F1.MO13.

PP 29/03/2019
PROCESO
Versión 3 Página 1 de 1
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Clasificación de la Información
FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA Pública

REGIONAL: ________CESAR __________________________ CENTRO ZONAL: ______AGUACHICA ______________________ MUNICIPIO: _____AGUACHICA ____________________
NOMBRE DE LA MODALIDAD: _____HCB -COMUNITARIA____________________________________
NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: ____TEIMPO COMPLETO __________________
RACIÓN: Mensual ________ Vacaciones o Receso__X_____ Otro ___ Especifique: ________________
MES DE ENTREGA:________DICIEMBRE 2023______________________________________
NOMBRE DE LA EAS:__ASOCIACION DE HOGARES COMUNITARIOS SAN EDUARDO - TRADICIONAL_________NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA ____________________________________
DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: _______________________________________________
CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:__________________________________________________

CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)

Alimento de
GRUPO Carnes, Huevos, alto valor

Aceites
POBLACIONAL Leche y
FECHA DE Cereales, Raices, tuberculos y Leguminosas y Nutricional
derivados
FECHA DE INGRESO platanos Mezacla
ENTREGA lacteos
Nº ORDEN

DEL USUARIO vegetales

(DD/MM/AAAA) MENSUAL DE LA NOMBRE COMPLETO
Nº FIRMA O HUELLA DE QUIEN

HUEVO DE GALLINA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO RESPONSABLE DEL Nº IDENTIFICACION

HARINA DE TRIGO -
HOJUELAS - 500GR

ENTERA EN POLVO
RPP

O DE
LENTEJA - 1000GR
ENRIQUECIDAS -

BIENESTARINA -
HARINA DE MAIZ
IDENTIFICACION

LECHE DE VACA
RECIBE LA RACION

ARROZ BLANCO

FRIJOL - 500GR
(Aplica únicamente

ALIMENTICIAS

SOYA - 250GR
(DD/MM/AAAA) USUARIO

ACEITE DE
para la primera

AVENA EN

- 1650 GR
PASTAS
- 500GR

- 900GR
1000GR
500GR

500GR

900GR
entrega de la RPP)

GIRASOL
1

10

11

12

Observaciones:
Firma:________________________________________ Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS o su delegado
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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012