Evaluación nutricional

Kristel Strodthoff, Junio 2015

Introducción

La malnutrición puede ser definida como un estado en el cual el déficit o exceso de

energía, proteínas y otros nutrientes causa efectos adversos en la composición corporal, función
corporal y outcomes clínicos1. Este estado se puede subclasificar en 3 categorías: Malnutrición por
exceso, desnutrición y carencias nutricionales específicas1.

La desnutrición afecta negativamente la función de diversos órganos: disminuye el gasto

cardiaco, la VFG, el VEF1 y deteriora la función inmune2. Su presencia deteriora varios outcomes
de pacientes, entre ellos la mortalidad, estadía y riesgo de infecciones. Su presencia se asocia
además a mayor toxicidad asociada a terapias y mayor número de efectos adversos, como
ocurre por ejemplo en pacientes oncológicos3.

La etiología de la desnutrición es multifactorial y ocurre fundamentalmente en relación a

un desequilibrio entre la ingesta/ absorción de nutrientes y sus requerimientos. La mayoría de las
veces se produce una disminución de la ingesta que puede ser secundaria a síntomas
gastrointestinales secundarios a la enfermedad de base, bajo estado anímico del paciente o a
alteraciones a nivel de la absorción de nutrientes.

Desafortunadamente, la desnutrición resulta muy común en pacientes hospitalizados y su

prevalencia no ha disminuido con los años. Aproximadamente un 30% de los pacientes
hospitalizados se encuentran malnutridos, siendo esta condición con mayor frecuencia
desarrollada durante la hospitalización2,4. Pese a esto, la mayoría de los médicos no evalúa el
estado nutricional de sus enfermos (sólo un 33% de los pacientes hospitalizados son pesados) ni
hace del manejo nutricional parte del plan de tratamiento2. La dificultad subyace entonces no
sólo en que seamos capaces de tratar la malnutrición, sino también en identificar a los pacientes
que la padecen, o bien, están en riesgo de hacerlo.

La evaluación nutricional es la herramienta que nos ayuda a categorizar a los pacientes

según su estado nutricional para iniciar un manejo. Es posible separarla en:

- Screening Nutricional: Proceso que permite identificar a un individuo malnutrido o en

riesgo de malnutrición para determinar si requiere una evaluación nutricional más
detallada.
- Valoración Nutricional completa: Enfoque integral para diagnosticar problemas
nutricionales. Utiliza para ello una combinación de la anamnesis, examen físico,
antropometría y parámetros de laboratorio, constituyendo la base para una intervención
nutricional.

Todo paciente hospitalizado debe contar al menos con un tamizaje nutricional, para según él
continuar con el manejo de la siguiente forma3:
Herramientas de Screening nutricional

1. Evaluación Global Subjetiva: En base a la evaluación de 5 puntos de la historia médica y

examen físico permite categorizar a los pacientes en 3 grupos. Los puntos a evaluar son: Peso
actual y cambios en el peso en los últimos 6 meses (clasificando la baja de peso como: leve <5%,
moderado 5-10%, severo> 10%), cambios en la ingesta, presencia de síntomas gastrointestinales
(náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal), cambios en la capacidad funcional y cambios en la
demanda metabólica debido a la enfermedad intercurrente (alto stress como el trauma,
quemaduras, inflamación severa. Stress moderado: cáncer, infección leve). En base a la
evaluación de estos 5 puntos es posible clasificar subjetivamente a los pacientes en 3 categorías
(A: Bien nutridos) es para pacientes con cambios mínimos en su ingesta pero peso estable. (B:
Moderadamente desnutridos o en riesgo desnutrición) es cuando hay una disminución
importante de la ingesta y cambios funcionales pero sin impacto en el peso. (C: Severmanete
desnutridos) es cuando hay cambios en el peso corporal2.

Este método de screening ha demostrado resultados reproducibles y con baja variación

interobservador. Sin embargo, la falta de estudios que la validen como predictor de outcomes
clínicos y la falta de conexión entre los datos obtenidos y la clasificación final del paciente, la
hacen un método criticado4.

2. Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002): Herramienta diseñada con el propósito de
diagnosticar desnutrición en pacientes hospitalizados. Lleva 4 preguntas iniciales (IMC, baja de
peso los últimos 3 meses, disminución de la ingesta los últimos 3 meses, severidad de la
enfermedad). Según el score obtenido de estas preguntas, se determina si debe pasar a la
segunda parte del cuestionario que evalúa principalmente la cuantía de baja de peso y
severidad de la enfermedad actual. Este score ha demostrado una baja variabilidad inter
observador y ser capaz de predecir mortalidad, por lo tanto identifica quienes se beneficiarían de
un soporte nutricional4.

3. Otros: MUST (nació para pacientes ambulatorios), MNA (adulto mayor).

Evaluación nutricional integral

I. Anamnesis
1. Historia Ponderal: Una pérdida de peso mayor al 10% en 6 meses se considera
clínicamente significativa4. Sin embargo, la confiabilidad de este dato es baja ya que
hasta un 30% de los pacientes que han tenido pérdida de peso no la refieren y un 25% de
quienes han tenido un peso estable refieren haber bajado 5.
2. Historia de ingesta: Existe la alternativa del recordatorio de 24 horas o bien el análisis
de la frecuencia de ingesta. Esta última, puede ser enfocada hacia los grupos de
alimentos relacionados con la enfermedad del paciente. Es importante intentar
cuantificar si la ingesta se ha mantenido o ha disminuido en los últimos meses 6.

II. Examen físico

1. Índice de masa corporal: Se calcula dividendo el peso por la estatura al cuadrado.
Debido a su fácil determinación, se ha empleado ampliamente para evaluar el estado
nutricional. Se debe tomar en cuenta su inespecificidad, ya que durante una baja de
peso se pierde simultáneamente más de un componente corporal, cuya proporción
dependerá de la dieta, actividad física y presencia de patologías específicas. Con
frecuencia dificulta un diagnóstico nutricional al variar con la cantidad de agua del
cuerpo, como ocurre en pacientes hospitalizados en cuidados intensivos, con falla
hepática, falla renal, ascitis o cáncer. Una gran pérdida de peso en muy corto plazo
(pocos días) muchas veces representa variaciones hídricas 3,5.

IMC Diagnóstico
< 18.5 Desnutrición
18.5-25 Eutrófico
25-30 Sobrepeso
>30 Obesidad

En pacientes adultos mayores, se considera un IMC normal entre 23 y 28, y sobrepeso

entre 28 y 30.

2. Perímetro braquial: Una medida muy sencilla, ya que requiere de la medición en el

brazo no dominante a nivel del punto medio entre el acromion y el olecranon. Su
interpretación se basa en el supuesto que las alteraciones estructurales debidas al déficit
de energía se traducirán en una reducción de la masa grasa y muscular del brazo. Es una
medida poco específica y de poca sensibilidad6.
3. Medición de pliegues: Se mide la grasa subcutánea en diferentes sitios, usando un
calibrador de pliegues graduados en milímetros. Los sitios más empleados son el bicipital,
tricipital, subescapular y suprailíaco. Existen ecuaciones de regresión que permiten en
base a los pliegues hacer una estimación de la grasa corporal. Tienen el problema de ser
poco reproducibles (variación 22% entre 3 observadores)6.
4. Perímetro muscular del brazo: Útil para estimar la masa muscular del brazo. Se
calcula restando el pliegue tricipital por una constante al perímetro del brazo.
5. Signos clínicos de carencias específicas: En mucosas y piel, las más frecuentes son por
carencias de vitaminas hidrosolubles (complejo B) y de algunos minerales (Fe, Zn).
 Glositis, queilosis (riboflavina, niacina, folatos, B12, Fe). Dermatitis (niacina, Zn, ácidos
grasos esenciales). Hiperqueratosis cutánea (retinol). Alopecia (Zn, desnutrición proteica),
Anemias (Fe, B12, folatos). Las carencias se pueden observar en el síndrome pluricarencial
asociado a una desnutrición proteica crónica en que también hay hepatomegalia por
infiltración grasa6.

III. Laboratorio
1. Excreción urinaria de creatinina: Se relaciona con la masa muscular. Carece de
mayor evidencia que recomiende su uso. Depende de la engorrosa recolección de orina
en 24 horas y su interpretación puede ser errónea en pacientes oligúricos, con falla renal o
uso de diuréticos 5,6.
2. Albúmina: Proteína más abundante del plasma humano, de síntesis exclusiva hepática
y dependiente de la presión oncótica. Cuando sus niveles bajan, el hígado es capaz de
aumentar su velocidad de síntesis en 2-2.5 veces. Sus principales funciones son la
mantención de la presión oncótica y el transporte hormonal. Se distribuye entre el
intravascular (30%) y extravascular (60-70%), siendo en este compartimiento
mayormente intercambiable ya que en un 70% no está unida a tejidos.
Es la determinación más utilizada en clínica para evaluar las proteínas viscerales. Su
valor normal se estima en mayor a 3.5 g/dL y su vida media es de 18-20 días5,6. Varios
estudios han demostrado correlación entre sus bajos niveles y un aumento de
complicaciones médicas e incluso mortalidad general, sin embargo, su baja concentración
es más bien un marcador de severidad de enfermedad que de malnutrición per se. En los
pacientes críticos se ha observado que la capacidad de síntesis hepática aumenta
considerablemente, pero se produce un aumento en su catabolismo y secuestro
extravascular que explican la disminución en sus niveles7. De estos estudios es posible
inferir, que si bien su síntesis sí depende de un aporte aminoacídico adecuado a nivel
hepático, sus niveles bajos no implican necesariamente una carencia de éstos. Podemos
afirmar entonces, que la hipoalbuminemia se desarrolla precozmente en pacientes
críticos o con estados inflamatorios, pero que responde fundamentalmente a cambios en
su distribución y catabolismo y no a un estado de malnutrición.
Existen estudios que muestran que los niveles de albúmina no aumentan en pacientes
con cáncer después de 3 semanas de terapia nutricional intensiva ni en pacientes
institucionalizados con nutrición enteral adecuadamente recibida5.
3. Prealbúmina: También conocida como transtiretina (transport thyroxin and retinol),
de síntesis predominantemente hepática y conocida así por su localización junto a la
albúmina en el gel de agarosa de la electroforesis. Transporta tiroxina y vitamina A, tiene
una vida media de 2 a 3 días y su valor normal oscila entre 20 y 40 mg/dl 6. La
concentración plasmática de prealbúmina cae rápidamente ante baja ingesta y vuelve a
recuperarse (a un rango normal bajo) luego de 10 días de terapia nutricional intensiva,
siendo un buen marcador tanto para desnutrición aguda como para recuperación de
estado nutricional posterior al inicio de tratamiento. Sin embargo, al ser un reactante
negativo de fase aguda, sus niveles caen al encontrarse el paciente en un estado
inflamatorio. Esto debido a un aumento de la permeabilidad vascular y a la re
priorización hepática para la síntesis de proteínas. También bajan sus niveles en la falla
hepática y aumentan en falla renal. Estudios de baja calidad han demostrado que la
 prealbúmina es un marcador de mayor sensibilidad para malnutrición que una
evaluación nutricional basada en cuestionario y examen físico, sin embargo, al tener ésta
una buena correlación con la gravedad de la enfermedad de base, es posible que este
resultado sea producto de que es simplemente un examen que carece de especificidad 5.
4. Transferrina y proteína transportadora de retinol: Son otros marcadores de
estado nutricional proteico-visceral. En el caso de la transferrina, se realiza una
estimación de su valor multiplicando la TIBC x 0.8. Sus niveles son normales si son
mayores de 180. No existe mayor información sobre la proteína transportadora de retinol,
pero tendría una vida media aprox de 12 horas y sería un adecuado marcador de
recuperación nutricional 6. Su medición no se encuentra disponible en el laboratorio.
5. Recuento de linfocitos: El resultado guarda correlación con el estado de inmunidad
celular y sus niveles disminuyen en presencia de desnutrición proteica6. Se debe tener en
cuenta que existen múltiples patologías y fármacos que afectan su resultado y que no
dependen del estado nutricional, por lo que no se usa habitualmente.
6. Pruebas de inmunidad celular: Se evalúa la inmunidad celular colocando en forma
transdérmica antígenos conocidos (PPD) y evaluando su respuesta6. Existen múltiples
factores que influyen en su respuesta por lo que no es una prueba comúnmente
utilizada.

IV. Indicadores dinámicos del estado nutricional:

Existe evidencia de que la función muscular es un buen índice de cambios nutricionales e

incluso de algunos riesgos, como complicaciones post operatorias. Algunos estudios han mostrado
que la función muscular se modifica rápidamente según el estado nutricional y que mejora
precozmente posterior a la terapia nutricional. Sin embargo, no ha podido ser demostrado que
esta mejoría se vea reflejada en mejores outcomes para pacientes.

La dinamometría es una forma de medir función muscular mediante la estimación de la

fuerza prensil. Ha sido validada en estudios chilenos, demostrando su correlación con composición
corporal y albúmina. En estudios que evalúan outcomes post quirúrgicos se ha demostrado una
correlación entre esta medición y complicaciones post quirúrgicas5.

Para pacientes que no cooperan, se han estudiado otras formas de evaluar función muscular,
como evaluar la fatiga muscular posterior a la inducción de contracción del músculo aductor
de la mano. Algunos estudios han sugerido que este podría arrojar resultados más reproducibles
e incluso capaces de lograr una mejor predicción de outcomes 5.

V. Métodos de evaluación de composición corporal

1. Absorciometría en rayos X de doble energía (DXA): Se basa en medir la

transmisión de fotones de energía a través del cuerpo del paciente, mediante ello estima
masa ósea, masa magra y masa grasa8. Método inicialmente creado para medir masa
ósea, pero también es útil para determinar masa magra e incluso ha demostrado ser
superior a los pliegues y BIA2.
2. Bioimpedanciometría: Mide la resistencia al paso de corriente eléctrica entre dos
electrodos. Permite hacer una estimación del agua corporal total, mediante lo cual se
 puede estimar la grasa corporal. Tiende a subestimar la grasa corporal en comparación a
DXA8.
3. Dilución de isótopos: Se calcula el agua corporal total mediante la dilución de isótopos
en ella. En base a ello y debido a que el agua guarda una estrecha relación con la masa
magra, se puede estimar ésta y la diferencia sería la masa grasa6. No se ha estudiado su
relación con ningún outcome.
4. Estimación de masa grasa mediante imágenes: Se mide masa grasa de algunos
cortes del TAC o RMN y ello permite estimar la masa grasa corporal total. No existen
estudios que los relacionen con outcomes2,8.

VI. Diagnóstico Nutricional

Finalmente y en base a toda la información recolectada debemos establecer un

diagnóstico nutricional.

Para empezar, el diagnóstico inicial debe ser: Eutrófico, Malnutrido por exceso (sobrepeso
u obesidad) y finalmente desnutrición. El diagnóstico de desnutrición se puede llevar a cabo de
forma simplificada según lo sugerido según un consenso de la ESPEN como un individuo con uno
de los siguientes Criterios 9:

- IMC < 18.5 kg/m2

- Pérdida de peso involuntaria (> 10% en tiempo indefinido o >5% en 3 meses) más IMC
< a 20 (en menores de 70 años), < 22(en mayores de 70) ó Indice de masa libre de
grasa menor a 15 kg/m2 (mujeres) o 17 (hombres).

Si es que el diagnóstico es una desnutrición, es posible subclasificar a los pacientes según el

componente corporal afectado en 6:

- Desnutrición calórica crónica

- Desnutrición proteica
- Desnutrición mixta

Existe también un consenso de A.S.P.E.N que propone clasificar la desnutrición según la

etiología de ésta en 3:

- Desnutrición relacionada a inanición: inanición crónica sin enfermedad de base.

- Desnutrición asociada a enfermedad crónica: pacientes con inflamación leve-
moderada.
- Desnutrición relacionada a enfermedad aguda: pacientes con inflamación aguda y
severa.

Esto se basa en que el grado de inflamación (y por lo tanto de citoquinas circulantes)

determina un aumento en el metabolismo y de la proteólisis generando un tipo de
desnutrición con mayor compromiso proteico que el que ocurre en pacientes con
inanición pura.

Finalmente estimamos que, considerando el estado nutricional actual del individuo como el
resultado de un proceso en el que influye su estado nutricional previo a la enfermedad, la ingesta
y el grado de inflamación subyacente, es posible realizar un diagnóstico descriptivo más que
intentar encasillar al paciente en una sola de las categorías propuestas.

Estimación de requerimientos energéticos

Para evitar los outcomes negativos asociados a malnutrición es esencial estimar los
requerimientos energéticos antes de empezar el soporte nutricional. Los requerimientos
energéticos son individuales y varían según el estado nutricional actual, la condición clínica, la
actividad física y las metas del tratamiento. Sin embargo, la evidencia para determinar el
método utilizado para llevar esto a cabo es escasa.

En sujetos sanos, el gasto energético total comprende 6:

1. Gasto enérgico basal: El gasto de energía que tiene un individuo en ayuno (12 horas),
reposo y en ambiente térmico neutro. Constituye aproximadamente el 75% del gasto
energético total y es la energía utilizada para mantener el metabolismo celular,
temperatura, circulación y tonicidad muscular. Este factor es dependiente de la edad,
composición corporal, estado nutricional (disminuye con la restricción calórica) y estado
fisiológico (aumenta en el embarazo y lactancia).
2. Termogénesis inducida por alimentos: Energía disipada en forma de calor producto
de la digestión de alimentos. Es aproximadamente un 10% del gasto energético total.
3. Nivel de actividad y stress por enfermedad de base: Es el componente más
variable, depende de la intensidad y duración de la actividad física realizada y del estrés
metabólico derivado de la enfermedad.

La medición del gasto energético basal(GEB) se realiza en un paciente post

absortivo (12 horas de ayuna), acostado y en un ambiente térmico neutro. No debe
haber ingerido estimulantes artificiales (té, café, nicotina) ni haber realizado actividad
física intensa el día previo. Si es que alguno de estos criterios no se cumple, la medición
equivale al gasto energético en reposo (GER).

Existen básicamente 2 formas de estimar el gasto energético de un individuo:

1. Uso de ecuaciones predictivas: Durante los últimos 40 años, se han publicado varias
ecuaciones que buscan estimar los requerimientos calóricos. Tienen la ventaja de no tener
un mayor costo asociado, ser rápidas y fáciles de usar.
Un ejemplo de estas ecuaciones es la de Harris y Benedict, creada en 1919 en base a 240
sujetos sanos y magros. Fue diseñada inicialmente para establecer el diagnóstico de
patología tiroidea. Estudios que la comparan con GER medido por calorimetría
concluyen que esta ecuación sobreestima el GEB entre un 5 y un 15%.
La ecuación de Schofield, ampliamente utilizada en Europa fue desarrollada a partir de
un metaanálisis de aprox. 100 estudios que incluyen el de Harris Benedict. Los sujetos
incluidos también eran una población joven, físicamente activa por lo que también
tiende a sobreestimar el GEB.
Otra forma de realizar la estimación es mediante la multiplicación de un cierto número
de calorías por el peso del paciente (en general 20-25 para paciente crítico, 25-35 si el
paciente no está severamente enfermo ni tiene riesgo de Sd. Realimentación). Este
 método tendría al parecer un origen en pacientes críticos ventilados, pero la explicación o
referencia de cómo se llegó a estos valores de consenso es poco clara. No queda claro
además si en pacientes con sobrepeso o desnutrición se debe utilizar peso real, ideal o
ajustado para los cálculos.

Tablas para estimación rápida de requerimientos calóricos 2

Severidad enfermedad Requerimiento calórico
Leve 20-25 kcal/kg/día
Moderada 25-30 kcal/kg/día
Severa 30-35 kcal/kg/día

El uso de cualquiera de estos métodos ha sido ampliamente criticado por tener varios
defectos. Requieren el peso del paciente, dato difícil de obtener en los críticos por su
dificultad técnica y por la retención hídrica que no puede ser considerada como tejido
metabólicamente activo. Muchas veces se utiliza el peso aproximado estimado por el
examinador, lo cual no cuenta con respaldo en estudios. Todas estas ecuaciones
consideran además una multiplicación por nivel de actividad y de stress, el cual es
variable y sujeto al juicio clínico y a la experiencia del examinador.
Varios estudios se han elaborado con el objetivo de comparar la efectividad de estas
ecuaciones, sin embargo han mostrado resultados inconsistentes 10.
2. Calorimetría: Existe la calorimetría indirecta que es una técnica aplicable a sujetos
sanos y enfermos. Estima el consumo de oxígeno y en base a la producción de CO2
calcula un cociente respiratorio. El ingreso de ambos datos en una ecuación (Wier)
permite realizar el cálculo de GEB o bien GER según las circunstancias. En base al
cociente respiratorio es posible además realizar una estimación del sustrato que
predomina en la producción de energía10. Como el resultado de la calorimetría es el gasto
basal o de reposo, éste debe ser multiplicado por un factor de 1.2, ya que el paciente no
se mantiene en las mismas condiciones en que se hizo el examen2. Existen calorímetros
portátiles que no realizan medición de CO2 y que por lo tanto asumen un cociente
respiratorio constante. Existen algunas controversias respecto a la técnica utilizada para
realizar la medición y es un método no ampliamente disponible. También existe la
calorimetría directa que mide la producción de calor manteniendo al individuo en una
sala especialmente diseñada para ello6. Es un método más preciso pero disponible en
muy pocos centros en el mundo.

Estimación de requerimientos proteicos

La recomendación general es aportar entre en 10 – 35% de las calorías en forma de

proteínas. Según estudios que miden excreción nitrogenada, estos requerimientos aumentan
en general de acuerdo a la gravedad de la enfermedad. De forma general, a pacientes con
enfermedad leve a moderada se recomienda aportar 0.8 a 1.2 gr proteínas por kg. de peso al
día. En pacientes críticos en general el aporte va de 1.2 a 1.5 gr/kg. y para quemados puede
llegar hasta 2 gr/kg. de peso2.

Tablas para estimación rápida de requerimientos proteicos2

Severidad enfermedad Requerimiento proteico
Leve 0.8 g/kg/día
 Moderada 1-1.5 gr/kg/día
Severa 1.5-2.5 gr/kg/día

La forma de ajustar los requerimientos proteicos es mediante la estimación del balance

nitrogenado. En sujetos sanos, el nitrógeno se excreta a través de la orina (70-80%), las
deposiciones (10-20%) y otras vías como la cutánea (5%). Los pacientes pueden presentar
pérdidas extras por vías inhabituales (sondas, drenajes, pus, quemaduras).

Para calcular el balance nitrogenado, se requiere recolectar orina de 24 horas y realizar una
medición del Nitrógeno ureico urinario o idealmente del Nitrógeno total (que incluye otras
pérdidas nitrogenadas como creatinina, amonio).

Las ecuaciones a utilizar son las siguientes:

Balance nitrogenado= Nitrógeno ingerido (o aportado por vía venosa) - (NUU + 4)

Balance nitrogenado= Nitrógeno ingerido (o aportado por vía venosa) – (NUT + FC)

FC: Factor de corrección que considera pérdidas extraurinarias de nitrógeno y que

corresponde a 2 si el paciente está con nutrición enteral u oral y 1 si es parenteral6.

En pacientes con falla renal, en los cuales se produce retención de productos nitrogenados por
disminución de su excreción en la orina, es posible utilizar el DeltaBUN (DB) para estimar su
catabolismo proteico. Esto se realiza de la siguiente manera:

DB = BUN predialisis (mg/dl) – BUN post diálisis(mg/dL) llevado a 24 horas x 0.6 x peso(kg)

100

Pérdidas proteicas estimadas = DB + NUT 24 horas (g/L)

Es importante recordar que del aporte nitrogenado excesivo puede provocar complicaciones
en pacientes con cierto grado de falla renal que resulte en aumento de nitrógeno ureico
plasmático o en falla hepática con encefalopatía. También es importante considerar que un
adecuado aporte calórico paralelo asegura una buena utilización de proteínas para sus fines
específicos (considerar en general un aporte de entre 80 y 100 calorías no proteicas por gramo de
nitrógeno). Existen situaciones de estrés en que es imposible, dadas las condiciones basales de la
enfermedad, lograr balance nitrogenado positivo. En esos casos, se recomienda un incremento tal
del aporte proteico que logre el mejor balance nitrogenado posible.

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