Acinetobacter baumannii como agente infeccioso

multirresistente en hospitales

Autores:

González Campos Rubí Esmeralda

Reyes Morales Rodolfo

Romero Castillo Cristian

Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla

Maestría en Biotecnología

Bioquímica microbiana

Puebla, 2021

Objetivo
Explicar el metabolismo y adaptación de acinetobacter baumannii como agente infeccioso

multirresistente en hospitales, asimismo las condiciones y estado epidemiológico en los

hospitales del estado de Puebla, México; basándose en publicaciones de alto impacto de la

comunidad médica y científica.

Contenido

Resumen 1

Introducción 2

Las bacterias multirresistentes 2

Mecanismo de resistencia 4

Mecanismos metabólicos implicados en la resistencia de A. baumannii 5

Problema epidemiológico 6

A. baumannii en la práctica clínica y hospitales 7

Mecanismo de evasión de tratamientos convencionales 8

Bibliografía 10
Resumen

Acinetobacter baumannii es un patógeno bacteriano oportunista que está asociado

principalmente con infecciones adquiridas en los hospitales. Con sólo un número limitado de
factores de virulencia tradicionales, los mecanismos que subyacen al éxito de este patógeno
siguen siendo de gran interés. Este artículo proporciona una revisión completa de los factores
de virulencia bacteriana, las respuestas inmunitarias del huésped de este importante patógeno
humano. Al recopilar la evidencia más reciente que caracteriza los factores de virulencia
bacteriana.

Introducción

La resistencia a antibióticos ha existido desde antes de que los antibióticos se

utilizarán en el ámbito clínico esto se comprueba por un estudio realizado con cepas

bacterianas obtenidas previo a la introducción de los antibióticos(Alós, 2015). Esta

resistencia es un problema de salud muy importante y que constantemente sigue

evolucionando tanto en bacterias Gram positivas como negativas (Rodríguez-Noriega et al.,

2014)

En la actualidad las enfermedades infecciosas siguen siendo una de las causas más

importantes de muerte en la actualidad. Los antibióticos han revolucionado el campo de la

medicina desde el descubrimiento y aislamiento de la penicilina, por Alexander Fleming.

Esto llevado a la clínica, provocó innovación y aunado a ellos se dio una mala praxis en la

aplicación y receta de antibióticos para combatir las infecciones ocasionadas por agentes

bacterianos, originando un gran problema a nivel mundial (Alós, 2015; Rodríguez-Noriega et

al., 2014).

Cuando la penicilina se introdujo en el ámbito clínico la mayoría de las cepas de

Staphylococcus aureus eran sensibles a este antibiótico, sin embargo, en la actualidad solo el
5-10% son sensibles a este. Lo mismo ocurre con la cefotaxima que a principios de la década

de los 80 era sensible a la mayoría de las cepas de E. coli y Klebsiella pneumoniae mientras

que actualmente solo es sensible el 13% y 16% respectivamente, esto a aumentado

desmedidamente con varios antibióticos que anteriormente eran muy eficaces con distintas

cepas bacterianas (Alós, 2015; Giono-Cerezo et al., 2020).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha identificado recientemente la

resistencia a los antimicrobianos como una de los tres problemas más importantes que

enfrenta la salud humana (Bassetti et al., 2011).

Las bacterias multirresistentes

La resistencia bacteriana se ha convertido en una de las más temidas complicaciones

de las enfermedades infectocontagiosas. La multirresistencia se define como la capacidad

adquirida por los gérmenes contra diferentes agentes antimicrobianos. Por consecuencia, las

bacterias multirresistentes aumentan la morbilidad, la mortalidad, los costos de la atención y

en varias ocasiones suelen dificultar el tratamiento.

El proceso por el que una bacteria se hace resistente es porque el antibiótico utilizado

no es capaz de atravesar la pared celular y fijarse en su objetivo diana. La resistencia puede

ocurrir de manera aleatoria por medio de selección natural al ocurrir una mutación o por

medio de la intervención humana al utilizar de forma inadecuada estos fármacos. Entonces

hay que definir la diferencia entre resistencia antimicrobiana y multirresistencia

antimicrobiana, la resistencia antimicrobiana es la capacidad de la bacteria para sobrevivir a

la concentración mínima inhibitoria de un agente farmacológico, mientras que la

multirresistencia es cuando la cepa bacteriana es resistente a las dosis recomendadas de 2 o

más antibióticos (Calderón & Aguilar, 2016).

 En las bacterias la adaptabilidad se debe a su plasticidad genética y su rápida

replicación. Las infecciones por bacterias multirresistentes (MRS) cada vez son más

frecuentes a pesar de la mejora de las condiciones sanitarias y medioambientales

implementadas en las últimas décadas. Sin embargo, el progreso de la resistencia bacteriana

a los antibióticos es inevitable, pero se puede llegar a retrasar.

Además, las bacterias multirresistentes es un tema muy complejo, ya que en un mundo

globalizado es más difícil de controlar y esto se trata de una crisis global frente a los países

que no contienen las suficientes medidas para tratarlos. Cabe mencionar que, la Organización

Mundial de la Salud (OMS) considera las infecciones por las bacterias MRS como una de las

amenazas más importantes de salud pública mundial y como se mencionó anteriormente, esto

requiere la elaboración de planes de acción internacionales para fomentar prácticas óptimas

que puedan evitar su aparición y propagación.

Acinetobacter baumannii es como uno de los seis microorganismos resistentes a

múltiples fármacos (MDR - Multi Drug Resistance) más importantes en los hospitales,

clasificado así por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA - Infectious

Diseases Society of America).

Mecanismo de resistencia

La resistencia a un antimicrobiano específico puede ser de dos maneras ya sea intrínseca

o adquirida. Donde, la intrínseca es un carácter constante de cepas de una misma especie

bacteriana, es un mecanismo permanente, determinado genéticamente y sin correlación con la

dosis de antibiótico. La resistencia adquirida es una característica propia de una especie

bacteriana, que por naturaleza puede ser sensible a un antibiótico pero que ha sido modificada

genéticamente ya sea por mutación o por adquisición de genes de resistencia.

 · Resistencia intrínseca o natural. Este tipo de resistencia es la que algunas cepas

bacterianas tienen de manera natural como por ejemplo Proteus mirabilis a la tetraciclina

por un proceso natural de expulsión del antibiótico debido a un lipopolisacárido que

disminuye su afinidad (Perez Cano & Robles Contreras, 2013).

· La resistencia adquirida es específica de cada especie ya sea por manera natural

debido a una mutación o por adquisición de genes resistentes a un antibiótico en

específico gracias a plásmidos, transposones e integrones (Perez Cano & Robles

Contreras, 2013).

Los plásmidos son fragmentos de DNA extra cromosómicos que pueden ser pasados por

medio del pili Los transposones son secuencias de DNA que pueden ser traslocados entre

cromosomas o entre plásmidos (Perez Cano & Robles Contreras, 2013).

De igual manera, las bacterias han desarrollado varios mecanismos de resistencia a los

antibióticos, donde, el primero es por la posición de un sistema de expulsión activa del

antimicrobiano, es decir, una especie de bomba expulsora que utiliza bacterias para la

excreción de productos residuales o tóxicos, con la que puede eliminar muchos agentes

antibacterianos. Y el segundo, se realiza mediante la disminución de la permeabilidad de la

pared bacteriana, con la pérdida o modificación de los canales de entrada (Calderón &

Aguilar, 2016; Fernandez Riveron et al., 2003; Perez Cano & Robles Contreras, 2013;

Verdugo Yocupicio, 2020).

La producción de enzimas inhibidoras de los antibióticos constituye el tercer

mecanismo. De esta forma, son inhibidos los aminoglucósidos, el cloranfenicol por

acetiltransferasa, y el caso más típico, el de las betalactamasas. En años recientes, la aparición

de betalactamasas de amplio espectro que incluye a las anti-betalactamasas, dificulta el uso

de estos antibióticos tan utilizados (Fernandez Riveron et al., 2003).

Alguno de los antibióticos ejerce su acción contra las bacterias uniéndose a una

proteína esencial para la supervivencia de estas. La resistencia bacteriana se produce cuando

el germen modifica la proteína diana, y cambia su función o produce enzimas distintas

(Escandón-Vargas et al., 2017).

Otro tipo de resistencia es la producción de beta lactamasas de espectro extendido

(BLEE). Cabe mencionar que esta resistencia es la más común y es muy frecuente en bacilos

gram negativos como Enterobacteriae, proteus, serratia, salmonella y acinetobacter. Cabe

destacar que este tipo de resistencia es muy importante ya que algunos antibióticos como las

beta lactamasas no son útiles contra estas cepas bacterianas (Tejada Llacsa et al., 2015).

Mecanismos metabólicos implicados en la resistencia de A. baumannii

Puede ser expresados intrínsecas por una determinada especie o adquirido de un

subconjunto de cepas especiales que los desarrolla como consecuencia de mutaciones de

genes cromosómicos que conllevan a un aumento de la expresión de mecanismos de

resistencia intrínsecos (Rodriguez Buenahora et al., 2016).

Son varios los factores que pueden contribuir a la potencial de la virulencia de A.

baumannii, un factor en particular es la proteína OmpA, un miembro de las proteínas de

membranas externas, y se considera, que es uno de los principales determinantes en su

capacidad de virulencia. OmpA se une a la célula epitelial y a las mitocondrias del hospedero,

desencadenando edema y disfunción mitocondrial y finalmente apoptosis, lo que sugiere que

esta puede ser una vía por la cual A. baumannii induce daño a humanos durante la infección.

La OmpA es la proteína de superficie más abundante de este patógeno y está implicado en la

resistencia al sistema de complemento y la formación de biopelículas, dos importantes

mecanismos que ayudan a promover su supervivencia tanto dentro como fuera del hospedero

(Lin, 2014; Rodriguez Buenahora et al., 2016).

La capacidad de este microorganismo para formar biopelículas que permite su

crecimiento constante en condiciones ambientales desfavorables, como vidrio y material

inerte de los equipos médicos (Lin, 2014; Rodriguez Buenahora et al., 2016).

Los factores de virulencia se definen en términos generales como características

moleculares utilizadas por una bacteria que permiten una interacción exitosa y la

colonización posterior del huésped humano (Harding et al., 2017). Un factor de virulencia es

el lipopolisacárido (LPS) que contiene la fracción de lípido A, el núcleo de hidratos de

carbono y el antígeno O. El papel del LPS en la patogénesis de la bacteria, mediante el

empleo de una cepa mutante que carecía de la glucotransferasa del LPS tipo B que produjo un

LPS con solamente dos residuos de carbohidratos unidos al lípido A. También los

polisacáridos capsulares también han sido identificados como factor de patogenicidad en A.

baumannii (Rodriguez Buenahora et al., 2016).

Problema epidemiológico

Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) antes conocidas como

infecciones nosocomiales han sido durante mucho tiempo un factor importante de mortalidad

que irónicamente son adquiridas en hospitales, y son infecciones que han sido imposibles de

eliminar en los nosocomios, lo que se convierte en un aumento el costo de la atención

médica, esto de acuerdo con la NOM-045-SSA2-2005 (López-herrera et al., 2012).

 Se estima que en México hay una prevalencia entre 9 y 11% de IAAS. Estas

infecciones en su mayoría son infecciones del tracto respiratorio, infecciones del tracto

urinario, infecciones del torrente sanguíneo, infecciones tisulares y quirúrgicas. La etiología

de las IAAS está basada en bacterias principalmente, y estas pueden ser endógenas o

exógenas del organismo, y son divididas en dos grupos infecciosos: Gram positivas y Gram

negativas, en estas últimas tenemos a las Enterobacterias y bacterias no fermentadoras,

mientras que en las Gram negativas se encuentra comúnmente el género Staphylococcus y

Enterococcus. Las bacterias más frecuentes relacionadas con IAAS son las Gram negativas

(Alonso Aguilar et al., 2017).

A pesar de que se conocen los casos, la estadística epidemiológica no está bien

estudiada en nuestro país, ya que existe una tendencia creciente en casos de resistencia

antimicrobiana haciendo que el panorama sea alarmante, por lo que se sugiere que los

estudios sean realizados al menos una vez al año para poder analizar los factores que ayuden

a evitar contagios por bacterias multirresistentes y así evitar problemas de salud fuera de los

hospitales, esto ha sido causado principalmente por el uso indiscriminado de antibióticos en

los hospitales (Alonso Aguilar et al., 2017; Zaidi et al., 2015).

A. baumannii en la práctica clínica y hospitales

La mayoría de las especies del género Acinetobacter se han encontrado en muestras

clínicas y la mayoría han tenido al menos alguna significación como patógenos humanos. La

característica más importante de A. baumannii es la aparición endémica y epidémica de cepas

multirresistentes. Las cepas epidémicas suelen ser introducidas en el hospital por un paciente

colonizado, a partir del cual la cepa puede extenderse a otros pacientes y al ambiente, ya que

este microorganismo puede sobrevivir en superficies secas (cortinas. muebles, equipamiento

médico, etc.) (Hernández Torres et al., 2010).

 La bacteria se puede diseminar a través del aire a distancias cortas mediante gotas de

agua y a través de la descamación de la piel de pacientes que están colonizados, pero el modo

de transmisión más común es a través de las manos del personal sanitario (Hernández Torres

et al., 2010; Martínez-Hernández et al., 2016). Las cepas que pertenecen a estos clones son

normalmente altamente resistentes a antibióticos, aunque dentro de un mismo clon puede

haber variación en la susceptibilidad a antibióticos. Estos clones son cepas genéticamente

estables que habitan en el medio ambiente hospitalario y que evolucionan lentamente durante

su diseminación (Hernández Torres et al., 2010).

Acinetobacter Baumannii es un patógeno muy frecuente en estancias hospitalarias causando

infecciones en vías urinarias, de abdomen como también provocando neumonía y bacteriemia

(Vanegas et al., 2015). Las infecciones hospitalarias por Acinetobacter incluyen: neumonía

asociada a la ventilación, infecciones de piel y tejidos blandos, infecciones de heridas,

infecciones del tracto urinario, meningitis secundaria e infecciones del torrente sanguíneo.

Las biopelículas microbianas, son comunidades encerradas en una matriz extracelular,

son producidas por muchas, sino todas, las bacterias. Es probable que las biopelículas tengan

un papel importante en las interacciones de A. baumannii con su hospedador, y la formación

de biopelículas contribuye a las infecciones asociadas a los dispositivos médicos. Durante las

infecciones de la piel y los tejidos blandos, las poblaciones de A. baumannii forman

biopelículas robustas, tanto en la herida como en los apósitos oclusivos, también forma

comunidades de biopelículas en la mayoría de las superficies abióticas, incluido el equipo

relacionado con la atención médica, como los tubos endotraqueales, así como el

policarbonato y el acero inoxidable (Harding et al., 2017).

Las infecciones nosocomiales causadas por otras especies de Acinetobacter, son poco

frecuentes y se limitan principalmente a infecciones del torrente sanguíneo. Estas infecciones

causan una mortalidad mínima y su curso clínico suele ser benigno, aunque ocasionalmente

se ha observado una sepsis potencialmente mortal. Se ha comprobado que los raros brotes de

algunas de estas especies están relacionados con fluidos de infusión contaminados. Por otra

parte, las manifestaciones clínicas más frecuentes de la infección nosocomial por A.

baumannii son la neumonía asociada al ventilador y la infección del torrente sanguíneo,

ambas asociadas a una morbilidad y mortalidad considerables La neumonía bacteriémica por

A. baumannii tiene un pronóstico malo.

En un estudio realizado por Vanegas et al (2015) de 32 pacientes que presentaron una

infección por A. Baumannii el 80% fueron resistentes a betalactámicos (ampicilina-

sulbactam, piperacilina-tazobactam, ceftazidima y cefepime) y otros antibióticos como

ciprofloxacina y gentamicina. La resistencia a tigeciclina y colistina fue de 3.4 y 3.2%

respectivamente mientras que el 100% fue resistente a meropenem e imipenem.

La transmisión de este microorganismo suele comenzar con la introducción de una cepa por

un paciente colonizado, una vez en la sala, la cepa puede propagarse a otros pacientes y a su

entorno. A. baumannii puede sobrevivir en condiciones de sequedad y, durante los brotes, se

ha recuperado de varios lugares del entorno de los pacientes, como las cortinas de las camas,

el mobiliario y el equipo del hospital (Dent, 2010). Estas observaciones, y el éxito que ha

tenido la limpieza y desinfección de las habitaciones de los pacientes para detener los brotes,

ponen en evidencia que el entorno hospitalario funge como reservorio de A. baumannii

durante cualquier brote. La bacteria puede propagarse a través del aire en distancias cortas en

gotas de agua y en escamas de piel de pacientes colonizados, pero el modo de transmisión

más común es el de las manos del personal del hospital. Los pacientes colonizados o

infectados por una cepa concreta de A. baumannii pueden ser portadores de esta cepa en

diferentes lugares del cuerpo durante periodos de días a semanas, y la colonización puede
pasar desapercibida si la cepa epidémica no se detecta en las muestras clínicas (Chavez, et al

2015; Ramirez, et al, 2013; Hart, et al, 2010).

Los factores que contribuyen a la persistencia ambiental de A. baumannii y a la infección y

colonización del huésped. La adhesión a las células del huésped, como se ha demostrado en

un modelo in vitro con células epiteliales bronquiales, se considera un primer paso en el

proceso de colonización. La supervivencia y el crecimiento en las superficies cutáneas y

mucosas del huésped requieren que los organismos puedan resistir los antibióticos y los

agentes inhibidores y las condiciones que ejercen estas superficies. El crecimiento en las

superficies de las mucosas y los dispositivos médicos, como los catéteres intravasculares y

los tubos endotraqueales, puede dar lugar a la formación de biopelículas, lo que aumenta el

riesgo de infección del torrente sanguíneo y las vías respiratorias. Los estudios

experimentales han identificado varios factores que podrían tener un papel en la infección por

A. baumannii, por ejemplo, se ha demostrado que el lipopolisacárido provoca una respuesta

proinflamatoria en modelos animales. Además, se ha demostrado que la proteína A de la

membrana externa de A. baumannii provoca la muerte celular in vitro. Los mecanismos de

adquisición de hierro y la resistencia a la actividad bactericida del suero humano se

consideran importantes para la supervivencia en la sangre durante las infecciones del torrente

sanguíneo. Por último, se cree que se requieren mecanismos adecuados de respuesta al estrés

para la adaptación a diferentes condiciones.

Mecanismo de evasión de tratamientos convencionales

Los patrones de resistencia varían según la especie aislada y la zona geográfica. A.

baumannii es generalmente más resistente que A. Iwoffi y otras especies de Acinetobacter.

Las especies de Acinetobacter pueden adquirir genes de resistencia procedentes de otros

microorganismos, desarrollar a lo largo del tiempo mutaciones que ocasionan resistencia o,

bajo presión antimicrobiana selectiva, determinadas subpoblaciones con resistencia

preexistente emergen y se hacen dominantes. Estos tres procesos no son excluyentes y

probablemente coexistan en las cepas de Acinetobacter resistentes (Rodriguez Buenahora et

al., 2016).

Los mecanismos de resistencia se agrupan en tres categorías: Enzimas inactivadoras

de antimicrobianos, limitación del acceso a las dianas bacterianas, y mutaciones que alteran

las dianas o funciones celulares. El mecanismo de resistencia más importante a los

antibióticos β-lactámicos es la degradación enzimática por β-lactamasas cromosomales o

plasmidiales, aunque múltiples mecanismos actúan en concierto. Las β-lactamasas se dividen

en cuatro grupos: clase A de Ambler (Penicilinasas), clase B de Ambler (Metaloenzimas),

clase C de Ambler (Cefalosporinasas) y clase D de Ambler (Oxacilinasas) (Rodriguez

Buenahora et al., 2016).

De acuerdo con Rodríguez el genoma de cepas A. baumannii multirresistentes

codifica una amplia gama de sistemas de bomba eflujo multifármaco. La bomba de tipo

familiar AdeABC es la mejor estudiada hasta el momento y favorece resistencia a β-

lactámicos, carbapenémicos, aminoglucósidos, eritromicina, cloramfenicol, tetraciclinas,

fluoroquinolonas y trimetoprim. AdeABC es cromosómicamente codificada y, normalmente,

está regulado por un sistema de dos componentes, un sensor quinasa (AdeS) y su regulador

de respuesta asociado.

De acuerdo con lo establecido por Rodríguez resistencia a aminoglucósidos esta

medida por tres mecanismos: alteración del sitio de acción ribosomal, reducción de la captura

y modificación enzimática del antimicrobiano. El último mencionado, es el que se da cuenta

de la mayoría de las cepas resistentes aisladas. Este mecanismo de resistencia altera el sitio de
unión del aminoglucósido y confiere alto nivel de resistencia a todos los aminoglucósidos

clínicamente útiles, incluyendo gentamicina, tobramicina y amikacina.

Los mecanismos de resistencia relacionados con las quinolonas son mutaciones del

ADN girasa y la topoisomerasa IV, blancos específicos de estos medicamentos. La ADN-

girasa está compuesta de dos subunidades, codificadas por los genes gyr A y gyr B. La

topoisomerasa IV es estructuralmente similar a la ADN-girasa, sus dos subunidades están

codificadas por los genes parC y parE. La resistencia a las tetraciclina y sus derivados es

mediada por bombas de eflujo o protección ribosomal (Rodriguez,2016).

El tratamiento de infecciones causadas por A. Baumannii es complicado debido a su alta

resistencia a diferentes antibióticos como los carbapenémicos. Esta resistencia es debido

principalmente por unas enzimas llamadas carbapenemasas en especial las carbapenemasas

de clase D y oxacilinasas como OXA-23, OXA-24, OXA-51 y OXA-58(Vanegas et al.,

2015).

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