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    Copia de Formulario Seguro de Vida Actualizado

    Cargado por

    Alexis Mejia
    Este documento es una solicitud y certificado de seguro de vida crédito. Contiene información sobre un préstamo, incluyendo el monto y la entidad financiera, así como datos personales y médicos del deudor principal y codeudor. Ellos declaran que la información proporcionada es verdadera y autorizan el intercambio de datos médicos. La entidad financiera es designada como beneficiaria irrevocable en caso de fallecimiento.

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    Este documento es una solicitud y certificado de seguro de vida crédito. Contiene información sobre un préstamo, incluyendo el monto y la entidad financiera, así como datos personales y médicos del deudor principal y codeudor. Ellos declaran que la información proporcionada es verdadera y autorizan el intercambio de datos médicos. La entidad financiera es designada como beneficiaria irrevocable en caso de fallecimiento.

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    de 2

    ,Av. Abraham Lincoln No. 952 esq. José A.

    Soler
    Santo Domingo, D.N. República Dominicana
    SI24 Tel.: 809-549-7424 Fax: 809-562-1825, RNC 1-01-06991-2
    NUEVO FORMULARIO A PARTIR DEL 2020

    SOLICITUD Y CERTIFICADO
    SEGURO DE VIDA CRÉDITO
    Datos del Préstamo
    Entidad Financiera Póliza No. Tipo de Préstamo
    Sucursal Número Nombre de la Sucursal Préstamo Número Consumo
    Línea de Crédito Personal
    Línea de crédito Empresarial
    Monto Préstamo RD$ Cantidad Asegurada RD$ Fecha Efectividad Hipotecario

    Día Mes Año Duración (Meses)


    Deudor Principal
    Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Fecha de Nacimiento:D-M-A

    Dirección (Calle, Casa y Sector, Ciudad) Cédula / Pasaporte Peso Estatura


    (Lbs) (Pies/Pulg)

    Estado Civil
    Teléfono residencia Teléfono del trabajo Nacionalidad Ocupación Sexo
    S C F M
    V D
    Codeudor
    Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Fecha de Nacimiento:D-M-A

    Dirección (Calle, Casa y Sector, Ciudad) Cédula / Pasaporte Peso Estatura


    (Lbs) (Pies/Pulg)

    Estado Civil
    Teléfono residencia Teléfono del trabajo Nacionalidad Ocupación Sexo
    S C F M
    V D
    Favor de contestar las siguientes preguntas Deudor Codeudor
    1.¿Ha estado interno en algún hospital, clínica, sanatorio o centro de salud?.¿Ha recibido alguna transfusión
    SI No SI No
    sanguínea?

    2.¿Está usted actualmente embarazada (mujer)?. En caso afirmativo indicar tiempo de gestación y si su
    SI No SI No
    embarazo transcurre normalmente.

    3.¿Ha sufrido alguna vez de desórdenes nerviosos, enfermedades del corazón, del sistema respiratorio,
    diabetes, cáncer, enfermedades de los riñones, enfermedades o trastornos del hígado, úlceras, alta o baja
    SI No SI No
    presión arterial, trastornos de los órganos femeninos (mujer), afecciones de la próstata (hombre)?. ¿Ha
    padecido alguna enfermedad que no haya sido mencionada?. ¿Está usted actualmente bajo algún tratamiento?

    4.¿Usa usted o ha usado drogas ilegales o sustancias controladas? SI No SI No


    5.¿Ha tenido resultados positivos de una prueba del HIV? ¿Padece o ha recibido tratamiento o consejo para
    SI No SI No
    SIDA, complejo relacionado al SIDA o cualquier otro desorden inmunológico?
    6.¿Fuma?. En caso afirmativo, indicar cantidad de cigarrillos diarios y desde cuándo:
    Si fumaba anteriormente, indicar cantidad de cigarrillos diarios: tiempo sin fumar: SI No SI No
    ¿Consume bebidas alcoholicas? En caso afirmativo indicar con qué frecuencia.

    Favor indique la siguiente información


    Si ha contestado “Si” en alguna de las preguntas anteriores
    Diagnóstico y tratamiento Nombre y dirección del médico y hospital Fecha del Diagnóstico
    Deudor principal

    Codeudor

    Juro que las respuestas a las preguntas arriba señaladas son verdaderas, exactas y completas, obligatorias para todas las partes interesadas en
    el caso solicitado, y que constituyen la base y condición para la obtención del seguro sobre mi vida.
    Prima a Pagar
    Prima Impuesto Total de prima única

    F-SCP-12 Seguros de Personas Rev. 03


    1 de 2
    Quien(es) suscribe(n) esta solicitud de seguro declara(n):

    Primero. Que las informaciones suministradas para las preguntas formuladas son verdaderas y completas, correspondiéndose con lo que
    conoce(n) o debe(n) conocer al momento de firmar la misma.

    Segundo. Que autoriza(n) a cualquier persona o institución que tenga información sobre su estado de salud para que divulgue esa información
    no solo para fines de evaluar la solicitud de seguro formulada, sino también en el supuesto de que, aceptada esta y emitida la póliza, sea
    requerida en ocasión de su fallecimiento, implicando esto descargo total y definitivo de responsabilidad para quien suministre dicha información.

    Tercero. Que en el supuesto de que fuera aceptada se acoge(n) a los términos y condiciones de la póliza emitida.

    Cuarto. Que al ser prestatario(s) con un préstamo o facilidad crediticia en la entidad financiera indicada al dorso, esta queda designada como
    beneficiario irrevocable, y en tal virtud tendrá el derecho de recibir con motivo de su muerte el monto equivalente al saldo pendiente del capital
    no vencido del préstamo concedido.

    Quinto. En el supuesto de cancelación anticipada del préstamo y, por consiguiente, de la póliza que se recibe como garantia, acepto y
    reconozco que la prima no consumida a devolver será de la siguiente manera y aplicará solamente para pólizas de prima única y siempre que la
    prima pagada sea superior a RD$2,500.00: Sobre prima neta del 16% del Impuesto Selectivo al Consumidor (ISC) se aplica el porciento
    correspondiente de días no consumidos y la penalidad por cancelación anticipada de un 20%, cuyo resultado será equivalente a la prima neta a
    devolver.

    Acepto acogerme a los términos de la póliza maestra colectiva bajo la cual obtengo esta cobertura.

    Firma del
    Firma del Deudor
    Codeudor

    Fecha Fecha
    Para uso de la compañía solamente
    Deudor principal Codeudor

    Firma Fecha Firma Fecha


    Aprobado Aprobado

    Declinado Declinado

    Comentarios Comentarios

    F-SCP-12 Seguros de Personas Rev. 03


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