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Mielopatía espondilótica cervical: lo que el médico en el servicio de urgencias

debe saber

Article in Revista de Educaci�n e Investigaci�n en Emergencias · August 2022

DOI: 10.24875/REIE.21000095

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5 authors, including:

Luis Antonio Gorordo-Delsol

Hospital Juarez De Mexico
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Revista de
Educación e Investigación en EMERGENCIAS

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Mielopatía espondilótica cervical: lo que el médico en el

servicio de urgencias debe saber
Guillermo D. Hernández-López1,2, Diana Escobar-Ortiz3, Raúl Cerón-Juárez3, Alfredo J. Moheno-Gallardo4
y Luis A. Gorordo-Delsol2,5*
1Unidad de Medicina Interna, Hospital de Ortopedia, Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Instituto

Mexicano del Seguro Social (IMSS); 2Unidad de Cuidados Intensivos Adultos, Hospital Juárez de México; 3Unidad de Cuidados Especiales
Posquirúrgicos, Hospital de Ortopedia, UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, IMSS; 4Servicio de Columna, Hospital de Ortopedia, UMAE “Dr.
Victorio de la Fuente Narváez”, IMSS; 5Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital de Traumatología, UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, IMSS.
Ciudad de México, México

Resumen
La mielopatía cervical espondilótica es el tipo más grave de espondilosis cervical, la causa más común de disfunción de
la médula espinal entre los adultos mayores de 55 años y la principal causa de espasticidad adquirida en la población
anciana. Más del 50% de las personas de mediana edad tienen evidencia radiográfica de alteración cervical, pero solo el
10% tienen síntomas de compresión de la médula espinal o radiculopatía cervical. La enfermedad degenerativa puede
provocar graves síntomas neurológicos que pueden afectar significativamente la calidad de vida. El principal cambio fisio-
patológico es la reducción del diámetro sagital del canal espinal. Los factores estáticos y dinámicos son responsables del
estrechamiento del canal con compresión de la médula espinal. Esta revisión analiza la historia de la mielopatía espondiló-
tica y su diagnóstico, incluida la fisiopatología, la evolución natural, la presentación clínica, los estudios de imágenes y las
opciones de tratamiento.

Palabras clave: Enfermedades de la médula espinal. Fisiopatología. Diagnóstico. Medicina de emergencia.

Cervical spondylotic myelopathy: what the ER doctor should know

Abstract
Cervical spondylotic myelopathy is the most serious type of cervical spondylosis, the most common cause of spinal cord
dysfunction among adults over 55 years of age and the leading cause of acquired spasticity in the elderly population. More
than 50% of middle-aged people have radiographic evidence of cervical abnormality, but only 10% have symptoms of spinal
cord compression or cervical radiculopathy. Degenerative disease can cause severe neurological symptoms that can signifi-
cantly affect quality of life. The main pathophysiological change is the reduction of the sagittal diameter of the spinal canal.
Static and dynamic factors are responsible for the narrowing of the canal with compression of the spinal cord. This process
can also occur as a consequence of ischemic damage, contributing to additional spinal cord injury. This review discusses

Correspondencia: Fecha de recepción: 30-08-2021 Disponible en internet: 24-08-2022

*Luis A. Gorordo-Delsol Fecha de aceptación: 17-01-2022 Rev Educ Investig Emer. (ahead of print)
E-mail: [email protected] DOI: 10.24875/REIE.21000095 www.medicinadeemergencias.com
2604-6520 / © 2022 Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias, AC. Publicado por Permanyer México SA de CV. Este es un artículo open access
bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

1
 Rev Educ Investig Emer. (ahead of print)

the history of spondylotic myelopathy and its diagnosis, including pathophysiology, natural history, clinical presentation, imag-
ing studies, and treatment options.

Keywords: Spinal cord diseases. Pathophysiology. Diagnosis. Emergency medicine.

Introducción quirúrgico suele ser la primera opción, la cirugía precoz

es un punto clave para interferir en la evolución natural
Las patologías que afectan a la médula espinal son
de la mielopatía cervical y mejorar el pronóstico neu-
diversas; además del trauma, las etiologías comunes
rológico. De hecho, existe fuerte evidencia que mues-
de mielopatía incluyen enfermedades autoinmunitarias,
tra que la cirugía dentro de 1 año desde el inicio de
infecciosas, neoplásicas, vasculares y hereditario-de-
los síntomas mejora el pronóstico en los pacientes con
generativas. La incidencia relativa de cada una de ellas
mielopatía cervical. Si bien se acepta que la interven-
depende en gran parte del contexto clínico. En un
ción quirúrgica tiene un impacto positivo en el pronós-
centro regional de neurociencia en el Reino Unido, la
tico de la mielopatía cervical, el algoritmo de decisión
causa más común de paraparesia espástica o cuadri-
para la selección de la técnica quirúrgica más adecua-
paresia entre 585 pacientes fue la mielopatía espondi-
da es complejo2.
lótica cervical (MEC) (24%), seguida de tumor (16%),
El diagnóstico de MEC puede ser difícil, ya que los
esclerosis múltiple (18%) y enfermedad de las neuro-
signos y síntomas varian de un paciente a otro, y la
nas motoras (4%)1. A menudo se considera parte de
aparición de los síntomas suele ser insidiosa, con lar-
un espectro de enfermedades degenerativas de la co-
gos periodos de discapacidad fija y de empeoramiento
lumna cervical que van desde dolor de cuello o espon-
episódico. Algunos hallazgos que pueden observarse
dilosis hasta radiculopatía y mielopatía.
La mielopatía espondilótica es la forma más común con frecuencia son la espasticidad de la marcha, se-
de lesión de la médula espinal en adultos y representa guida de entumecimiento de las extremidades superio-
el 54% de las lesiones no traumáticas de la médula res y pérdida del control motor fino de las manos3.
espinal en América del Norte. La espondilosis cervical La edad media de los pacientes con mielopatía es-
es una enfermedad progresiva definida por cambios pondilótica es de 56 años, y se espera que la población
degenerativos que afectan las vértebras, los discos de personas mayores de 60 años en los Estados Uni-
intervertebrales, las facetas y los ligamentos asocia- dos de América se duplique para el 2050 a casi 100
dos. Estos cambios precipitan la mielopatía a través millones de estadounidenses; por lo tanto, es impera-
de la compresión directa de la médula espinal o de tivo que los médicos se mantengan informados sobre
los vasos sanguíneos circundantes. Los cambios de- cómo diagnosticar y manejar esta afección, ya que es
generativos relacionados con la edad en la columna probable que aumente su prevalencia en las próximas
cervical, o la espondilosis cervical, pueden resultar décadas. Identificar los síntomas tempranos y propor-
en compresión crónica y disfunción de la médula es- cionar un tratamiento eficaz a los pacientes con MEC
pinal. La evidencia de compresión de la médula espi- antes del desarrollo de un daño irreversible de la mé-
nal cervical en los estudios de imágenes es un ha- dula espinal es fundamental para mantener su calidad
llazgo relativamente común en la edad avanzada; sin de vida4.
embargo, un subconjunto de pacientes desarrolla el
síndrome clínico de MEC. Esta enfermedad puede Epidemiología
producir una discapacidad a largo plazo y deficiencias
neurológicas importantes. La epidemiología de la MEC es poco conocida, en
El número de pacientes que se someten a tratamien- parte debido a las dificultades en el diagnóstico. La
to quirúrgico por mielopatía espondilótica cada año ha incidencia anual de mielopatía como resultado de la
incrementado en la última década. Aproximadamente espondilosis cervical es de aproximadamente 4 por
el 10% de todos los pacientes de 55 años cursan con 100,000 habitantes, mientras que la prevalencia es de
clínica de mielopatía espondilótica; sin embargo, el 60.5 por 100,000 habitantes. Es probable que la pre-
85% de las personas mayores de 60 años presentan valencia real sea mucho mayor. Se espera que la inci-
espondilosis cervical radiográfica con riesgo de progre- dencia de MEC aumente con el envejecimiento de la
sión. A diferencia de la mayoría de los otros problemas población. A la mayoría de los pacientes se les diag-
de columna, en los que el tratamiento médico no nostica por primera vez a los 50 años de edad; la
2
 G.D. Hernández-López et al.: Mielopatía espondilótica cervical

mielopatía es poco común antes de los 40 años. De-

bido a los casos leves, la incidencia y la prevalencia
parecen estar subestimadas5.
A medida que la edad media de la población sigue
aumentando, es de esperar que un número cada vez
mayor de pacientes presentarán signos y síntomas de
MEC. Sin embargo, es importante tener presente que,
entre los pacientes con dicha patología, existe una
variabilidad considerable tanto en la presentación clí-
nica como en los hallazgos de imagen. A pesar de la
alta frecuencia con que se encuentra la MEC en la
práctica clínica, los criterios diagnósticos continúan su-
friendo una falta significativa de uniformidad. Su diag-
nóstico se basa principalmente en los signos y sínto- Figura 1. Mecanismos que conducen a la compresión de
mas clínicos que se encuentran durante la exploración la médula espinal.
física, y está respaldado por hallazgos de imagen de
espondilosis cervical con compresión de la médula6.
cápsula de la articulación facetaria o estenosis del ca-
nal. La espondilosis, o la degeneración de los discos
Fisiopatología
intervertebrales y las articulaciones, puede provocar la
Desde la descripción original de Stookey de esta compresión de las estructuras vasculares y neurales
afección en 1928, se ha aprendido mucho sobre su circundantes que contribuye a la gravedad de la enfer-
evolución natural, las características de las imágenes, medad. Estos diversos mecanismos conducen a la
las opciones de tratamiento y la patología. La mielopa- compresión de la médula espinal y al consiguiente
tía ocurre como resultado de tres importantes factores daño neuronal; se clasifican en compresión mecánica
fisiopatológicos: factores mecánicos estáticos, facto- estática o dinámica. Los factores de riesgo estáticos
res mecánicos dinámicos e isquemia de la médula son constantes y dan como resultado una lesión direc-
espinal. ta debida a la estenosis del canal cervical, y los facto-
Desde el punto de vista anatómico, el espacio normal res dinámicos implican lesiones repetitivas. La lesión
promedio del canal espinal cervical es de 17-18 mm, repetitiva generalmente surge de la flexión o extensión
con un rango de 13-20 mm. Los tamaños inferiores a de la columna cervical, que puede estirar los axones,
12 mm están relacionados con un aumento en la de- haciéndolos más susceptibles a una lesión secundaria
terminación de la mielopatía. Al ocurrir como un pro- (Fig. 1)8.
ceso normal asociado con el envejecimiento de la co- Los factores de riesgo estáticos incluyen estenosis
lumna, la degeneración del disco ocurre inicialmente espinal congénita, hernia de material del disco, osteo-
como consecuencia de su deshidratación. Debido a fitos e hipertrofia ligamentosa. La estenosis espinal
esto, ocurren varios mecanismos, lo que resulta en el congénita estrecha la columna vertebral, lo que puede
colapso del disco y la disminución de la altura del dis- provocar isquemia local, lesión de las células neurales
co. Como consecuencia, las placas terminales pueden y apoptosis, y una alta probabilidad de desarrollo pos-
sufrir una compresión mecánica, determinando la for- terior de mielopatía cervical. Además, los discos pue-
mación de barras osteofíticas por el aspecto óseo sub- den herniarse y comprimir el cordón, o las paredes
perióstico. Dado que se produce una degeneración de laterales del anillo fibroso pueden romperse. Tanto las
las articulaciones facetarias y del disco, dicho meca- hernias de disco como los desgarros del anillo fibroso
nismo puede causar daño a la columna en situaciones ejercen presión sobre las vértebras y pueden desarro-
tanto estáticas como dinámicas7. llarse osteofitos. El desarrollo osteofítico puede estabi-
Aunque la fisiopatología exacta subyacente a la MEC lizar las vértebras y el crecimiento excesivo también
sigue siendo incierta, los síntomas clínicos general- puede contribuir a la compresión del cordón y la vas-
mente son el resultado de la compresión de la médula culatura circundante. Igualmente, se sabe que la osifi-
espinal secundaria a una multitud de factores. La com- cación del ligamento amarillo o del ligamento longitu-
presión del cordón cervical puede ocurrir por una her- dinal posterior estrecha el canal espinal y contribuye a
nia de disco, pliegues del ligamento amarillo y la la mielopatía cervical progresiva9.
3
 La compresión mecánica dinámica es el resultado
de un movimiento pronunciado más allá del rango de
movimiento típico que conduce a la traslación y la an-
gulación de la columna o la superposición de las lámi-
nas y el pandeo del ligamento amarillo. Algunos ejem-
plos incluyen la hiperextensión del cuello, que podría
provocar un colapso del ligamento amarillo dorsalmen-
te en el canal espinal, o la anterolistesis durante la
flexión que aprieta la médula espinal si una lesión
compresiva está presionando contra la médula. Figura 2. Lesiones dinámicas repetitivas aplicadas a la
Los factores de estrés dinámicos se refieren al mo- médula espinal durante la flexión y la extensión de la
vimiento anormal de la columna cervical durante la columna cervical.
flexión o la extensión, que puede contribuir a la lesión
de la médula espinal de forma sinérgica con factores
mecánicos estáticos. La flexión de la columna cervical
puede conducir a la compresión de la médula espinal comparables a los observados en la isquemia aislada
contra las barras osteofíticas, mientras que la exten- de la médula espinal. La isquemia de la médula espinal
sión puede conducir a la compresión contra el ligamen- ocurre cuando los elementos degenerativos compri-
to amarillo hipertrofiado. El ligamento amarillo, también men los vasos sanguíneos que irrigan la médula
conocido como ligamento flavum, es una estructura de espinal cervical y las raíces nerviosas proximales.
vital importancia tanto para la estabilidad como para la La isquemia puede ser el resultado de la compresión
expresión dinámica del cuerpo en movimiento; es la directa de vasos más grandes, como la arteria espinal
estructura más elástica de la columna vertebral, pero anterior, y la reducción general del flujo en el plexo pial,
esta propiedad de elasticidad varía con la edad, fluc- así como en las pequeñas arterias penetrantes que
tuando entre los 18 N en el individuo joven y los 5 N irrigan la médula. Además, la alteración del flujo veno-
en la senectud10. so puede provocar una congestión venosa significativa
Debido a la elasticidad de este ligamento, se le han y contribuir a la isquemia de la médula espinal. Tam-
atribuido tres funciones mecánicas. Primero, fija las bién, la región de la médula espinal más afectada por
actitudes posturales disminuyendo el gasto muscular. MEC (niveles C5 a C7) es el área con el suministro
Segundo, restringe la movilidad, ya que se elonga y vascular más vulnerable. El flujo vascular puede dismi-
retrae pasivamente por poseer una capacidad elástica nuir a través de la arteria espinal anterior y las arterias
que se pierde con la edad. Dado que el ligamento fla- radiculares cuando los vasos se estiran sobre un disco
vum tiene mayor cantidad de fibras elásticas, se elonga o un cuerpo vertebral. La isquemia del vaso conduce
durante la flexión y se contrae durante la extensión, y a una mala perfusión de los oligodendrocitos vascula-
así se evita que protruya dentro del canal. Y tercero, res dependientes, lo que lleva a la muerte de los oli-
protege al resto de las estructuras vertebrales, absor- godendrocitos por apoptosis y la desmielinización neu-
biendo energía cinética frente a las fuerzas aplicadas ral subsiguiente. Otros factores potencialmente
a alta velocidad. implicados en la fisiopatología de la mielopatía cervical
Se ha aceptado que las fuerzas mecánicas estáticas son el deterioro del metabolismo energético intracelu-
dan como resultado una lesión directa de la población lar, la lesión mediada por radicales libres y la lesión
neuronal y de las células gliales. Además, las lesiones celular mediada por cationes. El resultado acumulativo
dinámicas repetitivas aplicadas a la médula espinal del daño de la médula espinal en la mielopatía cervical
durante la flexión y extensión de la columna cervical es la disfunción neuronal, que causa síntomas carac-
estiran aún más los axones y los hacen más vulnera- terísticos secundarios a la inhibición de las fibras ner-
bles a lesiones secundarias. Sin embargo, esta simple viosas aferentes y eferentes de la médula espinal, co-
explicación mecanicista no ha logrado aclarar la intri- múnmente conocidas como signos del tracto largo11.
gante presentación clínica de la MEC, que incluye la En cuanto al papel de la inflamación en la MEC, es
pérdida de la destreza manual, la locomoción interrum- probable que el proceso inflamatorio sea bastan-
pida y los cambios sensoriales (Fig. 2). te único porque se puede dividir en dos componentes
Los estudios han demostrado que los cambios his- diferentes: 1) la reacción inflamatoria derivada directa-
topatológicos observados en la mielopatía cervical son mente de la compresión mecánica de la médula
4
 G.D. Hernández-López et al.: Mielopatía espondilótica cervical

espinal, y 2) la respuesta inflamatoria en curso induci- que están levemente afectados. También se observó
da por la isquemia crónica. Una serie de estudios ex- que los pacientes mayores se deterioraban con más
perimentales demostraron que la reacción inflamatoria frecuencia14.
generada en la mielopatía cervical estaba compuesta La aparición de la enfermedad es invariablemente
principalmente por macrófagos/microglía activados. Sin insidiosa, la duración de los síntomas puede oscilar
embargo, los macrófagos/microglía activados tienen entre 1 semana y 26 años, y cerca del 50% de los
cualidades tanto deletéreas como protectoras después pacientes ya habrán presentado síntomas durante más
de un trauma de la médula espinal y después de una de 1 año en el momento del diagnóstico. La alteración
lesión isquémica aguda. En el sistema nervioso cen- de la marcha es la presentación más común, siendo la
tral, las neuronas expresan fractalquina (CX3CL1) en marcha espástica uno de los primeros síntomas, se-
sus membranas, mientras que su receptor (CX3CR1) guida de entumecimiento de las extremidades superio-
se expresa en gran medida en la microglía. De acuerdo res y pérdida del control motor fino de las manos. Más
con la evidencia de otros trastornos del sistema ner- del 30% de los pacientes con cervicalgia por mielopa-
vioso central, podemos esperar que las interacciones tía presentan cefalea y más de dos tercios pueden
CX3CR1/L1 sean un componente importante de la neu- presentar dolor de hombro unilateral o bilateral. Un
roinflamación; sin embargo, el papel es específico de número significativo de estos pacientes también pre-
la enfermedad. Es importante destacar que se ha de- sentan dolor irradiado en el brazo, el antebrazo o la
mostrado que la isquemia conduce a la activación de mano con largos períodos de remisión. La espondilosis
la microglía mediada por CX3CR1/L1, lo que potencial- en individuos de mediana edad ocurre con mayor fre-
mente establece la vía CX3CR1/L1 como un vínculo cuencia en los niveles C5/C6 y C6/C7; por el contrario,
mecanicista crítico entre la hipoxia crónica y la neuro- en los ancianos ocurre con mayor frecuencia en los
inflamación en la MEC12. niveles C3/C4 y C4/C515.
Un factor significativo asociado con la mielopatía También pueden estar presentes hallazgos de la
cervical es el tabaquismo, ya que es bien conocido por neurona motora superior, como espasticidad, hiperre-
su influencia en el metabolismo óseo vertebral. Una flexia, clonus, Babinski e incluso disfunción intestinal y
evaluación experimental en un modelo de rata fuma- vesical. Estos a menudo ocurren junto con hallazgos
dora, describió la relación entre la degeneración de los de neuronas motoras inferiores, como hiporreflexia y
discos intervertebrales y el tabaquismo13, descubrieron atrofia en las extremidades superiores. Algunos facto-
que fumar aumentaba la producción y la liberación de res de riesgo de mal pronóstico en las personas con
citocinas inflamatorias, lo que determinaba la descom- MEC son el grado de progresión de la enfermedad, la
posición de la actividad de los condrocitos y, como edad y la duración de los síntomas en el momento del
resultado, la degeneración del disco, sin embargo, que- reconocimiento16.
da mucho por aprender sobre los mecanismos mole- En su forma grave, la MEC generalmente se consi-
culares de la degeneración neural en esta afección13. dera una afección que se maneja mejor con cirugía.
Las revisiones sistemáticas han demostrado que entre
el 23% y el 54% de los pacientes tratados inicialmente
Evolución natural
de forma conservadora acaban sometiéndose a trata-
La MEC puede ser más común en los hombres que miento quirúrgico. La edad, la duración de los síntomas
en las mujeres, especialmente en aquellos con em- y la función neurológica preoperatoria son importantes
pleos intensos en mano de obra. La evolución natural indicadores de pronóstico del resultado quirúrgico, y
de estos pacientes consiste en un empeoramiento deben considerarse para diseñar el mejor plan de tra-
agudo, al que sigue una fase estable que puede durar tamiento. Dejando a un lado la discapacidad cuando
años, sin empeoramiento. Se ha reportado que la se presenta, la MEC es un factor de riesgo conocido
mielopatía cervical se asocia con un deterioro pro- para desarrollar una lesión medular secundaria a un
gresivo de la función motora y sensorial, y el 95% de traumatismo menor17.
los pacientes informan períodos intermedios gradua-
les de progresión y estabilidad de la enfermedad11,13,14;
Cuadro clínico
en la mayoría de los casos, hay una fase inicial de
deterioro seguida de un período estático que dura Los síntomas característicos asociados con MEC son
varios años, durante el cual el grado de discapacidad anomalías en la marcha y debilidad o rigidez de las
no cambia significativamente en aquellos pacientes piernas, que en general se desarrollan de manera
5
 insidiosa. En las primeras etapas de la mielopatía cer- una sensación breve de tipo descarga eléctrica provo-
vical, los pacientes pueden quejarse de cambios suti- cada por la flexión voluntaria o pasiva del cuello, que
les en su marcha o equilibrio. A menudo se presentan se irradia por la columna, a menudo a las piernas, los
con rigidez en el cuello debido a la presencia de es- brazos y la región dorsal. No obstante, este signo no
pondilosis avanzada. También pueden presentar dolor está relacionado específicamente con mielopatía cer-
punzante en el borde preaxial o posaxial de los brazos, vical y se encuentra en otras afecciones, como la es-
pérdida de la destreza manual, dificultad para escribir clerosis múltiple20.
y sensaciones anormales, que suelen describir como Entre las escalas de estadificación clínica más utili-
«manos entumecidas y torpes». A menudo se quejan zadas para la evaluación de la mielopatía cervical se
del empeoramiento de su letra o de dificultad con los encuentran la escala de evaluación de la mielopatía de
botones o las cremalleras, y también pueden referir Nurick y la escala modificada de la Asociación Japo-
debilidad, rigidez y pérdida propioceptiva en las nesa de Ortopedia (MJOA). Son útiles en cuanto al
piernas. pronóstico y se han utilizado en pacientes quirúrgicos
La MEC puede presentarse de tres formas diferen- para evaluar mejor la mejoría. La escala de Nurick se
tes. En la más común, el 70% de los individuos tiene basa principalmente en las alteraciones de la marcha,
un deterioro escalonado, con períodos de empeora- lo que puede representar una deficiencia ya que no
miento alternados con otros de estabilización. En el evalúa el compromiso de los miembros superiores. La
segundo tipo, el 20% experimentan la evolución pro- puntuación modificada de la MJOA es una herramienta
gresiva de los síntomas de forma directa. Por último, que se utiliza para evaluar la función neurológica en
el 5% de los sujetos tienen una enfermedad progresiva pacientes con MEC. Es una escala de 18 puntos que
de rápida evolución. El examen clínico puede revelar aborda la función motora de las extremidades superio-
la presencia de un deterioro bilateral (aunque asimétri- res (5 puntos) e inferiores (7 puntos), la sensación (3
co) en los miembros inferiores, con o sin hipertonía puntos) y la micción (3 puntos). Una puntuación de 18
espástica, signo de Babinski, clonus, paresia y pérdida no refleja ningún déficit neurológico, mientras que una
propioceptiva. El psoas ilíaco y el cuádriceps del fémur puntuación más baja indica un mayor grado de disca-
son los músculos más afectados por la debilidad mo- pacidad y deterioro funcional. La MJOA es la segunda
tora; los músculos distales se ven afectados con me- medida de resultado más utilizada para cuantificar la
nos frecuencia. Además, las extremidades superiores gravedad en los pacientes con MEC; así se definió a
pueden verse afectadas unilateralmente o bilateral- la mielopatía leve como como una puntuación de la
mente, con atrofia de los músculos interóseos y tenar MJOA de 15 a 17, moderada con 12 a 14 puntos y grave
junto con abolición de los reflejos tendinosos, si la con 0 a 11 puntos21.
compresión ocurre por debajo del nivel C5. Por el con- Si bien los síntomas iniciales más comunes de mie-
trario, cuando la compresión se produce por encima lopatía cervical son sutiles e incluyen dificultades con
de C5 puede aparecer el signo de Hoffman y aumentan la destreza fina de la mano e inestabilidad de la mar-
los reflejos tendinosos. En casos avanzados hay pér- cha o caídas, se ha documentado un retraso promedio
dida de control de esfínteres, con frecuencia urgencia en el diagnóstico de mielopatía cervical de 6.3 años,
urinaria y vacilación urinaria18. tiempo durante el cual los pacientes disminuyeron en
Asimismo, en las extremidades superiores puede un promedio de 2 grados de Nurick, lo que ilustra la
presentarse mano mielopática con signo de escape del necesidad de un diagnóstico y un tratamiento oportu-
dedo. Este consiste en mantener los miembros supe- nos de esta enfermedad debilitante.
riores extendidos durante 1 minuto y observar la sepa- La MEC se puede dividir en síndromes distintos se-
ración espontánea (abducción) del cuarto y el quinto gún la presentación clínica. Una historia completa, el
dedos de la mano secundaria a una debilidad de la examen clínico y los hallazgos radiológicos de respal-
musculatura intrínseca. También puede haber dificultad do son esenciales para realizar el diagnóstico clínico
para sostener y soltar los dedos, que consiste en una de mielopatía espondilótica (Tabla 1)21.
falla para sostener y extender los dedos más de 15
veces cada 10 segundos19.
Hallazgos clínicos
Los síntomas sensoriales son igualmente frecuentes.
Los pacientes se quejan de manos torpes o entumeci- El examen de los pacientes con MEC típicamente
das. También puede aparecer el signo de Lhermitte, lo revela signos de la neurona motora inferior en el nivel
que indica una disfunción de la columna posterior; es de las lesiones cervicales (debilidad e hiporreflexia) y
6
 G.D. Hernández-López et al.: Mielopatía espondilótica cervical

Tabla 1. Síndromes de presentación de la mielopatía Tabla 2. Sistema de clasificación de Nurick

Síndrome Características clínicas Grado Nivel de deterioro neurológico

Cordón braquial Deficiencias motoras (parálisis) y I Marcha normal

sensoriales (y dolor) en las extremidades
superiores II Afectación leve de la marcha; todavía empleable

Cordón central Déficits motores y sensoriales en las III La anormalidad de la marcha impide el empleo
extremidades superiores más que en las
inferiores IV Camina con ayuda

Cordón anterior Espasticidad V En silla de ruedas o postrado en cama

Síndrome de Déficits motores homolaterales con déficits

Brown‑Squared sensoriales contralaterales

Lesión Están involucrados los tractos

transversal corticoespinal, espinotalámico y medular la señal anormal en la médula espinal. La RM estática
posterior solo puede mostrar la posición estática y neutra de la
médula espinal, lo cual no es suficiente para compren-
der la patogenia de la mielopatía cervical. La RM diná-
mica, que demuestra la posición de extensión y flexión
signos de la neurona motora superior debajo de las de la médula espinal, puede ser una mejor herramienta
lesiones (espasticidad, hiperreflexia, clonus, signo de para decidir el tratamiento de la MEC, especialmente
Hoffman y signo de Babinski). Dado que la enfermedad para la toma de decisiones quirúrgicas.
afecta con mayor frecuencia a la médula espinal cer- Los estudios electrofisiológicos no se usan de ma-
vical inferior (C5-7), son los dermatomos y los grupos nera habitual para diagnosticar la mielopatía cervical,
de músculos correspondientes a estos niveles los que pero pueden ser útiles para descartar otras afecciones,
se ven afectados con mayor frecuencia22. como el síndrome del túnel carpiano, la esclerosis múl-
Se han utilizado muchas clasificaciones de gravedad tiple, la esclerosis lateral amiotrófica, la degeneración
de la enfermedad, como la puntuación europea de combinada subaguda y otras enfermedades neurológi-
mielopatía, la escala funcional de Nurick (Tabla 2), la cas que muestran patrones electromiográficos
clasificación de déficit neurológico de Ranawat y el característicos25.
sistema de puntuación modificado de la MJOA; todas
ellas son útiles, pero con limitaciones23.
Diagnósticos diferenciales
La literatura demuestra una amplia gama de signos
Evaluación radiográfica
y síntomas neurológicos que se emplean para hacer el
Las imágenes son una modalidad importante para diagnóstico de MEC; sin embargo, la mayoría de los
confirmar un diagnóstico de MEC. Las radiografías sim- estudios no emplean un criterio diagnóstico específico.
ples, la tomografía computarizada con o sin mielografía El diagnóstico se basa principalmente en los signos
y la resonancia magnética (RM) se pueden utilizar para clínicos encontrados en la exploración física y está
evaluar el estrechamiento del canal espinal y los cam- respaldado por hallazgos de imagen de espondilosis
bios vertebrales patológicos. Como en la progresión cervical con compresión de la médula espinal. Nume-
diagnóstica habitual, las radiografías simples a menu- rosos autores han abordado las características clínicas
do se realizan antes que las modalidades avanzadas, definitorias y los criterios de diagnóstico, pero el aná-
ya que son menos costosas, más rápidas y exponen lisis de la literatura revela muchas inconsistencias. Las
al paciente a menos radiación. Sin embargo, si la sos- discrepancias subyacentes son de naturaleza multifac-
pecha sigue siendo alta, se prefiere la RM para la torial, derivadas de la complejidad de la enfermedad y
evaluación definitiva debido a su naturaleza no invasi- de la gran cantidad de opciones de tratamiento dispo-
va, alta resolución y capacidad para visualizar los teji- nibles en la actualidad. Además, la literatura existente
dos blandos24. emana de diversas especialidades, que incluyen neu-
La RM desempeña un papel importante en el diag- rología, neurocirugía, medicina interna y medicina de
nóstico y la evaluación de la mielopatía cervical, ya que rehabilitación. Debe sospecharse MEC en cualquier
puede demostrar directamente la correlación entre el paciente con dificultad para caminar, con marcha
disco, la médula espinal, las estructuras posteriores y inestable, muchas veces presentándose como una
7
 característica espástica, debido a la compresión del Tabla 3. Diagnósticos diferenciales de la mielopatía
tracto corticoespinal. La presencia concomitante de espondilótica cervical
cambios en las extremidades superiores, como debili- Grupo de patologías Diagnósticos específicos
dad, entumecimiento o pérdida de las habilidades ma-
Neoplasias Tumores intramedulares
nuales (como la escritura), asociados con cambios en Tumores extramedulres
la marcha, debería aumentar aún más el grado de Mielopatía inducida por radiación
sospecha de MEC26. Vasculares Infarto medular
El diagnóstico diferencial para un paciente con MEC Síndrome de robo de la subclavia
Enfermedad por descompresión
es amplio e incluye procesos inflamatorios, infecciosos,
vasculares, traumáticos, degenerativos, tóxico/metabó- Infecciosas Virales: virus de la
licos y neoplásicos. La esclerosis lateral amiotrófica se inmunodeficiencia humana, virus
varicela‑zóster
puede distinguir clínicamente de la mielopatía espon- Sífilis
dilótica por el compromiso de la segunda motoneurona Osteomielitis
Absceso epidural o intramedular
en las extremidades inferiores, con la presencia de
espasmos, atrofia o disminución de los reflejos, o la Inflamatorias no Lupus eritematoso sistémico
infecciosas Artritis reumatoide
presencia de cambios en el examen de los pares cra- Enfermedad de Sjögren
neales, como disartria, disfonía, disfagia y atrofia de la
Inflamatorias Esclerosis múltiple
lengua, lo que indica afectación bulbar. En estos casos,
desmielinizantes Neuromielitis óptica
la electromiografía revelará la participación de la se- Encefalomielitis aguda diseminada
gunda motoneurona en múltiples niveles (Tabla 3)27.
Otras lesiones medulares Trauma
La degeneración subaguda combinada de la médula Hiperostosis esquelética
espinal, causada por falta de vitamina B12, puede pre- idiopática difusa
Quiste sinovial o aracnoideo
sentarse con una señal hiperintensa en las imágenes Enfermedad de Paget
ponderadas en T2 en la RM, simulando una mielopatía
Miscelánea (hereditarias, Deficiencia de vitaminas B12, E o
espondilótica. Sin embargo, la mayoría de las veces
metabólicas o tóxicas) ácido fólico
coexisten hallazgos sensoriales de neuropatía en los Deficiencia de cobre
miembros inferiores y cambios cognitivos y hematoló- Toxicidad por óxido nitroso
Adrenomieloneuropatía
gicos, lo que facilita su diagnóstico28,29.
A menudo, la presencia de comorbilidad en la pobla-
ción dificulta la correcta evaluación clínica de la MEC.
Cabe mencionar, por su alta incidencia, la poli-
neuropatía diabética, que conduce a inestabilidad de indicativos de ataques isquémicos transitorios o acci-
la marcha, parestesias, atrofia y debilidad, emulando dentes vasculares cerebrales31.
los síntomas de la mielopatía. Es de destacar también
la aparición de estenosis espinal lumbar asociada con Tratamiento
el estrechamiento congénito del canal cervical, uno de
los factores para el desarrollo de MEC, que ocurre en La MEC generalmente se considera una enfermedad
aproximadamente el 30% de los casos30. quirúrgica, ya que se ha encontrado que con el trata-
El síndrome del robo de la subclavia se produce por miento no quirúrgico las tasas de deterioro de activi-
una estenosis proximal del origen de la arteria subcla- dades significativas de la vida diaria son del 6% al año,
via, que provoca un flujo sanguíneo inverso de la arte- del 21% a los 2 años, del 28% a los 3 años y del 56%
ria vertebral del mismo lado, principalmente por la for- a los 10 años.
mación de placas de ateroma, que motiva la existencia La AO Spine North America y la Cervical Spine Re-
de flujo retrógrado de la arteria vertebral homolateral, search Society publicaron recientemente una guía para
acompañado de síntomas neurológicos transitorios. La el manejo de la MEC según la gravedad. La guía su-
inversión del flujo de la arteria vertebral produce sinto- giere, para la mielopatía leve, ofrecer una intervención
matología del territorio vertebrobasilar, como vértigos, quirúrgica o un programa supervisado de rehabilita-
síncopes, angina de pecho, ataxia, disfasia y amauro- ción. Si el paciente no mejora o se deteriora con el
sis fugaz, y con menor frecuencia amnesia global tran- tratamiento no quirúrgico, se debe realizar una inter-
sitoria, confusión, cefalea, adormecimiento, debilidad vención quirúrgica. Para los pacientes con mieopatía
facial o de las extremidades superiores, y hemiparesia; de moderada a grave, recomiendan manejo quirúrgico.
8
 G.D. Hernández-López et al.: Mielopatía espondilótica cervical

Para los pacientes con evidencia de compresión de la con mayor frecuencia en los abordajes posteriores
médula cervical, pero que carecen de signos de mie- (4.7%) que en los anteriores (0.6%)35.
lopatía o compresión de la raíz, recomiendan brindar
asesoramiento sobre el riesgo de progresión, educa-
Cuándo derivar a un especialista
ción sobre los signos y síntomas, y seguimiento clínico
regular. Finalmente, para los pacientes con compresión Se han reportado tres factores que predicen peores
de la médula cervical y evidencia de radiculopatía, la resultados: mayor duración de los síntomas, edad
guía sugiere ofrecer tratamiento quirúrgico o rehabili- avanzada y mielopatía preoperatoria más grave.
tación estructurada con un seguimiento estrecho. Es Debido al inicio sutil de los síntomas, la naturaleza
decir, el tratamiento de la MEC leve y moderada puede progresiva conocida, y la morbilidad y la mortalidad
ser inicialmente conservador, y para la mielopatía potenciales de esta enfermedad, el médico de atención
grave el estándar es la cirugía. El deterioro de la mo- primaria es vital para la detección temprana y el inicio
tricidad fina (abotonarse o emplear tenedor y cuchillo) de las vías de tratamiento adecuadas.
puede considerarse un buen indicador para considerar Por la relativa dificultad de hacer un diagnóstico de-
el tratamiento quirúrgico. El objetivo es la descompre- finitivo mediante los hallazgos de la exploración física,
sión y la estabilización de los segmentos afectados32. y por la amplia variedad de manifestaciones neuroló-
El manejo no quirúrgico incluye reposo en cama, gicas que presentan los pacientes, se recomienda con-
medicamentos antiinflamatorios, corticosteroides, ejer- siderar la derivación a un especialista ante cualquier
cicio, collar blando, collar rígido, tracción cervical y inquietud o sospecha de MEC. Antes de la derivación
terapia térmica, entre otros. Para el tratamiento quirúr- es recomendable realizar un estudio radiográfico sim-
gico de la MEC existen diversos tipos de abordajes. ple de la columna cervical, o una RM si la sospecha
Los abordajes anteriores se prefieren cuando la com- es alta. Si las imágenes no muestran signos de mielo-
presión es predominantemente anterior, son menos de patía cervical, el paciente puede ser derivado a un
tres niveles o hay pérdida de la lordosis fisiológica. neurólogo para el estudio adicional de otros diagnósti-
Tienen menor tasa de infección, pueden corregir la cos diferenciales. La evaluación diagnóstica integral
deformidad cifótica y permiten realizar descompresión temprana y el seguimiento periódico son fundamenta-
directa e indirecta. Los abordajes posteriores se pre- les para reconocer esta enfermedad, ralentizar su pro-
fieren cuando la compresión es predominantemente gresión y prevenir la morbilidad. El pilar del tratamiento
posterior, hay osificación del ligamento longitudinal de la MEC es la cirugía; por lo tanto, se recomienda la
posterior o se trata de más de tres niveles de afección. derivación inmediata a un cirujano de columna una vez
También se pueden realizar abordajes mixtos. Hay una que se haga el diagnóstico definitivo36.
variedad de implantes para lograr el objetivo de des- Para los pacientes con MEC leve, definida como una
compresión y estabilización, cuyo empleo dependerá puntuación de la MJOA de 15 a 17, la recomendación
de la preferencia del cirujano, la disponibilidad de los de AO Spine/CSRS es ofrecer una intervención quirúr-
mismos y las condiciones inherentes del paciente. Las gica o un programa de rehabilitación estructurado. Es-
complicaciones posoperatorias incluyen infección, le- tos pacientes deben ser derivados a un cirujano de
sión arterial, fístula de líquido cefalorraquídeo, deterio- columna especializado en el campo de la ortopedia o
ro neurológico (de parálisis transitoria de C5 hasta le- la neurocirugía para una pronta evaluación de la inter-
sión medular por reperfusión), persistencia del dolor vención quirúrgica. La guía recomienda que cualquier
cervical axial, pseudoartrosis y las relacionadas con paciente con MEC moderada (12 a 14 puntos) o grave
los implantes (lesión esofágica, disfonía, disfagia, cifo- (0 a 11 puntos) sea remitido sin demora a un cirujano
sis poslaminectomía y reestenosis)33,34. de columna especializado en ortopedia o neurocirugía
En términos generales, las complicaciones periope- para su manejo quirúrgico y evitarle un mayor deterioro
ratorias y tardías son del 15.6% y el 4.4%, respectiva- clínico37.
mente. Algunas de las complicaciones más comunes
son problemas cardiopulmonares (3.3%), disfagia
Conclusiones
(3.0%), infección superficial (2.3%) y empeoramiento
de la mielopatía (1.3%). En los abordajes anterior y La MEC es una enfermedad degenerativa que suele
posterior, específicamente, las complicaciones meno- presentarse con síntomas sutiles que los médicos pa-
res y mayores tienen unas tasas del 11.4% y el 18.7%, san por alto fácilmente, por lo que el conocimiento y la
respectivamente. La infección de la herida se observa comprensión de esta patología son imprescindibles
9
 para facilitar el diagnóstico y el tratamiento tempranos. 9. Jeon TS, Chang H, Choi BW. Analysis of demographics, clinical, and ra-
diographical findings of ossification of posterior longitudinal ligament of the
Los signos distintivos son una disminución de la fun- cervical spine in 146 Korean patients. Spine (Phila Pa 1976). 2012;37:E1498.
10. De Oliveira VC, Orsini M, Leite MA, de Freitas MR, Davidovich E, Fiore-
ción motora fina de las manos, así como la inestabili- lli R, et al. Cervical spondylotic myelopathy: what the neurologist should
dad de la marcha. Debido a la disfunción neurológica know. Neurol Int. 2016;8:6330.
11. Nardone R, Höller Y, Brigo F, Frey VN, Lochner P, Leis S, et al. The
progresiva bien descrita que se observa en los pacien- contribution of neurophysiology in the diagnosis and management of
cervical spondylotic myelopathy: a review. Spinal Cord. 2016;54:756-66.
tes con mielopatía, recomendamos la derivación tem- 12. McCartney S, Baskerville R, Blagg S, McCartney D. Cervical radiculopa-
prana de cualquier paciente con sospecha de tener thy and cervical myelopathy: diagnosis and management in primary care.
Br J Gen Pract. 2017;68:44-6.
esta enfermedad para una evaluación rápida y un tra- 13. Mardhika P, Marta KKA, Maliawan S, Mahadewa TGB. Cervical spond-
tamiento adecuado y oportuno. ylotic myelopathy: pathophysiology and surgical approache. Rec Adv Biol
Med. 2017;3:83-91.
La MEC es una de las principales causas de disca- 14. Baron EM, Young WF. Cervical spondylotic myelopathy. Neurosurgery.
2007;60(Suppl 1):S1-35-41.
pacidad, en particular en los pacientes de edad avan- 15. Klineberg E. Cervical spondylotic myelopathy: a review of the evidence.
zada, y su manejo continúa siendo un desafío para los Orthop Clin North Am. 2010;41:193-202.
16. Lavelle WF, Bell GR. Cervical myelopathy: history and physical exami-
neurocirujanos y cirujanos de columna, porque el mo- nation. Spine Surg. 2007;19:6-11.
17. Amenta PS, Ghobrial GM, Krespan K, Nguyen P, Ali M, Harrop JS.
mento, las indicaciones y los enfoques quirúrgicos si- Cervical spondylotic myelopathy in the young adult: a review of the lite-
guen siendo controvertidos. rature and clinical diagnostic criteria in an uncommon demographic. Clin
Neurol Neurosurg. 2014;120:68-72.
18. McCormick JR, Sama AJ, Schiller NC, Butler AJ, Donnally CJ. Cervical
spondylotic myelopathy: a guide to diagnosis and management. J Am
Financiamiento Board Fam Med. 2020;33:303-13.
19. Crandall PH, Batzdorf U. Cervical spondylotic myelopathy. J Neurosurg.
1966;25:57-66.
Los autores declaran no haber recibido financiamien- 20. Ferguson RJ, Caplan LR. Cervical spondylotic myelopathy. Neurol Clin.
to para este estudio. 1985;3:373-82.
21. Virdi G. Cervical myelopathy: pathophysiology, diagnosis, and manage-
ment. Spine Res. 2017;3:12.
22. Roy RA, Bouchera JP, Comtoisa AS. Comparing outcome measures in
Conflicto de intereses lumbar spine manipulations: dynamic X-rays and Oswestry Index. Spine
Res. 2016;2:12.
23. Oliveira R de A, Fares K, Schiavon D, Souza PC, Luvizutto GJ, Souza
Los autores declaran no tener conflicto de intereses. LAPS de. Cervical spondylotic myelopathy: clinical cases and physiothe-
rapy. Coluna/Columna 2019;18:74-80.
24. Davies BM, Mowforth OD, Smith EK, Kotter MR. Degenerative cervical
myelopathy. BMJ. 2018;360:k186.
Responsabilidades éticas 25. Xu N, Zhang Y, Zhou G, Zhao Q, Wang S. The value of dynamic MRI in
the treatment of cervical spondylotic myelopathy: a protocol for a pros-
Protección de personas y animales. Los autores pective randomized clinical trial. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21:83.
26. Bakhsheshian J, Mehta VA, Liu JC. Current diagnosis and management
declaran que para esta investigación no se han reali- of cervical spondylotic myelopathy. Global Spine J. 2017;7:572-86.
zado experimentos en seres humanos ni en 27. Chen YC, Kuo CH, Cheng CM, Wu JC. Recent advances in the mana-
gement of cervical spondylotic myelopathy: bibliometric analysis and
animales. surgical perspectives. J Neurosurg Spine. 2019;31:299-309.
28. Lyer A, Azad TD, Tharin S. Cervical spondylotic myelopathy. Clin Spine
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran Surg. 2016;29:408-14.
que en este artículo no aparecen datos de pacientes. 29. Vázquez AV, García AP, Sánchez GMS, Castillejos MC. Subclavian steal
syndrome: a forgotten aetiology of acute cerebral ischaemia. Neurologia.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor- 2020;35:65-7.
30. Maeda FL, Joaquim AF. Degenerative cervical myelopathy: natural his-
mado. Los autores declaran que en este artículo no tory, clinical presentation, current diagnosis and treatment review. Int J
aparecen datos de pacientes. Orthop. 2020;7:1313-21.
31. Toledano M, Bartleson JD. Cervical spondylotic myelopathy. Neurol Clin.
2013;31:287-305.
32. Fehlings MG, Tetreault LA, Riew KD, Middleton JW, Aarabi B, Arnold PM,
Bibliografía et al. A clinical practice guideline for the management of patients with
degenerative cervical myelopathy: recommendations for patients with
1. Moore AP, Blumhardt LD. A prospective survey of the causes of non-trau- mild, moderate, and severe disease and nonmyelopathic patients with
matic spastic paraparesis and tetraparesis in 585 patients. Spinal Cord. evidence of cord compression. Global Spine J 2017;7(Suppl):70S-83S.
1997;35:361. 33. Bakhsheshian J, Mehta VA, Liu JC. Current diagnosis and management
2. Brain WR, Northfield D, Wilkinson M. The neurological manifestations of of cervical spondylotic myelopathy. Global Spine J. 2017;7:572-86.
cervical spondylosis. Brain. 1952;75:187-225. 34. Meng F, Xu S, Liang Y, Zhu Z, Wang K, Liu H. Cervical balance and
3. Lee GP, Ahir B, Chaudhry N, Engelhard HH. Cervical spondylotic mye- clinical outcomes in cervical spondylotic myelopathy treated by three-le-
lopathy: an updated review. Neurosurg Cases Rev. 2021;4:56. vel anterior cervical discectomy and fusion and hybrid cervical surgery:
4. Theodore N. Degenerative cervical spondylosis. N Engl J Med. a CONSORT-compliant study with minimum follow-up period of
2020;383:159. 5 years. Medicine (Baltimore). 2021;100:e25824.
5. Boogaarts HD, Bartels RH. Prevalence of cervical spondylotic myelopa- 35. Sateren Zoller E, Cannella D, Chyatte D, Fogelson J, Sharma M. Diag-
thy. Eur Spine J. 2015;24:139-41. nosis and medical and surgical management of cervical spondylotic mye-
6. Wu JC, Ko CC, Yen YS, Huang WC, Chen YC, Liu L, et al. Epidemiolo- lopathy. JAAPA. 2015;28:29-36.
gy of cervical spondylotic myelopathy and its risk of causing spinal cord 36. Farrokhi MR, Ghaffarpasand F, Khani M, Gholami M. An evidence-based
injury: a national cohort study. Neurosurg Focus. 2013;35:E10. stepwise surgical approach to cervical spondylotic myelopathy: a narra-
7. Baptiste DC, Fehlings MG. Pathophysiology of cervical myelopathy. Spi- tive review of the current literature. World Neurosurg. 2016;94:97-110.
ne J. 2006;6:190S-7S. 37. Chen Y, Kuo C, Cheng C, Wu J. Recent advances in the management
8. Spyridon K, Karadimas SK, Gatzounis G, Fehlings MG. Pathobiology of of cervical spondylotic myelopathy: bibliometric analysis and surgical
cervical spondylotic myelopathy. Eur Spine J. 2015;24(Suppl 2):S132-8. perspectives. J Neurosurg Spine. 2019;31:299-309.

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