Tema 18
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CONCEPTO DE HEMOSTASIA
MECANISMO DE COAGULACIÓN
- Depende del equilibrio entre sustancias procoagulantes y sustancias anticoagulantes.
- En condiciones normales predominan las anticoagulantes
o Hemostasia previene roturas, repara obstrucciones y limita las extravasaciones (salida
de sangre de los vasos) y mantiene la fluidez sanguínea.
- Hay dos rutas de reacción para la coagulación. Una de ellas, el mecanismo o vía extrínseca, se
inicia a partir de los factores de coagulación liberados por el vaso sanguíneo dañado y por tejidos
perivasculares.
La otra ruta de reacción es un mecanismo o vía intrínseca, porque sólo se usan factores de
coagulación encontrados en la propia sangre.
En casi todos los casos de hemorragia, los mecanismos extrínseco e intrínseco funcionan de
manera simultánea para contribuir a la hemostasia.
- Elementos vasculares
o Vasos sanguíneos
o Factores tisulares de la
hemostasia
- Elementos plaquetarios
o Trombocitos o plaquetas
o Factores plaquetarios de la
hemostasia
- Factores plasmáticos
o Factores plasmáticos activadores o inhibidores de la coagulación
o Factores plasmáticos activadores o inhibidores de la fibrinolisis
ELEMENTOS VASCULARES:
VASOS
Cuando hay una lesión o desgarro de un vaso, se produce un VC o espasmo vascular, espasmo miógeno
local, estrechamiento súbito y breve, que puede reducir temporalmente el flujo de sangre a los tejidos
que irriga provocando un enlentecimiento circulatorio permitiendo que las plaquetas se acercan a la zona
de la lesión
SUB – ENDOTELIO:
Tiene carácter trombogénico
El contacto de sus fibras de colágeno con la sangre, da lugar a una activación de todo el proceso de la
hemostasia a través de los factores tisulares.
FACTORES TISULARES
ELEMENTOS PLAQUETARIOS
PLAQUETAS O TROMBOCITOS
ACTIVACIÓN DE PLAQUETAS
TROMBOPOYESIS
Algunos citoblastos hemopoyéticos producen receptores para la hormona trombopoyetina, con lo que se
convierten en megacarioblastos, células relacionadas con la línea de producción de trombocitos que
duplican el ADN varias veces sin pasar por división nuclear o citoplásmica.
El resultado es un megacariocito, una célula gigante de hasta 150 μm de diámetro, visible a simple vista,
con un enorme núcleo de varios lóbulos y diversos conjuntos de cromosomas.
Un megacariocito presenta varias extensiones llamadas protrombocitos, que sobresalen del endotelio
hacia la sangre del sinusoide.
El flujo de sangre rasga los protrombocitos, que se rompen en trombocitos y viajan en la circulación
sanguínea.
FACTORES PLAQUETARIOS
El Tromboxano A2 actúa sobre otras plaquetas. (círculo cerrado), lo cual facilita la adhesión de las
plaquetas al vaso, su agregación y la formación de un tapón plaquetario.
FACTORES DE COAGULACIÓN
- Denominación:
o número romano por orden de descubrimiento. No existe FVI.
o Son enzimas con la excepción del IV (calcio), V procalicreina, globulina aceleradora)
y VIII (antihemofílico, globulina).
o Forma activa: añadiendo la letra minúscula a
Conjunto de proteínas que tras ser activadas de forma sucesiva conducen a la transformación del
fibrinógeno en fibrina y, con ello, de la formación del coágulo
VITAMINA K -DEPENDIENTES:
- Protrombina (II)
- Factor VII, procorvertina
- Factor IX, antihemofílico B
- Factor X, Stuart Power
Poseen un aa, el ϒ - carboxiglutámico, que sirve para fijar el Ca ++. Si no hay vitamina K, este aa es
sustituido por glutamato. En esta situación no se une al Ca ++, y los factores no se activan.
SISTEMA DE CONTACTO
- Factor XI (PTA, precursor de la tromboplastina plasmática)
- Factor XII o Hageman o de contacto
- Precalicreina o Fletcher
- Cimógeno de alto peso molecular o Fitgerard
FASES DE LA HEMOSTASIA
La rotura de la pared del endotelio vascular es la que inicia todo el proceso que, en esencia, consta de 3(4)
mecanismos hemostáticos diferentes pero superpuestos:
- Primera fase:
o Respuesta vascular: VC del vaso lesionado y enlentecimiento de la circulación
sanguínea
- Segunda fase:
o Formación del tampón plaquetario sobre la superficie vascular alterada
- Tercera fase:
o Coagulación plasmática o activación de los factores plasmáticos de la coagulación y
formación de una red de fibrina para estabilizar el tapón plaquetario
- Cuarta fase
o Fibrinolisis: disolución del coágulo de fibrina
HEMOSTASIA PRIMARIA
RESPUESTA VASCULAR
La protección más inmediata contra la pérdida de sangre es el espasmo vascular, una constricción
inmediata del vaso roto. La estimulación de los receptores del dolor, algunos de los cuales inervan de
manera directa a los vasos sanguíneos cercanos y causan su constricción y la propia lesión del músculo
liso vascular.
VC local refleja: facilita el contacto de las plaquetas con las capas trombogénicas (subendotelio y capa
media). VC primaria por contracción del músculo liso y VC secundaria por acción de la serotonina liberada
por las plaquetas
A veces el espasmo vascular aproxima los bordes de la lesión y evita la salida de sangre a través del vaso
lesionado (si son vasos de pequeño calibre)
Por el contacto con el colágeno u otras superficies rugosas, los trombocitos desarrollan largos
pseudópodos que se adhieren al vaso y a otros trombocitos; los pseudópodos se contraen y unen las
paredes del vaso. La masa de trombocitos forma un trombo hemostático (tapón plaquetario) que puede
reducir o detener un sangrado menor.
A medida que se agregan trombocitos, experimentan desgranulación. Se produce una exocitosis (salida)
de sus gránulos citoplásmicos y la liberación de factores que promueven las siguientes fases de la
hemostasia.
Entre éstos se encuentran la serotonina, un vasoconstrictor; el difosfato de adenosina (ADP), que atrae
más trombocitos al área y estimula su desgranulación, y el tromboxano A2, un eicosanoide que promueve
la agregación de trombocitos, la desgranulación y la vasoconstricción.
Sella lesiones menores. Intervienen dos fenómenos: adhesión de las plaquetas al endotelio lesionado y la
agregación de las plaquetas
ADP
5OHTriptamina
Ácido araquidónico
Tromboxano A2
MECANISMO DE TAPÓN PLAQUETARIO
- Cambio drástico en las características de las plaquetas:
o Se hinchan, adoptan formas irregulares con numerosos seudópodos.
Proteínas contráctiles y liberación de múltiples factores activos.
o Se adhieren a las fibras de colágeno.
o Secretan grandes cantidades de ADP, serotonina … y formación de Tromboxano A2,
este actúa sobre otras plaquetas.
- Cierre de agujeros vasculares: Es importante para lesiones menores y forma una membrana
de células endoteliales adicional por fusión con estas para lograr el cierre de múltiples
agujeros.
COAGULACION SANGUÍNEA
La coagulación implica un cambio del estado físico de la sangre, es la fase de la hemostasia en la que el
trombo provisional se transforma en trombo definitivo cuando la lesión vascular es grande.
La sangre cambia desde un estado fluido a un estado de gel como consecuencia del paso de fibrinógeno
(proteína plasmática soluble) a fibrina (insoluble)
La red de fibrina encierra entre sus mallas los elementos formes de la sangre (eritrocitos y leucocitos) y
refuerza el trombo plaquetario para detener de forma definitiva la hemorragia.
Se trata de una cascada de activación enzimática: Reacción en cadena, activación secuencial de una serie
de factores que están en forma de precursores inactivos: proenzimas o zimógenos
ETAPAS DE LA COAGULACIÓN
VÍA INTRÍNSICA
- Todos los elementos que deben ser activados están en la sangre normal
- Se dispara cuando la sangre entra en contacto con superficies aniónicas del subendotelio
- Secuencia:
o La sangre en contacto con el colágeno del vaso lesionado hace que se active el
factor FXII
o El FXIIa activa al FXI
o El FXIa activa al FIX que, junto con el FIV (calcio), VIII y fosfolípido plaquetario
activan al factor X
o Continúa la cascada de activación
VÍA EXTRÍNSECA
Requiere componentes procedentes de las plaquetas rojas y de los tejidos adyacentes a la lesión
FIII (tromboplastina tisular, activa la vía intrínseca): se activa por exposición + FVII (Proconvertina, F
acelerador) + Ca++
La coagulación consiste (en esencia) en convertir una proteína plasmática, el fibrinógeno en fibrina. La
fibrina es una proteína pegajosa que se adhiere a las paredes de un vaso.
A medida que llegan las células sanguíneas y los trombocitos, se pegan a la fibrina como insectos a una
telaraña. La masa resultante de fibrina, células sanguíneas y trombocitos sella la rotura del vaso
sanguíneo. La complejidad de la coagulación se debe a la manera en que se forma la fibrina.
INTEGRACIÓN DE LA COAGULACIÓN
INHIBIDORES FISIOLÓGICOS DE LA COAGULACIÓN
- Antitrombina III (el más importante, una globulina α) o cofactor de la heparina (es
fundamental para que ésta desarrolle su acción anticoagulante). Se combina con la trombina
que queda libre en el plasma después de la activación de la protrombina.
- Cofactor II de la heparina: inhibe específicamente a la trombina
- Proteína C (vitaminaK dependiente), es activada por la trombina en presencia de una
proteína ligada al endotelio ejerce una actividad proteolítica sobre FV y VIII
- Heparina: potente pero poca cantidad en la sangre.
Se produce en mastocitos y basófilos
MUCOPOLISACÁRIDOS
- Heparina: Ácido glucurónico + Glucosamina N-sulfato
- Se encuentra en el hígado, pulmón y paredes de vasos grandes
- Es anticoagulante y clarificante del plasma
FIBRINÓLISIS
Conjunto las reacciones que conducen a la disolución del coágulo o del trombo de fibrina una vez que éste
ha cumplido su misión hemostática.
El coágulo exprime su plasma suero = plasma, pero sin los factores de la coagulación y se contrae
Se inicia la cicatrización de la herida y una vez reparado el vaso sanguíneo lesionado la fibrina es digerida
por un sistema enzimático.
La plasmina se forma a partir de un precursor plasmático inactivo (plasminógeno), activación que realiza
el activador hístico del plasminógeno sintetizado en la célula endotelial
- Plaquetas:
o Ext. Sangre periférica. Tiempo de sangría.
o Retracción del coagulo.
o Pruebas de agregación.
- Coagulación:
o Tiempo de tromboplastina parcial activado TTP
▪ Plasma + fosfolípidos = Ca2+
• Plasma citratado pobre en plaqueta
▪ Evalúa la vía intrínseca de la coagulación
▪ Es sensible a la anormalidad de los factores XII, XI, IX y VIII. Y A LA VÍA
COMÚN X, V, II, I
o Tiempo de protrombina. Tiempo de trombina
▪ Evalúa la vía extrínseca
▪ Plasma + Tromboplastina tisular (FIII) = Ca2+
• Plasma citratado pobre en plaquetas.
• Determina el tiempo que tarda el coagulo en formarse.
• Refleja la actividad de los factores VII y los comunes X, V, II, I.
APLICACIÓN CLÍNICA