Líquidos y electrolitos.

Manejo de
volumen
El agua como solvente en los seres vivos:
El agua es el principal componente de los seres vivos en General se puede aceptar de la mitad un
poco más de la mitad el peso de un ser vivo corresponde con el agua; y el resto corresponde con
sólidos. Por lo tanto, el cuerpo humano se puede considerar como una disolución acuosa, en la
cual el agua constituye el solvente y las sustancias orgánicas e inorgánicas los solutos. Toda el agua
que conforma un organismo vivo se denomina agua corporal total (ACT).

Factores que determinan el ACT:

El agua corporal total puede ser expresada de varias formas, la más útil de ellas es la relación entre
el peso corporal total y el porcentaje o la proporción de agua. Un adulto normal presenta un
contenido de agua corporal total que fluctúa entre 50 y 70% de su peso corporal, en promedio
60%. El porcentaje restante del peso, entre 30 y 50%, son solutos. Sin embargo, la proporción de
agua corporal total no es constante durante toda la vida, varía con dos condiciones fisiológicas
básica que deben ser tenidas en cuenta siempre: edad y sexo.

La edad: la proporción de agua corporal, con relación al peso, disminuye con el aumento de la
edad. El recién nacido muestra una proporción de agua ligeramente menor que la del embrión al
desarrollo celular que se ha presentado durante la vida intrauterina y varía entre 75 y 80% de su
peso. Hacia el tercer mes de vida postnatal, del agua corporal total se acercan al 70% del peso del
lactante. Durante la primera y la segunda infancia, la proporción de agua corporal total está casi
sólo en función del estado nutricional y la constitución física del niño. Cuando se inicia la secreción
de hormonas sexuales durante la adolescencia, se establecen las diferencias debidas al sexo, las
cuales permanecen durante años con pequeñas variaciones relacionadas con el contenido de
tejido graso. Con el proceso del envejecimiento, muchas funciones declinar y se presentan
cambios inherentes a la edad, como la caída progresiva del actividad física acompaña de pérdida
del trofismo muscular (hipotrofia muscular), etc. Estos cambios conducen a una pérdida adicional
del 5% del agua corporal total.

El sexo: por la acción metabólica de las hormonas sexuales, aparecen diferencias importantes
entre hombres y mujeres al iniciarse la adolescencia. Estos cambios incluyen la composición
hídrica: los andrógenos, estimulan la síntesis proteica, el aumento de masa muscular y los cambios
corporales típicos de esta etapa. La grasa corporal disminuye. El hombre adulto normal, muestran
contenido de ACT de 60 a 65% de su peso. Los estrógenos redistribuya el tejido graso pero no
necesariamente lo disminuyen. El agua corporal total de una mujer adulta normal fluctúa entre 50
y 60% del ACT.
Distribución del agua corporal total: compartimientos hídricos
La presencia de membranas en los sistemas biológicos, establece el concepto de compartimientos,
cuyos límites están definidos por ellas. En este caso, la membrana que separa un compartimiento
de otro es una barrera física, de cuyas características depende el intercambio de agua y de solutos.
La membrana celular original dos compartimientos:

-intracelular: resulta de la suma de todos los componentes líquidos localizados en el interior de las
células.

-extracelular: está compuesto por los COMPONENTES líquidos que fuera de la membrana celular.

Estos dos compartimientos tienen una alta proporción de agua que se intercambia y moviliza para
mantener la concentración de solutos igual en ambos lados de la membrana.

Por tanto: ACT=LIC+LEC

La membrana capilar bueno querido capilares separa el líquido extracelular en dos:

-Intersticial: en contacto con la membrana celular y con el plasma.

-Plasma: es el componente extracelular de la sangre que se intercambian de continuo con el

líquido intersticial.

Líquido intracelular:
Es el resultado de la suma de toda el agua que componen las células del organismo. Es un
compartimiento discontinuo y muy heterogéneo, en cuanto a contenidos intracelulares. El
principal catión es el potasio y el principal anión corresponde al grupo de los fosfatos orgánicos e
inorgánicos. Hay poco sodio y casi no hay cloro. El contenido de bicarbonato es la tercera parte del
día y por fuera de la célula. Sin importar la composición de los líquidos corporales, la
concentración total de cationes que es igual a la de aniones, pues se mantiene el estado de
neutralidad eléctrica. En un adulto normal el LIC corresponde con 2/3 partes del ACT y representa
entre 30 y 40% del peso corporal.
Líquido extracelular:
Es todo el líquido que se localiza por fuera de la membrana celular y rodea las células; está
separado del líquido intracelular con la membrana celular. El líquido extracelular es el
compartimiento que recibe el impacto de los intercambios con el medio ambiente. Es bastante de
uniforme en cuanto a su composición. El sodio y su complemento de aniones, sobre todo cloruro y
bicarbonato constituyen la casi totalidad de los solutos iónicos. Calcio, magnesio, potasio, fosfato y
sulfato se encuentran en concentraciones relativamente bajas.
En clínicas pueden darse, con frecuencia, situaciones en la que se producen diversas alteraciones
en la composición iónica y el volumen de líquido extracelular. Estos cambios en el compartimiento
extracelular afectan de modo notable la composición y el volumen de compartimiento intracelular,
al producirse el equilibrio entre ambos compartimientos, cuando se guardan sus presiones
osmóticas. En un adulto normal, el LEC corresponde con una 1/3 del ACT. Representa entre 18 y
25% del peso corporal.

El líquido extracelular comprende:

 El agua localizada en los intersticios de la célula

 El agua del plasma
 El líquido Transcelular

Por tanto, LEC= Volumen intersticial + volumen plasmático + volumen Transcelular.

El compartimiento del líquido intersticial resulta de la suma de todos los intersticios de los diversos
tejidos del organismo. Está en contacto con la membrana celular y con la membrana endotelial. Es
el paso intermedio obligado de los solutos y el solvente, desde el plasma hacia la célula o desde la
célula al plasma. Las células sanguíneas no poseen intersticio.

La gran diferencia entre los dos compartimientos extracelulares es la mayor concentración de

proteínas del plasma. Esta diferencia se debe a que el endotelio es libremente permeable al agua y
a solutos pequeños de bajo peso molecular, tales como iones inorgánicos, glucosa, aminoacidos,
urea, etc.; Pero tiene una permeabilidad muy limitada a solutos de mayor tamaño, como las
proteínas y algunos lípidos de peso molecular alto, unidos a proteínas.

Los únicos solutos que ocupan parte del volumen del plasma, son las proteínas; de un volumen
dado de plasma, el 93% está ocupado por plasma y 7% por proteínas plasmáticas y una pequeña
cantidad de lípidos.
Líquidos transcelulares:
Forman un grupo heterogéneo de líquidos especiales y cada uno de ellos es relativamente único,
de manera que no es posible generalizar en lo que se refiere a su composición. En su formación
participan las células, pero su composición final no es semejante ni a líquido intracelular ni a
líquido extracelular. Forma un papel de dicho grupo el líquido cefalorraquídeo, el humor vítreo, el
humor acuoso, el líquido intra articular, el intra pleural, el peritoneal, etc. Muchas de ellas se
encuentran ubicados en espacios cerrados y no es fácil que se intercambien entre ellos ni con
otros líquidos, ni permiten la difusión de los solutos que lo componen. En condiciones normales se
consideran parte del líquido extracelular, aunque, si aumentado mucho de tamaño, se consideran
un compartimiento independiente. El compartimiento Transcelular corresponde con el 1.5% del
peso.

Principales e iones de los compartimientos líquidos:

Na:
El sodio total en el organismo adulto es de 40 gramos o 4000 meq. Este elemento es un ion de
predominio extracelular, y representa junto con el cloro, el 90% de las partículas osmóticas activas
en el líquido extracelular. La mitad de sodio del organismo está en el tejido óseo y no se
intercambia con facilidad. El 45% se halla en el líquido extracelular en concentraciones que
fluctúan entre siento 140 y 145 meq/L. El restante en 5% está en el líquido intracelular en
concentraciones que varían de 5-15 meq/L. la bomba de Na-K mantiene las concentraciones en los
compartimientos de conservar gradiente clínico de concentración del exterior, al interior de la
célula. Sus funciones son:

Determinar en conjunto con el cloro la osmolaridad del líquido extracelular, contribuir a mantener
a la presión arterial sistémica, intervienen en la despolarización de los tejidos excitables y en la
conducción de impulsos, participar en la absorción intestinal de nutrientes y en la reabsorción
renal de bicarbonato, glucosa y aminoácidos, intervenir en la regulación renal del equilibrio acido-
base.

Cloro:
El cloro total en un adulto es de 2100 meq o sea 80 gramos. Es el principal anión del
compartimiento extracelular. El 87.5% se halla el líquido extracelular, 95-105 meq/L. El 12.5% se
encuentra en el líquido intracelular, pero en concentraciones variables que dependen del tejido.
Las principales funciones del cloro son:

De forma indirecta contribuye a mantener la volemia, interviene en la regulación del pH

extracelular, también es uno de los componentes del jugo gástrico en forma de ácido clorhídrico.

Calcio:
El calcio total en un adulto es de 1100-1200 g o de 15-18 g/kg. El 99% del calcio del organismo,
está en el hueso en forma de cristales. El restante 1% se encuentran los líquidos extracelulares,
una parte como calcio ionizado y el resto unido a las proteínas del plasma, como fracción no
difusible. Por tal razón, la concentración del calcio que quiera mejor expresada en miligramos por
decilitro, es decir de 9-11mg%. Las principales funciones del calcio son:

Actúa la transmisión nerviosa y en la liberación de neurotransmisores, así como en la contracción

de las diferentes tipos de músculo, intervienen los procesos de hemostasia y de coagulación,
también en la formación del dientes y huesos, así como en la activación de complejos enzimáticos
y como segundo mensajero de hormonas y neurotransmisores.

Potasio:
El potasio total en un adulto es de 70 kg, 4000 meq, es decir es de 160 gramos. El 98% se hallan en
el líquido intracelular: 150 meq/L. El restante 2% líquido extracelular: 4 a 6 meq/L. el potasio es
mantenido en el compartimiento intracelular con un mecanismo activo en contra de su gradiente
de concentración, la bomba de Na/K-ATPasa. Las principales funciones de potasio son:

Mantener potencial de membrana: movilizarse durante el potencial de acción e intervenir en la

función de las células excitables (neuronas y células musculares); equilibrio ácido-base, funciones
cardiovasculares y metabólicas.

Fósforo:
En un adulto de 70 kilos, el fósforo total en cercano a 700 gramos. El 85% forma parte del tejido
óseo, el 14% está lleno de las células y cerca del 1% se encuentra en el líquido extracelular. La
concentración plasmática de fosfato, incluye el contenido de fósforo inorgánico: 2.5 a 4.5 mg/dl.
Las principales funciones del fósforo son:
Dentro de la célula forma compuestos de alta energía, como segundos mensajeros, ácidos
nucleícos, fosfoproteínas, enzimas y factores reguladores. En huesos y dientes forma los cristales
de hidroxiapatita. El fósforo extracelular se intercambia de forma permanente con el óseo, actúa
como buffer en el plasma, cara máxime en la nefrona distal.

Magnesio:
El mg total del organismo es 25 gramos o es un ion predominante intracelular y su concentración
no es igual en todas las células. R el hueso se encuentra un poco más del 50% del magnesio del
organismo. La concentración promedio en el líquido intracelular es de 26 meq/L. En el líquido
extracelular la concentración es de 1.5 a 3 meq/L. En el plasma, aproximadamente el 30% está
unido a proteínas. Las principales Funciones del Mg son:

Activación celular de los sistemas enzimáticos para la transferencia de radicales fosfato, Síntesis de
ácidos Nucleícos y proteínas y en el Metabolismo en general interviene en varios procesos.

Balance hídrico y manejo de agua:

Como componente mayor y responsable de más de la mitad el peso de un adulto sano, la
proporción de agua debe ser mantenida dentro de límites normales, por medio de mecanismos
que ajustan de continuo las ganancias y las pérdidas. Los seres vivos ingresan y egresan agua, así
como solutos continuamente. En períodos cortos, los ingresos o ganancias pueden exceder a los
egresos o pérdidas, pero en periodos mayores, debe existir un equilibrio entre las ganancias y las
pérdidas hídricas.

Ingresó poco ganancias de agua:

La ganancia total de agua del adulto en 24 horas, en un clima templado con una actividad física
media, fluctúa entre 1500 a 3500 mL/día y se deriva de dos tipos de fuentes:

Exógena:
Está constituida por la suma del contenido de agua de los alimentos y el agua consumida en forma
líquida. La cantidad y que ingresa por vía exógena es la más importante y está determinada en
gran medida por los factores culturales. El contenido del agua en los alimentos no líquidos puede
variar en forma considerable, pero una dieta promedio de un adulto aporta cerca de 800 a 1000
mL/día. El volumen de agua consumido como liquido presenta variaciones mayores y está
determinado por factores, como las condiciones ambientales, el trabajo físico y los hábitos
individuales.

Endógena:
Es el agua que se produce durante la oxidación de los alimentos y corresponde a 300 a 400 mL/día:
1 g de carbohidratos proporciona 0.55 mL de agua, 1 g de proteína proporciona 0.41 mL y 1 g de
grasa libera 1.07 mL. Por ejemplo, la oxidación de 1 mol de glucosa (180 g), genera seis moles de
agua (108 mL).
Egresos o pérdida de agua:
La pérdida total de agua del adulto en 24 horas es igual a la cantidad ingerida por el mismo debido
a los mecanismos que existen entre estos sistemas.

Pérdida por la piel:

La piel es una vía por la cual se pierde agua de dos formas, pasiva y activa. La perdida pasiva de
agua ocurre por desplazamientos, desde las capas más profundas y por tanto o más húmedas, a
las capas más superficiales y secas. Esta pérdida no depende en esencia de la temperatura
corporal o de la temperatura ambiental, juega un papel muy importante en la termorregulación.
Cerca del 25% de la pérdida de calor del cuerpo, ocurre por este mecanismo.

La pared activa es en la que se produce por sudoración; esta modificada por al ejercicio, por la
temperatura corporal y el ambiental. El sudor es un liquido hipoosmolar, sí se compara con el
plasma. De manera que una pérdida de volumen de líquido extracelular por sudoración profusa
conduce a una deshidratación hiperosmolar, por hipernatremia principalmente. Las pérdidas de
agua por la piel se relacionen con la superficie corporal del individuo. En promedio fluctúan entre
400 a 600 ml por día.

Pérdida de agua por los pulmones:

La pérdida de agua por la respiración se modifica con la frecuencia respiratoria y con la humedad
del aire, no se pierden y iones. El Valor promedio de pérdida de agua de un adulto normal, por
esta vía, fluctúa entre 400 a 600 ml en 24 horas.

Pérdidas insensibles: la suma de los volúmenes de agua que se pierden por piel y los pulmones se
denominan pérdidas insensibles y varían muy poco, en condiciones normales. Dependen de la
superficie corporal y se modifican con los cambios en la temperatura corporal, ambiental, en la
frecuencia respiratoria y en el metabolismo celular. En un adulto de 70 kg son aproximadamente 1
litro/24 horas.

Para calcular las pérdidas insensibles de un adulto normal, para un período 24 horas, se tomará en
cuenta el peso:

Pérdidas insensibles del adulto = 15 mL/kg de peso corporal.

Cuando se calculan las pérdidas insensibles en un adulto, cuya temperatura corporal está
aumentada, se debe sumar entre 150 a 200 mL de agua/24 horas, por cada grado centígrado de
este aumentado la temperatura corporal, por encima del Valor normal o de referencia. Los niños
tienen pérdidas insensibles, en proporción mayores que los adultos. Para un período de 24 horas
se calculan:

Pérdidas insensibles del niño = 30 mL/kg de peso corporal.

Pérdida de agua por tracto digestivo:
La pérdida de agua por el tracto digestivo es muy pequeña aunque él durante el paso de los
alimentos se vierten de 7 a 9 litros en 24 horas, lo que se desechan varía de 100 a 200 mL de
agua/día. Esta cantidad puede verse afectada por vómitos por diarreas.

Pérdida de agua por el riñón:

El órgano encargado de mantener el equilibrio hídrico es el riñón, los egresos de agua por el riñón
dependen de los ingresos o ganancias de las pérdidas por otras vías, de forma tal, si se aumentan
los ingresos en la dieta, el riñón aumentará la eliminación para lograr el equilibrio.

Definiciones:
Electrolito:
Sustancia que, en estado líquido o en disolución, conduce la corriente eléctrica con transporte de
material en forma de iones libres, como las sales fundidas y las disoluciones acuosas de ácidos,
bases y sales. Los electrolitos pueden ser débiles o fuertes según su grado de disociación iónica en
la disolución.

Cambios de la concentración: Alteraciones del sodio

Hiponatremia:

Se define hiponatremia, la disminución del sodio sérico por debajo de 136 mEq/L. Es el trastorno
hidroelectrolítico más frecuente en la práctica médica, siendo la hiponatremia dilucional la más
común de todas.

Causas de hiponatremia

Existen tres mecanismos posibles para el origen de la hiponatremia:

1. Ingestión deficiente de sodio,

2. Excesiva pérdida de sodio (renal o extrarenal)

3. Retención excesiva de agua.

La concentración sérica de sodio, es mantenida por mecanismos que involucran la sed, hormona
antidiurética (ADH) y función renal. La hiponatremia, rara vez es causada por baja ingestión de
sodio, excepto en infantes que ingieren alimentos hipotónicos, sin embargo la causa más común
de hiponatremia en niños es la pérdida de sodio por el tracto gastrointestinal. La pérdida de sodio
puede ocurrir por vía renal, debido a la administración de diuréticos o por causas menos
frecuentes como nefritis perdedora de sal, deficiencia de mineralocorticoides, síndrome de
cerebro perdedor de sal. El exceso de ADH, origina retención de agua y por consiguiente
hiponatremia dilucional. La producción excesiva de esta hormona puede ocurrir en respuesta al
dolor, emesis, o ante el incremento de la osmolaridad plasmática o disminución del volumen
intravascular ante el síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH). La aldosterona,
sintetizada por la corteza adrenal, es regulada de manera primaria por el eje renina-angiotensina-
aldosterona, pero también en cierto grado por la concentración de sodio y la hipovolemia. La
aldosterona produce retención de agua y sodio a nivel del túbulo distal. Es de hacer notar que el
riñón sano, regula el balance de sodio, independientemente de la ADH y la aldosterona,
controlando la absorción de sodio en el túbulo distal.

Cuando los niveles de sodio caen rápidamente (24–48 horas), no se instala el mecanismo
compensatorio, originando edema cerebral, con la consiguiente hipertensión endocreneana, cuya
principal complicación es la compresión mecánica de las estructuras cerebrales y la herniación. La
hiponatremia, está asociada con medicamentos como amiodarona, carbamazepina,
ciclofosfamida, opiáceos, tiazidas, oxitocina, demopremoresina, inhibidores de serotonina y
vincristina entre otros.

La hiponatremia se clasifica según la tonicidad plasmática, entendiendo la tonicidad como la

osmolaridad efectiva, en:

Isotónica o Pseudohiponatremia: la osmolaridad sérica es normal. El plasma contiene 93% de

agua y 7% de sólidos como lípidos y proteínas, por consiguiente cuando estos componentes
aumentan, se generan un cambio de agua libre del LIC al LEC, sin modificarse el contenido de agua
total. Estos pacientes no deben recibir tvelocidadmiento hidroelectrolítico, sino tvelocidadmiento
para su patología de base como la hipertrigliceridemia, macroglobulinemia de Waldestrom,
mieloma múltiple.

Hiponatremia Hipertónica: La osmolalidad sérica está aumentada, debido a solutos como agentes
de contraste radioopacos, glicina, manitol o la misma glucosa (el sodio sérico disminuye 1,6 mEq/L
por cada 1000 mg/dL que aumenta la glicemia), generando una fuerza osmótica que atrae agua al
compartimiento intravascular diluyendo el sodio. El tvelocidadmiento de estos pacientes es la
corrección del estado hiperosmolar con hidvelocidadción, sin administrar sodio.

Hipotónica o Verdadera: la hiponatremia verdadera es la hipotónica, siendo la concentración de

sodio realmente baja. Se debe valorar el estado de hidvelocidadción del paciente lo que origina la
división del trastorno en hiponatremia hipervolémica, isovolemica o hipovolémica.

Hiponatremia euvolemica: El agua corporal total se incrementa, aunque no hay detección clínica
de la misma, mientras el sodio corporal total, permanece normal. Como en la polidipsia psicógena,
administración intravenosa de solución hipotónicas, o en SIADH.

Hiponatremia hipovolémica: Dada por disminución del volumen intravascular. El agua corporal
total y el sodio disminuyen. La perdida de sodio puede ocurrir por vía renal (nefropatía perdedora
se sal, diuréticos tiazidicos) o no renal (TGI, sudoración excesiva, fístulas, tercer espacio,
quemaduras).
 Hiponatremia hipervolémica: El agua corporal aumenta. Puede ocurrir en falla renal aguda o
crónica, SIADH, hipotiroidismo y deficiencia de cortisol, síndrome nefrótico, enteropatía perdedora
de proteínas. El paciente presenta edema, ascitis, edema pulmonar.

CLÍNICA

La clínica suele ser no específica, necesitándose un índice de sospecha por parte del médico. La
sintomatología, se relacionan más con la velocidad de descenso del electrolito, que con los niveles
séricos de sodio. Sin embargo cuando la concentración de sodio es menor de 125 mEq/L, por lo
general se hace sintomática. En este sentido, la hiponatremia puede ser, asintomática o
encontrarse síntomas, como la anorexia, dolor de cabeza, calambres musculares, dolor de cabeza,
letárgia, mareos, coma y en este caso podrían presentarse convulsiones e incluso, hipertensión
endocraneana que puede producir herniación, presentando en este caso, pupila dilatada
unilateral, postura de decorticación o decerebración y dificultad respiratoria.
La determinación del estado de hidratación del paciente puede contribuir a establecer la etología:
• Mucosas secas, taquicardia, turgencia de la piel disminuida e hipotensión ortostatica, sugieren
excesiva pérdida de agua y reposición inadecuada.
• Edema periférico, ascitis, ritmo galope por S3, sugieren hiponatremia hipervolémica con excesiva
retención de agua libre (síndrome nefrótico, cirrosis o falla cardiaca).
• Paciente sin ninguno de los síntomas anteriores, presentan hiponatremia euvolemica,
generalmente asociada con ingestión excesiva de agua, hipotiroidismo, deficiencia de cortisol.

TRATAMIENTO
El manejo de la hiponatremia en urgencias, debe enfocarse hacia la determinación de la causa y
de la cronicidad de la hiponatremia. La hiponatremia aguda es menos común, que la hiponatremia
crónica y se presenta en pacientes con polidipsia psicógena, en pacientes a los que se administran
soluciones hipotónicas, en estados postoperatorios o niños que ingieren alimentos hipoosmolares.

El tratamiento tendrá dos objetivos:

• Elevar la concentración plasmática de Na+.

Lo haremos de dos formas: o Restringiendo la ingesta de agua o Facilitando la eliminación de agua
por la orina
• Corregir el trastorno primario

HIPONATREMIA AGUDA (< 48h)

Solución hipertónica al 3% administrada de 1-2 ml /kg /h.
Medición de Na y K excreción.

HIPONATREMIA CRÓNICA (>48h)

Para aumentar < 8mEq/L/día y no más de 19 mEq en 48h

HIPONATREMIA ASINTOMÁTICA
 • Solución hipertónica al 3%, para aumentar 0.5mEq/L/h hasta la desaparición de los
síntomas.

Hipernatremia:

El sodio alto puede llegar a ser más grave que el sodio bajo. Cuando el sodio está muy alto
(>160meq/l) el agua irá desde la célula hacia el compartimento extravascular (que es
donde hay un exceso de sodio). El problema es que como el espacio extravascular tiene
hiperosmoralidad, el espacio intracelular se deshidrata y si esta situación se da a nivel
cerebral puede llevar al coma y a la muerte. Es por este motivo que las hipernatremias
pueden ser peligrosas.

Consideramos hipernatremia cuando el sodio está por encima de 160meq/l

Esta alteración resulta de una pérdida de agua libre o por un aumento del sodio mayor
que el del agua. Igual que en el caso de la hiponatremia, puede acompañarse de un
volumen extracelular alto, normal o bajo.

 La hipernatremia hipervolémica suele deberse a la administración iatrogénica de

líquidos que contienen sodio (incluso bicarbonato de sodio) o un exceso de
mineralocorticoides, como se observa en el hiperaldosteronismo, el síndrome de
Cushing y la hiperplasia suprarrenal congénita
 La hipernatremia normovolémica se relaciona con causas renales (diabetes
insípida, diuréticos, afección renal) o no renales (gastrointestinales o piel) de
pérdida de agua.

Por último, la causa de la hipernatremia hipovolémica puede ser una pérdida renal o no
renal de agua.

Las causas renales comprenden diabetes insípida, diuréticos osmóticos, insuficiencia

suprarrenal y enfermedades tubulares renales. La concentración urinaria de sodio es
menor de 20 meq/L y la osmolaridad de la orina es inferior a 300 a 400 mosm/L. Las
pérdidas no renales de agua pueden ser secundarias a eliminaciones gastrointestinales de
líquidos, por ejemplo, en la diarrea, o por la piel, como en la fiebre o las traqueotomías. En
la pérdida no renal de agua, la concentración urinaria de sodio es menor de 15 meq/L y la
osmolaridad de la orina es mayor de 400 mosm/L.

 La hipematremia sintomática sólo se presenta en pacientes con deterioro de la

sed o acceso restringido a líquidos, ya que la sed aumenta el consumo de agua. Los
síntomas se presentan hasta que la concentración sérica de sodio excede los 160
meq/L, pero, una vez que se presentan, es alta la morbilidad y la mortalidad. Como
los síntomas se relacionan con la hiperosmolaridad, predominan los efectos en el
sistema nervioso central. El agua pasa del espacio intracelular al extracelular en
 respuesta a un espacio extracelular hiperosmolar, lo que da por resultado
deshidratación celular. Esta situación origina tracción en los vasos cerebrales y da
lugar a hemorragia subaracnoidea.

Los síntomas del sistema nervioso central pueden variar desde inquietud e
irritabilidad hasta convulsiones, coma y muerte. A veces están presentes los signos
clásicos de hipernatremia hipovolémica (taquicardia, ortostasis e hipotensión), así
como mucosas secas y viscosas

TRATAMIENTO

El apropiado tratamiento de la hipernatremia, requiere determinar la causa para

establecer la adecuada corrección del trastorno. En hipernatremia aguda, la rápida
corrección, mejora el pronóstico sin incrementar el riesgo de edema cerebral,
recomendándose la disminución de 1 mEq/L/hora. En pacientes con hipernatremia
crónica, se recomienda una disminución del sodio sérico a razón de 0,5 mEq/ L/hora, para
prevenir el edema cerebral o las convulsiones. La meta del tratamiento debe ser disminuir
el sodio sérico a 145 mEq/

Se recomienda no disminuir la concentración de sodio más de 10 mEq/L día en

hipernatremia aguda o crónica. La vía preferida para administrar fluidos es la oral, sin
embargo si la misma no está disponible debe ser utilizada la vía intravenosa,
administrando soluciones hipotónicas, como dextrosa al 5% o solución salina 0,45%. La
solución salina 0,9% debe utilizarse solo en casos de severo compromiso circulatorio. Se
asume que el agua corporal total normal (ACTn), corresponde al 60% del peso corporal en
el hombre y al 50% en la mujer, por lo que multiplicando el peso ideal por el factor 0,6 ó
0,5 respectivamente, se obtendrá este valor.

Cambios en la composición

Anormalidades del Potasio (K)

El consumo dietético promedio de potasio es alrededor de 50 a 100 meq/d y si no existe

hipopotasemia, se excreta sobre todo por la orina.

Aunque sólo 2% del potasio total del cuerpo se encuentra en el compartimiento

extracelular, esta cantidad pequeña es decisiva para las funciones cardiaca y
neuromuscular
Diversos factores, como estrés quirúrgico, lesiones, acidosis y catabolismo tisular, influyen
en la distribución intracelular y extracelular de potasio.
Los valores normales de potasio son 3.5 – 5 meq/l

Hiperpotasemia:

Se define como una concentración sérica de potasio mayor de los límites normales de 3.5
a 5.0 meq/L.

Debido a que la mayor parte del potasio total del cuerpo es intracelular, la mínima salida
del potasio intracelular origina un incremento importante en el potasio extracelular y
puede alterar realmente el sistema neuronal y muscular.

El incremento del consumo se puede deber a complementos orales o intravenosos, así

como a transfusiones sanguíneas. La destrucción o el catabolismo celulares liberan potasio
cuando hay hemólisis, rabdomiólisis, lesiones por aplastamiento y hemorragia
gastrointestinal. La acidosis y un incremento rápido de la osmolalidad extracelular
(hiperglucemia o administración de manitol) aumentan la concentración sérica de potasio
ocasionando el desplazamiento de iones potasio al compartimiento extracelular. Debido a
que la mayor parte del potasio total del cuerpo es intracelular, la mínima salida del
potasio intracelular origina un incremento importante en el potasio extracelular. Diversos
medicamentos contribuyen a hiperpotasemia, en particular cuando existe insuficiencia
renal, y entre ellos están los diuréticos que ahorran potasio, inhibidores de la enzima
conversora de angiotensina y antiinflamatorios no esteroides. Debido a que la aldosterona
desempeña una función importante para que los conductos colectores secreten potasio,
cualquier fármaco (como espironolactona y los inhibidores de la enzima conversora de
angiotensina) que interfiere en la actividad de la aldosterona inhibe la secreción de
potasio. Se observa también un deterioro de la excreción de potasio cuando hay
insuficiencia y fallo total renal.
Clínica

Los síntomas de hiperpotasemia son sobre todo gastrointestinales, neuromusculares y

cardiovasculares. Entre los síntomas gastrointestinales están náuseas, vómitos, cólicos
intestinales y diarrea; los síntomas neuromusculares comprenden desde debilidad a
parálisis ascendente hasta insuficiencia respiratoria. Las manifestaciones cardiovasculares
varían de cambios en el electrocardiograma (ECG) a arritmias y paro cardiacos. Las
alteraciones en el ECG que se podrían observar en la hiperpotasemia son:


 Ondas T en espiga (cambio temprano)
 Onda P aplanada
 Intervalo PR prolongado (bloqueo de primer grado) Complejo QRS ensanchado
 Formación de ondas sinoidales
 Fibrilación ventricular

Los nefrólogos miran como está el potasio para decidir cuando un riñón tiene que ir a
diálisis, no se fijan ni en la urea ni en la creatinina.

Hipopotasemia:

Es un trastorno en el equilibrio hidroelectrolítico del cuerpo, el cual se caracteriza por un

descenso en los niveles del ion potasio (K) en el plasma, con niveles por debajo de 3.5
mmol/L o 3,5 mEq/l.1

Otra causa muy frecuente son enfermos con cardiopatías o que requieren como
tratamiento de base diuréticos (furosemida). Este tipo de fármacos tienen una gran
capacidad de eliminar agua y potasio. Entonces, si hay pérdidas más importantes que la
habitual pérdida de potasio, también entrarán en hipopotasemia.

El problema de la hipopotasemia es que puede dar arritmias cardíacas muy importantes y

que puede desarrollar una parada cardíaca.
Esta alteración es común en el paciente quirúrgico. Las causas pueden ser consumo
inadecuado (dieta, líquidos intravenosos sin potasio, o nutrición parenteral total con
restitución inadecuada de potasio), excreción renal excesiva (hiperaldosteronismo,
medicamentos como diuréticos que incrementan la pérdida de potasio, o fármacos como
la penicilina que favorecen la eliminación tubular renal de potasio), pérdida en
secreciones gastrointestinales ‘ (excreción directa de potasio en las heces o pérdida renal
de este elemento por vómitos o eliminación nasogástrica alta), o desplazamiento
intracelular (como se observa en la alcalosis metabólica o la terapia con insulina).

Además, ciertos medicamentos, como anfotericina, anúnoglucósidos, foscamet, cisplatino

e ifosfanúda que inducen agotamiento de magnesio causan pérdida renal de potasio.
Cuando la deficiencia de potasio se debe a agotamiento de magnesio, es difícil restituir el
potasio a menos que se corrija primero la hipomagnesemia.

Clínica

Los síntomas de hipopotasemia igual que los de hiperpotasemia, se deben principalmente

a causas gastrointestinales, neuromusculares y cardiacas, y pueden abarcar íleo,
estreñimiento, debilidad, fatiga, disminución de reflejos tendinosos, parálisis y paro
cardiaco (actividad eléctrica sin pulso o asistolia). Las alteraciones en el ECG que hacen
pensar en hipopotasemia son:

 Ondas U
 Aplanamiento de la onda T.
 Cambios en el segmento ST
 Arritmias (en especial si el paciente recibe digital)

Anormalidades de Magnesio:
Hipermagnesemia:

Rara vez se presenta pero se observa cuando existe un deterioro de la función renal y un
consumo excesivo en forma de nutrición parenteral total o de laxantes y antiácidos que
contienen magnesio (IRC, NPT, laxantes, antiac.)

Hipomagnesemia: común en pacientes hospitalizados (sobre todo en UCI).

 Causas: consumo deficiente incremento de la excreción renal, pérdidas

gastrointestinales (diarrea), mal absorción, pancreatitis aguda, cetoacidosis
diabética y aldosteronismo primario.
  Cuando coexisten hipopotasemia o hipocalcemia con hipomagnesemia, es
necesario restituir con prontitud el magnesio a fin de ayudar a restablecer la
homeostasis del potasio o el calcio.

Anormalidades del calcio:

La mayor parte del calcio en el cuerpo se encuentra en la matriz ósea y sólo menos del 1%
está contenido en el líquido extracelular.

El calcio sérico se distribuye en tres formas: unido a proteínas (40%), en complejo con
fosfato y otros aniones (10%) y ionizado (50%). La forma ionizada del calcio es la que tiene
actividad.
Esta última fracción es la que determina la estabilidad neuromuscular y es susceptible de
valorarse directamente

Al medir la concentración sérica total de calcio, es necesario considerar la concentración

de albúmina. A diferencia de los cambios en la albúmina, las modificaciones del pH
afectarán la concentración de calcio ionizado. La acidosis disminuye la unión a proteínas y
por consiguiente incrementa la fracción ionizada de calcio.

Hipercalcemia:

Se define como un valor sérico de calcio mayor de los límites normales de 8.5 a 10.5 meq/L, o un
incremento del valor del calcio ionizado por arriba de 4.2 a 4.8 mg/dl
- Causas más frecuentes:

 El hiperparatiroidismo primario
 Afecciones malignas (metástasis óseas asociadas o debido a la secreción de
proteína relacionada con la hormona paratiroidea)

Clínica

Entre los síntomas de hipercalcemia, que varían con la gravedad, se encuentran los
neurológicos (depresión, confusión, estupor o coma), musculoesqueléticos (debilidad y
dolor en la espalda y las extremidades), renales (poliuria y polidipsia a medida que los
riñones pierden su capacidad de concentración) y gastrointestinales (anorexia, náuseas,
vómitos, estreñimiento, dolor abdominal y pérdida de peso). También se presentan
síntomas cardiacos, como hipertensión, arritmias cardiacas y empeoramiento de la
intoxicación con digital. Las alteraciones en el ECG por hipercalcemia son:

 Acortamiento del intervalo QT

  Intervalos PR y QRS prolongados
 Aumento del voltaje de QRS
 Aplanamiento y ensanchamiento de la onda T
 Bloqueo AV (puede avanzar hasta bloqueo cardiaco completo y luego a paro
cardiaco en la hipercalcemia grave).

Hipocalcemia:

Esta alteración se define como una concentración sérica de calcio menor de los límites
normales de 8.5 a 10.5 meq/L, o una disminución del valor del calcio ionizado menor a los
límites de 4.2 a 4.8 mg/dl

Las causas de Hipocalcemia:

 Pancreatitis, infecciones masivas de tejido blando como fascitis necrosante,

insuficiencia renal, fístulas pancreáticas y de intestino delgado, hipoparatiroidismo,
síndrome de choque tóxico, anormalidades del magnesio y síndrome de lisis
tumoral

Hipocalcemia pasajera:

 Tras cirugía de tiroides, extirpar un adenoma paratiroideo cuando hay atrofia de

las glándulas restantes y captación ósea ávida de calcio.

Anormalidades del cloro:

Hipercloremia:
La Hipercloremia se define como un nivel elevado de cloruro en la sangre y es muy infrecuente. Se
considera grave cuando es mayor de 125 mEq/ L. La hipercloremia acompaña a un trastorno del
equilibrio acidobásico (acidosis metabólica, alcalosis gaseosa) o a una hipernatremia.

Entre sus principales causas están:

1- Deshidratación

2- Aporte excesivo oral o parenteral.

3- Síndrome nefrótico.

4- Administración intravenosa de soluciones con exceso de cloro

5- Concentración elevada de sodio en la sangre.

6- Diabetes Insípida.
7- Fármacos como: corticosteroides, estrógenos, andrógenos y diuréticos.

8- consumo de sal en exceso en pacientes con insuficiencia renal

Síntomas de Hipercloremia

1- Estreñimiento severo, que no se alivia con laxantes y que dura de 2 a 3 días.

2- Náuseas que afectan la capacidad de comer.

3- Vómitos (más de 4 a 5 veces en 24 horas).

4- Diarrea que no mejora con tratamientos antidiarreicos ni modificando la dieta.

5- Somnolencia, confusión.

Hipocloremia:
Deficiencia del cloro en el líquido extracelular reflejado por un nivel de cloro sérico de menos de
96 mEq/L. Cuando los niveles de Cloro sérico Caen, Los niveles de sodio, Potasio, Calcio y otros
electrolitos pueden ser afectados. Si mucha cantidad de cloro y sodio se pierde, Puede ocurrir la
alcalosis hipoclorémica.

Síntomas

Incluyen la irritabilidad, agitación, hiperactividad de los reflejos, tetania, hipertonicidad y

calambres, mareos, arritmias cardíacas, bradipnea, coma y parada respiratoria.

Principales causas

 Alcalosis metabólica.
 Acidosis respiratoria crónica.
 Sobrehidratación.
 Sobretratamiento con soluciones hipotónicas.
 Hiponatremia.
 Quemaduras.
 Enfermedad de Addison.
 Terapia con diuréticos de asa.
 Diarreas crónicas.
 Íleo intestinal prolongado.
 Fístulas intestinales de alto flujo.
 Síndrome de secreción inapropiada de HAD.
 Diabetes insípida.
 Administración excesiva de soluciones cloruradas.
 Intoxicación por bromuro.
  Lesiones del tallo cerebral.
 Acidosis tubular renal.
 Insuficiencia renal.

Manifestaciones clínicas

Se asocian con la hiponatremia y la depleción de volumen que con frecuencia la acompañan y

hacen que prácticamente no existan manifestaciones clínicas específicas de la Hipocloremia en sí;
aunque cuando el Ci está por debajo de 85mmol/L, el íleo paralítico y la hipotensión arterial son
hallazgos muy comunes.

Tratamiento

Se basa en el tratamiento de la causa de la misma así como el reemplazamiento del cloro tanto
oral (con una infusión salina) o intravenoso, mediante solución salina normal (suero fisiológico
0.9%). Solo en los casos rebeldes al tratamiento con suero fisiológico se puede plantear tratar con
cloruro amónico.

Evaluar el estado del volumen del LEC y si hay contracció n de este, corregirla con ClNa
isotónico.

Si coexiste la Hipocloremia con alcalosis metabólica hipopotasémica, corregir simultáneamente la

Hipocloremia y la hipopotasemia con ClK.

Los elementos que aportan Cl - ante una severa Hipocloremia son: el CINa, ClK, CL2Ca, ClNH4,
arginina-ClH, lisina-ClH y ClH. Para que el ClNH4, la arginina y la lisina puedan liberar Cl- e H+ es
necesario que exista una buena función hepatorrenal.

La fórmula clásica para administrar Cl - en las hipocloremias severas es: mmol de Cl- a administrar
= 0,2 x peso en kg x (Cl-deseado – Cl-medido).

TIPOS DE SOLUCIONES

SOLUCIONES CRISTALOIDES
Son soluciones electrolíticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio
hidroelectrolítico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener azúcares
aportar energía. Pueden ser hipo, iso o hipertónica respecto del plasma. Su capacidad
de expandir volumen está relacionada de forma directa con las concentraciones de
sodio. El 50% del volumen infundido de una solución cristaloide tarda como promedio
unos 15 min en abandonar el espacio intravascular.

A- CRISTALOIDES HIPOTÓNICAS
1- HIPOSALINO AL 0,45%
Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solución fisiológica. Ideal para el aporte
de agua libre exenta de glucosa.

B- CRISTALOIDES ISOOSMÓTICAS
Se distribuyen fundamentalmente en el líquido extracelular, permaneciendo a la hora
sólo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular.

Se distinguen varios tipos

1- SOLUCIÓN FISIOLÓGICA AL 0,9%.
Indicada para reponer líquidos y electrolitos especialmente en situaciones de pérdidas
importantes de cloro (ej.: estados hipereméticos) ya que en la solución fisiológica la
proporción cloro:sodio es 1:1 mientras que en el líquido extracelular es de 2:3. Se
requiere infundir de 3-4 veces el volumen de pérdidas calculado para normalizar
parámetros hemodinámicos. Debido a su elevado contenido en sodio y en cloro, su
administración en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclorémica por lo
que no se indica de entrada en cardiópatas ni hipertensos.

2- SOLUCIÓN DE RINGER.
Solución electrolítica balanceada en la que parte del sodio de la solución salina
isotónica es sustituida por calcio y potasio. Su indicación principal radica en la
reposición de perdidas hidroelectrolíticas con depleción del espacio extravascular.

3- SOLUCIÓN DE RINGER LACTATO

Similar a la solución anterior, contiene además lactato que tiene un efecto buffer ya
que primero es transformado en piruvato y luego en bicarbonato durante el
metabolismo como parte del ciclo de Cori. La vida media del lactato plasmático es de
20 min aproximadamente y puede llegar a 4-6 horas en pacientes en estado de
schock. En condiciones fisiológicas existe en plasma una concentración de D-lactato
inferior a 0,02 mmol/L, concentraciones superiores a 3 mmol/l pueden dar lugar a
encefalopatía. La presencia de hepatopatías o bien una disminución de la perfusión
hepática disminuiría el aclaramiento de lactato y por tanto aumentaría el riesgo
de daño cerebral, por lo que se debe usar con precaución en estos casos.

4- SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5%.

Sus indicaciones principales son como solución para mantener vía, en las
deshidrataciones hipertónicas (por falta de ingesta de líquidos, intensa sudoración etc.)
y para proporcionar energía durante un periodo corto de tiempo. Se contraindica en la
enfermedad de Adisson ya que pueden provocar crisis adissonianas.

5- SOLUCION GLUCOSALINA ISOTÓNICA.

Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda de agua y electrolitos.

C- CRISTALOIDES HIPERTÓNICAS
1- SOLUCION SALINA HIPERTÓNICA.
Se recomienda al 7,5% con una osmolaridad de 2400mOsm/L. Es aconsejable
monitorizar los niveles de sodio plasmático y la osmolaridad para que no rebasen el
dintel de 160 mEq/L y de 350 mOsm/L respectivamente.

2- SOLUCIONES GLUCOSADAS AL 10%, 20% Y 40%.

Aportan energía y movilizan sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio en
sentido opuesto. La glucosa produciría una deshidratación celular, atrapando agua en
el espacio intravascular.

D- SOLUCIONES ALCALINIZANTES
Indicadas en caso de acidosis metabólica.

1- BICARBONATO SODICO 1/6M (1,4%).

Solución ligeramente hipertónica. Es la más usada habitualmente para corregir la
acidosis metabólica. Supone un aporte de 166mEq/L de bicarbonato sódico.

2- BICARBONATO SODICO 1M (8,4%).

Solución hipertónica (2000 mOsm/L) de elección para la corrección de acidosis
metabólica aguda severa. Eleva de forma considerable la producción de CO2.

3- SOLUCIÓN DE LACTATO SÓDICO.

Ya comentada anteriormente

E- SOLUCIONES ACIDIFICANTES
SOLUCIONES COLOIDES
Son soluciones que contienen partículas de alto peso molecular en suspensión por lo
que actúan como expansores plasmáticos. Estas partículas aumentan la osmolaridad
plasmática por lo que se retiene agua en el espacio intravascular, esto produce
expansión del volumen plasmático y al mismo tiempo una hemodilución,
favoreciéndose la perfusión tisular. Los efectos hemodinámicos son más duraderos y
rápidos que los de las soluciones cristaloides. Están indicadas en caso de sangrado
activo, pérdidas proteicas importantes o bien cuando el uso de soluciones cristaloides
no consigue una expansión plasmática adecuada.

COLOIDES NATURALES

Características generales del bicarbonato

1.- CARACTERÍSTICAS
- Solución Alcalinizante
- Presentaciones 1 M y 1/6 M
1 amp. 1 M = 10 ml = 10 mEq
1 Frasco 1 M = 100 ml = 100 mEq (1 ml = 1 mEq)
1 Frasco 1/6 M = 250 ml = 41,5 mEq (6 ml = 1 mEq)

2.- INDICACIONES
2.1- ACIDOSIS METABOLICA SEVERA
- Si pH < co3h =" 0,3"> 7,5 mEq /l)
- Ritmo de Perfusión : 50 – 100 mEq IV en 30` - 60` (1 M)

2.3- PCR
- No indicado de inicio en maniobras de RCP avanzada
- Considerar tras 3 ciclos de RCP en FV / TVSP y DEM

ALBUMINA
1- Proteína oncóticamente activa, cada gramo de albúmina es capaz de fijar 18 ml de
agua libre en el espacio intravascular. Se comercializa en soluciones de salino a
diferentes concentraciones (5, 20y 25 %). Las soluciones de albúmina contienen
citrato, que tiene la capacidad de captar calcio sérico y dar lugar a hipocalcemia con el
consiguiente riesgo de alteración de la función cardiaca y renal. La alteración de la
agregabilidad plaquetaria y la dilución de los factores de la coagulación aumentan el
riesgo de sangrado.

2- DEXTRANOS.
So Tanto el Macrodex como el Rheomacrodex deben ser administrados junto a
soluciones cristaloides. A los dextranos se les adjudica un efecto antitrombótico;
debido a esto y a la hemodilución que producen parecen mejorar el flujo sanguíneo a
nivel de la microcirculación, esto hace que estén indicados en estados de
hiperviscosidad para prevenir fenómenos trombóticos y tromboembólicos así como en
estados de schock.

Características generales de la albúmina

1.- CARACTERÍSTICAS
- Solución Coloide natural
- Gran expansión volumen plasmático
- (25 gr : ↑ Volemia 400 cc)
- A los 2` alcanza espacio intravascular
- Vida media 4 - 16 horas
- Carece de factores de coagulación
- Presentación: Albúmina 20 % 50 cc. 200 mg / ml

2.- INDICACIONES
- Situaciones de Hipovolemia: Shock, quemaduras, etc.
- Situaciones de Hipoproteinemia: ascitis, malnutrición, etc.
* Protocolo de Paracentesis:
50 cc Albúmina 20 % por cada 1.000 – 2.000 cc evacuados

B- COLOIDES ARTIFICIALES
1- HIDROXIETILALMIDÓN (HEA).
Las propiedades expansoras del HEA son similares a las de las soluciones de albúmina
al 5%.

2- DERIVADOS DE LA GELATINA.

Son soluciones de polipéptidos de mayor poder expansor que la albúmina y con una
eficiencia volémica sostenida de 1-2 h aproximadamente. Las más usadas son las
gelatinas modificadas, obtenidas a partir de colágeno bovino como Hemocé al 3,5%
que supone una fuente de nitrógeno a tener en cuenta en pacientes con alteración
severa de la función renal. Tiene un alto contenido en sodio y calcio por lo que no se
puede infundir con sangre. A dosis habituales no altera la hemostasia siendo el efecto
adverso más importante el fenómeno de anafilaxia.

3- MANITOL

1.- CARACTERÍSTICAS
- Diurético Osmótico
- Favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular
- Efectos aparecen en 15` y duran varias horas
- Presentación:
Manitol 20 % Solución 250 ml

2.- INDICACIONES
- H.I.C. (Hipertensión Intracraneal). TCE
Pauta: 0,5 – 1,5 gr / Kg IV en 30`
(250 ml Manitol 20 % en 30`)
Mantenimiento: 0,25 – 0,50 gr / Kg / 6 horas

3 - PRECAUCIONES:
- Vigilar Na, K, Glucemia y TA.
- Vigilar Osmolaridad
- Vigilar FC y diuresis
- Puede producir HIC por ↑ Volemia, ↑ flujo cerebral y efecto rebote.

4.- CONTRAINDICACIONES:
- Shock Hipovolémico