Luxación de cadera

Urgencias traumatológicas de la pélvis

y miembro inferior
CONTENIDO
1. Biomecánica lesional.

2. Diagnóstico por imagen.

3. Clasificación.

4. Estrategia terapéutica.
Manejo ortopédico.
Tratamiento quirúrgico.
Complicaciones.
5. Bibliografía.
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Biomecánica lesional Las luxaciones anteriores pueden producirse en

accidentes de tráfico, en caídas desde una altura
Las luxaciones de cadera nativa es una patología poco o secundaria a un golpe en la espalda de un paciente
frecuente. Suponen el 5 % de todas las luxaciones en cuclillas. Son menos frecuentes 10-18%. La
traumáticas. Se considera una emergía ortopédica, cadera se encuentra abducida y en rotación externa,
requiriendo una reducción temprana para disminuir haciendo que el cuello femoral choque con el borde
el riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral. acetabular y se desplace por delante desgarrando la
Es debida a traumatismos de alta energía, como los cápsula anterior. En función de la flexión de la cadera,
accidentes de tráfico. Puesto que se requiere mucha condicionará una luxación anterior superior o inferior.
energía aplicada en la cadera para luxarla. (1) En estos casos puede haber un compromiso del
paquete neurovascular femoral.
La articulación de la cadera es una articulación
esferoidea (enartrosis) haciendo que se una de las Las luxaciones posteriores clásicamente se
articulaciones más móviles del cuerpo. Aún así es una asocian a traumatismo contra el salpicadero
articulación fuertemente estable. Por un lado presenta del coche, en accidentes de tráfico. Son más
una estabilidad intrínseca importante ya que más frecuentes 90%. Existe un impacto de la rodilla
de la mitad de la cabeza femoral está cubierta por el flexionada con la cadera en aducción y flexión.
acetábulo y el labrum acetabular. Está fuertemente al Estas luxaciones pueden asociarse con fracturas del
acetábulo por medio de los ligamentos (iliofemoral, borde posterior del acetábulo. Cuando no existe fractura
pubofemoral, isquiofemoral y ligamento redondo) y por suelen ser debidas a que la cadera está en una posición
la cápsula articular. neutra o aducida. Estos casos pueden asociar lesión
del nervio ciático, dado el desplazamiento posterior, así
El ligamento iliofemoral (de Bigelow) tiene forma de como facturas de la pared y/o columna posterior del
Y, y se encarga de evitar la hiperextensión de la cadera, cotilo, lesiones del cartílago articular, fracturas de la
y refuerzo la capsula anterior. Es uno de los ligamentos cabeza femoral, etc. (3)
más fuertes en el cuerpo humano, por lo que raramente
se desgarra durante el traumatismo, actuando como Lo primero que se tiene en cuenta, es que son lesiones
pivote para la reducción. El ligamento pubofemoral causadas por traumatismos de alta energía, con lo
actúa para restringir la abducción de la cadera, mientras que con alta frecuencia presentan lesiones asociadas:
que el ligamento isquiofemoral evita la rotación interna. traumatismo pélvico, torácico y/o abdominal. Estas
El ligamento redondo, que se extiende desde la pueden alcanzar hasta una tasa de 70-90%. Por lo que se
depresión de la cabeza femoral hasta la fóvea acetabular, debe proceder a una evaluación exhaustiva mediante la
previene el desplazamiento de la cabeza femoral. aplicación de los principios de soporte vital avanzados,
Aporta vascularización a la cabeza femoral por medio que permita un adecuado diagnóstico y manejo las
de la arteria foveolar (rama de la arteria obturatriz). lesiones que amenazan la vida del paciente.
El resto de aporte vascular proviene de las arterias
El paciente con una luxación de cadera refiere dolor
femorales circunflejas, siendo el principal el suministro
muy intenso en la cadera y con limitación completa
aportado por la arteria circunfleja medial (rama de la
del movimiento. Se aprecia una aparente deformidad
arteria femoral profunda). Estas continúan en los vasos
del miembro afectado. Esta deformidad puede pasar
retinaculares subcapsulares que están en riesgo de
desapercibida en los casos de lesiones concomitantes en
lesionarse durante al luxación. (2)
la extremidad ipsilateral (Factura de fémur o tibia y peroné).
Las luxaciones de cadera son debidas a lesiones de alta Aquellos pacientes que presentan una luxación
energía, en las que se genera una carga axial trasmitida anterior de la cadera presentan un ligero acortamiento
desde la rodilla, que asciende de distal a proximal y que del miembro. Si presenta una luxación superior, la
atraviesa la articulación de la cadera. Dependiendo de la cadera estará extendida y rotada externamente,
posición del fémur respecto de la pelvis en el momento mientras si es inferior, la cadera puede aparecer
del traumatismo, va a condicionar cada uno de los tipos flexionada, abducida y girada externamente. En estos
de luxaciones. casos la cabeza femoral puede ser palpable; en la
vecindad de la espina ilíaca anterosuperior o en la
ingle, respectivamente.

En las luxaciones posteriores, la extremidad afectada

presenta clásicamente un acortamiento, aducción
y rotación interna (posición bañista sorprendido). Asocia
frecuentes lesiones musculo-esqueléticas, con un riesgo
de un 10-14% de lesión del nervio ciático.

La valoración neurovascular debe aplicarse de manera

cuidadosamente en la evaluación inicial y durante el
seguimiento, dado el riesgo de lesión del nervio ciático
y de las estructuras neurovasculares femorales.
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Diagnóstico por imagen • Clasificación Pipkin de fractura-luxación de la

cadera:
Ante la sospecha de una luxación de cadera, se debe -- Tipo I: luxación posterior de la cadera con fractura
proceder a realizar una proyección AP de Pelvis, de la cabeza femoral distal a la fóvea central.
una proyección Inlet y Outlet de pelvis, así como una
proyección de Judet. Esto dará una orientación sobre -- Tipo II: luxación posterior de la cadera con
la dirección de la luxación y la presencia de fracturas fractura de la cabeza femoral por encima de la
asociadas. A pesar de ellos, siempre es necesario fóvea central
realizar un TAC de pelvis para confirmar la luxación, -- Tipo III: tipo I o tipo II con fractura asociada del
valorar la presencia de fragmentos óseos o fracturas cuello femoral.
acetabulares o de la cabeza/cuello femoral, que puedan
-- Tipo IV: tipo I, II o III con fractura asociada del
impedir la reducción adecuada de la cadera.
acetábulo.
Por otro lado debe realizarse siempre una TC tras la • Clasificación de Rowe-Lowell para las luxaciones
reducción. Esta informará si la reducción es congruente, centrales:
si presenta fragmentos óseos articulares o fracturas
-- No desplazadas.
asociadas (pared posterior, cotilo, cabeza y cuello femoral).
-- Fractura de la pared interna.
La RMN es útil para valoración del estado del cartílago en
caso de persistencia de dolor, tras el tratamiento agudo. -- Fractura del techo acetabular.
-- Fracturas en estallido del acetábulo.

Clasificación
Estrategia terapéutica
Se puede clasificar las luxaciones en función de
la dirección que presentan. Luxaciones anteriores
(superior o inferior), posteriores y centrales (asociadas Manejo ortopédico
a Fracturas de cotilo). Es muy importante proceder a una reducción de la
Se suelen emplear 3 sistemas de clasificación: luxación, sobre todo si no es una luxación complicada,
lo más precoz posible para minimizar el riesgo de
• Clasificación de Epstein de la luxación anterior complicaciones. Un retraso en la reducción se ha
de cadera: asociado a mayor riesgo de necrosis avascular de
-- Tipo I: luxaciones superiores (incluyen púbica cadera. Se ha visto que en aquellos pacientes en los que
y subspinosa). se procede a una reducción cerrada pasadas las 6 horas
de la lesión, tienen una mayor tasa de necrosis avascular
»» IA: sin fracturas asociadas. de la cadera.
»» IB: asociada a fractura de la cabeza o cuello
femoral. Esta se debe realizar de manera cerrada o abierta,
lo antes posibles. Se han descrito diferentes técnicas
»» IC: asociada a fractura del acetábulo. cerradas, las cuales recomendables realizar en
-- Tipo II: luxaciones inferiores (incluyen obturador quirófano, bajo anestesia genera con correcta
y perineal). analgesia y relajación. Todas se basan dar tracción
longitudinal de manera gradual mientras el ayudante
»» IIA: sin fracturas asociadas.
estabiliza la pelvis, añadiendo rotación hasta que
»» IIB: asociada a fractura de la cabeza o cuello se produce la reducción.
femoral.
»» IIC: asociada a fractura del acetábulo. Metodo de Bigelow
• Clasificación de Thompson-Epstein de la luxación
posterior de cadera: Describió un método en 1869 para las luxaciones
posteriores consistente en la aplicación tracción
-- Tipo I: luxación simple con o sin fractura continuada, durante la siguiente secuendia de
insignificante de la pared posterior. movimeintos: flexión completa de la cadera, después
-- Tipo II: luxación asociada a un único fragmento abducción y rotación externa suave, posteriormente
de pared posterior grande. extensión completa de la cadera y rotación interna hasta
dejarla en neutro. El método inverso de Bigelow para la
-- Tipo III: luxación asociada a un fragmento reducción de las luxaciones anteriores consiste tracción
conminuto de la pared posterior.
longitudinal, aducción, rotación interna seguida de
-- Tipo IV: luxación con fractura de la pared o techo extensión y neutralización de la cadera. Se han descrito
acetabular. fracturas iatrogénicas mediante esta técnica.
-- Tipo V: luxación con fractura de la cabeza femoral.
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Método de Allis Una vez procedido a la reducción cerrada de la cadera,

se debe comprobar la estabilidad de esta. Esta consiste
Describió en 1895 su método el cual consiste en en flexionar la cadera 90º, aplicar rotación interna,
colocar al paciente en decúbito supino. Mientras se aducción y compresión posterior. Deben anotarse en que
estabiliza la pelvis, se aplica tracción gradual en línea grados serian capaces de volverla luxar. Se recomienda
mientras se flexiona la cadera y rodilla. Posteriormente colocar una tracción transesqueletica distal en fémur
se realizan movimientos suaves de rotación con ligera sobre todo en luxaciones inestables. Debe realizarse
aducción, hasta que la cabeza salte por el acetábulo. posteriormente un control con TC para confirmar que la
reducción sea concéntrica, que no presente lesiones óseas
Método de Stimson asociadas o fragmentos incarcerados intra-articularmente.

Publicada por primera vez en 1900, consiste en colocar Existe una importante controversia a la hora de proceder
en decúbito prono al paciente con las piernas colgando en el postoperatorio tras una reducción de la cadera.
del extremo de la camilla. Mientras se estabiliza la Clásicamente se procedía a mantener una tracción
pelvis, con la cadera y rodillas flexionadas a 90º se transesquelética durante 4 semanas y evitar la carga
tracciona en eje del fémur o se presiona directamente hasta la 6ª semana.
sobre la cabeza femoral.
Actualmente se está tendiendo a aplicar protocolos
Otros métodos más actuales son el descrito por que conlleven a una menor inmovilización junto con
Rochester, que consiste en colocar el antebrazo del una fisioterapia precoz. En los casos en los que se ha
cirujano debajo de la rodilla flexionada, empleándolo conseguido una reducción cerrada estable dentro de las
como punto de apoyo, mientras se aplica tracción primeras 6 horas, se recomienda inmovilización menos
continua y rotación controlada. El ayudante estabiliza de dos semanas, antes de iniciar movilización completa.
la otra rodilla sujetando el tobillo. El método de Mayra Se deben realizar ejercicios suaves para evitar adherencias
y Samuel, donde el paciente se coloca en decúbito intra-articulares, evitando los movimientos extremos hasta
supino al borde del extremo de la camilla. En cirujano la 6ª-8ª semana. En los casos de movilización precoz,
se coloca el miembro afectado sobre su hombro, se autoriza la sedestación a lo largo de los primeros días,
traccionando hacia debajo de la tibia, mientras aplica autorizándose carga parcial progresiva, siendo completa
aducción, ejerciendo una fuerza anterior de la cadera. a la 6ª semana. (4)
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Tratamiento quirúrgico La lesión del nervio ciático es una complicación seria

presente en un 10-20% de los casos. Esta tasa aumenta
Las indicaciones son: en caso de lesiones óseas. Debe valorar el estatus
neurológico previo a la reducción y tras la misma,
1. Luxación de cadera irreductible. ya que este puede quedar atrapado. Presenta una tasa de
recuperación del 70%, aunque depende de la gravedad de
2. Reducción incongruente de la articulación de la la lesión. Está indicada la revisión del nervio en caso de
cadera. empeoramiento del estatus neurológico tras la reducción.
3. Fragmentos interpuestos (hueso o cartílago) dentro
Las complicaciones a corto plazo pueden ser el
de la articulación de la cadera.
dolor inguinal y la pérdida de movilidad; así como las
4. Inestabilidad de la cadera tras la reducción. relacionadas con la reducción abierta, como son la
infección, el sangrado o la trombosis venosa profunda.
5. Luxación de cadera asociada a una fractura del
cuello femoral. Se consideran complicaciones a largo plazo la necrosis
avascular, la artrosis de cadera o la osificación de
6. Fragmento grande desprendido de la cabeza cadera. La necrosis avascular tiene una tasa del 5%
femoral. en reducciones temprana y del 50% en las superiores
a las 6h. Puede ser debido a la lesión de los vasos
El abordaje elegido para cada caso depende de la
circunferenciales y a la isquemia de la cabeza femoral
dirección de la fractura, las lesiones asociadas y las
mientras permanece luxada. No parece influir la carga
preferencias del cirujano.
precoz en su aparición, pero si el intento de reducciones.
En el caso de presentar fracturas asociadas estas deben
La artritis postraumática se presenta en un 25% de los casos.
ser reducidas y fijadas en el mismo acto de la reducción
Es más frecuente en luxaciones posteriores. Aumenta al 50%
abierta. Si se encuentra ante fracturas de la cabeza
en caso de fracturas de la cabeza femoral. Está relacionada
femoral, se recomienda retirar aquellos pequeños
con la severidad inicial del traumatismo, de la lesión de los
fragmentos osteocondrales no viables, mientras que
condrocitos y de la pérdida de congruencia articular.
los grandes fragmentos se reducen y se fijan mediante
tornillos de esponjosa sin cabeza. La osificación heterotópica se presenta principalmente
con luxaciones posteriores, que incluyen fractura de la
Para las luxaciones anteriores se suelen emplear el
pared posterior, o en luxaciones anteriores que emplean
abordaje anterior de Smith-Petersen o el anterolateral
un abordaje anterior para e tratamiento de fractura de la
de Watson-Jones. Permite un acceso muy bueno para
cabeza femoral. Para su tratamiento se suele emplear
la reducción y fijación de fracturas de cabeza femoral,
indometacina y radioterapia. (4)
ya que suelen ubicarse a nivel anteromedial o unidas
al ligamento redondo. El mayor factor pronóstico es el tiempo de reducción.
Se podrían clasificar este en función de la siguiente
En las luxaciones posteriores complejas se prefiere
secuencia. Luxación simple posterior > Luxación simple
acceder a través del abordaje de Kocher-Langenbeck,
anterior > luxación posterior con fractura de la pared
permite evaluar defectos osteocondrales de la cabeza
femoral, retirar cuerpos libres y reducir y fijar fracturas posterior > Luxación con fractura de cabeza femoral.
de la pared posterior del cotilo.
La presencia de pequeños fragmentos óseos sueltos
puede condicionar daños en la superficie articular. Si se Bibliografía
disponen en la fóvea puede no ser necesaria su retirada. 1. Sanders S, Tejwani N, Egol KA. Traumatic hip
En función de la localización de los mismos, se puede
dislocationea review. Bull NYU Hosp Jt Dis 2010; 68:
abordar por un vía anterior o posterior, o bien mediante
artroscopia. En caso de interposición de tejidos blandos 91e6.
o fragmentos óseos que impidan una reducción 2. Gautier E, Ganz K, Krugel N, et al. Anatomy of the
congruente deben ser tratados mediante cirugía, ya sea medial femoral circumflex artery and its surgical
para su reparación o extirpación. (6) implications. J Bone Joint Surg Br 2000;82:679–83.
3. Phillips AM, Konchwalla A. The pathologic features
and mechanism of traumatic dislocation of the hip.
Complicaciones Clin Orthop Relat Res 2000;7–10.
Son múltiples las complicaciones que pueden presentarse 4. Clegg TE, Roberts CS, Greene JW, Prather BA. Hip
tras una luxación de cadera. En cuanto a su presentación dislocations-epidemiology, treatment and outcomes.
se pueden clasificar en inmediatas, a corto o largo plazo.
Injury 2010; 41:329–34.
5. Hak DJ, Goulet JA. Severity of injuries associated
with traumatic hip dislocation as a result of motor
vehicle collisions. J Trauma 1999; 47: 60e3.
6. Siebenrock KA, Gautier E, Woo AK, Ganz R. Surgical
dislocation of the femoral head for joint debridement
and accurate reduction of fractures of the
acetabulum. J Orthop Trauma 2002; 16:543–52.