CARNE DE SALUD DEL NIÑO/A

Documento que contiene información sobre el crecimiento y además sobre el desarrollo del niño, desde el
nacimiento hasta los 12 años.
La presentación del carné es requisito para inscribirse en jardín de infantes y en c/ año escolar.
Es un documento único que certifica la aptitud para realizar actividades físicas y recreativas hasta los 12
años.

El carné de salud con trisomía 21 es obligatorio y presenta algunas diferencias con el resto.

Calendario de controles periódicos

En el carné de salud encontramos toda la información
necesaria para realizar los controles en salud de los
niños.
En la contratapa, lo que encontramos es información
sobre el calendario de los controles pediátricos y
odontológicos recomendados.

La recomendación es que todos los RN tengan dos

controles, el 1ero entre el sexto y noveno día, y un
segundo entre el día 20 y 23. Si nosotros
encontramos alguna complicación/patología,
podemos hacer estos controles de forma más
frecuente.

A partir del primer mes de vida, hasta los 6 meses, la frecuencia de los controles son mensuales. Se
recomienda un control odontológico a partir de los 6 meses.

En el segundo semestre de vida, los controles pediátricos de vida son bimensuales, con un control
odontológico al año.

Entre el año y los dos años los controles son c/ 3 meses. Y en la tabla vemos cómo varía la frecuencia según
los años de vida.

Hoja de datos referentes al niño

- Nombre
- Apellido
- Fecha de nacimiento (calculamos la edad del niño en cada control al que concurre)
- Lugar de nacimiento (prestador de salud actual y donde nació)
- Número de cédula
- Domicilio
- Teléfono
- Servicio de salud
- Número de identificación en el servicio

Y abajo van los datos del padre/madre/tutor.

Datos del embarazo, parto y recién nacido (RN)

➔ Embarazo
Nos interesa el número de embarazo (haya o no dado a luz en el embarazo previo)
En cuanto al número de controles prenatales, decimos que si el embarazo es bien controlado en cantidad, por
lo menos tiene que tener mínimo 9 controles.
El VDRL es un test de sífilis durante el embarazo.

Si hubo patología durante el embarazo, debemos poner qué tratamiento recibió también. Si hubieron
complicaciones en el embarazo como por ej diabetes gestacional

La patología en parto puede determinar que este sea espontáneo o por cesárea. Ej sangrado durante parto
por probable desprendimiento de placenta.

Parto institucional o en domicilio.

➔ Recién nacido
La edad gestacional permite clasificar en pretérmino/termino/postermino.
En caso de ser pretérmino nos ayudará a calcular la edad gestacional corregida.

Se consigna si se hizo la pesquisa neonatal.

Lo otro que queda consignado en el control es si el RN presentó alguna patología

durante su estadía en el sanatorio. Debemos escribir si recibió tratamiento y hasta
cuándo, y número de valores alterados al alta.

También nos informa sobre su alimentación al alta. Si es mixta significa que recibe
pecho directo y preparado para lactantes (artificial).

Escribimos la fecha al alta.

Clasificación del RN según edad gestacional (EG) →

Cada niño, ya sea postermino o prematuro,
puede presentar complicaciones
características de su EG.

Relación entre la EG y el peso al nacimiento (peso para la EG)

1. < Percentil 10 de P/EG - pequeño para la edad gestacional
2. Percentil 10 - 90 de P/EG - adecuado a la EG
3. > P 90 de P/EG - grande para la EG.

APGAR: Este test evalúa la adaptación y vitalidad del RN tras el nacimiento.

Evaluamos los 5 parámetros de la tabla al primer minuto y a los 5 minutos de vida, y se le asigna un puntaje
de 0 a 2.

Vacunas
Lo siguiente que nos encontramos es el certificado de esquema de vacunación. En el carné de salud no está
actualizado. Nos sirve como guía para comentarle a los padres que vacunas debe ir recibiendo el niño.
El certificado de esquema de vacunación actual es:
Los unicos certificados de vacunacion validos en todo el territorio nacional son el de color verde. Abarca datos
del paciente y cuando se dio cada dosis, con la firma y sello del vacunador. Y también figura hasta cuando
estaría vigente este certificado.

El otro certificado de vacunación vigente actualmente es una hoja en papel que se les entrega que dice
“CERTIFICADO DE VACUNACIÓN”, donde están consignadas todas las vacunas que ha recibido el niño.

Registro de controles pediátricos

Marca la fecha que se realizó, la edad del paciente, el peso (gr), la talla (cm), el perímetro craneal (PC en
cm).
Queda consignado también que tipo de alimentación está recibiendo en ese momento (PDE, artificial o mixta).
También consigna si el lactante está recibiendo hierro o vit. D.

Hay un sector para colocar observaciones (ej patologías)

Al final de la página, queda consignado la realización o no de la ecografía de cadera, que se hace de

screening a todos los niños entre los 2 y 4 meses de vida.

Datos antropométricos y presión arterial

La hoja siguiente también permite registrar el peso y talla, pero en lugar de quedar consignado el PC, queda
consignado el IMC (relación peso/talla). El IMC en las gráficas que cuenta el carné de salud del niño
actualmente se empieza a consignar a partir de los 5 años, aunque puede empezarse a partir de los 3 años.

Ponemos fecha del control, la edad en ese momento, peso, talla e IMC (si es mayor a 3 años).
A partir de los 3 años se toma la PAS y PAD. Luego las cotejamos con una tabla que está junto con la
gráfica de IMC en el carné de control.
Esta tabla relaciona el valor de la PA tomada en ese momento, la edad y el percentil de talla. Los únicos
valores en la tabla es el valor del percentil 95.

Controles recomendados (en carne de trisomía 21)

Se divide en 3 etapas: RN, 1-12 meses y 1er año-pubertad (12 años).

En el RN dice cariotipo y función tiroidea, porque estos niños tienen la particularidad que pueden tener
patologías asociadas al Síndrome de Down.

Tienen que tener evaluación oftalmológica a los 6 meses o antes, junto con evaluación de la audición y
nutricional. También si concurre a programas de estimulación.

De forma anual hay que pedirle la función tiroidea.

Después del año se solicita si tiene los anticuerpos para la pesquisa de la enfermedad celíaca.
También se le hace una radiografía de cuello para ver si no tiene inestabilidad atlanto-axial, etc.

Interconsultas
Interconsultas que puede presentar el paciente o las hospitalizaciones. Ej una interconsulta para descartar
enfermedades.

Desarrollo
Es una breve ayuda para la valoración del desarrollo. Estas páginas se muestran a los cuidadores para que
estén al tanto de las conductas que van a ir adquiriendo, y la edad aproximada de los mismos, sabiendo que
el desarrollo es un proceso y no adquieren las mismas conductas todos a la misma edad.
También podrán leer cómo pueden los padres estimular el desarrollo de sus hijos con la edad..

Desarrollo en trisomía 21
El desarrollo en niños down puede ir más atrasado, por lo cual la hoja en donde se consigna el desarrollo es
diferente a la de los otros carnes.
Aparece la media de edad en la cual pueden aparecer las conductas, y los intervalos en la cual pueden
aparecer las conductas (meses), así como también que conductas adoptar para estimular el desarrollo de sus
hijos.

Salud ocular
Pesquisa de la salud ocular. Hay un “Programa de salud ocular” del MSP.
Son 3 controles obligatorios: 3, 5 y 12 años.

Salud bucal
Pesquisa salud bucal. “Programa nacional para la promoción de la salud bucal escolar” del MSP.

Alimentación
Consejos para padres en lo que es la alimentación en el primer año de vida, alimentación a partir de los 2
años de vida, y consejos para la prevención del déficit de vitD y hierro en los menores de 2 años.
Se lo mostraremos a los padres para que lean, y evacuaremos sus dudas.

Evite accidentes
Consejos para prevenir lesiones no intencionales.

CARNÉ DEL ADOLESCENTE

A partir del 2017 se cuenta con un único carné para adolescentes. Se utiliza desde los 12 hasta los 19
años.
Confidencial, universal, gratuito. Es el único instrumento válido que certifica la aptitud física. Antes había uno
para mujeres y otro para hombres. Actualmente usamos uno que unifica ambos.
Si hacemos un control de adolescente y tiene el carné anterior, en el siguiente control que lo veamos
debemos hacer el cambio al carné nuevo, en el cual las diferencias que nosotros podemos encontrar son: es
único, queda consignada la raza, queda consignado el género con el cual se identifica, y el nombre social
(nombre por el cual habitualmente se reconocen y los llaman). A su vez tiene los datos del domicilio,
localidad, departamento.

El carné a su vez está organizado en 2 grandes sectores.

El primer sector: con información importante para el adolescente, y un segundo sector específicamente sobre
el control en salud.

Segundo sector
En la primera parte del control de salud vamos a encontrar el carné esquema de vacunación, en el cual
anotamos en que fecha se dio la triple bacteriana. Y recomendamos, o si se dio, la vacuna contra HPV.

Lo siguiente que encontramos es la fecha del control y la edad. Entre los 12 y 14 años se recomiendan
controles cada 6 meses. Se anotan datos antropométricos, PA, IMC, el percentil del IMC, el percentil de la
cintura y el consumo semanal de frutas y verduras.

Otro sector como las tablas de la OPS-OMS, que son las que utilizamos a partir de esta edad.
El IMC es peso/(talla al cuadrado). Peso en kg y talla en metros. Y tabla del percentil en cintura
Vamos a establecer:
- Sobrepeso: P85-P95
- Obesidad: P95-P99
 - Obesidad severa: > P99

También hay un sector con preguntas que referidas propias del adolescente, en cuanto a su salud bucal,
salud ocular y audición. Y en cuanto al relacionamiento, trabajo/liceo, autoestima, horas de recreación.
Luego queda consignado si requirió en algún momento interconsulta con especialistas por ej ginecólogo.

En la última hoja está la constancia de aptitud física con la fecha de expedición de la misma, la edad del
adolescente, si está apto o no para realizar la actividad física.
En caso que no pueda queda consignado en observaciones.
Ponemos la fecha de validez del mismo, y por último queda consignado la firma, el sello y el número de caja
de profesional del médico que lo está firmando.
Hay que tener en cuenta que nosotros podemos consignar tanto la edad biológica como la edad cronológica,
dependiendo si presenta los caracteres sexuales a través de los calculados por el índice de tanner, si estos
tienen más o menos de un año.
Si la diferencia es mayor a un año se utiliza para la valoración la edad biológica. Si es menor, la cronológica.

Caso clínico
- Pedro 16 años
- IMC 24,5 kg/m2. Talla 1,75
- Perímetro abdominal: 88 cm

Preguntas:
1. ¿Cuál es su diagnóstico nutricional?
2. ¿Qué valor tiene el perímetro abdominal?
3. ¿Qué acciones y/o recomendaciones puede usted hacerle a este adolescente?

1. Para realizar el diagnóstico

nutricional vamos a utilizar el IMC. En
niños y adolescentes el IMC siempre
se relaciona con la edad. Para esto
usamos gráficas de la OMS.

Este IMC se ubica entre el percentil 85 y el

percentil 97.
En las gráficas no tenemos P95, para poder
comparar con lo que establecimos
anteriormente. Podemos utilizar la app
https://www.seghnp.org/nutricional/ y nos da
un P87 para su IMC a los 16 años.
Al ser menor que P95 pero mayor que P85, el
paciente tiene sobrepeso. Este es su
diagnóstico nutricional.

En niños y adolescentes el IMC tiene muy

buena relación con la grasa corporal y se
asocia a los marcadores de complicaciones secundarias de obesidad, incluidas la hipertensión arterial, dislipidemia,
hiperinsulinemia y mortalidad a largo plazo.

1. Técnica para medir circunferencia de cintura: se localiza el punto

superior de cresta ilíaca, se coloca la cinta alrededor del abdomen sin
apretar a este nivel y en paralelo con el piso. La medición se hace al final
de la expiración normal.

El perímetro del paciente se ubica entre P75 y P90.

Que esté ubicado mayor a P75 indica riesgo aterogénico alto
Si es mayor a P90 es un riesgo muy alto.

O sea el perímetro abdominal se utiliza para valorar la distribución de tejido

adiposo abdominal subcutáneo (TAAS) y del tejido adiposo abdominal visceral
(TAA8V)
Es un indicador significativo de riesgo aterogénico (cardiovascular)

Nos preguntamos, ¿qué otros elementos del examen físico nos interesan buscar
dado su diagnóstico nutricional? Nos interesa buscar, por ejemplo, si en el cuello
tiene acantosis nigricans (imagen de abajo). Es un elemento que se puede
observar en pacientes con
obesidad/sobrepeso, que indicaría una
resistencia insulínica.
También nos interesa ver si tiene acné o estrías a nivel abdominal. Estos son indicadores de obesidad que debemos buscarlos en el
examen físico.

Realizar diagnóstico de maduración sexual: estadios de tanner

Importante realizar siempre que estamos frente a un adolescente. Hay tablas para mujeres y varones.
Son 5 estadios. Lo que se mide es el tamaño de los testículos y el crecimiento del vello.

Ahora nos preguntamos, ¿nos faltaría algún elemento para completar la valoración nutricional?
La respuesta es sí. Para evaluar el estado nutricional del paciente siempre lo realizamos en base a 3 elementos:
- Historia clínica alimentaria completa: ¿realiza las 4 comidas? qué otras cosas ingiere en el medio de comidas? exceso de
golosinas/snacks? bebidas que ingiere?
- Examen físico
- Antropometría

¿Cómo complementaría la valoración del crecimiento en este paciente?

Para nosotros valorar el crecimiento precisamos observar las curvas de los controles anteriores. Quedarnos con un valor único es solo
una “foto” del momento actual.
Para valorar el crecimiento tenemos que hacer:
● Historia clínica adecuada
○ Antecedentes patológicos personales
○ Historia alimentaria
○ Enfermedades previas
● Medidas antropométricas: analizamos estas medidas en curvas percentilares de la OMS
● Examen físico adecuado
● En adolescentes: mirar edad biológica (involucra maduración sexual y maduración ósea).
○ Cuando controlemos un adolescente nos fijamos en su maduración sexual con los estadios de tanner.
○ Cuando la edad cronológica tiene una diferencia mayor a un año con la edad biológica (Ej: pedro tiene edad
cronológica de 16 años y edad biológica de tanner 2) utilizar para valorar el estado nutricional con el IMC/edad
según la edad biológica.
○ La edad biológica se determinará según:
■ Desarrollo de genitales externos en los niños
■ Desarrollo mamario en las niñas
○ Entonces cada estadio de tanner se relaciona con una edad biológica
Pedro tenía un tanner 2, entonces su edad biológica es de 12 años. Entonces nosotros deberíamos, correctamente, graficar el IMC
para la edad con una edad biológica de 12 años.
2da situacion clinica:
Referida a Pedro.
● Pedro concurrió a la consulta acompañado de su madre. Manifiesta deseos de permanecer solo en la consulta dado que
quiere plantear una inquietud. Usted es el pediatra que lo controla desde pequeño.
● ¿Puede permanecer el adolescente solo siendo menor de edad?
● Existe alguna ley que lo ampare?

Si existe una ley que lo ampare

En su artículo 11 se refiere específicamente a adolescentes

Como médicos, no podemos determinar si el paciente tiene autonomía progresiva con una primera visita al consultorio. Es algo que
como profesionales vamos a ir evaluando desde que el paciente es pequeño hasta adolescente.
Para determinar que un adolescente es suficientemente maduro como para poder tomar algunas decisiones, nosotros precisamos un
contacto en el tiempo con el paciente.
Este principio es lo que le permite al adolescente, en la consulta, solicitar información por ejemplo acerca de salud sexual y
reproductiva. Tener información y poder acceder a la decisión voluntaria del embarazo. Sepamos que esta ley los ampara.

VACUNA HPV
En 2019 se introdujo un cambio en el CEV que beneficia a los varones mayores de 11 años.
Este cambio fue establecer que en varones se iba a administrar la vacuna contra el virus del papiloma
humano. Esto se realizaba en todas las adolescentes luego de los 11 años, y ahora también está establecido
para varones.

Es una medida costo-efectiva que demostró disminuir la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino
en mujeres, al descender la prevalencia de circulación del virus

Asimismo, contribuye a disminuir el desarrollo de otras enfermedades asociadas, tales como cáncer de pene,
de ano, de boca y verrugas genitales.

Se administra en forma gratuita en adolescentes varones entre 11 y 12 años de edad en todos los
vacunatorios públicos y privados del país, en dos dosis separadas por 6 meses.

CRECIMIENTO EN LA EDAD PEDIÁTRICA

Importancia

A nivel individual:
- Indicador de la salud del niño
- Impacto de enfermedades y factores ambientales (adversos como favorables)
- Efectividad de medidas terapéuticas

A nivel poblacional:
- Indicador de salud
- Seguimiento secuelar de poblaciones (ver como las poblaciones a nivel mundial van aumentando o
como se van comportando)
- Programas preventivos
¡Crecimiento y desarrollo NO son lo mismo! Si bien en un niño sano se espera que estas entidades vayan de
forma paralela

Definición: aumento del tamaño corporal en el curso del tiempo, resultado de un programa o carga genética
que se va expresando a lo largo del tiempo y que está inmerso en un medio ambiente.
Se produce desde la concepción hasta la finalización de la maduración esquelética y sexual.

Crecimiento óptimo

Nutrición óptima:
- Lactantes amamantados: hasta los 6 meses pecho exclusivo
- Alimentación complementaria apropiada

Entorno óptimo:
- Ausencia de contaminación microbiológica
- Ausencia de consumo de tabaco

Atención de salud óptima:

- Inmunización
- Atención pediátrica normalizada: llevada en registro a través del carnet de salud

Evaluación del crecimiento

- Medidas antropométricas, realizadas con una técnica correcta
- Uso adecuado de estándares de crecimiento
- Valoración de la velocidad de crecimiento

➔ Medidas antropométricas: peso, talla y perímetro craneano para los mas pequeños
Pueden haber errores dados por:
- Instrumento de medición (balanza o cintas que no está en condiciones por ej)
- Técnica empleada (que no sea la estandarizada por ej)
- Observador
- Cooperación del niño

Las mediciones deben ser precisas y exactas para minimizar posibles fuentes de errores, porque en ellas se
basan nuestras decisiones clínicas.

➔ Estándares de crecimiento: las medidas antropométricas determinan índices antropométricos que se

comparan con valores de referencia (patrones que en nuestro país utilizamos los recomendados por la
OMS)

Patrones de crecimiento OMS

- Diseñado para obtener datos de como deben crecer los niños en condiciones adecuadas
- Muestra internacional (multicéntrico en varios países)
- Criterios rigurosos de selección para la inclusión
- Lactantes alimentados con lactancia materna (crecen diferente que los niños alimentados con
fórmula)

Los índices antropométricos a utilizar dependen de la edad:

● LACTANTE: peso/edad, longitud-talla/edad, perímetro cefálico/edad y peso/longitud-talla
Cabe destacar que el perímetro cefálico es una forma indirecta de ver el desarrollo del SN y se mide hasta
los 3 años
 ● NIÑOS 2 A 5 AÑOS: longitud-talla/edad, peso/longitud-talla
● NIÑOS MAYORES A 5 AÑOS: IMC/edad,longitud-talla/edad

De qué depende el crecimiento en las diferentes etapas?

● Prenatal: nutrición y espacio físico (tamaño materno y uterino), regulación hormonal a cargo de la
insulina y del IGFs (factor de crecimiento insulínico)
● Nacimiento hasta 2 años: nutrición y progresiva influencia del componente genético, regulación
hormonal a cargo de GH (hormona del crecimiento) y del IGFs
● 3 años a la pubertad: genotipo (carga genética), regulación hormonal de GH-IGFs y otros ejes tales
como tiroideo y suprarrenal
● Pubertad: dependiente del genotipo, regulación hormonal dada por esteroides sexuales y el eje GH-
IGFs

CRECIMIENTO PRENATAL
Es el período de máxima velocidad de crecimiento
El tamaño del recién nacido depende de:
- Espacio físico materno y uterino
- Nutrición transplacentaria (una ingesta calórica maternal menor a 800 calorías determina una
afectación del crecimiento fetal)
Regulación hormonal: dada por la insulina e IGFs. Un hiperinsulinismo determina macrosomía (niño de mayor
tamaño, habitualmente mayor a 4 kg)
No depende de la carga genética

La talla y el peso son diferentes a lo largo de la gestación, el pico de

velocidad de talla está a las 20 sem y la mayor velocidad de incremento
de peso del feto es a las 30 sem. Es importante saber esto porque
depende de que momento alguna noxa pueda actuar repercutirá en
alguno de estos índices antropométricos y se verá la consecuencia en el
mismo.

Cuando el niño nace podemos determinar:

● Pequeño para la edad gestacional: Peso menor al percentil 10. Al determinar esto debemos definir si
se trata de un pequeño para la edad gestacional armónico o asimétrico.
ARMÓNICO: todas sus constantes están por debajo del percentil 10, esto ocurre en la minoría de los niños
(20-30%) y es de peor pronóstico. Sus causas son:
- Cromosómica o génica
- Drogas: alcohol (consumo mayor a 30 - 60 ml/día), teratógeno tabaco, cocaína
- Infección con viremia temprana (HIV, rubéola)
- Disminución del aporte al feto
- Variante de la normal (aunque sea pequeño es normal)
ASIMÉTRICO: su peso está por debajo del percentil 10, pero la talla y el perímetro craneal son normales. Es
mas frecuente (70-80%). La injuria seguramente haya sucedido mas al final de la gestación. Su causa puede
ser insuficiencia placentaria por enfermedad materna o insuficiencia útero - placentaria.

EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO DEL NIÑO Y NIÑA MENORES DE 2 AÑOS

1er año de vida: 25 cm/año

2 año de vida: 10 cm/año
3er año de vida: 8 cm/año

Vemos como hay una desaceleración de la velocidad de crecimiento.

 ➢ Crecimiento en el 1er año: si se da algunos (1 o varios) de los siguientes criterios el niño está teniendo
un retraso en el crecimiento
- Incremento peso/día menor al percentil 5
- Cruce hacia abajo de 2 centilos mayores de peso
- Incremento de la talla menor al percentil 5
- Cruce hacia abajo de 2 centilos mayores de talla
Definen verdadero retardo de crecimiento con disminución de velocidad de crecimiento sensibilidad
100%

BAJO PESO: peso menor al percentil 3

BAJA TALLA: talla menor al percentil 3

Frente a un niño de bajo peso o baja talla debemos tener en cuenta si ya tenía un retardo del crecimiento o
no, para poder saber lo que está ocurriendo con él
➔ En el caso de que sea SIN RETARDO DEL CRECIMIENTO: normal, una secuela de un retardo del
crecimiento intrauterino (RCIU), desnutrición postnatal o síndrome malformativos
➔ En el caso de que sea CON RETARDO DEL CRECIMIENTO: orgánico, no orgánico y combinados

Al constatar que el niño está teniendo una alteración del crecimiento, debemos rápidamente definir el
problema para tratar de contrarrestarlo. Esto se debe basar en una historia clínica y un examen físico
exhaustivo (muchas veces es el que nos da una respuesta sin necesidad de una paraclínica)
Entonces debemos establecer la CAUSA:
➔ ORGÁNICA:
★ Gastrointestinal: parasitosis masiva (parásito giardia que tapice el intestino para evitar la
absorción de los nutrientes) o un reflujo gastro esofágico (RGE) patológico
★ Respiratorio: otitis medias agudas (OMA) reiteradas, enf respiratoria crónica, obstrucción resp
alta severa.
★ Cardiopatía: con shunt e hipoxia, cardiopatía cianótica
★ Neurológico: encefalopatía crónica que provoque una disfunción de la deglución
★ Renales: insuficiencia renal crónica
★ Hipotiroidismo

LAS ENFERMEDADES ORGÁNICAS Y CAUSAS PSICOSOCIALES NO SON EXCLUYENTES Y PUEDEN

COEXISTIR, DETERMINANDO UNA MAYOR REPERCUSIÓN EN EL CRECIMIENTO.

➔ NO ORGÁNICA:
★ Falta de aporte, inadecuada nutrición
★ Desorden del apego
★ Deprivación materna

➢ Crecimiento en 1-2 años de vida: tenemos al catch up (son cruces de los carriles normales que se dan
entre el primer y segundo año de vida, es decir, la canalización del crecimiento en función del
genotipo/carga genética)
- ⅔ de los niños normales tienen cambio de 2 percentiles buscando el carril genético
- P y T se comportan igual (simétricos)
- Se inicia a los 6-8 meses y finaliza a los 2 años, luego de esta edad el cambio de percentilos
debe considerarse patológica
- El cambio de percentiles puede ser hacia arriba o hacia abajo

CRECIMIENTO POSTNATAL
85% logran el catch up los primeros 2 años de vida
15% no hacen el catch up

7% de los hipocrecimientos son secuelas de los RCIU (restricciones de crecimiento intrauterino)

20% de los adultos con talla baja

❖ Los lactantes alimentados con pecho directo exclusivo tienen inicialmente un crecimiento mayor que
los niños alimentados con leche de vaca o fórmulas, y luego de los 4-6 meses se produce un freno
fisiológico en su velocidad de crecimiento

EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO DEL NIÑO Y NIÑA DE 2 A 5 AÑOS

Índices antropométricos adecuados:

- Longitud-talla/edad
- Peso/longitud-talla

Definir si estamos ante un niño con:

- Desnutrición: peso/talla debajo del percentil 3 o cuando hay un descenso en su nivel percentilar
(todos los percentiles)
- Talla baja: talla/edad debajo del percentil 3
- Riesgo de sobrepeso: peso/talla entre percentil 85 y 97
- Sobrepeso: peso/talla por encima del percentil 97

EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO DEL NIÑO Y NIÑA MAYORES DE 5 AÑOS

Índices antropométricos adecuados:

- IMC: peso/talla2. Teniendo la precaución que el peso está en kg y la talla en metros
- Talla/edad

Etapa puberal
- Inicio: niñas 8-13 años y varones 9-14 años
- Empuje puberal: niñas 11 años y varones 13 años
- Velocidad: niñas 9cm/año y varones 10.3 cm/año
- Mayor duración del crecimiento puberal: mayor altura de los varones
- El crecimiento cesa en las niñas a una edad media de 17 años y en los varones a una edad media de
21 años
Estadíos de Tanner (desarrollo sexual):
Niñas
- Tanner II: aparición del botón mamario marca el inicio puberal y suele coincidir con el inicio del “estirón
puberal”. La menarca aparece mas adelante.
Varones
- Tanner II: incremento del volumen testicular (mayor a 4 ml) es el inicio de la pubertad, el “estirón
puberal” se inicia aproximadamente un año después, cuando ya se está en un estadío III de Tanner.
NEURODESARROLLO Y VIGILANCIA EN EL DESARROLLO INFANTIL
Las conductas adquiridas pueden dividirse esquemáticamente en cuatro áreas:
1. Motora
2. Coordinación
3. Social
4. Lenguaje
Importancia de la vigilancia del neurodesarrollo
➔ A corto plazo: detección precoz de problemas y abordaje oportuno.
➔ A largo plazo: mejor coeficiente intelectual, mejor rendimiento escolar, mayor desempeño laboral

El juicio clínico del pediatra solo no es suficiente. Los padres tienen un rol importante.

En todos los controles de salud del niño con 3 edades de evaluación obligatoria:
● 4 meses: la evaluación del desarrollo psicomotor en este período permite orientar la detección de
niños con problemas neuro sensoriales.
● 18 meses (año y medio): déficit del desarrollo psicomotor por falta de estímulo.
● 4 años: a esta edad el niño ha alcanzado madurez en su desarrollo lo que permite detectar trastornos
e iniciar acciones de recuperación antes de su ingreso a la educación formal.

Aplicación de la guía Nacional para la Vigilancia del Desarrollo del niño y de la niña menores de 5
años MSP 2019
- La guía es un método de screening, NO diagnóstico. Su desventaja es que no explora los aspectos
vinculares del niño (interacción del cuidador y niño)
- Para niños pretérminos se debe corregir la edad hasta los 2 años.
- Hacerlo en presencia del cuidador del niño (madre, padre, abuelos u otro referente).
- Disponer o crear un lugar, rincón tranquilo, que tenga los menores distractores posibles (sin exceso de
estímulos visuales y auditivos) y esté iluminado generando un microclima que los aísle lo más que se
pueda del contexto.
- Sólo se puede aplicar si el niño está confortable y en condiciones adecuadas sin presentar señales de
hambre, sueño o cansancio y en buen estado de salud (sin fiebre, diarrea etc.). Es decir, en buen
estado de vigilia y salud.
- Materiales necesarios.

Posibles resultados del screening:

Se evaluará la posibilidad de “falsos positivos”, considerando los siguientes factores:

1. Falta de colaboración del niño
2. Falta de motivación y tiempo del examinador

¿Cómo investigar el desarrollo normal?

Signos de alerta: no confundir con variabilidad.
- Manifestaciones que pueden hacernos sospechar de una disfunción neurológica.
- Expresan un desvío del patrón normal de desarrollo.
- No supone necesariamente la presencia de patología neurológica.
- Su detección obliga a derivar para una consulta especializada.

➢ Signos de alerta morfológicos

- Fenotipo peculiar
- Estigmas cutáneos
- Fontanela tensa, anomalía de suturas
- Ojos en sol poniente, cataratas
- Pabellones auriculares displásicos
- Anomalías nasales
- Pelo peculiar
- Visceromegalias
- Hipogonadismo
➢ Signos de alerta sensoriales (visión/audición)
- Movimientos oculares anómalos
- Ausencia de seguimiento ocular
- Escaso interés por personas u objetos
- Escasa o nula reacción a la voz o sonidos
- Falta de orientación a la fuente de sonido a los 6 meses
- Retraso del lenguaje
➢ Signos de alerta motores
- Sin control cefálico a los 4 meses
- Sin sedestación a los 9 meses
- Ausencia de desplazamiento autónomo a los 10 meses
- Ausencia de marcha autónoma 16-18 meses
- Pulgar en aducción luego de los 2 meses
- Asimetría en postura actividad de manos
- No toma objetos a partir de los 5 meses
- Movimientos anormales (temblor, distionía, dismetría)
- Desarrollo motor atípico: Shufflimg, marcha en puntillas
➢ Signos de alerta en lenguaje
 - Ausencia de vocalizaciones recíprocas en los primeros meses
- Escasa reacción a la voz materna
- No gira la cabeza al sonido
- Falta de balcuceo en el segundo trimestre
- No señala al año (no verbal)
- Ausencia de bisílabos y/o no comprende órdenes sencillas a los 18 meses
- No señala partes de la cara y/o ausencia de lenguaje propositivo a los dos años
- Estereotipias verbales o ecolalias desde los 2 años
- No dice ninguna frase a los 30 meses
➢ Signos de alerta cognitivos
- Ausencia de viveza en la mirada
- Sin sonrisa social
- Escaso interés por personas u objetos
- No extraña (12 meses)
- No imita gestos (12 meses)
- No entiende prohibiciones (12 meses)
- No señala con el índice (12 meses)
- No comprende órdenes sencillas (18meses )
- No realiza juego imitativo (18 meses)
- Conductas o juegos estereotipados
➢ Signos de alerta en la conducta
- Irritabilidad apatía, desinterés
- Ausencia de sonrisa social a los 3 meses
- Rechazo de contacto físico
- Falta de interés por las personas que lo cuidan
- Autoestimulación autoagresión
- Juego estereotipado
- Ausencia de juego imitativo
- Aislamiento, timidez extrema
- Crisis de ansiedad, baja tolerancia a la frustración
- Cambio contínuo de actividad
- Conducta desorganizada, oposicionista

Conceptos importantes
★ Retraso: Cumplimiento de las pautas de desarrollo en edades significativamente posteriores a los
límites normales.
★ Desvío: La adquisición de las pautas del desarrollo sigue un patrón desviado de la ruta normal. Estos
niños presentan manifestaciones clínicas que evidencian conductas alteradas, anormales e
inadecuadas, no esperables en ninguna etapa del desarrollo. Ej: ausencia de contacto visual,
intención comunicativa, ecolalias y las estereotipias.
★ Regresión: Pérdida de pautas previamente adquiridas.

ALIMENTACIÓN EN NIÑOS/AS MENORES DE 2 AÑOS

Esta edad es la “ventana de tiempo crítico” para el niño.

LACTANCIA MATERNA
Se recomienda la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, y se sugiere que se prolongue hasta los 24
meses de edad.

BENEFICIOS DE LA LACTANCIA
Existen otras alternativas:
- Leche materna ordeñada (enseñar técnicas y conservación de la misma)
- Leche de banco
- Preparados industriales o fórmulas: existen dos tipo de inicio, para los primeros 6 meses de vida y de
continuación para ser usada a partir de los 6 meses de vida.
- Leche de vaca:

CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:
◦ Las enfermedades en la madre que contraindican la lactancia materna son la infección por el VIH-1 y VIH-2
y la infección por virus linfotrópicos de células T del ser humano (HTLV I y HTLV II).
◦ La única enfermedad del niño que contraindica totalmente la lactancia materna es la galactosemia clásica,
de muy baja incidencia: 1 de cada 60.000 nacimientos. Es causada por una deficiencia de la enzima
galactosa 1-fosfato (GALT), es el tipo más severo y se necesita de una dieta estricta libre de lactosa.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS (madre)

◦ Enfermedad materna grave: del tipo infecciosa como sepsis o meningoencefalitis, una vez pasada la etapa
grave (cuando la madre se encuentre compensada puede reiniciar la lactancia); o del tipo metabólica u
oncológica. En este caso hay que trabajar en proteger la extracción de leche y mantener la producción de
leche en la madre.
◦ Tuberculosis materna en etapa pulmonar activa, pero debe saberse que no es que la leche materna esté
contraindicada, sino el contacto, por lo que la madre puede extraerse leche y utilizar leche extraída en
biberón.
◦ Mastitis tuberculosa.
◦ Sífilis con lesiones mamarias.
◦ Herpes simple: si envuelve el pezón o areola materna.
◦ Madres con enfermedad física o mental severa como psicosis, eclampsia, que la incapacite para atender a
su hijo.
◦ Medicación materna incompatible con la lactancia materna.
◦ Consumo problemático de sustancias.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS (niño)

◦ Enfermedades metabólicas: fenilcetonuria, enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, variantes de la
galactosemia, errores en el metabolismo de aminoácidos (metionina, leucina, isoleucina, tirosina).
◦ Niños con deshidratación grave u otras situaciones que excluyan el uso de vía oral.
◦ Niños con escaso aumento ponderal en el cual se han realizado todas las medidas para aumentar la
producción láctea, adecuar la técnica de lactancia y se han descartado otras causas de escaso aumento
ponderal.

FÁRMACOS DURANTE LA LACTANCIA MATERNA

- Una gran parte de los fármacos se excretan en la leche materna. Ante la necesidad de prescribir un
medicamento la mejor opción debe ser siempre un fármaco estudiado, de menor riesgo y de menor
excreción.
- La suspensión de la lactancia solamente será indicada cuando hay evidencia sostenible que el
fármaco indicado para la madre podrá tener efectos nocivos para el niño y no puede ser sustituido por
otro medicamento.

DURACIÓN Y FRECUENCIA: no existen pautas rígidas en cuanto a la duración ni número de mamadas. Al

menos ocho tomas en 24 horas, alternando el seno con el cual se comienza y empleando ambos pechos
cada vez. Lo importante no es que el niño mame de los dos pechos sino que se vacíe completa y
alternadamente cada uno de ellos, para evitar el acumulo de leche.
El principal estímulo que induce la producción de leche es la succión del niño, por lo tanto, cuantas más
veces toma el pecho de la madre, más leche se produce

EXTRACCIÓN Y CONSERVACIÓN DE LA LECHE

ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

DATOS:

Muchas veces las etiquetas incluyen imágenes de alimentos naturales, o destacan el agregado de vitaminas y
minerales, lo cual induce a la idea errónea de que son saludables e incluso imprescindibles para el
crecimiento óptimo.
Este tipo de productos generalmente contienen exceso de grasas, azúcares y sodio, y están acompañados de
una gran impronta de publicidad, que confunde a las familias, educadores e incluso profesionales de la salud.

Existe una preferencia innata por el sabor dulce (por la leche materna), se refuerza por la introducción
temprana de azúcares añadidos.
La introducción temprana de bebidas azucaradas (antes de los 12 meses de vida) está asociada a una
preferencia aumentada de consumo de estos mas de una vez al día, a la edad de 6 años, generando un
desplazamiento de alimentos mas nutritivos.

RECOMENDACIONES
Se recomienda durante los dos primeros años de vida evitar el agregado de azúcar y miel, así como también
el consumo de golosinas, waffles, galletitas, especialmente rellenas, alfajores, gelatinas, los jugos envasados,
jugos en polvo, refrescos y helados industrializados.
La miel está contraindicada en niños menores de un año, pero por otro motivo, ya que puede contener
esporas de la bacteria Clostridium Botulinum.
No deben consumir edulcorantes no calóricos como la sacarina, el aspartamo, la sucralosa o la estevia.
Los dos primeros años de vida especialmente, que junto a la vida intrauterina son 1000 días, siendo este un
período crítico para establecer hábitos saludables para favorecer el crecimiento y desarrollo, pero también
para prevenir sobrepeso, obesidad y enfermedades crónicas no transmisibles asociadas.

Es de suma importancia: no solo lo que come, sino cómo, cuándo, dónde y con quién lo hace.
La alimentación perceptiva mejora la ingesta de alimentos por parte del niño, contribuye al establecimiento de
hábitos saludables y favorece adecuado crecimiento y desarrollo. Implica:
● Reconocer y responder adecuadamente a las señales de hambre y saciedad del niño
● Alimentado pacientemente, animándolo a comer sin forzarlo
● Apoyarlo emocionalmente para progresar exitosamente hacia una alimentación independiente

Permitirle al niño que experimente los olores de los alimentos, que los toque y sienta las diferentes texturas,
colores, etc ya que esto contribuye a la maduración neurológica de otros aspectos, por ej el desarrollo del
maxilar que favorece al habla, etc.

El alimento no debe ser tratado como un mecanismo de recompensa!

Alimentarse es:
- Es un medio de integración social y cultural, a través del encuentro, la identidad y comunicación
- Es una experiencia de intercambio entre quien da y quien recibe el alimento
- Es una instancia de comunicación
- Es un acto de amor

Se debe incorporar alimentos complementarios a la leche materna entorno a

los 6 meses

➔ La leche materna sola no es suficiente para satisfacer las

necesidades de energía y nutrientes, en particular hierro y zinc
➔ Para que no se retrase, es necesario aprovechar la instancia del
control de los 5 meses, preparando a la familia para la incorporación
oportuna

Otros factores a tener en cuenta:

- Debe ser capaz de sostener la cabeza
- Ser capaz de permanecer sentado con poco apoyo
- Ser capaz de agarrar los objetos que se le dan
- Puede mantener los alimentos en la boca, desplazarlos hacia
atrás y tragarlos

INCORPORACIÓN DE ALIMENTOS:
La comida desde el inicio debe tener
● Alimentos ricos en hierro como las carnes bien cocidas ralladas o
desmenuzadas
 ● Alimentos ricos en energía como papa, boniato, polenta, lentejas, sémola, arroz, fideos pisados,
tapioca y mandioca
● Alimentos ricos en vitaminas, minerales como frutas y verduras variadas y de estación, que además
son fuente de antioxidantes, fitoquímicos y un sinfín de sustancias beneficiosas para la salud
● Alimentos ricos en omega 3 como los aceites de soja o canola todos los días y el pescado al menos
una o dos veces por semana

La leche materna además tiene el efecto de ser inmunomodulador que previene muchas veces alergias e
intolerancias.
HIERRO: consumirlo para prevenir anemias.Se necesita mucho mas hierro del que puede ofrecer la lactancia
materna
Se encuentra de dos formas en la dieta:
● Hemínico: presente en Hb y mioglobina de las carnes. Es fácilmente absorbible
● No hemínico: presente en lentejas, espinaca, etc. Tiene baja biodisponibilidad

El 95% de las necesidades de hierro se satisface con la alimentación complementaria a los 6 meses.

A pesar de esto, es necesario darle un suplemento de hierro hasta los 24 meses

Número de comidas según la edad del niño:

- 6 a 8 meses: 2 a 3 comidas al día
- 9 a 23 meses: 3 a 4 comidas al día
Tener presente que la capacidad gástrica del niño es usualmente 30 cc/gr de peso y transmitirle ese concepto
a quienes se encargan de la alimentación del niño y así evitar sobrealimentación

GRASAS Y ACEITES RICOS EN OMEGA 3: la fuente principal de docosahexaenoico (DHA) (c22:6, n-3)
preformado son los pescados grasos.
A partir del ácido linolénico (ALA) (18:3 n.3) también puede sintetizarse el DHA, el mismo se encuentra
fundamentalmente en el aceite de canola (6 - 10%) y en el de soja (5 - 8 %)
Los aceites de girasol y maíz son ricos en ácido linoleico (AL) (18:2 n-6)
GRASAS SATURADAS Y TRANS: no se recomiendan ya que no son buenas ni para lactantes, niños o
adultos. Las grasas saturadas se encuentran en: panchos, hamburguesas congeladas, fiambres, nuggets y
las grasas trans se encuentran en: galletitas, alfajores, productos de repostería, masas y tapas para
empanadas y tartas, golosinas, coberturas símil chocolate y rellenos, así como algunas margarinas y otros
productos industrializados que contienen como ingredientes aceites vegetales parcialmente hidrogenadas
Estas últimas inhiben la desaturasa que interviene en el pasaje de EPA a DHA

Se aconseja que se ofrezca variedad de texturas y consistencia en los

alimentos, ya que la consistencia está relacionada con la energía, por ej una
sopa aporta menos energía pero alimentos mas espesos tienen una densidad
energética mayor y la textura favorece el desarrollo del maxilar favoreciendo el
desarrollo motor (lenguaje y el habla).

De los 5 a los 7 meses el lactante aprende a tomar el alimento de una cuchara y

beber uno o dos sorbos de un vaso mantenido por el adulto. Hacia los 9 meses
el lactante comienza a tomar la cuchara con su mano y llevársela a la boca, y al año puede sujetar un vaso
con ambas manos.

Actualmente a los 6 meses ya se pueden incorporar TODAS las frutas y verduras. En cuanto a las frutas se
deben elegir sobretodo las de estación ya que tienen menos procesos de conservación
- Deben ser variadas y de distintos colores cada día
- Aporte de vitaminas, minerales, fibra, antioxidantes y filoquímicos
- Su consumo está fuertemente asociado con la prevención de enfermedades como la obesidad, enf
cardiovasculares y algunos tipos de cáncer
- La diversidad de sustancias y la forma en que interaccionan dentro del alimento no pueden ser
reemplazadas por suplementos de vitaminas y minerales
- Remolacha, espinaca producen riesgo de metaHb por el contenido en nitratos, desaparece a partir de
los 3 a 4 meses.
- Frutas ácidas como frutillas, tomates, cítricos y kiwi si bien pueden causar debido a la acidez y a la
histamina, reacciones peri-orales localizadas, generalmente no producen reacciones sistémicas
- Las frutas deben ofrecerse en forma de puré y NO en jugos.
- El excesivo consumo de jugos de fruta, aún naturales, disminuye el apetito del niño e interfiere con el
consumo de otros alimentos.
- Los jugos de fruta envasados industrializados además contienen sustancias como el sorbitol, un
edulcorante de reconocido efecto laxante, colorantes y otros aditivos.
- Las bebidas azucaradas presentan una alta densidad energética, una baja densidad de nutrientes
críticos para el crecimiento y disminuyen el apetito desplazando el consumo de alimentos
complementarios nutritivos y saludables
- Gluten: se incorpora a los 6 meses junto con el resto de la alimentación complementaria. Su
introducción temprana o tardía no se vincula a mayor riesgo de enf celiaca.

AGUA:
Los lactantes tienen mayor necesidad de consumir agua en relación a niños mayores ya que:
- Riñones capacidad limitada para concentrar orina
- Pierden mas agua para excretar la misma cantidad de solutos
- Mayor porcentaje de agua corporal y una gran área superficial por unidad de peso
 ➔ Niños no amamantados: 400 a 600 cc por día de agua adicional
➔ Niños amamantados: ofrecer agua al niño luego de cada comida

EVITAR:

TIPS PARA LA CONSEJERÍA NUTRICIONAL

SEMIOLOGÍA DEL CEV (certificado esquema de vacunación)

Un individuo inmune es aquella persona que posee ac protectores específicos o inmunidad celular
específica como consecuencia de infección, inmunización completa anterior o de haber padecido la
enfermedad.
La vacuna es aquella sustancia o producto biológico que introducido en nuestro organismo logra una
inmunización activa artificial.

Inmunización y vacunación no son lo mismo. Para que un individuo vacunado quede inmunizado, requiere de
algunas condiciones que pueden interferir en este estado. Ellas son:
- Vacuna adecuada y eficaz
- Cadena de frío de la vacuna
- Administración correcta
- Estado inmune del huésped: no es lo mismo un
inmunodeprimido que un inmunocompetente

Componentes de las vacunas:

- Componente activo: es el antígeno (atenuado,
inactivo, subunidades)
-
-
-
- Líquido de suspensión
- Conservadores, estabilizadores y atbs
- Adyuvantes
Objetivos de vacunación:
- Control de una enfermedad en la población (erradicación)
- Control de brotes epidémicos
- Disminuir casos graves y fatales
- Disminuir la carga de enfermedad
- Evitar reemergencia de una enfermedad eliminada, como en el caso del sarampión
- Disminuir carga de enfermedad en grupos de riesgo
- Prevenir enfermedad en viajeros
Los objetivos no se comparten entre vacunas

Estrategias de vacunación:
- Enfoque poblacional: estrategia universal
- Enfoque de riesgo: según edad, vulnerabilidad, comorbilidades, laboral (grupos de riesgo)
- Vacunas sistemáticas: las incluidas en calendario oficial de vacunación
- Campañas de vacunación: ej vacuna antigripal que se lleva a cabo anualmente
- Vacunas temporales: según situación epidemiológica actual nacional o mundial
- Enfermedades sujetas a reglamento sanitario internacional
- Vacunas del viajero dependiendo de a donde se dirija la persona

Indicación de una vacuna

➢ Es lo que define la acción de la vacuna
➢ La indicación generalmente está referida a prevenir las formas graves de la enfermedad, y no asegurar
la ausencia de la misma en los vacunados
➢ El número de dosis establecido por el fabricante debe cumplirse para cumplir el objetivo de la
indicación

La recomendación de una vacuna son los grupos objetivos a vacunar, ej grupos de riesgo (embarazadas,
personal de salud, ancianos, niños entre 6 meses y 5 años, etc).

Principios prácticos
➢ Las dosis de las vacunas no deben ser administradas a intervalos menores de los requeridos ni antes
de las edades recomendadas, sino puede interferir con la respuesta de acs (no logramos adecuada
protección).
➢ No es necesario reiniciar esquemas de vacunación debido a intervalos extendidos (atrasos) entre
dosis. El incremento de intervalos entre dosis de las vacunas no reduce la efectividad de la vacuna.
➢ Casi todas las vacunas, simples y combinadas, pueden ser aplicadas en forma simultánea. La resp
inmune de una vacuna no interfiere con la respuesta de la otra.
➢ Las vacunas vivas atenuadas, se pueden aplicar en forma simultánea. El intervalo mínimo entre una
vacuna y otra si no se aplicaron simultáneamente es de 28 días.
 ➢ Los lactantes prematuros se vacunan de acuerdo a su edad cronológica (no se utiliza edad corregida)

Sintetizando, según el tipo de ag va a ser el intervalo mínimo entre dosis

➔ Dos o mas ags inactivados → simultáneamente o con cualquier intervalo
➔ Ags inactivados y vivos → simultáneamente o con cualquier intervalo
➔ Dos o mas ags vivos → simultáneamente o separadas un mes

ESAVI (Evento adverso supuestamente atribuible a vacunación o inmunización)

➢ Las vacunas son productos biológicos muy seguros

➢ A pesar del gran número de vacunas administradas, el riesgo de efectos adversos es muy infrecuente.
➢ Igual debemos conocerlos y saber dar una respuesta pronta y oportuna. Y notificar a la autoridad
sanitaria del país (MSP).
➢ No siempre un ESAVI es un verdadero efecto adverso producido por esa vacuna
➢ Los sistemas de farmacovigilancia son esenciales para esta tarea.

Actualmente el carnet de vacunación es electrónico. E incluye vacunas que no están en calendario en

Uruguay (ej rotavirus).
Se registra la fecha, la vacuna, el número de dosis, el vacunatorio y la próxima dosis. Se destaca claramente
cuando debe volver a vacunarse.

ANAMNESIS VACUNAL

1. Verificar vigencia del CEV. Importante ver registro escrito.

2. Valorar administración de vacunas sistemáticas y no sistemáticas (ej por pertenecer a grupo de
riesgo).
3. Conocer ultima vacuna recibida
4. Valorar si recibió inmunoglobulinas o transfusiones en los últimos 6 meses ya que puede interferir en
resp inmune.
5. Conocer motivos de CEV atrasado o de vacunas fuera de fecha del calendario. Indagar creencias
sobre las vacunas. Esto nos permitirá trabajar y prevenir futuros retrasos.
6. Conocer si alguna vez presentó efectos adversos por alguna vacuna, graves y no graves. Conocer qué
medidas se tomaron.
7. Conocer si existen contraindicaciones absolutas para ser vacunado.
8. Conocer comorbilidades del niño, que puedan darle condiciones distintas en su resp inmune:
alteraciones de la inmunidad, inmunodepresión, uso de corticoides u otros inmunomoduladores.
Debemos conocer si tiene trastornos en la coagulación o trombocitopenia, por un aumento en riesgo
de sangrado por vacunas intramusculares.
9. Conocer si vive con algún individuo inmunodeprimido.
10. Conocer la posibilidad de viajes a zona de riesgo de adquirir infecciones inmunoprevenibles.
11. Informar sobre la vacuna a administrar, las características de la enfermedad a prevenir, posibles
efectos adversos y cómo actuar en caso de que se presente alguno.
Por más leves que parezcan los efectos adversos, es fundamental hablar con los padres, prevenirlos,
explicarles, por ejemplo, que el dolor en sitio de inyección (lo + frecuente) se puede tratar con analgésicos. La
fiebre también se puede tratar y puede durar hasta 3 días post-vacunación. Entonces anticipar estos efectos
es fundamental para que haya mayor adherencia a la vacunación y que no se atrasen los calendarios.

Contraindicaciones
Son pocas pero existen. Las hay de 2 grupos:
➔ Absolutas: Reacción anafiláctica a cualquier componente de la vacuna, o sea una reacción de alergia
grave, que esa a su vez puede ser a distintos componentes:
 ◆ Ags: DPT
◆ Huevo: vacuna influenza
◆ Adyuvantes: aluminio, tiomersal (mercurio), gelatina, látex
◆ La anafilaxia es un efecto adverso raro
➔ Relativas o precauciones
◆ Enfermedad aguda, moderada o grave con o sin fiebre
◆ Trastornos de la coagulación para vacunas administradas por vía intramuscular.

Falsas contraindicaciones
➔ Enfermedad aguda leve o moderada con fiebre
➔ Diarrea moderada
➔ Tratamiento con atbs no impide recibir la vacunación
➔ Desnutrición tampoco interfiere con la respuesta a la vacuna
➔ Antecedentes de convulsión sin enfermedad neurológica progresiva
➔ Infección de las vías respiratorias superiores (coriza, catarro). Un resfrío nunca va a ser
contraindicación de una vacunación.
Deben evitarse las oportunidades perdidas controlando el carné de vacunas en cualquier contacto con el
sistema de salud.
El programa nacional de vacunaciones es exitoso, pero todos debemos trabajar para mantenerlo así (que no
bajen coberturas).
Este programa se actualiza periódicamente, debemos conocer cuales y por que se dan esos cambios.

¿De qué depende el éxito de una estrategia de vacunación?

- Inmunidad de rebaño: vacunados protegen a no vacunados
- Coberturas de vacunación elevadas y mantenidas en la población, para evitar emergencias
- Confianza en las vacunas por parte de la población (la misma ha disminuido a lo largo del tiempo)

Desafíos en vacunas:
- Mantener las coberturas
- Trabajar en la desconfianza ante la vacunación
- Sostener el abastecimiento

VACUNACIÓN GRIPE EN NIÑOS

- En uruguay ocurren epidemias anuales de influenza
- Comportamiento epidemiológico de tipo estacional → mayor número de casos en invierno, aunque presentes a lo
largo de todo el año
- Complicaciones graves en niños menores de 5 años y/o portadores de enf. crónicas
 - El 10% de los niños hospitalizados requieren cuidados especiales y el 3% requiere asistencia
respiratoria mecánica
- Provoca elevadas tasas de ataque en la población, alto número de consultas, hospitalizaciones y en
ocasiones muertes, pudiendo generar una crisis en el sistema de salud por la alta demanda de
consultas

Vigilancia epidemiológica
- Virus con gran capacidad de transmisión de persona a persona (por gotitas respiratorias)
- Vigilancia epidemiológica de la enfermedad tipo influenza (ETI) prioritaria para la salud pública
- Vigilancia centinela de IRAG (infecciones resp agudas graves) desde el año 2015
- Esta vigilancia se realiza durante todo el año

Existe el programa ETI (2017) y el plan Invierno, que es un programa de carácter universal para todos los
prestadores de salud y se lleva a cabo cada año durante los meses de mayo a septiembre.
La vigilancia evalúa la carga asistencial de los servicios de urgencias y emergencias de los prestadores de
salud a través de la monitorización de ingresos hospitalarios, ocupación de camas e ingresos en UCIs por
causa respiratoria.
Estos 2 programas, aparte de estimar la carga de influenza (y otros virus de enf. tipo influenza), buscan
determinar las posibles variaciones estacionales y la detección de eventos inusuales.
Para ello, se establecen puestos centinelas en prestadores de salud privados y públicos, y estas muestras se
envían al laboratorio (al MSP) y se hace una vigilancia de todos estos virus.
O sea se monitorizan las IRAs y se conoce la circulación de virus respiratorios.

Esta información es importante por los aspectos epidemiológicos.

La OMS todos los años recomienda vacunas para la temporada de meses fríos del año para el hemisferio
norte y el hemisferio sur. La composición de la vacuna se adecua en base a la vigilancia epidemiológica de la
circulación de cepas en el año previo.
Entonces nuestro país hace un relevo, se tipifican las cepas de influenza, y esas se envían y se centraliza la
información en USA (OMS), y de ahí se establecen los perfiles de vacunas para el año próximo.

INFLUENZA
- Familia Othomyxoviridae. Género influenza.
- Genoma ARN segmentado (8 segmentos)
- Clasifican en tres tipos de virus influenza A, B y C: proteína M de matriz (entre envoltura y
nucleocápside)
- Infectan humanos y algunos animales
- De acuerdo a las proteínas de superficie, la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA), se
clasifican en subtipos
- Actualmente 18 subtipos de hemaglutinina y 11 neuraminidasas
- Es un virus envuelto: envoltura lipídica que procede de la célula eucariota que infecta.

Los virus influenza A y B infecta, además de humanos, a aves, cerdos, entre otros mamíferos. Puede haber
intercambio de material genético (recombinaciones) entre cepas animales y humanas.
Esto puede llevar al tipo A a generar una nueva cepa común, y generar una pandemia (ya ha sucedido).
El virus B genera epidemias. Y el virus C generalmente causa infecciones asintomáticas o leves.

Características de los virus: los virus experimentan cambios antigénicos.

- Pueden ser cambios antigénicos menores o drift: ocurren gradualmente en los miembros de un
subtipo por acumulación de sustituciones de aminoácidos en la HA y en la NA.
 Esto significa que hay mutaciones puntuales, porque cuando estos ARNs se replican las ARNs
polimerasas no corrigen estos errores y se van acumulando pequeños cambios, que se traducen en
pequeños cambios antigénicos en la HA y NA.
- Esto determina la necesidad de reformular la composición antigénica de las vacunas todos los años.
- Cambios mayores o shift: caracterizan a las cepas pandémicas que se originan por recombinación
genética, en ocasión de infecciones mixtas con subtipos del tipo A en un huésped susceptible, hecho
que es facilitado por la particularidad de poseer genomas segmentados
Solo los virus influenza A son capaces de sufrir cambios antigénicos mayores y por lo tanto causar pandemia.
Ej: el cerdo tiene receptores para la influenza humana como la influenza aviar. Si estas dos cepas infectan la misma célula
pueden recombinar sus ags y tener una nueva HA para la cual la población no tiene inmunidad → genera pandemia o
epidemia.

Pandemias: 1918 H1N1, 1957 H2N2, 1968 H3N2, 2009 H1N1pdm09.

La cepa del 2009 se comporta como una cepa estacional, y circula con la H3N2. Circulan actualmente

Composición de las vacunas

En nuestro país 2 vacunas aprobadas: tri y tetravalente
- Vacuna virus inactivado: no es el virus entero
inactivado, sino que tiene las proteínas HA y NA. Son
vacunas fraccionadas.
- Composición: antígenos HA y NA
- Estas vacunas no causan enfermedad, contrario a la
creencia popular. Al ser proteínas solo, no puede
replicarse el virus y generar patogenicidad.
- Si puede haber dolor en el sitio de inyección o lesiones
en piel
Trivalente: gratuita. Tetravalente: tiene costo

Indicaciones: grupos de riesgo

Igualmente, se la puede dar cualquier persona mayor a 6 meses que no presente contraindicaciones.
Influenza muy recomendado en embarazadas. Se la pueden dar en cualquier etapa. Así como se recomienda
darse la dpaT para la tos convulsa en niños, por la estrategia capullo (si no la recibió antes).

Contraindicaciones

Precauciones

La vacuna se hace en embriones de pollo. Algún retazo de estas proteínas puede generar alergia en alérgicos
graves.

Postergamos en caso de fiebre para no asociar que sea un efecto de la vacuna.

Falsas contraindicaciones
 SCREENING O PESQUISA NEONATAL
En los últimos años en Uruguay ha habido un descenso en la tasa de mortalidad en menores de 5 años por
desnutrición, diarreas, enf. infecciones y enfermedades transmisibles.

Las enfermedades pesquisadas son enfermedades genéticas, incidiendo en ellas vamos a poder disminuir
aún mas la mortalidad y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

Screening/tamizaje - definición

A nivel mundial, los programas de pesquisa neonatal son fundamentales para la prevención en salud pública.
Consiste en la búsqueda masiva de individuos en situación de riesgo de ser afectados por enfermedades, y
que una vez detectadas se requiere de pruebas confirmatorias. Ningún test de screening es una prueba
confirmatoria.

La mayoría de estas enfermedades no presentan síntomas clínicos al nacimiento. Por la clínica

(interrogatorio, examen físico) no voy a encontrar ninguna sintomatología en el paciente. Pero si encontramos
marcadores bioquímicos que nos van a permitir sospechar la presencia de esta enfermedad.

La población a estudiar son todos los niños nacidos en territorio nacional.

Programa de Pesquisa Neonatal

Para prevenir distintas enfermedades a nivel país, tenemos muchas políticas para prevenir defectos
congénitos y enf. congénitas. Tenemos un amplio programa de inmunizaciones. Y en 2006 se realizó
programa de folacion (fortificar con ácido fólico) de las harinas, para prevenir defectos del tubo neural

- En el 1990 comienza la pesquisa hipotiroidismo congénito en Mvd. Y en 1994 en el interior.

- En 2007 se pesquisa pasa hiperplasia suprarrenal congénita y fenilcetonuria.
- En 2008 y 2009 se pesquisó la displasia de cadera e hipoacusia congénita.
- En 2010 se pesquisa la fibrosis quística
- En 2012 se introduce pesquisar la deficiencia de Acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCAD)

La PNN en Uruguay es muy completa comparada con latinoamérica. Y tiene una cobertura del 99,5%.

Métodos de estudio

➔ Sífilis: test no treponémico de VDRL o RPR

➔ Hipotiroidismo congénito: detección de TSH por ELISA
➔ Hiperplasia adrenal congénita: detectamos 17-OH-progesterona por ELISA
➔ Fenilcetonuria: detectamos fenilalanina y tirosina por espectrometría de masa en tandem
➔ Fibrosis quística: detectamos tripsina inmunoreactiva y proteína asociada a pancreatitis por ELISA
➔ MCAD: deficiencia de Acil-CoA deshidrogenasa de cadena media por MASA
➔ Hipoacusia: utilizamos emisiones otoacústicas
➔ Displasia de cadera: ecografía de cadera
➔ Cardiopatía ducto - dependiente

Pesquisa:

1. Obtención de la muestra
➔ Muestra de sangre de cordón umbilical: para hipotiroidismo congénito
 ➔ Muestra de sangre del talón en papel de filtro
La toma de muestra se realiza luego de ingesta de alimentación proteica. Luego de 40 hrs de recién nacido y
antes de la próxima toma de leche.
En caso de transfusión (independiente de las hrs de vida) se recomienda realizar la toma de la muestra antes
de realizar la transfusión.
Debemos explicarle a los padres en qué consiste la toma de muestra y para que la realizamos.

2. Procedimiento: punción del talón en la zona sombreada de la

foto. Extraemos aproximadamente 4 gotas de sangre, que se
impregnan en el papel filtro.
La muestra debe ser válida, sino podemos generar angustia innecesaria
en la familia si son llamados para repetir la toma.

Razones de muestra no válida: (imagen a la der)

- Restos de alcohol en el talón
- Hemólisis
- Agua, fórmulas alimenticias, soluciones antisépticas donde
coloquemos la muestra
- Secado insuficiente de la muestra

Una vez que se tome la muestra debe quedar en una superficie limpia y
completamente seca antes de colocarla en el sobre.
Para completar el envío de la muestra es necesario llenar la “Tarjeta de muestra para la pesquisa neonatal
(PNN)” con los datos del paciente.

El programa de PNN es obligatorio, universal y gratuito. Participan muchas instituciones:

- MSP (rigiendo todos los decretos)
- Correo uruguayo (se encarga del envío de las muestras)
- Lucha antituberculosa (CHLA y E P).
- BPS: aporta personal y laboratorio especializado para análisis de las muestras.
Teléfono pesquisa para evacuar dudas de la familia y profesionales: 0800 1767

➔ Hipotiroidismo congénito

Es una disminución de las hormonas tiroideas, ya sea por producción insuficiente o por resistencia a su
acción en tejidos diana.

Del seguimiento de estos pacientes sabemos que gracias a que esta pesquisa se realiza la mayoría de ellos
tienen un excelente rendimiento escolar.

Esta enfermedad la podemos clasificar, según la localización anatómica en donde se produzca el defecto, en:
1. Primario: defecto en glándulas tiroides
a. Disgenesias (87,2%): la glándula no se forman correctamente las glándulas
b. Dishormonogénesis (12,8%): las hormonas no se forman adecuadamente
2. Secundario: hipófisis
3. Terciario: hipotalamo
4. Periférico

El hipotiroidismo también puede ser transitorio cuando hay por ejemplo enfermedades maternas: patologías
tiroideas en la madre que pueden generar un hipotiroidismo transitorio en el recién nacido.
El hipotiroidismo que pesquisamos es el primario

El hipotiroidismo es una enfermedad grave, que inicialmente no presenta síntomas. Cuando estos se
presentan, ya el RN puede tener un daño neurológico importante que genera retardo en el desarrollo.

Signos: succión inadecuada/con dificultad, ictericia persistente, hipotermia, caída tardía del cordón, fontanela
amplia, llanto ronco, constipación (dificultad evacuar heces), piel áspera, hipotonía, fallo del crecimiento.

Fundamentalmente prevenimos el hipotiroidismo por las secuelas neurológicas, retardo mental.

Niños con mayor riesgo:

- Madres con patología tiroidea autoinmune
- Pretérminos de muy bajo peso
- Zonas de déficit de yodo

Fenotipo de un niño con hipotiroidismo congénito:

- Fascia con cierto edema → mixedema
- Fascia agotadada
- Lengua grande con protrusión lingual.

La PNN de HC se realiza con TSH de sangre de cordón. Si no se dispone de esta muestra o es

insatisfactoria, se puede usar la sangre de talón usada para la pesquisa del resto de las enfermedades

Algoritmo de hipotiroidismo congénito primario que

se realiza en todo el país →

Si la TSH en sangre de cordón está aumentada

debemos realizar las pruebas para confirmar el
diagnóstico mediante la detección en sangre periférica de
TSH en suero y T4 libre.

Si es normal y el RN tiene una edad gestacional de término

(mayor a 35 sem) no repetimos. Pero si el RN es
pretérmino (menor a 35 sem) repetimos el test a los 20
días, ya que la inmadurez hipofisaria no permite un nivel
adecuado de TSH, y por este motivo el hipot congénito en
un prematuro puede pasar desapercibido, y un nivel de TSH bajo puede ser interpretado como normal.

Es necesario citar precozmente al RN y tomar la 2da

muestra antes de los 15 días. E iniciar precozmente,
inclusive si hay sospecha de hipotiroidismo con la
primera muestra, el tratamiento con levotiroxina
sódica (10-15 ucg/kg/día) para evitar el daño
neurológico irreversible que provoca esta
enfermedad.

Este es el algoritmo donde tenemos en cuenta que

la TSH se puede realizar en diferentes muestras
→
Recordar que la importancia de esta enfermedad es la captación precoz y el inicio precoz del tratamiento.

➔ Fenilcetonuria o hiperfenialaninemia

Es una enfermedad metabólica, del metabolismo de la fenilalanina.

Es de herencia autosómica recesiva. El defecto se encuentra en una alteración en la enzima fenilalanina

hidroxilasa, que se encuentra en el hígado, lo que provoca una alteración en el metabolismo de la fenilalanina
que pasa a tirosina. Este paso está bloqueado, entonces se produce un aumento de la fenilalanina y una
disminución de la tirosina.

Al igual que en el hipotiroidismo, el niño nace totalmente normal, y el deterioro neurológico e intelectual
progresivo comienza a producirse después de los primeros meses (a veces hasta los 6 meses de vida). Es
importante el diagnóstico precoz.

Signos fenilcetonuria:
- Retraso en el desarrollo madurativo
- Convulsiones
- Olor a ratón en sudor y orina
- Hiperactividad, auto y heteroagresividad
- Conductas de desvío

Mecanismo de cómo se produce el daño en el SNC: (deterioro cognitivo severo e irreversible)

- Toxicidad SNC: por la fenilalanina
- Tirosina es precursora de neurotransmisores encefálicos: producción de NT anómala

Logaritmo de diagnóstico de la fenilcetonuria →

[fenilalanina] > 360 µmol/L y una relación
fenilalanina/tirosina > 3

Esta enfermedad es seguida por un equipo

especializado del BPS, a diferencia del
hipotiroidismo que hace el seguimiento un
pediatra y endocrinólogo de la institución del
paciente.

Tratamiento
Tiene un tratamiento muy efectivo y es un tratamiento nutricional.
- Debe mantenerse la fenilalanina en un rango durante toda la vida del paciente
- No se suspende el pecho materno, pero si se prioriza el alimento con proteínas controladas antes que
el pecho materno.
- En estos casos se les da un sustituto lácteo especial, aportado solo por el BPS, que permite un control
adecuado de las proteínas, y posterior al biberón se le ofrece al niño el pecho.
- Es una dieta muy estricta y controlada.
 ➔ Hiperplasia suprarrenal congénita

Es una enfermedad endocrinológica que se debe a algún defecto en alguna de las enzimas que intervienen
en la conversión de colesterol a cortisol. Es una enfermedad genética de herencia autosómica recesiva.
Buscamos en el papel filtro la 17-OH progesterona por ELISA.
Tratamiento de sustitución hormonal con gluco y mineralocorticoides

La mayoría de los casos es por deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa. Por este bloqueo, el ppal. metabolito
que se acumula es 17-OH progesterona (17-hidroxiprogesterona).
La HSC puede tener varios fenotipos. Con la PNN prevenimos la forma clásica, severa, que se puede
manifestar en forma grave con muerte en los primeros meses de vida por deficiencia de cortisol y aldosterona

➔ Fibrosis quística

Enfermedad genética de herencia autosómica recesiva, crónica y multisistémica

Se debe a una disfunción de las glándulas de secreción exocrina, hay una alteración de una proteína del
canal denominada CFTR (proteína reguladora de conductancia transmembrana), que conduce el cloro a
través de la membrana de células epiteliales
El cribado neonatal es de gran impacto sobre el tratamiento debido a identificación presintomática. Ha
mejorado el pronóstico de la misma. Disminuyendo así la mortalidad.

● Primer marcador a utilizar: detección de la tripsina inmunorreactiva (TIR). La TIR se encuentra elevada
debido a la obstrucción de los conductos pancreáticos exócrinos. Es un marcador altamente sensible
pero poco específico.
● Segundo marcador: es la proteína asociada a la pancreatitis (PAP): cuando la 1era muestra informa
TIR elevada, se solicita una nueva muestra con la PAP
Luego deben hacerse pruebas confirmatorias, como test de sudor y estudios moleculares (según el caso).

➔ Trastornos de la beta-oxidación de los ácidos grasos de cadena media (MCAD)

Son un grupo complejo de enfermedades del metabolismo de los ácidos grasos, también de base genética.
Dado por un déficit de acil CoA deshidrogenasa de cadena media
Espectro/manifestación clínica y pronóstico extremadamente variado.
Fundamentalmente se presenta como hipoglucemia hipocetósica, enf. vinculada a veces con muerte súbita.
Puede causar también vómitos cíclicos, debilidad muscular. Estos episodios pueden ser imperceptibles y
pueden determinar agravio neurológico si no se diagnostican adecuadamente.

Tratamiento: es de rápida implementación

- Evitar periodos de ayuno
- Controlar la lipólisis mediante una dieta rica en carbohidratos de absorción lenta
- Limitar ingesta de los ácidos grasos que se vean alterados en función del trastorno metabólico
- Suplementos (carnitina)

Pesquisa ampliada - espectrometría de masas en tándem (MS/MS)

Se realiza en nuestro país en todos los RN.

➔ Errores congénitos del metabolismo: enfermedades causadas por mutaciones genéticas que
determinan una proteína anormal o que no se produzca dicha proteína.
 ➔ MS/MS: En esta pesquisa buscamos más de 30 enfermedades metabólicas del metabolismo de
aminoácidos, ácidos grasos y ácidos orgánicos. Tienen todas juntas una incidencia de 1/4000.

Gota de sangre en papel filtro

Con esto se pesquisa:

- Hipotiroidismo congénito (cada prestador)
- Fenilcetonuria
- Hiperplasia suprarrenal congénita
- fibrosis quística
- Deficiencia de Acil CoA deshidrogenasa de cadena media
- Pesquisa ampliada

➔ Sífilis congénita

También se estudia en nuestro país en forma de

screening.
Enfermedad infecciosa. La incidencia aumentó
significativamente en nuestro país. En el mundo
hay 12 millones casos nuevos / año.
Es causante del 14,5% de óbitos fetales en CHPR.
Prueba diagnóstica: RPR o VDRL (no
treponémicas)

La pesquisa comienza en el embarazo, en

todos los trimestres, y posteriormente en el
RN.

➔ Hipoacusia congénita

Alteración sensorial más frecuente. Más del 80% presente en el periodo perinatal.

Método diagnóstico: emisiones otoacústicas (sensibilidad 80-100%, especificidad 90%). Permiten recoger la
respuesta de las células ciliadas externas mediante un receptor colocado en el CAE (conducto auditivo ext).

Si existen factores de riesgo o repetición anormal: potenciales auditivos del tronco cerebral.

Factores de riesgo hipoacusia:

➔ Luxación congénita de cadera (LCC)

Factores de riesgo:
 - Sexo fem
- Raza blanca
- 1er hijo
- Embarazo gemelar
- Presentación podálica en parto o cesárea
- Antecedentes familiares

Se recomienda su realización en la sem 8 de vida

SEMIOLOGÍA APARATO RESPIRATORIO

El desarrollo del apt. respiratorio engloba 3 procesos distintos:
1. Morfogénesis o formación de las estructuras respiratorias.
2. Adaptación a la respiración atmosférica postnatal
3. Crecimiento dimensional a lo largo de la vida

Esto se efectúa en dos fases:

1. Fase intrauterina
2. Fase alveolar o remodelación postnatal

➔ Fase intrauterina: apt. respiratorio pasa por diferentes etapas.

1. Etapa embrionaria: 1-5 semanas
a. Se genera a partir del intestino primitivo anterior
b. Desarrollo de las vías aéreas mayores (bronquios fuentes)
2. Etapa pseudoglandular: 5 -16 semanas de gestación
a. Vías aéreas se desarrollan a partir de división dicotómica del brote pulmonar
b. A las 16 semanas de gestación todas las ramas de la porción conductora del árbol
traqueobronquial quedan establecidas
3. Etapa canalicular: 16 - 24 semanas
a. Proliferación del mesénquima y desarrollo vertiginoso de la irrigación sanguínea del pulmón
b. Desarrollo de acinos
c. Al final de la etapa: respiración.
4. Etapa de saco terminal: 24-36 semanas de gestación
a. Se transforman los bronquiolos terminales en bronquiolos respiratorios, y aparecen los sáculos,
que permiten el intercambio gaseoso.
b. Al nacer, el epitelio presenta células tipo 1 o neumocitos, que recubren el área de intercambio
gaseoso, y tipo 2, que secretan surfactante pulmonar (sustancia tensioactiva que evita
colapso pulmonar, dado que se maneja con presiones negativas).
5. Estadio fetal tardío: 36-40 semanas de gestación
a. Maduración para la respiración extrauterina.

➔ Fase alveolar:
● Inicia en el momento del nacimiento
● Hasta los 18-20 años esta fase sigue vigente/activa
● Completa la maduración microvascular y continua desarrollo y crecimiento de la superficie
alveolar, y se va disminuyendo el parénquima que lo rodea (acerca los alvéolos a los vasos).
● Intersticio de menor entidad.
● No ocurren más divisiones o nuevas generaciones después de nacer
● Gran desarrollo del parénquima pulmonar
● Rápida formación de alveolos en las primeras 8 semanas de vida. Por eso es importante en
esta etapa resguardar a los niños de infecciones.
 ★ Desde el nacimiento hasta los 3 años tenemos una hiperplasia activa con multiplicación celular
muy importante.
★ Desde los 3 a 8 años tenemos una hipertrofia (crecimiento celular mayor al corporal)
★ Persiste el desarrollo de la ventilación colateral e identificación de los poros de Kohn, que permiten
que estén interconectados los alvéolos adyacentes y circulen aire entre sí. Permiten que frente a
obstrucciones/secreciones/sangrados/etc esa unidad distal respecto al sitio de bloqueo tenga
determinadas salidas y entradas de aire (desde un acino o lobulillo contiguo) y vascularización, que
permitan que esas áreas sigan funcionando cuando hay algún problema en algunos de los alvéolos.
La función de los poros es la distribución homogénea en el aire intraalveolar.

El surfactante (sust tensión-activa que permite mantener abierto el pulmón) empieza a sintetizarse a las 24
semanas de gestación, y aumenta su síntesis hasta después del nacimiento.

FACTORES DETERMINANTES
➔ Acción prenatal:
◆ Genético
◆ Estados patológicos previos de la madre
● Nutricionales
● Trastornos del metabolismo (ej diabetes)
● Hábitos tóxicos: alcohol, cigarrillo, fármacos
● Infecciones maternas
● Trastornos hormonales
● Trastornos neurológicos y musculares.
Estos factores prenatales generan alteraciones morfológicas en el desarrollo del feto y factores de crecimiento
pulmonar.

➔ Postnatales: importantes tener en cuenta en el interrogatorio

◆ Prematuridad: de cuantas semanas? para saber en qué etapa de formación pulmonar estaba.
◆ Técnicas de reanimación en la etapa neonatal, si las hubo
◆ Infecciones graves del periodo neonatal: y cómo se trataron?
◆ Exposición al humo de tabaco: es un gran vasoconstrictor y broncoconstrictor, puede generar
bronco obstrucción recurrente de forma muy precoz en la vida. IMPORTANTE: los
broncoespasmos (tensión de los músculos que estrechan la vía resp) no son lo mismo que
broncoobstrucción (incluye estrechamiento de la vía y además inflamación en la misma)

FACTORES PROTECTORES
● Evitar exposición al humo de cigarro: factor más importante para vía aérea más estrecha.
○ El mensaje es NO FUMAR cuando hay un RN/niño
● Evitar desnutrición fetal: para evitar disminución de acumulación de elastina (fundamental para
funcionalidad del apt. resp)
● Evitar desnutrición niño: para evitar disminución de la distensibilidad por disminución de masas
musculares (aumentan infecciones respiratorias, fatiga precoz)

ANATOMÍA DEL APARATO RESP

- Diseñado para cumplir la fx del intercambio de gases entre el aire inspirado y la sangre.

➔ Vía aérea superior: fosas nasales, faringe, laringe

➔ Vía aérea inferior: tráquea, bronquios, pulmones (alvéolos, intersticio, vasos)
 - Caja torácica: fxs de protección y ventilación. Cuando no está bien, tiene que ver con patologías en
niños.
Cuando hay alteraciones, como escoliosis, es importante en la semiología detectarla precozmente, para una
rehabilitación temprana. La vemos poniendo al niño inclinado hacia adelante.

CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DEL NIÑO

➔ Lengua más grande
➔ Fosas nasales pequeñas
➔ Lactante: respirador nasal obligatorio en los primeros 3 meses de vida
➔ Laringe: glotis de forma cónica
➔ Cartílago cricoides: zona más estrecha de la vía aérea superior (en adultos son las cuerdas vocales)
➔ Aumento relativo del cartílago los primeros años de vida lo que hace menos estable la vía aérea
➔ Mayor proporción de glándulas mucosas
➔ Presencia escasa o rudimentaria de poros de Kohn y canales de Lambert (comunican bronquiolos
terminales con alvéolos), lo cual favorece desarrollo de atelectasias (insuficiencia de expansión del
pulmón. O bien es la retracción del pulmón por falta de ventilación)
➔ RN: pared torácica poco distensible, por lo que mayor riesgo de colapso pulmonar
➔ Costillas horizontalizadas. A partir de los 10 años adquieren la orientación del adulto
➔ Diferencias en el tamaño de la via aerea: sexo y herencia
◆ Varones via aerea mas estrecha
◆ Padres con bajo nivel de función pulmonar, tendrán hijos con igual característica

CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES DEL NIÑO

➔ Presencia del reflejo de Hering-Breuer en RN y lactantes
➔ Distensibilidad pulmonar aumenta con la edad
➔ Distensibilidad de la pared torácica: 50% mayor en menores de un año, comparada con pre-escolar y
adultos
➔ Resistencia de vía aérea disminuye con los años, por aumento de su diámetro relativo a medida que
aumenta con la edad
➔ Tienen mayor hiperreactividad bronquial debido a:
◆ Disminución del diámetro de la vía aérea
◆ Aumento del músculo liso con capacidad de contracción bronquial
◆ Menor esfuerzo de retracción elástica que se opone a la constricción

ANAMNESIS DEL APARATO RESPIRATORIO

SÍNTOMAS
➔ Tos: evaluar sus características:
● Seca (irritativa), catarral, perruna o disfónica (cuando se acompaña de inflamación de la
laringe), en accesos, emetizante, cianosante.
● Momento del día: alimentación, al acostarse, relación con el esfuerzo físico, por llanto o risa
En lactantes:
- Si es en la alimentación: puede ser por aspiración del alimento
- Al acostarse: puede ser por corrimiento de secreciones nasales
- Por llanto o risa: puede deberse a una broncoobstrucción
● Fenómenos acompañantes: vómitos, protrusión lingual, expulsión de secreciones, aparición de
polipnea
➔ Rinorrea: serosa, mucosa, mucopurulenta (verde)
➔ Fiebre:
● Cual es el registro febril y sitio donde se tomó la temp (axilar, bucal o rectal)
● Temperatura máxima alcanzada
● Como se comporta durante el dia (picos de temp en el día)
 ● Desciende con antitérmicos usados o medidas físicas (ej paños húmedos)?
● Se acompaña de chucho febril? Es un elemento que se asocia a inf bacterianas.
➔ Fatiga: equiparable con disnea (falta de aire) y si está acompañada con sudoración en reposo
➔ Apnea: cese de la respiración. Mayor a 20 seg es patológico
➔ Dolor torácico: se evalúa más en escolares (5-9 años), porque el niño debe poder expresarlo.
A.T. I. L.I.E.F
Aparición: súbita, espontánea, provocada, en la inspiración, con la tos
Tipo: opresivo, punzante
Intensidad: existen escalas según la edad del niño.
Localización
Irradiación: fija o propagada
Evolución: mejorado o empeorada desde que inició
Fenómenos acompañantes: náuseas, vómitos, parestesia, fiebre, apnea, disnea
➔ Hemoptisis: expectoración de sangre que proviene de la vía respiratoria
➔ Hematemesis: expectoración de sangre que proviene de la vía digestiva, acompañada de vómitos

La forma de presentación de los síntomas (forma brusca o progresiva) debe quedar especificado, al igual que
su intensidad, exacerbaciones y remisiones, fenómenos asociados como fiebre y síntomas digestivos, etc
La edad de presentación de los síntomas es muy importante ya que si se iniciaron al nacimiento o muy poco
tiempo después, puede estar evocando anomalías congénitas.

EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN GENERAL
➔ Aspecto general del niño
➔ Facies
➔ Piel y mucosas: presencia de palidez, cianosis (central o periférica y en qué momento), poliglobulia (en
caso de insuficiencia renal crónica)

AP RESP EXTRA-TORÁCICO
➔ Senos faciales:
- En lactantes: palpar los etmoidales
- En escolares: palpar etmoidales y maxilares
- En adolescentes: palpar etmoidales, maxilares y frontales
➔ Bucofaringe
- Amígdalas (hipertrofiadas, eritematosas, con o sin pus, etc)
- Paladar (ojival, etc) y lengua (si hay o no protusión)
- Mucosa bucal (cianosis)
➔ Cuello: inspección y palpación (una leve desviación de la tráquea a la derecha puede ser una variante
normal, pero desviaciones + notorias pueden indicar atelectasias, malformaciones (dismorfias), etc.)
- El cuello del paciente debe estar extendido y se palpa con el dedo índice. Si el pulpejo del
dedo puede introducirse al lado de la tráquea es porque presenta una desviación contralateral
➔ Otoscopia: en caso de no poder realizarla puedo palpar el tragus de la oreja para saber sí le duele

AP RESP INTRA-TORÁCICO
➔ Inspección estática e inspección dinámica (observar si existen simetría torácica comparando los
mamelones mamarios, malformaciones como protrusión del esternón o depresión esternal en embudo,
lesiones, cicatrices)
➔ Palpación estática (valorar elasticidad)
- Maniobra para valorar elasticidad: debemos comprimir en sentido antero - posterior los
hemitórax (der e izq) y luego comprimimos los lados laterales del tórax.
Tenemos que sentir que “se achican” los pulmones
 ➔ Palpación dinámica (valorar expansibilidad y vibraciones). En adolescentes y escolares
- Maniobra para valorar las vibraciones: debemos colocar la mano como muestra la imagen, en
los tres planos (superior, medio e inferior) de cada hemitórax mientras el niño repite la palabra
“treintaytres” cada vez que apoyo la mano
- Maniobra para valorar la expansibilidad: debemos
colocar las manos como muestra la fig der, primero
en la cara anterior del tórax y luego en la posterior,
mientras le pedimos que inspire y espire
normalmente
➔ Percusión sobre parénquima pulmonar: sonoridad
conservada y clara, matidez (sin sonido), submatidez (poco
sonoro), hipersonoridad, excursión diafragmática
- Maniobra para la percusión: colocar el dedo medio
de la mano izq en el espacio intercostal paralelo a
las costillas y golpear la 2da falange con el otro
dedo medio de la mano der. Se lo debe realizar en las caras ant, post y laterales
➔ Auscultación: oír MAV (murmullo alvéolo vesicular)
- MAV normal: presente, bilateral y simétrico
- Abolición del MAV: disminuido o ausente

La inspiración es un tono suave, y la espiración habitualmente es silenciosa. La espiración prolongada sirve

para evidenciar una broncoobstrucción poco evidente.
- Obstrucción total: ausencia total de ruidos en la auscultación (esto conlleva a la atelectasia)
- Obstrucción parcial: el pasaje del aire produce una serie de ruidos durante la espiración

Auscultación de ruidos patológicos: estertores

- Secos: runcus, gemidos y sibilancias
- Húmedos: presentan secreciones. Pueden ser subcrepitantes: si están en la vía resp ej bronquios, se
presentan en ambos tiempos y son móviles (se desplazan por la vía resp al toser) o pueden ser
crepitantes: si están en los alvéolos, se presentan en la inspiración, y no se desplazan.

CARACT DE LA RESPIRACIÓN:
● Frecuencia respiratoria (en 1 minuto).
Respiración sin esfuerzo: eupnea (vemos en la tabla de abajo los valores de FR media en lactantes
despiertos y dormidos)

En la tabla a la der vemos las FR máximas →

Un aumento de la FR (valores de la tabla aumentados): polipnea
● Ritmo o patrón respiratorio (apnea, respiración periódica).
➔ Lactantes menores de 3 meses pueden tener pausas con apnea
de hasta 10 seg (no es patológico).
➔ Apnea acompañada de bradicardia: infrecuente, pero es un evento de riesgo
➔ Cuando estas pausas aparecen repetidas, en grupos y se presentan separadas por menos de
20 seg constituye una respiración periódica
● Esfuerzo respiratorio: se manifiesta con
➔ Tirajes: retracciones de la pared torácica en la inspiración secundarios a la disminución de la
presión negativa intrapleural. Pueden ser:
● Intercostal - Generalmente se marca en obstrucciones de la vía aérea baja (ej
bronquiolitis)
 ●Bajo o subcostal - Generalmente se marca en obstrucciones de la vía aérea baja (ej
bronquiolitis)
● Alto (hueco supraesternal) - Generalmente se marca en obstrucciones en vía aérea
sup (ej en laringitis)
➔ Balanceo: se ponen en juego músculos ECM (esternocleidomastoideo) y del cuello
➔ Cabeceo: flexión de la cabeza hacia adelante y hacia atrás
➔ Aleteo nasal: aumento de las narinas en la inspiración

RUIDOS RESP: importante ver momento, circunstancia de aparición, y en qué tiempo respiratorio se dan
● Cornaje: sonido secundario al pasaje de aire por la vía aérea superior estrechada por secreciones,
edema. Se produce en los 2 tiempos respiratorios (a diferencia del estridor). Síntoma muy frecuente
como consecuencia de infecciones resp virales
● Estridor: sonido inspiratorio, secundario al pasaje de aire por obstrucción de la laringe o tráquea
● Sibilancias: ruido espiratorio muy agudo (silbido) por estrechamiento de la vía aérea de menor calibre
(bronquios finos, bronquiolos), puede estar en los dos tiempos.
● Roncus: obstrucción de bronquios de grueso calibre
● Gemidos: obstrucción de bronquios de mediano calibre
● Quejido: ruido espiratorio con esfuerzo al cierre de glotis, expresa una respiración contenida, ya sea
por dolor pleural o por dificultad para respirar.

SÍNDROMES RESPIRATORIOS
1. Síndrome funcional respiratorio: dado por polipnea y presencia de tirajes
2. Síndrome de insuficiencia respiratoria: tiene diagnóstico gasométrico. Algunos elementos clínicos que
nos orientan: cianosis o palidez. Saturometro de pulso nos ayuda a hacer este diagnóstico
3. Síndrome canalicular irritativo: presencia de tos, expectoración (si es exudativo), estertores húmedos
(en auscultación)
4. Síndrome canalicular exudativo y obstructivo: espiración prolongada y estertores secos (en
auscultación, roncus, gemidos y sibilancias). Sonoro o hipersonoro, con esfuerzo resp
5. Síndrome en menos:
- Palpación: abolición de vibraciones
- Percusión: matidez o submatidez
- Auscultación: abolición del MAV (murmullo alveolar vesicular)
- Causas: derrame pleural, atelectasia, sustitución pulmonar
6. Síndrome de refracción pulmonar (hiperinsuflación):
- Inspección: aumento de los diámetros
- Palpacion: hipersonoridad
- Auscultación: disminución del MAV
- Causas: bronquiolitis, crisis asmática, etc
7. Síndrome de condensación a bronquio permeable:
- Palpación: aumento de las vibraciones
- Percusión: submatidez o matidez
- Auscultación:
Estertores crepitantes: en los dos tiempos de la resp
Soplo tubario
Broncofonía
Pectoriloquia
Pectoriloquia áfona
- Causas de este síndrome: neumonía aguda comunitaria (NAC)
8. Síndrome de irritación pleural (inflamación): puntada de lado y quejido
 Soplos

INTERPRETACIÓN DE
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
EN EL NIÑO

PROYECCIONES:
● Se solicita contener la inspiración para realizarla
● Anteroposterior (AP): en decúbito supino (acostado boca arriba) en niños pequeños
● Posteroanterior (PA): en bipedestación (de pie): en niños mayores que colaboran

El timo normal puede dificultar la interpretación de las Rx de tórax en los lactantes y menores de 2 años de
edad. Un lóbulo tímico prominente puede simular una masa, una neumonía del lóbulo superior o incluso una
cardiomegalia. Existen una serie de signos que nos ayudan a identificarlo: Los vasos pulmonares y los
bronquios se pueden visualizar a través del timo, lo que ayuda a diferenciarlo de atelectasias y neumonías
(signo del hilio tapado).

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN LA INFECCIÓN RESPIRATORIA (neumonía)

El estudio radiográfico pretende de diferenciar si la enfermedad es de origen vírico o bacteriano

Hallazgos radiográficos en inf víricas: en el 50-80% de los casos el

agente implicado es el virus respiratorio sincitial (VRS); otros agentes son:
influenza, parainfluenza y adenovirus.
● Engrosamiento peribronquial, que da lugar a densidades lineales,
de predominio en regiones parahiliares.
● Áreas focales de opacificación.
● Atelectasias cambiantes por tapones de moco.
● Áreas de atrapamiento aéreo.
● Los derrames y las consolidaciones son raros.

Hallazgos radiográficos en inf bacterianas: frecuentemente es

Streptococcus pneumoniae (neumococo), también Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus y Chlamydia pneumoniae.
● Consolidación lobar o segmentaria limitada por cisura.
● Broncograma aéreo. Se debe a que el exudado alveolar dibuja los
bronquios llenos de aire. Este signo indica afectación alveolar.
 ● Algunas consolidaciones en la fase precoz pueden aparecer como nódulos parenquimatosos
redondos, con aspecto de masa. Son las llamadas neumonías redondas. Se observan en menores de
8 años de edad y son causadas por neumococos. Si se repite la Rx a las pocas horas se verán como
una consolidación típica.

Hallazgos radiográficos por Mycoplasma (atípica): causa hasta el 30% de

las neumonías en los niños mayores
● Son similares a las producidas por los virus, afectando
predominantemente al espacio intersticial.
● Patrón más frecuente: infiltrado parahiliar peribronquial bilateral.
(imagen der)
● En niños mayores y adolescentes es frecuente el infiltrado
reticulonodular unilobular

Hallazgos radiográficos por Tuberculosis:

● La tuberculosis primaria suele presentarse como una consolidación
lobar o segmentaria y se disemina hacia los ganglios linfáticos regionales ipsolaterales (en la
diseminada hay un patrón miliar)
● Si la enfermedad progresa, puede desarrollarse cavitación y diseminación bronquial
● La reactivación secundaria es más frecuente en el adulto; pueden observarse cavidades y áreas de
pérdida de volumen.

Hallazgos radiológicos del ASMA

● Hiperinsuflación.
● Infiltrados parahiliares peribronquiales.
● Atelectasias lobares o segmentarias que se pueden malinterpretar como infección bacteriana.

Foto izq es una radiografía de tórax donde

vemos neumonía: opacidad inhomogénea
con broncograma aéreo, localizada en
pulmón.
En la foto der vemos neumonía en una
tomografía.

En una rx bien centrada: ambos extremos internos de las clavículas están equidistantes de las
apófisis espinosas

En una rx bien penetrada: pueden verse los arcos costales y la columna a través del corazón

En una rx bien inspirada: se pueden contar 8 a 9 arcos costales posteriores o 6 arcos costales
anteriores.

En una rx bien encuadrada: se visualiza desde los vértices pulmonares hasta los ángulos costo-
frénicos y las escápulas están por fuera de los campos pulmonares
SEMIOLOGÍA CARDIOVASCULAR
HISTORIA CLÍNICA

● Neonatos y lactantes

Lo más importante es:

➔ Valorar curvas de crecimiento, valorar si hay falla en crecimiento o mal ascenso ponderal → puede
ser el primer indicador de enf. cv
➔ Valorar el desarrollo. Ej una insuficiencia cardiaca aguda puede percutir sobre el peso, y si se
mantiene sobre la talla, eventualmente percutir sobre el desarrollo

Si un paciente desde un inicio tiene comprometido el crecimiento y desarrollo y presenta signos de

enfermedad. cv, debemos considerar si el paciente no presenta síndrome o patología genética.
A su vez, en síndromes, por ejemplo en síndrome de down → tiene un crecimiento y desarrollo particular; si existe una
cardiopatía puede repercutir incluso en ese paciente → debemos adecuar valores de referencia a cada paciente.

➔ Tiempo de instalación de síntomas: RN tienen resistencia vascular pulmonar mayor que adultos. Si
hay una cardiopatía con comunicación izq-der (ej por ducto arterioso grande o por comunicación
interventricular), al principio no habrá mucho flujo yendo del lado izq al der por dicha resistencia
pulmonar (la cardiopatía no incidirá sobre adaptación a vida extrauterina). Pero esa resistencia
aumentada empieza a disminuir a los 15 días de vida, y desciende a los niveles adultos a las 6-8 semanas, y
ahi si esa intercomunicación será un problema → el flujo que hace cortocircuito de izq a der incrementara,
generando que el paciente desarrollara sintomatología, que empeorara con el tiempo.

Síntomas en reposo y en ejercicio no son lo mismo. Refiriéndonos particularmente a síntomas de insuficiencia

cardiaca, estos síntomas pueden no aparecer en reposo (está compensado), pero si en esfuerzo.
Esto pasa principalmente con la disnea por insuficiencia cardiaca, pero podemos aplicarlo a cualquier
síntoma.

En neonatos y lactantes el primer ejercicio es la alimentación → en bebé sano no requiere un esfuerzo

significativo, pero en caso de cardiopatías o miocardiopatías la alimentación va a ser un esfuerzo para él, y
presenta síntomas como:
- Síntoma predominante y habitual motivo de consulta: rechazo o dificultad en la alimentación.
- Son frecuentes los síntomas resp: tos, polipnea, sibilancias (muy frecuente en niños), aleteo nasal,
tirajes, balanceo abdominal y estertores crepitantes (mas frecuente en adolescentes y adultos) como
expresión de edema alveolar
- Polipnea: Habitualmente es de base, y se exacerba con la succión, lactadas prolongadas/ineficaces,
una pobre ingesta calórica y el consecuente deterioro del estado nutricional. Puede ser con o sin
trabajo respiratorio. Habitualmente niños con cianosis cardiogénica si no tienen patología respiratoria o
hiperflujo pulmonar asociada, habitualmente no tienen dificultad (trabajo) respiratoria cuando están
polipneicos, a diferencia de niños con hiperflujo o edema pulmonar que pueden presentar trabajo resp.
e incluso quejidos.
- Palpitaciones (taquicardia): es lo más común (salvo en bloqueos auriculo - ventriculares). En el RN
es mayor a 160 cpm y en lactantes mayor a 120 cpm
- Sudoración: ante mín esfuerzos, incluso en reposo, extremidades frías, pálidas y prolongación del
tiempo de recoloración
- Lentitud, con muchas pausas (fatiga) → Si demora mas de 30 min en alimentarse puede ser una
advertencia
- Irritabilidad: manifestación de angor (dolor de pecho) por isquemia. Y llanto débil.
- Cianosis central o periférica, continua o episódica
- Edemas (vemos una tumefacción, o sea hinchazón): en lactante a nivel sacro y en niños en MMII. Lo
podemos notar con el signo de Godet (hundimiento de la zona al presión con el dedo)
 ● Primera infancia y edad pre-escolar
- Similar al grupo anterior
- Hacer hincapié en crecimiento y desarrollo. Constatar desde cuando se presentan los
síntomas, valorar las curvas de crecimiento. Una insuficiencia cardíaca puede no aparecer
hasta 1era infancia, y ahí se ve comprometido el crecimiento.
- Tener en cuenta mayor actividad, por tanto correlacionar síntomas a dichas actividades.
- Alimentación deja de ser un requerimiento energético alto, estos niños ya se mueven → constatar
síntomas en movimiento, no en alimentación.
- Comparar al niño con pares (hermanos) y en caso de ser hijo único preguntar cómo lo notan
los responsables con respecto a otros niños (compararlo con niños del jardín, etc)

● Escolar y adolescentes
- El síntoma predominante es la disnea que irá limitando al niño de acuerdo a su severidad. Otra
caract es la ortopnea que obliga al niño a dormir semisentado.
- Otro síntoma puede ser hepatalgia (dolor localizado en zona del hígado): puede deberse a
hepatomegalia
- La entrevista se hace al paciente, y los padres aportan → pacientes ya pueden referir sus propios
síntomas. Derechos a la privacidad, particularmente adolescentes → pedir a padres que se retiren para
indagar esto
- Tener presente la posibilidad de consumo problemático de sustancias así como actividad
sexual
- Paciente con patología CV congénita suele estar habituado a sus síntomas → por su estado basal puede
no referirse, aunque si los tiene → debemos indagar mejor, ej cuantas cuadras puede hacer caminando, si
para, cuánto para, etc

SÍNTOMAS A INDAGAR
Preguntar síntomas: en actividad y en reposo
➔ Disnea: es personal, lo refiere el paciente. En
lactantes podemos inferirlo si tienen trabajo resp.
o polipnea
Para ello debemos establecer la clase funcional (se
puede aplicar a adolescentes y escolares).

Para lactantes existe una escala modificada. (esquema

de abajo)

➔ Disnea en decúbito: refiere intolerancia. Le preguntamos si

duerme con una almohada o varias, ya que el paciente puede
estar habituado al síntoma y no lo refiere.
➔ Cianosis: lo preguntamos y lo corroboramos con el examen
físico.
➔ Palpitaciones: “percepción del latido cardíaco”. Palpitaciones
pueden ser de frecuencia rápida o lenta, regulares, irregulares
 ➔ Dolor tx: la mayoría del dolor tx no es de origen cardiaco (la causa generalmente es músculo -
esquelética). El dolor tx cardiaco es un dolor visceral, localización inespecífica, se refiere como
retroesternal, opresivo, a veces como una puntada que irradia al brazo izq. Si aparece con esfuerzo y
cede reposo, es característico del tipo cardiaco.
➔ Síncope: pérdida de conciencia (desmayo), puede ocurrir por caída de la PA por un fenómeno vasovagal, o por
patología cv (arritmias, taqui/bradicardia), generan caída en gasto cardiaco → cae flujo sanguíneo cerebral. El
síncope asociado a lo cardiaco puede ser al realizar ejercicio o por ambientes calurosos o mal
ventilados. Síntomas: visión borrosa, mareos, náuseas, palidez, sudoración, debilidad.
La presíncope es la sensación previa de episodio que puede o no ocurrir, el paciente siente que se va
a desmayar pero toma medidas al respecto (por ej se acuesta, levanta los pies) y lo evita. No está
asociado al ap cardiovascular

Mnemotecnia ATILIEF: se puede aplicar, en mayor o menor medida, a todos estos síntomas

ANTECEDENTES
➔ Perinatales: importante APGAR, EG, PN y relación con la EG, pesquisas y saturación de O2 pre y
post ductal (tiene que ser mayor a 95%). Indagar presencia de abortos a repetición y amenaza de
aborto o parto prematuro, ya que nos orientan a malformaciones fetales o enf genética

1er trimestre: inf virales, fármacos teratogénicos, tóxicos (exceso de Vit A), radiaciones. Realización de
ecografía TN (translucencia nucal, entre 11 y 14 sem) y
screening
- La infección por rubéola (rubéola congénita) también se
asocia con cp congénita (si el niño no muere) de
malformación.
- Exposición a teratógenos (como ilustra la tabla)

2do trimestre: ecografía morfoestructural, si corresponde

ecocardiograma fetal. Comorbilidades maternas: diabetes pre
gestacional o gestacional, alguna cardiopatía ya que
desarrollan anticuerpos (IgG) específicos que atraviesan la
placenta y estos atacan el sist de conducción del feto,
pudiendo generar un bloqueo auriculo ventricular de 3er grado (completa)

➔ Cardiológicos personales: importantes en pacientes con cp congénita. Fundamental saber:

- Tipo de cardiopatía (cp)
- Cirugía, internaciones, cateterismos
- Controles recibidos
- Medicación recibida (ej fármacos que prolonguen el intervalo QT, piscofármacos, antihemticos,
antihistamínicos, antibióticos)
- Cromosomopatías: síndrome de Down por ej canal AV, SD de Turner por ej coartación de
aorta
- Inf respiratorias a repetición (genera edema por falla cardiaca)
- Si los cuidadores no pueden brindar esa información, debemos solicitar algún documento de
internación, o debería figurar en el carné de salud.

➔ Familiar:
- Edad materna (aumenta riesgo de cromosomopatías)
- Enf maternas: diabetes mellitus, autoinflamatorias, conectivopatías, fiebre reumática
- Indagar presencia de síndrome metabólico (hipercolesterolemia, hipertensión, diabetes,
obesidad)
 - La existencia de familiares con cp congénita, sobre todo de primera línea, duplica el riesgo de
cp en paciente.
- Antecedentes de muerte súbita en aparentes sanos de menos de 40 años. ¿Se estudió?
¿necropsia clínica? para saber la causa.
- Enfermedades con herencia genética. Hay genes de herencia autosómica recesiva o dominante que tienen
incidencia familiar. Ej marfan o síndrome de QT largo → autosómica dominante, 50% probabilidad si un
progenitor es portador.

➔ Socioeconómico y ambiental: exposición a tóxicos, fundamentalmente plomo

- Transmisión de chagas a través de vinchuca en viviendas de malas condiciones,
principalmente de barro. Poco frecuente transmisión por este vector, pero siguen habiendo
madres portadoras que realizan transmisión vertical. En carne de control perinatal existe ítem
de valoración de serología para chagas.

EXAMEN FÍSICO
● Lo adapto al paciente. Paciente con tx descubierto si es posible.
● Inspección, palpación, percusión y auscultación

General
- Aspecto general
- Trabajo y ruidos respiratorios
- Coloración y perfusión (mala perfusión mayor a 3 seg)
- Temperatura (por cada grado que aumenta la temp normal, aumenta
aprox 15 latidos la FC)
- Saturación O2
- FC →
- FR
- Presión arterial:
➢ Se toma a partir de los 3 años en forma rutinaria, en menores de 3 años si presentan riesgos
➢ Se utiliza brazo der para control habitual (paciente sentado con columna recta y pies bien
apoyados, el brazo tiene que estar apoyado a la altura del corazón. En lactantes puedo tomarla
en decúbito dorsal)
➢ Puedo tomarla en los 4 miembros con el paciente en decúbito dorsal (sobre todo si la medición
inicial del miembro sup der fue alta).
➢ Se la debe tomar con el niño en reposo 5-10 min previos, no haber
ingerido medicamentos hipertensivos previamente, sin llanto ni estrés,
ni dolor, ni fiebre.
➢ El manguito debe cubrir ⅔ del ancho del brazo del niño y el 80-100%
del largo del brazo. Coloco el manguito sobre la arteria braquial (la
flecha va sobre la arteria), a dos dedos o 2,5 cm del pliegue de codo,
los tubos de conexión deben ir paralelos al trayecto de la art braquial
(como ilustra la imagen) y el estetoscopio se apoya sin comprimir por
encima del pulso de la arteria próximo y por dentro de la fosa cubital
(corredera del bíceps) debajo del reborde inferior del manguito
➢ Debo insuflar el manguito hasta que desaparezca el pulso radial (debo estar palpandolo), a
partir de este valor debo sumarle 20 a 30 mmHg, alcanzado este valor comienzo a desinsuflar
(abro válvula y libero aire a una velocidad de aprox 2 a 4 mmHg)
➢ El primer ruido corresponde a la PAS y el último ruido a la PAD
➢ En caso de utilizar equipos automáticos: no se deben utilizar en pacientes con fibrilación
auricular
 ➢ Estas mediciones después las debemos extrapolarlas al percentil de la talla para la edad del
niño (cuadro de PA del carné del niño), PA mayores al P95 comienzan las cifras de
hipertensión (es mas severo si supera al P99)

Ejemplo: niña de 6 años, mide 1.20 metros (120 cm), PAS 80 y PAD 58.
Al saber la talla sabemos que esta niña representa el percentil de la talla 85 (gráfico estatura para la edad del carné), este percentil no
está en la tabla entonces tomo el valor menor y más cercano (en este caso P75). Busco los valores de PA en el percentil 95 para su
edad, y obtengo que la PAS es 113 y la PAD es 74 (si comparo los valores de PA que le tome a la niña, están por debajo del P95, o
sea tiene PA normales)

- Peso y talla para la edad (Z score)

➔ Piel y mucosas + osteoarticular

- Valorar bucofaringe (caries, etc): son focos sépticos para endocarditis infecciosa por ej
- Valorar la presencia de dismorfias externas (como deformaciones y desviaciones de la columna por
anomalías costales o vertebrales, abombamiento del hemitórax izq) → síndromes genéticos → algunos se
asocian a cps
- Enf. genéticas con manifestación cutánea u ósea pueden tener compromiso cardiaco. Ej esclerosis
tuberosa (manchas hipocrómicas en piel) o síndrome Holt Oram (ausencia del radio).
- Extremidades: desarrollo de miembros junto a desarrollo cardiaco → si hay alguna deformidad, ej dedos
fusionados, puedo sospechar enf cardiaca asociada
 - Cianosis: color de piel 2dario a la desaturación de la Hb (mas de 5 gramos porcentuales)
● Central: en cardiopatías puede deberse a un pasaje de sangre no oxigenada desde las
cavidades der hacia el circuito izq por un cortocircuito anormal (shunt) o secundaria a una insuf
resp en cardiopatías con severo hiperflujo y/o edema pulmonar
- Mucosa yugal y labios, lengua y pabellón auricular
- Presencia de hipocratismo digital es signo de cronicidad (hipoxia crónica)
- Diferenciar: cianosis en hemicuerpo superior o en el inferior (cianosis invertida, por ej
cuando el hemicuerpo sup está cianótico pero el inf no lo está)
- Puede ocurrir por causa respiratoria o cardiaca (fundamentalmente por mezcla de
sangre oxigenada y desoxigenada provocando que caiga la saturación de oxígeno en
sangre)
- Establecer si es con o sin trabajo respiratorio
- Siempre es patológica
● Periférica: Es secundaria a una mayor extracción de O2 en la circulación capilar por
enlentecimiento del flujo sang
- En extremidades
- Por bajo gasto cardiaco: estasis venosa, por circulación lenta o por venas obstruidas
- Acrocianosis puede ser normal en el RN

Trabajo respiratorio
- Elemento fundamental, con o sin cianosis → nos dice frente a qué paciente nos encontramos
- La cianosis por cps que producen mezcla intracardiaca, sin generar sobrecarga pulmonar (ya sea por hiperflujo o
por edema pulmonar (por obstrucción de venas pulmonares por ej)), se acompaña de polipnea superficial pero sin
trabajo respiratorio, que actúa como mecanismo compensatorio al sensado de saturación baja de Hb → diafragma
se contrae con más frecuencia para compensar ese efecto, que en principio se detecta como respiratorio pero en
realidad se debe a la mezcla intracardiaca
- Cuando existe edema pulmonar, ya sea por hiperflujo o por obstrucción de las venas pulmonares, el pulmón se
vuelve menos complaciente (está “encharcado”) y expandirse va a costar más trabajo (aparecen tirajes y uso de
músculos accesorios) →polipnea con trabajo respiratorio, con o sin cianosis

★ Un paciente cianótico sin trabajo resp. nos habla de cp con mezcla intracardiaca → cianosis
cardiogénica
★ Un paciente con cianosis y trabajo resp, es probable que haya compromiso respiratorio, asociado o no
a una cp estructural o problema cardiológico → cianosis respiratoria

- Evaluar presencia de trabajo resp al alimentarse → lo vimos en interrogatorio

- Disnea en decúbito → lo vimos en interrogatorio, pero podemos valorarlo acá, colocando al paciente en decúbito
dorsal. Este no lo tolera y se incorpora por intolerancia.

➔ Pleuropulmonar
- Corazón y pulmón están en estrecha asociación → muchos ptes con patología cardiaca presentan manifestaciones
pulmonares
- Inspección, palpación, percusión y auscultación de los pulmones.
- El signo pulmonar más frecuente en los lactantes con insuf cardiaca son las sibilancias.
- Un paciente con cp congénita o con insuf cardiaca crónica puede descompensarse en el contexto de
una enf resp, por lo tanto pueden solaparse los síntomas de ambas enfermedades.
- El estridor → eje visceral (tráquea y esófago) presenta una envoltura completa a su alrededor de estructuras
vasculares, que forman un anillo vascular. Esto es dentro del tx, que produce un estridor de características
particulares → “estridor espiratorio”, porque el colapso de la vía aérea ocurre en espiración. Lo que
ocurre es un colapso de la vía aérea en la espiración por aumento de la presión intratorácica, se
vuelve positiva, y esto supera la presión intraluminal, determinando el colapso.
 ➔ Cardiovascular
Inspección:
- Cicatriz
- Asimetrías y dismorfias
- Latidos precordiales → no es frecuente verlos, en niños muy flacos puedo notar el latido del ápex o punta
cardiaca
- Latidos arteriales → latido de la aorta en hueco supraesternal o supraclavicular (este último siempre
es patológico)
- Ingurgitación venosa y latidos venosos → paciente en decúbito dorsal a 30 grados, y ver cuanto se
ingurgitan las venas. Si esta supera la base o tercio inf del cuello, es probable que sea patológico.
El paciente tiene que estar cómodo y sin dolor para observar esto, ni realizando maniobra de valsalva
(espiración forzada sin dejar que escape aire por boca o nariz), porque ahí vemos ingurgitación y esto
no es patológico. En caso de que no veamos a simple vista, podemos comprimir el hígado, ya que al
hacer esto mandamos flujo sang a la yugular y se evidencia la ingurgitación (flujo hepato - yugular)
Es un hallazgo infrecuente en lactantes (tienen el cuello corto), pero en escolares y adolescentes sí.

Palpación: con nuestra mano

- Latidos precordiales (diagonal/sagital)
- Latidos arteriales y pulsos periféricos
- Frémitos

Palpación de pulsos
➢ En lactantes no busco pulso carotídeo (en niño grande si)
➢ Busco pulso braquial/humeral (lado medial del brazo), femoral (entre espina iliaca antero-sup y sínfisis
pubiana, en unión de ⅔ internos con el tercio externo)
➢ Los pulsos centrales son femoral y carotídeo, los otros son pulsos periféricos
➢ Me coloco a la derecha del paciente, y palpo con 2 dedos.
➢ Evalúo frecuencia, regularidad e intensidad
➢ Evalúo tiempo respecto a sístole
- Humeral vs femoral (comparo sincronía, mismo tiempo e intensidad) → Debo palpar los dos
pulsos (braquial y femoral) simultáneamente para compararlos.
Si el pulso braquial es más precoz e intenso que el femoral nos habla de patología de coartación de
aorta (“stop” en el cayado aórtico luego que emergen los vasos de MMSS y cabeza, haciendo que
onda de pulso no llegue o llegue tardíamente a MMII, este diagnóstico lo hacemos al no sentir pulso
en el MMII)
Pulsos con gran amplitud nos hace pensar en fuga diastólica (ductus, insuf
aórtica, fístulas arteriovenosas, etc)
- Humeral vs humeral (simetría)
- Femoral vs femoral (simetría)
- Femoral vs carotídeo → en niños grandes → pulsos en sectores similares
➢ En bebés si puedo buscar pulso radial, tibial posterior (detrás del maléolo interno)
y tibial anterior (encima y medial al 1er metatarsiano) → en pacientes con fallo
hemodinámico no los encontramos

Palpación cardiovascular: nos colocamos a la der del paciente y colocamos nuestra palma de mano
sobre el tórax, del lado izq (o del lado der si estamos ante dextrocardia). Lo que vamos a evaluar es el
impulso cardiaco
➢ Para el máximo impulso cardiaco, usamos la punta de dos dedos y palpamos la punta cardiaca (línea
medio clavicular, 4to espacio intercostal en niños menores de 7 años y en mayores de 7 años 5to
EIC). Palpamos el impulso y evaluamos sus características:
 - Habitualmente es un golpe suave sobre los dedos
- Si el impulso es muy intenso puede ser hipertrofia ventricular
- Si existe dilatación de cavidad izq sentimos el latido del ápex desplazado y descendido, cerca
de la línea axilar anterior
- Si existe dilatación (sobrecarga de volúmenes der) de cavidad der, palpamos el impulso por
zona paraesternal izq (cerca del esternón)
➢ Predominancia ventricular: hace referencia a que nosotros vamos a sentir el latido cardíaco a nivel del
precordio (precordio hiperdinámico) con cierta intensidad mayor en un sentido que en otro.
- Izquierda (diagonal)
- Derecha (sagital)
➢ Precordio hiperdinámico VI o VD (sobrecarga de volumen) → sentimos como el corazón late fuerte y rápido en
todo el hemitórax izq → no es habitual de palpar, sólo en contexto de dilatación de cavidades en caso de
insuf cardiaca, sobre todo los que presentan hiperflujo pulmonar.
En el bebé solo debemos determinar si este latido es más sobre el esternón (paraesternal, latido
sagital) o lateralizado hacia línea axilar (latido diagonal). Esto lo determinamos palpando esas
zonas.

En niño grande o adulto:

Podemos colocar el talón de nuestra mano en zona paraesternal izq y
observar si nuestro codo se moviliza, en este caso indica un latido
sagital. (esquema de la der)
En el diagonal colocamos el talón de la mano sobre el ápex, siguiendo el
eje del corazón, y vemos si hay un desplazamiento del codo

➢ Presencia de frémitos: se irradian distales a origen de soplo

(generalmente se acompañan de soplos). Palpo con la base de los
dedos o con la palma. Se perciben como vibraciones (cosquilleos)
➢ Cierres valvulares (raro)

Auscultación
- Habitualmente con paciente en decúbito dorsal
- Los focos que auscultamos son los de la imagen
➢ Foco mitral es el ápex, donde sentimos la punta
cardiaca (5to EIC, LMC)
➢ Foco tricuspídeo en 5to EIC paraesternal izq.
➢ Foco pulmonar y aórtico en 2do EIC (ángulo de
lewis), paraesternales izq y der (los ruidos se
deben a la turbulencia de la sangre causada por el
cierre de las válvulas aórtica y pulmonar)

En ellos escucharemos ruidos cardiacos, donde solo los

primeros dos son normales:
● S1 primer ruido: corresponde al cierre de las válvulas mitral (válvula auriculovent izq) y tricúspide
(válvula auriculovent der), con lo que comienza la contracción isovolumétrica (“pum”) → Ocurre en
sístole
● S2 segundo ruido: corresponde al cierre aórtica y pulmonar (válvulas semilunares) → post eyección
ventricular (“tac”) → Ocurre en diástole
- Desdoblamiento fisiológico del 2do ruido: se percibe durante la inspiración y está determinado por la
demora del cierre de la válvula pulmonar al aumentar el volumen de eyección del ventrículo der por el
aumento del retorno venoso del → no es normal en neonatos.
- Desdoblamiento fijo del 2do ruido: en inspiración y espiración → no es normal
 - Desdoblamiento paradojal → no es normal, quiere decir que valvular aórtica se cierra después
que la pulmonar.
● S3 tercer ruido: ruido suave auscultable con campana en foco mitral o tricuspídeo. Puede ser normal
en algunos casos (otro “pum” luego del S2). Si se ausculta con facilidad es probable que sea
patológico. Este ruido se da en fase de llenado rápido de ventrículo → es la entrada de sangre súbita al
ventrículo → es lo que se ausculta.
● S4 cuarto ruido (siempre es patológico). Ocurre antes del cierre de válvula mitral y tricúspide. Se
produce ante el ingreso brusco de la sangre al ventrículo y transmite que los ventrículos se encuentran
rígidos o a máxima capacidad, una vez que ocurre la patada auricular. Se escucha similar al S2

Pueden haber ruidos adicionales, que se conocen como soplos (flujo sang turbulento durante el pasaje de
la sangre por los distintos sectores de las cavidades cardíacas o vasos sang).
● Debemos identificar cuando ocurre:
- Sistólico (proto, meso, tele, holo): sístole ocurre entre cierre válvulas mitral y tricúspide y antes
del cierre de la válvula pulmonar y aórtica. Es difícil decir si un soplo sistólico es patológico o
no, a no ser que presente frémito, que es un elemento de organicidad.
- Diastólico (proto, meso, tele): ocurre luego del cierre de la válvula pulmonar y aórtica, y antes
del cierre de las válvulas mitral y tricúspide. Los soplos diastólicos nos orientan en primera
instancia a algo patológico, pero tener en cuenta que el zumbido venoso conforma la diástole → hay
que tener cuidado al categorizar un soplo diastólico como patológico
● Buscar su sitio de máxima auscultación (focos) y ver a hacia donde se irradia con mayor intensidad.
● Determinar intensidad del soplo, van del 1 al 6:
- Del 1 al 3 es muy difícil establecer si son patológicos o no, porque pueden corresponder a
soplos funcionales o inocentes (muy frecuentes en pediatría, fundamentalmente los meso
sistólicos) → ausencia de síntomas relacionados a enf cardiovascular, baja intensidad, sin
irradiaciones, breves, sistólicos (no ocupan toda la sístole), cambian de intensidad con la
posición del paciente
- Del 4 al 6 son soplos orgánicos y patológicos. La presencia de frémito (grado 4, 5 y 6) nos
establece que existe organicidad.
 ● El soplo sistodiastólico (abarca sístole y diástole) es
característico del ductus arterioso y es auscultable en foco
pulmonar
● El zumbido se ausculta en todo el ciclo cardiaco, no siempre es
patológico → puede ser un zumbido venoso fisiológico que
ocurre en base de cuello y es por el gran flujo venoso que tienen los
niños → gran flujo cerebral (gasto) respecto al resto de su cuerpo
(son “cabezones”).
● Podemos asociar maniobras dinámicas a los soplos:
auscultar al paciente en decúbito dorsal y luego incorporar al
paciente y auscultar, y ver si los soplos cambian de claridad e
intensidad. El cambio de intensidad habitualmente indica un
soplo “inocente”, no patológico.

Los clicks ocurren al abrirse las válvulas, lo podemos auscultar en los distintos focos. Difíciles de auscultar.
Si están presentes seguramente se deben a alguna patología (valvulas rígidas).
● En particular el click mesosistólico se asocia a prolapso de la válvula mitral y se ausculta en el ápex
cardiaco, y se asocia con un soplo telesistólico que es debido a la insuficiencia generada por el
prolapso valvular mitral.

Hay roces se debe al frote del pericardio visceral contra el parietal. Habitualmente hay una pequeña lámina
de líquido que permite que el corazón se deslice sin fricción, pero cuando hay inflamación de las membranas
del pericardio, ocurre que esa fricción ya no es tan suave y genera un ruido (similar al frote de dos cueros).
● Debemos prestarle atención a que el roce siga el ciclo cardiaco.
● Hay 4 tipos diferentes de roces, debido a los 4 ciclos cardiacos, diastole y sistole auricular, y
diastole y sistole ventricular.
● Es importante diferenciarlo al roce pleural, que es similar pero no sigue el ciclo cardiaco, sino que
sigue el respiratorio.

➔ Abdominal
- Inspección, palpación, percusión y auscultación.
- Las patologías cardíacas pueden asociarse a malformaciones, ej situs inversus o dextrocardia, y para ello es
importante palpar el hígado → ver donde se topografía en el examen abdominal.
- A su vez reviso hepatoesplenomegalia → cuando hay sobrecarga de cavidades derechas puede haber
hepatomegalia.
 - Busco latido de aorta abdominal en la inspección de pacientes muy delgados (en eje medio). Si lo veo
en pacientes no tan delgados y cuando lo palpo veo una tumoración que se expande, seguramente se
deba a una aneurisma en la aorta abdominal.
- Se recomienda auscultar fosas lumbares y el abdomen → pueden haber fístulas o estenosis de las arterias, y eso se
asocia con patología cardiovascular.

SEMIOLOGÍA ABDOMINAL Y AP DIGESTIVO

● Niños y lactantes expresan sus síntomas de distintas formas, o lo refieren los cuidadores → debemos saber
interpretarlo
● La forma del abdomen y la posición de los órganos van cambiando con la edad.
● Hasta los 4 años aprox el abd es más prominente porque hay una hipotonía de la pared abdominal y
mayor volumen relativo de los órganos sólidos (principalmente hígado-bazo)
● Al hacer semiología del apt. digestivo, hacemos anamnesis por un lado a los cuidadores, y por otro al
niño/adolescente (capaces de expresar sus síntomas)
● Los síntomas digestivos son muy frecuentes y muy inespecíficos en pediatría. Pueden corresponder a
trastornos de distinto origen: funcionales/orgánicos, digestivos/extradigestivos.
● Pueden manifestarse a través de un síntoma digestivo, problemas del apt digestivo como de fuera de
él.

ANAMNESIS DEL AP DIGESTIVO → síntomas que debemos saber e indagar para conocer la afección del paciente:
➔ Vómito → expulsión de contenido gástrico precedido de esfuerzo y náuseas generado por antiperistaltismo
gastrointestinal
➔ Regurgitación → retorno a la boca de contenido gástrico o esofágico, por falla en esfínter esofágico inf, sin
esfuerzo de vómito. Fisiológico (y sin dolor) antes del año (pero puede ser patológico)
➔ Disfagia → dificultad en el 3er tiempo de la deglución, que es el tiempo esofágico involuntario.
➔ Afagia → sensación de detención de los alimentos
➔ Odinofagia → deglución dolorosa por dolor faríngeo
➔ Sialorrea → flujo excesivo de saliva en la boca (por producción excesiva o por dificultad de tragarla), por ej
en casos de intoxicaciones y es normal en niños que le está creciendo los dientes
➔ Pirosis → sensación de ardor retroesternal (acidez), puede exacerbar cuando el paciente se agacha o en
decúbito, alimentos o medicamentos.
➔ Elementos de hemorragia digestiva:
◆ Hematemesis: vómito de sangre procedente el tubo digestivo (sangre mas oscura que puede
estar acompañada de alimentos). Se diferencia de la hemoptisis (expulsión de sangre
procedente del ap digestivo) ya que está presenta burbujas y la coloración de la sangre mas
roja rutilante
◆ Melenas: expulsión de materias negras; corresponde a sangre evacuada a la luz del tubo digestivo por
encima del ángulo de treitz → signos de sangre digerida y modificada por acción bacteriana. En general
corresponde a una hemorragia digestiva alta
◆ Enterorragia: expulsión de sangre roja por el ano, mezclada y/o recubriendo la materia fecal
◆ Rectorragia: expulsión de sangre roja que precede o prosigue a la defecación, sin mezclarse con la
materia fecal → localiza la hemorragia a nivel del recto
➔ Dolor abdominal (tener en cuenta que el origen puede ser adb o extra-abd, ej gástricas pero también
nefrourológicas, ginecológicas, respiratorias y CV, y comúnmente adenitis mesentérica que se da por
inflamación de ganglios mesentéricos)
➔ Diarrea:
- Para mayores de 2 años: 2 o más deposiciones líquidas o semilíquidas en 12 hrs o 1 sola con
sangre o pus en 12 hrs
- Para menores de 2 años: 3 o más deposiciones líquidas o semilíquidas en 12 hrs o 1 sola con
sangre o pus en 12 hrs
 ➔ Estreñimiento/constipación → Movimientos intestinales infrecuentes, consistencia dura de las
heces, gran tamaño, defecación dolorosa o movimientos intestinales retenidos voluntariamente
(disminución en núm y frecuencia).
Criterios diagnósticos del estreñimiento → debe incluir al menos dos de los siguientes ítems durante al menos
1 mes:
I. Dos o - deposiciones por semana
II. Historia de retención fecal excesiva
III. Historia de defecación dolorosa o de deposiciones duras
IV. Historia de deposiciones voluminosas
V. Presencia de una gran masa fecal en el recto
En niños continentes fecales pueden usarse los siguientes criterios adicionales:
VI. Al menos un episodio semanal de incontinencia
VII. Historia de deposiciones voluminosas que pueden obstruir el sanitario
➔ Ictericia
➔ Elementos de falla hepática: lesiones cutaneomucosas (telangectasia, eritema en palmas de mano,
petequias o equimosis), edemas, trastornos neurológicos.

Frente a un paciente con vómitos y regurgitación preguntamos:

➢ Aparición: espontánea, provocada, luego de un acceso de tos
➢ Frecuencia: esporádicos o permanentes
➢ Posprandiales (luego de alimentarse) inmediatos o tardíos a la ingesta
➢ Diurnos/nocturnos → prevalencias
➢ Tienen contenido líquido, sólido, bilis, sangre, mucoso?
➢ ¿Color del vómito?
Vómito porráceo: color verde amarronado. Se ven en oclusión intestinal y está compuesto por
componentes de contenido del intestino delgado
➢ Volumen y comparación con lo ingerido (comparar por ej si vomito la misma cantidad de leche que
ingerido)
➢ Tipo de expulsión: en chorro (sospechar hipertensión endocraneana y meningitis), sin fuerza
➢ ¿El vómito alivia o no el dolor?
➢ Fenómenos acompañantes: fiebre, dolor (especialmente abd) o repercusión hidroelectrolítica,
elementos de deshidratación (preg si tiene sed, moja menos el pañal, llanto sin lágrimas)

Frente a un paciente con diarrea preguntamos:

➢ Aparición y circunstancias de aparición
➢ Cronología y evolución → diarrea aguda, subaguda, crónica → ¿cuántos días hace qué se presenta?
➢ Presencia de: sangre, moco, pus, lienteria que son alimentos sin digerir, esteatorrea que es grasa en
la materia o rodeándola
➢ Dolor, y si este varía con las deposiciones
➢ Fiebre y sus características
➢ Vómitos y sus características
➢ Alimentación → fundamental en lactante, que muchas veces condiciona la aparición de alteraciones en las
deposiciones.
Debemos conocer las deposiciones normales de un lactante o RN: por ej si es alimentado a pecho tiene
heces líquidas y frecuentes (varias al día), esto es normal.
➢ Pesquisar si hay síntomas y signos de deshidratación, acidosis, shock (preg pérdida de consciencia)
➢ Medidas adoptadas

3 tipos de dolores dentro del abdomen:

1. Dolor abdominal visceral: originado en fibras nociceptivas de mucosa y músculo liso de órganos
huecos (intestino), cápsula de órganos sólidos y peritoneo visceral
 2. Dolor abdominal parietal: originado en fibras nociceptivas de peritoneo parietal, músculos, apt
osteoarticular y piel
3. Dolor abdominal referido: generado extra-abdominal pero con área de proyección compartida. Ej
neumonía aguda bacteriana (máscara gástrica de la neumonía)

Lo abordamos con ATILIEF

- A → aparición: relación con alimentación, estrés, etc
- T → tipo: cólico (ciclo alivio, dolor, alivio), gravativo, puntada
- I → intensidad (en general escala del 1 al 10 o escala de expresiones)
- L → localización: región abdominal
- I → irradiación (en abdomen o a otras zonas: hombro, dorso, MI)
- E → evolución: variaciones en su intensidad, espontánea o vinculado a tratamiento
- F → fenómenos acompañantes: fiebre, vómitos, diarrea, ictericia.

EXAMEN FÍSICO
- RECORDAR: mnemotecnia → Bazo no
camina, hígado no va a la escuela → Existe una
esplenomegalia fisiológica hasta el 1er año y
una hepatomegalia fisiológica hasta los 5
años
- Tener en cuenta: el llanto tensa la pared y
dificulta el examen, aunque para buscar
hernias es mejor cuando llora.
- Se respeta la división topográfica del
abdomen en regiones.
★ Líneas verticales: medio-
claviculares hacia el punto medio del
ligamento inguinal.
★ Líneas horizontales:
Superior: entre el límite inferior del
reborde costal (10° cartílago costal)
Inferior: entre ambas crestas ilíacas.

El examen se ordena en:

- Inspección
- Auscultación
- Percusión
- Palpación

Inspección estática:
➔ Debe observarse desde los pies de la cama con el niño en decúbito dorsal.
➔ Observar al niño durante el interrogatorio → tipo de respiración, movimiento del abdomen, etc.
➔ Observar si la pared abdominal se mueve con la respiración. Hay predominio abdominal hasta los 6 o
7 años. Si la pared abd no excusiona (no se mueve) con la resp, se sospecha compromiso abd agudo
→ variada etiología: apendicitis, peritonitis, íleo, etc.
➔ Piel: color, presencia de lesiones (erupciones, por ej, en dolor abdominal que acompañe un
exantema viral, o lesiones hemorragíparas como por ej cuando hay falla hepática), exantemas,
cicatrices operatorias o accidentales, circulación venosa visible y/o colateral, rubor, equimosis, edemas
➔ Tipo de abdomen:
◆ Abd plano: normal en preescolar y niños mayores normales.
◆ Abd excavado: en el RN puede hacer sospecha de hernia diafragmática congénita, con
migración de víscera abdominal hacia el tórax, o sospecha de atresia de esofago sin fístula
distal. En niños mayores puede verse por deshidratación o por obstrucción intestinal alta.
 ◆ Abd distendido: puede ser aparente (no patológico) o verdadera por múltiples causas:
distensión gaseosa (meteorismo), distensión líquida (ascitis), derrames peritoneales,
visceromegalias, quistes o tumores.
➔ Simetría o asimetría, y en caso de esta última, a qué lugar corresponde.
La asimetría puede ser por desarrollo anormal de la pared (raro) o en patologías de vísceras huecas o
sólidas. La localización de la asimetría nos orienta:
- Hipocondrio der → hepatomegalias, tumores sólidos, hidatidosis, budín de invaginación
- Hipocondrio izq → esplenomegalia
- Epigastrio → estenosis duodenal, atresia de esófago con fístula, hipertrofia del píloro, dilatación
gástrica aguda en traumatizados.
- Hipogastrio → globo vesical. Y en niñas además tumefacciones de origen ovárico
- En flancos → tumores renales, malformativos o neoplásicos.
➔ Ombligo: implantación del mismo, existencia de hernia umbilical, tejidos anormales, secreciones,
cordón umbilical presente (en el RN es blanco nacarado, hasta la 1er sem que comienza su
momificación para caerse, el cambio del color precoz del ombligo en el RN es patológico), cicatriz
umbilical anormal.
➔ Zonas herniarias: inguinales, umbilicales, gástricos, línea blanca/media,
diastasis de los rectos (prominencia por arriba del ombligo como muestra imagen
der, muy frecuente en lactantes, se corrige con crecimiento y tensamiento del abd
al caminar, etc)
➔ Peristaltismo: en lactantes delgados o prematuros podemos ver peristaltismo
abdominal normal. En ocasiones adquiere carácter patológico como en oclusión
intestinal mecánica o funcional.
➔ Vello pubiano: sus características (esfínter presente), tipo ginoide o androide, y
según su edad si está dentro de lo normal o no (precocidad)

Inspección dinámica
➔ Debe observarse desde los pies de la cama con el niño en decúbito dorsal.
➔ Niño colaborador: pedirle que deprima o distienda el abd → evaluar si ese movimiento le genera un dolor
espontáneo, y ver si hay tumores o asimetrías
➔ Apreciar maniobras que aumenten la tensión abdominal: pedir por ej que tosa → se ven herniaciones o
eventraciones
➔ En niño que no colabora vemos si hay dolor en movimientos espontáneos (tos, llanto)

Palpación superficial
➔ Me coloco al lado der del paciente, con mi mano hábil. Niño en decúbito dorsal, rodillas
semiflexionadas, examinador sentado a la derecha (salvo maniobras específicas).
➔ Suave para no provocar llanto/dolor.
➔ Se apoya palma de mano sobre abdomen, palpando con los pulpejos realizamos movimientos de
flexo-extensión suaves.
➔ Se comienza por fosa iliaca izquierda siguiendo sentido antihorario, región por región.
➔ Se comienza palpando la zona supuestamente sana, y se deja para el final la supuestamente
patológica (se le pide al paciente que la localice).
➔ En RN y lactantes la expresión facial puede indicar dolor donde palpo, además llanto, pausa
respiratoria y taquicardia. Incluso pueden intentar retirar la mano del examinador.
Palpación profunda
➔ Niño en decúbito dorsal, me coloco del lado derecho del paciente, con ambas manos (una arriba de la
otra) palpo las 9 regiones
➔ Sigue la misma trayectoria que la palpación superficial: se comienza por fosa
iliaca izquierda siguiendo sentido antihorario, región por región.
➔ Rigidez, dolor a la presión y descompresión brusca → orientan a abdomen agudo
 ➔ Signo de Max Burney: dolor a la comprensión de unión entre tercio ext y dos tercios int de línea que
une espina ilíaca anterosup der con ombligo → orienta apendicitis
➔ Signo de Rovsing: presión en colón descendente provoca dolor en FID (fosa iliaca der) → o sea,
presionamos profundamente sobre FII y el dolor aparece en FID
➔ Aquí realizo el reconocimiento de vísceras.
- Bazo
- Hígado
- Fosas lumbares: examinarse desde lado correspondiente en forma bimanual
➔ Palpar BORDE INFERIOR de hígado: a la der del paciente, palpación
ascendente desde la FID. Si colabora pedirle que haga una inspiración
profunda para el descenso del hígado. Debe constatarse la sensibilidad,
consistencia y presencia de tumoraciones palpables.
Es fisiológico palparlo en los siguientes casos:

➔ Palpar BORDE INFERIOR del bazo: coloco al niño en posición de Sims:

decúbito lateral derecho, MID extendido, MII flexionado y MSI por encima
de la cabeza (no como muestra la imagen). Desde la izq del paciente,
palpación ascendente desde la FII con la mano izq.
Forma de lengua que cuelga del reborde costal izquierdo, que no permite
introducir la mano entre este y la parrilla costal, acompaña los
movimientos respiratorios y no tiene contacto lumbar interno.
Debe constatarse la sensibilidad, consistencia y presencia de
tumoraciones palpables.
Matidez esplénica 10ma costilla entre líneas axilares anterior y posterior.
➔ Al palpar el bazo, determinamos existencia y grados de esplenomegalia

➔ El correcto examen semiológico del abd nos permitirá identificar tumoraciones o visceromegalias, y
debo registrar sus caracteristicas: Mnemotecnia SiLiTaForSupCoMoReSen
➔ También debo evaluar si la tumoración o dolor es parietal o está por debajo de la pared (intra-
abdominal). Para ver esto se hace contraer la pared abdominal al niño → si desaparece es
intraabdominal, si queda sobre la pared es superficial y si se fija es parietal.
➔ Si es intraabdominal y se mueve con los movimientos respiratorios → decimos que es del sector
supramesocólico, de lo contrario es del sector inframesocólico.
➔ Debemos examinar también regiones inguinales y femorales → buscar orificios herniarios, hernias, ganglios
linfáticos y pulsos femorales.
➔ Finalizar con examen genitourinario → testículos, pene (fimosis, hipospadia, epispadia, megaprepucio),
inspección anoperianal para diagnosticar malformaciones anorectales, abscesos, equimosis,
hematomas, desgarro y la tonicidad del esfínter anal, desplegando la línea interglútea. (tacto rectal
sólo si está justificado por historia clínica), explorar la vulva, buscando la existencia de labios mayores
y labios menores, orificio uretral y orificio vaginal.

Percusión
 ➔ Determinar altura hepática (borde sup en 5to EIC der, línea medio clavicular) y espacio semilunar de
Traube (determinar límites)
➔ Abdomen normal → es sonoro o timpánico
➔ Hay matidez en → hígado y bazo (órganos sólidos) en condiciones normales. → Si
percuto matidez en sitios que sobrepasan los límites de estos órganos indica
que hay hepato o esplenomegalia
➔ Espacio de Traube (límite superior: 6° costilla, límite lateral: línea axilar anterior
en la externa y límite inferior: borde costal. Corresponde al borde superior del
estómago) → es hipersonoro en condiciones normales
➔ En esplenomegalia la matidez es en espacio de Traube
➔ Valorar ascitis (líquido peritoneal) → su cantidad y extensión. Percutimos matidez
en flancos desplazable (ya que está en el peritoneo), debemos buscar signo de
onda líquida (coloco al paciente en decúbito lateral, percuto ese flanco y
compruebo la matidez, luego tengo que comprobar que la matidez sea
desplazable, entonces lo cambio de posición ej decúbito dorsal y luego de un
rato vuelvo a percutir la misma zona) → por lo tanto, la matidez es desplazable en caso de ascitis
➔ Globo vesical: matidez dolorosa en hipogastrio

Auscultación
➔ Debemos contar en 1 min en una región
➔ Se auscultan ruidos peristálticos normales: breves borborigmos de hasta 3 por minuto → aumentan
al estimular la piel del abd (gota de agua fría, pellizco).
- En diarrea están aumentados, pero menos armónicos y de tonalidad variable.
- En peritonitis o íleo funcional disminuyen, incluso hasta el silencio.
- En oclusión mecánica intestinal aumentan en tonalidad y frecuencia, adoptan timbre
metálico/mecánico.

SEMIOLOGÍA NEFROUROLOGÍA
Principales funciones del riñón
- Excreción del metabolismo nitrogenado
- Regulación hidrosalina → volemia → control PA
- Regulación del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base
- Endócrina → eritropoyetina fundamentalmente (estimula eritropoyesis)

ETAPA PRENATAL
● Placenta es el “hemodializador” natural para el feto, no el riñón. Esto está vinculado al sistema de
circulación fetal.
● Durante toda la etapa prenatal, el flujo sanguíneo renal es muy bajo → tasa de filtración glomerular (TFG) muy
baja.
● La nefrogénesis (formación de nefronas) inicia a la 5ta semana y termina a las 32-34 semanas, por lo
tanto, los prematuros nacen con menor número de nefronas con mayor riesgo de enfermedades
renales futuras y de HA
● La producción de orina comienza a la 10a semana de EG. → principal componente del líquido amniótico. O sea
que si bien el riñón no cumple la fx dializadora del feto, igual emite orina desde muy temprano en la gestación.
● Importante controlar el embarazo por ecografías obstétricas, donde se mide la cantidad de líquido
amniótico. Es de gran preocupación cuando hay poco de este, esto se denomina oligoamnios →
puede estar prediciendo la posibilidad de una malformación renal que determine la escasa formación de
orina o una malformación/obstrucción uretral que a imposibilite la eliminación de orina desde la vejiga
a la cavidad amniótica.
● Al terminar la nefrogénesis, cada riñón contiene entre 800k y 1 millón de nefrones.
 ● El núm. de nefronas no aumenta durante la vida, pero el tamaño de ellas si → injuria fetal o
neonatal: pérdida irreversible de nefronas.
● Al momento de nacer, hay distintos niveles de maduración de las nefronas. Las más maduras para
cumplir su fx son las yuxtamedulares. Las últimas en desarrollarse son las corticales (lo logran al año
de vida).
● La maduración determina aumento de la superficie de filtración: aumento de la TFG.

Flujo sanguíneo renal y filtración glomerular

● Son muy bajos en el feto
● Aumentan:
○ 1ero, entre las 28 a 35 semanas de EG
○ Abruptamente al nacer: ocurren cambios significativos en la circulación y hemodinamia del
bebé, con caída en las resistencias periféricas, incluyendo a nivel del riñón.
○ Progresivamente durante 1er año de vida
- Desarrollo
- Maduración de nefronas corticales

POST NATAL
● Cae la resistencia vascular renal → mayor gasto cardíaco hacia el riñón.
● Esto mejora la perfusión renal, sobre todo en los glomérulos yuxtamedulares, llevando a un aumento
progresivo de la TFG.
● Al principio habrá una escasa cantidad de filtrado que llegará al tubulo proximal y hace que la fx
tubular esté limitada, por un lado por esa escasa cantidad, y también porque los mecanismos
tubulares ATP dependientes son inmaduros, particularmente el de reabsorción de Na+. Por lo cual, los
RN son más propensos a perder Na+, particularmente los prematuros
● Esto es una de las razones por la cual a los RN prematuros se les realiza un examen a las pocas
horas de nacidos para ver sus niveles de iones, particularmente Na+, porque se sabe que tienen una
predisposición a perder sodio por este mecanismo.
● También, la capacidad de concentración del riñón de los RN está disminuida (mecanismo de
contracorriente inmaduro e insensibilidad transitoria a la ADH), por lo que tienen propensión a perder
líquido y a no ser capaces de recuperar y concentrar la orina en situaciones de exigencia mayor.

Evolución de la maduración del riñón

Lo vemos según la variación del volumen urinario diario desde
nacimiento a la adolescencia →

Eso está relacionado con la variación del flujo sanguíneo renal y con la
TFG. Pero también, a lo largo de la vida, la diuresis varía con la
ingesta y con condiciones clínicas (fisiológicas o patológicas).

Esto tiene implicancias en las otras fxs del riñón. Esa variabilidad
progresiva de la filtración glomerular hace que la capacidad de excreción de productos del
metabolismo nitrogenado también sea progresiva, o sea, menor en los 1eros meses del
nacimiento y aumenta al correr del 1er año de vida.
Esto se refleja en los niveles de creatinina sérica, se mide en sangre para evaluar la fx del riñón. Tiene
valores diferentes a lo largo de la vida →

Otra implicancia de la maduración progresiva del riñón es la razón por la cual se sugiere la leche materna
antes que la de vaca. La composición de la leche materna hace que sea totalmente compatible con la
capacidad de excreción del riñón humano. La leche de vaca tiene niveles mucho mayores de proteínas y Na+.
No está adecuada al riñón del niño
Equilibrio acido base
Está condicionado por:
- Baja TFG
- Mecanismos tubulares inmaduros: genera umbral para la excreción de bicarbonato que es más bajo
en el RN término (más aún en el prematuro) que en el adulto. Esto hace que cuando los RN estén
sometidos a situaciones que predisponen a acidosis, ellos tengan una propensión aumentada a
desarrollar acidosis metabólica (fisiológica del RN).

Umbral para la excreción de HCO3:

Adulto: 24-26 mEq/IL
RNT: 18 mEq/L
Prematuro: 14 mEq/L

Primera micción
El 90% de los bebés emiten su primera micción en las primeras 24 horas, y un 20% de ellos en el mismo
momento de nacer, siendo muy importante que esto quede registrado.

Alteraciones del volumen urinario

Si un bebé presenta anuria (no orina) en las primeras 48hrs, se debe buscar si este presenta globo vesical
→ dolor a la palpación e inmatidez a la percusión en la zona suprapúbica, lo cual transmite la presencia de
obstrucción uretral, que por frecuencia en el RN se debe a la malformación de la uretra, como son las válvulas
de uretra posterior.

Lo que ocurre mas frecuentemente, es que este bebe con anuria a las 48hrs no presente globo vesical.
Ahí nos preguntamos si no orina por falta de aporte hídrico, ya sea por mala técnica alimentaria o por
hipogalactia. O si no orina por razones de patología renal específica, como agenesia renal, trombosis de
arteria renal o falla renal aguda (en el marco de un niño que tuvo sufrimiento fetal agudo, isquemia).

Diuresis normal: 1-2 ml/kg/hr → Las alteraciones del volumen urinario se denominan:
- Poliuria: diuresis mayor de 3 ml/kg/h. Diuresis en exceso. Se acompaña en general de polidipsia y de
nicturia. Típico en diabéticos mellitus descompensados
- Oliguria: diuresis menor de 1 ml/kg/h. Diuresis disminuida
- Oligoanuria: diuresis menor de 0,5 ml/kg/h. Diuresis disminuida
- Anuria: sin diuresis

Las últimas 3 representan los signos mas representativos y frecuentes de insuficiencia renal. Pero, en
algunas etapas de la insuficiencia renal crónica, el paciente puede presentar también poliuria.

Alteraciones de la micción
- Disuria: dificultad en la micción; micción con ardor o dolor
- Polaquiuria: micciones reiteradas y de escaso volumen
- Tenesmo vesical: sensación de deseo de evacuar la vejiga aunque se encuentre vacía
- Incontinencia: pérdida involuntaria diurna de orina
- Enuresis: pérdida involuntaria nocturna de orina, durante el sueño (>5-6 años)
- Retención aguda de orina: imposibilidad de orinar acompañada de globo vesical.
- Nicturia: inversión del ritmo urinario normal con micciones nocturnas; puede indicar una incapacidad
para concentrar la orina.

Un cuadro clínico frecuente es un niño que consulta por deseo imperioso de orinar, pero con escasa micción, con ardor
o dolor al orinar, pérdida involuntaria de orina (en un niño con control esfinteriano). → tenesmo, polaquiruia, disuria,
incontinencia. En lactantes puede ser llanto al orinar. Corresponde a un síndrome urinario bajo →
Frecuentemente se debe a una ITU baja.
Otros síntomas frecuentes son: dolor en región lumbar de tipo cólico con irradiación anterior y dolor abdominal
(puede estar acompañado de fiebre, náuseas o vómitos, los lactantes suelen presentar fiebre sin foco).
Y examen físico, la percusión de la zona lumbar es dolorosa, presenta dolor en puntos de Guyon y Surraco
(son puntos dolorosos renales posteriores), y en examen abdominal presenta dolor en puntos ureterales
anteriores. Estos síntomas corresponden a un síndrome urinario alto → puede ser por pielonefritis o litiasis
renal

Alteraciones paraclínicas

Densidad y pH son elementos de fx renal.

➔ Si la orina es clara y presenta glóbulos rojos mayores a 3 por campo de gran aumento → hematuria
microscópica.
➔ Si la orina en vez de ser color ambar, es de color rojo (agua de carne lavada) → hematuria macroscopica

Otro aspecto importante en la pediatría es la realización del urocultivo → examen fundamental para confirmar
ITU.
Debemos conocer la técnica de recolección de la muestra para
posteriormente interpretar el resultado del cultivo, para confirmar o
descartar la ITU.

La forma más sensible y exacta para valorar la función renal glomerular es mediante el clearance de
creatinina.
La fórmula es: medición de creatinina urinaria x medición de diuresis en 24 hrs / creatinina plasmática (para
1,73 m2/sup corporal)
Pero en niños pequeños, imposibilidad de recolectar orina de 24 hrs salvo que se les coloque una sonda
vesical durante 24hrs, entonces se usa fórmula de Schwartz: talla x factor (según peso) / creatinina
plasmática.
De todas formas, en la clínica, lo que más frecuentemente se realiza para evaluar fx renal, por ejemplo en un
niño en que se sospecha sepsis, es la evaluación de la orina en cantidad, color, calidad, densidad, pH, etc,
pero también la medición del nivel plasmático de urea en sangre (azoemia, 16-32mg/%) y de creatinina
plasmática en sangre (según valores de referencia de acuerdo a la edad del niño)

Otros exámenes paraclínicos importantes para evaluar la fx renal, sobre todo la repercusión de una alteración
en la fx renal, es el ionograma (Na, K, Ca,P) y la gasometría (polo metabólico: pH, HCO2, exceso de base),
estos valoran el medio interno y por lo tanto la capacidad del riñón mantener su equilibrio

En una gasometría con acidosis metabólica es esperable encontrar: HCO3 disminuido, PH disminuido, PCO2
disminuido.
La ecografía de aparato urinario es otro examen paraclínico usado para evaluar niños con sospecha de
enfermedad renal. Se lleva a cabo en la etapa prenatal como herramienta de detección sistemática de
anomalías congénitas, se lo solicita en la etapa neonatal.
Permite evaluar:
- Presencia de ambos riñones
- Forma
- Tamaño renal (depende de la edad, peso y estatura del niño)
- Simetría
- Existe dilatación vía urinaria?
- Presencia de tumor

La cistouretrografía miccional: se usa en niños con infección urinaria o luego de la ITU, para determinar si
existe RVU. Éste se buscará en varones, niñas menores de 5 años e IU recurrente. El estudio requiere de la
cateterización retrógrada de la uretra en estrictas condiciones de asepsia y bajo profilaxis antibiótica; si se
observa reflujo RVU, éste deberá ser adecuadamente documentado tanto en la fase de llenado como en la
fase rniccional.

Enfermedades o problemas de salud nefrourinarios más frecuentes en la infancia

➔ Trastornos de la micción
- Enuresis
- Incontinencia urinaria
➔ Infección urinaria: patología urinaria más frecuente en la infancia
➔ Reflujo vesico ureteral
➔ Malformaciones urinarias
➔ HTA
➔ Glomerulonefritis aguda
➔ Síndrome nefrótico
Las últimas 3 son menos frecuentes.
Nefroprevención

Otras medidas prenatales:

- Evitar el uso de drogas teratogénicas (alcohol, warfarina, alquilantes, ácido valproico, comitoína,
cocaína, etc)
- Implementando medidas tendientes a disminuir la prematurez y el bajo peso al nacer con un control
temprano y adecuado del embarazo; evitando el embarazo de adolescentes, asegurando una nutrición
adecuada de la gestante
- El diagnóstico y tratamiento de las infecciones durante la gestación es importante ya que pueden ser
potencialmente teratogénicas u ocasionar glomerulopatías

Otras medidas postnatales:

- Evitar el sobrepeso y la obesidad ya que es un factor de riesgo importante para el desarrollo de
hipertensión arterial y por lo tanto de enfermedad renal crónica.
- Desarrollo de hábitos miccionales adecuados, disminuyen las disfunciones vesicales. Estas generan
altas presiones vesicales y/o infecciones urinarias recurrentes que pueden condicionar daño renal.

Nuestro objetivo es contribuir a la nefroprevención desde temprana edad: evitar la lesión renal, y disminuir las
consecuencias (y rápida evolución) si ya está presente en la edad pediátrica.

ANAMNESIS
Síntomas y signos sugestivos de enfermedad renal

*Las incluidas no son las únicas causas renales o extrarenales de los síntomas

ENFERMEDAD ACTUAL
1. Alteraciones del volumen urinario: aumento o disminución, interesa saber volumen aproximado y
núm de micciones en el día
2. Alteraciones de la micción (disuria, ardor, dolor, polaquiuria, tenesmo). Interesa saber el grado de
control esfinteriano diurno y nocturno y la edad en que se lograron.
3. Alteraciones en las características de la orina: interesa saber presencia de fetidez que orienta a
una infección urinaria, y la presencia de espuma que sugiere proteinuria.
- La orina hipercoloreada roja o rosada sugiere hematuria y puede ser total, al inicio o al terminar
la micción
- El color marrón o parduzco sugiere mayor permanencia en la vejiga o el posible origen renal
del sangrado. El color pardo también puede deberse a hemoglobinuria o mioglobinuria.
- La presencia de pigmentos biliares se denomina coluria y confiere a la orina un color "Coca-
cola"
- No debemos olvidar que hay alimentos y medicamentos que tiñen la orina, como la remolacha;
rifampicina, fenazopina, nitrofurantoína, metronidazol, ibuprofeno y salicilatos entre otros.
 - Los cristales de ácido úrico son comunes en la orina del recién nacido, dándole un color
rosado, siendo un hallazgo benigno y transitorio.
4. Dolor vinculado al aparato urinario (suprapúbico, al miccionar, cólico, irradiante, dolor lumbar, cólico
nefrítico y dolor hipogástrico) → El dolor lumbar no es en el riñón propiamente dicho, sino en la
cápsula renal.
5. Fiebre.
6. Edemas (no son gravitacionales, o sea en MMII, sino que en todo el cuerpo)
7. Hipertensión arterial (HTA) que se manifiesta por cefaleas persistentes con escasa respuesta a los
analgésicos menores y sus consecuencias como encefalopatía hipertensiva e insuficiencia cardíaca.
8. Síntomas derivados de la uremia (síndrome urémico): malestar general, fatiga, rechazo del
alimento y falla de crecimiento de origen multifactorial (pobre ingesta calórica, acidosis, osteodistrofia,
anemia, depleción de agua y sodio y resistencia a la hormona de crecimiento).

ANTECEDENTES PERINATALES
EMBARAZO:
- Drogas teratogénicas, ácido fólico
- Infecciones
- Diabetes durante el embarazo
- Oligoamnios
- Polihidramnios: puede sugerir una atresia del tracto gastrointestinal, asociada comúnmente a
malformaciones genitourinarias
- Alteraciones en ecografía obstétrica
- Depresión neonatal, la hemorragia y el shock (necrosis tubular aguda), dismorfias
PARTO:
- Espontáneo o inducido, cesárea o natural
RN
- Prematuro o término: importa por nefrogénesis

ALIMENTACIÓN Y MADURACIÓN: valorar el crecimiento y el estado nutricional. La desnutrición puede ser

manifestación de acidosis metabólica crónica con o sin insuficiencia renal.

ANTECEDENTES PERSONALES
- Uropatías y malformaciones renales → constituyen causa mas frecuente de insuf renal crónica del niño
- RVU (reflujo vesicoureteral)→ patología mas frecuente que se observa en niños con IU
- Obesidad, diabetes

ANTECEDENTES FAMILIARES
- Familiares con insuficiencia renal crónica, diálisis o trasplante orientan a nefropatía de causa genética.
- RVU, HTA, glomerulopatías y disfunciones tubulares
- Sordera → sospecho síndrome de Alport
- La consanguineidad sugiere la posibilidad de una enfermedad autosómica recesiva

EXAMEN FÍSICO
- Estado general (malformaciones externas, estado nutricional)
- Temperatura
- Edemas
- CV (HTA, signos de insuf cardiaca) y PP (edema pulmonar, FR, derrame pleural)
- Piel y mucosas: la valoración del estado de hidratación es fundamental en el paciente nefrourológico
y se realiza buscando la turgencia cutánea, humedad de mucosas y tensión de la fontanela en el
lactante.
 ➔ Palidez por anemia en la insuficiencia renal y síndrome urémico-hemolítico, encontrando en la
insuficiencia renal crónica palidez con tinte amarillento pajizo.
➔ En caso de HTA las manchas café con leche pueden sugerir el diagnóstico de
neurofibromatosis que se asocia a estenosis de la arteria renal.
- Espesor del panículo y las masas musculares
- Linfoganglionar: en las enfermedades sistémicas se pueden encontrar poliadenomegalias.
- Osteoarticular: buscar signos de raquitismo por la osteodistrofia de la insuficiencia renal crónica. En
los pacientes con cifosis o escoliosis hay mayor incidencia de anomalías genitourinarias
- Psico-neuro-muscular: la presencia de cefaleas, alteraciones en el nivel de conciencia y
convulsiones, pueden ser la expresión de HTA y encefalopatía hipertensiva. Otras causas de
convulsiones son la uremia, los trastornos de la natremia (hipo o hipernatremia), la hipocalcemia, la
hipomagnesemia, las vasculitis y el síndrome urémico-hemolítico
- Abdominal: en el RN los riñones pueden palparse fácilmente, pero en niños mayores no debería.
➔ Palpación en el RN: técnica unimanual colocando los 4
últimos dedos de la mano a nivel lumbar y el pulgar a nivel
abdominal
➔ Palpación en lactante y niño mayor: maniobra bimanual para
examinar las fosas lumbares: estando el paciente en
decúbito dorsal se coloca la mano del examinador contraria
al riñón que se quiere palpar en la fosa lumbar a nivel del
ángulo costo muscular y se aproxima el riñón a la pared
anterior del abdomen, donde la otra mano realiza la
palpación.
➔ Se buscan:

PUNTOS URETERALES:
- Superior: Cruce del borde ext del recto anterior del abdomen
y la línea umbilical de cada lado
- Medio: a la altura de la línea horizontal bi-ilíaca y la
proyección vertical de la espina del pubis o cruce del borde
ext del recto anterior del abdomen con la línea bi-íliaca de
cada lado
- Inferior: tacto vaginal o rectal. →
nombrar q deberíamos hacerla pero no la
realizamos

PUNTOS RENALES:
- Guyon o punto costovertebral (CV): unión del borde inferior de la 12°
costilla con el borde externo del músculo paravertebral.
- Surraco o punto costolumbar (CM): unión del 12° EIC con el borde
anterior del dorsal ancho.
PUNTO GIORDANO: percusión con borde cubital en zona lumbar.

- Urogenital:
➔ Malformaciones: sinequia de labios menores, fimosis, criptorquidia,
hipo/epispadia
➔ Niños: inspeccionar y palpar escroto, el prepucio debe ser retraído para inspeccionar el glande
y el meato uretral por la posibilidad de desembocadura anómala
➔ En el adolescente se deberá evaluar el desarrollo puberal sabiendo que el mismo se retarda en
la insuficiencia renal.
SINEQUIA DE LABIOS MENORES
● Crecimiento contiguo de células epiteliales escamosas, formando un delgado puente, lineal y delgado
entre ambos labios menores.
● Es la unión del borde del introito de los labios menores por su borde libre, formando una cicatriz más o
menos gruesa
● Relativamente frecuente, cerca del 3,3% de las niñas de entre 13 y 23 meses lo padecen. Se asocia al
bajo nivel de estrógenos que tienen las niñas antes de la pubertad.

FIMOSIS
● Estrechamiento del prepucio que dificulta la retracción total del mismo por detrás del
surco balanoprepucial impidiendo la exposición completa del glande.
● Se considera fisiológica hasta los 3 años (a un niño de esta edad no le vamos a
retraer)

CRIPTORQUIDIA
● Se define como la falta de descenso testicular.
● Es la malformación genitourinaria más frecuente.
● Se observa en el 2-4% de los niños nacidos a término, en los niños pretérmino su incidencia es mayor
20-23% dado que el descenso testicular se produce hacia el 7.°-8.° mes de gestación.
● Existe la posibilidad de reascenso de un testículo previamente localizado en el escroto; por lo tanto, se
recomienda el cribado de criptorquidia hasta los 3 años de edad.
● Muchas criptorquidias se resuelven espontáneamente antes de los 6 meses en los niños a término;
raramente después de esta edad.
● Derivar a cirujano pediátrico orquiopexia a los 6 meses de vida o antes del año.

HIPO / EPISPADIA
● Mala implantación del orificio uretral.
● Con el hipospadías la abertura de la uretra del pene, que
normalmente se encuentra en la cabeza del pene, en la punta del
glande, se encontraría en otro lugar, como la parte inferior del
glande, el tronco del pene, o en la base del mismo, en la zona de la
unión entre el pene y el escroto.
● Con el epispadías la apertura de la uretra se localiza en la zona
dorsal del pene o ligeramente superior.

- Región sacra: zona de hipertricosis, hemangioma central, fosita lumbosacra, lipoma (buscando la
presencia de espina bífida oculta).
- Ano: La presencia de ano imperforado o mal posicionado puede acompañarse de afecciones del
tracto urinario.

SÍNDROMES URINARIOS

BAJO ALTO
Disuria Fiebre

Polaquiuria Dolor lumbar

Tenesmo vesical Dolor abdominal

Micción imperiosa, incontinencia urinaria, enuresis secundaria Puntos renales positivos (que sea positivo quiere decir que
 presentó dolor) (guyon, surraco y giordano)

Dolor suprapúbico Puntos ureterales dolorosos

Hematuria

Orina fétida

SÍNDROME NEFRÍTICO
● Hematuria: macro o microscópica
● Proteinuria
● Oliguria
● HTA hipervolémica y/o edema pulmonar y periférico por congestión circulatoria.

SÍNDROME NEFRÓTICO
● Edemas: son por hipooncosis. Blandos, indoloros, localizados en párpados, manos, pies, de
intensidad variable, varía levemente de acuerdo a los cambios posturales.
● Proteinuria de rango nefrótico: >3,5 g/24hs o índice proteinuria/creatininuria en orina aislada mayor de
2.
● Hipoproteinemia con proteínas totales menores de 5,5g/dl o hipoalbuminemia menor de 2,5g/dl.
● Hiperlipidemia (colesterol >200 mg/dl)

SEMIOLOGÍA NEUROLÓGICA
ANAMNESIS

Motivo de consulta: generalmente es una alteración del desarrollo

Enfermedad actual
Establecer con precisión el problema/síntoma principal → “qué le pasa?”
➢ Periodo de comienzo → “desde cuando le pasa?”
➢ Circunstancia de aparición → “a qué lo atribuye?”
 ➢ Inicio brutal, agudo, gradual o insidioso
➢ Evolución, aclarando si es hacia la recuperación; si es estable o progresiva.

Ante trastornos paroxísticos es fundamental obtener la información de quienes lo presenciaron, con un relato
“al pie de la letra” e imitando el evento si necesario
➢ Circunstancias de aparición
➢ Características
➢ Duración
➢ Finalización
➢ Registros videográficos si los hay

Antecedentes obstétricos, perinatales y personales

● Obstétricos (embarazo), solicitar precisa descripción de:
➢ La gestación
➢ Controles realizados, ecografías y sus resultados, movimientos fetales
➢ Tolerancia del embarazo
➢ Patologías maternas (HTA, diabetes)
➢ Infecciones durantes el embarazo (TORCHS → toxoplasmosis, rubéola citomegalovirus, herpes simple y VIH)
➢ Exposición a drogas → causa frecuente de patología neurológica prenatal
● Perinatales (RN), investigar presencia de patología neonatal, estableciendo:
➢ Su vitalidad
➢ Alimentación
➢ Patología neurológica y extra-neurológica
➢ Condiciones de alta
● Personales:
➢ Antecedentes de enf padecidas, puedan (ej inf SNC) o no relacionarse con la enf actual.
➢ Ahogamiento
➢ Alteraciones de alimentación y sueño: pueden reflejar alteraciones conductuales vinculadas a
patología neurológica.

Antecedentes familiares
Interrogar sobre:
➢ Existencia de consanguinidad entre los padres. Edad de padres
➢ Enfermedades genéticas similares o emparentadas con el trastorno del niño (discapacidad intelectual,
epilepsia, síndromes neurocutáneos). Establecer un árbol genealógico si se sospecha una enfermedad genética determinada.
➢ Abortos previos reiterados

Desarrollo neuropsicológico
Establecer cronología precisa de hitos del desarrollo, tanto en edad como en la forma de adquisición,
interrogando por separado c/u de las áreas (motora, lenguaje, social y coordinación). Especificar si los padres
no lo recuerdan.
Conocer su conducta, juego, socialización, escolaridad, opinión de los maestros y analizar sus producciones
gráficas y escritas.

Si el MC es un trastorno del desarrollo:

➢ Dicha alteración está presente desde el nacimiento?
➢ ¿Tiene un intervalo libre?
➢ Evolución, con o sin intervención médica.
➢ Dicho trastorno, ¿es estático o progresivo?
➢ Establecer si existe un retraso o regresión del desarrollo y si el mismo es global o en un área
específica.
Evaluación del desarrollo en prematuros: se debe calcular la edad corregida (hasta los 2 años)
Edad corregida = edad cronológica – [tiempo entre la EG al nacer y las 40 semanas]

Condiciones óptimas para examinar a los RN y lactante:

● En vigilia espontánea y tranquila (sin llanto)
● A una cierta distancia del alimento, en lo posible no se debe realizar inmediato a la alimentación
● En una atmósfera calma
● Sin signos de estrés neurovegetativo. En el RN: actividad motriz desorganizada, irritabilidad, cambios de
coloración (palidez, cianosis, livedo reticularis), regurgitaciones, cambios en la frecuencia cardíaca o
respiratoria…
● Sin alteraciones extraneurológicas graves como deshidratación, dificultad respiratoria, etc.
● El llanto y el sueño lo hacen manifiestamente imposible o limitan su valor.

OBSERVACIÓN INICIAL
● Estado general del niño
● Su psiquismo
● Conductas sociales, comunicación verbal y no verbal (expresiones del rostro, contacto ocular y sonrisa
social, imitaciones, emociones frente al contacto social, juego imaginativo)
- Con respecto a su atención visual: importa calidad de la respuesta a la fijación y el
seguimiento visual, las sonrisas imitativas y vocalizaciones como respuesta el estímulo visual
(sin estímulo verbal), coordinación óculo - manual y sociabilidad en el lactante mayor
- A partir de las 32 semanas de nacido ya se puede encontrar una fijación visual, pero
es a partir de las 34 semanas que se puede obtener el seguimiento de un objeto coloreado, o
el rostro humano. Y en RN prematuro severo (26 sem) la resp a la luz será de un parpadeo
constante
- Signos de sospecha de déficit visual: ausencia o duración breve de la fijación ocular, la
necesidad de estimulación excesiva para obtener una participación duradera en el enganche
visual, el nistagmus pendular y los grandes movimientos de rotación ocular, la mirada
disconjugada o deslineada (estrabismo), la tendencia a mantener los globos oculares fijos
hacia lo alto, la midriasis (expansión de pupila) poco o no reactiva a la luz, depresión de los
globos ocualares.
● Explorar la audición en el lactante:
- En los 3 primeros meses: Respuesta a la voz o al sonido de una campanilla
- Cese de la succión o una breve inmovilización
- Apertura de los ojos o la boca
- Mirar con los ojos en dirección al sonido (1 – 2 meses)
- Rotación de la cabeza y la mirada hacia la fuente del sonido (3 – 4 meses)
- A partir de los 4 meses, la valoración se puede hacer con una batería de juguetes sonoros
(sonajeros, campanilla, cajas de música) y observar la reacción al sonido.
- El reflejo cócleo palpebral tiene un valor limitado. Interesa saber el valor.
- El balbuceo, propio de los primeros 6 meses, es independiente de la audición.
● Observar motilidad espontánea: en RN es suave y variada. → Movimientos estereotipados,
temblores (de alta frec), movimientos repetitivos de la boca o lengua, movimientos bruscos de un
miembro o ambos (sobre todo en sueño) son anormales.
● Movimientos de cara: observar hendiduras palpebrales, su posición y simetría, el pliegue
nasogeniano y los ángulos de la cavidad bucal. → hendidura palpebral mayor, un borramiento del
surco nasogeniano y asimetría de la comisura bucal es anormal.

EXAMEN CLÍNICO GENERAL EN RN Y LACTANTE

➔ Piel, mucosas y faneras:
 - Manchas café con leche (neurofibromatosis), hipergimentadas
- Manchas hipopigmentadas en hoja de fresno (esclerosis tuberosa)
- Angiomas cutáneos rojo vinoso (SW)
➔ Cráneo: valorar tamaño, forma, proporción cráneo-facial, suturas y fontanelas
- Para evaluar el tamaño de la cabeza se utiliza el perímetro craneano,es LA MÁXIMA
circunferencia óccipito-frontal que se mide manteniendo la cabeza fija, colocando la cinta con
firmeza alrededor del hueso frontal en su punto más prominente, rodeando la cabeza al mismo
nivel por cada lado y aplicándola sobre la prominencia occipital externa en el dorso hasta
alcanzar el perímetro máximo.

PC > + 2 desvío estándar = encima del Percentil 97 = MACROCEFALIA

PC< – 2 DE = debajo del Percentil 3 = MICROCEFALIA

Valorar el perfil dinámico a través de la velocidad de

crecimiento
- Para evaluar la forma interesa: el diámetro que
predomina, y si el cráneo es simétrico.
- El predominio del diámetro normal es el
anteroposterior!!

La plagiocefalia es la asimetría en la forma craneana que

puede ser posicional o el resultado del cierre prematuro
de una o + suturas craneanas: Craneosinostosis.

Imagen izq niño con plagiocefalia posterior posicional

La plagiocefalia posicional se puede PREVENIR:
- Durmiendo boca arriba y jugando boca
abajo. Ya que esa plagiocefalia posicional se generó por
una fuerza mecánica que se ejercicio sobre el cráneo por
dormir boca arriba

Escafocefalia: predominio notorio del diámetro antero-posterior con una

forma de la cabeza estrecha y alargada, con el occipital y el frontal
prominentes, y una arista ósea en la línea media a nivel de la sutura sagital

Trigonocefalia: forma triangular con

diámetro bifrontal estrecho, diámetro biparietal aumentado generalmente
con arista sobre la sutura metópica.
Braquicefalia: predomina el diámetro transversal, en este caso por
sinostosis de ambas suturas coronales

- Para evaluar suturas y fontanelas:

Suturas:
- Alineadas borde a borde
- Disyunción de suturas (distanciadas 5 mm)
- Arista ósea (cabalgamiento cuando se sobreponen las suturas, craneosinostosis)
- La sutura coronal completa su cierre a los 2 años

Fontanelas: (fontanela abombada es signo de HTA y cuando está deprimida es signo de deshidratación)
- Anterior: tamaño / tensión / latido u bombante (hipertensión i/c) → se cierra a los 8 y 24 meses
- Posterior → cerrada al nacer o entre 1 y 2 meses

➔ Columna vertebral:
- Defecto del cierre del tubo neural claramente visible:
Mielomeningocele
- Signos de un posible defecto oculto:
- Sinus dermoide: fosita u orificio en la piel de la línea media en la
región lumbosacra que comunica con un conducto que puede atravesar la duramadre
- Mechón de pelo
- Cambios en la coloración de la piel: área de piel atrófica, pigmentada, o nevus vascular
- Lipoma subcutáneo
SISTEMATIZACIÓN…
1. Postura y motilidad espontánea
2. Pares craneanos
3. Tono axial pasivo y activo
4. Extremidades
- Tono pasivo
- Fuerzas
- Reflejos osteotendinosos
- Reflejos superficiales
- Respuestas y reflejos primarios (arcaicos)
- Coordinación
5. Estática
6. Formas de desplazamiento y marcha

POSTURA
➔ Posición de la cabeza
● Posición normal = en línea con el eje del cuello
● Posición persistente hacia atrás (opistótonos) o hacia uno de los lados debe
alertar sobre la posibilidad de enfermedades graves.
● Postura “en coma”, debido a una falta de espacio in utero (esquema der)
➔ Posición de los miembros
● Posición “en rana” o “en libro abierto”, característica del lactante hipotónico
(imagen der)
➔ Posición de las manos
● Apertura de la mano (normal)
● Mano cerrada en forma intermitente (a controlar)
● Pulgar en aducción, fijo, en el interior de una mano en
garra (“pulgar cortical”).

MOTILIDAD ESPONTÁNEA
➔ La cantidad de los movimientos
● Hipomotilidad
● Motilidad excesiva, con sobresaltos, temblores, llanto excesivo y difícil de calmar, sueño
insuficiente, signo de Colhier = Hiperexcitabilidad
 ➔ La calidad de los movimientos
● Normales: oleadas de movimientos armoniosos y variados, como una “coreografía sutil”, con
apertura de las manos y separación del pulgar.
● Motilidad pobre, estereotipada, con flexiones y extensiones monótonas

PARES CRANEANOS
➔ Nervios ópticos (II par)
● Agudeza visual: La fijación y el seguimiento ocular, y la calidad de la atención visual
● Campo visual: Es difícil obtener datos precisos en la exploración del campo visual de un
lactante.
● Fondo de ojo.
➔ Nervios oculomotores (III, IV, VI par)
● Motilidad ocular extrínseca
- Posición primaria de la mirada ¿estrabismo?
- Motilidad ocular en todas las direcciones
- Nistagmus
● Motilidad ocular intrínseca
- Alteraciones en pupilas: en la forma (discoria). en el tamaño (miosis / midriasis). en la
simetría (anisocoria)
- Reflejo fotomotor: directo y consensual.
➔ V par = Trigémino
● Motilidad de M. masticadores: puede haber paresia (desvía hacia el lado parético)
● Sensibilidad de cara
● R. maseterino / R. corneano
➔ VII par = Facial
● Motor: mímica facial: puede haber paresia
● Sensitivo
● Sensorial (gusto)
● Vegetativo (lacrimales, submaxilares, sublinguales)
➔ VIII par = Auditivo o estatoacústico
● Rama auditiva (audición)
● Rama vestibular (nistagmus)
➔ IX par (Glosofaríngeo) y X par (Neumogástrico)
● Motilidad del velo del paladar, de la faringe y de las cuerdas vocales
- Trastornos: deglución, sialorrea (excesiva producción de saliva), emisión de la voz.
➔ XI par = Espinal
● Esterno-cleidomastoideos
● M. Trapecios
➔ XII par (Hipogloso)
● Motilidad lingual
● Puede haber paresia
TONO AXIAL PASIVO
Maniobras:
Para flexión ventral axial: Con el niño en supino y los miembros inferiores
recogidos, se empujan ambas piernas y la pelvis hacia la cabeza para
valorar la máxima curvatura de la columna.
Para extensión axial dorsal: Con el niño en decúbito lateral, apoyamos la
palma de la mano en la región lumbar y con la otra mano se llevan
suavemente ambas piernas hacia atrás.
➔ NORMAL: Incurvación ventral moderada y fácil de obtener, MAYOR
o IGUAL a la extensión. →
 ➔ ANORMAL: Incurvación ventral mínima con incurvación dorsal que dibuja un arco y supera a la flexión
(HIPERTONÍA DORSAL / OPISTÓTONOS) →

➔ ANORMAL: Incurvación ventral y dorsal ilimitadas (HIPOTONÍA) →

TONO AXIAL ACTIVO: Tono de postura y tono de acción.

Con el niño en supino y tratando siempre de que esté alineado, se toma de los hombros tratando de llevar al
niño a la posición sentado y allí se observa cómo se produce el paso de la cabeza hacia adelante, y luego se
realiza el retorno hacia atrás observando cómo se realiza el pasaje cefálico de una a otra posición

➔ NORMAL: Tono simétrico. El pasaje hacia delante y hacia atrás debe ser prácticamente idéntico

➔ ANORMAL: Déficit global de flexores y extensores = “cabeza colgante” –

es imposible el paso activo de la cabeza hacia delante, por lo que cae
pasivamente hacia delante al final de la maniobra →

➔ ANORMAL: Déficit de los M. flexores. Cuando el paso hacia delante se hace

de forma pasiva y la cabeza cae bruscamente hacia adelante, mientras que el
retorno hacia atrás es activo. →

➔ ANORMAL: Actividad excesiva de los M. extensores. →

- “Mentón hacia delante” al llevarlo a la posición sentado
- Paso brusco de la cabeza hacia atrás por un exceso de contracción o
por un acortamiento de los extensores

Maniobra de tracción para sentarse o “pull to sit” (con el niño en decúbito supino se lo toma por sus manos y
se tracciona de él suave y lentamente para que ayude a sentarse)
➔ NORMAL: Después del mes de edad, cuando el niño viene hacia delante, adelanta la cabeza con
flexión de cuello.
A partir de los 3 – 5 meses, además, participa activamente con flexión de los codos.
➔ ANORMAL: Ausencia de enderezamiento o mantenimiento de la cabeza a los 5 meses.
➔ ANORMAL: Cualquier asimetría.
➔ ANORMAL: Cuando está llegando a sentarse, se para con los miembros inferiores extendidos (“no
quiere estar sentado, siempre quiere estar de pie”)

Suspensión horizontal ventral : Se mantiene al paciente en posición prona

sostenido por una mano bajo el abdomen, mirando hacia abajo
➔ NORMAL: A los 6 meses, elevan la cabeza por encima del plano
horizontal.

➔ Lactante hipotónico: postura como “muñeca de trapo”. Notable flacidez de cuello, tronco, brazos y
piernas que caen péndulos verticalmente

Suspensión horizontal dorsal: Se mantiene al paciente en posición supina (mirando

hacia arriba) sostenido por una mano bajo el dorso.
➔ NORMAL: Cabeza erguida, espalda recta, y codos, caderas y rodillas
flexionados
➔ El lactante hipotónico dobla la espalda y la cabeza, los brazos y las piernas cuelgan

Suspensión vertical: Se mantiene al niño de las axilas, sin ejercer presión sobre el tórax.
➔ NORMAL: Se mantiene entre las manos del examinador, con los MMII flexionados, y cuando se
imprimen movimientos antero-posteriores se mantienen solidarios a la pelvis
➔ ANORMAL: El niño hipotónico se desliza entre las manos del examinador, la cabeza cae hacia
adelante y los miembros inferiores “hamacan” o balancean con los movimientos antero-posteriores
➔ ANORMAL: “Posición en tijeras” con entrecruzamiento de los MMII por hipertonía de los aductores:
(signo de diplejia espástica). →
EXTREMIDADES
➔ Tono muscular
● El tono es un estado de semicontracción o tensión permanente e involuntaria de los músculos,
de origen reflejo, cuyo papel fundamental es el mantenimiento de la posición de los diferentes
segmentos del cuerpo.
● El tono está influido por los sistemas piramidal, extrapiramidal, cerebeloso, por la médula
espinal y el sistema neuromuscular.
● Tres propiedades del tono muscular:
1. Trofismo o consistencia muscular (volumen muscular y resistencia a la palpación del
músculo)
2. Extensibilidad: Máximo estiramiento de un músculo que se obtiene alejando
lentamente sus puntos de inserción (medida por ángulos).
3. Pasividad: Grado de resistencia a la movilización pasiva que el examinador percibe
cuando moviliza una articulación.
● El tono pasivo de los miembros evoluciona desde una hipotonía global a las 27-28 sem de EG,
a un fuerte tono flexor hacia las 40 sem.→ La interpretación de una hipo/hipertonía
íntimamente relacionadas con al EG del RN.
➔ Extensibilidad de MMSS:
Maniobra de la bufanda:
● Tomando al niño con una mano y flexionándolo ligeramente hacia nosotros, le llevamos cada
brazo por delante del pecho hacia el hombro opuesto
● Hacia los tres meses: el codo casi alcanza la línea media.
● En el segundo trimestre (de 3 a < 6 meses): el codo sobrepasa ligeramente la línea media.
● A partir de los 6 meses, el codo sobrepasa ampliamente la línea media.

➔ Extensibilidad de MMII:
● Ángulos de dorsiflexión del pie: Se realiza llevando suavemente el
dorso del pie hacia la cara anterior de la pierna extendida. Se consideran
anormales los valores mayores a 80º. Esta maniobra adquiere mayor
valor a partir del 4 mes de vida.

● Ángulos poplíteos: Con el niño en supino y cabeza al centro, se

busca con las rodillas flexionadas a cada lado del abdomen y se
realiza la apertura de las piernas sobre el muslo lo más posible
- En los primeros tres meses = 80 – 100º
- En el segundo trimestre (de 3 a < 6 meses) = 90 – 120º
- En el tercer trimestre (de 6 a < 9 meses) = 110 – 160º
- En el cuarto trimestre (de 9 a < 12 meses) = 150 – 170º o más.
 ● Ángulos de aductores: con el niño en supino, se apoya
suavemente las manos sobre los miembros inferiores extendidos y
se van separando suavemente y se valora el ángulo entre la
separación de ambas piernas. Los dedos índices del examinador,
colocados paralelamente a las diáfisis femorales, facilitan la
valoración visual del ángulo de apertura máximo
- En los primeros tres meses = 40 – 80º
- En el segundo trimestre (de 3 a < 6 meses) = 70 – 110º
- En el tercer trimestre (de 6 a < 9 meses) = 100 – 140º
- En el cuarto trimestre (de 9 a < 12 meses) = 130 – 150º o
más
➔ Pasividad de las extremidades
● Es necesario asegurarse que la cabeza esté en el eje medio del cuerpo, a fin de evitar las
interferencias con el reflejo tónico asimétrico del cuello.
● Se explora a través de las maniobras de: Bailoteo, flexo-extensión rápida y lenta y prono-
supinación del antebrazo flexionado 90º a nivel del codo.
● En el lactante es especialmente útil explorar la respuesta a la flexión dorsal rápida del pie
➔ Fuerzas de las extremidades
● Las fuerzas se exploran por la observación de los movimientos espontáneos
y provocados, especialmente los que se realizan contra la gravedad o
resistencia.
● Fuerza de la cintura escapular:
- Al sujetar al niño por las axilas, si tiene paresia proximal se “escurre”
entre las manos del examinador. (niña de la imagen der)
- Con el reflejo del paracaídas
● Fuerza distal de los MMSS
- Mediante la presión palmar →
● Paresia de miembros inferiores
- Disminución de la actividad espontánea
- No logran el enderezamiento
- Al suspenderlos en el aire no logran flexionar los muslos sobre tronco (“como si se
sentaran en el aire”)
- En niños mayores, la paresia proximal se observa al incorporarse a través del signo de
Gowers.
➔ Reflejos de estiramiento u osteotendinosos (ROT): Se exploran provocando la elongación breve y
brusca, de un músculo o grupo muscular, al percutir el tendón con un martillo de reflejos.
● Se debe tener en cuenta:
- El área de obtención del reflejo (reflexógena),
- El tipo de respuesta (intensidad, rapidez, difusión)
- La simetría derecha – izquierda.
● Pueden estar:
- Normales
- Aumentados: muy vivos, con aumento del área de obtención del reflejo,
con difusión a otros grupos musculares con respuesta policinética
(clonus).
- Disminuidos (hiporreflexia)
- Abolidos (arreflexia).
- Su ausencia o asimetrías será siempre patológico
 - Clonus: respuesta patológica con sacudidas rítmicas de un músculo. El RN puede
presentar clonus de pie que generalmente se limita a 3 a 6 sacudidas. Debe
desaparecer hacia los 2 meses de edad

➔ Reflejos superficiales
● Reflejo cutáneo-plantar:
- Normal: Flexión del primer dedo.
- Respuestas anormales: Signo de Babinski
(lesiones piramidales) dado por extensión dorsal
del primer dedo lenta, majestuosa y tónica, y la
extensión con apertura en abanico de los otros
dedos.
- Reflejo indiferente. Reflejo abolido. Respuesta
asimétrica.
➔ Coordinación
● Preferencia manual
- Aunque un cierto grado de lateralización existe ya desde el nacimiento, la
predominancia de la función manual en una extremidad no se alcanza hasta
aproximadamente los 2 años, estando bien establecida entre los 4 y los 6 años.
- La presencia de una preferencia manual bien definida antes de los 24 meses sugiere
un trastorno del sistema nervioso central o periférico de la mano o el brazo opuesto.
● Reflejos primarios (arcaicos)
- Los reflejos primarios reflejan la integridad del funcionamiento del tronco cerebral
(subcortical).
- Su presencia durante los primeros meses de vida indica la ausencia de depresión del
SNC y un tronco cerebral intacto, pero no aseguran la integridad del cerebro superior.
- Los reflejos arcaicos “desaparecen”, o mejor dicho se transforman, con la maduración
del sistema nervioso superior.
- Su persistencia e intensidad anormales son signos de disfunción del sistema nervioso,
especialmente útiles para la detección temprana de trastornos del desarrollo y, en
particular, de la parálisis cerebral.

Reflejo de Moro: es un tipo de

reflejo primario
- Se sostiene la cabeza del lactante desde la
nuca y las manos del niño delante del tronco.
- Se liberan las manos y se deja caer la nuca
bruscamente 20º a 30º en relación al tronco.
- La respuesta completa implica: la apertura con
la abducción simétrica de los brazos con los antebrazos extendidos y los dedos de las manos
separados, seguida de una aducción de los brazos y flexión de los antebrazos haciendo el movimiento
del abrazo, y el llanto o la ansiedad en la mirada al final.
- El perfil madurativo normal consiste en: una respuesta completa en el recién nacido de término y una
respuesta incompleta con disminución de la fase del “abrazo” (aducción) hacia los 2 meses,
desaparición total hacia los 5 a 6 meses.
- Una respuesta asimétrica puede objetivar una hemiparesia que, hasta ese momento, haya pasado
inadvertida.

Reflejo de presión palmar: otro tipo de reflejo primario

- Se estimula la palma de las manos del niño con los dedos índices, ambas
en forma simultánea. Se obtiene como respuesta normal una flexión fuerte
de los dedos del RN que debe ser simétrica
- Desaparece a los 3 meses o 4 meses cuando aparece la prensión
voluntaria.
- Está ausente o disminuido cuando hay paresia por lesión a nivel de la médula espinal, de la porción
inferior del plexo braquial o si existe hipotonía.
- La persistencia de una prensión palmar obligada puede verse en las parálisis cerebrales espásticas.

Reflejo del paracaídas: otro tipo de reflejo primario

- El niño es sujetado por la cintura o el tronco con el dorso junto al examinador.
- Bruscamente, es proyectado hacia delante, en dirección al plano de la camilla
del examen y el niño realiza un movimiento rápido de extensión de las
extremidades superiores con apertura de las manos y separación de los dedos,
tomando contacto con la superficie de la mesa como si quisiera protegerse de
una caída
- Aparece a los 7-8 meses y persiste toda la vida.
- Se considera patológica la respuesta incompleta o ausente o asimétrica a partir de los 10 meses.

ESTÁTICA
➔ Posición sentada
● Sedestación independiente o autónoma (sin apoyo de sus manos):
- Edad media para la adquisición: 7 meses
- Anormal si no lo logra a los 9 meses
● Reacción de protección frente al empuje lateral del tronco
- Presente desde que adquiere la sedestación autónoma →
- Anormal si no está presente o es incompleta a los 9 meses.
➔ Posición de pie
● Variantes de la normalidad de desplazamiento autónomo inicial en las etapas previas a la
marcha independiente.
- “Se ponen de pie y caminan” [ 7%]
- Se desplazan con el tronco vertical sentado sobre las nalgas
(arrastre o “shuffling”). [9%] (Imagen der sup)
- Se desplazan con el tronco horizontal: reptando (con el abdomen
tocando el suelo) [1%], rolando (dando vueltas sobre sí mismos) [1%],
o gateando (con el abdomen separado del suelo) [82%] (imagen der
inf)
● Marcha
- La marcha se considera adquirida cuando el niño puede dar, por lo
menos, 3 pasos sin apoyarse.
- La edad media para este logro es 13 meses, y se considera anormal si no lo logra a los
18 meses.
EXAMEN FÍSICO EN NIÑO MAYOR
I. General
II. Funciones de alta integración
III. Pares craneanos
IV. Sector meníngeo
V. Sector espinal
VI. Estática
VII. Marcha

General:
➔ Aspecto, actitud del niño,
psiquismo, interacción con el
medio.
➔ Orientación.
➔ Escala de coma de Glasgow

Funciones de alta integración:

➔ Lenguaje: intención comunicativa,
expresión y comunicación a
través de preguntas dirigidas y
relato espontáneo.
➔ Comprensión: a través de una orden.
➔ Praxias: son movimientos complejos con un fin determinado y una intención.
➔ Gnosias: procesamiento de un objeto a través de los sentidos.
➔ Memoria
➔ Lectura
➔ Escritura

Pares craneanos:
- Par I olfatorio: Se explora el olfato ofreciéndole diferentes aromas: chocolate, café, etc; explorando
cada narina por separado. Se considera una respuesta positiva si percibe el cambio, a pesar de que
no sepa nombrar a que corresponde cada sustancia.
- Par II óptico: exploramos la agudeza visual, el campo visual y el fondo de ojo. La información más
importante la obtenemos durante la observación de la coordinación óculo manual.
- Par III motor ocular común: motilidad extrínseca e intrínseca. Debe observarse la pupila, la
reactividad pupilar mediante el RFM directo y consensual. Las alteraciones de la pupila que se pueden
observar son: anisocoria, miosis, midriasis,
discoria (irregularidad del contorno) y
alteraciones en el diámetro y motilidad pueden
ser:

- IV par patético: motilidad ocular extrínseca.

Alguna alteración puede manifestarse por la
imposibilidad de bajar escaleras.
- V trigémino: masticación (mediante la apertura
de la boca, la desviación del mentón, la
motilidad del maxilar inferior), reflejo maseterino, sensibilidad de cara.
- VI motor ocular externo: motilidad ocular extrínseca. Su lesión provoca desviación de la cabeza
hacia el lado afectado, estrabismo horizontal convergente y diplopía directa.
- VII par facial: ídem para RN y lactante
 - VIII par auditivo: La valoración de la audición se completa con la voz cuchilleada a un metro de
distancia; si no se logra, se habla con voz normal. Se debe realizar en cada oído por separado
- IX par glosofaríngeo y X par vago o neumogástrico : simetría velo del paladar, pilares y úvula,
reflejo nauseoso.
- XI par espinal: exploración ECM y trapecio. Se le solicita que eleve los hombros contra resistencia y
se oponga a la lateralización del cuello, palpando el músculo cuando se realiza la contracción. Deben
buscarse amiotrofias y fasciculaciones cuando se piensa en patología neuromuscular. La parálisis de
este nervio produce amiotrofias, desviación de la cabeza hacia el lado sano y rotado hacia el enfermo
e imposibilidad de realizar movimiento lateral.
- XII par hipogloso: Debe observarse la lengua en reposo y solicitarle al niño que la mueva
voluntariamente, observando amiotrofias y fasciculaciones. Desvía hacia el lado enfermo si está
afectado el nervio

Sector meníngeo: paciente en decúbito dorsal, sin almohada. Se debe realizar flexión del cuello y búsqueda
de signos meníngeos.
➔ Rigidez de nuca: al intentar la aproximación del mentón al esternón en forma pasiva, se constata
limitación y/o dolor, que, por el contrario, no se presentan en maniobras de rotación o inclinación de
ésta.
➔ Signo de Brudzinski de cuello: al flexionar pasivamente el cuello, se flexionan las rodillas.
➔ Signo de Brudzinsky contralateral: al flexionar un miembro se flexiona igual el contralateral

➔ Signo de Kernig: en decúbito dorsal con las piernas flexionadas 90°, se detecta resistencia al extender la pier
produce flexión de la nuca.

Sector espinal:
➔ Inspección postura, movimientos anormales (tics, temblores, distonías), atrofia, fasciculaciones y
amiotrofias.
➔ Tono: caract similares al lactante. Habitualmente a esta edad se presenta paratonía, que es la
imposibilidad de relajar voluntariamente el músculo y no constituye patología; por el contrario, es parte
de las características evolutivas del tono muscular y de la maduración psicomotora del niño. La
paratonía se encuentra frecuentemente en 5 a 6 años, desaparece después de los 9 años
- Masas musculares: ídem para lactantes
- Extensibilidad: ídem para lactantes
- Pasividad: balanceo, movimientos rápidos de flexo-extensión (espasticidad, navaja de muelle),
movimientos lentos de flexo-extensión (rigidez, rueda dentada), prono-supinación
➔ Fuerzas globales y sectoriales. Paresia vs plejia.
➔ Reflejos: ídem que en lactantes, no cambian con la edad
- Superficiales (cutáneo-abdominal y cutáneo-plantar)
- Profundos (ROT).
➔ Sensibilidad
- Superficial (tacto, dolor, temperatura). Coloco un estímulo sobre la piel, el niño con los ojos
cerrados durante la maniobra debe identificar el lugar del estímulo.
La esterognosia es la capacidad de reconocer mediante el tacto1 objetos conocidos. Se le da
al niño una llave, un botón o un objeto con el cual esté familiarizado. La falta de reconocimiento
se denomina asterosognosia y es el resultado de alteraciones en el lóbulo parietal.
 - Profunda (vibratoria, presión)
➔ Coordinación: →
- Prueba índice nariz:es la extensión del brazo al
costado del tronco y realización de un contenido
semicircular para tocar la punta de la nariz. Se
realiza a partir de los 7 años.
- Prueba de las marionetas: a través de un
movimiento alternante rápido de prono supinación
del antebrazo, podemos detectar mala posición de
un miembro, movimiento de todo el miembro etc. Se
deben realizar a partir de los 10 años.
- Prueba talón rodilla.

Estática y marcha: Se le solicita al niño que camine libremente en un corredor, hacia delante y hacia atrás1
en puntas de pie y en talones. De acuerdo a la edad: que salte en ambos pies y luego cada uno por separado
y que se mantenga sobre uno
➔ Estática: observar la base de sustentación, si la cabeza está en la línea media, si se inclina hacía los
lados, si se acompaña o no de una hiperlordosis lumbar con abdomen prominente.
➔ Marcha libre: En la marcha observaremos si hay una adecuada postura del tronco y de los miembros
inferiores y si apoya toda la planta del pie
➔ Romberg
Puede encontrarse:
- Marcha parética: distintos grados de paresia, a predominio proximal en las miopatías y distal en las
neuropatías y polineuropatías
- Marcha espástica o paretoespástica
- Marcha atáxica: no coordinada, con aumento de la base de sustentación, en zig-zag
- Marcha tabética: pasos amplios con pasos fuertes apráxica
- Marcha parkinsoniana: lenta con pequeños pasos, pies pegados al suelo con flexión de tronco y
cabeza.
SEMIOLOGÍA OSTEOARTICULAR
Las enf OA tienen evolución distinta en niño que en adulto, por su continuo crecimiento y desarrollo. Ej
cartílagos de crecimiento están abiertos en niños pequeños, y una afección que comprometa los cartílagos va
a comprometer la talla del niño, será menor a la esperada. Otro ejemplo, la vascularización de la fisis y epífisis
son continuas en niños, entonces una afección en hueso puede comprometer además del hueso, la
articulación (a diferencia del adulto), por esta vinculación en la vascularización entre epífisis, fisis y
articulación.
Por esta razón, las secuelas que van a dejar las patologías OA van a ser diferentes en niño pequeño, niño
más grande y adolescente.

ANAMNESIS
Cuando un niño consulta por una patología OA tenemos que ver que repercusión tiene esto en el resto de
aparatos y sistemas. Tener en cuenta que: puede deberse solo a una afección óseo - articular o una forma de
manifestación de una enf sistémica crónica o recidivante

MOTIVO DE CONSULTA: puede ser por

- Control en salud (niño asintomático, buscamos signos de patologías frecuentes en examen físico
osteoarticular)
- Dolor, limitación funcional, tumefacción, elementos fluxivos (edema, rubor, calor) etc → esto
depende de la edad → puede contarlo el niño o referirlo la madre.
➔ La limitación funcional puede ser por limitación al caminar, saltar, jugar en un niño grande o
limitado movimiento en la cama en caso de un lactante, sino dolor con el cambio de pañal.
 ➔ Indagar: si ésta limitación fxal o este dolor está acompañado de signos inflamatorios o no.
Presencia de rigidez o envaramiento matinal (disminución del movimiento en las 1eras horas
de la mañana, común en algunas artritis) y su duración.
➔ Siempre es importante comparar con el miembro contralateral. Muchas veces la movilidad de
una articulación varía entre niños de misma edad por sexo y raza, entonces no es correcto
comparar niños entre si. Además detalles sutiles en la asimetría y simetría nos orientan al
diagnóstico.
- Síntomas de alarma → los mas frecuentes son:
➔ Artralgias o dolor sin limitación ni tumefacción articular: fundamental saber distinguir si el dolor
es de origen mecánico (depende de la actividad, mejora en reposo pero empeora en
movimiento, va aumentando a lo largo del día sin tumefacción ni rigidez) o inflamatorio (en
reposo, continuo, predominio nocturno, con rigidez matutina y signos locales de inflamación)
➔ Artritis: es la inflamación de la articulación, por lo que, además del dolor, se acompaña de
signos inflamatorios, tumefacción y aumento de calor local.

DOLOR → ATILIEF
- Aparición: desde cuándo, espontánea o provocada (caída, traumatismo), durante ejercicio físico, en
qué momento aparece (si lo despierta por la noche, de mañana, al levantarse) o está presente todo el
día, frecuencia de aparición (diaria, varios días a la sem, a cada tanto)
- Tipo
- Intensidad: según escalas
- Localización: dónde se encuentra la articulación
- Irradiaciones: es fijo o se irradia?
- Evolución: empeorado o mejorado
- Fenómenos acompañantes: fiebre (nos habla de enf infecciosa o inflamatoria), tumefacción, calor,
enrojecimiento, manifestación cutánea, impedimento de realizar su actividad habitual (juegos,
levantarse de la cama, dificultad de descanso y rechazo al alimento), alteraciones del crecimiento y
desarrollo

Debemos tratar de determinar si es un dolor articular o extraarticular.

ANTECEDENTES PERSONALES
- Patología OA congénita conocida (displasias, neurológicas, como parálisis cerebral)
- Fracturas
- Enf autoinmunes
- Enf reumáticas conocidas → esta afección tiene un componente articular
- Antecedentes traumáticos inmediatos o alejados
- Infecciones recientes o pasadas que pueden haber dejado secuelas
- CEV vigente → para evaluar susceptibilidad a infecciones
ANTECEDENTES FAMILIARES
- Enfermedades reumáticas
- Enf autoinmunes (enf tiroideas, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes) hereditarias
- Displasias óseas
- Miopatías
- Consanguinidad → enf genéticas recesivas que se manifiestan en hijos de progenitores “portadores
asintomáticos”
- Psoriasis

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS Y CULTURALES

- Terapéutica crónica
- Rehabilitación
 - Secuelas
Nos importa el poder adquisitivo de la familia para afrontar esto. Y además lo cultural → el entendimiento de la familia y
la forma de poder rehabilitar estas patologías es muy importante.

EXAMEN FÍSICO
Al entrar el niño a la consulta ya sabemos analizar su marcha, posiciones antálgicas (buena o si se coloca en
cierta posición para evitar el dolor).

El examen OA debe ser sistemático, exhaustivo (toco todos los huesos, busco deformidades, dolores, etc, me
fijo en la movilidad de articulaciones a través de flexión, extensión, rotación, abducción etc) y bilateral.
La zona dolorosa debe dejarse para el final.
Así veo que las patologías pueden terminar siendo médicas, quirúrgicas/ortopédicas o reumatológicas → hago
interconsulta

Evaluación general
➔ Aspecto general
➔ Piel: lesiones purpúricas (ej petequias), exantemas virales (pueden tener compromiso articular),
psoriasis, entre otras enf autoinmune que pueden tener manifestación articular, etc.
➔ Mucosas:
- Ocular: ojo rojo, seco y fotofobia (intolerancia a la luz)
- Bucal: aftas o úlceras orales (pero también genitales) → se asocian a enf sistemicas
➔ Linfoganglionar: adenopatías pueden ser patológicas, y ser traducción de una enfermedad infecciosa
generalizada u oncológica
➔ Pleuropulmonar y cardiovascular: roce pleural o pericárdico
➔ Abd: visceromegalias también asociada a enf sistémicas o enf oncológica

Evaluación osteoarticular
➔ Inspección, palpación, movilidad activa y pasiva
La movilidad activa la hace el niño colaborador con ese hueso/articulación, por esa razón, en niños grandes tendremos un
examen completo, y en niños chicos nos limitamos a lo que él pueda hacer, por ej, tratar de hacerlo mediante el juego →
ej “mírate el ombligo” “mira el techo” para ver flexoextensión del cuello (columna cervical).
Cuanto más grande el niño, generalmente mayores a 6 años, podemos hacer el examen completo aunque
depende de la colaboración/entendimiento del niño hasta dónde podemos llegar.
En lactantes la movilidad siempre va a ser la pasiva, que es la que yo hago con ese hueso/articulación. La
movilidad activa será la que podremos ver a partir de sus movimientos espontáneos.
Debemos dividir el examen según el grupo etario:
RN Y LACTANTE
➔ Cabeza: forma, simetría, consistencia ósea, tamaño y presencia de fontanelas, dismorfias (por Sd
genéticos)
➔ ClavÍculas: palparlas para ver si encuentro crepitación y tumoraciones → traducen fractura actual o un callo
óseo (que generalmente es sin dolor ni limitación de movimientos), vinculado a traumatismo del parto
➔ Cuello: tortícolis, por traumatismo del parto.
➔ Raquis: alineación → descartar escoliosis congénita por malformación de cuerpos vertebrales
➔ Miembros: movilidad pasiva y activa (movs espontáneos), deben ser simétricos los 4 miembros → busco
fracturas obstétricas y parálisis braquial, que generalmente son del mismo lado que la fractura de clavícula
➔ Caderas: para descartar displasias del desarrollo de la cadera
- Ecografías de cadera (screening para todos los niños)
- Maniobras:
1. Realizamos la inspección con niño en decúbito supino/dorsal,
comparo la longitud de los miembros. Si una pierna es más larga que la
otra puede haber displasia de cadera. También vemos pliegues inguinales,
vulvares, glúteos y del muslo → si son asimétricos me hablan de
asimetrías en la cadera.
2. Movilidad: limitaciones en la movilidad de la cadera. Podemos tener
una cadera luxable o una cadera luxada. Esta última es la verdadera
displasia de cadera, porque hay una malformación en el cotilo que
hace que la cabeza del fémur no pueda estar metida dentro del
cotilo

Maniobra de Ortolani: reduce una cadera luxada, y se hace sobre todo en menores de 6 meses, porque para
hacer esta maniobra necesitamos que la cabeza del fémur esté cerca del cotilo. A medida que un niño crece
los músculos desplazan la cabeza del fémur, alejándola del cotilo. Pasos de la maniobra:

1. Cadera en extensión (niño en decúbito supino)

2. Caderas y rodillas en extensión de 90 grados (rodillas sobre
muslo y muslo sobre abdomen)
3. Abducción de las caderas y aparición del resalto (meto el fémur
en el cotilo, “clic”)
4. En abducción la cadera vuelve a presentar un resalto de salida
(vuelvo a sacar cabeza del fémur del cotilo)

Tomo los miembros con el pulgar en cara interna del muslo, y con los
otros 4 dedos trato de palpar la cabeza del fémur y la articulación de la
cadera. Trato de meter la cabeza del fémur dentro del cotilo, se siente
como un “clic” cuando la maniobra es positiva (positiva es cuando meto el
fémur dentro del cotilo “clic” y cuando vuelvo a abducir se vuelve a salir).

Maniobra de Barlow: se hace en una cadera luxable → fémur dentro del

cotilo al inicio, cuando hago una abducción lo saco del cotilo y cuando
vuelvo a aducir lo vuelvo a poner.
En los niños con cadera luxable generalmente la mayoría terminan siendo
normales, a medida que se fortalecen los ligamentos y el niño madura la
mayoría no tienen displasia de cadera.

Pero en la maniobra de Ortolani si, es una maniobra patognomónica de la luxación de cadera, y que
después vamos a confirmar con ecografía de cadera.
NIÑO Y ADOLESCENTE
➔ En niños podemos hacerlo a través del juego.
➔ Semiologia OA se hace en 4 posiciones: sedestación, decúbito supino,
decúbito prono y bipedestación

En sedestación (sentado) valoro:

- Columna cervical: sus movimientos de flexión, extensión, rotación (si
existe limitación de la rotación puede indicar afectación de la art
atloidoaxoidea, <45°), lateralización izq y der (hago lo de las imagenes
der)
- Articulación temporomandibular (ATM): apertura bucal mientras
coloco la mano sobre la articulación, para ver asimetrías o si
corresponde esa apertura a su edad. Esta articulación muchas veces se
compromete en algunas artritis.
- Articulación esternoclavicular y esternocostal (solo palpo las
articulaciones)
- Hombros: movilidad pasiva y activa → abducción, aducción, rotación interna

y externa, “posición faraón”

- Codos: extensión, flexión y pronosupinación con brazo extendido
- Muñecas: flexión palmar y dorsal, pronosupinación
- Manos: flexión y extensión
Además siempre debo palpar las articulaciones (glenohumeral, humerocubital o
humeroulnar, humeroradial, radiocarpiana, radiocubital, interfalángicas)

En decúbito supino (acostado boca arriba) valoro:

- Caderas: abducción y aducción; rolling del muslo (para ver rotación de cadera); rotación interna y
rotación externa; flexión de cadera sobre muslo; maniobra de FABERE (también para ver rotación
externa)

- Articulación sacroilíaca: compresión de la articulación para ver si hay dolor o inestabilidad

- Rodillas: flexión y extensión; y signo de peloteo (buscar edema en rótula a través de presión). Debo
presionar en el medio de la rodilla
(interlínea articular) y a los costados
(imagenes der)
 - Tobillos: dorsiflexión y flexión plantar; inversión y eversión; rotación (palpar articulaciones)
- Pies: mover hacia los costados, palpar articulaciones de dedos

En decúbito prono (acostado boca abajo) valoro:

- Sacroilíacas (comprimo articulación, imagen der)
- Cadera
- Rodilla

En bipedestación (parado) valoro:

- Valoro posición de cabeza y cuello respecto al tronco,
las simetrías de relieves óseos (hombros, escápulas, crestas ilíacas, trocánteres
y rodillas) y de los pliegues cutáneos. La postura (desviación del tronco hacia un
lado) y dificultad para mantenerse de pie.
- Exploración axial: para alteraciones de la columna (desviaciones del raquis)
➔ Maniobra de Adams: niño se para derecho, con piernas extendidas y
buscamos alteraciones en el eje de la columna, como escoliosi. Esta
maniobra se sensibiliza al decirle a los niños que junte las manos, las
deje extendidas y flexione el tronco hacia adelante como si quisiera tocar
el piso
➔ Test de schober mide el grado de flexibilidad o movilidad de la columna
lumbar → se utiliza para niños mayores de 6 años → Se traza en la línea
media una marca que una los hoyuelos de Venus (unión lumbosacra). A continuación, se
trazan dos líneas, una 10 cm por arriba de la unión y otra 5 cm por debajo de la unión. Se pide
al niño que, sin flexionar las rodillas, se incline al máximo hacia delante y se mide la diferencia
de longitud en la distancia entre las líneas sup e inf (10+5 cm). La distancia debe mantenerse
entre los 15 cm en posición erecta y a los 21-22 cm en posición de flexión máxima. → Se
considera patológico un resultado menor de 6 cm de diferencia.
- MMII: buscamos desviaciones/dismetrías. Colocamos
➔ Genu varo: apertura hacia afuera de los pies (rodillas separadas y
tobillos juntos) → cuya forma bilateral es fisiológica hasta los 2 años
➔ Genu valgo: apertura hacia adentro de los pies (rodillas juntas y
tobillos separados) → cuya forma bilateral es fisiológica hasta los 8
años
➔ Pie plano es fisiológico en niños pequeños (apoya todo el pie)
- Caderas: hacemos maniobra de Trendelenburg, que busca malformaciones
de cadera. Se le pide al niño que se pare en una pierna y que flexione la
opuesta, y si tiene alteración en cadera no va a soportar el peso sobre la
cadera patológica, se inestabiliza
- Marcha: Haremos al niño andar descalzo primero en una marcha normal, después en puntillas y luego
en talones. Nos podemos encontrar con: marcha con el tronco flexionado hacia adelante (son
alteraciones de la deambulación por afectación de la columna dorso lumbar como ocurre en discitis,
espondilosis/listesis y espondiloartropatías), “marcha salutatoria” (por alteración de la deambulación
en patología de cadera, ya que al apoyar el miembro afectado se adopta una actitud antiálgica que
relaja los abductores de la cadera afectada y que motiva una inclinación brusca del tronco hacia la
cadera enferma, y por ello la extremidad afectada avanza mas rígida y lenta que la sana), alteración
de la marcha en la patología de rodilla (hay una dificultad en marcha de puntillas y talones)

Resumen de las maniobras

 SEMIOLOGÍA DE PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS
Piel normal: Órgano muy complejo, poliestratificado y muy dinámico. Estéril
al nacimiento, rápidamente se contamina por bacterias y hongos en el canal
de parto
En el recién nacido ocurren alteraciones transitorias, no patológicas que
resultan del pasaje a la vida extrauterina. En los tres primeros días de vida la
piel luce enrojecida o eritematosa con discreta descamación.

ANAMNESIS

● Lesiones de piel y/o mucosas

 - Aparición en tiempo (cuándo, espontáneamente o provocado, causa aparente como ingesta de
fármacos, alimentos, exposición solar o al calor, traumatismos, contacto con insectos o
animales, orden de aparición de las lesiones)
- Tipo de lesión: plana, palpable, grande, chica, única o múltiples
- Localización
- Evolución en el tiempo: remisión con exposición solar o algún tratamiento, factores que la
mejoran o empeoran.
- Fenómenos acompañantes:
Locales: prurito (picazón), secreción, dolor, ardor, quemazón, anestesia (pérdida o
disminución de la sensibilidad), edema
Generales: fiebre, decaimiento, síntomas respiratorios, odinofagia (dolor al tragar),
artralgia (dolor en articulaciones), afectación ocular (con o sin secreción)
- Tratamientos recibidos
- Interesa también conocer la alimentación, inmunizaciones, sociales y otras
- Antecedentes: personales (dermatológicas, reumatológicas, alérgicas), familiares (interesa
saber si alguien mas tiene esas lesiones en el domicilio, interesa familiares con eccema, asma
y rinitis principalmente), ambientales (contacto con animales, insectos o enfermos, ambiente
epidémico escolar, irritantes ambientales, viajes a zonas de riesgo)
● Pelo y uñas
- Caída de cabello
- Zona de alopecia (zonas parciales sin cabello)
- Alteración en la coloración o calidad del pelo
- Alteración de crecimiento o forma de las uñas, si existe hábito de onicofagia (hábito de
comerse las uñas)
- Alteración de la calidad de las uñas: descamantes, quebradizas, estriadas, engrosadas

EXAMEN FÍSICO

Inspección:
● Coloración de la piel y mucosas: etnia, elementos de anemia clínica (palidez cutánea sola o cutánea
mucosa), ictericia (coloración amarillenta)

La mayoría de los RN presentan ictericia del desarrollo (por aumento de bilirrubina indirecta): es fisiológica
y aparece luego de las 48 hrs de recién nacido. En términos tiene que desaparecer a los 15 días aprox y
pretérminos a las 20 semanas.
Aquella ictericia que aparece antes de las 24 hrs de nacido no es una ictericia del desarrollo y puede ser
patológica (ej por anemia hemolítica)

● Presencia de lesiones, tipo de lesión y sus características

- Primarias o secundarias
- Capa de piel que compromete
- Forma y configuración: circunscritas o difusas, lineales (alargadas), circulares, arciformes
(forma de arco), umbilicadas (centro deprimido con bordes sobreelevados), dermatómicas
(siguen zona de piel inervada por un nervio de un segmento espinal).
- Describir patrón morfológico (morbiliforme, rubeoliforme, escarlatiniforme, reticular, urticarial,
vesiculoso, ampolloso, purpúrico, polimorfo)
- Tamaño: compararlo con el tamaño de algún objeto conocido (ej lenteja, nuez, etc)
- Bordes: definidos o no, sobreelevados, planos
- Color: claro, hiperpigmentado, eritematosa
- Tipo de piel sobre la que asientan las lesiones por ej piel seca (xerosis), grasa o normal
- Localización: palmas, manos, etc
 ● Caracterizar faneras: pelo (distribución, color, grosor, densidad, intensidad), vello corporal (existencia
o no, intensidad, y distribución. Hipertricosis refiere al vello aumentado) y uñas (forma, color, espesor,
superficie, descamadas, en reloj, con manchas subungueales)

Palpación:
● Calidez y temperatura: normal, hipertermia o hipotermia.
● Humedad: seca, grasa o sudorosa.
● Consistencia: dura, blanda, suave, pastosa o firme.
● Turgencia: a través del signo del pliegue cutáneo (en adultos buscamos en la parte superior de la cara
anterior del tórax y en los niños a nivel abdominal, puede estar hipoelástico o normoelástico)
● Infiltración: adherencia o no a planos profundos.
● Sensibilidad: dolor o no a la palpación.
● Movilidad.
● Adenopatías.
● Edema: deja fóvea o no
● Signo de Nikolsky: separabilidad exagerada de la capa exterior epidérmica por
una ligera fricción (imagen der)

LESIONES ELEMENTALES: Son la base de todas las manifestaciones dermatológicas

y la respuesta a agresiones internas y externas

➔ LESIONES PRIMARIAS: aparecen sobre la piel previamente sana, ellas son las máculas, pápulas,
nódulos, tubérculos, ronchas, vesículas, ampollas, pústulas
➔ LESIONES SECUNDARIAS: resultan de la evolución y transformación de las primarias, ellas son
escamas, excoriaciones, erosiones, úlceras, fisuras, costras, cicatrices, atrofias, esclerosis,
liquenificación, escaras, quistes, abscesos
➔ LESIONES COMBINADAS: pueden existir las primarias y secundarias simultáneamente

MÁCULA: lesión primaria

● Alteración de la coloración de la piel, menor a 1 cm,
plana. De tamaño, forma y
coloración diversas (eritematosas,
hipopigmentadas o
hiperpigmentadas, púrpuricas,
melanógenas hipo o hipercrómicas)
● No modifica consistencia ni espesor
de la piel
● No se distingue a la palpación

PÁPULA: lesión primaria

● Son elevaciones pequeñas, menores de 1cm, sólidas, circunscritas con bordes
claros, autoresolutivas, sin líquido visible, desaparecen sin dejar cicatriz
● Formadas en base a la epidermis, y pueden comprometer dermis
● Tipos: epidérmicas (verrugas planas, moluscos contagiosos), dérmicas (ronchas o
habones) y mixtas (líquen rojo plano)
● A pápulas mayores de 1cm se les denomina PLACA

VESÍCULA: lesión primaria

● Lesión circunscrita redondeada, con contenido líquido, de 1 a 5 mm (pequeñas)
● Pueden ser pálidas (contenido seropurulento) o rojizas (suero mezclado con
sangre)
 ● Al romperse se forman erosiones o se recubren de pequeñas costras
● Se diferencian de las pústulas por su contenido y de las ampollas por su tamaño y mecanismo de
formación

AMPOLLA: lesión primaria

● Lesiones de contenido líquido, seroso o seropurulento, serofibrinoso, hemorrágico
● Forma irregular
● Pueden ser tensas o flácidas
● Localizadas en el límite dermo - epidérmico
● Mayor tamaño que las vesículas

PÚSTULA: lesión primaria

● Lesiones de contenido purulento (pus) uni o multiloculares
● Al romperse pueden ocasionar erosiones, ulceraciones o secarse originando costra

RONCHA: lesión primaria

● Tumefacción transitoria rosada o rojiza, que a veces presenta una zona pálida
central
● Pueden tener diversas formas y tamaños (elevaciones planas, de edema a
tensión, evanescentes o fugaces, blanquecinas o rosadas)
● Pueden estar aisladas o confluentes entre sí
● Se desarrollan en segundos y desaparecen lentamente acompañadas de prurito

NÓDULO: lesión primaria

● Lesión sólida, circunscrita, hipodérmica, de mayor tamaño
● Consistencia variable (blandos, duros, dolorosos, indoloros, inflamatorios o
neoplásicos)
● Agudos (ej eritema nodoso), subagudos (gomas sifilíticas) y crónicas (lipomas,
neurofibromas)
● Pueden ser prominentes
● Diagnóstico por palpación
● Evoluciona a la reabsorción espontánea o a la ulceración con cicatriz residual

TUBÉRCULOS: lesión primaria

● Neoformaciones circunscritas, sólidas
● Consistencia variable y de evolución lenta que se
resuelven dejando cicatriz

COSTRAS: lesión secundaria →

● Constituyen condensaciones solidificadas de exudados
orgánicos (imagenes der)
● Son masas secas de suero, pus o sangre
● Pueden ser hemorrágicas o mieliséricas (color piel)

FISURA: lesión secundaria.Hendiduras lineales de la epidermis causadas por enfermedad o traumatismo,

con bordes definidos, ocurren en regiones sometidas a movimiento frecuente (talones o uniones
cutaneomucosas de boca, ojos, ano)

EROSIÓN: lesión secundaria. Pérdida de continuidad del epitelio de origen patológico no traumático. Es mas
superficial (por ej por impétigo, herpes)
ÚLCERA: lesión secundaria. Son excavaciones redondeadas o irregulares por pérdida de sustancia de la
dermis y epidermis causada por necrosis. Curan siempre dejando cicatriz ya que son mas profundas.

CICATRIZ: lesión secundaria. Masa de tejido conjuntivo neoformación que reemplaza una pérdida de
sustancia ocasionada por una lesión previa y constituye parte del proceso normal de curación y reparación

DEFINICIONES

ENFERMEDADES ERUPTIVAS O
EXANTEMÁTICAS
En general son:
- Manifestación de primoinfección
- Lesiones cutáneas y/o mucosas
- Carácter benigno y autolimitado

Mecanismo patogénico:
I. Invasión directa de la piel
II. Interacción virus - respuesta inmune
III. Anticuerpos circulantes con la liberación consiguiente de mediadores inflamatorios

Clasificación de los exantemas

➢ Maculopapulosas, las dividimos en:
- Morbiliforme: de tamaño mediano, eritematosas, suaves, deja piel
sana entre las lesiones, no prurito, descamación furfurácea
- Escarlatiniforme: micropápulas confluentes, eritematosa,
puntiforme, áspera, pruriginosa, no deja piel sana en el sitio de la
erupción, descama (imagen der)
➢ Pápulovesiculosas: entre las lesiones vemos piel sana

ENANTEMAS: pueden verse lesiones blanquecinas, algo sobreelevadas, sin

edema de lengua, eritematosas, con las pápulas notorias.

Hay enfermedades que conjugan exantemas como enantemas.

Las características de las lesiones nos orientaran al tipo de enfermedad. Por ej en el
sarampión tenemos las manchas de Koplik (son lesiones a nivel de la mucosa en la cara int
de las mejillas, imagen izq)

LESIONES HEMORRAGÍPARAS:
 ➔ PETEQUIA: lesión puntiforme, pequeñas, rojo vinosas, que no desaparecen a la digitopresión. En
algunos momentos pueden ser algo sobreelevadas y palpables (imagen der)
➔ EQUIMOSIS: lesión subcutánea caracterizada por depósito de sangre extravasada debajo de piel y
mucosa indemne. Son de tamaño variable, pueden responder a traumatismos o a veces no
➔ HEMATOMA: acumulación de sangre en un tejido, de color morado o violacéo, a menudo doloroso, a
nivel de piel, la mayoría de las veces es sobreelevado

Pueden haber petequias a nivel de la mucosa bucal, característico de ciertos tipos de faringitis.

LESIONES UNGUEALES (crónicas):

➔ Uñas en vidrio de reloj (hipocratismo digital) →
➔ Lesiones por onicofagia
➔ Uñas estriadas (características de ciertos déficit minerales)