GPC - Varices Esofagicas

Guía de Práctica Clínica
Diagnóstico y Tratamiento de
Várices Esofágicas
Octubre 2009
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MÉNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERÓN HERNÁNDEZ
COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DÁVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMÍREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD
LIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA
DR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VÍCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS
2
Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF.
Página Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
© Copyright IMSS
Editor General
División de Excelencia Clínica
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de los profesionales de salud de las unidades
médicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinación de la
División de Excelencia Clínica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la información aquí
contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Guía, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la
práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las
necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atención y la normatividad establecida por la institución o área de práctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades
no lucrativas, realizando la debida citación de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboración
Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Várices Esofágicas,
México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
3
I85.X Várices Esofágicas
Guía de Práctica Clínica

Diagnóstico y Tratamiento de Várices Esofágicas
Autores:
Luz Ma. De Soto Molina Gastroenterología IMSS/Delegación Sur / HE CMN Médico No Familiar, en
y Endoscopia S XXI / México D.F. Adiestramiento
Noel Esparza Durán Cirugía General IMSS/Hospital General de Zona No Médico No Familiar, adscrito
2 / Hermosillo Son. al Departamento de Cirugía
General
Elsy Guadalupe Flores Terrones Urgencias Médicas IMSS /Hospital General de Zona Médico No Familiar, adscrito
con Unidad de Medicina Familiar al Departamento de Urgencias
No 1 / Campeche Adultos
Francisco Javier Ochoa Pineda Cirugía General IMSS/Hospital General de Zona No Médico No Familiar, adscrito
28 / Costa Rica Sinaloa al Departamento de Cirugía
General
Validación Interna:
Pablo de Jesús Baltazar Montúfar Gastroenterología Médico IMSS/Hospital de Especialidades Médico No Familiar, adscrito
Quirúrgica y Endoscopia del Centro Médico La Raza al Departamento de
México D.F. Endoscopia Digestiva
Patricia Grajeda López Gastroenterología Médico IMSS/Hospital de Especialidades Médico No Familiar, adscrito
Quirúrgica y Endoscopia del Centro Médico La Raza al Departamento de
México D.F. Endoscopia Digestiva
Validación Externa:
Fernando Bernal Sahagún Gastroenterología Academia Mexicana de Cirugía
4
Índice
1. Clasificación ............................................................................................................................................... 6
2. Preguntas a responder por esta Guía ........................................................................................................ 8
3. Aspectos Generales ................................................................................................................................... 9
3.1 Justificación.......................................................................................................................................... 9
3.2 Objetivo de esta Guía .......................................................................................................................... 9
3.3 Definición ........................................................................................................................................... 10
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 12
4.1 Prevención Primaria ........................................................................................................................... 13
4.1.1 Promoción de la Salud ............................................................................................................... 13
4.1.1.1 Estilos de Vida..................................................................................................................... 13
4.2 Prevención Secundaria ...................................................................................................................... 14
4.2.1 Prevención de primer evento y recurrencia de sangrado Variceal ............................................ 14
4.2.2 Diagnóstico ................................................................................................................................. 15
4.2.2.1 Diagnóstico Clínico (Ver algoritmo 1).................................................................................. 15
4.2.2.2 Pruebas de detección Específica ........................................................................................ 15
4.2.2.2 Pruebas Diagnósticas ......................................................................................................... 16
4.2.3 Tratamiento................................................................................................................................ 17
4.2.3.1Tratamiento Farmacológico y Endoscópico (Ver algoritmos 2, 3 y 4) ................................. 17
4.2.3.2 Pacientes con cirrosis, sin várices ...................................................................................... 17
4.2.3.3 Pacientes con cirrosis y várices pequeñas ......................................................................... 18
4.2.3.4 Pacientes con cirrosis y várices grandes que no han sangrado. ........................................ 19
4.2.3.5 Pacientes con várices gástricas .......................................................................................... 22
4.2.3.6 Pacientes con Cirrosis y un Episodio Agudo de Hemorragia Variceal. Medidas
Generales ........................................................................................................................................ 23
4.2.4 Tratamiento especifico para el control de hemorragia aguda y prevenir su recurrencia temprana .......... 24
4.2.4.1 Medidas generales .............................................................................................................. 24
4.2.4.2 Uso de somatostatina y/ó sus análogos ............................................................................. 25
4.2.4.3 Manejo endoscópico y combinado de la hemorragia aguda.............................................. 27
4.2.4.4 Manejo quirúrgico de la hemorragia aguda ....................................................................... 28
4.2.4.5 Prevención de recurrencia de sangrado ............................................................................ 29
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia........................................................................................ 30
4.3.1 Criterios técnico médicos de Referencia .................................................................................... 30
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atención ............................................................................ 30
4.3.1.2 Referencia al tercer nivel de Atención ................................................................................ 30
4.3.2 Criterios técnico médicos de Contrarreferencia ......................................................................... 31
4.3.2.1 Contrarreferencia al segundo nivel de Atención ................................................................. 31
4.3.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atención ..................................................................... 31
4.4 Vigilancia y Seguimiento .................................................................................................................... 31
4.5 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando Proceda ..................................... 32
Algoritmos..................................................................................................................................................... 34
5 . Definiciones Operativas .......................................................................................................................... 38
6. Anexos...................................................................................................................................................... 39
6.1 Protocolo de Búsqueda...................................................................................................................... 39
6.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la Recomendación ....................................... 40
6.3 Clasificación o escalas de la Enfermedad ......................................................................................... 43
6.4 Medicamentos .................................................................................................................................... 45
7. Bibliografía................................................................................................................................................ 49
8. Agradecimientos ....................................................................................................................................... 50
9. Comité académico .................................................................................................................................... 51
5
1. Clasificación
PROFESIONALES
Médicos con especialidad en gastroenterología, endoscopia, urgencias médicas y cirugía general.
DE LA SALUD
CLASIFICACIÓN DE
I 85.X Várices esofágicas
LA ENFERMEDAD
GRD 571 Trastorno esofágico mayor
Diagnóstico
CATEGORÍA DE Primer, Segundo y Tercer Nivel de
y
GPC Atención
Tratamiento
USUARIOS Personal de Salud en Formación y en Servicio Social, Médicos Generales y Familiares. Médicos con especialidad
POTENCIALES en: Gastroenterología, Endoscopia, Cirugía General y Urgencias Médicas
Instituto Mexicano del Seguro Social

TIPO DE UMAE CMN S XXI
ORGANIZACIÓN Hospital General de Zona No 2 de Hermosillo Son.
DESARROLLADORA Hospital General de Zona con Unidad de Medicina Familiar No 1 Campeche
Hospital General de Zona No 28 Costa Rica Sinaloa
POBLACIÓN
Mujeres y hombres mayores a 18 años
BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
Clasificación de Child Pugh
Diagnóstico de várices esofágicas a través de endoscopia
Prevención primaria y secundaria de sangrado secundario a várices esofágicas
INTERVENCIONES Y Tratamiento farmacológico
ACTIVIDADES Ligadura de várices
CONSIDERADAS Escleroterapía
Manejo de hemoragía aguda
Tratamiento quirúrgico
Fármacos: betabloqueadores no selectivos, somatostatina y/ó analogos
Contribuir a:
IMPACTO Prevenir y/o retardar el primer evento y recurrencia de hemorragia aguda
ESPERADO EN Otorgar referencia y atención oportuna al segundo y tercer nivel de atención
SALUD Disminuir la mortalidad y
Mejorar la calidad de vida
Definición el enfoque de la GPC
Elaboración de preguntas clínicas
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda
Revisión sistemática de la literatura
Búsquedas de bases de datos electrónicas
Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores
Búsqueda manual de la literatura
Número de Fuentes documentales revisadas: 7
Guías seleccionadas: 1 del período 2005-2008 ó actualizaciones realizadas en este período
Revisiones clínicas: 4
METODOLOGÍA Ensayos controlados aleatorizados: 0
Reporte de casos: 0
Validación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades
Médicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopción de guías de práctica clínica Internacionales:
Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en
evidencia
Construcción de la guía para su validación
Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías
Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y
recomendaciones
Emisión de evidencias y recomendaciones *
6
Ver Anexo 1
Validación del protocolo de búsqueda

Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos
MÉTODO DE
Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica
VALIDACIÓN
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica
Revisión externa : Academia Mexicana de Cirugía
CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la
INTERES información, objetivos y propósitos de la presente Guía de Práctica Clínica
REGISTRO Y
REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIÓN a partir del registro 2 a 3 años
ACTUALIZACIÓN
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta
Guía, puede dirigir su correspondencia a la División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango
No. 289 Piso 2ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95.
7
2. Preguntas a responder por esta Guía
1. ¿Cuál es el mejor método para realizar el diagnóstico de várices

esofágicas?
2. ¿Cuales son las indicaciones y contraindicaciones del uso de

betabloqueadores en el paciente con várices esofágicas?
3. ¿Cuál es el manejo de la hemorragia aguda secundaria a várices

esofágicas?
4. ¿Cuál es el rol de la ligadura en el manejo del paciente con várices

esofágicas?
5. ¿Cuáles son las indicaciones del uso de la somatostatina y/ó sus análogos
en el manejo de la hemorragia aguda?
6. ¿Hay evidencia que sustente el uso de antibióticos en el sangrado agudo,

secundario a várices esofágicas?
7. ¿Hay evidencia de que los tratamientos combinados, son más efectivos

para prevenir la recidiva de hemorragia variceal?
8. ¿Hay evidencia suficiente que respalde la eficacia y seguridad del uso de

TIPS en el sangrado agudo de várices esofágicas?
9. ¿Existe alguna indicación para procedimientos quirúrgicos en el paciente

con várices esofágicas?
8
3. Aspectos Generales
3.1 Justificación
La elaboración de una GPC para el diagnóstico y manejo de las várices esofágicas

se justifica porque:
1) La cirrosis y sus complicaciones, son entidades clínicas frecuentes que

ocupan la 6a ó 7ª causa de mortalidad en nuestro país
2) La complicación principal de la cirrosis, es la hemorragia digestiva,

habitualmente por várices esofágicas
3) La hemorragia por hipertensión portal (HP) representa un problema de

salud con una mortalidad alta
4) A un porcentaje importante de pacientes se les diagnóstica várices

esofágicas, hasta que presentan su primer sangrado variceal
5) La labilidad hemodinámica que presenta el paciente ante el sangrado agudo

y la importancia de estabilizarlo como primer paso en el manejo
3.2 Objetivo de esta Guía
La Guía de Practica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento de las Várices

Esofágicas,” forma parte de las Guías que integrarán el Catálogo Maestro de
Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de
Acción Específico de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias
y líneas de acción que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la

toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor
evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del primer, segundo y tercer nivel de
atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la
intención de estandarizar las acciones nacionales sobre el tratamiento del aborto
espontáneo y manejo inicial de aborto recurrente. Los objetivos de la presente
guía son:
9
1. Mejorar la calidad de la atención del paciente portador de várices
esofágicas, en el segundo y tercer nivel de atención.
2. Promover el uso de prácticas clínicas basadas en el mejor conocimiento

científico disponible, que puedan aplicarse en la mayoría de las unidades
hospitalarias de segundo y tercer nivel de atención.
3. Eliminar prácticas poco útiles o inadecuadas en la atención del paciente con

várices esofágicas.
Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención

médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios
de salud.
3.3 Definición
La hipertensión portal se define como un aumento en el gradiente de presión
venosa portal y la formación de colaterales porto-sistémicas. El valor normal del
gradiente es entre 1 – 5 mmHg, una vez que esta cifra rebasa 10 mm Hg se dice
que existe hipertensión portal (Bosh 2008). La hemorragia variceal se presenta en
la mayoría de los casos cuando el GPVH es mayor de 12 mm Hg, sin embargo
hay un pequeño grupo de pacientes con cifras menores a ésta que también han
presentado eventos de sangrado (Lebrec 1992).
La cirrosis y los estadios finales de cualquier enfermedad hepática así como la

trombosis de la vena esplénica, pueden llevar a hipertensión portal.
En la circulación hepática, intrahepática específicamente, las alteraciones
hemodinámicas se caracterizan por vasoconstricción y una respuesta anómala a
la vasodilatación, mientras que en la circulación sistémica, especialmente en el
lecho esplácnico, los vasos están congestivos y con un flujo aumentado. Por lo
tanto un incremento en las resistencias intrahepáticas asociado a un aumento del
flujo venoso portal, mediado a través de la dilatación esplácnica, contribuyen al
desarrollo de la hipertensión portal.
La elevación del flujo y la presión transmural de los vasos colaterales secundaria a

la hipertensión de la vasculatura portal, conlleva a complicaciones que se
observan comúnmente en la hipertensión portal, como son la formación y
hemorragia de várices esofágicas. Por otro lado el entender el origen vascular de
la hipertensión portal, ha dado origen a la terapia actual con medicamentos que
revierten estas alteraciones hemodinámicas: nitratos que reducen la presión portal
a través de vasodilatación intrahepática directa, betabloqueadores y otros
medicamentos que reducen la vasodilatación esplácnica y el flujo venosos portal
(Montaño - Loza 2005).
10
Las várices esofágicas se presentan aproximadamente en el 50 % de los
pacientes con cirrosis y su frecuencia se relaciona con varios factores como la
severidad de la enfermedad o reserva hepática: 40% en pacientes con Child A y
85% con Child C (ver tabla 1).
La hemorragia secundaria a la ruptura de las várices, es la complicación letal más

común de la cirrosis y se presenta con una frecuencia de 5 a 10% al año,
identificándose a la tensión de la pared, características morfológicas de la várice
así como al grado de insuficiencia hepática (ver anexo 3, tabla 1), como los
factores predictores más importantes (Consenso, Hepatology 2005).
El sangrado puede cesar en forma espontánea en aproximadamente el 40% de los

pacientes. A pesar de los avances en la última década para su tratamiento, se
asocia con una mortalidad a las 6 semanas, de al menos 20% (GPC 2007).
11
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía
corresponde a la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron
usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones
expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible
organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas,
cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las
evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica y las
recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como

documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada
una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y
recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la
recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y
el año de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la
información como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

E. La valoración del riesgo para el
desarrollo de UPP, a través de la
2++
escala de Braden tiene una capacidad
(GIB, 2007)
predictiva superior al juicio clínico del
personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y

recomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información
obtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios
observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y
recomendaciones de éstos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se

colocó en corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de
evidencia y recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y el año
como a continuación:

E. El zanamivir disminuyó la incidencia
Ia
de las complicaciones en 30% y el uso
[E: Shekelle]
general de antibióticos en 20% en
Matheson, 2007
niños con influenza confirmada
12
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía
E Evidencia
R Recomendación
9/R Buena Práctica
4.1 Prevención Primaria

4.1.1 Promoción de la Salud
4.1.1.1 Estilos de Vida

La abstinencia de la ingesta de
III
bebidas alcohólicas ha demostrado
E que disminuye la incidencia de
(Shekelle)
Revisión: El manejo moderno de la
complicaciones y el grado de
hipertensión portal, Alimentary
hipertensión portal, prolongando la
Pharmacology 2008
sobrevida
Todo paciente con hipertensión
portal asociada o no a cirrosis
R hepática debe suspender por C
completo la ingesta de alcohol
13
4.2 Prevención Secundaria
4.2.1 Prevención de primer evento y recurrencia de sangrado Variceal

Los factores de riesgo para
presentar un evento de sangrado
E variceal son: mala reserva hepática, Clase I
GPC AASLD 2007
ingesta de alcohol y características
morfológicas de las várices
En todo paciente con várices
esofágicas se debe suspender la
R ingesta de alcohol y realizar la
evaluación endoscópica basal* de Nivel A
las características de las várices
*(Si no existe contraindicación, ver
anexo 6.3, tabla 3)
Los pacientes con un gradiente de

E presión venosa hepática (GPVH) Clase I
mayor de 12 mmHg, tienen mayor GPC AASLD 2007
riesgo de presentar sangrado
variceal
Se debe mantener un GPVH menor
a 12 mmHg o una reducción del 20%
R de la GPVH basal, mediante Nivel A
tratamiento farmacológico
Los pacientes con un GPVH >20 mm

de Hg, medido dentro de las
E primeras 24 horas posterior a una
hemorragia variceal, tienen un riesgo Clase I
mayor de sangrado recurrente GPC AASLD 2007
temprano (en una semana) y una
mortalidad mayor a un año (64% vs
20%)
Todo paciente con episodio de
hemorragia aguda debe recibir
R tratamiento farmacológico
(somatostatina y/ó análogos) dentro Nivel A
de las primeras 24 horas para
disminuir el riesgo de un nuevo
sangrado
14
4.2.2 Diagnóstico
4.2.2.1 Diagnóstico Clínico (Ver algoritmo 1)

Buena práctica
9/R No hay datos clínicos característicos
de várices esofágicas, su diagnóstico
Consenso del grupo que elaboró la
guía
se realiza a través de endoscopia
4.2.2.2 Pruebas de detección Específica
Las várices esofágicas están

E presentes en 50% de los pacientes Clase II a
GPC AASLD 2007
con cirrosis
EL 40% de los pacientes con cirrosis

E hepática clasificación Child A, Class IIa
GPC AASLD 2007
presentan várices esofágicas
Las várices esofágicas están

presentes en un 85% de los
E pacientes con cirrosis hepática Clase II a
GPC AASLD 2007
clasificación Child C
Se recomienda realizar la
endoscopia gastroduodenal, para
R realizar el diagnóstico de várices
esofágicas y gástricas; cuando se
establece el diagnóstico de Nivel C
hipertensión portal de cualquier
etiología
El estándar de oro para el

diagnóstico de várices esofágicas es
E la esofagogastroduodenoscopia Clase II a
GPC AASLD 2007
(EGD)
15
Se desconoce con exactitud el valor
predictivo de otras pruebas (fibrotest,
E tamaño del bazo, diámetro de la Clase II a
vena porta y la elastografía) para el GPC AASLD 2007
diagnóstico de várices esofágicas
Hasta el momento no hay evidencia

de que los métodos indirectos de
E diagnóstico de várices esofágicas Clase II a
GPC AASLD 2007
superen a la endoscopia
Para establecer el diagnóstico de

várices esofágicas se recomienda
R como primera elección la endoscopia Nivel A
El tamaño y características de las

várices observadas a través de la
E endoscopia, son factores predictores Clase II a
GPC AASLD 2007
de hemorragia variceal
Al realizar la EGD, las várices

deberán ser clasificadas en
R pequeñas o grandes y se deberá
buscar la presencia o ausencia de Nivel B
signos de riesgo para presentar
sangrado (ver anexo 6.3, tabla 2)
4.2.2.2 Pruebas Diagnósticas

El riesgo de sangrado se relaciona
en forma directa con el grado de Clase II a
E insuficiencia hepática GPC AASLD 2007
A todo paciente con várices

esofágicas, deberá practicarse
R estudios bioquímicos
complementarios para determinar el Nivel B
grado de insuficiencia hepática
(Clasificación de Child Pugh)
16
Una vez diagnosticada la presencia
de várices esofágicas, los estudios
9/R se deberán realizar de forma
periódica (cada 6 a 12 meses o de
acuerdo a la evolución del paciente): Buena práctica
biometría hemática completa, Consenso del grupo que elaboró la
pruebas de funcionamiento hepático, guía
albumina, química sanguínea y
tiempos de coagulación
La medición GPVH al realizar el

diagnostico de várices esofágicas,
E es útil para establecer el pronóstico
de la enfermedad y las mediciones Clase II a
secuenciales ayudan en la GPC AASLD 2007
evaluación de respuesta al
tratamiento farmacológico y
progresión de la enfermedad
En caso de contar con el recurso, a
todo paciente con diagnóstico de
9/R várices esofágicas se le debe
realizar por lo menos una medición
Buena práctica
basal de GPVH, que nos permitirá
establecer el pronóstico de la
guía
enfermedad. Si, es posible, realizar
una segunda medición que nos
ayudara a identificar a los pacientes
con ó sin respuesta al tratamiento
4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1Tratamiento Farmacológico y Endoscópico (Ver algoritmos 2, 3 y 4)
4.2.3.2 Pacientes con cirrosis, sin várices

El uso de betabloqueadores no
selectivos, no previene la formación
E de várices esofágicas, en pacientes Clase I
GPC AASLD 2007
que no las han desarrollado y que
tienen GPVH > 5 mm.
Aproximadamente el 48% de los
pacientes con tratamiento con beta
E bloqueadores no selectivos, Clase I
GPC AASLD 2007
presentan efectos adversos
moderados a severos
17
En pacientes con cirrosis y sin
R várices, no se recomienda el uso de Nivel B
beta bloqueadores
4.2.3.3 Pacientes con cirrosis y várices pequeñas
El uso de betabloqueador no
E selectivo, en pacientes con várices Clase II a
GPC AASLD 2007
pequeñas, redujo la presencia de la
primera hemorragia
El uso de beta bloqueador no

E selectivo en pacientes con várices
Clase II a
pequeñas, para prevenir su
GPC AASLD 2007
crecimiento, muestra resultados
contradictorios
En pacientes con cirrosis y várices

pequeñas que no han sangrado,
R pero que tienen criterios para un
mayor riesgo de hemorragia (Child
B/C o presencia de estigmas de
Nivel B
sangrado), iniciar tratamiento con
beta bloqueadores no selectivos,
para prevenir la primera hemorragia
varicela
En pacientes con cirrosis y várices

pequeñas que no han sangrado y
R que no tienen criterios para un riesgo
aumentado de sangrado, se puede
Nivel B
iniciar tratamiento con beta
bloqueador, aunque sus beneficios a
largo plazo no se han establecido
18
4.2.3.4 Pacientes con cirrosis y várices grandes que no han sangrado.
Prevención primaria de hemorragia

selectivo, disminuye en forma
E significativa el riesgo de sangrado
GPC
Clase I
AASLD 2007
variceal en pacientes con várices
grandes
selectivo, es más costo-efectivo que
E la escleroterapia y la cirugía de
GPC
Clase I
AASLD 2007
derivación para prevenir el sangrado
variceal
La reducción de la frecuencia
E cardiaca, no correlaciona con la
No especificada
GPC AASLD 2007
reducción del GPVH
En pacientes con várices grandes

que no han sangrado pero que tienen
R riesgo alto de hemorragia (Child B/C
o marcas rojas), se recomienda el
Nivel A
uso de beta bloqueador no selectivo
(propranolol ó nadolol) para la
prevención de la primera hemorragia
variceal
Usar los beta bloqueadores no
selectivos ajustando la dosis a su
R tolerancia máxima:
_Propranolol: iniciar con 20 mg dos
veces al día ó Nivel A
_Nadolol: iniciar con 40 mg una vez
al día
Ajustar dosis de acuerdo a la
respuesta del paciente
Hay recurrencia del riesgo de
E sangrado cuando se suspende el Clase II b
tratamiento con beta bloqueador GPC AASLD 2007
El tratamiento profiláctico con beta

R bloqueador no selectivo, debe darse
en forma indefinida
Nivel B
19
Se ha comprobado que la ligadura
variceal es un método efectivo para Clase I a
E el manejo de várices grandes con (Shekelle)
estigmas y riesgo de sangrado, en Bosh y cols.
pacientes con intolerancia a beta Hepatology 2008
bloqueador no selectivo
En pacientes con várices grandes
que no han sangrado pero que tienen
R riesgo alto de hemorragia (Child B/C
Nivel A
o marcas rojas) e intolerancia a
Bosh y cols.
betabloqueador no selectivo, se
Hepatology 2008
recomienda el uso de ligadura de la
várice (LVE), para la prevención de la
primera hemorragia variceal
En pacientes con várices esofágicas
que no han sangrado y con bajo
R riesgo de hemorragia (Child A y no Nivel A
signos inminentes de sangrado) Bosh y cols.
deberá preferirse el uso de beta Hepatology 2008
bloqueadores no selectivos a la LVE
Sí un paciente es tratado con LVE,
ésta se deberá repetir cada 1 a 2
R semanas hasta la obliteración de las
várices con riesgo de sangrado, la Nivel B
vigilancia deberá realizarse con Bosh y cols.
esafogastroduodenoscopia 1 a 3 Hepatology 2008
meses después de la obliteración y
posteriormente cada 6 a 12 meses
para evaluar la recurrencia de várices
No se ha podido comprobar que la
combinación de beta bloqueadores y
E mononitrato de isosorbida tengan un
Clase I
efecto sinérgico para disminuir la
GPC AASLD 2007
presión portal y su combinación da
un mayor número de efectos
secundarios
No se recomienda el uso de la
R combinación de beta bloqueadores y Nivel A
mononitrato de isosorbida, para la
prevención primaria de la hemorragia
No se ha comprobado que agregar

E espironolactona al uso de nadolol, Clase I
GPC AASLD 2007
aumente la eficacia de nadolol sólo;
en la prevención de la hemorragia
20
No se recomienda el uso de la
combinación de nadolol y
R espironolactona para la prevención Nivel A
primaria de la hemorragia
La combinación de un
betabloqueador no especifico con la
E ligadura endoscópica de várices,
Clase I
para prevenir el primer sangrado
GPC AASLD 2007
variceal, no ha demostrado
diferencias en la incidencia de
sangrado o muerte
No se recomienda la combinación de
R un betabloqueador no selectivo, con
Nivel A
la ligadura endoscópica de várices
para prevenir el primer sangrado
variceal
La cirugía de derivación es muy
efectiva para prevenir la primera
E hemorragia variceal, pero se Clase I
GPC AASLD 2007
acompaña de un aumento en la
frecuencia de encefalopatía y muerte
La cirugía de derivación no debe ser

R usada en la prevención primaria de Nivel A
hemorragia variceal
El uso de escleroterapia por

endoscopia mostró una mayor tasa
E de mortalidad cuando se comparó Clase I
GPC AASLD 2007
con un grupo control en donde se
simulo el procedimiento
No se recomienda el uso de
R escleroterapia para la prevención Nivel A
primaria de hemorragia variceal
21
4.2.3.5 Pacientes con várices gástricas

Las várices gástricas que se
continúan de la unión
E esofagogástrica hacia cualquiera de II b
las curvaturas, se consideran en su GPC AASLD 2007
mayoría como una extensión de las
encontradas en el esófago
Las várices gástricas que son una
continuación de las dilataciones
R venosas del esófago, deben tratarse Nivel B
igual que las várices esofágicas
El uso de adhesivos tisulares como

el N-butil-cianoacrilato es más
E efectivo, que la escleroterapia ó
ligadura endoscópica; para el control Clase I
del sangrado agudo de várices del GPC AASLD 2007
fondo gástrico así como para
disminuir la frecuencia de re
sangrado
En pacientes con várices del fondo
gástrico y sangrado agudo, el
R tratamiento de elección es el
cianocrilato, en caso de contar con
él.
El tratamiento de segunda elección
es la ligadura y en caso de no contar Nivel B
con estos métodos, aun se sigue
aceptando mundialmente el uso de
la sonda de balones de Sengstaken
Blakemore, para el manejo de
sangrado agudo en pacientes que se
conocen con várices gástricas
Se debe considerar el uso de TIPS,
en pacientes con hemorragia de
R várices del fondo gástrico que no
puede ser controlado ó en quienes el Nivel B
sangrado recurre a pesar del
tratamiento combinado
(farmacológico y endoscópico)
22
4.2.3.6 Pacientes con Cirrosis y un Episodio Agudo de Hemorragia Variceal.
Medidas Generales
Ante la sospecha de hemorragia

R aguda por várices se sugiere
Nivel C
GPC AASLD 2007
ingresar al paciente a la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI)
El uso del factor VIIa y VIIa Ib

E recombinante no mostró un efecto (Shekelle)
Bosh y cols.
benéfico sobre el tratamiento
estándar Hepatology 2008
No existe la evidencia suficiente,

R para recomendar el uso del factor Nivel B
VIIa y VIIa recombinante
Los pacientes con cirrosis (Child B y

C) y sangrado del tracto
E gastrointestinal alto, tienen un riesgo
elevado de desarrollar infecciones
Clase I
bacterianas severas (peritonitis
GPC AASLD 2007
bacteriana espontánea y otras
infecciones) que se asocian con una
recurrencia temprana de hemorragia
variceal
El uso de antibióticos profilácticos
por corto tiempo (5 a 7 días) en
R pacientes con cirrosis y hemorragia
gastrointestinal con o sin ascitis, Nivel A
disminuye la frecuencia de
infecciones bacterianas y aumenta
la sobrevida
El esquema de antibiótico
recomendado es norfloxacina o
R ciprofloxacino oral o IV 400 mg dos
veces al día por 7 días Nivel A
En sospecha de resistencia a
quinolonas, usar ceftriaxona 1 gr IV
al día por 7 días
23
4.2.4 Tratamiento especifico para el control de hemorragia aguda y prevenir su
recurrencia temprana
4.2.4.1 Medidas generales

El manejo inicial del paciente con
sangrado variceal, se basa en los
E principios de reanimación básica
como son: el manejo de la vía aérea, Clase I
restitución cuidadosa de volumen GPC AASLD 2007
para evitar la fuga de líquido al
tercer espacio (ascitis, derrame
pulmonar, etc.)
En el evento de un sangrado
variceal agudo es prioritario el
R manejo de la vía aérea, aspiración
de secreciones, intubación oro- Nivel A
traqueal electiva o de urgencia,
reposición de volumen a través de
vías periféricas y monitoreo continuo
Se ha demostrado en los últimos
estudios que una resucitación
E excesiva, incrementa la presión Clase II a
portal por arriba de los niveles GPC AASLD 2007
basales, resultando en mayor riesgo
de re-sangrado y mortalidad
Se debe evitar la resucitación
vigorosa con solución salina, dada la
R posibilidad de precipitar una
Nivel C
recurrencia de la hemorragia o
acumulación de ascitis o líquido en
otros sitios extravasculares
El uso de soluciones cristaloides
para reposición de volumen debe
R efectuarse bajo monitoreo Nivel B
hemodinámico continúo
La reposición de SANGRE debe

efectuarse de forma rápida pero con
R cuidado con el objetivo de mantener
estabilidad hemodinámica y una
hemoglobina aproximada de 8gr/dl. Nivel B
El uso de plasma fresco y plaquetas
esta reservado a grupos especiales
de pacientes: aquellos con
coagulopatía y/o trombocitopenia
24
Clase II b
La presencia de sangrado agudo (Shekelle)
E variceal en pacientes cirróticos Bosh y cols.
puede desencadenar cuadros de Hepatology 2008
encefalopatía hepática
Hasta el momento no hay estudios Clase IIb

E que evalúen el uso de lactulosa o (Shekelle)
Bosh y cols.
lactosa como fármacos preventivos
para encefalopatía hepática Hepatology 2008
Se recomienda dar tratamiento con

R lactosa o lactulosa, en pacientes Nivel D
cirróticos con sangrado agudo
variceal
4.2.4.2 Uso de somatostatina y/ó sus análogos

El tratamiento farmacológico
intravenoso inmediato ante la
E sospecha de hemorragia aguda de Clase I
várices esofágicas, muestra una GPC AASLD 2007
eficacia similar a la del uso de la
escleroterapia
La terapia farmacológica debe ser

R considerada como el tratamiento de Nivel A
primera línea en el sangrado variceal
El uso del fármacos como

somatostatina o sus análogos
R octreotide, vaproetide o terlipresina
Nivel A
deben ser administrados durante 3 a
5 días, posterior a la confirmación
del diagnostico de sangrado
El octreotide es un fármaco con vida

E media mayor que la somatostatina, Clase I
GPC AASLD 2007
sin embargo el tiempo de acción no
es mayor
25
Se recomienda usar el octreotide
con una dosis inicial en bolo de 50
R microgramos seguido de una Nivel B
infusión de 25 a 50 microgramos/hr
durante los días ya mencionados
El octreotide ha sido evaluado como
terapia única en el caso de sangrado
E variceal no demostrando mayor
eficacia, que otros métodos de Clase I a
tratamiento, sin embargo al (Shekelle)
combinarse con escleroterapia o Bosh y cols.
ligadura variceal, se observa una Hepatology 2008
mejoría en la prevención de un
evento de re sangrado pero sin
mejoría en la sobrevida
Puede utilizarse el octreotide en
forma combinada con escleroterapia
R o ligadura variceal para prevenir un Nivel B
evento de re-sangrado
La terlipresina es el único derivado

de la somatostatina que se ha
E comparado con placebo y ha Clase I b
mostrado tener un efecto favorable (Shekelle)
en el pronóstico del paciente con Bosh y cols.
sangrado variceal, considerándose Hepatology 2008
igual de efectivo que el tratamiento
con escleroterapia
La eficacia de terlipresina para
controlar el sangrado agudo a las 48 Clase II a
E hrs de inicio es del 75-80% y de 65% (Shekelle)
Bosh y cols.
a los 5 días
Hepatology 2008
La terlipresina también es utilizada
para el síndrome hepato-renal por lo
E que se cree que pueda prevenir la
Clase II b
(Shekelle)
falla renal
Bosh y cols.
Hepatology 2008
La terlipresina es un fármaco
derivado de la vasopresina con Clase IIa
E menos efectos secundarios y menor (Shekelle)
costo Bosh y cols.
Hepatology 2008
26
La terlipresina, es el medicamento
de elección, para el manejo del
R sangrado agudo:
La dosis inicial es un bolo de 2 mg IV
Nivel B
seguido por 1-2 mg cada 4 hrs IV
durante 48 hrs , se puede continuar
hasta 5 días a una dosis de 1 mg
cada 4 hrs IV.
Los efectos secundarios reportados
con terlilpresina son dolor abdominal
R e isquemia periférica y/o cardiaca
hasta en el 3% de los casos por lo Nivel C
que al usarse se sugiere realizar
electrocardiograma basal de todos
estos pacientes
4.2.4.3 Manejo endoscópico y combinado de la hemorragia aguda

La esofagogastroduodenoscopia en
las primeras 12 horas de iniciado el
E sangrado agudo, para su tratamiento Clase I b
endoscópico, tiene una tasa de éxito ASGE 2000
del 80 al 90 % y disminuye la
reincidencia temprana del sangrado
Una vez que el paciente se encuentre
en condiciones hemodinámicas
R adecuadas, se debe realizar el
Nivel A
estudio endoscópico alto para ofrecer
tratamiento ya sea mediante ligadura
o escleroterapia
En caso de no contar con el servicio
de endoscopia al momento de
R ingreso del paciente se puede utilizar
la sonda de balones, Sengstaken-
Blakemore, que logra detener la
hemorragia de forma temporal hasta Nivel A
en un 60% de los casos, pero no
debe dejarse colocada por mas de 12
-24 hrs., ya que se considera un
puente terapéutico en lo que se lleva
a cabo el tratamiento endoscópico
27
La combinación de terapia
farmacológica intravenosa y ligadura
E variceal mejora el control inicial del
sangrado y hemostasia durante los Clase I
primeros 5 días. Actualmente se GPC AASLD 2007
considera el tratamiento más
apropiado de sangrado variceal
agudo
Tanto la ligadura variceal como la Clase IIa

E escleroterapia son métodos (Shekelle)
Bosh y cols.
endoscópicos eficaces para el
manejo del sangrado variceal Hepatology 2008
Un meta análisis demostró que la
ligadura variceal en el sangrado
E agudo es mas efectivo que la Clase I
escleroterapia, se asocia a menos GPC AASLD 2007
efectos secundarios y mejora la
mortalidad
En el manejo del sangrado agudo,

R utilice la combinación de terapia Nivel A
farmacológica intravenosa (análogos
de somatostatina) y ligadura variceal
El uso de betabloqueador, durante el
evento de sangrado agudo,
E disminuye la presión sanguínea y Clase I
pueden precipitar un incremento en la GPC AASLD 2007
frecuencia cardiaca asociada a un
mayor riesgo de sangrado.
Los betabloqueadores NO deben ser

R usados en los cuadros de sangrado Nivel A
agudo.
4.2.4.4 Manejo quirúrgico de la hemorragia aguda

Dentro de las terapias de rescate o
alternativas de tratamiento para el Clase Ib
E paciente con riesgo alto de re- (Shekelle)
Bosh y cols.
sangrado, tenemos la realización de
TIPS o derivaciones quirúrgicas Hepatology 2008
28
TIPS es muy eficaz (90%) en la
prevención de re-sangrado variceal, Clase Ib
E pero incrementa el riesgo de (Shekelle)
Bosh y cols.
encefalopatía hepática, no mejora la
sobrevida y su costo es elevado Hepatology 2008
La colocación de TIPS no debe ser
considerado una alternativa
R terapéutica para pacientes que
responden al tratamiento
convencional, solo debe ser utilizado Nivel A
como un tratamiento de rescate en
el paciente que no responde a la
terapia, ó en el paciente candidato a
trasplante a corto plazo
4.2.4.5 Prevención de recurrencia de sangrado

Los pacientes que sobreviven un
episodio de hemorragia aguda tienen
E un riesgo de re-sangrado del 60 % y Clase IIa
una mortalidad de 33 % en los GPC AASLD 2007
siguientes dos años, si no reciben
tratamiento
Iniciar tratamiento preventivo para
re- sangrado en las primeras 24
R horas de control del sangrado: Nivel C
Pacientes con TIPS referirlos al
centro de trasplante
Los betabloqueadores no selectivos
y la escleroterapia reducen la
E incidencia de re-sangrado en Clase IIa
GPC AASLD 2007
aproximadamente 42 a 43 %.
La escleroterapia tiene una mayor

frecuencia de efectos secundarios y
E un 40% de probabilidad de Clase IIa
GPC AASLD 2007
recurrencia de las várices
Se consideran mejores opciones de

R tratamiento el farmacológico y la Nivel B
ligadura endoscópica.
29
Aproximadamente un 20% de los
pacientes con várices esofágicas
E presentan contraindicaciones para el
tratamiento con betabloqueador, por
Clase IIb
lo que deberán considerarse
GPC AASLD 2007
opciones terapéuticas por
endoscopia como de primera
elección
Aquellos pacientes que no toleren o

no respondan al tratamiento con beta
R bloqueador, deberán ser sometidos a
estudio endoscópico con valoración Nivel A
de ligadura variceal como de primera
elección
El tratamiento combinado de ligadura

variceal más betabloqueadores no
E selectivos es más efectivo que Clase I
cualquiera de los dos tratamientos GPC AASLD 2007
solos
El tratamiento combinado (beta

bloqueador y ligadura de várices), es
R la mejor opción para la prevención Nivel A
secundaria de hemorragia variceal
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia

4.3.1 Criterios técnico médicos de Referencia
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atención
4.3.1.2 Referencia al tercer nivel de Atención

Todo paciente con diagnostico de
cirrosis hepática debe enviarse a
9/R estudio de endoscopia al momento
Buena práctica
del diagnóstico, como parte del
guía
protocolo de estudio en búsqueda de
várices esofágicas
De acuerdo a los hallazgos
endoscópicos deberá ser re-enviado
9/R al servicio de endoscopia para llevar
Buena práctica
a cabo tratamiento con
guía
ligadura/escleroterapia o vigilancia
según el criterio médico
30
Se debe realizar un estudio
endoscópico alto al momento en el
9/R que existe evidencia
macro/microscópica de evento de Buena práctica
sangrado en el paciente cirrótico, Consenso del grupo que elaboró la
sobretodo si existe antecedente de guía
várices esofágicas
En el caso de pacientes con re-

sangrado de difícil control y/o criterios
9/R para terapia endoscópica de alta
especialidad, deberán ser enviados a Buena práctica
tercer nivel de atención para ofrecer Consenso del grupo que elaboró la
terapéutica derivativa, endoscópica o guía
quirúrgica, inclusive trasplante
hepático, de acuerdo a la
infraestructura de cada hospital
4.3.2 Criterios técnico médicos de Contrarreferencia

4.3.2.1 Contrarreferencia al segundo nivel de Atención
4.3.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atención

Pacientes que hayan recibido
tratamiento y se mantengan
9/R estables, pueden continuar manejo
Buena práctica
en primer nivel, con indicaciones
guía
específicas dadas en segundo y
tercer nivel de atención
4.4 Vigilancia y Seguimiento

El diagnóstico de várices esofágicas
a través de la endoscopia, permite Clase IIa
E identificar y clasificar a los pacientes GPC AASLD 2007
para iniciar tratamiento preventivo
del sangrado
A todo paciente con diagnóstico de
cirrosis hepática compensada ó
R descompensada se le deberá
Nivel C
realizar estudio de endoscopia alta
para identificar y clasificar la
presencia de várices esofágicas
31
La hemorragia variceal se presenta
con una tasa anual del 5 al 15% y el
E predictor mas importante de la Clase IIa
hemorragia es el tamaño de la várice GPC AASLD 2007
y grado de descompensación de la
cirrosis
En los pacientes que no tienen
várices y la cirrosis se encuentra
R compensada la endoscopia
Nivel C
gastrointestinal alta se debe repetir
en un lapso de dos a tres años
En los pacientes que no tienen

várices y la cirrosis se encuentra
R descompensada la endoscopia
Nivel C
gastrointestinal alta se debe repetir a
intervalos anuales
De acuerdo a las características

endoscópicas de las várices y el
R grado de insuficiencia hepática, se Nivel C
deberá realizar ligadura ( ver
algoritmo 4)
En el paciente que ha presentado
sangrado y fue tratado con ligadura
R de las várices, ésta se deberá repetir
cada 1 a 2 semanas hasta la
obliteración de las várices con riesgo
de sangrado, la vigilancia deberá Nivel C
realizarse con estudio endoscópico
en 1 a 3 meses después de la
obliteración y posteriormente cada 6
a 12 meses para evaluar la
recurrencia de várices
4.5 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad

cuando Proceda

En el paciente portador de várices
esofágicas no se puede establecer el
9/R tiempo estimado de recuperación, Buena práctica
debido a que se trata de un Consenso del grupo que elaboró la
padecimiento crónico multifactorial guía
y progresivo
32
El paciente con várices pequeñas sin Buena práctica
9/R descompensación hepática no debe Consenso del grupo que elaboró la
ser considerado improductivo o con guía
limitante de sus actividades laborales
El paciente con várices pequeñas y
descompensación hepática requiere
9/R incapacidad de 1 a 7 días. Lo
Buena práctica
anterior sujeto al criterio médico, ya
que la recuperación del paciente a un
guía
estado de función hepática es
variable. Una vez recuperado el
paciente puede regresar a laborar
El paciente con várices grandes sin
descompensación hepática ya Buena práctica
9/R incluido en el protocolo de Consenso del grupo que elaboró la
tratamiento, por lo general no amerita guía
incapacidad. Sujeto a criterio médico
El paciente con hemorragia aguda Buena práctica

9/R requiere de incapacidad indefinida Consenso del grupo que elaboró la
dependiente de la recuperación del guía
paciente. Sujeto a criterio médico
En el paciente con várices grandes

9/R con descompensación hepática de
Buena práctica
difícil control, se debe considerar el
guía
trámite de pensión parcial
permanente
33
Algoritmos
BB = Beta bloqueador no selectivo
Realizar endoscopia con un mínimo de 55 a 60 mil plaquetas, tiempo de protrombina mínimo de 55

a 60% y sin datos de encefalopatía hepática (ver anexo 6.3, tabla 3)
34
Algoritmo 2 .Sangrado Agudo por Várices Eesofágicas
Resucitación y prevención de complicaciones, se inicia

terapia farmacológica con terlipresina de primera
elección ó análogos de somatostatina 2a elección
más
antibióticos profilácticos
Realizar endoscopia una vez

estabilizado el paciente
Se corrobora sangrado por varices

esofágicas
Ligadura endoscópica primera elección

Escleroterapia segunda
¿control de sangrado? No
Si
Colocacion de sonda
de balones
Continua con drogas vasoactivas de 2 – 5 por 12 a 24 horas
días e inicia tratamiento a largo plazo
Con betabloqueadores no cardioselectivos
Endoscopia y
ligadura
¿control de
Si No
sangrado?
Endoprotesis y\o cirugia
35
Algortimo 3. Prevención de re-sangrado por várices
esofágicas
El paciente se recupera de sangrado agudo
¿Existen contraindicaciones o
Sí No
intolerancia a betabloqueador?
Beta bloqueador
y considerar
ligadura
Ligadura variceal cada
7-14 dias por 2 a 4
sesiones
¿Responde? No No ¿Responde?
si si
Vigilancia Vigilancia
¿Cirrosis
No Si
compensada?
Colocacion stent Transplante hepático

portosistemico
36
Algoritmo 4. Vigilancia Endoscópica de Várices Esofágicas
Paciente con diagnóstico de várices esofágicas grandes

ó con estigmas de sangrado
¿Se realizo ligadura

variceal?
Sí
Endoscopia 1 – 2 semanas
posterior al evento agudo y No
valorar nueva sesión de ligadura
variceal.
¿Hubo obliteración
No
de las várices?
Sí
Endoscopia de control a las 6 semanas , 6 meses y

12 meses.
¿Hubo obliteración
No de las várices? Sí
Evaluar ligadura variceal Endoscopias de control cada

Evaluar métodos alternativos año
de manejo de hipertensión SIN suspender
portal. betabloqueador.
37
5 . Definiciones Operativas
Betabloqueador no cardioselectivo (BB): los beta-bloqueadores no selectivos,
tales como el propanolol y el nadolol, reducen la presión portal por reducción del
flujo portal y por consiguiente, el flujo sanguíneo portal y colateral. La reducción
del flujo portal es el resultado de la disminución del gasto cardiaco por el bloqueo
de los receptores cardiacos beta-1 y por la vasoconstricción esplácnica, debido al
bloqueo de los receptores vasodilatadores beta-2 de la vasculatura esplácnica.
Esta disminución de la presión portal está acompañada por una reducción
significativa en la presión de várices esofágicas.
Endoscopia: es una técnica diagnóstica utilizada en medicina, que consiste en la

introducción de un endoscopio a través de un orificio natural o una incisión
quirúrgica para la visualización de un órgano hueco o cavidad corporal. La
endoscopia además de ser un procedimiento diagnóstico mínimamente invasivo,
también permite realizar maniobras terapéuticas . Cuándo se realiza por boca
hasta duodeno se llama endoscopia digestiva alta o pan-endoscopia
Escleroterapia: modalidad terapéutica para el tratamiento de várices esofágicas

la cual consiste en inyectar una solución especial dentro o a la par de la várice
para obliterarlas, por lo general se practican en dos a seis várices por sesión,
puede ser usada como medida de emergencia para detener un sangrado o para
obliterar dichas várices como medida electiva.
Ligadura variceal: modalidad terapéutica para el tratamiento de várices

esofágicas la cual consiste en aplicar unas bandas de hule en la base de las
várices.
TIPS: (transyugular intrahepatic portal systemic shunt), es un procedimiento

radiológico, realizado por vía percutánea y a través de un pequeño orificio en la
piel y vena yugular interna derecha, permite llevar un sistema de funda, catéteres
y agujas, con el fin de realizar un puente dentro del parénquima hepático, que une
directamente el sistema porta con la circulación venosa sistémica a través de las
venas suprahepáticas que se dirigen hacia la vena cava inferior. Este camino
intrahepático que no existía es dilatado con un catéter balón colocándose luego
una prótesis metálica expandible que refuerza las paredes de este puente,
condicionando el pasaje de sangre portal hacia la circulación sistémica,
produciendo en pacientes con cirrosis hepática, una inmediata disminución de la
hipertensión portal y detención de la hemorragia por várices esofágicas y control
de la ascitis.
Várice pequeña: aquellas que ocupan menos del 50 % de la luz del esófago (ó
con un diámetro menor a 5 m.m.
Várice grande: aquellas que ocupan más del 50 % de la luz del esófago (ó con un
diámetro mayor a 5 m.m
38
6. Anexos
6.1 Protocolo de Búsqueda

Se formularon preguntas clínicas concretas y estructuradas según el esquema
paciente-intervención-comparación-resultado (PICO) sobre diagnóstico y
tratamiento de las várices esofágicas
Se estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de Guías de

Práctica Clínica (GPC), a partir de las preguntas clínicas formuladas sobre
diagnóstico y tratamiento de las várices esofágicas, en las siguientes bases de
datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National
Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care
Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guías de práctica clínica con los siguientes
criterios:
z Idioma inglés y español
z Metodología de medicina basada en la evidencia
z Consistencia y claridad en las recomendaciones
z Publicación reciente
z Libre acceso
Se encontró 1 guía, misma que fue seleccionada:
AASLD Practice Guidelines. Prevention and Management of Gastroesophageal

Várices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. Hepatology, September 2007; 46
(3): 922 – 938.
De esta guía se tomó gran parte de las recomendaciones. Para las

recomendaciones no incluidas en las guías de referencia el proceso de búsqueda
se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los términos y
palabras claves: gastroesophageal várices and management y/ó treatment; várices
esofágicas y/ó manejo o tratamiento
La búsqueda se limitó a revisiones sistemáticas, meta-análisis y ensayos clínicos

controlados en idioma inglés y español, publicados a partir del 2005.
Sin embargo, ninguna información de las referencias más actualizadas fue

necesario incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones
actuales de la guía.
En caso de controversia de la información y resultados reportados en los estudios,
las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio
razonado para la formulación de recomendaciones. Se marcaron con el signo √ y
recibieron la consideración de práctica recomendada u opinión basada en la
experiencia clínica y alcanzada mediante consenso.
39
6.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la
Recomendación
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un

grupo de internistas y epidemiólogos clínicos, liderados por Guyatt, de la Escuela
de Medicina de la Universidad McMaster en Canadá. En palabras de Sackett, “la
MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica
disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su

objetivo disponer de la mejor información científica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la

información disponible según criterios relacionados con las características
cualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudios disponibles. La
clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o
no de una intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en función

del rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de
clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse
recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento
médico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy
similares entre sí.
A continuación se describe la escala de evidencia, para las referencias utilizadas

en esta guía y de la GPC utilizada como referencia para la adopción y adaptación
de las recomendaciones.
Se utilizó la Escala de Shkelle modificada para clasificar la evidencia y

recomendaciones, de la bibliografía adicional a la guía utilizada.
40
Escala Utilizada por la GPC de AASLD
Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las

recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la
categoría de la evidencia utiliza números romanos de I a III y las letras a y b. En la
fuerza de recomendación letras mayúsculas de la “A” a la “C”.
Clasificación Descripción
Clase I Condiciones para las que existe evidencia y/o acuerdo
general de que una evaluación diagnóstica, procedimiento
o tratamiento es de beneficio, útil y efectivo.
Clase IIa Condiciones para las que existe evidencia conflictiva y/o
diferentes opiniones acerca de la utilidad / eficacia de una
evaluación diagnostica, procedimiento o tratamiento.
Clase IIb El peso de la evidencia / opinión está a favor de que existe
utilidad / eficacia
Clase III Condiciones para las que existe evidencia y/o acuerdo
general de que una evaluación diagnóstica, procedimiento
o tratamiento no es útil y efectivo y en algunos casos puede
ser dañino.
Nivel de Evidencia Descripción
Nivel A Datos derivados de varios ensayos clínicos aleatorizados ó

metaanálisis
Nivel B Datos derivados de un sólo ensayo clínicos aleatorizado ó
estudios no aleatorizados
Nivel C Sólo consenso de opinión de expertos, estudios de casos o
del cuidado estándar
41
ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las

recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la
categoría de la evidencia utiliza números romanos de I a IV y las letras a y b
(minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.
Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación

Ia. Evidencia para meta-análisis de los A. Directamente basada en evidencia
estudios clínicos aleatorios categoría I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clínico controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoridad categoría II o recomendaciones
IIb. Al menos otro tipo de estudio extrapoladas de evidencia I
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia
experimental, tal como estudios categoría III o en recomendaciones
comparativos, estudios de correlación, casos extrapoladas de evidencias categorías I
y controles y revisiones clínicas o II
IV. Evidencia de comité de expertos, D. Directamente basadas en evidencia
reportes opiniones o experiencia clínica de categoría IV o de recomendaciones
autoridades en la materia o ambas extrapoladas de evidencias categorías
II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing

guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
42
6.3 Clasificación o escalas de la Enfermedad
Tabla 1 Clasificación de Child Pugh de la Severidad de la Cirrosis.
Datos presentes Puntuación*

1 2 3
Encefalopatía Ninguno Grado 1 - 2 Grado 3- 4
(precipitada (crónica)
/inducida)
Ascitis Ninguno Leve/Moderado A tensión
(respuesta a (Refractario a
diurético) diurético)
Bilirrubina (mg/dl) <2 2-3 >3
Albumina (g/dl) >3.5 2.3 – 3.5 <2.8
Tiempo de <4 4-6 >6
Protrombina
*5 a 6 puntos = Child A, 7 a 9 puntos = Child B 10 a 15 puntos = Child C

Fuente: Guía de referencia
Tabla 2. Características morfológicas de las várices esofágicas y signos

inminentes de sangrado.
a. Tamaño de la várice y su localización.
b. Apariencia de las várices en la endoscopia (“signo de sangrado

inminente”).
c. Marcas rojas (rayas rojas longitudinales en las várices).
d. Puntos “cereza-rojos” de los puntos (rojo, discreto, plano

en las várices).
e. Puntos de hematoquistes.
f. Eritema difuso.
Fuente: Guía de referencia
43
Tabla 3. Contraindicaciones para la realización de la endoscopia.
Absolutas Relativas
Estado de choque Aneurisma de aorta torácica
Disnea severa y/ó hipoxemia Divertículo de Zenker
Crisis convulsivas no controladas Trombocitopenia < 30 000
Sospecha de abdomen agudo INR > 3*
Perforación abdominal Cirugía digestiva reciente (primeros 15
días)
Falta de cooperación del paciente Embarazo de alto riesgo avanzado
No contar con sedación Infarto agudo del miocardio reciente
(primera semana)
Sí el riesgo del procedimiento excede al
beneficio
*Cociente internacional normalizado, que corresponde al cociente: tiempo de protrombina
del paciente/tiempo de protrombina normal
Fuente: ASGE. Appropriate use of gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2000. 52:831-
837
J.L. Vázquez Iglesias. Endoscopia Digestiva Diagnostica y Terapéutica Ed. Medica Panamericana
2008
44
6.4 Medicamentos
MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE VÁRICES ESOFÁGICAS

Clave Principio Dosis Presentación Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (período de adversos
uso)
530 Propranolol 20 mg Tabletas de Indefinido Bradicardia, Aumenta la Insuficiencia
cada 12 horas 40 mg, hipotensión, bradicardia con cardiaca, asma,
envase con estreñimiento, anestésicos, retardo de la
30 tabletas fatiga, depresión, digitálicos o conducción aurículo
insomnio, antiarrítmicos. ventricular,
hipoglucemia, Con bradicardia, diabetes,
bronco espasmo anticolinérgicos síndrome de
hipersensibilidad. se antagoniza la Reynaud,
La supresión bradicardia. Los hipoglucemia.
brusca del antiinflamatorios
medicamento no esteroideos
puede ocasionar bloquean el
angina de pecho efecto
o infarto del hipotensor.
miocardio. Aumenta el
efecto relajante
muscular de
pancuronio y
vecuronio.
5181 Octreotide Dosis inicial: Frasco De 2 a 5 Dolor, parestesias, Hipersensibilidad Puede disminuir la
50 microgramos ámpula con 1 días enrojecimiento y Precaución de concentración
en bolo IV mg tumefacción en el Uso en pacientes plasmática de
Dosis de Envase con sitio de aplicación. diabéticos ciclosporina y dar lugar
mantenimiento: un frasco de Anorexia, náusea, a rechazo del
infusión 5 ml vómito, dolor trasplante.
continua de 25 abdominal, diarrea,
a 50 esteatorrea,
microgramos hipoglucemia o
por hora hiperglucemia
45
5191 Terlipresina Dosis inicial: Frasco 1 a 5 días Isquemia Ninguna Hipersensibilidad
2 mg IV cada ámpula con periférica y
4 horas liofilizado miocardica en el
Mantenimiento que 3 % de los casos.
: contiene 1.0 Se debe realizar
disminuir a 1 mg, electrocardiogra
mg cada 4 equivalente ma al iniciar su
horas una vez a 0.86 mg uso.
que la de Dolor abdominal,
hemorragia se terlipresina cefalea, palidez
controla y una transitoria e
ámpula de 5 incremento de la
ml con presión
diluyente sanguínea
4255 Ciprofloxacino 400 mg cada Frasco 7 días Irritación Embarazo, niños
12 horas ámpula 200 gastrointestinal menores de 12 años
mg en 100 y epilepsia
ml
46
1937 Ceftriaxone I gr cada 24 Frasco 7 días Aumento de Hipersensibilidad a
horas ámpula 1 gr nefrotoxicidad las cefalosporinas, en
y diluyente por parte del pacientes con
de 10 ml aminoglucosido, hipersensibilidad se
cuándo se usa deberá considerar la
asociado a posibilidad de
aminoglucosidos reacciones alérgicas
Aumenta los cruzadas.
niveles séricos Disminuir dosis en
de ciclosporina y enfermedad hepática
sus efectos y renal.
tóxicos, cuando No se debe
se administran administrar en
en forma soluciones que
conjunta contengan calcio,
Cuando se como la solución de
aplica la vacuna Hartman o Ringer.
contra fiebre No se utilice con
tifoidea, la amsacrina ó
ceftriaxona fluconazol
puede interferir
la respuesta
inmunológica
Compite con
verapamil a nivel
de los sitios de
unión con las
proteínas
plasmáticas, por
lo que el
verapamilo
permanece libre,
reportándose
casos de
bloqueo
cardiaco
incompleto
47
FCB Cianocrilato Uso local a 1 ampolleta 1a3
(Tisuacryl o través de monodosis sesiones No se conocen No se conocen Se requiere equipo
Histocryl B) endoscopia en de 0.15 ml especial para su
Fuera de cuadro las várices Ó aplicación
básico gástricas Caja con 10
institucional e sangrantes ampolletas
interinstitucional Las dosis de 0.15 ml
necesarias
(promedio de
2a3
ampolletas)
48
7. Bibliografía
ASGE. Appropriate use of gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2000.
52:831-837
Bosch Jaime, Berzigotti Annalisa, Garcia-Pagan Juan Carlos, Abraldes Juan G.

The management of portal hypertension: Rational basis, available treatments and
future options. Hepatology 2008 (48): S 48-92.
Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new

approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425
Evolving Consensus in Portal Hypertension. Journal of Hepatology 43 (2005) 167–

176.
Garcia–Tsao et al. AASLD Practice Guidelines. Prevention and Management of

Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. Hepatology,
September 2007; 46 (3): 922 – 938.
Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la

ciencia al arte de la práctica clínica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382.
Lebrec. Methods to evaluate portal hypertension. Gastroenterol. Clin North Am

1992; 21: 41. Review.
Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides
to the Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-2097
Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence

based guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006]
Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.
Joovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin

(Barc) 1995;105:740-743
Montaño-Loza A, Meza-Junco J. Patogénesis de la hipertensión portal. Revista de

Investigación Clínica 2005; 57 (4): 596 – 607.
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence
based medicine: what is it and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-72.
49
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron
posible la elaboración de esta guía, por contribuir en la planeación, la movilización
de los profesionales de salud, la organización de las reuniones y talleres, la
integración del grupo de trabajo, la realización del protocolo de búsqueda y la
concepción del documento, así como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIÓN
Srita. Laura Fraire Hernández Secretaria
División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
Srita. Alma Delia García Vidal Secretaria

Sr. Carlos Hernández Bautista Mensajería

Lic. Cecilia Esquivel González Edición
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)
Lic. Uri Iván Chaparro Sánchez Edición

(Comisionado UMAE HO CMN Siglo XXI)
50
9. Comité académico
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAE
División de Excelencia Clínica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cerón Hernández Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos
Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos
Dra. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra Encargado del Área de Implantación y Evaluación de
Guías de Práctica Clínica
Dra. María Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos
Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Agustina Consuelo Medécigo Micete Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Carlos Martínez Murillo Coordinador de Programas Médicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernández Comisionada a la División de Excelencia Clínica
Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez Comisionada a la División de Excelencia Clínica
Dra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez Comisionada a la División de Excelencia Clínica
Lic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de Enfermería
Lic. Héctor Dorantes Delgado Coordinador Analista
51

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Guía de Práctica Clínica

Guía de Práctica Clínica

Instituto Mexicano del Seguro Social

Validación del protocolo de búsqueda

1. ¿Cuál es el mejor método para realizar el diagnóstico de várices

2. ¿Cuales son las indicaciones y contraindicaciones del uso de

3. ¿Cuál es el manejo de la hemorragia aguda secundaria a várices

4. ¿Cuál es el rol de la ligadura en el manejo del paciente con várices

6. ¿Hay evidencia que sustente el uso de antibióticos en el sangrado agudo,

7. ¿Hay evidencia de que los tratamientos combinados, son más efectivos

8. ¿Hay evidencia suficiente que respalde la eficacia y seguridad del uso de

9. ¿Existe alguna indicación para procedimientos quirúrgicos en el paciente

La elaboración de una GPC para el diagnóstico y manejo de las várices esofágicas

1) La cirrosis y sus complicaciones, son entidades clínicas frecuentes que

2) La complicación principal de la cirrosis, es la hemorragia digestiva,

3) La hemorragia por hipertensión portal (HP) representa un problema de

4) A un porcentaje importante de pacientes se les diagnóstica várices

5) La labilidad hemodinámica que presenta el paciente ante el sangrado agudo

3.2 Objetivo de esta Guía

La Guía de Practica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento de las Várices

La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la

2. Promover el uso de prácticas clínicas basadas en el mejor conocimiento

3. Eliminar prácticas poco útiles o inadecuadas en la atención del paciente con

Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención

La cirrosis y los estadios finales de cualquier enfermedad hepática así como la

La elevación del flujo y la presión transmural de los vasos colaterales secundaria a

La hemorragia secundaria a la ruptura de las várices, es la complicación letal más

El sangrado puede cesar en forma espontánea en aproximadamente el 40% de los

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y

Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía

9/R Buena Práctica

4.1 Prevención Primaria

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Los pacientes con un gradiente de

Los pacientes con un GPVH >20 mm

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

4.2.2.2 Pruebas de detección Específica

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Las várices esofágicas están

EL 40% de los pacientes con cirrosis

Las várices esofágicas están

El estándar de oro para el

Hasta el momento no hay evidencia

Para establecer el diagnóstico de

El tamaño y características de las

Al realizar la EGD, las várices

4.2.2.2 Pruebas Diagnósticas

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

A todo paciente con várices

La medición GPVH al realizar el

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

4.2.3.3 Pacientes con cirrosis y várices pequeñas

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

El uso de beta bloqueador no