INTRODUCCIÓN

HISTORIA
El DSM precede del año 1844 cuando la APA lanzó una clasificación estadística de los
pacientes mentales institucionalizados. Se diseñó para mejorar la comunicación sobre
los tipos de pacientes atendidos en hospitales.
Después de la segunda guerra mundial, el DSM evolucionó a través de cuatro tomos
como un sistema de clasificación de diagnósticos, dirigido a psiquiatras y a otros
médicos y profesionales de la salud mental, donde describía características esenciales
de todos los trastornos mentales.
UTILIDAD
La elaboración del DSM-V supone mucha reflexión y deliberación para evaluar los
criterios diagnósticos, creando nuevas características más útiles para los clínicos.
Proporciona fiabilidad diagnóstica para orientar las recomendaciones terapéuticas,
identificar tasas de prevalencia para poder planificar los servicios de salud mental,
además e documentar la información relativa o la salud pública como tasas de
morbilidad.
PROCESO DE REVISIÓN
En 1999, la APA en coordinación con la OMS y el NIMH, evaluaron el DSM,
encontrando áreas a mejorar. Entre 2003 a 2008, colaboraron para planificar el DSM-V
y el CIE-11. En 2006 nombraron a David Kupfer y a Darrell Regier presidente y
vicepresidente para supervisar el proceso. La APA implementó medidas para evitar
conflictos de interés con más de 400 asesores adicionales.
PROPUESTA PARA LA REVISIÓN
Los grupos de trabajo del DSM-V desarrollaron propuestas de revisión considerando
justificación, alcance de cambio, impacto clínico y de salud pública, evidencia
científica, claridad y utilidad. Las propuestas abarcan cambios en criterios
diagnósticos, la inclusión de nuevos trastornos y la eliminación de otros. Se evaluaron
virtudes y debilidades, considerando hallazgos científicos recientes. Se estableció un
plan de investigación apoyado por cuatro principios:

• Centrarse en la práctica clínica.

• Basarse en datos científicos.
• Mantener continuidad con ediciones anteriores.
• No limitar el cambio.
ESTUDIOS DE CAMPO
Se realizaron dos tipos de estudio:
1. En entornos medico académicos de gran escala: probar hipótesis sobre la
fiabilidad y utilidad clínica en poblaciones grandes. Pacientes participaban en
entrevistas clínicas, completaron cuestionarios sobre síntomas, los clínicos
evaluaron los diagnósticos. Permitió medir la concordancia entre clínicos y
evaluar la fiabilidad de las estimaciones.
2. Consultas habituales: evaluar rendimiento de las revisiones propuestas en
consultas diversas. Participaron profesionales de la salud mental. Se
 expusieron diagnósticos del DSM-V y evaluaron su viabilidad y utilidad clínica,
proporcionaron información sobre el rendimiento de las revisiones propuestas
en criterios clínicos.
REVISIONES PROFESIONALES PÚBLICAS
En 2010, la APA creó una página web para recopilar comentarios de profesionales y
del público sobre el DSM-V. Se publicaron borradores y cambios propuestos.
En 2011 se realizó una segunda encuesta, considerando comentarios y resultados del
estudio de campo.
En 2012 se publicó el borrador final para abordar preocupaciones y garantizar la
utilidad clínica.
REVISIONES DE EXPERTOS
Expertos de 13 grupos trabajaron con asesores y revisores. El Comité de Revisión
Científica (CRC) evaluó los cambios propuestos. El Comité Clínico y de Salud Pública
(CCSP) consideró dichos aspectos. Revisiones forenses se hicieron para trastornos
legales.
La APA junto a diversos profesionales, recomendó la aprobación en 2021, aprobada
por la junta directiva en diciembre del 2012
ESTRUCTURA DE LA ORGANIZACIÓN
El DSM-V se basó en definiciones de trastornos para fines clínicos e investigación. La
utilidad clínica de la sección II se basa en el conocimiento actual, pero puede
modificarse con nuevas investigaciones. La sección III incluye “afecciones a continuar
estudiando” para fomentar la investigación. La inclusión de Trastornos de Personalidad
en las secciones II y III refleja un enfoque dual para la clínica e investigación en
evolución.
ARMONIZACIÓN CON LA CIE-11
Armoniza sus sistemas de clasificación de trastornos mentales. Funciona para mejorar
la recopilación de estadísticas de salud, diseñar ensayos clínicos y facilitar la
aplicabilidad internacional de resultados.
ABORDAJE DIMENSIONAL DEL DIAGNÓSTICO
El DSM-V aborda problemas en su estructura al usar una clasificación antigua con
categorías diagnósticas estrechas. Limitación en casos de comorbilidad y uso excesivo
de diagnósticos no especificados. No refleja la complejidad real de los trastornos.
Exploró 11 indicadores científicos para agrupar trastornos relacionados para
maximizar validez y utilidad clínica.
La reorganización busca mejorar la comprensión de los orígenes y aaspectos
comunes.
La estructura actual sirve como puente hacia enfoques dimensionales sin perturbar la
práctica clínica.
CONSIDERACIONES SOBRE EL DESARROLLO Y CURSO VITAL
Considera el desarrollo y el curso vital, comenzando con trastornos del
neurodesarrollo, segundo por diagnósticos comunes en adolescencia y juventud y
concluyendo con otros trastornos de la edad adulta y vejez.
ASPECTOS CULTURALES
Los trastornos mentales se definen en relación a normas y valores culturales, y la
cultura moldea la experiencia y expresión de los síntomas. La evaluación diagnóstica
considera si los síntomas y comportamientos difieren de las normas socioculturales y
causan problemas de adaptación. El DSM-V incorpora aspectos culturales relevantes
para la clasificación y evaluación diagnóstica.
Los límites entre normalidad y patología varían entre culturas, al igual que los
umbrales de tolerancia para síntomas o comportamientos. La aceptación del
diagnóstico y la adherencia al tratamiento son influenciadas por la cultura, afectando el
curso y la recuperación de la enfermedad mental. Históricamente, los síndromes
culturales han sido de interés en psiquiatría, pero en el DSM-V se sustituyen por tres
conceptos más útiles: síndrome cultural, expresión cultural de malestar y explicación
cultural de la causa percibida, los cuales influyen en diversos aspectos clínicos.
DIFERENCIAS DE GÉNERO
El DSM-V considera las diferencias sexuales y de género en la expresión de trastornos
mentales. Las diferencias de sexo se refieren a las variaciones biológicas, mientras
que las diferencias de género incluyen aspectos sociales y psicológicos. El género
puede influir en la probabilidad de padecer trastornos, la forma en que se
experimentan los síntomas y la respuesta al tratamiento. El manual incorpora
información sobre el género en los criterios diagnósticos y utiliza especificadores
relacionados con el género para abordar estas diferencias.
USO DE "OTRO TRASTORNO ESPECIFICADO" Y "TRASTORNO NO
ESPECIFICADO"
El DSM-V ofrece dos opciones para diagnosticar cuando los síntomas no coinciden
claramente con ningún trastorno específico: "Otro Trastorno Especificado" y "Trastorno
No Especificado". "Otro Trastorno Especificado" se usa cuando el clínico puede
nombrar la razón específica por la cual los síntomas no califican para un trastorno
específico. Por otro lado, "Trastorno No Especificado" se elige cuando el clínico no
puede identificar una razón específica. La decisión entre estas opciones se basa en el
juicio clínico y la capacidad para describir los síntomas.
EL SISTEMA MULTIAXIAL
El DSM-IV usaba un sistema multiaxial para diagnosticar trastornos mentales, pero el
DSM-V cambió a un sistema más simple. Ahora, los diagnósticos no están divididos en
ejes, y se ha combinado la información sobre trastornos mentales y condiciones
médicas generales. Además, el DSM-V simplificó el Eje IV al usar códigos estándar de
la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) para problemas ambientales y
psicosociales. Se recomendó eliminar el Eje V debido a sus problemas conceptuales y
psicométricos, en su lugar, se incluye el Cuestionario de la OMS para Evaluar la
Discapacidad (WHODAS) para una evaluación más completa de la discapacidad.
UTILIZACIÓN DEL MANUAL
ABORDAJE PARA LA FORMULACIÓN DEL CASO CLÍNICO
En situaciones de emergencia en la sala de urgencias, a menudo solo se pueden
identificar los síntomas más prominentes asociados a un determinado capítulo de
trastornos mentales, como delirios, alucinaciones, manías, depresión, ansiedad,
intoxicación por sustancias o síntomas neurocognitivos. En estos casos, se puede
provisionarmente considerar el trastorno como "no especificado" dentro de esa
categoría, hasta que se pueda realizar un diagnóstico diferencial completo.
DEFINICIÓN DE TRASTORNO MENTAL
Un trastorno mental es un conjunto de síntomas que indican un problema significativo
en el pensamiento, las emociones o el comportamiento de una persona. Esto puede
estar asociado con estrés o discapacidad en la vida diaria, pero no incluye respuestas
esperadas a situaciones estresantes comunes. El diagnóstico debe ayudar al médico a
planificar el tratamiento y prever los resultados, pero no todos los casos necesitan
tratamiento. Los criterios diagnósticos se basan en diversos tipos de evidencia, pero
no siempre identifican un grupo homogéneo de pacientes, y se necesita más
información para asuntos legales.
CRITERIOS DE SIGNIFICACIÓN CLÍNICA
El DSM-5 y la OMS distinguen entre trastorno mental y discapacidad. Usan la CIE para
los trastornos y la CIF para la discapacidad. El cuestionario WHODAS de la OMS mide
la discapacidad mental. Cuando no hay claros marcadores biológicos, se basan en el
malestar o la discapacidad significativa para diagnosticar un trastorno. Esto ayuda a
determinar si se necesita tratamiento y puede incluir la opinión de familiares u otros.
ELEMENTOS DE UN DIAGNÓSTICO
- Criterios diagnósticos y elementos descrptivos: Los criterios diagnósticos son
guías para establecer diagnósticos, pero su aplicación requiere juicio clínico. Las
descripciones en texto del DSM-5 complementan los criterios y ayudan a fundamentar
el diagnóstico. Después de evaluar los criterios, el médico decide sobre subtipos y
especificadores relevantes, considerando la gravedad, características descriptivas y
curso del trastorno. Es posible asignar múltiples diagnósticos cuando se cumplen los
criterios de más de un trastorno del DSM-5.
- Subtipos y especificadores: Los subtipos y especificadores se usan para agregar
detalles al diagnóstico. Los subtipos son grupos específicos, mientras que los
especificadores añaden características adicionales. Algunos tienen códigos numéricos,
pero no todos pueden codificarse estándarmente. El diagnóstico refleja el estado
actual del individuo, y cualquier recuperación previa debe mencionarse. Los
especificadores de curso y gravedad ayudan a clasificar la intensidad del trastorno.
Además, hay especificadores descriptivos que informan sobre características
adicionales, pero no todos los trastornos los incluyen.
- Trastornos del movimiento inducidos por medicamentos y otras afecciones
que pueden ser el foco de atención clínica: Se incluyen afecciones no mentales
pero relevantes para la salud mental, como efectos secundarios de medicamentos, en
una lista que complementa o reemplaza los trastornos mentales en la Sección II.
Además, hay un capítulo dedicado a trastornos inducidos por medicamentos y otros
efectos secundarios, como acatisia o discinesia tardía. Se amplía la descripción del
síndrome neuroléptico maligno para resaltar su gravedad, y se agrega una entrada
sobre el síndrome de interrupción de antidepresivos. Otro capítulo aborda temas como
problemas de relación, abuso, obesidad y comportamiento antisocial.
- Diagnóstico principal: En el caso de pacientes hospitalizados, el diagnóstico
principal es aquel que causa el ingreso, mientras que en pacientes ambulatorios, es el
motivo principal de la visita médica. A menudo, determinar el diagnóstico principal
puede ser difícil, especialmente si hay múltiples diagnósticos, como una adicción al
alcohol y esquizofrenia. En estos casos, se prioriza el diagnóstico principal seguido por
otros en orden de importancia. Si el diagnóstico principal implica un trastorno mental
debido a una condición médica, la causa médica se menciona primero según las
reglas de codificación. Habitualmente, se incluye una etiqueta indicando el diagnóstico
principal o motivo de la visita después del diagnóstico principal mencionado.
- Diagnóstico provicional: El diagnóstico provisional se utiliza cuando hay una fuerte
sospecha de que se cumplirán todos los criterios de un trastorno, pero la información
disponible no es suficiente para confirmarlo. El término "(provisional)" se añade al
diagnóstico para indicar esta incertidumbre. Por ejemplo, se puede usar cuando un
paciente parece tener un trastorno depresivo mayor, pero no se puede confirmar
debido a la falta de información adecuada. También se aplica en casos donde el
diagnóstico diferencial depende de la duración de la enfermedad, como en el trastorno
esquizofreniforme, que requiere una duración específica para su confirmación.
- Métodos de codificación y procedimientos de registro: Cada trastorno tiene un
código diagnóstico usado por instituciones de salud y departamentos para recopilar
datos y facturación. Protocolos específicos se han establecido para garantizar una
codificación uniforme. La mayoría de los médicos usan estos códigos para registros y
reclamaciones de seguros. En EE. UU., la CIE-9-MC es común, pero se cambiará a la
CIE-10-MC en 2014. Los códigos se enumeran junto a los trastornos y se detallan en
notas de codificación. Los nombres de los trastornos tienen una denominación
alternativa, a menudo el nombre del DSM-IV entre paréntesis.
MIRANDO AL FUTURO: HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
El DSM-5 ofrece herramientas para evaluar y seguir el progreso del paciente. Los
criterios de diagnóstico en la Sección II son precisos y revisados, pero las
herramientas de evaluación en la Sección III necesitan más investigación. Estas
herramientas se incluyen para promover avances científicos y fomentar la
investigación continua.
Las medidas en la Sección III ayudan a una evaluación completa del paciente,
contribuyendo al diagnóstico y al plan de tratamiento adaptado. La entrevista
culturalmente adaptada es crucial, y las escalas de gravedad y síntomas ofrecen una
evaluación cuantitativa para seguimiento y tratamiento.
La tecnología digital facilitará la aplicación de estas herramientas, que se incluyen en
la Sección III para evaluación y desarrollo. Los criterios del DSM-5 reflejan el consenso
actual sobre los trastornos mentales y la evolución del conocimiento en el campo.
DECLARACIÓN CAUTELAR PARA EL EMPLEO FORENSE DEL DSM-V
El DSM-5 se usa en contextos forenses, pero está diseñado principalmente para
clínicos, no para propósitos legales. No ofrece recomendaciones de tratamiento y su
aplicación en asuntos legales debe hacerse con precaución debido a riesgos y
limitaciones.
Aunque puede ayudar a comprender los trastornos mentales, su uso en decisiones
legales requiere considerar las diferencias entre las preocupaciones legales y la
información clínica. Un diagnóstico clínico no garantiza que se cumplan los criterios
legales para un trastorno mental específico o una norma legal particular.
La atribución de un diagnóstico no implica un grado específico de desequilibrio o
discapacidad, y se necesita más información para evaluar capacidades específicas. Se
desaconseja que personas sin formación clínica utilicen el DSM-5 para evaluar
trastornos mentales, y se advierte que un diagnóstico no implica una causa específica
o una valoración del control del individuo sobre su comportamiento.