Vasoactivos en Sepsis - Traducido

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Vasopresores y
Inotrópicos en la sepsis
Leeanne Stratton, MDa , David A. Berlín, MDb , John E. Arbo, MDa,b, *
PALABRAS CLAVE
Vasopresores Inotrópicos Sepsis Choque séptico Contractilidad cardíaca

Noradrenalina Epinefrina Dopamina
PUNTOS CLAVE
Los vasopresores y los inotrópicos son beneficiosos en los estados de shock cuando aumentan la presión
arterial sistémica para permitir la autorregulación, aumentar el retorno venoso y aumentar la presión arterial anormal.
contractilidad cardíaca o aumentar el gradiente de perfusión coronaria.
La noradrenalina debe administrarse dentro de las 6 horas siguientes en pacientes con sepsis asociada.
hipotensión que no se corrige con un bolo inicial de 30 ml/kg de líquido cristaloide.
Se debe considerar la dobutamina en pacientes sépticos con evidencia de disfunción miocárdica o signos de
hipoperfusión a pesar de la restauración del volumen intravascular adecuado y
presión arterial media con terapia con líquidos y vasopresores.
INTRODUCCIÓN
El médico británico George Oliver fue uno de los primeros en investigar los vasoactivos.
Propiedades de la glándula suprarrenal. En 1893, utilizando a su hijo como sujeto de investigación, el Dr. Oliver
observó que la ingestión de extracto suprarrenal de oveja producía un estrechamiento del diámetro de la
arteria radial.1 Durante los dos años siguientes, el Dr. Oliver, en colaboración con el fisiólogo Edward
A. Scha¨fer de la Universidad de Londres, describió tanto los efectos letales de las grandes
cantidades de la sustancia y la capacidad de dosis más bajas para aumentar la sangre arteriolar
presión en modelos animales.2 Los esfuerzos para aislar una forma pura del componente activo
del extracto de la glándula suprarrenal, genéricamente denominado "epinefrina", no sería
Esto se logró hasta 1901, cuando el químico japonés Jokichi Takamine comercializó con éxito la sustancia
2
bajo el nombre comercial de adrenalina. George Crile, cirujano
cardiovascular y cofundador de la Clínica Cleveland, estaría entre los primeros en
Criterios de autoría: Todos los autores contribuyeron por igual a este artículo.
Divulgaciones financieras: Ninguno de los autores tiene acuerdos financieros que revelar.
a
División de Medicina de Emergencia, Hospital Presbiteriano de Nueva York/Centro Médico Weill Cornell
b
ter, Nueva York, NY, División de Medicina Pulmonar y de Cuidados Críticos, New York Presby
EE.UU.; terian Hospital/Weill Cornell Medical Center, Nueva York, NY, EE. UU.
* Autor correspondiente. División de Medicina de Emergencia, 525 East 68th Street, Suite M130,
Nueva York, NY 10016.
Dirección de correo electrónico: [email protected]
Emerg Med Clin N Am 35 (2017) 75–91

http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2016.09.005 emed.theclinics.com
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Descargado para Usuario anónimo (n/a) en Pontificia Universidad Javeriana de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 15, 2020. Para uso
personales exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Derechos de autor ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
76 Stratton y otros
demostraron las aplicaciones clínicas de la adrenalina sintética y su poder para restaurar la presión arterial
en pacientes quirúrgicos con diversas formas de shock.3 Continuaría describiendo los efectos reanimadores
de la adrenalina en perros con paro cardíaco inducido.
Sin embargo, no habría una tesis definitiva sobre el mecanismo de los receptores adrenérgicos hasta que
Raymond Ahlquist publicó su artículo fundamental en 1948 proponiendo la existencia de los receptores alfa
y beta.4
JUSTIFICACIÓN FISIOLÓGICA DE LOS MEDICAMENTOS VASOACTIVOS EN PACIENTES CON

SEPTICEMIA
Los medicamentos vasopresores e inotrópicos son agentes vasoactivos que se utilizan en estados de shock
para ayudar a restaurar la perfusión alterada. Los efectos fisiológicos de estos agentes en la hipoperfusión
asociada a sepsis son diversos y, a menudo, se superponen (Tabla 1). Antes de revisar la aplicación clínica
de cada uno de los fármacos vasoactivos, es útil considerar los efectos terapéuticos primarios de cada
agente sobre los sistemas arterial, venoso y cardíaco de los pacientes en shock.
Efecto de vasopresores e inotrópicos sobre el sistema arterial sistémico
En general, los vasopresores inducen vasoconstricción dentro del sistema arterial, mientras que los
inotrópicos aumentan la contractilidad cardíaca. En realidad, la mayoría de los agentes vasoactivos producen
ambos efectos. Los medicamentos vasopresores e inotrópicos más utilizados son las catecolaminas sintéticas
que estimulan los receptores alfa, beta y dopaminérgicos en las arterias y arteriolas. Normalmente, en estos
vasos predominan los efectos alfa, especialmente en dosis estándar. Específicamente, la estimulación de los
receptores alfa1 en las células del músculo liso vascular conduce a un aumento del calcio intracelular y, en
consecuencia, a una intensa vasoconstricción y a un aumento de la presión arterial sistémica.4,5
Las pequeñas arteriolas proporcionan la mayor parte de la resistencia en la circulación arterial sistémica
de alta presión. Esto es esencial para la autorregulación, el proceso mediante el cual los tejidos controlan su
propio flujo sanguíneo. Los tejidos que requieren una mayor perfusión pueden dilatar sus arteriolas y admitir
un flujo sanguíneo adicional en sus lechos capilares. Por tanto, la autorregulación mejora la distribución del
flujo sanguíneo dentro del sistema arterial. Es importante destacar que la autorregulación requiere que la
presión en las arterias sistémicas exceda un umbral mínimo.6 Si la presión arterial sistémica cae por debajo
de este umbral mínimo, puede haber un gradiente de presión insuficiente para la perfusión.7 Por lo tanto, los
agentes con actividad vasoconstrictora pueden ayudar a aumentar la resistencia y presión en las arterias y
arteriolas sistémicas por encima del umbral requerido para permitir la autorregulación, restaurando la
perfusión crítica a los lechos vasculares regionales.
Efecto de vasopresores e inotrópicos sobre el sistema venoso sistémico
Normalmente, el sistema venoso sistémico distensible contiene dos tercios del volumen sanguíneo total. El
músculo liso de las paredes de las venas sistémicas se contrae en respuesta a la activación de los
receptores alfa y de vasopresina (un vasoconstrictor no catecolaminérgico).8–10 Esta característica permite
que las venas sistémicas sirvan como un reservorio de sangre ajustable que está bajo control autónomo. El
reservorio venoso tiene una presión promedio que depende de la presión generada por el bombeo del
corazón y está determinada tanto por el volumen de sangre circulante como por la rigidez intrínseca de las
paredes de los vasos.
Esta presión, denominada presión de llenado sistémica media (MSFP), normalmente ronda los 7 mm Hg.
Para que la sangre regrese al corazón, la MSFP debe ser mayor que la presión auricular derecha, que
normalmente es de 0 mm Hg al comienzo de la diástole. La tasa de retorno venoso al corazón depende del
gradiente de presión entre el MSFP y la aurícula derecha.
Los vasopresores endógenos desempeñan un papel esencial en la regulación del retorno venoso a través de
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tabla 1
Resumen de agentes vasopresores e inotrópicos.
Actividad en sepsis y
Agente Indicación shock séptico Unión al receptor Dosis típica Efectos adversos
Shock de norepinefrina (séptico, La inoconstricción Vasculatura 0,02–0,3 mg/kg/min Taquiarritmias,

cardiogénico) moviliza el Corazón b1: 111 a1: 11111 b2: apoptosis de miocitos
volumen de sangre 11 cardíacos, isquemia
venosa no de extremidades
estresada;
proporciona algún
apoyo inotrópico directo
Epinefrina Shock (séptico, Inoconstricción, Corazón Vasculatura 0,01–0,20 mg/kg/min ventricular
cardiogénico), principalmente b1: 1111 a1: 11111 b2: arritmias, hipertensión
paro cardíaco, efectos b1 en 111 grave que
bradicardia dosis de hasta 0,1 conduce a
sintomática, mg/kg/min; Los efectos eventos
anafilaxia a1 predominan en dosis más altas. cerebrovasculares,
isquemia de las extremidades,
acidemia metabólica y acidosis
láctica
vasopresina Shock (séptico, Vasoconstricción de Vasculatura 0,01–0,04 U/min Taquiarritmias, isquemia
vasopléjico), la vasculatura pulmonar V1: músculo digital.
paro cardíaco y sistémica, complementaria liso vascular
V2:
conductos colectores renales
dopamina Bradicardia Inoconstricción, Corazón Vasculatura 220 mg/kg/min taquiarritmias,

sintomática, vasodilatadora a través b1: 1111 a1: 111 isquemia cardíaca,
shock (séptico, de receptores DA en b2: 11 hipertensión severa
cardiogénico) dosis <2 mg/kg/min; b1 DA: 11111
efectos de 2 a 5 mg/kg/min;
a1 predomina en
dosis más altas
(Continúa en la siguiente página)
77
78
Tabla 1
(continuación)
Actividad en sepsis y
Agente Indicación shock séptico Unión al receptor Dosis típica 100 Efectos adversos
Fenilefrina Hipotensión aguda Vasoconstricción, Corazón Vasculatura a 180 mg/min inicial, Empeoramiento de la
(vagal, relacionado con coadyuvante b1: 0 a1: 11111 b2: 40 a 60 mg/min de función
medicamentos), 0 mantenimiento; bolos de cardíaca,
estenosis aórtica 50 a 200 mg cada 20 min bradicardia barorrefleja
con hipotensión,
HCM con gradiente
TSVI
dobutamina Shock (miocardiopatía Inodilatación, principalmente Corazón Vasculatura 5 a 15 mg/kg/min Arritmias
efectos b1 y b2 b1: 11111 a1: 1 ventriculares,
cardiogénica, séptica), <15 mg/kg/min; a1 b2: 111 isquemia cardíaca,
ICAD/CO bajo leve en dosis más hipotensión como
estados altas pero efecto b2
compensado por b2 conocido
Milrinona Estados con bajo nivel de CO Inodilatación, Corazón Vasculatura 0,25–0,75 mg/kg/min Profundos efectos
refractario a la disminuye Bloquea la Bloquea la vasodilatadores
dobutamina y/ la resistencia degradación de degradación de mediados por la
o en vascular PDE3 del PDE3 del inhibición de la PDE3,
pacientes pulmonar. AMPc, equivalente AMPc, torsades y
crónicamente a b1: 11111 equivalente a b2: 1111 otras arritmias
bloqueados beta, o en ventriculares.
Fallo del VD con
pHTN
Abreviaturas: ICAD, insuficiencia cardíaca aguda descompensada; CO, gasto cardíaco; MCH: miocardiopatía hipertrófica; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; PAM, presiones arteriales medias;
PDE3, fosfodiesterasa 3; pHTN: hipertensión pulmonar; VD, ventrículo derecho.
Vasopresores e inotrópicos en la sepsis 79
su capacidad para aumentar la MSFP, aumentar este gradiente de presión y conducir sangre al
corazón. Un corazón normal responde al aumento del retorno venoso aumentando su gasto
mediante el mecanismo de FrankStarling y los reflejos autónomos.11,12 Es importante destacar
que este mecanismo de aumento del gasto cardíaco ocurre independientemente de la estimulación
cardíaca directa y es similar al efecto de un fluido. bolo.1316
Efecto de vasopresores e inotrópicos sobre el corazón

Los agentes vasoactivos que estimulan los receptores beta, específicamente los receptores
beta1, aumentan la contractilidad de los miocitos cardíacos; un efecto mediado por un aumento
del monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) intracelular y del calcio intracelular. La contractilidad
mejorada resultante puede aumentar el volumen sistólico y reducir el volumen diastólico final
ventricular y las presiones de llenado.17 Sin embargo, los agonistas beta típicamente causan sólo
un aumento modesto en el gasto cardíaco porque el corazón no estimulado normalmente es capaz
de expulsar casi toda la sangre que tiene. volvió a ello. Sólo se producirán aumentos significativos
del gasto cardíaco si el volumen telediastólico aumenta anormalmente, como ocurre en el contexto
de disfunción miocárdica. Los agonistas beta también pueden mejorar el rendimiento cardíaco a
través de una mayor cronotropía (beta1) y una mayor lusitropía (beta2).18 La activación de los
receptores beta2 también produce relajación del músculo liso vascular y, en consecuencia,
vasodilatación arterial periférica. En ciertos escenarios clínicos, esto puede compensar el trabajo
impuesto al corazón por la vasculatura y mejorar el rendimiento cardíaco.
Los vasopresores también mejoran el rendimiento cardíaco al aumentar la perfusión de las

arterias coronarias. Las arterias coronarias transportan el flujo sanguíneo nutritivo desde la aorta
al miocardio. Durante la sístole, la alta presión generada por la contracción ventricular comprime
las arterias coronarias dentro de las paredes del miocardio, lo que produce flujo tanto anterógrado
como retrógrado. La proporción relativa de flujo anterógrado y retrógrado depende del gradiente
de presión entre la aorta y los ventrículos. La perfusión coronaria a cualquiera de los ventrículos
puede disminuir precipitadamente si las presiones intraventriculares aumentan al mismo tiempo
que disminuye la presión arterial sistémica. Se produce un círculo vicioso y potencialmente fatal
de bajo gasto cardíaco que reduce la perfusión coronaria, lo que reduce aún más el rendimiento
cardíaco. Esto puede ocurrir en múltiples escenarios clínicos (Cuadro 1). En estos entornos, los
vasopresores pueden servir para aumentar el tono vascular, restaurar la presión arterial sistémica
y preservar el gradiente de perfusión coronaria, minimizando así la isquemia miocárdica.
Este enfoque ha demostrado ser eficaz en modelos experimentales de embolia pulmonar,

taponamiento y shock cardiogénico por isquemia ventricular izquierda.19–22
Caja 1
Condiciones en las que los vasopresores pueden mejorar la perfusión coronaria
Taponamiento cardíaco
Estenosis aórtica
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
Embolia pulmonar
Hipertensión pulmonar
Insuficiencia cardíaca sistólica
Reanimación cardiopulmonar
80 Stratton y otros
Los vasopresores y los inotrópicos tienen múltiples efectos sobre el rendimiento cardíaco y
perfusión en estados de shock. El efecto neto variará según la situación clínica.
En general, el beneficio se obtendrá cuando el uso de agentes vasoactivos (1) aumenta la presión arterial sistémica por
encima del umbral para permitir la autorregulación, (2) aumenta el retorno venoso, (3) aumenta la contractilidad cardíaca
anormal o (4) aumenta
el gradiente de perfusión coronaria.
Otros efectos fisiológicos de los vasopresores y los inotrópicos

Los agentes vasoactivos ejercen una multitud de otros efectos fisiológicos importantes. Seleccionar
Los agentes causan constricción de la arteria pulmonar y aumento de la resistencia vascular pulmonar.23 Sin embargo,
la tensión ventricular derecha que este efecto puede producir generalmente se compensa
por una mejora simultánea tanto en la contractilidad cardíaca como en el gradiente de perfusión coronaria.24 Los
agentes vasoactivos también tienen importantes efectos metabólicos.25 Los beta agonistas, particularmente la epinefrina,
pueden aumentar la glucosa y el lactato en sangre.
concentraciones. Tanto la epinefrina como la noradrenalina aumentan la kaliuresis y la orina.
gasto independiente de su efecto sobre la presión arterial y el gasto cardíaco.26
INICIAR TERAPIA VASOPRESORA EN LA SEPSIS GRAVE
La Surviving Sepsis Campaign (SSC) recomienda la terapia vasopresora en pacientes

con sepsis grave dentro de las 6 horas si la hipotensión, definida como una presión arterial media (PAM) de menos de
65 mm Hg, persiste después de un bolo de líquido cristaloide de 30 ml/kg. En
En la práctica, muchos pacientes cuyos hallazgos hemodinámicos y del examen físico
Los pacientes que mejoran con una reanimación con un volumen inicial adecuado recibirán, no obstante, volumen
adicional antes de iniciar la terapia vasopresora. La estimación precisa del estado del volumen intravascular es un
desafío en un departamento de emergencias. Qué es
La reanimación con volumen considerada "adecuada" a menudo se determina en el punto de volumen
falta de respuesta, o la falla de bolos de líquido adicionales para aumentar aún más los índices
del gasto cardíaco. Este enfoque, sin embargo, puede conducir a una reanimación excesiva con grandes
volúmenes de cristaloides y las secuelas de insuficiencia renal aguda, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar y
dependencia ventilatoria prolongada.24,27
El tiempo hasta el inicio de los vasopresores puede resultar un predictor independiente de mortalidad. Un estudio de
cohorte retrospectivo reciente en pacientes con shock séptico encontró que las tasas de mortalidad aumentaron a
medida que transcurrió el tiempo transcurrido hasta el inicio de la norepinefrina; esto era verdad
incluso cuando los vasopresores se iniciaron dentro del período de 6 horas recomendado por el SSC.28 Pacientes que
recibieron norepinefrina dentro de las 2 horas posteriores al inicio del shock séptico
tuvieron tasas de mortalidad a los 28 días significativamente más bajas en comparación con los pacientes que recibieron
vasopresores después de 2 horas de shock (30% frente a 43%). En este estudio, las tasas de mortalidad
aumentó en un 5,3% por cada hora de retraso en el inicio del vasopresor una vez finalizado el shock.
Reconocido. La administración más temprana de norepinefrina también condujo a una duración más corta del tratamiento.
uso de vasopresores y dosis totales más bajas del fármaco administrado. Pacientes en quienes
La norepinefrina se inició después de 2 horas y también tomó mucho más tiempo para lograrlo.
PAM objetivo que los pacientes del grupo de inicio temprano (6,1 frente a 4,6 horas; p < 0,001). Es importante destacar
que ambos grupos recibieron volúmenes similares de líquido dentro de las primeras 6 horas, y hubo
No hubo diferencias en el tiempo transcurrido hasta el inicio de los antibióticos o el uso de corticosteroides.
El uso de vasopresores suele requerir un catéter venoso central. El tiempo y el esfuerzo

requerido para la inserción del catéter, así como las complicaciones conocidas del procedimiento,
puede contribuir al retraso del proveedor en el inicio de la terapia vasopresora. venosa central
La colocación y el uso del catéter se asocia con enfermedades infecciosas, trombóticas y mecánicas.
complicaciones.29 Sin embargo, la seguridad de los vasopresores administrados periféricamente sigue siendo un tema
de debate, con necrosis tisular, gangrena o isquemia de las extremidades como resultado.
debido a que la extravasación de vasopresores es la principal preocupación. El primer aleatorizado.

ensayo controlado que compara tasas de complicaciones mecánicas, infecciosas y trombóticas
en pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) que reciben terapia vasopresora por vía periférica
o catéteres venosos centrales demostraron una tendencia hacia un aumento de las complicaciones en
grupo de catéter periférico.30 La mayoría de las complicaciones se atribuyeron a dificultades con la inserción
del catéter periférico, eritema en el sitio de inserción y lesiones subcutáneas.
extravasación con formación de ampollas subsiguientes o necrosis tisular local. No hubo diferencias en la
mortalidad entre los grupos de catéter central y periférico; sin embargo,
más de la mitad del grupo de catéter periférico finalmente requirió catéter venoso central.
colocación del catéter debido al aumento de los requisitos de vasopresores o porque no se pudo obtener el
acceso periférico.
Un estudio más reciente de un solo grupo en 734 pacientes de la UCI que recibieron norepinefrina, dopamina
o fenilefrina periférica durante una mediana de 49 horas demostró la
seguridad de la administración periférica de estos agentes cuando se utilizaron fentolamina local y pasta de
nitroglicerina en combinación para tratar incidencias de extravasación periférica.31 No se produjeron casos de
lesión tisular. Es importante destacar que el protocolo del estudio exigía
el uso de catéteres de al menos 20 G colocados en vasos con diámetros superiores a
4 mm, según lo determinado en la ecografía de cabecera. Es importante destacar la integridad de la
Los catéteres fueron evaluados cada 2 horas por personal de enfermería.
Una revisión sistemática reciente compuesta principalmente de revisiones de casos y estudios de casos.
concluyó que la administración periférica de vasopresores es segura durante períodos cortos (<2 horas) a
través de catéteres de mayor calibre que se colocan proximales al antecubital.
y fosas poplíteas.32 Esta revisión recomendó el uso de administración periférica
vasopresores sólo como medida temporal mientras se obtiene el acceso central.
Cuando se utilizan vasopresores, es importante recordar que los trastornos locales de
la microcirculación (es decir, la perfusión de los lechos capilares regionales) puede persistir a pesar de la
optimización de las variables macrocirculatorias sustitutas. Boerma e Ince33 citan in vitro
estudios que demuestran que los hematocritos capilares varían dinámicamente, del 6,8% al
38%, a pesar de un hematocrito sistémico del 50%, dependiendo de si hay aguas arriba
vasoconstricción o dilatación de las arteriolas contribuyentes. La vasoconstricción también aumenta la distancia
de difusión del oxígeno, que es inversamente proporcional al suministro de oxígeno a nivel celular. Se han
utilizado diversas modalidades de imágenes y detección para
capturar el estado de la microcirculación en la sepsis grave y han subrayado la
heterogeneidad del flujo a diferentes lechos microvasculares a pesar de la optimización de las variables
macrocirculatorias.33 Aunque está claro que una microcirculación funcional requiere
una PAM mínima, no siempre se da el caso de que alcanzar los umbrales de PAM sea suficiente para
normalizar el flujo a estos lechos vasculares de baja presión.
noradrenalina
La noradrenalina es el vasopresor de primera línea en pacientes con sepsis o shock séptico. Es
un derivado hidroxilado de la dopamina y estimula los receptores alfa y beta.
Sus efectos alfa1 predominan en dosis terapéuticas. Como se señaló, los efectos venosos de
La norepinefrina (aumento de MSFP) actúa de manera similar a un bolo de líquido y puede proporcionar
soporte de precarga durante la reanimación simultánea con líquidos. La noradrenalina también proporciona
Soporte inotrópico moderado a través de su actividad beta1.
En dosis terapéuticas, la norepinefrina conlleva un menor riesgo de eventos adversos graves.
que la dopamina en el tratamiento del shock séptico, con una reducción del riesgo absoluto del 11%
en la mortalidad en comparación con la dopamina en una revisión sistemática reciente.34 La dopamina también
duplicó el riesgo de arritmias cardíacas en este análisis y en un metaanálisis anterior
por De Backer y colegas,35 quienes informaron un riesgo relativo de arritmias de 2,34
cuando se usó dopamina en lugar de noradrenalina en pacientes con shock séptico.
82 Stratton y otros
Sin embargo, el uso prolongado de norepinefrina puede ser directamente tóxico para los miocitos cardíacos.
y puede provocar bradicardia refleja, arritmia cardíaca e isquemia tisular como consecuencia
resultado de una vasoconstricción profunda.
Epinefrina
La epinefrina es un potente agonista alfa y beta no selectivo recomendado por la

SSC para uso en hipotensión asociada a sepsis como primera alternativa o además
a noradrenalina cuando la noradrenalina no logra alcanzar los objetivos hemodinámicos. Tambien es
el vasopresor de primera línea en el paro cardíaco y, al igual que la dopamina, se recomienda su uso
en bradicardia sintomática que no responde a la atropina.
La epinefrina normalmente se administra en dosis de 0,01 a 0,20 mg/kg/min. Sus efectos beta predominan
en dosis más bajas, hasta 0,1 mg/kg/min, y tiene potentes efectos sobre
contractilidad cardíaca y frecuencia cardíaca en este rango. 36 En dosis más altas, la epinefrina
Predominan los efectos vasoconstrictores mediados por alfa1 y sus propiedades inoconstrictoras comienzan
a aproximarse a las de la combinación de norepinefrina y dobutamina. A
estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado y doble ciego de 330 pacientes con infección séptica
El shock no mostró diferencias en la duración de la dependencia de vasopresores, la duración de la estancia
en la UCI o en el hospital, o la mortalidad a los 28 y 90 días cuando se administró tratamiento con vasopresores.
Se comparó epinefrina más placebo con norepinefrina y dobutamina combinadas.37 No hubo aumento de
eventos adversos en el grupo de epinefrina; sin embargo,
el grupo de epinefrina tuvo valores de pH arterial significativamente más bajos durante el primer
4 días, con valores de lactato arterial significativamente más altos el día uno. Aunque estos hallazgos no
tuvieron efecto sobre los resultados primarios de interés, los niveles ácidobase y
Los efectos metabólicos están bien documentados y pueden reflejar isquemia local de alfa1–.
vasoconstricción mediada, 38 aunque cada vez se cree más que estos efectos
resultan de la activación mediada por beta2 de la vía glucolítica aeróbica.39
vasopresina
La vasopresina es una hormona peptídica endógena que produce la contracción de

músculo liso vascular a través de los receptores V1 , que son omnipresentes en la circulación sistémica,
especialmente en la piel y los vasos esplácnicos.40 Se considera un fármaco no adrenérgico.
complemento vasopresor en el tratamiento de la hipotensión asociada a sepsis. En condiciones normales
En condiciones fisiológicas, la vasopresina es la principal responsable de la homeostasis del agua libre. En
sujetos sanos, se asocia sólo con una vasoconstricción moderada en los sistemas arteriales pulmonar y renal
y, en dosis muy bajas, puede incluso conducir a
vasodilatación pulmonar mediante la liberación de óxido nítrico endotelial.41 Este último efecto
puede ser útil en casos específicos de insuficiencia ventricular derecha aguda.42 La vasopresina
Los efectos sobre el tono arterial se vuelven más significativos en casos de hipotensión aguda.
cuando se libera desde la neurohipófisis en concentraciones que son decenas a cientos de veces mayores
que los niveles basales.43 Las reservas endógenas de vasopresina pueden
se agotan a las pocas horas del inicio del shock. En este contexto, la normalización de las concentraciones
circulantes con la administración exógena puede dar lugar a marcadas alteraciones periféricas.
vasoconstricción y aumento de las presiones sistólica y diastólica.44
En la dosis terapéutica estándar, la vasopresina se considera un agente “ahorrador de catecolaminas” en
la sepsis grave y se usa con mayor frecuencia junto con norepinefrina. El SSC no recomienda su uso como
agente único. El Vasst
(Vasopressin and Septic Shock Trial) fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado,
Estudio doble ciego de 778 pacientes sépticos que dependían de la terapia vasopresora para mantener las
PAM objetivo. El estudio fue diseñado para evaluar el uso de la combinación de vasopresina y norepinefrina
en comparación con norepinefrina sola.
Los pacientes fueron estratificados por gravedad de la enfermedad según sus necesidades de vasopresores.
1 hora antes de la aleatorización; pacientes que requieren de 5 a 14 mg/min y mayores o

Se consideró que 15 mg/min de norepinefrina (o su equivalente) tenían
formas menos y más graves de shock séptico, respectivamente. El uso de vasopresina en dosis bajas (0,03
U/min) disminuyó significativamente el requerimiento de norepinefrina durante
los primeros 4 días de tratamiento, aunque esto no resultó en menos eventos adversos.
Los autores del estudio informaron una tendencia hacia una mejor mortalidad a los 28 y 90 días entre
pacientes con shock menos severo en el grupo de terapia combinada, aunque el grupo de vasopresina
también demostró una tendencia hacia una mayor incidencia de isquemia digital
(P 5.11). Es importante destacar que el estudio no tuvo el poder suficiente para detectar una diferencia en la mortalidad.
entre la terapia combinada de vasopresina y norepinefrina y la de agente único
noradrenalina, ni tampoco fue un estudio de shock refractario a vasopresores.45
dopamina
La dopamina ya no se considera el tratamiento de primera línea para la hipotensión en la sepsis o el shock
séptico. Su uso recomendado en sepsis se limita a un subconjunto de pacientes de bajo riesgo.
para taquiarritmias o bradicardia.46 En el estudio de 2013 de la American Heart Association
directrices, la dopamina ya no se recomendaba como vasoactivo de primera línea
medicación en shock cardiogénico.47 La dopamina sigue siendo un componente importante de
el protocolo de soporte vital cardíaco avanzado para el tratamiento de síntomas sintomáticos.
bradicardia.
En dosis bajas, la dopamina actúa principalmente a través de vías presinápticas y postsinápticas.
Receptores dopaminérgicos DA2 y DA1, respectivamente. Estos receptores están dispersos
a lo largo de los lechos vasculares coronario, cerebral, renal y esplácnico. en sano
En sujetos, se ha demostrado que la dopamina aumenta directamente la eficacia del plasma renal.
flujo y natriuresis de forma dosis dependiente, a través de un mecanismo no catecolaminérgico.
vía e independiente de cualquier cambio en el gasto cardíaco.48,49 Por esta razón,
Alguna vez se pensó que la dopamina en 'dosis renal' restablecía la perfusión renal y protegía a los pacientes
con septicemia del riesgo de lesión renal aguda. Sin embargo, uno de los primeros estudios aleatorizados
Los ensayos controlados sobre el tema no demostraron ningún beneficio para la progresión a enfermedades graves.
lesión renal o necesidad de terapia de reemplazo renal cuando se usaban dosis bajas de dopamina
comparado con placebo.50 De manera similar, Marik e Iglesias51 no mostraron diferencias
en progresión a insuficiencia renal aguda, la necesidad de terapia de reemplazo renal, o
Supervivencia de 28 días con dosis bajas de dopamina, dosis altas de dopamina y sin dopamina
Se compararon estrategias en 395 pacientes oligúricos con shock séptico. Los autores del estudio postularon
que la dilatación arteriolar aferente renal ya se maximiza bajo
condiciones sépticas, lo que limita los posibles efectos protectores renovasculares de la dopamina en dosis
bajas.52 En otro estudio prospectivo, doble ciego, controlado y aleatorizado de
40 pacientes de la UCI, la dopamina en dosis bajas resultó en una disminución de la resistencia vascular renal
en pacientes con función renal conservada; Sin embargo, las mismas dosis empeoraron los índices de
resistencia y la perfusión renal en pacientes mayores de 55 años con insuficiencia renal preexistente.53 La
base fisiológica de este hallazgo no está clara, pero la
Los autores del estudio sugieren que los niveles elevados de dopamina endógena en pacientes mayores con
insuficiencia renal subyacente pueden predisponer a niveles más altos específicos de tejido.
concentraciones de dopamina cuando el fármaco se administra de forma exógena. Como resultado
De estos y otros estudios, el uso de dopamina en dosis bajas para la protección renal en
Ya no se recomienda la sepsis.
En dosis de 2 a 10 mg/kg/min, los efectos beta1 de la dopamina se vuelven más evidentes,
y predominan sus efectos sobre la inotropía, la dromotropía y la cronotropía.54 Sin embargo, en pacientes
crónicamente betabloqueados, los efectos mediados por DA1 y DA2 de la dopamina disminuyen.
puede continuar teniendo un efecto significativo incluso a estas dosis, y la vasodilatación de
la vasculatura renal y esplácnica puede precipitar un empeoramiento de la hipotensión.55
84 Stratton y otros
En dosis entre 10 y 20 mg/kg/min, predominan los efectos alfa1 de la dopamina,

aumentando la resistencia vascular periférica y la PAM. Administración de dosis de mayor
de 20 mg/kg/min puede provocar una vasoconstricción profunda, provocar isquemia de las extremidades y
empeorar la perfusión de órganos terminales. No se recomiendan dosis en este rango.
En un análisis de subgrupos predefinido del ensayo SOAP (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Pa tients) II,
un ensayo controlado aleatorio de 2010 que comparó el uso de dopamina y norepinefrina en todas las formas
de shock, no hubo diferencias aparentes en los resultados de 28 días.
mortalidad en pacientes con shock séptico; Sin embargo, el uso de dopamina se asoció
con peores curvas de supervivencia en pacientes con shock cardiogénico.55 El motivo de la
No está claro el aumento del riesgo de mortalidad en estos pacientes, pero los investigadores del estudio supusieron
que los aumentos de la frecuencia cardíaca mediados por la dopamina contribuyeron. En particular, la dosis
media de dopamina para todos los pacientes durante los primeros 7 días estuvo entre media y
rango de dosis alto, pero no excedió los 17 mg/kg/min.55
Fenilefrina
La fenilefrina es un agonista alfa1 puro cuyo uso en sepsis no se recomienda
excepto en condiciones muy circunscritas que incluyen cuando el uso de norepinefrina conduce
puede esperarse que exacerbe las arritmias cardíacas graves, cuando el gasto cardíaco
Se sabe que es alto a pesar de la hipotensión persistente, o como vasopresor complementario en la
hipotensión refractaria. Su uso es más ideal para corregir rápidamente
hipotensión vasodilatadora (p. ej., relacionada con medicación o mediada vagalmente). Fenilefrina
aumenta el tono arterial y venoso en dosis terapéuticas y conduce a una rápida
cambios en la PAM y bradicardia mediada por barorreflejo.
Ensayos controlados aleatorios que compararon el uso de fenilefrina con norepinefrina
en shock séptico han excluido explícitamente a los pacientes con disfunción cardíaca subyacente ,56,57 o
solo han incluido pacientes con índices cardíacos basales normales a altos.58 Estos
Los estudios no lograron demostrar ningún empeoramiento del gasto cardíaco cuando se administró fenilefrina.
Se utiliza como apoyo hemodinámico en el shock séptico. Un estudio utilizando modelos animales de séptico.
Sin embargo, el shock con miocardiopatía inducida por sepsis demostró un empeoramiento del rendimiento
ventricular cuando se usó fenilefrina.59 Un estudio de 18 pacientes no sépticos con
insuficiencia cardíaca subyacente demostró que una dosis única de fenilefrina, en bolos de 50 a 200 mg,
aumentó la PAM dentro de los 20 a 40 segundos posteriores a la infusión, con
un empeoramiento concurrente y predecible del gasto cardíaco.60 Efectos negativos sobre
El gasto fue mayor en los pacientes con la función cardíaca inicial más deficiente. Dado que
Debido a la prevalencia de la miocardiopatía asociada a sepsis61,62 y los desafíos que implica apreciar toda
la complejidad del historial médico de un paciente con una enfermedad aguda en un departamento de
urgencias, la fenilefrina se debe utilizar en raras ocasiones y con extrema precaución.
INICIAR TERAPIA INOTROPICA EN LA SEPSIS
El shock séptico es un proceso hiperdinámico caracterizado por un aumento del gasto cardíaco.
y baja resistencia vascular sistémica. Vasodilatación periférica prolongada y
el aumento de los índices cardíacos en la sepsis puede conducir a una insuficiencia de gasto alto o puede
enmascarar una depresión miocárdica subyacente.63 De hecho, la disfunción miocárdica es común en pacientes con sepsis.
sepsis y se cree que se explica por un fenómeno no isquémico de miocardio
depresión y, posiblemente, incluso una "hibernación" autoprotectora del miocardio.64
Aunque se ha demostrado que el flujo sanguíneo de las arterias coronarias aumenta en la sepsis, el
diferencia medida entre las tensiones de oxígeno de la arteria coronaria y del seno coronario
es más pequeño de lo esperado.27 Este hallazgo sugiere que una combinación de células alteradas
El metabolismo y los cambios autorreguladores en la microvasculatura del corazón subyacen.
el deterioro observado en la contractilidad cardíaca en la sepsis.
Se debe considerar el uso de inotrópicos en la sepsis cuando hay evidencia de

disfunción miocárdica, como lo sugiere el gasto cardíaco bajo, el aumento de las presiones de llenado o los
signos continuos de hipoperfusión a pesar de la restauración del volumen intravascular adecuado y la PAM
adecuada con terapia con líquidos y vasopresores. Dependiendo de
la presencia o ausencia de insuficiencia valvular fija, disfunción diastólica, alteración
retorno venoso o aumento de la resistencia vascular sistémica, la inotropía selectiva puede tener
efectos variables sobre las presiones de llenado intraventricular. Idealmente, el uso de terapia inotrópica
aumenta la contractilidad cardíaca al tiempo que compensa los aumentos en la demanda de oxígeno del
miocardio (debido al aumento de la contractilidad y la frecuencia cardíaca) con presiones de llenado más bajas.65
A menudo se requiere el uso simultáneo de vasopresores para lograr este objetivo.
dobutamina
La dobutamina es un derivado deshidroxilado del isoproterenol, con agonismo predominantemente beta 1 y,

en menor medida, beta2.66 La dobutamina también es un agonista suave alfa1,
que es evidente en dosis superiores a 15 mg/kg/min, pero es más probable que reduzca
resistencia vascular sistémica a través de su efecto beta2 en dosis más clínicamente relevantes de
5 a 15 mg/kg/min. La dobutamina es la recomendación de primera línea del SSC para inotrópicos.
soporte en pacientes sépticos con presiones de llenado altas u otras evidencias de deterioro del gasto
cardíaco.
Los efectos inotrópicos de la dobutamina son más destacados que sus efectos cronotrópicos;
sin embargo, incluso en dosis bajas puede aumentar la demanda de oxígeno del miocardio y
puede precipitar arritmias malignas. En un estudio multicéntrico, aleatorio y controlado de 2007
En un ensayo de 330 pacientes de UCI en shock séptico, la combinación de dobutamina y norepinefrina tuvo
una eficacia similar en comparación con la monoterapia con epinefrina.37 Los 2
Los grupos de tratamiento también demostraron perfiles de efectos secundarios similares y frecuencias
comparables de eventos adversos. La mayoría de los eventos adversos tanto en la dobutamina
más los grupos de noradrenalina y epinefrina en monoterapia fueron supraventriculares
taquicardias (13% vs 12%, respectivamente) y arritmias ventriculares (5% vs 7%,
respectivamente). Frecuencias más bajas de eventos coronarios, hemorragias del sistema nervioso central,
Se produjeron accidentes cerebrovasculares isquémicos e isquemia de las extremidades en ambos grupos (0,9% –2% en general).
Los requerimientos de vasopresores también fueron comparables en los grupos, y la mediana diaria
Los requerimientos de dobutamina no excedieron los 6 mg/kg/min.
Milrinona
La milrinona es un inodilatador no adrenérgico que ejerce sus efectos mediante la inhibición de la

fosfodiesterasa 3 y el aumento del AMPc. El AMP cíclico es un segundo crítico
mensajero en la señalización de las células cardíacas y es degradado por la fosfodiesterasa 3. Cíclico
El AMP desencadena la liberación de calcio desde el retículo sarcoplásmico y aumenta
Las concentraciones citosólicas de calcio aumentan la contractilidad cardíaca. En la periferia,
El AMPc inhibe la quinasa de cadena ligera de miosina, que se une y activa el músculo liso.
miosina. La potenciación de la actividad del AMPc en la vasculatura periférica por parte de la milrinona
explica sus efectos vasodilatadores. Estos efectos pueden ser bienvenidos en casos de shock cardiogénico
debido a insuficiencia ventricular derecha, porque la milrinona también disminuye
resistencia vascular pulmonar. Administración de milrinona por sus propiedades inotrópicas,
sin embargo, con frecuencia se requiere el uso simultáneo de un vasopresor si predominan los efectos
vasodilatadores del inhibidor de la fosfodiesterasa 3. Milrinona e inotrópicos en
En general, debe usarse con mucha precaución, en todo caso, en pacientes con depleción de volumen
intravascular.
Porque la milrinona no ejerce sus efectos a través del sistema catecolaminérgico.
vía, su uso se recomienda específicamente en pacientes crónicamente betabloqueados,
así como en pacientes con insuficiencia cardíaca de larga duración que demuestran una regulación negativa
86 Stratton y otros
expresión y desensibilización de los receptores adrenérgicos.66 Es importante destacar que la

milrinona tiene una vida media notablemente larga (2 a 4 horas) en comparación con la dobutamina
(2 minutos), y se prolonga aún más en pacientes con insuficiencia renal. También es significativamente
más caro que la dobutamina, y ambos fármacos han demostrado eficacia clínica y resultados de
mortalidad similares en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada.67
Levosimendán
Actualmente, el levosimendán no está aprobado para su uso en los Estados Unidos, pero se utiliza
en toda Europa para proporcionar apoyo inotrópico en la insuficiencia cardíaca aguda descompensada.
Levosimendán es un inodilatador sensibilizador de calcio de miofilamentos cardíacos. Se cree que
sus efectos vasodilatadores, que son activos en la vasculatura pulmonar, coronaria y periférica, están
mediados por varios canales de potasio en el músculo liso.
Se cree que el levosimendán produce sus efectos inotrópicos a través de la estabilización y
prolongación de la unión del calcio intracelular a la troponina C cardíaca, aumentando así las fuerzas
contráctiles de los miofilamentos sin aumentar la amplitud del tránsito de calcio intracelular (es decir,
la rápida corriente de entrada de calcio que se produce durante el proceso). un potencial de acción).68
La disfunción cardíaca y la inestabilidad eléctrica en pacientes con insuficiencia cardíaca reflejan, en
parte, un patrón de ciclo anormal del calcio dentro y fuera de la célula y del retículo sarcoplásmico.
Este ciclo anormal del calcio conduce en última instancia a una sobrecarga de calcio citoplasmático,
que es proarritmogénica69; en estas circunstancias, es comprensible el deseo de un agente inotrópico
que evite la estimulación betaadrenérgica.
Sin embargo, la homeostasis del calcio de los miocitos cardíacos puede alterarse en la sepsis por
diversas razones. Los estudios en animales que investigan la homeostasis del calcio en los miocitos
cardíacos en el contexto de la endotoxemia han reportado hallazgos contradictorios sobre los efectos
de la exposición al lipopolisacárido (una endotoxina), tanto en términos del ciclo del calcio de los
miocitos como de la relación fuerzacalcio de los miofilamentos.70,71 Está claro que los miocitos
cardíacos expuestos a lipopolisacáridos demuestran un empeoramiento de la contractilidad; No está
tan claro si este fenómeno refleja un ciclo del calcio anormalmente rápido (que aumenta la demanda
de oxígeno del miocardio) y una menor sensibilidad de los miofilamentos al calcio (con el posterior
empeoramiento de la relación fuerzacalcio de los miofilamentos) o, simplemente, un ciclo lento del
calcio intracelular. A la espera del resultado de investigaciones adicionales, las recomendaciones
futuras para el apoyo inotrópico en la sepsis pueden favorecer a los agentes sensibilizantes al calcio
sobre los agentes inotrópicos utilizados actualmente, todos los cuales aumentan las concentraciones
de calcio citoplasmático.
TERAPIA VASOPRESORA E INÓTROPOS EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN BASAL
Se pueden justificar objetivos de PAM más altos en pacientes sépticos con antecedentes de
hipertensión crónica y cuyos umbrales de autorregulación para la perfusión de órganos terminales
están desplazados hacia la derecha. El estudio SEPSISPAM (Sepsis y presión arterial media) de
2014, aunque no tenía el poder estadístico adecuado para detectar un beneficio en la mortalidad, no
mostró una mayor incidencia de eventos adversos graves cuando se apuntaron PAM más altas de
80 a 85 mm Hg en pacientes sépticos con antecedentes de hipertensión. .72 El estudio fue de
naturaleza pragmática y permitió la discreción del proveedor; el grupo objetivo bajo finalmente logró
PAM promedio de 70 a 75 mm Hg, en comparación con PAM promedio de 85 a 90 mm Hg en el
grupo objetivo alto. Entre el importante subgrupo de pacientes con hipertensión crónica, el grupo
objetivo alto tuvo una incidencia significativamente menor de insuficiencia renal aguda (38,9% en
comparación con 52,0%; P = 0,02) y una necesidad significativamente menor de reemplazo renal
dentro de la primera semana (31,7%). % frente a 42,2%; P 5 ,046). Es importante destacar que el
tiempo de demora para alcanzar una PAM mínima de 65 mm Hg puede ser un predictor independiente
de mortalidad en pacientes crónicamente hipertensos.73 Dirigirse a las PAM de
más de 75 mm Hg en esta población de pacientes refleja un equilibrio razonable de los riesgos y beneficios
conocidos.
RESUMEN
La evidencia sugiere que, una vez que se han alcanzado objetivos razonables de reanimación con líquidos,
si la hipotensión persiste, los proveedores deben iniciar rápidamente el soporte vasopresor con norepinefrina.
Si, después de lograr un volumen intravascular adecuado y una PAM adecuada con terapia con líquidos y
vasopresores, hay evidencia de disfunción miocárdica o hipoperfusión continua, se debe considerar el apoyo
inotrópico con dobutamina. La terapia con vasopresores e inotrópicos tiene efectos complejos que a menudo
son difíciles de predecir, y los proveedores deben considerar tanto la fisiología de estos agentes como los
datos de los ensayos clínicos al contemplar su uso. Como ocurre con cualquier intervención de este tipo, es
esencial reevaluar continuamente al paciente para determinar si el tratamiento seleccionado está teniendo el
resultado deseado.
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Vasopresores Inotrópicos Sepsis Choque séptico Contractilidad cardíaca

Emerg Med Clin N Am 35 (2017) 75–91

JUSTIFICACIÓN FISIOLÓGICA DE LOS MEDICAMENTOS VASOACTIVOS EN PACIENTES CON

Efecto de vasopresores e inotrópicos sobre el sistema arterial sistémico

Efecto de vasopresores e inotrópicos sobre el sistema venoso sistémico

Shock de norepinefrina (séptico, La inoconstricción Vasculatura 0,02–0,3 mg/kg/min Taquiarritmias,

dopamina Bradicardia Inoconstricción, Corazón Vasculatura 2­20 mg/kg/min taquiarritmias,

(Continúa en la siguiente página)

Efecto de vasopresores e inotrópicos sobre el corazón

Los vasopresores también mejoran el rendimiento cardíaco al aumentar la perfusión de las

Este enfoque ha demostrado ser eficaz en modelos experimentales de embolia pulmonar,

Condiciones en las que los vasopresores pueden mejorar la perfusión coronaria

Miocardiopatía hipertrófica obstructiva

Insuficiencia cardíaca sistólica

Otros efectos fisiológicos de los vasopresores y los inotrópicos

INICIAR TERAPIA VASOPRESORA EN LA SEPSIS GRAVE

La Surviving Sepsis Campaign (SSC) recomienda la terapia vasopresora en pacientes

El uso de vasopresores suele requerir un catéter venoso central. El tiempo y el esfuerzo

debido a que la extravasación de vasopresores es la principal preocupación. El primer aleatorizado.

La epinefrina es un potente agonista alfa y beta no selectivo recomendado por la

La vasopresina es una hormona peptídica endógena que produce la contracción de

1 hora antes de la aleatorización; pacientes que requieren de 5 a 14 mg/min y mayores o

En dosis entre 10 y 20 mg/kg/min, predominan los efectos alfa­1 de la dopamina,

INICIAR TERAPIA INOTROPICA EN LA SEPSIS

Se debe considerar el uso de inotrópicos en la sepsis cuando hay evidencia de

La dobutamina es un derivado deshidroxilado del isoproterenol, con agonismo predominantemente beta 1 y,

La milrinona es un inodilatador no adrenérgico que ejerce sus efectos mediante la inhibición de la

expresión y desensibilización de los receptores adrenérgicos.66 Es importante destacar que la

TERAPIA VASOPRESORA E INÓTROPOS EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN BASAL

52. Bersten AD, Rutten AJ. Interacción renovascular de epinefrina, dopamina y

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