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    Este documento es una solicitud de autorización de servicios de salud presentada por GenCell Pharma SAS al Ministerio de la Protección Social. Solicita una consulta de primera vez por medicina general vía telemedicina para Nancy Ofir Urbano Martínez, quien presenta diagnósticos relacionados con traumatismos y síndromes en el hombro y muñeca como resultado de un accidente laboral ocurrido cuando trabajaba para Metrex S.A. La persona que registra la solicitud es Maira Alejandra, auxiliar de enfermería en GenCell Pharma

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    Descripción original:

    PPTS ARL21

    Título original

    anexo3

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    ANEXO TÉCNICO Nº3

    SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD


    MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

    Número Solicitud 40396029 Fecha y hora de la solicitud 03/02/2024 07:12

    INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR


    Tipo y Número de Documento NIT - 900407111 Código de habilitación 1100124526

    Razón Social GENCELL PHARMA SAS

    Departamento Bogotá D. C. Ciudad/Municipio BOGOTÁ, D.C. 001 Sede 01

    6017425961-
    Dirección Carrera 18 No 8215 Teléfono 1
    3022585035

    Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

    DATOS DEL AFILIADO


    Número de Documento
    Tipo de Documento CC 34559781

    Fecha de Nacimiento
    Nombre NANCY OFIR URBANO MARTINEZ 18/08/1971

    Departamento Cauca Ciudad/Municipio POPAYÁN 001

    Zona Urbana Localidad Barrio cauca

    Dirección Residencial CR 11 69 N 13 POPAYAN

    Correo Electrónico [email protected]

    Teléfono Fijo Particular 11 1111111 Teléfono Fijo Laboral 11 1111111 Extensión

    Celular Particular 111 1111111 Celular Laboral

    Cobertura en Salud Régimen contributivo

    RELACIÓN LABORAL
    Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

    NIT 817000724 METREX S.A. 1/09/11 12:00 AM Inactiva

    INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN

    Origen de la Atención Enfermedad laboral Prioridad de la Atención No Prioritaria

    Tipo de Servicio Servicios electivos Servicio

    Ubicación Paciente Consulta externa Cama

    Motivo Consulta/ Se genera cargue de consulta de primera vez por medicina general telemedicina para manejo de
    Justificación Clínica paciente crónico por AT 02092011 siniestro 02092011

    Diagnósticos

    Código Descripción
    Diagnóstico Principal S460 TRAUMATISMO DE TENDON DEL MANGUITO ROTATORIO DEL HOMBRO
    Diagnóstico relacionado 1
    G560 SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
    Diagnóstico relacionado 2
    M751 SINDROME DEL MANGUITO ROTATORIO
    Diagnóstico relacionado 3
    F432 TRASTORNOS DE ADAPTACION
    Diagnóstico relacionado 4

    SERVICIO(S) SOLICITADO(S)
    Manejo integral según Guía de

    Código Descripción Cantidad

    890201 Consulta de primera vez por medicina general 1

    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REGISTRA LA SOLICITUD

    Nombre Maira Alejandra

    Cargo o actividad Auxiliar de Enfermeria

    Teléfono de Contacto 1 601-3307000 Teléfono de Contacto 2 60-3307000-

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