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EPS SURAMERICANA S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 33241212

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28/10/2023 11:29:12 a.m 901130913 - SURA SAN DIEGO - 050881660706 - MEDELLIN
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Fecha IPS Atiende
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CC - 1017276390 YINA PAOLA IPS Beneficiaria 901130913 - IPS SURA SAN DIEGO - 050881660706
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Afiliado

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GONZALEZ LAGARES
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Diagnóstico M545 DOLOR LUMBAL
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio SABADO 28 DE Duración 70 - DIAS Fecha Fin VIERNES 05 DE
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OCTUBRE DE 2023EP ENERO 2024
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir

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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL

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Registro Médico 1143385058 - MEDICO GENERAL

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Médico que Genera Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:
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