DOCUMENTO TECNICO DT-PE-AAI

PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA VERSION 1

ACTUACION ANTE INCIDENTES FECHA
01 / 02 / 2023

INDICE

OBJETIVO ......................................................................................................................................................................... 2
ALCANCE ......................................................................................................................................................................... 2
AUTORIDAD Y RESPONSABILIDAD ............................................................................................................................... 2
DEFINICIONES ................................................................................................................................................................. 2
ACTIVIDADES .................................................................................................................................................................. 3
Acciones inmediatas una vez ocurrido el incidente en áreas operativas. .................................................................... 3
Incidentes de Tránsito ................................................................................................................................................... 3
Actuación ante Mordeduras de Ofidios ......................................................................................................................... 4
REGISTROS DE EVENTOS ............................................................................................................................................. 4
CRITERIOS DE EVALUACIÓN REAL Y POTENCIAL DE LOS INCIDENTES ................................................................ 4
INVESTIGACION DE INCIDENTES ................................................................................................................................. 6
RELEVAMIENTO DE INFORMACIÓN .............................................................................................................................. 7
CLASIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN RELEVADA ..................................................................................................... 7
Análisis de la información: determinación de causas inmediatas ................................................................................. 7
Análisis de la información: determinación de causas básicas ...................................................................................... 7
DETERMINACIÓN DE LAS MEDIDAS DE CONTROL .................................................................................................... 8
PLAN DE IMPLEMENTACIÓN DE LAS MEDIDAS DE CONTROL ................................................................................. 8
VERIFICACION DE EFICACIA DE LAS ACCIONES IMPLEMENTADAS ........................................................................ 8
REGISTROS ..................................................................................................................................................................... 9

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PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA VERSION 1
ACTUACION ANTE INCIDENTES FECHA
01 / 02 / 2023

OBJETIVO
Establecer las acciones y pautas a seguir ante la ocurrencia de un incidente durante el desarrollo de las operaciones
de las Operaciones Forestales de FGYESA.

ALCANCE
Este procedimiento es aplicable a toda persona física que esté desarrollando actividades dentro de las operaciones de
FGYESA, tanto para personal propio, como contratistas, proveedores, clientes o visitas.

AUTORIDAD Y RESPONSABILIDAD
Elaboración y Actualización OFICINA TECNICA
Revisión PRODUCCION
Aprobación PRESIDENCIA
Emisión y Distribución SEGURIDAD Y SALUD OCUAPACIONAL
Ejecución y Aplicación OFICINA TECNICA / PRODUCCION / SYSO / ADMINISTRACION
Control de Ejecución (Verifica) OFICINA TECNICA / PRODUCCION / SYSO/ ADMINISTRACION / PRESIDENCIA
Capacitación y Entrenamiento OFICINA TECNICA / SYSO

DEFINICIONES
Incidente/Evento: suceso o sucesos relacionados con el trabajo en el cual ocurre o podría haber ocurrido un daño, o
deterioro de la salud (sin tener en cuenta la gravedad), o una fatalidad.
Accidente CON TIEMPO PERDIDO (Con Baja) (ACTP): Todo accidente que cause lesiones que impidan reanudar
tareas habituales o cualquier tipo de trabajo, un día hábil completo.
Accidente SIN TIEMPO PERDIDO (Sin Baja) (ASTP): Es aquel que produce lesiones de gravedad menor que no
impiden la reanudación de las tareas.
Accidente Fatal: Evento no deseado que da lugar a la muerte.
Accidente Con Daños Materiales (ACDM): Acontecimiento no deseado que resulta en daño a materias primas,
productos, máquinas, equipos, infraestructura y/o paralización de procesos, etc.
Accidente Con Daño Ambiental (ACDA): Todos los derrames de combustibles, lubricantes y productos químicos son
considerados accidentes ambientales.
Accidente “En Trayecto”: es el accidente que puede producirse en el trayecto normal de la casa al trabajo y viceversa.
Se considera que el momento en que se produce el accidente está dentro del tiempo lógico que se requiere para
desplazarse entre los dos puntos. Aquí se tiene en cuenta el medio mediante el cual se transporta y la distancia que
debe recorrerse. Cuando ocurre un accidente en trayecto, debe efectuarse la denuncia policial, por parte de la persona
involucrada u otra en caso de que ésta se encuentre imposibilitada.
Principio de Incendio (PPIO INC): Es un fuego incipiente descubierto y controlado o extinguido, que puede afectar
formaciones boscosas o tierras forestales, instalaciones y unidades móviles oportunamente.
Casi Accidente (CASI ACC): Acontecimiento no deseado que bajo condiciones levemente diferentes, pudo haber
resultado en daño físico a las personas, medio ambiente, daño a la propiedad y/o imagen de la empresa.
Deterioro de la Salud: Condición física o mental identificable y adversa que surge y/o empeora por la actividad laboral
y/o por situaciones relacionadas con el trabajo.
Actos y/o Prácticas Subestándares: desviación en el desempeño de las personas en relación con los estándares
establecidos o aceptados. Acciones personales que introducen riesgos de ocurrencia de Incidentes.
Condiciones Subestándares: características físicas, de funcionamiento y/o de operación de los equipos, los
materiales y/o el medioambiente de trabajo que introducen un desvío respecto a los estándares establecidos o
aceptados. Condiciones peligrosas que introducen riesgo de ocurrencia de incidentes.
Pérdida: es todo perjuicio evitable de recursos.
Investigación de Incidentes: proceso de recolección, análisis, interpretación y evaluación objetiva de datos y de
hechos, con el propósito de contrastar lo sucedido con lo que debiera haber sucedido, identificar las causas que dieron
origen a ese desvió y, a partir de ellas, desarrollar e implementar las medidas de control que permitan prevenir la
ocurrencia de un evento igual o similar.
Causas Básicas: son aquellos factores que dan origen a la cadena de situaciones y/o circunstancias que
desembocarán en Actos, Prácticas y/o Condiciones Subestándares, y cuya supresión evitará la repetición del incidente
o sus consecuencias. Están relacionadas con fallas, omisiones o debilidades en los sistemas y procesos de gestión.
Causas Inmediatas: Son aquellas situaciones y/o circunstancias que preceden inmediatamente al incidente. Se
dividen en dos clases básicas: Actos y/o Prácticas Subestándares y Condiciones Subestándares.
Gravedad real: se define a la consecuencia actual y efectiva causada por el incidente.

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Gravedad potencial: está definida como la posible o eventual consecuencia causada por el incidente.
Medida de Control: acción tomada para eliminar la causa de un incidente que ya ha ocurrido (Acción Correctiva) o
que tuviera el potencial de ocurrir (Acción Preventiva).
UTS: vehículo habilitado como Unidad de Traslado Simple.
Eficacia: es el grado en que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan los resultados planificados.
ARS: Auditor Responsable del Seguimiento de las acciones y evaluación de la eficacia.
Omisión de Regla Clave: incumplimiento de alguna de las reglas clave definidas para la actividad forestal: 1)
Distancias de seguridad; 2) conducción segura; 3) Volteo seguro; 4) Trabajo en altura; 5) Bloqueo de energías.

ACTIVIDADES
Acciones inmediatas una vez ocurrido el incidente en áreas operativas.
Todo el personal que sufra un incidente de trabajo, tiene la obligación de informarlo inmediatamente a su superior
inmediato tan pronto como le sea posible, siempre dentro de la jornada de trabajo en que el hecho ocurrió, explicando
la forma en que ocurrieron los sucesos, para que este solicite la asistencia necesaria e inmediatamente comunique el
evento al Encargado del Predio Forestal.
Posteriormente deberá establecer comunicación con el Asesor SySO EMSEFOR y área SSO de FGYESA, con el fin
de confeccionar el reporte de AVISO de EVENTO, dentro de las 24 hs de ocurrido el hecho, el mismo deberá ser
remitido a Oficina Técnica, como también al equipo SySO de FGYESA. El Informe Preliminar de Investigación de
Incidente deberá ser emitido dentro de las 72hs de ocurrido el hecho.
Según la gravedad del caso, el área SySO podrá solicitar el Informe preliminar dentro de las 48hs, dándose prioridad
absoluta al mismo por parte del equipo de investigación.
El encargado del Predio deberá coordinar para responder a la emergencia de manera adecuada en conjunto con la
EmSeFor (coordinar traslados, solicitar apoyo en caso de ser necesario).
Para el traslado interno del accidentado, de acuerdo a la gravedad del incidente, deberá disponerse además del
conductor habilitado, y al menos un acompañante que sirva de apoyo.
En casos de extrema urgencia, quedarán a disposición todos los vehículos para atender la emergencia, ya sean de
FGYESA o cualquier otra EmSeFor que se encuentre en ese momento en el Predio. Recordar que para intervenir a
una persona que haya perdido el conocimiento, o que haya sufrido golpes o caídas y que no pueda levantarse sola, se
deberán aplicar las técnicas de primeros auxilios, priorizando la inmovilización para poder trasladarla en las mejores
condiciones hasta el Centro de Atención de Salud más cercano o al Punto de Encuentro con la UTS.

Incidentes de Tránsito
Todo acontecimiento que haya ocasionado algún daño a cualquier cosa o persona debe ser denunciado.
La denuncia del siniestro debe ser realizada dentro de las 48hs (corridas) de ocurrido.
Para realizar la denuncia del siniestro, primero se debe informar por teléfono y e-mail a Oficina Técnica.
Se deberá enviar la siguiente Documentación:
Sólo cuando involucre lesiones a personas:
✓ Denuncia policial
✓ Fotocopia de cédula verde
✓ Fotocopia del Título Automotor
✓ Fotocopia de registro de conducir
✓ Fotocopia del DNI del conductor
Una vez informado el hecho y presentada la documentación correspondiente, el responsable de la denuncia indicará
los pasos a seguir y la documentación adicional que se requiera en cada caso.
Tome nota de los siguientes datos del Tercero:
✓ Nombre, Apellido y número de documento
✓ Domicilio y teléfonos del propietario y del conductor del vehículo
✓ Aseguradora, número de póliza y vencimiento
✓ Datos del vehículo: marca, modelo, año, patente, motor y color
✓ Cédula verde
Trate de obtener testigos imparciales (registre nombre y apellido, número de documento, domicilio y teléfono). En caso
de que alguna persona resultara lesionada, efectúe inmediatamente la denuncia policial. Lea primero y después firme.
Solicite una copia de la denuncia.

Recomendaciones
No asuma expresamente responsabilidades. Tampoco realice transacciones o acuerdos. Si el tercero manifestara
algún reclamo deberá dirigirlo únicamente a la Compañía Aseguradora. Trate de obtener testigos imparciales (registre
nombre y apellido, número de documento, domicilio y teléfono).

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En caso de que alguna persona resultara lesionada, efectúe inmediatamente la denuncia policial. Lea primero y
después firme. Solicite una copia de la denuncia.

Comunicación Inmediata de Incidentes

Para lograr transmitir información clara y concisa de lo ocurrido es importante que cumpla estos puntos:
✓ Identifíquese, e identifique a la persona lesionada dando su Apellido y Nombre con claridad.
Explique claramente lo sucedido.
✓ En caso de solicitar la UTS o más de una unidad de traslado es de suma importancia que se cumpla lo siguiente:
✓ Indique el lugar del hecho con la mayor precisión posible. (Zona, Predio, Lote, etc.)
Indique el diagnóstico de primera vista.
✓ El paciente perdió el conocimiento o no, presenta pérdida de sangre o no.
✓ Indique el acceso por donde deberá ingresar la ayuda requerida y/o cuál será el punto de encuentro.
✓ Indique características principales del vehículo de Apoyo que está trasladando al accidentado.

RECUERDE: HABLE PAUSADO Y CON CLARIDAD.

Un mensaje mal interpretado puede generar la pérdida de valiosos minutos.

Actuación ante Mordeduras de Ofidios

La persona que resulte lesionada por una mordedura de ofidio ocurrido durante el desempeño de sus tareas, debe
procurar ASISTENCIA INMEDIATA.
Al ocurrir un ataque por un ofidio, se deberá:
✓ Alejarse de la zona donde se produjo el incidente, no volver a buscar al animal
✓ Inmovilizar el área afectada
✓ Tranquilizar al accidentado, mantenerlo en reposo y solicitar ayuda inmediata
✓ Tomar la hora del accidente
✓ Lavar la herida con agua y jabón, cubrir con gasas o paños limpios
✓ Suministrar abundante agua al accidentado
✓ Dirigirse al centro de salud más cercano con el suero antiofídico y el decadrón

En cada Predio Forestal existen dosis suficientes de decadrón y suero antiofídico polivalente. Se debe dar aviso al
Encargado Predial y/ Base Delta del accidente y concurrir de manera inmediata al centro asistencial más cercano con
el suero y decadrón. BAJO NINGUNA CIRCUNSTANCIA EL SUERO DEBE SER APLICADO POR PERSONAL DE
EMSEFOR O FGYESA, O EN LAS SALAS DE EMERGENCIAS VECINAS A LOS PREDIOS

REGISTROS DE EVENTOS
Todos los incidentes son analizados en primera instancia por el supervisor/encargado del accidentado y el Asesor
SySO de la EmSeFor o Analista SySO de FGYSA, quien vuelca lo relevado en el Formulario “AVISO DE EVENTO”,
indicando los datos del evento, la descripción del incidente, las consecuencias inmediatas del incidente, y las medidas
inmediatas que se recomiendan aplicar para llevar el riesgo a un Nivel Aceptable y evitar su repetición y poder continuar
con las operaciones.
Todos los accidentes y casi-accidentes con un nivel de gravedad potencial => a 3 deberán ser investigados, a fin de
analizar las causas que derivaron en la ocurrencia del mismo, y establecer acciones para evitar la reincidencia de los
hechos o minimizar sus consecuencias.
Los casi-accidentes con nivel de gravedad < a 3 como así también las Acciones y Condiciones Subestándares deben
ser registrados a través del Formulario “Aviso de Eventos”.
La información generada en la investigación del incidente, respecto de las causas identificadas, será utilizada para
revisar y/o actualizar las matrices de riesgos y para analizar la implementación de otras acciones que se consideren
más adecuadas, como así también la implementación de nuevos objetivos y metas. Así también los resultados de las
investigaciones serán comunicados a los representantes de las diferentes áreas involucradas y estos a su vez serán
responsables de comunicar los resultados obtenidos al personal a su cargo.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN REAL Y POTENCIAL DE LOS INCIDENTES

En los registros de Investigación de Incidentes y Aviso de Eventos respectivamente, se debe explicitar la gravedad real
y potencial del Incidente. Para la interpretación del Nivel de Gravedad Real y Potencial se utilizan los siguientes Criterios
de Evaluación que se establecen en el siguiente cuadro:

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NIVEL DE GRAVEDAD REAL O POTENCIAL

1 2 3 4 5

BAJA MENOR MODERADO MAYOR EXTREMO

PERSONAS

Accidente con tiempo Accidente con Accidente con

Accidentes sin tiempo
perdido. La Incapacidad Incapacidad
perdido. Las lesiones Fatalidades o
incapacidad es permanente parcial o Laboral Permanente
no Incapacidades
solo temporal, pero deterioro irreversible Parcial
incapacitan a las Laborales
requiere moderado de menos o deterioro
personas Permanentes
más de una jornada del irreversible
para continuar Totales.
para la 30% de la capacidad moderado de más del
trabajando.
total recuperación. laboral. 30%.

MEDIO AMBIENTE

Efectos moderados Efectos Efectos

Daño Limitado a una Efectos menores en de corto medioambientales medioambientales
pequeña área de baja medio plazo que no afectan serios de mediano graves de largo
significación ambiente biológico o las plazo, plazo, con
ambiental. físico. funciones del con deterioro del deterioro del
ecosistema. ecosistema. ecosistema.

RESPONSABILIDAD LEGAL
Potenciales
Potenciales implicancias Infracción Mayor a la
implicancias legales menores, Hay implicancias Infracción seria a la ley con
legales de bajo nivel, asociada a legales por ley, con investigación y juicio
asociada a gestión gestión defectuosa incumplimiento de investigación y juicio importante por parte
defectuosa más que más que normas o por de la
a la a la excedencia de compromisos parte de la autoridad. autoridad. Con
excedencia de alguna alguna vigentes. Con posible
normativa legal. normativa legal, Posible multa multa potencialmente pérdida total o parcial
Improbables Puede moderada. mayor. de la
amonestaciones. generar licencia de operación.
amonestaciones.
GESTION DE OPERACIONES
Perdidas
Perdida Ínfima de la
Perdidas moderadas Considerables en
producción, sin daños Perdidas con
Perdidas menores en en la la producción (Sobre
a paralización en
la producción (hasta 3 los 7
equipos, propiedad ni la producción (Hasta
producción (Hasta 1 días) y días y las
defectos en 7 días)
turno) y daños a equipos, operaciones
productos, y daños a equipos,
daños a equipos, propiedad. seriamente
Fácilmente rectificada propiedad. Requiere
propiedad. Susceptibles de afectadas). No
por importante acción
Fácil Recuperación. reparación o se puede reanudar
una acción correctiva correctiva.
reposición. sin una
inmediata.
inversión mayor.
COMUNIDAD

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Daños significativos,
Daño de carácter casi con
Daño de baja Genera impacto; la
irrelevante, poco serias Sucesos muy serios
significación, mayor
perceptible consecuencias. Hay con
reparable en forma parte del daño es
para la comunidad un 50% de daños irreparables.
inmediata. reparable.
adyacente. recuperación
posible.

PUBLICO / AUTORIDADES

Cobertura y oposición
Interés de los medios Serias Protestas de
de los
en la
medios de opinión
Implicancia pública, aumento, con comunidad y/o
Reacción adversa publica a
pero reacciones involucramiento de
menor y nivel nacional con la
restringida al área adversas regional e entidades
puntual atención
local involucramiento de gubernamentales con
con entes
ente atención de medios
gubernamentales
gubernamental. internacionales.
y la ONG

INVESTIGACION DE INCIDENTES
El proceso de Investigación de Incidentes comprende:
✓ Una vez comunicado el Incidente de acuerdo al procedimiento establecido, se deberá conformar el equipo de
personas que realizará la investigación del evento.
✓ Los informes de investigación se analizan en forma conjunta por el Asesor SySO EmSeFor, el Capataz/Encargado/de
la EmSeFor, y si es posible el personal involucrado en el mismo; luego para la presentación del informe preliminar se
reunirán según corresponda respecto del área afectada con el Jefe/ Encargado FGYESA y Analista SySO, éste último
convocará a reunión estableciendo fecha y lugar de encuentro.
✓ En la reunión se evaluarán detalles técnicos de la investigación y conceptuales en base a las causas inmediatas y
básicas detectadas, como también el plan de acción propuesto. Culminado el informe preliminar se procederá a finalizar
el informe final para remitirlo a la Jefatura Técnica de FGYESA y SySO, con la finalidad de ultimar detalles del mismo
para difundirlo.
✓ En el caso que se tratase de un evento con una gravedad real y/o potencial >3 la reunión para dar inicio con la
investigación del incidente deberá realizarse dentro de las 24 horas de ocurrido el evento, ya que el informe preliminar
deberá ser remitido a la Gerencia Técnica y Gerencia Operativa Forestal a las 48 horas de ocurrido el incidente.
✓ Para los informes de incidentes relacionados con personal FGYESA los encargados de llevar adelante dicha
investigación serán los Analistas SySO FGYESA junto con el Supervisor/ Jefe/ Encargado/ Jefe de Área.
✓ El equipo podrá ser integrado por personal, especialista de mantenimiento mecánico, eléctrico/electrónico y/o
producción, los involucrados y/o afectados directamente por el evento o cualquier otra persona cuyos conocimientos y
experiencia puedan colaborar para comprender el origen del evento.
El número de integrantes, así como las especialidades o competencias requeridas en el equipo dependerá de:
✓ La gravedad real o potencial de la lesión y/o extensión del daño.
✓ El potencial de repetición de las circunstancias que provocaron el incidente.
✓ Los departamentos/áreas implicadas en el evento.
✓ La naturaleza de los procesos, equipos, materiales involucrados.
✓ Los conocimientos técnicos y/o legales necesarios.

Tiempos establecidos para el avance de una investigación:

✓ Aviso de evento – 24hs.
✓ Informe preliminar – 72hs o 48hs dependiendo de la gravedad.
✓ Informe final - una semana.
✓ Informe impreso y firmado - dos semanas.
✓ Evidencia del plan de acción – Según fechas preestablecidas o no mayores a un mes.
✓ Medición de eficacia – a partir de los dos meses de la ejecución del plan de acción.

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RELEVAMIENTO DE INFORMACIÓN
El proceso de Investigación de Incidentes debe conducir a la identificación de las causas básicas que originaron el
evento y no a la identificación de culpables. Es por ello que la etapa de Relevamiento de Información debe proveer
la mayor cantidad de datos objetivos y evidencias físicas, a efectos de poder realizar un análisis profundo, concreto,
libre de suposiciones, juicios de valor e interpretaciones subjetivas de los integrantes del Equipo de Investigación.
Todos los datos recolectados deben ser relevantes para la comprensión del desarrollo de toda la secuencia del
incidente y el entendimiento de las causas que lo desencadenaron. La recolección indiscriminada de datos no
relevantes o no relacionados con la secuencia de acciones que originan el incidente es de poca utilidad.
Las fuentes de información a las cuales se podrán recurrir son las siguientes:
✓ Fotos, diagramas de proceso, planos de equipos y/o instalaciones. (Para cada caso se debe colocar un título y/o
denominación de referencia para entender cuál es el/los agente/s que interviene/n en el incidente y de qué manera se
relaciona con el mismo.
✓ Objetos y/o muestras de material relacionados con el evento.
✓ Normas y/o procedimientos de trabajo establecidos para la tarea realizada.
✓ Registros de novedades o instrucciones relacionados con el trabajo en particular que se investiga.
✓ Historial de incidentes similares previos (accidentes y cuasi-accidentes).
✓ Análisis de los riesgos en la matriz de riesgo e impacto.
✓ Resultados de auditorías previas
✓ Entrevista con el/los accidentados y/o el/los testigos
✓ Consulta con especialistas
✓ Reconstrucción del incidente in-situ o mediante la utilización de soporte informático.

Es importante tener en cuenta que, una vez ocurrido el incidente, se deberá llegar al lugar del hecho lo antes
posible para asegurar la conservación de las evidencias, tomar fotografías, hacer croquis y/o diagramas, e
identificar testigos circunstanciales.

CLASIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN RELEVADA

Con el objeto de poder facilitar el análisis de la información recolectada, la misma deberá clasificarse en algunas de las
siguientes categorías:
Mano de Obra: información relacionada con las aptitudes y las actitudes de las personas, y que están vinculadas con
la ocurrencia del evento. Las Aptitudes son aquellas relacionados con las habilidades, conocimientos, experiencia, y
condición psicofísica. Las Actitudes están relacionadas con el comportamiento y los factores motivacionales del mismo.
Método: información relacionada con el tipo y organización del trabajo, la comunicación y asignación de tareas, los
permisos de trabajo, procedimientos específicos, y/o defectos de gestión tales como, mantenimiento inadecuado,
análisis de tarea segura inexistente o inadecuada y/o EPP inexistentes o inadecuados, entre otros.
Máquinas: información relacionada con las características físicas, funcionales y/u operacionales de las máquinas,
equipos o instalaciones que sufrieron variaciones y/o contribuyeron a que ocurra el incidente.
Materiales: información relacionada con las características físicas (por ejemplo, peso, estado de agregación),
químicas, toxicológicas, de inflamabilidad, sanitarias u otras correspondientes a los materiales empleados, y que
sufrieron variaciones y/o contribuyeron a que ocurra el incidente.
Medio Ambiente: información relacionada con las condiciones de los accesos, las áreas y las superficies de trabajo o
de paso, y las condiciones de higiene (por ejemplo: temperatura, ruido, iluminación, vibraciones, contaminantes del
aire) del lugar del incidente que sufrieron variaciones y/o contribuyeron a que ocurra el evento.

Análisis de la información: determinación de causas inmediatas

Luego de haber Clasificado la información se deberá proceder a realizar un análisis pormenorizado de la misma.
Para cada una de las categorías de clasificación se deberán identificar aquellos agentes, hechos y/o circunstancias
que, al interactuar directamente entre sí, permiten obtener respuesta a las siguientes preguntas: “¿Por qué sucedió el
incidente?” ¿Qué influyo para que ocurra el incidente?
Para realizar una identificación adecuada se deben utilizar los siguientes criterios:
✓ Las Causas Inmediatas son siempre agentes, hechos o circunstancias realmente existentes en el evento. Nunca son
las que se supone que podrían haber existido.
✓ Solo se aceptan como causas las deducidas de los hechos demostrados y no las apoyadas en meras suposiciones
o especulaciones.
✓ Las Causas Inmediatas están relacionadas con las Acciones, Prácticas y Condiciones Sub-Estándares.
✓ Un incidente, en general, es consecuencia de varias Causas Inmediatas concatenadas entre sí.

Análisis de la información: determinación de causas básicas

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Una vez efectuada la identificación de las Causas Inmediatas se deben seleccionar aquellas que han tenido una
participación decisiva en el origen del incidente, a las cuales denominaremos Causas Básicas.
Para discernir si una Causa es Básica o no, se deben utilizar los siguientes criterios:
Las Causas Básicas son aquellas causas sobre las que se puede actuar para su eliminación, dentro del contexto de
posibilidades sociológicas, tecnológicas y económicas de la unidad de negocio. Son aquellas causas cuya eliminación
individual evitará la repetición del incidente o sus consecuencias, en todos o, por lo menos, en un elevado porcentaje
de los casos.
Las Causas Básicas están relacionadas con fallas, omisiones o debilidades en los sistemas y procesos de gestión. Por
ello son el origen de una tipología muy amplia de incidentes.
Es importante que las Causas Básicas detectadas sean lo suficientemente específicas como para que puedan ser
verificadas, contrastadas y que permitan tener mayor garantía sobre la efectividad de las medidas de control a
implementar.

DETERMINACIÓN DE LAS MEDIDAS DE CONTROL

Determinadas las Causas Inmediatas y Básicas se deben elaborar propuestas de medidas de control orientadas a
evitar la repetición del incidente.
Debe actuarse con prioridad sobre el grupo de Causas Básicas, puesto que el tomar acciones sobre ellas permitirá
evitar la repetición del incidente o sus consecuencias. Sin embargo, y para una mayor fiabilidad preventiva, se deben
implementar medidas de control para las Causas Inmediatas.
La búsqueda y selección de medidas de control a implementar deberá seguir el siguiente orden denominado “Orden
de la jerarquía de los controles”:
Primeramente, se debe procurar establecer medidas que resulten en la total eliminación del riesgo (o causas). En caso
de no ser posible la eliminación, se debe procurar establecer medidas preferentemente “duras” cuyo efecto sea la
reducción/minimización del riesgo. Estas medidas incluyen la Sustitución del peligro, el Rediseño, las Modificaciones
de Ingeniería y/o la Segregación o Confinación del peligro. Si no fuese posible eliminar o minimizar el riesgo con
“medidas duras”, se deberán implementar medidas “blandas” de Administración del riesgo, tales como las Normas y
los Procedimientos, la Capacitación, la Adopción de Buenas Prácticas y/o Señalización.
Finalmente, y como última opción, en aquellas situaciones donde los controles de mayor jerarquía no sean prácticos,
se deberá recurrir a, por lo menos, la Utilización de Elementos de Protección Personal (EPP) que resulten apropiados.
Se deberá procurar seleccionar e implementar aquellas medidas de control que permitan obtener la mayor reducción
de la Magnitud del Riesgo.

PLAN DE IMPLEMENTACIÓN DE LAS MEDIDAS DE CONTROL

Identificadas y seleccionadas las Medidas de Control se deberá establecer un Plan de implementación en el cual quede
claramente establecido la siguiente información:
✓ Las medidas de control a implementar.
✓ El/los responsables de implementar las medidas de control.
✓ La fecha prevista de finalización de la implementación.
✓ El Auditor responsable del seguimiento de las Acciones y Verificación de la eficacia de las mismas.
✓ La fecha en que se evaluará la eficacia.
Periódicamente se deberá realizar el monitoreo del estado de cumplimiento del Plan propuesto, hasta que se
encuentren implementadas el total de las medidas de control.

VERIFICACION DE EFICACIA DE LAS ACCIONES IMPLEMENTADAS

Una vez que el responsable del cumplimiento de la Acción envíe la evidencia necesaria al Auditor Responsable del
Seguimiento, para constatar su implementación, éste último será responsable de verificar en campo la eficacia de las
acciones ejecutadas.
En el momento en que se realice la verificación de la eficacia se deberán tener en consideración las siguientes
recomendaciones:
✓ Conocer la descripción del desvío, contar con un listado de las acciones establecidas y tomar conocimiento de las
evidencias presentadas para el cierre de las mismas.
✓ Revisar antecedentes de Incidentes similares en la misma Área/EmSeFor para constatar si el desvío existió
anteriormente y no recaer en el mismo plan de acción establecido
✓ Contar con el Formulario de Comunicaciones para la visita.
✓ Dar conocimiento al responsable del sector involucrado sobre la verificación que se estará llevando a cabo.
✓ Para verificar eficacia de actividades de capacitación/formación y/o entrenamiento se podrán realizar entrevistas a
los trabajadores sobre el tema específico.

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✓ Para verificar acciones que estén relacionadas con una condición que fue subestándar, observar el resto del sector
para determinar de que la acción fue implementada en todos los puntos donde pudiera presentarse la misma situación.

REGISTROS
La información relevada y clasificada, el análisis efectuado para la determinación de las Causas Inmediatas y las
Causas Básicas, las Medidas de Control identificadas y el Plan de Implementación propuesto se registrará en el Reporte
de Investigación de Incidente.
Todos los Formularios de Aviso de Eventos serán registrados en una base de datos con toda la información relevada
para su posterior seguimiento y análisis estadístico.
Todos los Informes de Investigación firmados serán archivados en el Área SySO y su información registrada en una
base de datos para su posterior seguimiento análisis estadístico.

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