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1

ESCUELA DE ENFERMERÍA
FLORENCIA NIGHTINGALE

PRÁCTICAS
CLÍNICAS
HOSPITALARIAS

HOSPITAL ISSSTECALI MIRADOR


“CASO CLÍNICO PAE”

DOCENTE:
ALBA LEONILA DE JESUS NUEVO
ALUMNO:

CRISTIAN CARBAJAL RAMÓN

QUINTO SEMESTRE

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

NOVIEMBRE - DICIEMBRE 2023


2

ÍNDICE:

INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………3
JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………………….4
OBJETIVO GENERAL………………………………………………………………………5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS……………………………………………………………….5
DEFINICIÓN DE CASO CLÍNICO…………………………………………………6-9
FISIOPATOLOGÍA……………………………………………………………………..10-12
VALORACIÓN 11 PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON……………13
RESUMEN DE ENFERMERIA……………………………………………………………14
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS JERARQUIZADOS……………………………15
PLAN DE CUIDADOS……………………………………………………………16-22
CONCLUSIÓN………………………………………………………………...……………23
COMENTARIOS Y SUGERENCIAS…………………………………………………24
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………..25
ANEXOS……………………………………………………………….……………………26
3

INTRODUCCIÓN:

El proceso de atención de Enfermería (PAE) es una herramienta que utiliza el


profesional de Enfermería para identificar, jerarquizar, y llevar a cabo un plan de
cuidados de enfermería (PLACE) según los diagnósticos de enfermería encontrados
en un paciente mediante indicios encontrados utilizando una valoración por patrones
estructurados. Este proceso hace más precisa la atención al paciente haciendo frente
a las necesidades afectadas brindándole un mejor enfoque durante su estadía en el
hospital, así como después del egreso. Estas atenciones son enfocadas a las
respuestas humanas y fisiológicas del paciente de acuerdo a su diagnóstico médico
y enfermería. Los tratamientos utilizados se basan en tres guías vinculadas entre
ellas, son exclusivamente para uso del personal de enfermería (NANDA, NIC, NOC).
Cada una de estas guías contiene apartados clasificados para el tratamiento de las
afecciones y necesidades del paciente, así como las acciones que nos ayudan a llevar
a la pronta recuperación del paciente e integración a su vida social.

El presente proceso de atención de enfermería se realizó con un paciente que acudió


al servicio de URGENCIAS. Los datos fueron obtenidos mediante valoración por
patrones funcionales, la exploración física, entrevista y observación. Se encuentra en
el presente trabajo la investigación del diagnóstico médico del paciente, valoración
del paciente, Resumen de enfermería, construcción del diagnóstico enfermero
jerarquizados, así como la planeación e intervención de actividades encaminadas a
la recuperación del paciente según la interrelación NANDA, NIC y NOC.
4

JUSTIFICACIÓN:

El proceso de atención de enfermería (PAE) permite proporcionar cuidados de


manera íntegra, con bases científicas que nos ayuda a crear un juicio clínico, que
logre llegar a la mejoría del paciente mediante la evaluación del mismo como un ser
biopsicosocial para mejorar y/o mantener la salud, así como lograr su integración total
a la vida cotidiana. Se realiza el presente Proceso de Atención de Enfermería a un
hombre de 56 años de edad con diagnóstico de pancreatitis aguda. Se identifican
signos y síntomas en la valoración, para lograr desarrollar un PAE: Con el objetivo de
conocer, aprender e identificar los procesos propios del profesional de enfermería. Se
utiliza la valoración de los once patrones funcionales de M. Gordon, utilizando la
vinculación de los patrones con los dominios de NANDA para desarrollar un place de
acuerdo a sus necesidades humanas y fisiológicas.
5

OBJETIVO GENERAL:

Realizar un Proceso de Atención de enfermería a paciente masculino de 56 años de


edad con diagnóstico de pancreatitis aguda por alumno de 4to. Semestre de
enfermería licenciatura, durante mayo y junio de 2023.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1.- Valorar al paciente con los 11 Patrones funcionales de Marjorie Gordon.


2.- Identificar problemas reales o de riesgo en paciente, familia o comunidad,
diagnosticar.
3.- Planear y ejecutar intervenciones de enfermería para los patrones disfuncionales
diagnosticados por enfermería del paciente, familia o comunidad.
4. Evaluar las respuestas esperadas del paciente, posterior a las intervenciones.
6

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO:

Nombre del paciente: J.M.A. Género: Masculino Servicio: Urgencias


Fecha de ingreso: 15/11/23 Días de estancia: 22 Fecha: 1/12/23 Edad: 56
Dieta: Blanda sin Grupo: o+ Diagnóstico: Pancreatitis aguda +CPRE
Talla: 1.65 Peso: 100 kg IMC: 36.7 T/A: 125/72 F/R: 20 F/C: 91 T/C: 36.1 Sp02: 96
Glicemia: 119 Ocupación: Mantenimiento Estado civil: Casado

Paciente Masculino de 56 años de edad que acude a urgencias con diagnóstico de


pancreatitis aguda presentando dolor abdominal tipo cólico localizado en epigastrio
con irradiación a hipocondrio derecho con intensidad de 8 en la escala de EVA. con
antecedentes patológicos de hipertensión e infarto agudo al miocardio y osteoporosis.
Se procede a tomar paraclínicos encontrando transaminasemia y elevación de
amilasa a 67.3, hiperbilirrubinemia y leucocitosis 16 MIL. Se realiza Tc
Abdominopélvica encontrando como hallazgo estriación de grasa peripancreática en
porción de cola sin evidencia de líquido libre a si como vesícula biliar distendida con
múltiples litios en su interior. A si mismo se le colocó un catéter venoso periférico para
nutrición parenteral, posteriormente el paciente es valorado por el servicio de cirugía
general quien indico su pase a hospitalización para su tratamiento terapéutico.
Posteriormente se le realiza una colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
encontrando múltiple litos biliar menores a 1mm, el paciente esta estable y se dejó en
ayuno con vigilancia de datos de respuesta inflamatoria sistémica.
7
Exploración física:

A la exploración física se encuentra consciente alerta y bien orientado en sus 3


esferas, mucosas orales bien hidratadas, cuello cilíndrico, tórax con buena entrada y
salida de aire, precordio con buen tono ritmo e intensidad, abdomen globoso a
expensas de panículo adiposo. Heridas quirúrgicas bien afrontadas sin datos de
sangrado con dolor leve ala palpación media en hipocondrio derecho.

Medicamentos:

Omeprazol 40 mg IV cada 24 hrs


Ondansetrón 8 mg IV cada hrs
Tramadol 100 mg IV en 100 ml de Sol. Salina al 0.9% para 30 min cada 12 hrs
Paracetamol 1g IV cada 8 hrs
Losartan 50mg cada 12 horas

Soluciones parenterales:
Solución fisiológica 1000 ml en bic (bomba de infusión continua) 20

Estudios:
Laboratorio
glucosa

Plan de cuidados:
Impregnación antibiótica, hidratación intravenosa, vigilancia hemodinámica.

Pronóstico:
Reservado a evolución, no exenta de complicaciones.
8

PATRONES FUNCIONALES

1. Manejo y percepción de la salud pancreatitis aguda


Omeprazol 40 mg IV cada 24 hrs.
Ondansetrón 8 mg IV cada hrs.
Tramadol 100 mg IV en 100 ml de Sol. Salina
al 0.9% para 30 min cada 12 hrs.
Paracetamol 1g IV cada 8 hrs.
Losartan 50mg cada 12 horas.

2. Nutricional metabólico Peso 100kg


Talla 1.65
IMC 36.7
T/C 36.0

3. Eliminación Refiere estreñimiento

4. Actividad y ejercicio T/A 125/72


F/C 91
F/R 20
Paciente independiente
con movilidad

5. Sueño- Reposo El paciente refiere dificultad para descanso y


sueño. El dolor no le permite sueño fisiológico
reparador.

6. Cognitivo-Perceptual Malestar general alerta consciente y bien


orientado, pupilas isocóricas, mucosas orales
bien hidratadas, cuello cilíndrico, tórax con
buena entrada y salida de aire, extremidades
sin alteración aparentes
9
7. Autopercepción-Autoconcepto Paciente refiere preocupación.

8. Rol-Relaciones Familiar presente durante la visita se muestra


preocupada e interesados en acompañar y
ayudar al paciente.

9. Sexualidad-Reproducción Genitales diferidos

10. Adaptación y Tolerancia al Paciente expresa sentirse en confianza con el


estrés personal.

11. Valores-Creencias Religión católica paciente refiere tener fe y


esperanza
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FISIOPATOLOGÍA:

pancreatitis Aguda

Definición: La inflamación aguda del páncreas y del tejido alrededor de este.


Etiología: En general, Los cálculos biliares causan inflamación del páncreas cuando
los cálculos pasan y se atascan en un conducto biliar o pancreático. Las causas más
comunes de pancreatitis aguda van a ser litos o barro biliar en 40 - 50 % de los casos;
el alcohol es la segunda causa más frecuente con 20 - 40 %.
Clasificación:
Moderada: Se manifiesta sólo por el aumento de volumen del páncreas y suele
responder al tratamiento médico de apoyo.
Severa: La inflamación es acompañada por complicaciones debido a la liberación de
enzimas pancreáticas en el propio parénquima del páncreas, lo que provoca digestión
del tejido y afectan la circulación sanguínea, generando colecciones líquidas
alrededor del páncreas, que al infectarse crean pseudoquistes o abscesos que
pueden llegar hasta la necrosis alrededor de la glándula y requieren cirugía para
eliminarlas, así como tratamiento médico de apoyo en las unidades de terapia
intensiva.

Cuadro clínico:

Cuando el dolor en el estómago se corre hacia la espalda y hombro izquierdo; se


acompaña por náuseas, vómito persistente y en ocasiones hasta fiebre, es necesario
que visites a tu médico, ya que puede ser pancreatitis aguda y requiere atención
médica inmediata.
Sintomas
Se manifiesta por dolor intenso en abdomen superior “arriba del ombligo”.
El dolor puede correrse a la espalda y hombro izquierdo.
El dolor se acompaña de náuseas, vómito persistente y en ocasiones fiebre.
Distensión abdominal, dolor a la palpación abdominal y disminución de ruidos
intestinales.
Síntomas de deshidratación severa, como son: confusión mental, piel seca y caliente,
11
latidos cardiacos aumentados, respiración rápida y superficial, presión arterial baja,
poca producción de orina.
Puede presentarse coloración amarillenta de conjuntivas y piel, así como orina muy
oscura en caso de que la pancreatitis sea provocada por cálculos biliares
Los estudios de laboratorio y radiológicos son muy importantes para confirmar el
diagnóstico de pancreatitis aguda y descartar otros problemas que se manifiestan con
dolor abdominal agudo (úlcera péptica perforada, infarto cardiaco, obstrucción
intestinal, cólico renal, neumonía).
Es característico la elevación de la enzima lipasa en suero con valores al menos 3
veces por encima del valor de referencia. Y la Tomografía computada de abdomen
confirma el diagnóstico de pancreatitis aguda, establece el pronóstico de la
enfermedad y define si el paciente con pancreatitis aguda requiere tratamiento
quirúrgico.

Diagnóstico:
1. Marcadores séricos (amilasa, lipasa)
2.Estudios de diagnóstico por imágenes
La pancreatitis se sospecha cada vez que se produce un dolor abdominal grave
inexplicable, especialmente en un paciente que consume una cantidad significativa
de alcohol o que tiene cálculos biliares documentados.

El diagnóstico de la pancreatitis aguda se establece por la presencia de al menos 2


de las siguientes manifestaciones:

✓ Dolor abdominal compatible con enfermedad

✓ Amilasa y/o lipasa sérica > 3 veces el límite superior normal (el intervalo normal
de los niveles de amilasa y lipasa pueden diferir en función del ensayo utilizado)

✓ Hallazgos característicos en los estudios de diagnóstico por imágenes


transversales con contraste

Tratamiento: comúnmente incluye líquidos intravenosos (IV), antibióticos y


analgésicos. Un ataque agudo de pancreatitis causado por cálculos biliares puede
requerir la extirpación de la vesícula biliar o una cirugía endoscópica del conducto
biliar.
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Complicaciones:
✓ Empiema (pus en la vesícula biliar)
✓ Gangrena.
✓ Lesión de las vías biliares que vacían el hígado (puede ocurrir después de
una colecistectomía)
✓ Pancreatitis.
✓ Perforación.
✓ Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen)

Pronóstico:
En la mayor parte de los casos la inflamación es leve, pero en 1 de cada 5 casos es
grave. En los casos leves el pronóstico es bueno y la recuperación es completa. Los
pacientes con cuadros graves tienen un riesgo de fallecer de hasta el 20%,
generalmente en personas con necrosis extensa del páncreas e insuficiencia de
varios órganos o funciones.
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Valoración 11 patrones funcionales de M. Gordon
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Iniciales del paciente: J.M.A. Fecha de ingreso: 15/11/23


Edad: 56a Días de estancia: 22
Sexo: Masculino Servicio: Cirugía hombres
Ocupación: Mantenimiento. No. de cama: 107
Diagnostico (s) medico: Pancreatitis aguda + Lugar de procedencia: Tijuana B.C
CPRE

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Omeprazol 40 mg IV cada 24 hrs
Ondansetrón 8 mg IV cada hrs
Tramadol 100 mg IV en 100 ml de Sol. Salina al 0.9% para 30 min cada 12 hrs
Paracetamol 1g IV cada 8 hrs
Losartan 50mg cada 12 horas
Antecedentes patológicos:
Hipertensión arterial

Antecedentes heredofamiliares:
Padre finado, con antecedentes de osteoporosis, herpes zoster y alcoholismo.
Madre finada, sin antecedentes de infarto agudo en el miocardio con antecedentes de
hipertensión.
Abuelos finados, con antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión

Hermanos, sin antecedentes de importancia.

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD.

AMBIENTE Y VIVIENDA
CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA:

Tenencia: ( x ) propia ( ) alquilada ( ) prestada


Tipo: ( x ) Sola ( ) departamento ( ) vecindad
Pisos: ( x ) concreto ( ) tierra ( ) mixto
Muros: ( x ) Tabique ( ) madera ( ) cartón
Techo: ( x ) concreto ( ) lamina ( ) madera
Recámaras: ( ) una ( ) dos ( x ) mas de tres
Personas por habitación ( 2 ).
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Higiene de la vivienda: ( x ) buena ( ) regular ( ) mala
Sanitario: tipo inglés ( x ) letrina ( ) fosa séptica( ) aire libre

Servicios públicos

Agua: ( x ) intradomiciliaria ( ) extradomiciliaria


Luz: ( x ) si ( ) no
Drenaje: ( x ) Si ( ) no
Pavimentación: ( x ) si ( ) no
Eliminación de basura: ( x ) camión recolector ( ) quemada ( ) otros
Fauna: ( ) aves ( 2 ) perros ( ) gatos ( ) otros
Medios de transporte: ( ) colectivo ( x ) propio ( ) otros

HÁBITOS HIGIÉNICOS:
Baño: ( x ) diario ( ) c/3er día ( ) semanal
Tipo de baño: ( x ) regadera ( ) tina ( ) esponja ( ) otros
Higiene dental: ( x ) diario ( ) c/3er día ( ) otro, especifique: ___________________

DETECCIONES PARA SU EDAD Y SEXO:

• ¿Ha tenido contacto con enfermos infectocontagiosos? SI ( ) NO ( x )


• ¿Existen alteraciones físicas o mentales en el usuario que pueden causarle un
accidente? SI ( ) NO ( x )
• ¿Cómo percibe su estado de salud actual? Aceptable
• ¿Cuál es su interés para el cuidado de su salud? Refiere buen interés en mejorar su
salud.
• ¿Qué cuidados realiza para conservar su salud? Buena alimentación.
• ¿Tiene indicado algún tratamiento para su salud? Losartan
• ¿Se auto médica o utiliza remedos caseros? SI ( ) NO ( x )
• ¿Se ha enfermado usted en los últimos 6 meses? SI ( ) NO ( x )
• ¿Padece de algún tipo de alergia? SI ( ) NO ( x )
• ¿Consume tabaco? SI ( ) NO ( x )
• ¿Fumó en alguna etapa de su vida? NO
• ¿Ha consumido alguna droga? SI ( x ) NO ( )
• ¿Consume bebidas alcohólicas? SI ( x ) NO ( )
¿Con que frecuencia? cada fin de semana
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¿El tomar bebidas alcohólicas le ha causado algún problema? SI ( x ) NO ( )

PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO

Peso actual: 84 kg Peso ideal: 69 Peso habitual: 100kg


Talla: 165 cm IMC: 30.9
¿Ha tenido cambios recientes en el peso? SI ( x ) NO ( ) Especificar cuántos kilos, en
cuanto tiempo y causa probable: Bajo 16 k a causa de la pancreatitis aguda.

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR


Anorexia X Cabello reseco x
Náusea x leve Heridas de la piel x Cirugía
Vómito x Infecciones x
Pirosos x Infusiones x
Polidipsia x Drenajes x
Polifagia x Caries dental x
Regurgitaciones x Falta de piezas x
dentales
Disfagia x Adoncia x
Edema x Amalgamas x
Dolor estomacal x Lengua saburral x
Palidez x Dolor dental
Piel y/o mucosas x Mala alineación x
resecas dental
Rubor x Ictericia x
Cloasma x Otros x

Desayuno: SI ( x ) NO ( ) Comida: SI ( x ) NO ( ) Cena: SI ( x ) NO ( )


• ¿Número de comidas al día que acostumbrada fuera del hogar? 2
Desayuno: SI ( x ) NO ( Comida: SI ( x ) NO ( ) Cena: SI ( x ) NO ( )
• ¿Tiene problemas con el apetito? NO
PATRÓN 3: ELIMINACIÓN.
PATRON INTESTINAL SI NO ESPECIFICAR PATRON URINARIO SI NO ESPECIFICAR
PRESENCIA DE PRESENCIA DE
Halitosis x Goteo y salida de orina X
Flatulencia x leve Disuria x
Meteorismo x Oliguria x
Dolor abdominal x 8/10 Poliuria x
Constipación x Hematuria x
Esfuerzo al defecar x Coluria x
Dolor al evacuar x Anuria x
Hemorroides x Urgencia para orinar x
Fisuras x Proteinuria x
Urgencia para defecar x Glucosuria x
Incontinencia fecal x Polaquiuria x
Masa rectal x Nicturia x
16
Pujo x Tenesmo x
Tenesmo x Incontinencia x
Sangrado x Retención x
Estreñimiento x moderado Sedimentos x
Diarrea x Sonda o drenaje x
Melena x Diálisis peritoneal x
Ostomías x Otros

• Hábito intestinal diario en 24 hrs. especificar en casa y en el hospital:


Especificar características de color, olor, consistencia:
• ¿Utiliza algún tipo de laxantes? SI ( ) NO ( x ) ¿Cuáles?
• Hábito urinario de 3 veces por día color amarillo claro, consistencia de unos 500 ml.
• ¿Considera que suda demasiado al realizar una actividad? SI ( x ) NO ( )
• ¿tiene un olor fuerte cuando suda? SI ( ) NO ( x ) especificar:
Anote resultados de estudios de laboratorio realizados:

PATRÓN 4: ACTIVIDAD - EJERCICIO.

• ¿Cuáles son las actividades típicas de su vida diaria que realiza? Trabajar
• ¿Habitualmente realiza algún tipo de ejercicio o deporte? SI ( ) NO ( x )
• ¿Se fatiga con facilidad? SI ( ) NO ( x ) especificar:
• ¿Realiza algún pasatiempo en el hospital? SI ( x ) NO ( ) Leer
• ¿Cuáles son las actividades recreativas que acostumbra y con quienes las realiza? Salir
de camping.
Alimentación SI ( x ) NO ( ), higiene SI ( x ) NO ( ), uso del inodoro SI ( x ) NO (
), vestido y arreglo SI ( x ) NO ( )
• ¿Tiene la capacidad para mantener un entorno en orden y confortable? SI ( x ) NO ( )
• Especificar de quien recibe ayuda para lo que no realiza por sí mismo:
VALORES RESULTADO OBSERVACIONES
Frecuencia Cardiaca 91
Presión arterial 125/72
Temperatura 36.1
Frecuencia respiratoria 20
Llenado capilar 114

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR


Soplos x Disnea x
Distensión venosa x Aleteo nasal x
Piel marmórea x Cianosis x
Lipotimias x Estertores x
Sudoración fría x Tos x
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Palpitaciones x Disfonía x
Vértigo x Tiraje intercostal x
Acufenos x Sibilancias x
Fosfenos x Epistaxis x
Falta de energía x Ortopnea x
Debilidad para x Tubos respiratorios x
ejercicio
Inflamación de x Secreciones x
articulaciones broncopulmonares
Contracturas x Apoyo ventilatorio x
musculares
Várices x Limitación de x Por la cirugía
movimientos
Entumecimiento x Hemiplejia x
Molestias al caminar x Paraplejia x
Uso de dispositivos: x Otros
muleta, andador, silla
de ruedas. Etc.

PATRÓN 5: SUEÑO - DESCANSO.

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR


Postura de cansancio x Expresión vacía
Fatiga x Indiferencia
Ojeras x Confusión
Parpados inflamados x Habla pausada
Enrojecimiento de x Falta de concentración
conjuntivas
Bostezos Habla con dificultad
Irritabilidad Temblor de manos
Somnolencia Pesadillas
Ansiedad Otros

• ¿Cuántas horas duerme por la noche? 6 horas


• ¿Cuántas horas duerme en el día? NA
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• ¿Tiene problemas para conciliar el sueño? SI ( ) NO ( x )
• ¿Habitualmente al despertar se siente? Cansado ( ), descansado ( x )
• ¿Cuáles son sus prácticas habituales para conciliar el sueño? Ver la tele un rato
• ¿Cuántas horas duerme por la noche durante su estancia hospitalaria? 8HRS
• Si el paciente tiene problemas para dormir evalúe las causas que se presentan a
continuación: El dolor

PATRÓN 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL.

• ¿Cuáles son sus creencias culturales sobre el dolor? Enfermedad o procedimientos


médicos.
• ¿Cuáles son las ayudas que se le podrían brindar para reducir el dolor? Administración
de medicamentos
• ¿Tiene problemas con el sentido de la vista? SI ( ) NO ( x )
• ¿Tiene problemas con el sentido del olfato? SI ( ) NO ( x )
• ¿Tiene problemas con el sentido del gusto? SI ( ) NO ( x )
• ¿Tiene problemas con el sentido del oído? SI ( ) NO ( x )
• ¿Tiene problemas con el sentido del tacto? SI ( ) NO ( x)
• ¿Cuál es su grado máximo de estudios? Universidad trunca
• ¿Le gustaría aprender algo más? SI ( x ) NO ( )
• ¿Existe capacidad de usted para tomar decisiones? SI ( x ) NO ( ):

Señale de acuerdo a la escala de Eva el nivel de dolor percibido por el paciente: ( 8)

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO.

• ¿Cómo se describe o que percepción tiene de sí mismo? Esta conforme.


• ¿Cómo se siente con su imagen corporal o aspecto físico? Conforme
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• ¿Se han producido cambios en su cuerpo? SI ( ) NO ( x ) especificar:
• ¿Cómo considera su estado de salud actual? Bueno ( x ), malo ( ), grave ( )
• ¿Qué ha hecho para mejorar su estado de salud o para prevenir complicaciones?
Nada ( ), seguir indicaciones médicas ( x ), atender consejos de otros ( )
especificar: se apega al tratamiento
• ¿Tiene cambios de actitud repentinos? SI ( ) NO ( x ) especificar:
• ¿Cómo considera su estado de ánimo actualmente? Bueno
• ¿Se encuentra satisfecho con lo que ha logrado en su vida? SI ( x )

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR


Nerviosísimo x Apatía x
Suspiros x Conducta violenta x
Sentimientos de x Estrés x
culpa
Mal contacto ocular x Dificultad para x
relajarse
Inseguridad x Depresión x
Llanto fácil x Coraje o enojo x
Miedo x Otros

PATRÓN 8: ROL – RELACIONES

• ¿Quién es el responsable del sustento familiar? El mismo.

• ¿Quiénes dependen económicamente de usted? Su hija y su esposa.


• ¿Depende económicamente de otro familiar? SI ( ) NO ( x ) especificar:
• ¿Quiénes son las personas más significativas en su vida? Su hija
• ¿Existen problemas en las relaciones familiares? SI ( ) NO ( x )
especificar:
• ¿Las personas con las que vive aceptan su estado actual? SI ( x ) NO ( )
especificar:
• ¿Se le dificulta desempeñar su rol o sus deberes? SI ( ) NO ( x )
especificar:
• ¿Tiene sentimientos de pérdida? SI ( ) NO ( x ) especificar:
20
• ¿Siente que existe abandono de su familia hacia su persona? SI ( ) NO ( x )
especificar:
• ¿Cuál es su ocupación o trabajo? Mantenimiento
• ¿Tiene problemas en su trabajo? SI ( ) NO ( x )
• ¿Se siente satisfecho o realizado con lo que realiza en su trabajo? SI ( x ) NO ( )
• ¿Pertenece a algún grupo? SI ( ) NO ( x ) especificar:
• ¿Tiene facilidad para hacer amigos? SI ( x ) NO ( ) especificar:
• ¿Se siente parte de la comunidad o vecindario donde vive? SI ( x ) NO ( )

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR


Dificultad para x Cambios en el x
concentrarse estado de ánimo
Tristeza x Aislamiento x
Llanto x Introversión x
Incapacidad para x Rememoraciones x
llorar
Cólera x Dificultad para la x
comunicación
Dificultades para x Otros x
amistad o participar
socialmente

PATRÓN 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN.


:
• ¿Número de hijos? 1
• ¿Fecha del último examen de próstata? No Aplica
• ¿Fecha del último examen testicular? Na
• ¿Tiene algún problema de próstata? SI ( ) NO ( x ) especificar:
• ¿Tiene o ha tenido abuso o violencia sexual? SI ( ) NO ( x ) especificar:
• ¿Tiene o ha padecido alguna enfermedad venérea? SI ( ) NO ( x ) especificar:
• ¿Tiene pareja sexual actualmente? SI ( x ) NO ( ) especificar: Esposa
• ¿Presencia de inquietudes respecto a las relaciones sexuales? SI ( ) NO ( x )
especificar:

PATRÓN 10: ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS.

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR


21
Tensión muscular x Autocompasión x
Postura rígida x Impaciencia x
Manos húmedas x Miedo x
Boca seca x Se siente x
presionada
Negación del x Impotencia x
problema
Hipersensibilidad a x Conducta x
la crítica manipuladora
Estresado x Frustración x
Inseguridad x Otros

• ¿Existen dificultades familiares para afrontar su padecimiento actual? SI ( ) NO ( x


) especificar:
• ¿Ha tenido problemas de salud a causa del estrés? SI ( ) NO ( x ) especificar:
• ¿Ha tenido algún problema que le causara una crisis? SI ( ) NO ( x ) especificar:
• ¿Depende de alguna sustancia como apoyo para enfrentar su problema de crisis?
SI ( ) NO ( x )
• ¿Durante sus problemas de crisis busca apoyo? SI ( x ) NO ( )
¿Con quién? Amigos ( ), familia ( ), profesional ( ), otro ( x ) especificar:
madre
• ¿Tiene claro el procedimiento de cirugía que se le va a realizar? SI ( x ) NO ( )
• ¿Sabe cuáles síntomas puede tener antes, durante y después de la cirugía? SI ( x
) NO ( ) especificar: Dolor

PATRÓN 11: VALORES - CREENCIAS.


• ¿A qué religión pertenece?: Catolico
• ¿La religión es importante en su vida? SI ( ) NO ( x ) especificar:
• ¿Tiene algún conflicto interno sobre sus creencias religiosas? SI ( ) NO ( x )
especificar:
• ¿Le ayuda apegarse a su religión cuando surgen dificultades? SI ( x ) NO ( )
especificar:
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• ¿Su estado actual requiere de la intervención de alguna práctica religiosa? SI ( ) NO
( x ) especificar:
• ¿Su religión le impide llevar a cabo algún tratamiento para su salud? SI ( ) NO ( x )
especificar:
• ¿Manifiesta emociones y sentimientos respecto a su religión? SI ( x ) NO ( )
especificar: esperanza en recuperarse
• ¿Tiene libertad para sus prácticas religiosas? SI ( x ) NO ( ) especificar:
• ¿Está satisfecho con su vida relacionada a las costumbres de su religión?
SI ( x ) NO ( ) especificar:
• ¿Le preocupa la muerte? SI ( ) NO ( x ) especificar:
• ¿Cómo ve su futuro? Muy bueno que tiene mucha vida por delante
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RESUMEN DE ENFERMERIA:
Paciente masculino de 56 años, de 100 kg de peso y talla de 1.65 con antecedentes
heredo familiares patológicos de hipertensión, infarto agudo de miocardio y
osteoporosis, actualmente diagnosticado con Colecistitis aguda. Paciente acude al
servicio de consulta urgencias para dar seguimiento a una intervención quirúrgica de
CPRE. Es tratado con Omeprazol 40 mg IV cada 24 hrs
Ondansetrón 8 mg IV cada hrs
Tramadol 100 mg IV en 100 ml de Sol. Salina al 0.9% para 30 min cada 12 hrs
Paracetamol 1g IV cada 8 hrs, Losartan 50mg cada 12 horas

Valoración
Se procedió a valorar al paciente según los patrones de salud de Marjory Gordón,
identificándose en cada patrón los problemas enfermeros nombrando los
considerados como diagnósticos enfermeros según la taxonomía NANDA. El paciente
refiere tener dificultad para conciliar el sueño por el dolor, presenta malestar general
pero esta alerta y bien orientado, las mucosas orales están hidratadas. El paciente
está totalmente independiente. Expresa preocupación ante la enfermedad. Sus
familiares están presentes las 24 hrs expresan preocupación, pero están disponible
para acompañar y ayudar al paciente. El paciente refiere ser católico y tiene fe y
esperanza en que se va a recuperar próximamente.
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Diagnósticos de enfermería jerarquizados

No Código Diagnóstico de Dominio Clase


. enfermería

1. 00132 Dolor agudo 11. Confort 2.Confort físico

2. 00004 Riesgo de 11. seguridad/protección 1.Infeccion


infección

3. 00214 Disconfort 12. Confort 1.Confort físico

4. 00118 Trastorno de la 6. Autopercepción 3.Imagen


imagen corporal corporal

5. 00085 Deterioro de la 4.Actividad/reposo 2.


movilidad física Actividad/ejerci
cio

6. 00155 Riesgo de caídas 11. Seguridad/protección 2.Lesión física

7. 00148 Temor 9. Afrontamiento /tolerancia al 2.Respuestas


estrés de
afrontamiento

8. 00046 Deterioro de la 12.Seguridad/protección 1.Lesion física


integridad
cutánea

9. 00146 Ansiedad 9. Afrontamiento/ tolerancia al 3. Respuesta


estrés de
afrontamiento

10. 00095 insomnio 4.Actividad/reposo 1.Sueño/repos


o
INICIALES DEL PACIENTE DIAGNÓSTICO SERVICIO EDAD SEXO FECHA INICIALES DEL ALUMNO

HOSPITALIZACI
JMA PANCREATITIS AGUDA 30a F 13/12/2023 CCR
ÓN

OBJETIVO Reducir el dolor a un nivel soportable o inferior para darle más confort al paciente.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) DEFINICIÓN DE DIAGNÓSTICO DOMINIO CLASE EJE

00132 dolor agudo relacionado con lesiones por agentes físicos manifestado Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular 12. confort 1. confort físico 1. Dolor
por expresión facial de dolor, conducta expresiva real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor); de inicio repentino o lento, de 2. Individuo
cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o predecible, y
con una duración menor de 3 meses.
3. Dolor agudo

4. Abdomen

5. NA

6. Agudo

7. Enfocado

RESULTADOS (NOC) DOMINIO CLASE

1605 control del dolor IV: conocimiento y conducta de salud Q conducta de salud

INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA


1 2 3 4 5 OBTENIDO MANTENER AUMENTAR LOGRADO
5 5 5 5

Refiere síntomas incontrolables al personal


X
4 4 5 5

Reconoce los síntomas asociados al dolor

INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

1415 manejo del dolor agudo INDEPENDIENTES INTERDEPENDIENTES

CAMPO Fisiológico: básico CLASE E Fomento de la 1.Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya
comodidad física localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así
como los factores que lo alivian o agudizan.
Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el
2.Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica
periodo inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras
inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las
traumatismo, cirugía o lesión actividades que lo inducen.
3.Administrar analgésicos las 24 horas del día durante las
primeras 24 0 48 horas de la cirugía, trauma, lesión, excepto
si la sedación o el estado respiratorio indican lo contrario.
4.Evitar el uso de analgésicos que puedan tener efectos
adversos.
5.Prevenir o controlar los efectos adversos de los
FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA DE LAS INTERVENCIONES medicamentos.
6.Notificar al médico si las medidas de control del dolor no
El dolor es una experiencia que cada paciente manifiesta tienen éxito.
subjetivamente, por tanto, el paciente dice el dolor a sentir, dado que en 7.Proporcionar información precisa a la familia sobre el dolor
ocasiones tiene un componente afectivo. En su práctica cotidiana, la del paciente.
enfermera tiene contacto directo con pacientes que presentan dolor 8.Modificar las medidas de control del dolor en función de la
agudo o crónico y de diversa magnitud, como en pacientes respuesta del paciente al tratamiento.
posoperados, o los sometidos a un estudio invasivo, los que han sufrido 9.Preguntar al paciente sobre el nivel del dolor que permita su
una fractura, o pacientes con dolor abdominal o cefalea; que se muestra comodidad y tratarlo apropiadamente, intentando mantenerlo
en un nivel igual o inferior.
con pérdida del apetito, nauseas o vómito, por ello estos signos objetivos
10.Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición
orientan al tipo de tratamiento, que generalmente son medicamentos valida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de
analgésicos comunes para disminuir el grado de dolor del paciente. comunicación.
En paciente con dolor de muchos años de evolución, se debe
administrar tratamiento farmacológico con horarios muy específicos por
vías correctas para no esperar que el dolor aparezca, causándole
complicaciones irreversibles.
EVALUACIÓN (RESPUESTA DEL PACIENTE)

El paciente refiere que el dolor leve a un nivel que lo puede soportar y está conforme con el tratamiento terapéutico que se le está brindando.
INICIALES DEL PACIENTE DIAGNÓSTICO SERVICIO EDAD SEXO FECHA INICIALES DEL ALUMNO

HOSPITALIZ
MFC PANCREATITIS AGUDA 30 a F 20/06/2023 CCR
ACIÓN

Identificar el control de riego para evitar infecciones en las heridas, manteniendo las curaciones periódicamente y tener en observación cada que
OBJETIVO
se haga un cambio de vendaje o apósitos.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) DEFINICIÓN DE DIAGNÓSTICO DOMINIO CLASE EJE
1.Infeccion
00004 riesgo de infección relacionado con aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos 11.Seguridad/pro 1.Infeccion
patógenos. tección
procedimientos invasivos. 2.Individuo

3.Riesgo de

4.NA

5.NA

6.NA

7.Riesgo

RESULTADOS (NOC) DOMINIO CLASE


1902 control de riesgo IV conocimiento y conducta de salud T control de riesgo
INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
1 2 3 4 5 OBTENIDO MANTENE AUMENTA LOGRAD
R R O
4 4 5 5
Identifica los factores de riesgo

x
4 4 5 5
Se compromete con estrategias de control de riesgo

INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA


3660 cuidado de las heridas INDEPENDIENTES INTERDEPENDIENTES
CAMPO Fisiológico: CLASE L control de la 1.monitorizar las características de la herida,
complejo piel/heridas incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
2.Limpiar con solución fisiológica o un limpiador no
Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su
toxico, según corresponda.
curación
3.Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea
necesario
La piel es el órgano más extenso del cuerpo y cumple diversas funciones 4.Aplicar vendaje apropiado al tipo de herida.
para el mantenimiento de la salud, como es la regulación de la 5.Reforzar el apósito si es necesario
temperatura, la sensibilidad para proporcionar afecto, la protección 6.Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar
contra agentes agresores que provienen de agentes físicos, químicos o los cuidados de la herida
biológicos, entre otras. Es por ello, que cuando hay un deterioro de la
7.Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el
integración cutánea en los niños, en los ancianos, en personas con
cambio de vendaje
movilidad restringida, enfermedades crónicas o traumatismos; o en los
8.Enseñar al paciente y a la familia los signos y
casos que son sometidos a procedimientos invasivos, es de vital
síntomas de infección.
importancia que la enfermera mantenga el cuidado de la integración
9.Documentar localización, el tamaño y aspecto de la
cutánea para protegerla y tratar las lesiones o heridas de manera eficaz.
herida.
Al intervenir quirúrgicamente a un paciente, es necesario aproximar los
10.Enseñar al paciente o a los familiares los
tejidos lesionados con medios mecánicos seleccionados, para alcanzar
procedimientos de cuidado de la herida
una óptima cicatrización de los tejidos lesionados.
La herida es la solución de continuidad de cualquier estructura corporal
interna o externa causada por medios físicos y rompe una de las
barreras naturales de inmunidad. Esta barrera elimina los materiales
extraños y prepara la parte del cuerpo lesionada para la cicatrización.
FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA DE LAS INTERVENCIONES

EVALUACIÓN (RESPUESTA DEL PACIENTE)

El paciente está conforme con la participación en los cuidados de la herida y los procesos de observación para el cuidado de las heridas.
CONCLUSIÓN:
La pancreatitis aguda es una condición médica compleja y variable que puede oscilar
desde formas leves y manejables hasta casos severos y potencialmente mortales. Su
incidencia ha aumentado, posiblemente relacionada con factores de riesgo como la
obesidad. Aunque su presentación clínica puede variar considerablemente, la falla
orgánica múltiple es más determinante que la necrosis pancreática en su gravedad y
desenlace. El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno son fundamentales para
evitar complicaciones graves y reducir la morbimortalidad asociada con esta
enfermedad.

El proceso enfermero desempeña un papel esencial en el cuidado de los pacientes


con colecistitis aguda sometidos a una colecistectomía laparoscópica. La valoración
exhaustiva, el diagnóstico preciso, la planificación cuidadosa, la implementación
adecuada y la evaluación continua garantizan una atención integral y promueven la
recuperación exitosa del paciente. El papel de la enfermera es fundamental en la
coordinación y provisión de los cuidados necesarios para asegurar una atención de
calidad y el bienestar del paciente.
COMENTARIOS Y SUGERENCIAS:

Hemos tenido una experiencia enriquecedora al llevar a cabo el proceso de atención


de enfermería. Durante este proceso, hemos adquirido conocimiento sobre la
patología y hemos tenido la oportunidad de interactuar con el familiar del paciente
para obtener información relevante, como los signos y síntomas, el tratamiento y los
exámenes realizados. Esta experiencia nos ha brindado una mayor conciencia sobre
la importancia de cuidar nuestra salud y estar atentos a cualquier señal que pueda
afectarla.

Agradecemos sinceramente a nuestras tutoras por su orientación y apoyo en todas


nuestras dudas. También queremos expresar nuestro agradecimiento a las
enfermeras que nos han supervisado y han proporcionado información valiosa sobre
el paciente. El ambiente laboral ha sido cómodo y hemos podido trabajar en equipo,
adaptándonos a las diferentes formas de trabajar y respetando las opiniones e ideales
de los demás. Además, el personal ha demostrado respeto y profesionalismo en todo
momento.

Estamos comprometidos a seguir aprendiendo y mejorando nuestras habilidades


como enfermeras, para brindar el mejor cuidado posible a nuestros pacientes. Esta
experiencia nos ha servido como una lección invaluable para llevar una vida más
saludable y ser conscientes de la importancia de la atención médica adecuada.
BIBLIOGRAFÍA:
Diagnósticos de enfermería definición y clasificación 2021-2023 (NANDA) 12ª edición
T. Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru, Camila Takao López. Clasificación de
intervenciones de enfermería (NIC) Séptima edición Howard K. Butcher, Gloria M.
Bulechek, Joanne M. Dochterman, Cheryl M. Wagner.

Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Sexta edición. Sue Moorhead,


Elizabeth Swanson, Marion Johnson, Meridean L. Maas.

Fundamentos de enfermería 3ra edición manual moderno. Susana Rosales Barrera,


Eva Reyes Gómez. Fundamentos de enfermería ciencia, metodología y tecnología.
Manual moderno Eva Reyes Gómez. Catálogo Nacional de Planes de Cuidados de
Enfermería. Primera edición: ISBN: 978-607-460-218-0 D.R. ©

Bulechek, G. M., Butcher, H. K. i McCloskey-Dochterman J. (2009) Clasificación de


Intervenciones de Enfermería (NIC), (5ª ed.). Madrid: Elsevier.

Guía de practica clínica. (07/04/2014). Diagnostico y tratamiento de la Pancreatitis


aguda. Recuperado 07/06/2023 por sitio web:
https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf
ANEXOS

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