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INVESTIGACIÓN
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CLÍNICA
Restauraciones adhesivas
indirectas posteriores: indicaciones
actualizadas y la técnica de
preparación basada en la
morfología
Marco Veneziani, DDS
Práctica privada, Vigolzone (PC),
Italia
Profesor visitante, Universidad de Pavía, 2007-2012
Miembro activo, Accademia Italiana di Conservativa
Miembro activo, Academia Italiana de Odontología
Estética
Miembro activo de la Academia Internacional de Medicina Dental Digital
204
REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
V0LUMEN 12 - NÚMERO 2 - VERANO 2017
VENEZIANI
Correspondencia a: Dr Marco Veneziani

Via Roma 57, 29020 Vigolzone (PC), Italia; Tel/fax: +39 0523 870362; Móvil: +39 3351 435187;
Correo electrónico: [email protected]; [email protected]

INVESTIGACIÓN
CLÍNICA
Resumen ya que son menos conservadores,

incompatibles con los procedimientos
El objetivo de este artículo es adhesivos y provocan una exposición
identificar las indicaciones para las innecesaria de la dentina. El s i t i o
restauraciones cementadas Las ventajas clínicas de este nuevo
adhesivamente y proporcionar un diseño de preparación "anatómica" son
protocolo paso a paso correcto para 1) m e j o r a r
los clínicos. Los nuevos principios de calidad de adherencia (optimización del c o r t e
preparación de cavidades se basan en de los prismas del esmalte, y a u m e n t a n d o
consideraciones morfológicas en superficie de esmalte disponible); 2) minimizar-
términos de geometría (línea de perfil exposición de la dentina; 3) maximización de la
máxima e inclinación de las líneas de dureza
cúspide) y estructura (concavidad de preservación de los tejidos (la cavidad
la dentina y convexidad del esmalte). firmado para la cementación con
En este artículo analizamos conceptos resinas compuestas, mejora del flujo,
de preparación anteriores que no y retirada del material sobrante); 4) op-
estaban diseñados exclusivamente timización de la integración estética debido a
para restauraciones adhesivas y que, el diseño de plano inclinado, que p e r m i t e
por lo tanto, no eran lo suficientemente una mejor mezcla en la zona de transición
conservadores o adecuados para entre el diente y la restauración. Estos
procedimientos adhesivos. La principios de preparación pueden ser efec-
novedosa forma de la cavidad consiste tivamente para todos los c e m e n t a d o s
adhesivamente
en unas marcas de cavidad de plano
restauraciones, tanto según la tradición-
inclinado continuo (chaflán hueco o
conceptos (inlay, onlay, overlay) y
bisel cóncavo) en las paredes axiales,
nuevos (superposición adicional, oclusal-
siempre que sean coronales a la línea
enchapado, enchapado superpuesto,
dental ecuatorial. En la caja sobreenvoltura larga
interproximal y en las paredes axiales, lay, corona adhesiva). Así, un e q u i l i b r i o
cuando los márgenes son apicales a la entre restauración y p r o s t o d o n c i a
línea ecuatorial, se realiza una que se caracteriza por u n a
preparación de la unión a tope de 1,2 enfoque más conservador.
mm de grosor. La superficie oclusal se
prepara anatómicamente, sin ranuras (Int J Esthet Dent 2017;12:204-230)
ni ángulos. La sugerencia del autor es
evitar la preparación de la línea de
acabado del hombro alrededor de las
cúspides, las ranuras oclusales y los
pernos,
206
VENEZIANI
205
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Introducción creado, por necesidad, un nuevo
paradigma y equilibrio entre la
En la odontología restauradora odontología "restauradora" operatoria
moderna, el desarrollo de los y la prostodoncia.6,7
procedimientos adhesivos ha supuesto Según la Clasificación de la Escuela
una importante revolución cultural y de Ginebra de 1994, pueden utilizarse
metodológica. Asimismo, la evolución cinco resinas compuestas para los
de los materiales de restauración y de dientes posteriores
los sistemas adhesivos ha influido en el
enfoque de la restauración de los
dientes posteriores, modificando
considerablemente el plan de
tratamiento.1 La necesidad de realizar
restauraciones adhesivas de los
dientes posteriores no sólo está
vinculada a fines estéticos, sino
también a principios bioeconómicos, así
como al posible fortalecimiento bio-
mecánico de la estructura dental
remanente.2
Los composites microhíbridos y de
nanopartículas son los materiales más
recomendados para todo tipo de caries
en dientes posteriores.3 Sin embargo,
los problemas técnicos de los
composites que aún no se han resuelto
son la contracción de polimerización y
la adhesión dentinaria, y los problemas
clínicos están relacionados con la
capacidad del clínico para gestionar el
aislamiento y la adhesión del diente,
así como para restablecer la morfología
original. Estos problemas son
especialmente difíciles cuando las
restauraciones son anchas y es
necesario cubrir una o más cúspides.
Esto ha llevado al desarrollo de las
técnicas semidirectas e indirectas, que
permiten el endurecimiento completo
de la restauración de composite antes
de los procedimientos de
cementación.4,5
Recientemente, la restauración y
rehabilitación estética de dientes
posteriores y arcadas completas ha
206
con diferentes técnicas: directa, Sin embargo, la técnica directa en
semidirecta (intraoral y extraoral) e in- dientes que han sufrido una
directa. Los criterios de decisión que
guían a los clínicos en la elección de
materiales y técnicas pueden dividirse
en parámetros generales y locales. Los
parámetros generales incluyen la edad
del paciente, la higiene bucal, la
motivación, la evaluación del riesgo de
caries, los hábitos dietéticos, la
actividad funcional, la ergonomía y los
recursos económicos; los parámetros
locales incluyen la forma de la cavidad,
el grosor de las paredes remanentes,
la posición de los márgenes cervicales,
la presencia de lesiones cervicales, la
presencia de fisuras, la posición del
diente, la evaluación del elemento en la
función preprotésica y la presencia de
enfermedad pulpar o lesiones
periodontales.
Indicaciones actuales de las

restauraciones cementadas con
adhesivo
Las técnicas directas se indican

tradicionalmente en restauraciones de
clase I y II de tamaño pequeño y
mediano con enam- el cervical.8 En
estas situaciones clínicas, la primera
elección es la técnica directa, que
permite obtener resultados de alto
nivel, predecibles y repetibles con un
enfoque conservador y una excelente
longevidad. Las limitaciones de las
técnicas directas, señaladas en la
literatura de mediados de los 90,5,8 han
sido revisadas y discutidas en
numerosos estudios publicados en la
década del 2000,9- 13 de los que se
deduce que las técnicas directas
serían eficaces incluso en casos de
cobertura parcial de la cúspide,
obteniendo un resultado clínico similar
a las técnicas indirectas. Además, la
mera falta de esmalte cervical ya no
representaría una indicación para la
técnica indirecta.
207
VENEZIANI
La pérdida de tejido duro presenta una ausencia; la concavidad cervical; la
serie de problemas clínicos: necesidad de realizar res- tornaciones
resistencia al desgaste mandibular; múltiples en varios cuadrantes con la
control de las tensiones de modificación de toda la oclusión; y la
contracción; posible hipersensibilidad necesidad de restablecer o aumentar la
postoperatoria; predictibilidad de la dimensión vertical.
adhesión dentinaria; dificultad de la
restauración morfológica, con especial
atención a la superficie oclusal, los
puntos de contacto y el pro- yecto de
emergencia.5,14-17 En consecuencia,
en cavidades grandes con cobertura
de cúspide, es clínicamente más
favorable utilizar una restauración
cementada adhesivamente como
primera opción de tratamiento.5
Una "restauración indirecta
adhesiva" se ha definido como una
restauración de corona parcial
realizada en composite o cerámica
total, que debe asentarse pasivamente
y cementarse adhesivamente en una
cavidad caracterizada por atributos
específicos. El objetivo de este artículo
es definir criterios para un nuevo
diseño de cavidad para restauraciones
cementadas y analizar los diferentes
tipos de restauraciones, comparando
las formas de cavidad convencionales
y las del nuevo concepto.
Las indicaciones actuales para
restauraciones cementadas
adhesivamente podrían resumirse
como sigue:
◼ Cavidad amplia de clase II con
cobertura de cúspides (una o más).
◼ Restauración de una gran superficie
oclusal comprometida por el
desgaste y/o la biocorrosión.
Estas indicaciones se ven reforzadas

por algunos cofactores, como la
presencia de esmalte cervical en
pequeña cantidad (< 1 mm de altura,
0,5 mm de tamaño), o incluso su
208
Las ventajas4,5 de las 3. Evaluación del grosor del esmalte y
restauraciones cementadas la dentina y, en consecuencia,
adhesivamente frente a una reducción de los tejidos no
técnica directas consisten en la soportados.
creación de una anatomía ideal de 4. Reconstrucción de composite con
las superficies oclusales, con un sellado dentinario inmediato (IDS)
excelente control de los puntos de y, si es necesario, reubicación del
contacto y de los perfiles de margen cervical (CMR).
emergencia, y la posibilidad de
una evaluación de la oclusión con
un articulador. Asimismo, esta
técnica disminuye fuertemente la
contracción de polimerización que
se produce fuera de la cavidad,
mejorando el sellado marginal. La
única contracción de
polimerización restante se
produce en la fina capa de
cemento de resina. Además, el
tratamiento fototérmico (130°C
durante 7 minutos) mejora el grado
de conversión del composite y las
propiedades fisicoquímicas de la
restauración.18-20 Otra ventaja es
el posible uso de materiales
cerámicos como la vitrocerámica
reforzada con disilicato de litio.
Procedimientos
operativos para la
técnica indirecta
Según la experiencia del autor

(desde 1994) y los datos de la
literatura,4,5,21,22 se sugiere un
procedimiento sencillo y claro para
las res- toraciones adhesivas
indirectas. La secuencia
cronológica de los pasos clínicos
es la siguiente:
1. Matriz de silicona dura para
impresionar la anatomía de los
dientes implicados (cuando la
anatomía está suficientemente
preservada).
2. Apertura de cavidades o
eliminación de restauraciones
anteriores y eliminación de le-
siones cariosas.
209
INVESTIGACIÓN
CLÍNICA
(compuesto o disilicato de litio) de

5. Preparación y acabado de la
al menos 1,0 a 2 mm.22
cavidad según nuevos principios
modificados (técnica de
preparación morfológica MDPT).
6. Impresión definitiva con elasto-
mers (para elementos singulares,
incluso con una técnica de doble
arco mediante una comprobación
de mordida).
7. Realización de la restauración
definitiva (composite o cerámica)
en el laboratorio o en el sillón.
8. Verificación de la adaptación de la
restauración antes de la aplicación
del dique de goma.
9. Aplicación de dique de goma y
cementación adhesiva con
composite fotopolimerizable
calentado.
10. Acabado, pulido y control oclusal.
Evaluación del espesor restante

y de la acumulación de adhesivo
Dado que las restauraciones indirectas

están indicadas en cavidades anchas
caracterizadas por una pérdida
significativa de tejido duro, un grosor
crítico de las paredes remanentes
influye en la decisión de mantener o
no la pared, sobre todo porque las
paredes suelen estar infradecortadas y
necesitan una restauración adecuada
(reconstrucción o bloqueo).
El siguiente paso es la reducción del
tejido remanente no soportado, pero
antes de la aplicación del adhesivo, de
forma que sea posible una mejor
evaluación del grosor de la pared y el
clínico pueda evitar la exposición de la
dentina no hibridada después de la
preparación.
La reducción del tejido oclusal
depende de cuatro puntos:
1. Grosor mínimo del material
208
VENEZIANI
profundos sin violación de la anchura
2. Cantidad de esmalte que no está
biológica, es clínicamente conveniente
soportada por la dentina
desplazar el mar-
subyacente. La pared debe
reducirse hasta que haya una
cantidad suficiente de dentina para
soportar el esmalte.
3. Grosor del esmalte. La medición de
la cúspide remanente no es
suficiente para determinar su
resistencia; deben considerarse
tanto el grosor del esmalte como el
de la dentina.
4. La importancia de la tensión
funcional oclusal durante la
masticación.
Después de la reducción oclusal, la

reconstrucción debe realizarse por los
siguientes rea- hijos:
◼ Obedecer al principio fundamental
de la IDS.23 La IDS ha demostrado
una mejor resistencia de adhesión
microtensil en comparación con el
sellado dentinario retardado (DDS).
◼ Para rellenar los socavones que
inevitablemente se forman durante la
eliminación de la caries.
◼ Proporcionar una geometría de cavidad
correcta.
◼ Para obtener un grosor óptimo del
material de restauración que permita
una conversión correcta del
composite fotopolimerizable
precalentado utilizado para la
cementación adhesiva.24,25
Además, es posible cementar sin

anestesia, porque la dentina expuesta
ya ha sido hibridizada y cubierta por
una capa previa de composite. El
material de primera elección para la
reconstrucción son las minipartículas de
composite híbridas altamente
reforzadas utilizadas con la técnica de
adhesión dual modificada.26 Cuando
el espacio libre interoclusal es escaso,
está indicada una miniconstrucción con
sólo una fina capa de composite fluido.
En caso de márgenes cervicales
209
INVESTIGACIÓN
CLÍNICA
Fig 1 Nueva t é c n i c a de preparación guiada por Fig 2 Restauraciones indirectas de composite

la morfología (MDPT) en dos molares maxilares. después de la cementación adhesiva.
tratados endodónticamente.33-35
ginas coronalmente, aplicando una
capa de composite fluido altamente
reforzado27-29 (de 1 a 1,5 mm de grosor).
Cuando la posición de los márgenes
cervicales no permite el aislamiento
correcto con dique de goma, o existe
una violación de la anchura biológica,
es necesario un abordaje quirúrgico.30
Principios de preparación para

la restauración indirecta
Los principios convencionales4 sugerirían

una cavidad con una pared divergente
de 6 a 10 grados, ángulos internos
redondeados, acabado del esmalte
con márgenes nítidos y no biselados,
paredes lisas y bien definidas, y un
diseño general liso. Los márgenes de
la restauración no tienen por qué
coincidir con los contactos oclusales.
Los siguientes parámetros que
influyen y dirigen el diseño de la
cavidad4,21,31,32 son esenciales:
◼ El grosor de las paredes remanentes
(para mantenerlas) ha de ser ≥ 2,0
mm en dientes vitales,4 (los últimos
artículos informan de valores de 1
mm22), y ≥ 3,0 mm en dientes
210
VENEZIANI
◼ La anchura del istmo oclusal
tiene que ser ≥ 2 mm para
composite y vitrocerámica de
disilicato de litio.
◼ La presencia o ausencia de
crestas marginales y, en
consecuencia, la presencia de
caja interproximal debe
evaluarse en tres planos
espaciales.9,36
◼ El grosor del material para el
recubrimiento de la cúspide ha
de ser ≥ 1 a 1,5 mm22,37,38 para
el composite y el disilicato de
litio (prensado o CAD/CAM), y ≥
2 a
2,5 mm para cerámica
feldespática y vitrocerámica
reforzada con leucita.
◼ El overjet interproximal debe
ser posiblemente ≤ 2 mm. El
riesgo de fractura de la cresta
marginal retenida aumenta
cuando el overjet es demasiado
grande.4
Nuevo diseño de la cavidad

(técnica de preparación basada
en la morfología) (Figs. 1 y 2)
Los principios del diseño cavitario

tradicional se derivaron de las
preparaciones destinadas a
restauraciones indirectas no
adhesivas. Éstas se
caracterizaban por un diseño de la
cavidad que aseguraba la
retención por el
211
INVESTIGACIÓN
CLÍNICA
MAXILAR
ANTIGUAS PREPARACIONES ADHESIVAS CONVENCIONALES
MANDIBULAR
Fig 3 Ejemplos clínicos de antiguas preparaciones adhesivas convencionales de molares y premolares

maxilares y mandibulares.
NUEVOS PREPARADOS ADHESIVOS MODIFICADOS
Fig 4 Ejemplos clínicos del nuevo MDPT para restauraciones adhesivas de molares y premolares
maxilares y mandibulares.
colocación de hombros, ranuras los clínicos la tarea de prepararlas de

oclusales y, eventualmente, pernos, acuerdo con su experiencia clínica.
que podían exponer dentina sana con Además, el diseño tradicional de la
una pérdida significativa de tejido cavidad no es completamente
estructural (Fig. 3). Además, las adecuado para la cementación
preparaciones convencionales no adhesiva debido a la presencia de
tenían en cuenta el curso istmos, hombros y ángulos
morfoestructural e histoanatómico real redondeados. Además, la anchura de
de la corona dental. Además, no los hombros y de los propios onlays
existen datos claros en la literatura parece ser excesiva y conduce a un
sobre el nivel correcto de los hombros grado inadecuado de conversión del
en las paredes axiales, dejando composite de cementación.
212
VENEZIANI
Los principios del MDPT (Fig. 4) preparación en la caja in
pretenden lograr estas mejoras: terproximal (grosor ideal: 1 a
◼ Minimizar al máximo la pérdida de
tejido dental sano reduciendo las
zonas de exposición de la dentina.
◼ Para guiar la reducción tisular de la
superficie oclusal con cortes de
profundidad o, mejor aún, con un
índice de silicona para el control del
grosor.
◼ Para reducir la anchura de los
márgenes preparados como
hombro, donde se indique.
◼ Definir un diseño de margen que
pudiera mejorar la calidad de la
adhesión, optimizando el corte de
los prismas de esmalte y creando
una mayor superficie de esmalte.
◼ Para mejorar la inserción suave de la
restauración durante la
cementación.
◼ Mejorar la estética de la zona de
transición entre el diente y la
restauración. En orden cronológico,
la secuencia de preparación es la
preparación de la caja interproximal,
la reducción anatómica de la
superficie oclusal y la definición de
los márgenes en las paredes
axiales. Las definiciones de los
márgenes difieren en los dientes
maxilares y mandibulares. El
diseño de los márgenes axiales
varía en función del tejido sano
residual, la posición del margen, la
morfología de inclinación y
pendiente de la cúspide y la línea de
contorno dental máxima (ecuador).
En última instancia, la preparación
se guía por la morfología anatómica
y estructural de los dientes.
Principios del MDPT para premolares y

molares (Figs 5 a 9)
1) Junta de tope
211
INVESTIGACIÓN
CLÍNICA
Fig 5 Maxilar bicúspide, tratado

endodónticamente con una cavidad MOD
profunda. Es necesaria una cobertura
cuspal completa para preservarlo de
fracturas.
Fig 6 Nuevo MDPT para restauración de

recubrimiento adhesivo indirecto.
1,2 mm, máx. 1,5 mm) y ángulos

internos redondeados, obtenidos
con una fresa diamantada
troncocónica de grano medio
(diámetro 14) para la preparación,
y fresas diamantadas de grano
fino para el acabado. La
necesidad de definir una caja de
profundidad reducida tiene por
objeto obtener una restauración
indirecta de espesor regular para
garantizar la resistencia y permitir
al mismo tiempo una conversión
adecuada de la luz.
212
MAXILARES bicúspides y
molares
Junta a tope (1,2-1,5 mm)

❱ Caja interproximal:
siempre.
❱ Paredes axiales:
apicalmente a la línea de
contorno máxima.
Reducción anatómica
de la superficie
oclusal
Paredes
divergentes (6-10
grados)
Planos inclinados M-D, V-P

(chaflán)
❱ Paredes axiales, coronales
a
línea de contorno máxima
Fig 7 Esquema del nuevo MDPT para bicúspides y molares maxilares.
adhesivo de curado y material de

resina compuesta utilizados para la
cementación.24
2) Paredes interiores divergentes de
6 a 10 de- grees, con márgenes
afilados con ángulos interiores
redondeados. Las paredes axiales
residuales requieren una preparación
afilada del margen oclusal, ya que la
creación de incrustaciones biseladas a
Fig 8 Nuevo MDPT para restauraciones oclusal sería de por sí susceptible al
adhesivas indirectas onlay y overlay. riesgo de fractura del margen.
3) Reducción de la anatomía oclusal
siguiendo la dirección de la fisura y la
proporción resultante de las cúspides,
con fresas troncocónicas de diamante
(diámetros 14 y 18). El alcance de la
reducción depende de los parámetros
de resistencia del material de
restauración, por lo que de 1,0 a
Se recomiendan 2,0 mm. Las ranuras
213
INVESTIGACIÓN
oclusales no CLÍNICA
son necesarias; de hecho,
deberían
214
VENEZIANI
Molares y premolares
MANDIBULARES
Junta a tope (1,2-1,5 mm)

❱ Caja interproximal:
siempre.
❱ Paredes axiales:
apicalmente a la línea de
contorno máxima.
Reducción anatómica
de la superficie
oclusal
Paredes
divergentes (6-10
grados)
Planos inclinados M-D, V-P

(chaflán)
❱ Paredes axiales,
coronales a
línea de contorno máxima
Fig 9 Esquema de MDPT para molares y premolares mandibulares.
bucales de molares y
evitarse. Es conveniente realizar la
reducción oclusal guiándose por la
profundidad de los cortes o, cuando
sea posible, por los índices de silicona
correctamente cortados detectados en
el diente antes de la preparación.
4a) Preparación de paredes axiales
con plano alineado (chaflán hueco). En
las direcciones mesiodistal y
bucopalatina debe trazarse un "chaflán
hueco" o bisel cóncavo con fresas de
chaflán cilíndricas, utilizando sólo la
punta de la fresa. Este diseño está
indicado en zonas de recubrimiento
cuspal en paredes axiales coronales a
la línea de máximo contorno del diente.
Por razones geométricas y
estructurales, esta ocurrencia es más
frecuente a nivel de las paredes
bucales y palatinas de molares y
premolares maxilares, y de las paredes
213
INVESTIGACIÓN
premolares. CLÍNICA
Esta preparación de
las mar- ginas permite:
◼ preservación máxima del tejido
re sidual sano;
◼ un aumento inducido
geométricamente de la
superficie utilizable del esmalte
para procedimientos adhe-
sitivos sin exposición de zonas
de dentina;
◼ configuración de márgenes más
favorable para la adhesión
mediante el corte de prismas de
esmalte casi perpendiculares a
su eje longitudinal39,40 (a
diferencia del trazado de
márgenes afilados, que
provocaría un corte de los
prismas paralelo a su eje
longitudinal) (Fig 10);
◼ desplazamiento apical de la
línea de llegada (a lo largo del
plano inclinado), con una re-
ducción de las diferencias de
nivel entre los vértices
cuspídeos a cubrir y el
214
VENEZIANI
Preparación de márgenes Preparación del chaflán

afilados hueco
Prismas de esmalte paralelos al Prismas de esmalte perpendiculares al
eje longitudinal eje longitudinal
Ángulo cavidad-superficie Ángulo cavidad-superficie

< 90 grados ≥ 90 grados
180 grados 90 grados
Fig 10 Configuraciones de márgenes (chaflán hueco) más favorables para la adhesión mediante el corte
de prismas de esmalte perpendiculares a su eje longitudinal.
coincida en sentido apicocoro- nal con

fondo de la caja, mediante la
el nivel de la cúspide de corte. Este
creación de "caminos de
hecho es más frecuente en las
deslizamiento" curvados sin cor-
superficies linguales de la mandíbula
ners. Partiendo del margen cervical
de la caja interproximal, debe
crearse una línea curva que
continúe en la pared axial, que
descienda hacia atrás para enlazar
después con la caja interproximal
opuesta;
◼ una transición más gradual entre los
márgenes de la preparación y la
restauración para obtener un mejor
mimetismo, estética y mezcla del
color de transición de la
restauración.
4b) Preparación de paredes axiales,

tipo butt-joint. En algunos casos,
cuando el margen cavitario se
encuentra apical o en la línea
ecuatorial como consecuencia de una
pérdida sustancial de tejido que afecta
al tercio cervical de la cúspide, es
conveniente preparar un margen
afilado (con las características
mencionadas en el paso 1) que
215
INVESTIGACIÓN
molares y CLÍNICA debido a una
premolares
geometría diferente de las propias
superficies (Figs 8 y 9).
Justificación del nuevo diseño

modificado de la cavidad
El fundamento del diseño de la cavidad
descrito anteriormente es el análisis
morfológico de los dientes posteriores,
con algunas diferencias entre los
dientes maxilares y mandibulares, y
con consideraciones geométricas y
estructurales que justifican su uso.
Molares y premolares maxilares (Fig.

11) Consideraciones geométricas: Las
representaciones gráficas de Marseil-
lier41,42 (Fig. 12) muestran que los
elementos maxilares tienen paredes
axiales bucales y palatinas
definitivamente inclinadas y
convergentes en dirección coronal, con
la línea de contorno del maxilar
superior (o ecuador dental) situada en
el tercio cervical de las paredes
especulares. Cuando el diente requiere
un recubrimiento de cúspide, un corte
afilado produciría con certeza una
sección oblicua de
216
VENEZIANI
MDPT: MAXILARES molares y premolares
PREPARACIÓN
Plano inclinado
(chaflán hueco)
Bucal Palatal
Reducción
anatómica del
Junta a Línea de contorno
tope superficie máxima
oclusal (tercio apical del diente)
1-1,2 mm
Línea de contorno
"Carreteras deslizantes" máxima
Plano inclinado
(tercio apical del diente)
(chaflán hueco)
≥ 1,5 mm
≥ 1,5 mm
Plano inclinado
Plano inclinado (chaflán hueco)
(chaflán hueco)
Fig 11 Esquema de preparación con MDPT para molares y premolares maxilares.
los prismas del esmalte y una Se indica el perfil (chaflán) porque se

restauración inadecuada del margen ajusta bien a la inclinación de las
agudo, mientras que la cobertura de paredes axiales desde un punto de
las cúspides con la preparación de la vista geométrico o bio- lógico (prismas
unión a tope daría lugar a una pérdida de esmalte cortados transversalmente
sustancial de tejido sano asociada a la a su eje largo).
exposición dentinaria. Es evidente A nivel interproximal, las paredes
que, siempre que el diseño del margen convergen apicalmente, y la línea de
sea coronal al ecuador, un corte de contorno máxima se sitúa en oclusal.
esmalte con forma cóncava
MORFOLOGÍA
CONSIDERACIONES GEOMÉTRICAS
Molares y premolares MAXILARES
Fig 12 Consideraciones geométricas (para molares maxilares y premolares) que subyacen al MDPT.
[Imágenes originales de: Marseillier E. Les Dents Humaines Morphologie. Gauthier-Villars, 1967].
215
INVESTIGACIÓN
CLÍNICA
MORFOLOGÍA
CONSIDERACIONES ESTRUCTURALES
Molares y premolares MAXILARES
Bazos P, Magne P. Bioemulation: biomimetically emulating nature utilizing a histo-anatomic approach;

análisis estructural. Eur J Esthet Dent 2011;6:8-19.
Fig 13 Consideraciones estructurales (para molares maxilares y premolares) que subyacen al MDPT.
tercero. Por lo tanto, el diseño del Consideraciones estructurales (Fig.

margen sólo puede ser un hombro 13): a partir de un análisis estructural
redondeado con mar- ginas afiladas. tridimensional de los dientes humanos43
Cualquier plano inclinado o biselado puede observarse que los contornos

está contraindicado porque de la superficie convexa del esmalte
desplazaría el margen apicalmente, coinciden con las pro- limas cóncavas
reduciendo así el grosor del esmalte y la dentina de cuerpo afilado
cervical. (sigmoidea).
MDPT: MANDIBULAR molares y premolares

PREPARACIÓN
Plano inclinado
(chaflán hueco) Junta a Bucal Lingual
tope
≥ 1,5 mm
Línea de preparación ≥ 1,5 mm
interior Línea de contorno
máxima
Línea de preparación ≥ 1,0 mm
exterior (tercio apical del diente)
Línea de contorno
máxima
(tercio apical del diente)
Fig 14 MDPT: Diferente configuración de los márgenes bucal (plano inclinado) y lingual (unión a tope) del
molar mandibular, según la línea de contorno máxima del diente.
216
VENEZIANI
MORFOLOGÍA
CONSIDERACIONES GEOMÉTRICAS CONSIDERACIONES
ESTRUCTURALES
Molares y premolares
MANDIBULARES
Bazos P, Magne P. Bioemulation: biomimetically emulating nature utilizing a histo-anatomic approach;

análisis estructural. Eur J Esthet Dent 2011;6:8-19.
Fig 15 Consideraciones geométricas y estructurales (para molares y premolares mandibulares) que

subyacen al MDPT. [Imágenes originales de: Marseillier E. Les Dents Humaines Morphologie. Gauthier-
Villars, 1967].
Por esta razón, el margen bucal está

curva). La concavidad de la superficie
frecuentemente representado por un
dentinaria es particularmente evidente
chaflán cóncavo, con la excep-
y se localiza topográficamente en el
tercio medio y coronal al ecuador. En
consecuencia, es obvio que,
centrándonos en las superficies bucal
y oral, el patrón oro para el diseño de
cavidades constituye un margen de-
signado con un plano inclinado
cóncavo biselado que corta la
convexidad del esmalte, siguiendo la
concavidad de la dentina sin
exponerla.
Molares y premolares mandibulares

(Fig 14)
Consideraciones similares deben
a p l i c a r s e a los dientes posteriores
mandibulares.
Consideraciones geométricas (Fig
15): Las superficies bucales están
inclinadas con convergencia oclusal,
con una línea de contorno máxima
localizada en el tercio cervical. Las
superficies linguales, sin embargo, son
más verticales, con las líneas de
ecuador localizadas en el tercio oclusal.
217
INVESTIGACIÓN
de casos enCLÍNICA
los que una pérdida
importante de tejido ha socavado
la pared hasta el tercio cervical.
Los márgenes del lado lingual
suelen estar representados por un
hombro, ya que una pérdida de
tejido que induce una cobertura
de la cúspide suele afectar al
tercio oclusal y medio de la
cúspide, con márgenes situados
por debajo de la línea equa- tor.
Consideraciones estructurales
(Fig 15): Incluso desde el punto de
vista estructural, destaca una
convexidad del esmalte con una
fuerte concavidad de la dentina en
los tercios medio y oclusal de las
paredes bucales. En la cara
lingual, una morfología
ligeramente convexa del esmalte
(en promedio) se corresponde con
una superficie dentinaria más
rectilínea. Por consiguiente,
basándose en estas
consideraciones, la elección de
márgenes de hombro afilados está
justificada en el lado lingual. Un
margen cóncavo sólo puede
prepararse y acabarse en casos en
los que los déficits estructurales
constituyan una indicación para un
corte afilado en el tercio coronal
de la cúspide lingual a nivel
ecuatorial.
218
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Restauraciones adhesivas (conven-
y de nuevo desarrollo)
Los nuevos principios de preparación

mencionados pueden aplicarse
eficazmente a todos los tipos de
restauraciones adhesivas tradicionales
(inlay, onlay, overlay) y ayudan a
definir un conjunto de restauraciones
de nuevo desarrollo (overlay adicional,
oclusal-carilla, overlay-carilla, long-
Fig 16 Restauraciones inadecuadas de wrap overlay, corona adhesiva).
amalgama y composite con evidencia de caries
recurrente.
Restauraciones indirectas convencionales
En inlay, onlay y overlay, las
restauraciones cementadas
adhesivamente se clasifican
tradicionalmente según su tipo.
Las incrustaciones (Figs. 16 a 18)
son restauraciones sin cobertura de
cúspide, y estarían indicadas en
dientes con vitalidad conservada en
cavidades de clase II medianas a
grandes (MO/ OD, MOD), con paredes
bucales y orales bien conservadas. El
composite es el material ideal.
Fig 17 Cavidades MO/OD de clase II media

Actualmente, este tipo de restauración
restauradas con inlays de composite sin se realiza a menudo con una técnica
cobertura cuspal. directa, obteniendo así igual
predictibilidad con un enfoque más
conservador.
Los onlays (Figs. 19 a 21) son
restauraciones que cubren
parcialmente las cúspides, pero no la
superficie oclusal. Están indicadas en
cavidades de clase II de grandes
dimensiones con paredes laterales
parcialmente soportadas sin fisuras
dentinarias. En el caso de dientes en-
dónticamente tratados, se requiere la
presencia de al menos una cresta
marginal y dos paredes axiales bien
Fig 18 Seguimiento clínico a 11 años, que soportadas en continuidad con la
muestra un buen mantenimiento morfológico, propia cresta marginal. Se puede
funcional y estético.
utilizar tanto composite como
218
VENEZIANI
cerámica.44,45
Las superposiciones son res-
tornaciones de cobertura total de las
cúspides, indicadas en cavidades de
clase II de grandes dimensiones con
paredes axiales sin soporte y ausencia
de ambas crestas marginales. La
presencia de grietas en
219
Fig 19 Restauración preexistente inadecuada con Fig 20 Preparación de la cavidad onlay con
fractura del material y notable in- filtración cobertura parcial de la cúspide después de una
marginal. limpieza a fondo de la caries y de la acumulación
de adhesivo.
Fig. 21 8 años de seguimiento con excelente Fig 22 Amplia restauración de amalgama

conservación de la morfología, función, estética e inadecuada con caries residual y recurrente. El
integridad marginal. diente estaba asintomático.
Fig 23 Limpieza a fondo de la caries con Fig. 24 Aplicación de adhesivo y preparación del
mantenimiento de la vitalidad del diente sin recubrimiento con junta a tope circunferencial (los
exposición pulpar. bordes de la cavidad están todos por debajo de la
línea de contorno máxima).
220
INVESTIGACIÓN
CLÍNICA
Fig 25 Restauración final después del acabado y

pulido, con una adecuada integración morfológica y
estética. La elección del composite como material
de restauración facilita una posible reintervención
futura (p. ej., por motivos endodónticos).
a b
Fig 26 ( a) Primer molar maxilar con síndrome de fisura dentaria, previamente restaurado con
amalgama de plata. El grosor de la pared es bueno pero hay fisuras esmalte-dentina. (b) Corte general
de las cúspides bucales y palatinas. Se aprecian grietas en la base de las cúspides.
Fig 27 Definición del diseño de la cavidad Fig 28 Sobrecolocación de disilicato de litio

(después de la aplicación del adhesivo) para el monolítico, termo-prensado y pintado (IPS e.max
recubrimiento, con planos inclinados de las Press, Ivoclar Vivadent) después de la
paredes axiales y conexión en rampa con caja cementación adhesiva en campo aislado con
(MDPT). Restauración directa con composite en dique de goma. La cobertura total de la cúspide
el diente 15. con porcelana refuerza significativamente la
corona y aumenta la estabilización de la cúspide.
220
VENEZIANI
esmalte y dentina (en dientes vitales),
y la ausencia de cresta marginal en
dientes en- dónticamente tratados,
requiere una cobertura total, incluso
en presencia de paredes residuales de
grosor adecuado. Se puede utilizar
composite (Figs. 22 a 25) o cerámica.
La cerámica (vitrocerámica de
disilicato de litio) es el material de
primera elección en el caso de
restauraciones múltiples con amplia
cobertura. Además, debido a su mayor Fig 29 Restauración en cavidad oral con
excelente integración morfológica funcional y
resistencia y capacidad para estabilizar
estética, y remisión completa de los síntomas
la cúspide, la cerámica es la primera asociados a las fisuras dentinarias.
elección para dientes afectados por el
síndroma del diente fisurado,
utilizándola con una cobertura total de Recubrimiento adicional (Figs. 30 a
las cúspides21,46-48 (Figs. 26 a 29). 35): Se trata de una restauración de
cobertura parcial o, más
Restauraciones indirectas de nuevo frecuentemente, completa, realizada
desarrollo Este nuevo grupo de sin preparación dentaria. Está indicada
restauraciones es capaz de cumplir en casos de restauración anatómica
con los criterios de máxima de dientes con pérdida de tejido por
preservación del tejido sano y la erosión/abrasión o en casos de
estética, y ayuda a establecer nuevos aumento de la dimensión vertical
límites entre las prácticas oclusal. El material gold standard es la
conservadoras y la pros- tética, con cerámica (disilicato de litio), aunque
cambios sustanciales en el plan de también es posible utilizar composite.
tratamiento de la región posterior.
Estas restauraciones pueden
clasificarse de la siguiente manera:
opuestos están extruidos y requieren una remodelación

Fig 30 Mordida profunda esquelética y dental.
del plano oclusal.
Sustitución implanto-protésica del molar maxilar
derecho tras elevación de seno. Los molares
221
INVESTIGACIÓN
CLÍNICA
Fig. 31 Para facilitar la rehabilitación de los
sectores 1 y 4, y para compensar
parcialmente la mordida profunda, se
aumentó la dimensión vertical con la
realización de recubrimientos adicionales en
los dientes posteriores, y carilla palatina ad-
dicional en los dientes anteriores.
222
Fig 32 Los dientes sin ninguna preparación Fig 33 Cementación adhesiva de las
antes de la cementación adhesiva. restauraciones adicionales all-indirect.
Carilla oclusal (o "table-top"): Se

trata de una preparación de cobertura
parcial oclusal posterior adherida de
poco grosor (1 a 1,2 mm) con un
diseño no retentivo. Está indicada,
sobre todo, en erosiones previas de la
superficie oclusal o en casos clínicos
restaurativos en los que es necesario
aumentar la dimensión vertical6,7
(Figs. 36 a 43). En un estudio de fatiga
in vitro37,38 se llegó a la conclusión de
Fig 34 Detalle de los dientes 26 y 27 con una que las carillas oclusales de resina de
excelente integración estético funcional
composite CAD/CAM superfinas (0,6
morfológica.
mm) presentaban una resistencia a la
fatiga significativamente mayor que las
carillas oclusales de cerámica. Carillas
superpuestas (o "carilla") (Figs.
44 a 49): Se utiliza en el caso de una
restauración que afecta a la superficie
oclusal que se extiende a toda la
superficie bucal debido a
consideraciones estéticas o
funcionales. Está indicada en dientes
posicionados en ar- eas estéticas
(típicamente premolares maxilares)
con pérdida significativa de tejido duro,
muy decolorados y resistentes al
blanqueamiento.
El material de referencia es la cerámica
Fig 35 La arcada maxilar después de la (disilicato de litio).
rehabilitación.
223
VENEZIANI
Figs. 36 y 37 Arcadas maxilar y mandibular antes del tratamiento. Existe una clara necesidad de rehabilitar
completamente las arcadas debido a restauraciones inadecuadas, abrasiones, desgaste y decoloración
dental.
Fig 38 Encerado diagnóstico de las arcadas Fig. 39 Primera fase de rehabilitación de la

maxilar y mandibular. A continuación, se realizará arcada mandibular en el lado lateral-posterior con
un mock-up adhesivo directo en la arcada carilla oclusal de los dientes 34, 35, 44, 45 y 46.
mandibular, aumentando la dimensión vertical. El diente 36 es una corona sin metal sobre
implante. El diente 36 es una corona sin metal
sobre implante.
Fig 40 Detalle de las preparaciones mínimamente invasivas. Fig 41 El disilicato de litio ultrafino prensado oc-
Carilla clusal (IPS e.max Press) del cuadrante 4
después de la cementación adhesiva.
223
INVESTIGACIÓN
CLÍNICA
Fig 42 La arcada mandibular después de la Fig. 43 La arcada maxilar después de una

rehabilitación adhesiva completa, con cerámica rehabilitación adhesiva completa, con
oclusal ve- neer en todos los dientes posteriores y restauraciones parciales y totales de cerámica
anteriores. Dos coronas de disilicato de litio en los prensada en los dientes posteriores y anteriores.
dientes 36 y 37.
Fig 44 Maxilar bicúspide con restauración anterior Fig 45 Lado vestibular con integración estética
de composite y signos de desgaste oclusal. inadecuada.
Fig 46 Prepa- ración

parcial con cobertura Fig. 47 Carilla de
de aspecto oclusal y inyección de disilicato
bucal en campo de litio (IPS e.max
aislado. Press).
224
VENEZIANI
Fig 48 Restauración tras cementación Fig 49 Restauración con reacondicionamiento

adhesiva con restauración estética del aspecto oclusal morfológico y funcional.
bucal.
Recubrimiento de envoltura larga: paredes axiales por la presencia de

Esta restauración cubre toda la lesiones cariosas extensas, abrasiones,
superficie oclusal. Se extiende a las biocorrosiones o fracturas que afecten
paredes axiales bucal y/o palatino- a las caras externas. El material de
lingual, dependiendo de la pérdida de elección es la cerámica (disilicato de
tejido duro e independientemente del litio), aunque el composite puede
perfil del tejido blando. Está indicada indicarse sólo como compromiso
en dientes que requieren una cobertura menos costoso (Figs. 50 a 52).
cuspal completa extendida a
Fig. 50 Preparación de un recubrimiento largo

según los principios MDPT. Aspecto bucal: se
aprecia la reducción anatómica del diente tras la
endodoncia y la reconstrucción.
225
INVESTIGACIÓN
Fig 51 CLÍNICA
Preparación anatómica de la
superficie oclusal.
226
VENEZIANI
Fig 52 La restauración indirecta de composite después de la cementación adhesiva con una buena
integración estética, morfológica y funcional.
Corona adhesiva49,50 (Figs. 53 a y el tejido periodontal que con una

59): Esta restauración cubre corona completa convencional. Con
completamente el diente, con esta restauración suele evitarse el
márgenes supragingivales que siguen alargamiento quirúrgico de la corona,
el contorno de los tejidos blandos ya que no es necesario ganar
marginales, y que se cementa resistencia y conservar la forma, algo
adhesivamente tras el aislamiento con fundamental cuando se realizan
dique de goma. Está indicada en restauraciones protésicas
dientes con gran pérdida de tejido que convencionales. El material de elección
requieran una preparación total. El es el disilicato de litio.
método adhesivo permite al clínico ser
más conservador con los pobres
residuos dentales.
227
INVESTIGACIÓN
CLÍNICA
Fig 53 Maxilar bicúspide tratado Fig 54 Reconstrucción preprotésica adhesiva

endodónticamente con una importante pérdida de de composite con poste de fibra.
tejido dental.
Fig 55 El aspecto bucal muestra un grosor

interoclusal mínimo que requeriría un colgajo po-
sicional apical en el caso de una corona
tradicional.
a b
Fig 56 Preparación para la corona adhesiva. (a) Vista oclusal. (b) Vista bucal. Ligeramente supragingival
margen permite aislar el campo con dique de goma.
228
VENEZIANI
Conclusiones
La odontología restauradora moderna
es sustancialmente adhesiva. El
espíritu conservador debe impregnar
todos los procedimientos. Preservar el
tejido sano (no sólo dental, sino
también pulpar y periodontal) se ha
convertido en la prioridad. Con este
enfoque, las restauraciones adhesivas
indirectas se indican en cavidades
Fig 57 Corona adhesiva prensada de disilicato grandes asociadas con cobertura
de litio (IPS e.max Press) sobre modelo de
cuspal con cantidades ausentes o
piedra galvanizada.
reducidas de esmalte cervical.
La razón de ser de este estudio era
revisar los conceptos de diseño de
cavidades tomados de antiguos
patrones para res- toraciones no
adhesivas, que están anticuados, no
son con- servativos e inadecuados
para procedimientos adhesivos. Este
nuevo diseño de cavidad ofrece las
siguientes ventajas clínicas:
◼ Definición de un diseño de margen
que actúa para mejorar la calidad de
adhesión mediante la optimización
del corte del esmalte y la creación de
Fig 58 Cementación adhesiva con material
compuesto precalentado. una mayor superficie de esmalte
provista.
◼ Exposición mínima de la dentina,
evitando hombros anchos, ranuras
oclusales y pozos.
◼ Preservar al máximo el tejido
residual sano, adaptar el diseño de
la cavidad a los procedimientos de
cementación adhesiva con resinas
compuestas y mejorar el flujo del
material sobrante.
◼ Optimización del rendimiento
estético, que permite una mejor
integración en las zonas de
transición.
Fig 59 Aspecto bucal de la restauración después
de la cementación con buena in- tegración
estética y funcional. Los nuevos principios de preparación
descritos en este artículo pueden
229
INVESTIGACIÓN
aplicarse eficazmente
CLÍNICA a todos los tipos
de restauraciones adhesivas
tradicionales (inlay, onlay, overlay) y
ayudan a definir un conjunto de
restauraciones de nuevo desarrollo
(overlay adicional),
230
VENEZIANI
oclusal-carilla, sobrecarilla-carilla, Agradecimientos

sobrecarilla de envoltura larga y corona
adhesiva). Los diferentes tipos de Dr. F. De Fulvio (Moricone, Roma, Italia) por su
inestimable ayuda en la redacción del artículo; Dr.
restauraciones constituyen una
N. Scotti (TO, Italia) por la traducción y revisión;
proporción significativa de las los protésicos dentales por su excelente trabajo:
opciones de tratamiento disponibles A. Pozzi (PR, Italia), F. Pozzi, A. Quintavalla (PR,
Italia) y M. Svanetti (BS, Italia).
para la rehabilitación de los dientes
posteriores, y nos permiten definir una
nueva línea entre los tratamientos
conservadores y protésicos, a favor de
un enfoque más conservador.
erosion. Parte 1:
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Correspondencia a: Dr Marco Veneziani

Correo electrónico: [email protected]; [email protected]

Resumen ya que son menos conservadores,

Indicaciones actuales de las

Las técnicas directas se indican

Estas indicaciones se ven reforzadas

Según la experiencia del autor

(compuesto o disilicato de litio) de

Evaluación del espesor restante

Dado que las restauraciones indirectas

Después de la reducción oclusal, la

Además, es posible cementar sin

Fig 1 Nueva t é c n i c a de preparación guiada por Fig 2 Restauraciones indirectas de composite

Principios de preparación para

Los principios convencionales4 sugerirían

Nuevo diseño de la cavidad

Los principios del diseño cavitario

Fig 3 Ejemplos clínicos de antiguas preparaciones adhesivas convencionales de molares y premolares

NUEVOS PREPARADOS ADHESIVOS MODIFICADOS

colocación de hombros, ranuras los clínicos la tarea de prepararlas de

Principios del MDPT para premolares y

Fig 5 Maxilar bicúspide, tratado

Fig 6 Nuevo MDPT para restauración de

1,2 mm, máx. 1,5 mm) y ángulos

Junta a tope (1,2-1,5 mm)

Planos inclinados M-D, V-P

Fig 7 Esquema del nuevo MDPT para bicúspides y molares maxilares.

adhesivo de curado y material de

Junta a tope (1,2-1,5 mm)

Planos inclinados M-D, V-P

Fig 9 Esquema de MDPT para molares y premolares mandibulares.

Preparación de márgenes Preparación del chaflán

Ángulo cavidad-superficie Ángulo cavidad-superficie

coincida en sentido apicocoro- nal con

4b) Preparación de paredes axiales,

Justificación del nuevo diseño

Molares y premolares maxilares (Fig.

Fig 11 Esquema de preparación con MDPT para molares y premolares maxilares.

los prismas del esmalte y una Se indica el perfil (chaflán) porque se

Molares y premolares MAXILARES

Molares y premolares MAXILARES

Bazos P, Magne P. Bioemulation: biomimetically emulating nature utilizing a histo-anatomic approach;

tercero. Por lo tanto, el diseño del Consideraciones estructurales (Fig.

Cualquier plano inclinado o biselado puede observarse que los contornos

MDPT: MANDIBULAR molares y premolares

(tercio apical del diente)

Bazos P, Magne P. Bioemulation: biomimetically emulating nature utilizing a histo-anatomic approach;

Fig 15 Consideraciones geométricas y estructurales (para molares y premolares mandibulares) que

Por esta razón, el margen bucal está

Molares y premolares mandibulares

Los nuevos principios de preparación

Fig 17 Cavidades MO/OD de clase II media

Fig. 21 8 años de seguimiento con excelente Fig 22 Amplia restauración de amalgama

Fig 25 Restauración final después del acabado y

Fig 27 Definición del diseño de la cavidad Fig 28 Sobrecolocación de disilicato de litio

opuestos están extruidos y requieren una remodelación

Carilla oclusal (o "table-top"): Se

Fig 38 Encerado diagnóstico de las arcadas Fig. 39 Primera fase de rehabilitación de la