Clase 10.

INTEGRACION DE INFORME PSICOLOGICO

La interacción entre el psicólogo, la persona y la aplicación de las técnicas de evaluación

configura un proceso diagnóstico con un encuadre de trabajo específico, cuyo objetivo
general es el conocimiento y comprensión de esa persona.

Según Casullo (op. cit.) el Diagnóstico conforma una subárea importante y específica
dentro del campo de las evaluaciones psicológicas en psicología clínica, en tanto estudia
individuos, grupos, instituciones o comunidades en relación con el proceso de salud-
enfermedad.

Para García Arzeno (1993) también es un estudio profundo de la personalidad,

fundamentalmente desde el punto do vista clínico. Con acierto esta autora considera que
el psicoediagnóstico clínico es previo y sirve de base para las otras especialidades
(forense, educacional, laboral, etc.).

Un motivo importante de la evaluación psicológica es la realización de diagnósticos

diferenciales. Pero vale aclarar que, a veces, trabajamos conociendo el diagnóstico
estructural o de base, entendido como el nivel de integración y el funcionamiento estable
del aparato psíquico. Bergeret (1990) se refiere a la noción de estructura como a la
organización profunda, estable y definitiva de la personalidad. Entonces, cuando es así,
nuestra tarea consistirá en hacer un diagnóstico clínico. Este se relaciona con la situación
vital de la persona, su sintomatología, sus potencialidades, lo que le acontece ahora. De
esta forma podremos conocer características de personalidad (intelectuales y
socioemocionales) referentes a su problemática o a su bienestar. Y, a partir de ese
estudio, expresar las recomendaciones o estrategias terapéuticas que correspondan al
propósito de la evaluación.

Cuando se realiza una evaluación individual se deberán explorar áreas básicas de la

personalidad: madurativas; intelectuales; afectivas; e interpersonales y sociales.

Entonces, se elegirán las técnicas que permitan obtener información sobre ellas. A su vez,
en cada una, es preciso recortar aquellos indicadores que, por su significación
psicológica, permitan hacer inferencias de las variables a evaluar.

1. Ficha de identificación
Esta primera hoja es la portada del expediente, está diseñada para que se localicen los
datos demográficos del paciente de manera rápida y pueda evitar repeticiones posteriores
de los mismos datos. En este mismo recuadro se anexa datos como la fecha de primera
entrevista y la del alta, además de el nombre del psicólogo encargado de llevar el caso y el
del psicólogo supervisor del mismo.

2. Consentimiento informado
El consentimiento informado no tiene un fin legal propiamente dicho su importancia va más
ligada al cumplimiento del proceso terapéutico, pues obliga a ambas partes a actuar a favor
del progreso favorable del proceso.
Para el psicólogo tiene importancia doble, pues por un lado le obliga a respetar los
lineamentos que ahí se establecen para que pueda avanzar el proceso y esto le
compromete con el paciente, mientras que por otro lado le protege de cualquier
inconveniente que pudiera suscitarse y que involucre consecuencias negativas para él.
En cuenta al paciente la importancia estriba en que le da a conocer las obligaciones que
tiene para con el proceso y le entrega en sus manos la responsabilidad de su propia cura,
haciéndole saber que el psicólogo está ahí para ayudarle a que pueda comenzar a darse
cuenta de su situación y actúe.
El consentimiento hace que el compromiso no quede en palabras y establece las reglas del
proceso, por eso forma parte del encuadre que va a poner las constantes del proceso. Este
documento está personalizado, en tanto que cuenta con espacios para adecuarlo a cada
caso.
Finalmente cuenta con la firma del psicólogo y del paciente de esta forma ambos sellan e
compromiso.

3. HISTORIA CLÍNICA

El expediente debe tener registrado en primer lugar toda la historia del paciente, este
documento avala las decisiones tomadas por el terapeuta, desde el diagnóstico y el
pronóstico hasta la elección del tratamiento, con esto no queremos decir que es el único
aspecto a considerar en dichas situaciones, pues sería un garrafal error, más bien
planteamos la idea de que el futuro del tratamiento está dirigido por esta primera piedra que
se coloca y una buena historia clínica puede ser decisiva.
La historia clínica consta de varios apartados en los que se desglosa y acomoda toda la
información recabada de la entrevista al paciente, quien será la principal fuente de
información, a menos de que haya algún impedimento para que proporcione los datos que
se le solicitan. Cada apartado cuenta con espacio suficiente para que se redacte de manera
breve y clara la información obtenida.
A continuación se desglosa la historia clínica dando referencias de cada apartado:

3.1 MOTIVO DE CONSULTA

Este es un apartado en el que el psicólogo podrá colocar de manera textual y entrecomillado
el motivo o razón que el paciente le proporcione por la cual ha decidido buscar ayuda
psicológica.
3.2 FOCO
El foco está relacionado con el motivo de consulta, las expectativas y las características
particulares del paciente. En estas líneas el psicólogo redactará el foco según su criterio
basándose en toda la información que ha recabado.
El terapeuta interviene seleccionando un elemento que introduce en la situación actual y se
organiza la información a partir de un eje central de la misma, es importante notar que no
se abordará toda la problemática del paciente sino solo una pequeña parte de esta manera
la terapia breve puede presentar resultados satisfactorios y el paciente comenzará a
destrabarse y trabajar su situación por pasos.

3.3 ANTECEDENTES DEL PROBLEMA ACTUAL

Se anotarán todos los datos recabados que tengan que ver con el problema, ese por el que
el paciente ha acudido a la clínica, se deben resaltar el tiempo en que ha pasado cada
situación que contribuye a los síntomas actuales así como las personas que han participado
en ese tiempo y en ese proceso. Es importante que terapeuta interrogue de manera precisa
para obtener todos los datos evitando inferir las respuestas o los tiempos, porque la historia
que cuenta es la que puede proporcionar el paciente, su realidad de los sucesos.

3.4 EXPECTATIVAS DE LA TERAPIA

Cuando el paciente llega a sesión en la primera entrevista es importante que se equilibre lo
bueno y lo malo que él detecta en sí mismo y en su vida, así como las expectativas del
tratamiento y el motivo de consulta, todo esto el terapeuta lo debe integrar para hacerle una
devolución que le permita verse en su totalidad y entender la problemática. De esta manera
el terapeuta hará su labor de enganchar al paciente para que regrese, esto de acuerdo a la
personalidad y acoplamiento de ambos; esto es un elemento importante aunque no único
para que el paciente regrese.

Para el terapeuta las expectativas también tienen gran importancia pues le permiten saber
que es lo que espera el paciente y de acuerdo a ellas armar el foco, además de que tienen
implicación pronósticas, sobre todo cuando el trabajo es con adolescentes, pues en estos
casos se tendrán el motivo de consulta y expectativas de los padres y los del paciente;
mientras más congruencia haya en estos elementos mejor pronóstico tendrá el tratamiento.

3.5 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTOS ANTERIORES Y/O ALTERNOS O ANTECEDENTES MÉDICOS

SIGNIFICATIVOS
Para la terapia es importante saber sí hay tratamientos psicológicos anteriores, pues la
actitud que se tuvo en el tratamiento anterior puede repetirse en el tratamiento actual si no
se cuidan los detalles y se vuelven a cometer los errores, en este apartado debe registrarse
esa parte de la historia del paciente.

Por otro lado, también se incluyen tratamientos médicos a enfermedades significativas,

accidentes u operaciones importantes, además de que el paciente debe referir si a causa
de estas se le a medicado, o si se encuentra sometido a tratamiento psiquiátrico.

3.6 DATOS SIGNIFICATIVOS DE LA INFANCIA

Abarca desde el periodo prenatal hasta el paso de la adolescencia, tomando en cuenta
todos los datos que puedan proporcionarse ya que este es un periodo de desarrollo y desde
la orientación psicoanalítica es de especial importancia para entender la constitución del
síntoma.

Se abordan tópicos como la edad a la que habló, gateó, caminó, etcétera; cuando se trata
de adolescentes, se podrá contar con la información que den los padres, para los adultos
esto será más complicado porque son recuerdos que tal vez no tienen.

Es importante todo lo que el paciente recuerde de aquella época, en esta parte de la

entrevista el terapeuta tendrá que ser directivo y lograr obtener los datos que crea
significativos para el caso.

3.6.1 HISTORIA SEXUAL

La dificultad de lo sexual puede ser un obstáculo en esta parte de la historia clínica, pues
los tabúes y los prejuicios van a ser aspectos que estén en contra del trabajo que se realiza,
de la misma forma las propias ideas que el psicólogo tenga con respecto a todos los
aspectos de la sexualidad y su propia historia le harán sesgarse si no los mantiene a raya.
De la misma forma esta parte de la vida del ser humano contribuye a la patología que
presenta o viceversa la patología afecta también esta área.

Se debe averiguar cuál es la concepción que el sujeto tiene de la sexualidad, cómo se le

enseñaron, a cargo de quien estuvo su educación sexual, cuales son los mitos y realidades
que conoce, cómo la vive, es decir debe obtenerse todo el concepto integral que tiene el
paciente de su sexualidad.

Además se abordarán aspectos biológicos, como la primera menstruación y la importancia

que tiene para la persona, los noviazgos y sus características es decir si fueron largos,
tormentosos, etcétera, y los encuentros sexuales desde el inicio, cómo es la relación sexual
en cuanto a satisfacción y si hay alteraciones importantes en esta área.

3.6.2 RECREACIÓN E INTERESES

Es importante saber los gustos de la persona pues puede ayudar al proceso y servir para
alguna prescripción. En este apartado se anotarán aspectos como pasatiempos que realiza
comúnmente, intereses, habilidades, y tiempos en que puede desarrollarlos, así como las
posibilidades que hay de que los lleve a cabo. En ocasiones los pacientes narran
pasatiempos a los que les gustaría dedicarse pero en este momento no pueden realizarlos,
o como parte su patología los evitan, estos datos sin duda son valiosos para ser utilizados
por el terapeuta a favor de la recuperación.
3.6.3 CONSTELACIÓN FAMILIAR
En este apartado se encuentra espacio para realizar el familiograma del paciente,
abarcando tres generaciones, desde sus abuelos, padres y su generación en caso de no
tener hijos, pero si se cuenta con ellos deben incluirse.
Esta constelación se realiza por medio de símbolos, algunos importantes se encuentran en
lo anexos del manual.

3.6.4 ANTECEDENTES FAMILIARES SIGNIFICATIVOS

Este apartado es complementario del anterior, pues al ver la constelación familiar del
paciente surgirán datos como la cercanía o lejanía en el contacto con los miembros,
problemas y enojos que sean significativos o trascendentes para el paciente y su historia,
esto es lo que se anotará en esta parte.
Las muertes y nacimientos, rupturas y nuevas relaciones haciendo énfasis en la manera en
que los vivió el paciente y el papel que tenía e dichas situaciones.

4. Pruebas aplicadas
Esta parte del expediente registra la información que se obtiene del paciente a partir de
instrumentos de evaluación psicológica como son las pruebas psicométricas, proyectivas,
inventarios, escalas, incluso otros exámenes médicos, así como el examen mental, todo
esto en la primera parte, pues la segunda está destinada al diagnóstico que se realiza a
partir de la integración de toda la información obtenida.

4.1 PLANEACIÓN DE PRUEBAS

Para proceder a la aplicación de pruebas es necesario contar con una planeación previa,
esto ayudará al psicólogo a que tenga claro qué es lo que va a realizar, en cuanto tiempo y
con qué finalidad, para esto se diseñó el cuadro donde se registrará esa información.
Cabe mencionar que la elección de pruebas y el tiempo en que se apliquen tienen que ir de
acuerdo al caso particular y debe tomarse en cuenta que debe ser flexible pues el tiempo
puede variar, en tal caso hacer reajustes es importante.

4.2 INTEGRACIÓN
En este apartado se hace un resumen que integre los resultados de todas las pruebas
aplicadas, cabe mencionar que se debe incluir en el expediente los resultados de cada una
de las pruebas que han sido aplicadas. En este apartado se anota lo que fue relevante y
por tanto repetitivo en todas las pruebas que se han aplicado.

4.3 FORMULACIÓN DINÁMICA Y ESTRUCTURAL

Se hace un cuadro explícito del funcionamiento del paciente desde el punto de vista
psicodinámico, pues se toman en cuenta diversos aspectos como el funcionamiento de las
instancias psíquicas (yo, ello y superyó), impulsos, defensas, interacción con la realidad,
transferencia y contra transferencia, etcétera.

4.4 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Finalmente aquí se integra la impresión diagnóstica que se tenga del caso, bien descrita
para su amplia comprensión. Es importante la objetividad, evitando a esta altura la
ambigüedad que deberá quedar de lado considerando el proceso que hasta el momento se
ha venido realizando.
4.5 Pronóstico
Este puede comenzar a llenarse una vez que se hayan tomado en cuenta las características
particulares del caso y se hallen comparadas contra criterios previamente establecidos. El
pronóstico debe ir con su correspondiente justificación de porqué se ha catalogado como
favorable, reservado o desfavorable.

4.6 TRATAMIENTO
Se describirá, en estas líneas, el tratamiento que se seguirá con el paciente, tratando de
justificarlo teóricamente a partir de las características del caso y del diagnóstico para que
pueda sustentarse y ser válido.