UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NAYARIT

UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA

FARMACOLOGÍA CLÍNICA

OTROS BETALACTÁMICOS. INHIBIDORES

DE PARED NO BETALACTÁMICOS.
INHIBIDORES DE MEMBRANA
Docente: Dra. Raquel Judith Solís Canal
INTEGRANTES DEL EQUIPO

González Cortes Iran Astrid

Gutierrez Yáñez Carlos Octavio
Lopez Aguilar Ángel Gabriel
Meza Ruiz Itzel Beatriz
Romano Silva Paula Analy
Salazar Parra Estefany Noemi
 CARBAPENÉMICOS Y
MONOBACTÁMICOS

Los antibióticos carbapenémicos y los

monobactámicos se desarrollaron para
combatir los microorganismos
gramnegativos productores de B-
lactamasa y resistentes a las penicilinas.

Goodman 2018. 13 Edición, Cap 57

CARBAPENÉMICOS
 CARBAPENÉMICOS
ESTRUCTURA QUIMICA
Los carbapenémicos consisten en:

Un anillo betalactámico de 4 miembros

que contiene 2 carbonos, un nitrógeno
y un grupo carbonilo

Una cadena lateral (grupo R)

Un anillo de amida de 5 miembros

con un segundo grupo R

Goodman 2018. 13 Edición, Cap 57

 CARBAPENÉMICOS
Espectro
Su espectro de actividad se limita a
organismos aeróbicos gramnegativos
(incluyendo P. aeruginosa). A diferencia de
otros antibióticos betalactámicos, no tienen
actividad contra bacterias grampositivas o
anaerobios.

Katzung 14. 2018 ed Cap 43

 CARBAPENÉMICOS

Vía de administración Los efectos adversos

son parecidos a los de
otros B-lactámicos, y
La mayoría de los carbapenémicos no los más frecuentes son
son activos por vía oral, su las náuseas y los
administración es únicamente por vía vómitos. Cuando las
intravenosa, dado que su absorción por concentraciones
vía oral es muy poca, y solo se recurre a plasmáticas son
ellos en circunstancias especiales. elevadas, se puede
producir
neurotoxicidad.

Rang & dale 2016 8va Edición. Sección 51

 LME TAXONOMIA Goodman
CBM 2018. 13

B-Lactámicos Edición, Cap

57

CARBAPENÉMICOS

IMIPENEM MEROPENEM DORIPENEM ERTAPENEM

 IMIPENEM Actividad antimicrobiana
Susceptibles:
Streptococci
Enterococos
Estafilococos
Listeria
Actividad contra:
Enterobacteriaceae
Sepas de:
El imipenem, al igual que otros antibióticos Pseudomonas
lactámicos ß, se une a las PBP, interrumpe Acinetobacter
la síntesis de la pared celular bacteriana y Anaerobios:
causa la muerte de microorganismos B. fragilis
susceptibles. Norcadia spp.
Algunas especies de micobacterias
de crecimiento rápido

Goodman 2018. 13 Edición, Cap 57

 IMIPENEM
Farmacocinética
El imipenem no se absorbe por vía oral. Se Tanto el imipenem como la
hidroliza rápidamente mediante una dipeptidasa cilastatina tienen una 1/2 cercana a
que se encuentra en el borde en cepillo del túbulo 1h. Cuando se administra de modo
proximal. simultáneo con cilastatina,
aproximadamente 70% del
imipenem administrado se recupera
en la orina como fármaco activo.
Imipenem/ Cilastatina

Goodman 2018. 13 Edición, Cap 57

 MEROPENEM
El meropenem es un derivado de la tienamicina.

Su toxicidad es similar a la del

Comparado con el imipenem, es imipenem, se prefiere para el
algo menos activo contra tratamiento de la meningitis
organismos grampositivos cuando se requiere la terapia
(particularmente Enterococcus) con carbapenémicos.
y más activo contra organismos
gramnegativos.

Goodman 2018. 13 Edición, Cap 57

 DORIPENEM ERTAPENEM

El doripenem tiene un espectro El ertapenem difiere del

de actividad similar al imipenem y del meropenem por
meropenem, con una mayor su t 1/2 más prolongada que
actividad contra algunos permite una dosificación una vez
aislados resistentes de al día y por una actividad inferior
Pseudomonas. contra Enterococcus, P.
aeruginosa y Acinetobacter spp.
Su actividad contra
Enterobacteriaceae y
anaerobios lo hace útil en
infecciones intraabdominales y
pélvicas.

Goodman 2018. 13 Edición, Cap 57

 CARBAPENÉMICOS

Katzung 14. 2018 ed Cap 43

Se suele administrar asociado a cilastatina, que impide su
inactivación por enzimas renales. El meropenem es
parecido, pero no es metabolizado en el riñón. El
ertapenem presenta un amplio espectro antibacteriano,
pero su uso solo está autorizado para unas pocas
indicaciones concretas.
Rang & dale 2016 8va Edición. Sección 51
 CARBAPENÉMICOS

CUADRO BÁSICO Y CATÁLOGO DE

MEDICAMENTOS. (2016). CSG.gob.mx.
http://www.csg.gob.mx/descargas/pdf/priorizacion/cua
dro-
basico/med/catalogo/2016/EDICION_2016_MEDICAM
ENTOS.pdf
 CARBAPENÉMICOS

CUADRO BÁSICO Y CATÁLOGO DE MEDICAMENTOS. (2016). CSG.gob.mx. http://www.csg.gob.mx/descargas/pdf/priorizacion/cuadro-

basico/med/catalogo/2016/EDICION_2016_MEDICAMENTOS.pdf
 CARBAPENÉMICOS

CUADRO BÁSICO Y CATÁLOGO DE MEDICAMENTOS. (2016). CSG.gob.mx. http://www.csg.gob.mx/descargas/pdf/priorizacion/cuadro-

basico/med/catalogo/2016/EDICION_2016_MEDICAMENTOS.pdf
 CARBAPENÉMICOS

Werth, B. J. (s. f.). Fármacos carbapenémicos. https://www.msdmanuals.com/es-

mx/hogar/infecciones/antibi%C3%B3ticos/f%C3%A1rmacos-carbapen%C3%A9micos
 CARBAPENÉMICOS
Diagnóstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Séptico en el Adulto. México:
Instituto Mexicano del Seguro Social; 2009.

Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Séptico en el Adulto.
(2009). Imss.com.mx. https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/084GER.pdf
 CARBAPENÉMICOS

Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Séptico en el Adulto.
(2009.). Imss.com.mx. https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/084GER.pdf
 INTERACCIONES

IMIPENEM/ CILASTATINA

Cilastatin/imipenem Disease Interactions. (s. f.). Drugs.com.

https://www.drugs.com/disease-interactions/cilastatin-imipenem.html
 Cilastatin/imipenem Disease

INTERACCIONES
Interactions. (s. f.).
Drugs.com.
https://www.drugs.com/dise
ase-interactions/cilastatin-
imipenem.html

IMIPENEM/ CILASTATINA
 ACCIÓN ENZIMÁTICA DE LA DIPEPTIDASA

La dipeptidil peptidasa-4 (DPP4), es una proteína que, en los humanos, se

encuentra codificada por el gen DPP4.
Presenta actividad enzimática y actúa degradando a las hormonas incretinicas
GLP-1 y GIP.

Se encuentra asociada con la regulación inmune, transducción de señales y

apoptosis.

ERNESTO, A. F. (S. F.). INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA 4 Y UNA NUEVA ESTRATEGIA FARMACOLÓGICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2.
HTTP://SCIELO.SLD.CU/SCIELO.PHP?SCRIPT=SCI_ARTTEXT&PID=S0034-75232016000300006
 RAMs
GENERALIDADES
El potencial neurotóxico de los carbapenémicos es mayor que el de las penicilinas
y de las cefalosporinas; ademas, atraviesan la barrera hematoencefálica.

Hay alergenicidad cruzada entre los carbapenémicos, penicilinas y cefalosporinas

El riesgo de generar una RAM aumenta en pacientes con insuficiencia renal

Las manifestaciones comienzan días después de su administración y persisten

hasta 2 semanas o hasta suspender el tratamiento
RAMs
MONOBÁCTAMICOS
 AZTREONAM

Resistente a Beta lactamasas

Espectro reducido
Actividad sólo contra bacterias gramnegativas
No tiene actividad contra bacterias grampositivas y organismos anaeróbicos.
Administración vía intramuscular o intravenosa.
t1/2 de eliminación es 1.7 h; la mayor parte del fármaco se recupera inalterado en
la orina
Dosis habitual para infecciones 2 g cada 6-8 h (reducida en pacientes con
insuficiencia renal).

GOODMAN 2018. 13 EDICIÓN, CAP 57

 AZTREONAM

Generalmente es bien tolerado

Puede producir hepatotoxicidad, de modo especial en bebés y niños pequeños.
Una característica notable es la falta de reactividad cruzada alérgica con otros
antibióticos lactámicos β

GOODMAN 2018. 13 EDICIÓN, CAP 57

 AZTREONAM

GOODMAN 2018. 13 EDICIÓN, CAP 57

 AZTREONAM

GOODMAN 2018. 13 EDICIÓN, CAP 57

 INHIBIDORES DE PARED NO BETALACTÁMICOS

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE MONÓMEROS DE

MUREINA (FOSFOMICINA, CICLOSERINA, BACITRACINA)
 FOSFOMICINA
La fosfomicina trometamol, una sal estable de fosfomicina
(fosfonomicina), inhibe una etapa muy temprana de la
síntesis de la pared celular bacteriana.
La fosfomicina es activa contra organismos grampositivos y
gramnegativos a concentraciones ≥125 mcg/mL.

FARMACOCINÉTICA

La biodisponibilidad oral es
aproximadamente de 40%.
La semivida es de alrededor de 4 horas.
El fármaco activo se excreta por el riñón,
con concentraciones urinarias que
exceden las MIC para la mayoría de los
patógenos del tracto urinario.
KATZUNG 14. 2018 ED CAP 43
 FOSFOMICINA

La fosfomicina trometamol está La fosfomicina está aprobada para su uso como

disponible en formulaciones orales una dosis única de 3 g para el tratamiento de
y parenterales, aunque sólo la infecciones del tracto urinario inferior (UTI,
preparación oral está aprobada urinary tract infections) no complicadas en
para su uso en Estados Unidos. mujeres.

KATZUNG 14. 2018 ED CAP 43

 CICLOSERINA
La cicloserina es un antibiótico producido por Streptomyces orchidaceous.
Es soluble en agua y muy inestable a pH ácido.
La cicloserina inhibe muchos organismos grampositivos y gramnegativos, pero se usa casi
exclusivamente para tratar la tuberculosis causada por cepas de Mycobacterium tuberculosis
resistentes a los agentes de primera línea.

Después de la ingestión de 0.25 g de La mayor parte del fármaco se

cicloserina, los niveles sanguíneos excreta en forma activa en la orina.
alcanzan 20-30 mcg/mL, suficiente para La dosificación para tratar la
inhibir muchas cepas de micobacterias y tuberculosis es de 0.5 a 1 g/día
bacterias gramnegativas. divididas en dos o tres dosis.

KATZUNG 14. 2018 ED CAP 43

 CICLOSERINA

La cicloserina causa una toxicidad

grave relacionada con la dosis del
sistema nervioso central con
cefaleas, temblores, psicosis aguda y
convulsiones. Si las dosis orales se
mantienen por debajo de 0.75 g/d,
generalmente se pueden evitar tales
efectos.

KATZUNG 14. 2018 ED CAP 43

 BACITRACINA
La bacitracina es una mezcla de péptidos cíclicos
obtenida por primera vez de la cepa Tracy de Bacillus
subtilis en 1943.
Es activa contra microorganismos grampositivos.
La bacitracina es muy
La bacitracina inhibe la formación de la pared celular al nefrotóxica cuando se
interferir con la desfosforilación en el ciclo del administra sistémicamente y
transportador de lípidos que transfiere las subunidades sólo se usa de manera tópica .
de peptidoglucanos a la pared celular en crecimiento. Se absorbe poco y la
aplicación tópica produce
actividad antibacteriana local.
No existe resistencia cruzada entre la bacitracina y otros
fármacos antimicrobianos.

KATZUNG 14. 2018 ED CAP 43

 BACITRACINA

La bacitracina, 500 unidades/g en una base de pomada (a

menudo combinada con polimixina o neomicina), se utiliza para el
tratamiento de infecciones debido a la flora bacteriana mixta en
lesiones superficiales de la piel o en las membranas mucosas. Se
asocia comúnmente con la hipersensibilidad y no debe aplicarse a
las heridas con el fin de prevenir la infección.

KATZUNG 14. 2018 ED CAP 43

 TAXONOMÍA
Inhibidores de pared no betalactámicos

Inhibidores de la síntesis de Inhibidores de la síntesis de

monómeros de mureina polímeros de mureina

cicloserina fosfomicina Glicopéptidos Lipoglucopéptidos

bacitracina vancomicina teicoplanina telavancina oritavancina

dalbavancina
LME

CBM
 Fosfomycin monograph for professionals. (s/f). Drugs.com.

fosfomicina Recuperado el 14 de febrero de 2024, de

https://www.drugs.com/monograph/fosfomycin.html
 Telavancina

Telavancin monograph for professionals. (s/f). Drugs.com. Recuperado el 14 de febrero de 2024, de https://www.drugs.com/monograph/telavancin.html
 Telavancina

Telavancin monograph for professionals. (s/f). Drugs.com. Recuperado el 14 de febrero de 2024, de https://www.drugs.com/monograph/telavancin.html
INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE
POLÍMEROS DE MUREÍNA
 INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE POLÍMEROS DE
MUREÍNA
GLICOPÉPTIDOS

Ofrecen otro mecanismo de

acción en la síntesis de la pared
celular de las bacterias.

VANCOMICINA TEICOPLANINA

Primer compuesto de la clase, Es una mezcla de glucopéptidos.

producido por Streptococcus (Utilizado en Europa)
Orientalis.

Se realizó una nueva práctica clínica con una nueva generación de derivados de
glucopeptidos (lipoglucopeptidos). Que son la telavancina, dalbavancina y oritavancina.
GOODMAN 2023. 14 EDICIÓN, CAP 58
 ACTIVAD ANTIMICROBIANA

La vancomicona tiene actividad contra la mayor parte de las bacterias

grampositivas, estreptococo resistentes a la penicilina y enterococos
resistentes a la ampicilina.

MECANISMO DE ACCIÓN

Inhiben la síntesis de la pared celular en bacterias sensibles mediante

unión no covalente de alta afinidad con el extremo D-alanil D-alanina de
las unidades precursoras de la pared celular.

GOODMAN 2023. 14 EDICIÓN, CAP 58

 ADME

GOODMAN 2023. 14 EDICIÓN, CAP 58

 PACIENTES

INFECCIONES DE TIPO:

Infecciones de piel/tejidos blandos y huesos/articulaciones.

Infecciones del tracto respiratorio.
Infecciones del CNS.
Endocarditis e infecciones de catéter vascular.

GOODMAN 2023. 14 EDICIÓN, CAP 58

 USO TERAPÉUTICO Y DOSIS

Clorhidrato de vancomicina IV: en la forma de un polvo para solución.

Diluída en un periodo de 60 min para evitar reacciones adversas; la
dosis inicial para adultos es de 30-45 mg/kg/dosis en dos o tres dosis
divididas.
La telavancina IV: 10 mg/kg al día.

GOODMAN 2023. 14 EDICIÓN, CAP 58

 EFECTOS ADVERSOS
REACCIONES RELACIONADAS
CON LA INFUSIÓN:

La infusión intravenosa rápida de vancomicina puede causar

reacciones eritematosas o urticarianas, enrojecimiento,
taquicardia e hipotensión (síndrome del “hombre rojo” o del
“cuello rojo”).

NEFROTOXICIDAD

Los resultados de los ensayos clínicos sugieren que la

nefrotoxicidad de la telavancina puede exceder la de la
vancomicina.

GOODMAN 2023. 14 EDICIÓN, CAP 58

 REACCIONES ADVERSAS
REACCIONES RELACIONADAS
CON LA INFUSIÓN:

La telavancina puede causar

una prolongación del intervalo
QT y está contraindicada en el
embarazo debido a los efectos
teratogénicos observados en
estudios con animales.

GOODMAN 2023. 14 EDICIÓN, CAP 58

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

ADEFOVIR AND VANCOMYCIN INTERACTIONS. (S. F.). DRUGS.COM. HTTPS://WWW.DRUGS.COM/DRUG-INTERACTIONS/ADEFOVIR-WITH-

VANCOMYCIN-104-0-2289-0.HTML?PROFESSIONAL=1
Inhibidores de la estabilidad de la membrana
bacteriana
 Daptomicina
Su espectro de actividad es similar al Se desconoce su mecanismo
de la vancomicina, excepto que puede de acción de manera precisa
ser activo contra cepas de pero se sabe que se una a la
enterococos resistentes a la membrana celular
vancomicina y S. Aureus produciendo una
despolarización de la misma

Staphylococcus aureus resistente a

meticilina (SARM),
Staphylococcus coagulasa negativos
Enterococcus sp. resistentes a
Eliminación por via renal
penicilinas

CAPÍTULO 43: Betalactámicos v otros antibióticos activos en la pared celular y

en la membrana, Camille E. Beauduy; Lisa G. WinstoRage
 Dosis
Las dosis aprobadas son:

4 mg/kg/dosis para el tratamiento de 4mg/kg/dosis

infecciones de piel y tejidos blandos. 6mg/kg/dosis
6 mg/kg/dosis para el tratamiento de 8-10mg/kg/dosis
bacteriemia y endocarditis una vez al
día en pacientes con función renal
normal

Para infecciones graves, muchos

expertos recomiendan usar 8-10
mg/kg/dosis.

CAPÍTULO 43: Betalactámicos v otros antibióticos activos en la pared

celular y en la membrana, Camille E. Beauduy; Lisa G. WinstoRage
 Polimixinas Werth, B. J. (2023, 15 noviembre).
Antibióticos polipeptídicos: bacitracina,
colistina, polimixina B. Manual MSD Versión
Para Profesionales.
La colistina (polimixina E) y la polimixina B son
polipéptidos catiónicos que alteran la
membrana celular de la bacteria debido a su
unión a la membrana exterior aniónica.

Neutralizan la toxicidad
bacteriana y causan su
En general, los polipéptidos (excepto muerte.
la colistina) se usan por vía tópica; la
absorción sistémica es mínima.

Son bactericidas
 Taxonomía
Inhibidores de la estabilidad de la membrana bacteriana

Lipopéptido Polimixinas

Daptomicina Colistina Polimixina B

CBM
LME
RAMS
 Daptomicina

Gastrointestinal Dermatologico
Nauseas prurito
Vomito Sudoracion
excesiva
Cardiaco (Hiperhidrosis)
taquicardia supra ventricular
SNC
Insomnio
Respiratorio Ansiedad
Disnea Alucinaciones
Tos Confusion
Insuficiencia
respiratoria
. Lenhard JR, Bulman ZP, Tsuji BT, Kaye KS: Shifting gears: The future of polymyxin antibiotics. Antibiotics (Basel) 8(2):42, 2019. doi:
10.3390/antibiotics8020042
. Lenhard JR, Bulman ZP, Tsuji BT, Kaye KS: Shifting gears: The future of polymyxin antibiotics. Antibiotics (Basel) 8(2):42, 2019. doi:
10.3390/antibiotics8020042
Dosis
Debido a que la colistina fue lanzada antes del advenimiento del análisis
moderno farmacocinético/farmacodinámico, la dosificación adecuada no se
ha estudiado tan rigurosamente como para muchos antibióticos modernos

La dosis recomendada por el fabricante de 2,5 a 5

mg/kg de la actividad de base de colistina por día
divididos en 2 a 4 dosis
1. Nation RL, Garonzik SM, Thamlikitkul V, et al: Dosing guidance for intravenous colistin in critically-ill
patients. Clin Infect Dis 64:565–571, 2017. doi: 10.1093/cid/ciw839
LAS BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO
BLEE

GOODMAN 2023. 14 EDICIÓN, CAP 58

 CASO CLINICO

Paciente masculino de 32 años de edad y 67kg de peso corporal, sin

alergias a medicamentos, es llevado inconsciente por la noche al servicio
de urgencias en el Hospital Civil Dr. Antonio González Guevara por
accidente automovilístico.
Refiere una escala de Glasgow con un puntaje de 3, además de
hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea e hipoxemia. Se le
realiza una TAC diagnosticando meningitis bacteriana secundaria a
traumatismo cráneo encefálico severo; mediante un antibiograma se
determino que el agente patogeno fue E. cloacae. A la mañana siguiente
se administró Meropenem 2 gr cada 8 horas por 10 días.
 DOSIFICACIÓN

MEROPENEM DOSAGE GUIDE + MAX DOSE,

ADJUSTMENTS. (2023). DRUGS.COM.

HARRISON. 19 EDICIÓN, PARTE 8, SECCIÓN 2

 CASO CLINICO

Paciente masculino de 14 años de edad, con una altura de 1.68 m y

un peso de 66kg, sin alergias a medicamentos, acude al Hospital Civil
Dr. Antonio González Guevara por referir dolor torácico que
empeora al inhala y toser, disnea, fiebre, tos y esputo purulento.

Se realizó una tomografía computarizada del tórax con el cual se

diagnostico un empiema plural + derrame plural derecho. Se le
realizo cultivo + tinción de Gram, determinando que el agente
patogeno es S. aureus, por lo que se administró Vancomicina 1 gr
cada 6 horas.
 DOSIFICACIÓN

VANCOMICINA | ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE

PEDIATRÍA. (2022).

HARRISON. 19 EDICIÓN, PARTE 8, SECCIÓN 2

 BIBLIOGRAFÍA
Goodman 2018. 13 Edición, Cap 57
Rang & dale 2016 8va Edición. Sección 51
Katzung 14. 2018 ed Cap 43
Goodman 2023. 14 Edición, Cap 58
Cilastatin/imipenem Disease Interactions. (s.
Oiseth, S., Jones, L., & Maza Guia, E. (2022, 23 marzo).
f.). Drugs.com.
Carbapenémicos y aztreonam. Lecturio.
https://www.lecturio.com/es/concepts/carbapenemicos-y- https://www.drugs.com/disease-
aztreonam/ interactions/cilastatin-imipenem.html
Werth, B. J. (s. f.). Fármacos carbapenémicos. CAPÍTULO 43: Betalactámicos v otros antibióticos
https://www.msdmanuals.com/es- activos en la pared celular y en la membrana, Camille E.
mx/hogar/infecciones/antibi%C3%B3ticos/f%C3%A1rmacos-
Beauduy; Lisa G. WinstoRage
carbapen%C3%A9micos
. Lenhard JR, Bulman ZP, Tsuji BT, Kaye KS:
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Sepsis Grave
y Choque Séptico en el Adulto. (2009). Imss.com.mx.
Shifting gears: The future of polymyxin
https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/084GER.pdf antibiotics. Antibiotics (Basel) 8(2):42, 2019. doi:
CUADRO BÁSICO Y CATÁLOGO DE MEDICAMENTOS. (2016). 10.3390/antibiotics8020042
CSG.gob.mx. ERNESTO, A. F. (S. F.). INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA 4 Y
http://www.csg.gob.mx/descargas/pdf/priorizacion/cuadro- UNA NUEVA ESTRATEGIA FARMACOLÓGICA EN LA DIABETES
basico/med/catalogo/2016/EDICION_2016_MEDICAMENTOS.pdf MELLITUS TIPO 2. HTTP://SCIELO.SLD.CU/SCIELO.PHP?
SCRIPT=SCI_ARTTEXT&PID=S0034-75232016000300006
MUCHAS
GRACIAS