Formato Historia Clínica Psicológica

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
H.C. Nro:
Fecha:
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: ……………………………... Cédula #:……………………………...

Fecha de nacimiento:…………………………………………………….Edad: ……………………………...
Estado civil:………………………………………...Instrucción:………………………………………………
División:………………………………...……………….Agencia:…………………………………………….
Dirección Domiciliaria:…………………………………..………………….………………………………….
Teléfono:……………………………………………Referido por:……..……………………………………...
2. MOTIVO DE CONSULTA
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¿Ha recurrido a ayuda profesional psicológica y/o psiquiátrica en algún momento pasado de su vida?
NO….. SI….. ¿Motivo?
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3. ANTECEDENTES FAMILIARES
● 3.1. Composición familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesión
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● 3.2. Antecedentes de trastornos somáticos y psíquicos actuales y/o pasados relevantes familiares
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4. VALORACIÓN DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR / INTERPERSONAL
● 4.1. Apoyo familiar actual

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● 4.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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● 4.3. Problemas y satisfacción conyugal o de pareja / sexuales
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● 4.4. Problemas y satisfacción laboral-estudios
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5. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:
● 5.1. Área cognitiva / afectiva:
o Historia de estado anímico/patológico (actitud ante la vida, ideación suicida)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Autovaloración personal: (aspectos positivos y negativos de si-mismo)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Pensamientos y preocupaciones más frecuentes
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Principales desencadenantes de ira
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
● 5.2. Área somática
o Estado somático actual y pasado. (enfermedades actuales, hábitos de salud y dieta, subida y
baja de peso muy rápido, tratamientos en curso, medicamentos consumidos).
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o Preocupaciones respecto al funcionamiento físico
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Satisfacción con la imagen/aspecto corporal
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
● 5.3. Área conductual:
o ¿Cómo afronta sus dificultades?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
o ¿Qué hábitos desearía cambiar?
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6. DIAGNÓSTICO INICIAL
● Eje I. Trastorno identificado (CIE 10)
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7. PLAN PSICOTERAPÉUTICO
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8. OBSERVACIONES
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HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Nombre: ……………………………... Cédula #:……………………………...

● 3.1. Composición familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesión

4. VALORACIÓN DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR / INTERPERSONAL

● 4.1. Apoyo familiar actual

● 4.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales

● 4.3. Problemas y satisfacción conyugal o de pareja / sexuales

● 4.4. Problemas y satisfacción laboral-estudios

5. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:

● 5.1. Área cognitiva / afectiva:

o Historia de estado anímico/patológico (actitud ante la vida, ideación suicida)

o Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios)

o Autovaloración personal: (aspectos positivos y negativos de si-mismo)

o Pensamientos y preocupaciones más frecuentes

o Principales desencadenantes de ira

● 5.2. Área somática

o Preocupaciones respecto al funcionamiento físico

o Satisfacción con la imagen/aspecto corporal

● 5.3. Área conductual:

o ¿Cómo afronta sus dificultades?

o ¿Qué hábitos desearía cambiar?

● Eje I. Trastorno identificado (CIE 10)

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