Tema 18

Descargar como pdf o txt
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1de 18

TEMA XVIII: FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA

CONCEPTO DE HEMOSTASIA

La hemostasia es el cese de la hemorragia y, aunque es posible que los mecanismos hemostáticos no


puedan detener la hemorragia de un vaso sanguíneo grande, son muy efectivos para cerrar roturas de los
pequeños. Son los trombocitos o plaquetas quienes realizan funciones en la hemostasia y coagulación.

Conjunto de mecanismos fisiológicos interdependientes que el organismo pone en funcionamiento para


mantener la integridad vascular, prevenir y reparar roturas y obstrucciones de los vasos sanguíneos y
evitar las consecuencias de una hemorragia, ya sea espontánea o por traumatismos, a la vez que se
mantiene la fluidez de la sangre circulante

Hemostasia: Prevención de la pérdida de sangre

MECANISMO DE COAGULACIÓN
- Depende del equilibrio entre sustancias procoagulantes y sustancias anticoagulantes.
- En condiciones normales predominan las anticoagulantes
o Hemostasia previene roturas, repara obstrucciones y limita las extravasaciones (salida
de sangre de los vasos) y mantiene la fluidez sanguínea.
- Hay dos rutas de reacción para la coagulación. Una de ellas, el mecanismo o vía extrínseca, se
inicia a partir de los factores de coagulación liberados por el vaso sanguíneo dañado y por tejidos
perivasculares.
La otra ruta de reacción es un mecanismo o vía intrínseca, porque sólo se usan factores de
coagulación encontrados en la propia sangre.
En casi todos los casos de hemorragia, los mecanismos extrínseco e intrínseco funcionan de
manera simultánea para contribuir a la hemostasia.

ELEMENTOS RESPONSABLES DE LA HEMOSTASIA

- Elementos vasculares
o Vasos sanguíneos
o Factores tisulares de la
hemostasia
- Elementos plaquetarios
o Trombocitos o plaquetas
o Factores plaquetarios de la
hemostasia
- Factores plasmáticos
o Factores plasmáticos activadores o inhibidores de la coagulación
o Factores plasmáticos activadores o inhibidores de la fibrinolisis
ELEMENTOS VASCULARES:

VASOS

Cuando hay una lesión o desgarro de un vaso, se produce un VC o espasmo vascular, espasmo miógeno
local, estrechamiento súbito y breve, que puede reducir temporalmente el flujo de sangre a los tejidos
que irriga provocando un enlentecimiento circulatorio permitiendo que las plaquetas se acercan a la zona
de la lesión

SUB – ENDOTELIO:
Tiene carácter trombogénico

El contacto de sus fibras de colágeno con la sangre, da lugar a una activación de todo el proceso de la
hemostasia a través de los factores tisulares.

FACTORES TISULARES

1. Tromboplastina hística o factor tisular (Factor III).


2. Factor Von Willebrand: favorece la adhesión plaquetaria.
3. Colágeno.
4. Fibronectina.
5. Activador tisular del plasminógeno (t PA). Glucoproteína presente en células endoteliales y
muchos tejidos, activa el plasminógeno para convertirlo en plasmina.

ELEMENTOS PLAQUETARIOS

PLAQUETAS O TROMBOCITOS

- Fragmentos de citoplasma de megacariocitos


- Forma irregular de 2 - 4 µm de diámetro
- Vida media en sangre: 8 a 10 días.
- Concentración normal entre 150.000 y 400.000/mm3
- Membrana: Fosfolípido procoagulante (antes f3p = factor 3 plaquetario)
- Sistema contráctil: microtúbulos y microfilamentos
- Sistema canalicular: abierto (aumenta la superficie) y tubular denso (almacena Ca++)
- Granulaciones:
o Gránulos densos: Serotonina (VC), Ca++, ADP y ATP
o Gránulos alfa: fibrinógeno, factor plaquetario 4, acelerina (Va), factor de Von
Willebrand, factor mitógeno plaquetario y b tromboglobulina
o Lisosomas: enzimas fosfatasas ácidas
- Se hinchan, adoptan formas irregulares con pseudópodos, se adhieren rápidamente a la
colágena del tejido subendotelial, que se ha exteriorizado como consecuencia de la lesión.
- Contracción de proteínas contráctiles y liberación de factores activos ADP, 5OH triptamina o
serotonina (VC), ácido araquidónico y tromboxano A2.
- Los trombocitos tienen una estructura interna compleja que incluye lisosomas,
mitocondrias, microtúbulos y microfilamentos, gránulos llenos con secreciones
trombocíticas y un sistema de canales denominado sistema canalicular abierto, que se abre
en la superficie trombocítica. Los trombocitos no tienen núcleo, y cuando se les activa
forman seudópodos y pueden tener movimiento ameboide.

ACTIVACIÓN DE PLAQUETAS

FUNCIONES DE LAS PLAQUETAS

- Prevención de extravasación sanguínea en vaso intacto.


- Intervención en la detención de la hemorragia, al constituir el trombo plaquetario
- Principal soporte sobre el que se desarrolla la activación de los factores de la coagulación
(Factor III plaquetarios)
- Retracción del coágulo de fibrina gracias a la trombosteína.

TROMBOPOYESIS

La producción de los trombocitos se produce por una división de la hematopoyesis denominada


trombopoyesis.

Algunos citoblastos hemopoyéticos producen receptores para la hormona trombopoyetina, con lo que se
convierten en megacarioblastos, células relacionadas con la línea de producción de trombocitos que
duplican el ADN varias veces sin pasar por división nuclear o citoplásmica.
El resultado es un megacariocito, una célula gigante de hasta 150 μm de diámetro, visible a simple vista,
con un enorme núcleo de varios lóbulos y diversos conjuntos de cromosomas.

Un megacariocito presenta varias extensiones llamadas protrombocitos, que sobresalen del endotelio
hacia la sangre del sinusoide.

El flujo de sangre rasga los protrombocitos, que se rompen en trombocitos y viajan en la circulación
sanguínea.

Entre un 25 a un 40% de los trombocitos se almacenan en el bazo y se liberan cuando es necesario, y el


resto circula con libertad en la sangre y vive durante casi 10 días. Cualquier elemento que interfiera con
la producción de trombocitos puede crear una peligrosa deficiencia denominada trombocitopenia.

FACTORES PLAQUETARIOS
El Tromboxano A2 actúa sobre otras plaquetas. (círculo cerrado), lo cual facilita la adhesión de las
plaquetas al vaso, su agregación y la formación de un tapón plaquetario.

FORMACIÓN DEL TAPÓN PLAQUETARIO


FACTORES PLASMÁTICOS

FACTORES DE COAGULACIÓN

- Denominación:
o número romano por orden de descubrimiento. No existe FVI.
o Son enzimas con la excepción del IV (calcio), V procalicreina, globulina aceleradora)
y VIII (antihemofílico, globulina).
o Forma activa: añadiendo la letra minúscula a

NOMBRE IDENTIFICATIVO SINÓNIMOS CARACTERÍSTICA


I Fibrinógeno Sintetiza la fibrina
II Protrombina Sintetiza la trombina. Depende
de la vitamina K
III Tromboplastina tisular Activa la vía extrínseca
IV Calcio Su falta impide la hemostasis
V Proacelerina o factor lábil Es necesario para formar la
protrombina
VII Proconvertina o factor estable Forma parte de la vía
extrínseca. Depende de la
vitamina K
VIII Antihemofílico A Su carecía produce hemofilia A
IX Antihemofílico B, factor Su carencia produce hemofilia
Christmas B. depende de la vitamina K
X Stuart – Prower Es activado por la vía intrínseca
y la vía extrínseca para formar
las protrombinas. Depende de
la vitamina K
XI Antecedente tromboplastínico Forma parte de la vía intrínseca.
del plasma (ATP) Se carencia produce hemofilia C
XII Hageman o factor de contacto Es el activador de la vía
intrínseca
XII Estabilizador de la fibrina (FSF) Forma la red de fibrina
SIN NÚMERO Fletcher o precalicreína Interviene en la activación de la
vía intrínseca
SIN NÚMERO Von Willebrand Favorece la adhesividad de las
plaquetas
SIN NÚMERO Fitzgerald o cininógeno Interviene en la vía intrínseca

FACTORES PROCOAGULANTES O ACTIVADORES DE LA COAGULACIÓN

Conjunto de proteínas que tras ser activadas de forma sucesiva conducen a la transformación del
fibrinógeno en fibrina y, con ello, de la formación del coágulo

- Dependientes de la vitamina K: factores II, VII, IX y X


- Sensibles a la trombina: factores I, V, VIII y XIII
- De contacto: factores XI, XII, Precalicreína y el factor de Fitzgerald

VITAMINA K -DEPENDIENTES:
- Protrombina (II)
- Factor VII, procorvertina
- Factor IX, antihemofílico B
- Factor X, Stuart Power

Poseen un aa, el ϒ - carboxiglutámico, que sirve para fijar el Ca ++. Si no hay vitamina K, este aa es
sustituido por glutamato. En esta situación no se une al Ca ++, y los factores no se activan.

FACTORES SENSIBLES A LA TROMBINA


- Factor I o fibrinógeno: Glucoproteína presente en el plasma y sintetizada por el hígado.
También se encuentra en el citoplasma y en la superficie de membrana de las plaquetas.
Precursor de la fibrina.
- Factor V o Proacelerina: Síntesis hepática.
En gránulos alfa de plaquetas en forma activa (Va o acelerina). Es inhibido por la proteína C
activa
- Factor VIII o antihemofílico A: complejo proteico. Factor de von Willebrand que se adhiere a
las plaquetas y el VIIIC que interviene en la coagulación, el primero se sintetiza en los
endotelios vasculares y el segundo en el hígado. Déficit de VIIIC: hemofilia A, déficit de FvW:
enfermedad de von Willebrand
- Factor XIII o estabilizador de la fibrina: Es una glucoproteína que estabiliza el coágulo de
fibrina. Se activa por la trombina.

SISTEMA DE CONTACTO
- Factor XI (PTA, precursor de la tromboplastina plasmática)
- Factor XII o Hageman o de contacto
- Precalicreina o Fletcher
- Cimógeno de alto peso molecular o Fitgerard

Intervienen en el desencadenamiento de la coagulación al contactar con superficies con carga negativa.

FASES DE LA HEMOSTASIA

La hemostasia es el conjunto de mecanismos fisiológicos interdependientes que el organismo pone en


funcionamiento para:

- Mantener la integridad vascular


- Prevenir y reparar roturas y obstrucciones de los vasos sanguíneos
- Evitar las consecuencias de una hemorragia, ya sea espontanea o por traumatismos, a la vez
que se mantiene la fluidez de la sangre circulante

La rotura de la pared del endotelio vascular es la que inicia todo el proceso que, en esencia, consta de 3(4)
mecanismos hemostáticos diferentes pero superpuestos:

- Vasoconstricción (o fase vascular).


- Formación del tapón plaquetario (fase plaquetaria).
- Producción de una malla de fibrina que penetra este tapón plaquetario y lo envuelve
ofreciéndole consistencia (fase de fibrinoformación o de formación del coágulo).
- Disolución del coágulo cuando ha dejado de ser útil (fase de fibrinólisis).

Las fases son:

- Primera fase:
o Respuesta vascular: VC del vaso lesionado y enlentecimiento de la circulación
sanguínea
- Segunda fase:
o Formación del tampón plaquetario sobre la superficie vascular alterada
- Tercera fase:
o Coagulación plasmática o activación de los factores plasmáticos de la coagulación y
formación de una red de fibrina para estabilizar el tapón plaquetario
- Cuarta fase
o Fibrinolisis: disolución del coágulo de fibrina
HEMOSTASIA PRIMARIA

RESPUESTA VASCULAR
La protección más inmediata contra la pérdida de sangre es el espasmo vascular, una constricción
inmediata del vaso roto. La estimulación de los receptores del dolor, algunos de los cuales inervan de
manera directa a los vasos sanguíneos cercanos y causan su constricción y la propia lesión del músculo
liso vascular.

VC local refleja: facilita el contacto de las plaquetas con las capas trombogénicas (subendotelio y capa
media). VC primaria por contracción del músculo liso y VC secundaria por acción de la serotonina liberada
por las plaquetas

Liberación de sustancias por parte de las células endoteliales

A veces el espasmo vascular aproxima los bordes de la lesión y evita la salida de sangre a través del vaso
lesionado (si son vasos de pequeño calibre)

FORMACION DEL TROMBO PLAQUETARIO


El endotelio de los vasos suele ser muy liso y está cubierto con prostaciclina (PGI2), un repelente de
trombocitos. Cuando un vaso se rompe, las fibras de colágeno de su pared quedan expuestas a la sangre.

Por el contacto con el colágeno u otras superficies rugosas, los trombocitos desarrollan largos
pseudópodos que se adhieren al vaso y a otros trombocitos; los pseudópodos se contraen y unen las
paredes del vaso. La masa de trombocitos forma un trombo hemostático (tapón plaquetario) que puede
reducir o detener un sangrado menor.

A medida que se agregan trombocitos, experimentan desgranulación. Se produce una exocitosis (salida)
de sus gránulos citoplásmicos y la liberación de factores que promueven las siguientes fases de la
hemostasia.

Entre éstos se encuentran la serotonina, un vasoconstrictor; el difosfato de adenosina (ADP), que atrae
más trombocitos al área y estimula su desgranulación, y el tromboxano A2, un eicosanoide que promueve
la agregación de trombocitos, la desgranulación y la vasoconstricción.

Sella lesiones menores. Intervienen dos fenómenos: adhesión de las plaquetas al endotelio lesionado y la
agregación de las plaquetas

ADP

5OHTriptamina

Ácido araquidónico

Tromboxano A2
MECANISMO DE TAPÓN PLAQUETARIO
- Cambio drástico en las características de las plaquetas:
o Se hinchan, adoptan formas irregulares con numerosos seudópodos.
Proteínas contráctiles y liberación de múltiples factores activos.
o Se adhieren a las fibras de colágeno.
o Secretan grandes cantidades de ADP, serotonina … y formación de Tromboxano A2,
este actúa sobre otras plaquetas.
- Cierre de agujeros vasculares: Es importante para lesiones menores y forma una membrana
de células endoteliales adicional por fusión con estas para lograr el cierre de múltiples
agujeros.

COAGULACION SANGUÍNEA

El trombo plaquetario detiene momentáneamente la hemorragia, mientras es reforzado por la formación


de fibrina que crea como una red que mantiene unidos los componentes de la sangre formando el coágulo
sanguíneo

El coágulo empieza a aparecer en 15 a 20 s si el traumatismo de la pared vascular ha sido grave y en 1 a 2


min si el traumatismo ha sido menor

La coagulación implica un cambio del estado físico de la sangre, es la fase de la hemostasia en la que el
trombo provisional se transforma en trombo definitivo cuando la lesión vascular es grande.

La sangre cambia desde un estado fluido a un estado de gel como consecuencia del paso de fibrinógeno
(proteína plasmática soluble) a fibrina (insoluble)

La red de fibrina encierra entre sus mallas los elementos formes de la sangre (eritrocitos y leucocitos) y
refuerza el trombo plaquetario para detener de forma definitiva la hemorragia.

Se trata de una cascada de activación enzimática: Reacción en cadena, activación secuencial de una serie
de factores que están en forma de precursores inactivos: proenzimas o zimógenos

Permite amplificar el efecto de factores de la coagulación, presentes a bajísimas concentraciones en la


sangre

ETAPAS DE LA COAGULACIÓN

FASE DE ACTIVACIÓN DEL FACTOR X


Fase independiente. Conduce a la activación del factor x:

- Vía intrínseca o endógena:


o Factor XII, factor XI, factor
VIII,
o Factor IX, pre - calicreina,
o Cininogeno de alto peso
molecular
- Vía extrínseca o exógena
o Factor III, Factor VII

VÍA INTRÍNSICA
- Todos los elementos que deben ser activados están en la sangre normal
- Se dispara cuando la sangre entra en contacto con superficies aniónicas del subendotelio
- Secuencia:
o La sangre en contacto con el colágeno del vaso lesionado hace que se active el
factor FXII
o El FXIIa activa al FXI
o El FXIa activa al FIX que, junto con el FIV (calcio), VIII y fosfolípido plaquetario
activan al factor X
o Continúa la cascada de activación

VÍA EXTRÍNSECA
Requiere componentes procedentes de las plaquetas rojas y de los tejidos adyacentes a la lesión

FIII (tromboplastina tisular, activa la vía intrínseca): se activa por exposición + FVII (Proconvertina, F
acelerador) + Ca++

Complejo FIII – FXIIa → continua la cascada de activación


La vía intrínseca, más lenta
y que se pone en marcha
por el contacto de la sangre
con el subendotelio
vascular

La vía extrínseca. Más


rápida, se pone en marcha
debido a la acción de una
Lipoproteína plasmática
llamada factor tisular

Ambas vías se unen, en una


vía común que tiene como
objetivo final la formación
de fibrina
FASE DE TROMBINOFORMACIÓN O VÍA COMÚN
La trombina se forma a partir de la protrombina (α2 globulina), cuando sobre ésta actúa el complejo
protrombinasa o activador de la protrombina (Factor Xa+ + factor Va+ Ca2+ + fosfolípidos o
tromboplastina tisular)

- FXa: formado por las vía intrínsecas y extrínsecas


- FVa: procede de la secreción de las plaquetas + el producido por el efecto de la trombina
sobre el FV plasmático
- Fosfolípidos: aportados por la membrana de las plaquetas y la tromboplastina tisular.
FASE DE FIBRINOFORMACIÓN
La coagulación de la sangre es la última defensa contra la hemorragia, pero la más efectiva. Cuando se
rompe un vaso es importante que la sangre tenga la capacidad de coagularse con rapidez, pero tiene la
misma importancia que no se coagule en ausencia de daño vascular. Por este delicado equilibrio, la
coagulación es uno de los procesos corporales más complejos y requiere más de 30 reacciones químicas.

La coagulación consiste (en esencia) en convertir una proteína plasmática, el fibrinógeno en fibrina. La
fibrina es una proteína pegajosa que se adhiere a las paredes de un vaso.

A medida que llegan las células sanguíneas y los trombocitos, se pegan a la fibrina como insectos a una
telaraña. La masa resultante de fibrina, células sanguíneas y trombocitos sella la rotura del vaso
sanguíneo. La complejidad de la coagulación se debe a la manera en que se forma la fibrina.

Formación de fibrina a partir de fibrinógeno por acción de la trombina.

- El fibrinógeno es degradado por la trombina (enzima proteica) formando fibrinopéptidos A


y B y monómeros de fibrina
- Los monómeros de fibrina, gracias a las cargas eléctricas de los átomos de hidrógeno, se
polimerizan convirtiéndose en polímeros de fibrina, dando consistencia al coágulo
Fase común (formación de trombina por factor Xa) Factor X, Factor V y Factor II → Formación de fibrina
(fase dependiente) conduce a la hidrólisis del fibrinógeno. Factor XIII. El coágulo posteriormente se retrae
por acción de la trombostenina, proteína contráctil liberada por las plaquetas

INTEGRACIÓN DE LA COAGULACIÓN
INHIBIDORES FISIOLÓGICOS DE LA COAGULACIÓN
- Antitrombina III (el más importante, una globulina α) o cofactor de la heparina (es
fundamental para que ésta desarrolle su acción anticoagulante). Se combina con la trombina
que queda libre en el plasma después de la activación de la protrombina.
- Cofactor II de la heparina: inhibe específicamente a la trombina
- Proteína C (vitaminaK dependiente), es activada por la trombina en presencia de una
proteína ligada al endotelio ejerce una actividad proteolítica sobre FV y VIII
- Heparina: potente pero poca cantidad en la sangre.
Se produce en mastocitos y basófilos

MUCOPOLISACÁRIDOS
- Heparina: Ácido glucurónico + Glucosamina N-sulfato
- Se encuentra en el hígado, pulmón y paredes de vasos grandes
- Es anticoagulante y clarificante del plasma

FACTORES ANTICOAGULANTES PRODUCIDOS POR CÉLULAS ENDOTELIALES

FIBRINÓLISIS
Conjunto las reacciones que conducen a la disolución del coágulo o del trombo de fibrina una vez que éste
ha cumplido su misión hemostática.

El coágulo exprime su plasma suero = plasma, pero sin los factores de la coagulación y se contrae

Se inicia la cicatrización de la herida y una vez reparado el vaso sanguíneo lesionado la fibrina es digerida
por un sistema enzimático.

Ultima fase de la coagulación


Se realiza gracias a la activación de una proteasa plasmática (plasmina o fibronolisina)

La plasmina se forma a partir de un precursor plasmático inactivo (plasminógeno), activación que realiza
el activador hístico del plasminógeno sintetizado en la célula endotelial

La plasmina degrada a la fibrina dando lugar a los productos de degradación de la fibrina

FACTORES INDUCTORES DE LA FIBRINÓLISIS


EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA

- Plaquetas:
o Ext. Sangre periférica. Tiempo de sangría.
o Retracción del coagulo.
o Pruebas de agregación.
- Coagulación:
o Tiempo de tromboplastina parcial activado TTP
▪ Plasma + fosfolípidos = Ca2+
• Plasma citratado pobre en plaqueta
▪ Evalúa la vía intrínseca de la coagulación
▪ Es sensible a la anormalidad de los factores XII, XI, IX y VIII. Y A LA VÍA
COMÚN X, V, II, I
o Tiempo de protrombina. Tiempo de trombina
▪ Evalúa la vía extrínseca
▪ Plasma + Tromboplastina tisular (FIII) = Ca2+
• Plasma citratado pobre en plaquetas.
• Determina el tiempo que tarda el coagulo en formarse.
• Refleja la actividad de los factores VII y los comunes X, V, II, I.

APLICACIÓN CLÍNICA

- Una semana antes de una intervención quirúrgica se recomienda no tomar AAS


- Para prevenir el IAM se prescribe la administración continuada de dosis bajas de aspirina
- A pacientes inmovilizados + endotelio venoso lesionado, se les recomienda movilización y
tratamiento fibrinolítico
- En una oclusión aguda de una arteria coronaria debido a la formación de un trombo se
administra localmente mediante un catéter, activador del plasminógeno tisular (t – PA) para
restaurar el flujo sanguíneo al miocardio
- En la insuficiencia hepática se producen hemorragias

También podría gustarte