ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS

Inducción anestesica: TIVA (Anestesia total intravenosa)

 Todos los anestésicos IV son hipnóticos sedantes y producen depresión del SNC dependiente de la dosis.
 No exite anestesico ideal

Farmacología general de A. IV

A: mecanismos de acción

 BDX, barbitúricos, propofol, etomidato, ketamina: interacción con GABA.

 Activación GABA –R > conductancia del cloruro transmembranal = hiperpolarización de inhibición funcional de
neuronas posinapticas

- BDZ: > eficiencia del acoplamiento entre GABA y su receptor (efecto techo)
- Barbitúricos y propofol: < disociación GABA y su R
- Ketamina: actividad antagonista en el R NMDA (N-metil-D-aspartato) + inhibe canales neuronales del NA (A.
Local modesta) y Ca (vasodilatación cerebral)… Indicaciones en shock hipovolemico
- Dexametomidina: a2 agonista adrenergico de actividad central = sedante, potencia analgesicos, < señales
simpáticas del SNC

Anestesicos IV NO OPIOIDES:

 Tiopental
 Diazepam
 Lorazepam
 Midazolam
 Flumazenilo (antagonista de las BDZ)
 Ketamina
 Etomidato
 Propofol

Aspectos escenciales del metabolismo:

 Cinética de primer orden: cantidad de F metabolizada por unidad de tiempo es proporcional la

concentración plasmática del F. Y la fracción de eliminación es constante.
 Cinética de orden 0: la capacidad metabolica se satura y una cantidad constante se metaboliza por unidad
de tiempo.
Concentraciones toxicas a medida de la saturación (etanol, fenitoina)
 Enzimas inducibles de biotransformación: los F que son sustratos en común para una enzima que
los metaboliza pueden interferir en el metabolismo de cada uno.

BARBITÚRICOS

Tiopental
 Dosis de inducción en adultos de 3-5 mg/kg IV
 Mezcla racemica alcalina (2-5% pH>9) precipita en soluciones acidas (R. lactato)
 En geriátricos < dosis 30-40% por volumen y redistribución lenta.
 Administración arterial produce formación de cristales = vasoconstricción, trombosis, necrosis tisular.
 Indicación en control de la PIC (TEC (p.ej. en pacientes que requieran intubación por un traumatismo
craneoencefélico)). O en pacientes que vayan a ser anestesiados por cirugía de neuro.
  NO tienen aplicación en pacientes postparo cardiaco.
 Mejoran la toletancia de isquemia cerebral incompleta, hipotensión controlada o circulación extracorpórea,
hipotermia moderada (<34C)
 Bronco, laringo espasmo en pacientes con manipulación de vía aérea a dosis insuficientes.
 <TA, <retorno venoso, >FC.

Etomidato
 Imidazol carboxilado, sin relación con otro anestésico IV, similar estructuralmente al midazolam.
 Experimenta reacomodo intramolecular a pH fisiológico.
 Dolor a la inyección (propileglicol)
 Dosis estándar 0.2-0.4 mg/kg IV
 <TMCO (tasa metabolica de consumo de oxígeno), FSC (flujo sanguíneo cerebral) y PIC (funciona en px con
hipoxia)
 Indicada en pacientes con enfermedades cardiopulmonares, NO libera histamina
 NyV (nauseas y vomito después)
 Puede inhibir la agregación plaquetaria, prolongar TP

Propofol
 Alquifenol, insoluble en agua (lectina) 1% (10mg x c/ml)
 Viene es de 20ml=200mg
- Si el px pesa 100kg= (100x2= 200mg- 20ml)
- Si el px pesa 70kg= 70x2= 140mg- 14ml)
- Si el px pesa 89kg= 89x2= 178mg- 17.8ml)
 Se elimina rápido del compartimiento central
 Metabolismo hepático
 Semivida <40 min
 Emerge rápido, completamente incluso en infusiones prolongada. (es decir, despiertan rápido los px’s)
 Dosis: 1,5-3 mg/kg / Infusión: 100-200 mcg/kg/min
 Calcular a peso real/ causa dolor
 Sensación de bienestar, euforia
 De elección en cirugía ambulatoria.
 <TMCO2, FSC, PIC, <TA
 Efecto neuroprotector (propiedades antioxidantes)
 Anticonvulsivo (< actividad EEG)
 Depresión ventilatoria, depentiente de dosis
 Broncodilatación en EPOC
 Vasoconstricción pulmonar hipoxica no se inhibe con propofol
 Propiedades antieméticas (dosis subanestésicas 10-20 mg)
- Se puede usar en todos los px, se puede excluir a los px que tienen riesgo a hipotensión (shock hipovolemico)

BENZODIAZEPINAS
Diazepam (0.3-0.6 mg/kg) = .3
Lorazepam (0.03-0.06 mg/kg) =.03
Midazolam (0.2-0.4mg/kg) = .3
 Ansioliticos, sedantes, amnesicos (amnesia anterograda y amnesia retrograda).
  Diazepam, lorazepam NO solubles en agua
 Propilenglicol= dolor
 Midazolam, hidrosoluble, IV, IM, No dolor a la administación
 Midazolam es el unico indicado para infusión continua (para mantener a un px intubado)
 NO es para intubar, es para disminuir la ansiedad en el px
 Metabolismo hepático (oxidación/ conjugación con glucoronido) … susceptibles a función hepática
 Tasa de eliminación a midazolam 5> lorazepam y 10> diasepam
 Diazepam: se metaboliza hasta metabolismo activos… prolonga su efecto sedante.
 <TMCO2 y FSC. sin actividad neuroprotectora.
 Midazolam es incapaz de producir EEG isoelectrica
 ¿¿Anticonvulsivos?? No
 Depresión ventilatoria dependiente de dosis > en enfermedades respiratorias o + opioides.
 Diazepam y midazolam < resistensia vascular periferica, <TA, … Mayor en hipovolemia.

Flumazenilo
 Antagonista competitivo de las BDZ
 Efectos en el SNC
 45-90 min efecto antagonista
 1-3 mg IV… dosis repetidas… Hasta revertir la depresión respiratoria.

Ketamina
 Mezcla racemina, isómero S > potencia anestésica
 Afinidad por NMDA 4 veces > para efectos analgésicos y anestésicas.
- Pregunta de examen: donde actúa: en los receptores NMDA
 Retorno rápido de función cognitiva
 Estimulante cardiovascular
 Incidencia de suelo
 Depresión del SNC dependiente de la dosis “estado anestésico disociativo” (los px alucinan, en los niños puede
provocar terror nocturno).
 Efecto ahorrador de anestésicos.
 Inducción anestésica: 1-2 mg-kg IV / 4-8 mg-kg IM
- La diferencia entre la ketamina y el Propofol es que la ketamina viene a 50mg/ml (px que pesa 60kgx2=
120/50mg que tiene cada ml = 2.4ml de ketamina
 Efecto dura 10-20 min
 Recuperación total 60-90 min
 Dosis subanestésicas: 0.1-0.5 mg-kg IV efecto analgésico
 Metabolismo intenso hepático… norketamina 3-5<potente
 >TMCO2, FSC, PIC
- La ketamina aumenta a diferencia de todos los demás
- Si el px tiene un EVC NO está indicada
- Si tiene shock hipovolémico SIII
- Contraindicado en px con traumatismo cráneo encefálico
 Puede activar focos epileptogenos (epilepsia)
 Propiedades broncodilatadoras
 Depresión ventilatoria mínima
 > secreciones orales = laringoespasmo
 Estimulante cardiovascular: >TA, >FC, > presión arterial pulmonar por estimulación del SN simpático… choque
hipovolémico. (principal indicación para choque hipovolémico)
  Hipotermia por redistribución (vasoconstricción arteriolar periférica)

Dexmedetomidina
 Alfa 2 agonista muy selectivo = sedación y analgesia
 < depresión respiratoria
 Uso en sedación en pacientes bajo ventilación mecánica en UCI
 Procedimientos quirúrgicos (no indicado en etiqueta)
 Premeditación anestésica comparable con midazolam
 Amortigua respuesta a laringoscopia
 Hipotensión, bradicardia

Dosis para intubación:

Propofol: 1.5-3 mg/peso real.
 Inicio 15-45 segundos… Duración 5-10 min
Ketamina: 1-2 mg/kg
 Inicio 45-60 seg… Duración 10-20 min
El midazolam NO está indicado para intubación.
Succinilcolina
 Útil para su inicio ultrarápido y corta duración de su efecto
 Efectos neuromusculares: se une con los receptores nicotínicos postsinápticos
 También se une con receptores fuera de la unión y receptores presinápticos.
1. El efecto neto de la despolarización inducida por esta es la actividad muscular esquelética descoordinada.
2. Aumenta la manera predecible el tono del M. masetero y el espasmo de este se relaciona con hipertermia
maligna.
3. Las dosis no paralizantes de estos bloquean la evidencia visible de la despolarización inducida por succinilcolina.
4. El efecto relájate de la succinilcolina en la unión neuromuscular es atribuible a la desensibilización.

Características del bloqueo despolarizante

1. En un principio produce manifestaciones relacionadas por bloqueo de fase I

 Disminución de la amplitud de sacudida.
 Ausencia de desvanecimiento con la estimulación continua
 Descensos similares en la amplitud de todas las sacudidas en el índice de tren de cuatro (+0,7)
 Ausencia de potenciación postetánica
 Antagonismo con los relajantes musculares no despolarizantes
 Aumento con los agentes anticolinesterásicos.
2. El bloqueo de fase II se desarrolla después de la exposición prolongada a succinilcolina o con dosis altas.
 Menor amplitud de sacudida.
 Desvanecimiento con la estimulación continua (tetánica)
 Índice del tren de cuatro -0,7.
 Potenciación postetánica.
 Ausencia de fasciculaciones.
  Antagonismo con agentes anticolinérgicos.
 Aumento con otros relajantes musculares no despolarizantes.

Farmacología de la succinilcolina

 Se hidroliza en poco tiempo (-1 min) mediante la colinesterasa plasmática.

 Dosis que produce bloqueo del 95% en el aductor del pulgar es 0,3-0,3 mg/kg.
 El tiempo hasta la recuperación completa depende de la dosis y llega a ser de 10-12 min después de una dosis
de 1mg/kg.

Efectos colaterales:

 Bradicardia
 Reacciones alérgicas
 Fasciculaciones
 Dolor muscular
 Aumento de la presión intragástrica (se contrarresta con un aumento aún mayor en la presión del EEI)
 Aumento de la presión intraocular
 Aumento de la presión intracraneal
 Incremento transitorio en la concentración plasmática de potasio (aumento normal de 0,5-1,0 mEq/L)
 Desencadenante de hipertermia maligna (el espasmo del M. Masetero es su signo temprano)
 Respuesta prolongada en respuesta de colinesterasa atípica o inhibición farmacológica de la actividad de la
colinesterasa plasmática (neostigmina, pero no edrofonio)

Usos clínicos:

 Principal indicación es facilitar la intubación traqueal.

 Dosis habitual 1mg/kg IV, que aumenta 1,5-2,0 mg/kg IV si se usa tratamiento previo
 Indicada sobre todo para inducción de secuencia rápida cuando el paciente se encuentra con el estómago lleno
y es posible la aspiración del contenido gástrico.
 4 mg/kg es el único BNM efectivo en niños con accesos IV difícil.

Fármacos no despolarizantes

Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes se unen con receptores postsinápticos en forma competitiva
para lograr generar un bloqueo neuromuscular.

Atracurio
 Dosis: .5 mg/kg
- Si el px pesa 90, le tocan 45
- La ampolleta es de 50 mg en 5 ml
 Es un BNM de tipo benzilisoquinolinio de acción intermedia, se metaboliza por hidrólisis éster. (HOFFMAN)??
preg de la dra
- Libera histamina de manera dependiente de la dosis.
- Su uso a sido deficiente por sus efectos cardiovasculares.

Cisatracurio
 Dosis: .5 mg/kg
 Aumenta la diferencia entre la dosis liberadora de histamina (contraindicado en px alérgicos o de reacción
anafiláctica)
 Es un potente isómero de atracurio de inicio y duración intermedia
  Es un relajante del musculo esquelético no despolarizante que bloquea competitivamente la neurotransmisión
al unirse a los receptores colinérgicos.
 Preg: características especiales: metabolismo de Hoffman

Pancuronio
 De acción prolongada con estructura esteroide, carente de efectos endocrinos.
 Produce un aumento en la FC, presión sanguínea y gasto cardiaco
- No libera histamina
- Su inicio de acción lento limita su utilidad para facilitar la intubación traqueal
- Contrarresta efectos bradicardicos de las dosis altas de opioides.
- Su bloqueo neuromuscular es más fácil de revertir que de los BNMND de acción intermitente.

Vecuronio
 Dosis: .08 mg/kg
 Es un BNM amioesteroide de acción intermedia
 Carece de acción liberadora de histamina
 Efectos colaterales cardiovasculares
 Actualmente se sustituye por Rocuronio
 Se revierte con la neostigmina

Rocuronio
 Dosis: .5 mg/kg
 Su inicio de acción es rápido pero su duración de efecto y características farmacocinéticas son parecidas al del
vecuronio
- Es rápido en el diafragma y musculo laríngeo.
- Puede presentar sensibilización a la folcodina.
- Es el fármaco de elección para la inducción de secuencia rápida, produce un efecto prolongado, e intubación
traqueal cuando la succinilcolina está contraindicada.
- Se revierte con el suggamadex
- Es el que reúne las mejores características

Agentes anticolinérgicos

Neostigmina
 La inhibición de la acetilcolinesterasa con neostigmina incrementa la cantidad de acetilcolina que llega al
receptor y prolonga el tiempo que ésta permanece en la hendidura sináptica.
 Puede tener efectos presinápticos.

Bloqueo con neostigmina

 Cuando se aplican dosis altas de anticolinesterásicos, en ausencia de bloqueo neuromuscular puede ocasionar
disfunción neuromuscular.
 La recuperación asistida con anticolinesterásicos es la suma de la recuperación del NM y la recuperación asistida
depende del agente anticolinesterásico especifico administrado.

Farmacocinética y farmacodinámica.

 Su farmacocinética depende refleja la dependencia que tienen estos fármacos de la eliminación renal
 El tiempo hasta la acción máxima es de 5 minutos y su efecto dura de 1-2 hrs.
 - La atropina tiene un inicio rápido de 1 minuto, su efecto dura de 20-60 minutos y puede cruzar la barrera
hematoencefálica. Cuando se usa en combinación con neostigmina puede causar taquicardia inicial

SUGAMMADEX y uso clínico

Es una molécula oligosacárida de la familia de las ciclodextrinas empleada en la práctica anestésica para bloquear el
efecto de los fármacos neurobloqueadores Rocuronio y vecuronio con los que tiene afinidad exclusiva.

- Parálisis recidivante:
Si se administran dosis iniciales menores que la adecuada de sugammadex, permite la redistribución de
Rocuronio para causar parálisis recidivante.
- Bloqueo moderado a profundo:
Al existir 2 sacudidas, sugammadex 2 mg/kg restaura la función neuromuscular hasta un índice de TCD de 0,9 en
2-4 min.
- Bloqueo superficial a moderado:
Dosis menor: (< 2mg/kg) de sugammadex.
- Inducción de secuencia rápida:

El Rocuronio puede sustituir a la SCh para la inducción de secuencia rápida con un sugammadex como respaldo