diagnóstica.

6
13.2. Asma bronquial
El asma bronquial es un trastorno inflamatorio que suele manifestarse desde la edad

infantil, aunque en este capítulo nos referiremos a la afectación en el adulto.
Se ha establecido una relación entre el asma y las emociones. Algunos

autores han encontrado una asociación entre áreas cerebrales implicadas en
emociones y el asma, concluyendo que puede darse una modulación
recíproca entre factores periféricos que regulan la inflamación y el circuito
neural que subyace en el centro de la emoción y el estrés reactividad
(Rosenkranz et al., 2005).
Entre los síntomas, el predominante es la disnea (sensación de ahogo o falta de aire),

por lo que la persona manifiesta una dificultad para respirar. Se suele asociar a la
presencia de sibilancias y opresión en la región torácica, dificultad para expulsar el
aire y tos (con o sin expectoración).
Las crisis de asma se producen en mayor medida por la noche, pero también pueden
producirse por causas alérgicas, como consecuencia de la práctica de ejercicio físico,
por infecciones o como consecuencia de exaltación emocional.
En la actualidad existe un cierto grado de aceptación sobre que los factores

psicológicos afectan al mantenimiento de la enfermedad. La teoría del
psicomantenimiento psicológico de Kinsman y colaboradores en 1982, que señala
que los factores psicológicos, sociales y conductuales pueden mantener y agravar la
enfermedad física, afectando al pronóstico.
El componente emocional relacionado con las crisis y la respuesta que se

produce ante su comienzo es algo que puede modularse en terapia, y por
tanto modular el asma.

7
13.3. Diabetes mellitus
Se trata de un trastorno metabólico que se manifiesta por unos niveles por encima
de los niveles normales de glucosa en sangre (glucemia).
La causa de la diabetes es una anomalía en la producción o el funcionamiento de la

insulina por el páncreas. La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando
el páncreas no produce insulina suficiente (diabetes tipo I) o cuando el organismo no
utiliza eficazmente la insulina que produce (diabetes tipo II), en esta situación el
azúcar no pasa de la sangre a los órganos y el funcionamiento es incorrecto. Mientras,
el azúcar se va acumulando en la sangre en cantidades superiores a las normales, lo
que se denomina hiperglucemia. Cuando la glucosa en sangre es superior a 180 mg,
el organismo no puede retenerla, por lo que la elimina por la orina: glucosuria.
El tratamiento de la diabetes incluye educación sobre la diabetes junto a

recomendaciones nutricionales, ejercicio, autocontrol y autoconsciencia de la
enfermedad.
13.4. Trastornos relacionados con traumas y

estresores
El DSM-V clasifica dentro de esta categoría los siguientes trastornos, algunos los
describiremos brevemente y otros no, por estar asociados únicamente en la infancia:
 Trastorno de apego reactivo: no lo veremos, pues se produce en la infancia.

 Trastorno de relación social desinhibida: no lo veremos, pues se produce en la
infancia.
 Trastorno de estrés agudo: lo veremos brevemente.

8
 Trastornos de adaptación: lo veremos brevemente.
 Trastorno de estrés postraumático (TEPT): nos centraremos en este trastorno.
Trastorno de estrés agudo
La modificación con respecto al DSM-IV que se ha producido en este trastorno es que

en el criterio A, hay que indicar si el evento traumático fue experimentado de forma
directa o indirectamente, o si la persona fue testigo. Además, se elimina el criterio A2
respecto a la reacción subjetiva, ya que las reacciones agudas postraumáticas se
manifiestan de forma muy variada.
Trastorno de adaptación (ajuste)
Son un conjunto heterogéneo de síndromes de respuesta al estrés de un evento

(traumático o no traumático).
Este trastorno se refiere al desarrollo de síntomas emocionales o de conducta que se

producen como reacción ante un factor(es) estresantes identificables y se producen
en los tres meses siguientes al inicio de factor(es) de estrés.
Esta sintomatología o conducta son clínicamente significativos.
Trastorno de estrés postraumático (TEPT)
Este trastorno se clasifica en el DSM-V con los relacionados con estresores y traumas.
Además, incluye cuatro grupos de síntomas para su diagnóstico: reexperimentación,
hiperactivación, evitación y «alteraciones negativas persistentes en las cogniciones y

el estado de ánimo».
Los criterios DSM-V para este trastorno son exposición a la muerte, lesión grave o
violencia sexual (ya sea real o amenaza), en uno (o más) de los indicadores:

9
 Experiencia directa del acontecimiento traumático.
 Presencia directa cuando el acontecimiento traumático le sucede a otros.
 Conocimiento de que el acontecimiento traumático le ha ocurrido a un familiar
próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un
familiar o amigo, el acontecimiento ha de haber sido violento o accidental.
 Exposición repetida o extrema a detalles desagradables del acontecimiento
traumático.
Presencia de 1 (o más) de los síntomas de intrusión, asociados al acontecimiento

traumático:
 Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos de

acontecimiento/s traumático/s.
 Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño
está relacionado con el acontecimiento traumático.
 Respuestas disociativas, en las que siente o actúa como si se repitiera de nuevo el
suceso.
 Malestar psicológico intenso o continuado al exponerse a factores internos o
externos que son indicativos o similares a algo relacionado con el acontecimiento
traumático.
 Respuestas fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se
parecen a un aspecto del acontecimiento traumático.
Evitación persistente de estímulos asociados al acontecimiento traumático, de

manifiesto por una o dos de las características siguientes:
 Evitación o voluntad para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos

angustiosos acerca o estrechamente asociados al acontecimiento traumático
tanto a nivel interno como externo.
 Variaciones cognitivas y del estado de ánimo negativas relacionadas con el
acontecimiento traumático.

10
 Incapacidad constante para sentir emociones positivas.
 Creencias o expectativas negativas constantes y exageradas sobre uno mismo, los
demás y/o el mundo.
 Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del
acontecimiento traumático que hace que el individuo se acuse a sí mismo y/o a
los demás.
 Estado emocional negativo constante.
 Reducción significativa en la participación en actividades significativas.
 Sentimiento de desapego o extrañamiento sobre los demás.
 Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas.
Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al acontecimiento

traumático que comienza o empeora después del acontecimiento traumático, de
manifiesto por dos (o más) las características siguientes:
 Comportamiento irritable y arrebatos de furia que se expresan típicamente como

agresión verbal o física contra personas u objetos.
 Conductas imprudentes o autodestructivas.
 Hipervigilancia.
 Respuesta de sobresalto excesiva.
 Dificultades de concentración.
 Alteración del sueño.
 La duración de la alteración es superior a 1 mes y causa malestar clínicamente
significativo.
13.5. Problemas laborales

En el DSM-V se categoriza en «Otros problemas que pueden ser objeto de atención

clínica: otros problemas relacionado con el empleo». Esta categoría se debe utilizar

11
cuando el problema profesional es el objeto de la atención clínica y tiene algún
impacto sobre el tratamiento o el pronóstico de la persona.
Las áreas que considerar son:
 Problemas con el empleo o el entorno laboral, incluidos el desempleo.

 Cambios recientes de puesto de trabajo.
 Amenaza de pérdida del puesto de trabajo.
 Insatisfacción laboral.
 Horarios de trabajo estresantes.
 Incertidumbre sobre opciones futuras.
 Asedio sexual en el trabajo.
 Otros desacuerdos con el jefe, supervisor, compañeros u otras personas del
entorno laboral.
 Entorno laboral desagradable u hostil.
 Otros factores psicosociales de estrés relacionados con el empleo.
 Otros problemas relacionados con el empleo o el trabajo.
13.6. Evaluación
En cualquier patología, tanto con origen físico como de otro tipo, debe realizarse una
evaluación global de todos estos aspectos:

de la medicación.
 Condiciones médicas, enfermedades pasadas y presentes.

 Condiciones bajo las que aumenta y se reduce.
 Hábitos de vida: actividad, alimentación, sueño.

12
 Factores psicológicos: ansiedad, estrés, depresión, evaluar como factores de inicio
o de mantenimiento.
 Antecedentes y consecuentes: qué factores anteceden y han influido y que
En el caso del asma y diabetes, además de todo lo visto, hay que tener en cuenta el
estado actual de la enfermedad, número de crisis que se han producido, inicio, si han
existido períodos asintomáticos, intensidad de los episodios, si se manifiesta algunos
síntomas entre crisis, antecedentes alérgicos (asma) y de diabetes (propios y
familiares), estímulos antecedentes, tratamientos previos y actuales, síntomas
típicos y atípicos, reacciones posteriores, condiciones de vida que se han modificado
por el asma o por la diabetes.
En el caso del trastorno estrés postraumático, además de los vistos, nos fijaremos en
las reacciones, imágenes, pensamientos, evitación que la persona presenta
relacionado con el acontecimiento traumático y la vivencia que se ha tenido del
mismo. No olvidar que el acontecimiento traumático puede haber sido vivido en
primera persona o de otras formas.
En el caso de la valoración de los temas laborales es importante valorar la repercusión

tanto a nivel laboral como personal.
Instrumentos de evaluación trastorno estrés postraumático
Vamos a ver a continuación los cuestionarios, inventarios y escalas más habituales

para evaluar adecuadamente el trastorno del estrés postraumático:
 Otros síntomas como depresión (BDI), ansiedad (STAI): pueden encontrarse los
instrumentos en el tema de ansiedad y de depresión.

13
 COPE (Carver et al., 1989): cuestionario compuesto por 60 ítems para valorar las
estrategias de afrontamiento del estrés. Ha sido validada al castellano por Crespo
y colaboradores en 1997. Presenta diferentes sub-escalas: búsqueda apoyo social,
religión, humor, consumo alcohol y/o drogas, planificación y afrontamiento activo,
abandono de los intentos de afrontamiento, centrarse en emociones,
desahogarse, aceptación, negación, refrenar afrontamiento, acopio de esfuerzos
para solucionar situación, crecimiento personal, reinterpretación positiva,
actividades distractoras de la situación, evadirse. Todas se puntúan de 1 a 4.

https://studylib.es/doc/4689994/cuestionario-cope
 Escala Diagnóstica Postraumática (Postraumatic Diagnostic Scale, PDS) (Foa et

al., 1995; 1997). Evalúa criterios del DSM-IV y la gravedad de estos.
Primero presenta un listado de doce eventos traumáticos (incluye una posibilidad

de «otros»), además debe señalar cuál ha tenido una mayor repercusión
(perturbado) durante el último mes, describirlo brevemente y referirse al mismo
al contestar las siguientes secciones.
A continuación, vienen cuatro preguntas sobre daño a nivel físico al paciente o a

otros, posteriormente se pregunta cómo el paciente se sintió en el tiempo del
acontecimiento (pensar que su vida estaba en peligro, pensar que la vida de algún
otro estaba en peligro, sentirse impotente o aterrorizado).
Posteriormente, se presentan 17 síntomas, preguntando por la frecuencia de cada

uno durante el último mes. La última sección incluye 9 ítems que evalúan la
interferencia en diferentes áreas (trabajo, tareas de la casa, relaciones, ocio,

escuela, relaciones familiares, vida sexual, satisfacción general con la vida, nivel
global de funcionamiento) durante el último mes.

14
https://es.scribd.com/document/353009965/Escla-de-Estres-Postraumatico-P-
pdf
 Escala de Trauma de Davidson: Davidson Trauma Scale, DTS (Davidson et al.,

1997): consta de 17 ítems correspondientes a los síntomas del trastorno estrés
postraumática (DSM-IV). Mide la reexperimentación, evitación y embotamiento
emocional e hiperactivación. La persona valora la frecuencia e intensidad de cada
ítem durante la semana previa en una escala de entre 0 - 4. Se obtiene una
puntuación global, de intensidad y frecuencia.
https://www.unioviedo.es/psiquiatria/wp-content/uploads/2017/03/DTS-
Davidson.pdf
 Escala de síntomas del trastorno estrés postraumático (Echeburua et al., 1997):

se trata de una entrevista estructurada, consta de 17 ítems, con un intervalo de
respuesta de 0 a 3. Evalúa síntomas e intensidad del cuadro clínico (ítems: 5
reexperimentación, 7 evitación, 5 hiperactivación). La puntuación va de 0 a 51
puntos. (reexperimentación de 0 a 15/evitación de 0 a 21/ activación de 0 a 15).
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-
48082016000200004
 Autorregistro de ataques de asma:

L M X J V S D
¿Ha habido algún ataque?
¿Qué ocurre antes?
¿Qué ocurre después?

15
Pensamientos
Emociones

16
 Autorregistro diabetes:
L M X J V S D
Nivel de glucemia
Desayuno
Comida
Cena
Nivel de actividad
Descanso
Otros temas importantes para evaluar
 Valorar la actividad diaria de la persona: nivel energético, sedentarismo etc.

 Valorar alimentación de la persona.
 Pensamientos de la persona Habilidades para hacer frente
 Presencia y ausencia consumo de sustancias.
 Recoger información de la familia: contrastar información.
Instrumentos valoración problemas laborales
 Cuestionario de Maslach Burnout Inventory (MBI) (Maslach y Jackson, 1981): se

trata de un cuestionario compuesto por 22 ítems. Posee adecuadas propiedades
psicométricas como una elevada consistencia interna y una fiabilidad próxima al
90 %. Contiene una serie de afirmaciones relativas a sentimientos y actitudes del
profesional en su área laboral, también hacia los pacientes. Su finalidad es medir
el desgaste profesional. Se realiza en diez a quince minutos. Mide los tres aspectos
del síndrome:
• Cansancio emocional: más de 26 puntos (indicios de Burnout).

• Despersonalización: más de 9 puntos (indicios de Burnout).
• Realización personal: menos de 34 puntos (indicios de Burnout).

17
En cada una de las áreas valoradas se suman una serie de ítems dando lugar a una
puntuación directa en cada aspecto medido.
http://www.javiermiravalles.es/sindrome%20burnout/Cuestionario%20de%20M
aslach%20Burnout%20Inventory.pdf
 Cuestionario de Cisneros (Pinuel et al.,2000): cuestionario para valorar el acoso

psicológico sufrido en el trabajo y sus consecuencias, se trata de un instrumento
autoaplicado que está compuesto por 43 ítems, valoran las 43 conductas de acoso
psicológico descritas. Posee unas adecuadas propiedades psicométricas. Mide dos
aspectos:
• Ámbito de la conducta de acoso.

• Tipo de conducta de acoso.
http://www.psicothema.com/pdf/3041.pdf
13.7. Tratamiento psicológico asma bronquial
Los objetivos de la intervención consisten en la mejora de los episodios de asma

(reducir intensidad y frecuencia episódica), mejorando la calidad de vida de la
persona afectada. En ocasiones pueden existir condiciones emocionales y
conductuales que pueden afectar al funcionamiento pulmonar, por lo que el
tratamiento del asma debería incluir intervención sobre los siguientes parámetros:
 Psicoeducación. Explicaremos a los pacientes qué es el asma y la relación con la

actividad y las emociones, de forma que comprendan la relación bidireccional que
puede producirse entre ambas cuestiones, pero siempre trabajando el control y

18
modulación de las emociones, nunca la restricción de actividades favorables para
su salud física.
Hay personas que por déficits en su autocuidado pueden empeorar su

enfermedad (no adherencia farmacológica, por ejemplo) por lo que en estos casos
también estaría indicado el tratamiento psicológico de este tipo:
 Mejora de hábitos de autocuidado:
• Psicoeducación: mejora adherencia farmacológica.

• Autorregistros hábitos de vida y de síntomas.
• Técnicas asociativas.
• Identificación factores precipitantes.
 Regulación del nivel de actividad: el asma provoca una restricción por los
episodios o crisis que se producen de las actividades que la persona realiza, y
frecuentemente terminan dejándose de hacer, ya no por las crisis sino por el
miedo o la evitación de estas. Por tanto, la regulación del nivel de actividad y de
las actividades agradables es una de las primeras líneas a trabajar en estos
pacientes.
 Componente cognitivo: pensamientos: las personas que se enfrentan a crisis

asmáticas desarrollan una forma de pensar en la que adelantan la posibilidad de
producción de nuevas crisis, por lo que el trabajo de estas cogniciones, la
reestructuración de estas, la puesta a prueba de los pensamientos y la generación
de alternativas, pueden facilitar que estos pensamientos se modifiquen,
cambiando así emociones y conductas y por tanto la enfermedad y su
afrontamiento:
• Detección pensamientos distorsionados: listado.

• Reestructuración cognitiva.
• Autoinstrucciones: «no va a pasar nada, es asma y se me va a pasar».

19
 Regulación emocional: se ha encontrado un papel fundamental del estrés en el
asma, pero también de emociones como la ira, la depresión, etc. por eso el
aprendizaje de técnicas para modular y para fomentar el autocontrol emocional,
pueden provocar una mejora del asma:
• Relajación: efectos a medio plazo sobre función pulmonar.

• Respiraciones diafragmáticas.
• Técnica de resolución de problemas.
• Entrenamiento en asertividad.
• Expresión directa de emociones.
• Tiempo fuera.
 Prevención de recaídas:
• Identificación situaciones de riesgo.

• Identificación conductas hacer en momento riesgo.
• Apoyo familiar.
13.8. Tratamiento psicológico diabetes mellitus
El tratamiento de la diabetes consistiría en un programa multicomponente en el que

se trate de trabajar tanto de hábitos de vida (alimentación, actividad, adherencia,
cogniciones, emociones).
 Psicoeducación:
• Conocimiento tratamiento, importancia, consecuencias enfermedad sin
tratamiento o tratamiento inadecuado.

• Educación sobre control niveles de azúcar y visitas al médico.

20
 Hábitos de vida saludables para paciente diabético:
• Dieta adecuada y control peso.

• Regularidad alimentación (horas estructuradas y no saltarse comidas, comer
algo entre horas para no estar muchas horas sin ingerir alimentos).
• Niveles de ejercicio físico.
• Mantenimiento higiene (limpieza, heridas…).
 Reducción actividad fisiológica y de reacciones emocionales disfuncionales:
• Relajación (efectos a medio plazo sobre función pulmonar).

• Autoinstrucciones.
 Mejora de hábitos de autocuidado:
• Psicoeducación: mejora adherencia farmacológica.

• Autorregistros hábitos de vida y de síntomas.
• Detección rápida síntomas hipoglucemia.
• Técnicas asociativas.
• Identificación factores precipitantes.
 Prevención de recaías:
• Identificación situaciones de riesgo.

• Identificación conductas hacer en momento riesgo.
• Apoyo familiar.

21
13.9. Tratamiento psicológico trastornos
relacionados con traumas y estresores: trastorno
estrés postraumático
Los tratamientos para el TEP que han mostrado ser más eficaces por diferentes
autores son los siguientes (Taylor et al., 2003; Lee et al., 2002; Bradley et al., 2005):
 Exposición: se trata de redirigir la atención y conducta hacia aquellos estímulos

internos y externos temidos.
• Exposición en imaginación más relajación.

• Exposición en vivo.
• Escribir, dibujar, grabaciones…
 Inoculación de estrés: se trata de un conjunto de técnicas que tienen el objetivo

de controlar la ansiedad, a corto plazo ha mostrado ser eficaz.
 Terapia de procesamiento cognitivo: se trata de una combinación de exposición

y reestructuración cognitiva (énfasis en esta última).
 Desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares (DRMO)

(Shapiro, 1995, 2001): procedimiento para el tratamiento de las memorias
traumáticas, incluye la imaginación de escenas traumáticas, autorrepetición de
una autoverbalización negativa que resuma la valoración del trauma, la
concentración en las sensaciones físicas de ansiedad, además de la inducción de
movimientos oculares rítmicos por parte del terapeuta. Luego se visualiza la

imagen original junto con una autoverbalización positiva, reflejando el
sentimiento deseado.

22
En cada caso y dependiendo del evento traumático sucedido, estas técnicas pueden
complementarse con intervenciones específicas como terapia sexual, en habilidades
sociales, control ira, etc.
13.10. Tratamiento psicológico problemas

laborales
En este apartado vamos a comentar dos de los temas laborales por los que pacientes
acuden a consulta: el mobbing o acoso laboral y el síndrome del quemado o burnout.
Entre las consecuencias que pueden originar estos trastornos encontramos:
 Alternaciones físicas y de la salud.

 Sensación de agotamiento emocional y cognitivo: impotencia, agobio, etc.
 Actitudes negativas hacia el trabajo y el entorno laboral.
 Deterioro relaciones extralaborales.
 Irritabilidad, inestabilidad.
 Incapacidad para separar los problemas laborales de la vida personal.
El síndrome del quemado o burnout
Según Moreno Jiménez y colaboradores, este síndrome se ocasiona cuando la

persona percibe que las estructuras, ya sean reales, organizativas u de otro
tipo, condenan al fracaso la dedicación y empeño profesional y no se perciben
alternativas de cambio.
Esta situación deriva en una desmotivación cognitiva y emocional. Se produce en

mayor medida en sectores relacionados sobre todo con la sanidad y la docencia.

23
Generalmente el burnout se produce, al contrario que en el acoso laboral, no por la
existencia de excesivas demandas, sino porque la persona progresivamente va
sintiendo desmotivación y escasez de recursos para cambiar lo que está mal. Además,
estos esfuerzos de modificación no suelen verse reconocidos institucionalmente.
Afecta a la satisfacción, implicación y la eficacia. Se ha trabajado a nivel individual,

laboral y/o preventivo con buenos resultados.
El tratamiento psicoterapéutico incluye:
 Programa de actividades agradables.

 Fomento autocontrol.
 Relajación.
 Distracción cognitiva.
 Habilidades gestión del tiempo.
 Habilidades reducción estrés.
El acoso laboral o mobbing
Suele haber un proceso en el que la víctima es elegida por su agresor, que

tiene como objetivo el aniquilamiento laboral y personal de la víctima,
provocando una desmotivación en el afectado, primero personal y luego
laboral.
No implica que la víctima haya cometido o cometa algún error para ser seleccionada.
El objetico del agresor es el aniquilamiento laboral y personal de la víctima,
provocando una desmotivación en el afectado, primero personal y luego laboral.
La intervención psicológica se dará de preferencia fuera de la institución por personal

especializado, de forma que la persona se sienta segura y capacitada para hablar de

24
cualquier tema. Hay organizaciones que están realizando tratamientos grupales
preventivos con resultados eficaces.
El tratamiento psicoeducativo incluye:
 Psicoeducación: definición mobbing, perfiles de las víctima y acosador,

consecuencias que produce, etc.
 Habilidades de resolución de conflictos.
 Técnica resolución de problemas de D’Zurilla y Nezu.
 Relajación.
 Detección emociones.
 Inoculación de estrés.
En el siguiente vídeo, hablaremos de la técnica de resolución de problemas, muy

utilizada en psicoterapia y que sirve para aplicarla a muy diversas patologías.

25

Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L. y Westen, D. (2005). A multidimensional
meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162, 214-
227.
Carver, C. S. y Seheier, M. E (1983). A control-theory model of normal behavior, and

implications for problems in self-management. En P. C. Kendall (Ed.), Advances in
cognitive-behavioral research and therapy (vol. 2, pp. 127-194). Nueva York:
Academic Press.
Crespo, M. y Cruzado, J. M. (1997). La evaluación del afrontamiento; adaptación

española del cuestionario COPE con muestra de estudiantes universitarios. Análisis y
modificación de la conducta, 23, 797-830.
D’Zurilla, T. J. y Nezu, A. M. (1982). Social problem solving in adults. En P. C. Kendall

(Ed.), Advances in cognitive-behavioral research and therapy (vol. 1, pp. 201-274).
Nueva York: Academic Press.
Davidson, J. R. T., Book, S. W., Colket, J. T., Tupler, L. A., Roth, S., David, D. y Feldman,
M. E. (1997). Assessment of a new self-rating scale for post-traumatic stress disorder.
Psychological Medicine, 27, 153-160.
Echeburua, E., Corral, P., Amor, P. J., Zubizarreta, I. y Sarasua, B. (1997). Escala de
Gravedad de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático: propiedades
psicométricas. Análisis y Modificación de Conducta, 23, 503-526.

26
Foa, E. B. (1995). Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS). Manual Minneapolis,
MN: National Computer Systems.
Foa, E. B., Cashman, L., Jaycox, L. y Perry, K. (1997). The validation of a self-report
measure of posttraumatic stress disorder: The Postraumatic Diagnostic Scale.
Psychological Assessment, 9, 445-451.
Kinsman, R. A., Dirks, J. F. y Jones, N. F. (1982). Psychomaintenance of chronic

psysicall illness. En T. Millon y C. J. Green (Eds.), Clinical Health Psychology. Nueva
York: Plenum Press.
Lee, C., Gavriel, H., Drummond, P., Richards, J. y Greenwald, R. (2002). Treatment of
PTSD: Stress inoculation training with prolonged exposure compared to EMDR.
Journal of Clinical Psychology, 58, 1071-1089.
Maslach, C. y Jonhson, S. E. (1981). The measurement of experienced burnout.

Journal of occupational behaviour, 2, 99-113.
Moreno-Jiménez, B., Rodríguez-Muñoz, A., Garrosa, E. y Morante, M. E. (2004). Acoso

psicológico en el trabajo: una aproximación organizacional. Revista de Psicología del
Trabajo y de las Organizaciones, 20(3), 277-289.
Rosenkranz, M., Busse, W. W., Johnstone, T., Swenson C. A., Crisaﬁ, G. M., Jackson,
M. M. y Davidson, R. J. (2005). Neural circuitry underlying the interaction between
emotion and asthma symptom exacerbation. The Proceedings of the National
Academy of Sciences: PNAS, 102(37), 13319–13324.
Shapiro, F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles,

protocols, and procedures. Nueva York: Guilford.
Shapiro, F. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles,

protocols, and procedures (2ª ed.). Nueva York: Guilford.

27
Taylor, S. (2003). Outcome predictors for three PTSD treatments: Exposure therapy,
EMDR, and relaxation training. Journal of Cognitive Psychotherapy, 17, 149-162.
Taylor, S., Thordarson, D. S., Maxfield, L., Fedoroff, I. C. y Lovell, K. (2003).

Comparative efficacy, speed, and adverse effects of three treatments for PTSD:
Exposure therapy, EMDR, and relaxation training. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 71, 330-338.

28
afectando al estado de ánimo.
 Planificación actividades para estado de ánimo. Le proporcionamos un listado de

actividades agradables y le pedimos que indique las que le resultaban o resultan
satisfactorias y que ponga en práctica 3 al día mínimo que sean variadas.
Juan seleccionó las siguientes como positivas:
• Ver de deportes.
• Planificar excursiones.
• Comprarme cosas.
• Ir al gimnasio.
• Jugar al ajedrez con su mujer e hijos.
• Comer fuera de casa.
• Relajación, respiraciones diafragmáticas. Juan presenta síntomas de ansiedad

derivado de su problema y de su lugar de trabajo, trabajaremos con técnicas de
reducción tensión, realizaremos una relajación y respiraciones diafragmáticas
para reducir ansiedad, de forma que comience a tener conductas alternativas.
• Parada del pensamiento. Enseñaremos a Juan la técnica de la parada del

pensamiento para que pueda hacer frente a los pensamientos negativos
ansiógenos, para ello realizaremos un listado de pensamientos e imágenes de
este tipo y comenzaremos a narrárselas en consulta, cuando aparezca en Juan

29
más de un 5 de ansiedad le pediremos que levante la mano y diremos stop y
cambiaremos el foco a otro pensamiento de otro tipo.
• Autoinstrucciones. En consulta, y de forma conjunta, trabajaremos para
 Reestructuración cognitiva. Se le explica a Juan la relación de sus pensamientos

y le pedimos que seleccionase aquellas que creía que realizaba, para ello le
que las apuntase. Le explicamos qué son las distorsiones y la relación con su estado
de ánimo.

activador
Problemas con No soy capaz, Triste, Me tenso, comienzo con pensamientos
una asignatura. soy un inútil, ansioso. anticipatorios, me entristezco.
lo notaran, soy
un fraude,
nadie me
ayuda.
Pensamiento Emoción Consecuencia alternativa
alternativo alternativa
Voy a intentar Tranquilidad. Me relajo, trato de centrar la atención
hacer lo que Estado de en otras cosas, intento descansar y
pueda, es un ánimo menos hacer más cosas que trabajar
curso, voy a angustioso.
intentar llevar
las cosas
preparadas
 Habilidades comunicativas. Ya que Juan trabaja en un colegio y debe

comunicarse, trabajaremos con un entrenamiento en asertividad, realizando role

30
playing en consulta. Por otro lado, también trabajaremos el afrontamiento
asertivo de las críticas para que Juan disponga de diferentes formas de hacer
frente a las mismas.
Otras estrategias: podemos emplear mindfulness para que Juan no se juzgue y

vuelva al momento presente.

la aparición de ansiedad o malestar, dotaremos al paciente de habilidades para
hacer frente a este tipo de sucesos.

31
A fondo
El componente educativo en el abordaje integral del asma bronquial
Fasciglione, M. P. y Castañeiras, C. E. (2010). El componente educativo en el abordaje

integral del asma bronquial. The Jornal Brasileiro de Pneumologia, 36(2), 252-259.
Recuperado de
http://www.jornaldepneumologia.com.br/audiencia_pdf.asp?aid2=730&nomeArquivo
=2010_36_2_15_portugues.pdf
En este artículo publicado en 2010 se analizan las características y el impacto de las

intervenciones educativas en el asma.
Tratamientos psicológicos eficaces para el estrés postraumático
Puigcerver, M. J. B. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para el estrés

postraumático. Psicothema, 13(3), 479-492. Recuperado de
http://www.unioviedo.es/reunido/index.php/PST/article/view/7901/7765
Se trata de artículo en los que se muestra la eficacia de técnicas psicoterapéuticas

para trastornos de estrés postraumático.

32
Tema 13. A fondo
Test
1. En el caso clínico comentado, referente a este tema, ¿a qué tipo de trastorno haría
referencia?
A. Síndrome de burnout.
B. Acoso laboral.
C. Trastorno estrés postraumático.
2. En el caso clínico comentado, referente a este tema, ¿qué estrategia/s de las

siguientes emplearíamos para trabajar con el paciente los pensamientos
anticipatorios y ser capaz de pararlos cambiando el foco de atención a otros
pensamientos?
B. Relajación.
C. Parada del pensamiento.

evaluación empleamos para valorar la posible existencia de un síndrome del
quemado?
A. Escala de modos de afrontamiento de Lazarus.
B. Cuestionario de Cisneros.
C. Cuestionario de Maslach.
4. En el asma bronquial, ¿cuáles son los síntomas típicos?

A. Tos.
B. Disnea.
C. Opresión torácica.

33
Tema 13. Test
5. ¿Qué teoría señala que los factores psicológicos, sociales y conductuales pueden
mantener y agravar la enfermedad física, afectando al pronóstico?
A. Teoría del marcador somático.
B. Teoría de la puerta.
C. Teoría psicomantenimiento psicológico.
6. ¿Qué tipo de diabetes es aquella que aparece cuando el páncreas no produce

insulina suficiente?
A. Tipo I.
B. Tipo II.
C. Ocurre en ambos tipos.
7. En el DSM-V, para el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático se

necesitan una serie de indicadores, ¿cuál/es de los siguientes forman parte de los
criterios necesarios?
A. Reexperimentación.
B. Hiperactivación y evitación.
C. Alteraciones en las cogniciones y estado de ánimo.
8. En el trastorno de estrés postraumático, ¿se requiere que la persona haya sido

testigo del acontecimiento traumático?
A. Sí.
B. No.
C. Depende del acontecimiento.

34
Tema 13. Test
9. ¿Cuál es la duración necesaria para el diagnóstico del trastorno estrés
postraumático según el DSM-V?
A. Tres meses.
B. Seis meses.
C. Un mes.
D. Depende del acontecimiento traumático.
10. Los problemas laborales, dentro del DSM-V, ¿en qué categoría se encuentran?
A. Trastornos de ansiedad.
B. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
C. No se incluye al no ser una patología.

35
Tema 13. Test

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Tema 1

Intervención Psicológica en Adultos

1.3. Eficacia de las terapias 5

Intervención Psicológica en Adultos 3

1.1. Introducción y objetivos

En este tema analizaremos los siguientes puntos fundamentales para entender el

A lo largo de todo el temario, además, se irán combinando algunos contenidos

El resto del material (lecciones magistrales, artículos, vídeos…) proporcionaran una

Los objetivos específicos del tema son:

 Conocer los tipos de tratamiento en adultos más demandados.

Intervención Psicológica en Adultos 4

Lambert, en 1986, concluye que un 40 % del cambio en terapia se debe a factores

En la actualidad, un gran número de psicoterapias han mostrado su eficacia y así lo

1.3. Eficacia de las terapias

Labrador y colaboradores, en 2011, publicaron un estudio en el que analizan los tipos

Intervención Psicológica en Adultos 5

Trastornos ansiedad. Trastornos alimentación.

En 2001, se reunió un comité de expertos de la Sociedad Española de Psicología

Intervención Psicológica en Adultos 6

Factores inespecíficos en terapias

En 1989 Winkler señala una serie de variables que afectarán al desarrollo de la

Intervención Psicológica en Adultos 7

1.4. Nuevas formas de intervención

En la actualidad se están comenzando a implantar y probar la eficacia de otras nuevas

Como hemos comentado en el apartado anterior, los tratamientos psicoterapéuticos

En los últimos años y debido al avance de las nuevas tecnologías, se están

Intervención Psicológica en Adultos 8

En 2016, Olthuis y su equipo, realizan una revisión para la Cochrane (selecciona 38

En cuanto a la sintomatología depresiva, Deady y su equipo en 2016, evalúan un

También se han obtenido resultados significativos en el tratamiento cognitivo

Intervención Psicológica en Adultos 9

A pesar de la abundante investigación que se está realizando con este tipo de

La realidad virtual es una tecnología que posibilita la recreación de espacios

La primera aplicación de la realidad virtual en psicología se centró en el tratamiento

Intervención Psicológica en Adultos 10

1.5. La primera entrevista en terapia de adultos

La terapia con adultos (y cualquier tipo de intervención) comienza con la evaluación,

En la entrevista no solo es el momento de recogida de información y

Accede al vídeo a través del aula virtual

Intervención Psicológica en Adultos 11

A continuación, veremos cómo se desarrolla, algunas cuestiones a tener en cuenta,

Aspectos previos a tener en cuenta

 Visión de la terapia, miedos y expectativas.

Cuando se comienza una intervención, el paciente tendrá sus expectativas,

Intervención Psicológica en Adultos 12

 Motivo por el que acuden e insight, motivación al cambio.

Es importante ser conscientes de que por el hecho de acudir a consulta no

 Existencia de violencia u otras variables que necesiten una solución de

Intervención Psicológica en Adultos 13

Un aspecto que tener en cuenta es el primer saludo, lo importante, sobre todo, es

 Recogida de datos sociodemográficos y el organigrama familiar.

La persona, cuando acude a consulta, como hemos comentado previamente, viene

Figura 2. Trastornos con eficacia terapéutica demostrada (TCC).

Intervención Psicológica en Adultos 14

Es importante recoger esta información puesto que no es lo mismo que el paciente

 Dificultades presentes o motivo consulta.

«En este momento, y después de conocernos un poco más, me gustaría que me

Intervención Psicológica en Adultos 15

 Primeras dificultades y soluciones intentadas.