Ci Apendicectomía

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A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO


INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

MSP HOSPITAL BÁSICO SUCÚA


CONDICIÓN EDAD
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
H D M A

B. CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA: APENDICECTOMÍA
SERVICIO: CIRUGÍA GENERAL TIPO DE ATENCIÓN: AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓN

DIAGNÓSTICO: CIE 10:

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO:

Es una cirugía por medio de la cual se extrae el apéndice, especialmente en casos de inflamación del apéndice
EN QUÉ CONSISTE:
(apendicitis aguda). Esta cirugía se realiza por medio de un corte en la piel a nivel del lado derecho del ombligo hasta
llegar a la cavidad del abdomen, se explora y se extrae el apéndice inflamado y este procedimiento se realiza con anestesia.
Se coloca al paciente acostado boca arriba, se hace limpieza del sitio donde se va realizar el corte, se coloca campos
CÓMO SE REALIZA:
estériles, dejando expuesto el lado derecho del abdomen en donde se realiza un corte de piel de aproximadamente de 5
cm de largo, hasta llegar a la cavidad del abdomen, luego se comienza a explorar hasta encontrar el apéndice y extraerla, se procede a ligar con
hilos una grasa que lo rodea y cortar dicha grasa, también se liga con hilos la base del apéndice y se coloca el apéndice en un recipiente para
realizar en lo posterior un examen de la muestra del tejido. Después de este procedimiento se realiza una revisión del sangrado en el sitio de la
cirugía y se hace una limpieza y lavado de la cavidad derecha del abdomen. Se procede a cerrar todas las capas de la pared del abdomen con
suturas de distintos hilos hasta llegar a la piel, se cubre con gasas y esparadrapo.
GRÁFICO DE LA INTERVENCIÓN (incluya un gráfico previamente seleccionado que facilite la comprensión al paciente)

Dependerá de la fase y localización en la que se encuentra el apéndice, pero generalmente puede


DURACIÓN ESTIMADA DE LA INTERVENCIÓN:
durar hasta una hora y más.
Evitar cualquier complicación si no se realiza el procedimiento quirúrgico a su debido tiempo:
BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO: infección generalizada (Sepsis), abscesos, masa apendicular (plastrón apendicular), pus en la
cavidad abdominal por perforación del apéndice (peritonitis) y la muerte.
RIEGOS FRECUENTES (POCO GRAVES): Dolor de la herida quirúrgica, infección de la herida, separación de la herida suturada.
Sangrado de la herida después de la cirugía, absceso de herida, lesión de intestino y partes del
RIESGOS POCO FRECUENTES (GRAVES):
útero en la mujer, obstrucción del intestino.
DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE (edad, estado de salud, creencias, valores, etc):

ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO: La única alternativa en esta casa de salud es la apendicectomía abierta.


No se podrá ingerir alimentos por 24 horas, luego se comenzará con líquidos y dieta blanda baja en
DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR AL grasa, cuidados de enfermería, posición semisentado, caminar temprano, control de apósito y
PROCEDIMIENTO:
sangrado, control de dolor, líquidos venosos, analgésicos, antibiótico si lo amerita. Alta según
evolución y explicar al paciente no realizar esfuerzo físico por 3 meses.
Si no se realiza la intervención quirúrgica a tiempo puede existir complicaciones: pus (postema) en
CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO SE REALIZA EL
PROCEDIMIENTO:
la cavidad abdominal por perfo-ración del apéndice (peritonitis), abscesos del apéndice, masa
apendicular (plastrón apendicular), y como consecuencia de peritoni-tis puede provocar la muerte.

SNS-MSP / HCU-form.024/2016 CONSENTIMIENTO INFORMADO (1)


C. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
FECHA HORA

He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares y de mi estado de salud. Soy consciente que de omitir estos
datos puede afectarse los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha
explicado de forma clara en qué consiste, los beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la oportunidad de
preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente de decisión de autorizar el procedimiento adicional, si es considerado necesario según el juicio del profesional de la
salud, para mi beneficio. También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

Nombre completo del paciente. Cédula de ciudadanía. Firma del paciente o huella, según el caso.

Nombre de profesional que realiza el procedimiento. Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el procedimiento.

Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

Nombre del representante legal. Cédula de ciudadanía. Firma del representante legal.

Parentesco

D. NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO


FECHA

Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la intervención, no autorizo y me niego a que se me realice el
procedimiento propuesto y desvinculo de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la intervención
sugerida.

Nombre completo del paciente. Cédula de ciudadanía. Firma del paciente o huella, según el caso.

Nombre de profesional que realiza el procedimiento. Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el procedimiento.

Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

Nombre del representante legal. Cédula de ciudadanía. Firma del representante legal.

Parentesco

Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:

Nombre completo del testigo. Cédula de ciudadanía. Firma del testigo.

E. REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO


De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto expresamente mi deseo de no continuar con el procedimiento médico que doy por finalizado en esta fecha:
Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.

Nombre completo del paciente. Cédula de ciudadanía. Firma del paciente o huella, según el caso.

Nombre de profesional que realiza el procedimiento. Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el procedimiento.

Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

Nombre del representante legal. Cédula de ciudadanía. Firma del representante legal.

Parentesco

SNS-MSP / HCU-form.024/2016 CONSENTIMIENTO INFORMADO (2)

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