MENINGITIS

BACTERIANA
AGUDA
MENINGITIS BACTERIANA

Es una inflamación de las meninges resultante de la infección,

identificada por conteo anormal de células en el líquido
cefalorraquídeo y evidencia de patógeno bacteriano.
MENINIGITIS

 Bacterias
 Virus
 Hongos
 Agentes químicos
 Fármacos
MENINGITIS BACTERIANA

AGENTES ETIOLOGICOS MAS

COMUNES

 Streptococo pneumoniae +
Neisseria meningitidis
Haemophylus influenzae
 MENINGITIS BACTERIANA
Agentes etiológicos

Edad Bacteria
0-4 S agalactiae, E coli, L monocytogenes,
Semanas K pneumoniae
4-12 S agalactiae, E coli, L monocytogenes,
Semanas H influenzae tipo B, S pneumoniae
3 meses a H. Influenzae tipo B, N meningitidis,
5 años S pneumoniae
5 – 18 años S pneumoniae, N meningitidis
MENINGITIS BACTERIANA
epidemiología
 Distribución mundial
 Brotes epidémicos ( meningococo)
 Frecuencia en descenso por vacunas
 Morbimortalidad sin modificación
MENINGITIS BACTERIANA
epidemiología
 EUA 3-5 casos anuales por 100.000
 Incidencia Mexico: 9.5 / 100.000
 Mortalidad 5-40%
 Morbilidad 20-40%, con secuelas
neurológicas permanentes en 10%
FISIOPATOLOGIA
MENINGITIS BACTERIANA
fisiopatología

EDEMA CEREBRAL
 VASOGENICO: por aumento de la
permeabilidad de la barrera
hematoencefálica
 CITOTOXICO: aumento del liquido intracelular
por alteraciones en las membranas y pérdida
de la homeostasis de la célula
 INTERSTICIAL: aumento de la producción de
LCR con disminución de la absorción del
mismo.
SINDROME FISIOPATOLOGIA CLINICA

INFECCIOSO BACTEREMIA Fiebre, anorexia,

DHT, facies toxica,
HEmegalia, BNM,
Choque
MENINGEO INVASIÓN E Fiebre, Signos
INFLAMACIÓN meníngeos, Efusión
SUBARACNOIDEA
subdural,
Compromiso de PC
NEUROLOGICO INFLAMACIÓN Alt. Conciencia,
MENÍNGEA, BHE, Convulsiones,
VASCULITIS
Hipertonia, Crisis
oculogira
HTE EDEMA CEREBRAL Vomito, Cefalea,
CITOTÓXICO, Abombamiento de
VASOGENICO,
fontanela, Edema de
INTERSTICIAL
papila, Suturas,
Herniacion
MENINGITIS BACTERIANA

 SINDROME INFECCIOSO: fiebre,

anorexia, DHT, fascies tóxica,
hepatoesplenomegalia, CID,
bronconeumonía, artritis, celulitis
facial o Periorbitaria, choque
MENINGITIS BACTERIANA

 SINDROME MENINGEO
Fiebre, signos meníngeos con rigidez de nuca, Kernig, Brudzinsky,
efusión subdural, compromiso de nervios craneanos
 SINDROME NEUROLOGICO: alteración del estado de
conciencia, convulsiones, hipertonía, crisis oculógira
MENINGITIS BACTERIANA

 HIPERTENSION ENDOCRANEANA: vómito, cefalea,

abombamiento de la fontanela, edema de papila,
separación de suturas, herniación
MENINGITIS BACTERIANA
diagnóstico
LCR
 Aspecto
 Citoquímico: celularidad diferencial, glucosa,
proteínas, ácido láctico, PCR
 Coloraciones de gram, ZN, tinta china
 Cultivo para gérmenes comunes
 Estudios virales
 LATEX, contrainmunoelectroforersis.
MENINGITIS BACTERIANA
diagnóstico
 Cuadro hemático
 Glicemia
 PCR
 Electrolitos séricos
 hemocultivos
MENINGITIS BACTERIANA
LCR anormal
BACTERIANA VIRAL TBC/MICOTICA

LEUCOCITOS > 500 < 500 < 500

MM3

PMN > 80% < 50% < 50%

Glucosa < 40 > 40 < 40

mg/dl
Glucosa < 30% > 50% < 30%
LCR/sangre
Proteínas > 100 < 100 > 100
mg/dl
PUNCION LUMBAR
indicaciones
 Sospecha clínica de neuroinfección
 RN con sospecha de sepsis
 Convulsión febril primer episodio
 Hemocultivo positivo sin sitio claro de infección
 Pacientes en tto antimicrobiano que puede modificar la
clínica de neuroinfección
PUNCION LUMBAR
contraindicaciones
 Coagulopatía
 Infección cutánea en el área a puncionar
 Inestabilidad cardiorrespiratoria y hemodinámica
 Signos clínicos de hipertensión endocraneana
 focalización
EDEMA CEREBRAL
ABSCESO CEREBRAL
MENINGITIS BACTERIANA
tratamiento
 Estabilización hemodinámica
 Oxigenación
 Antimicrobianos
 Terapia antiinflamatoria:
Dexametasona 0.2 mg/Kg cada 12 horas por 2 días en
pacientes mayores de 6 semanas
 MENINGITIS BACTERIANA
Tratamiento Empírico

EDAD Antibiótico
Recien nacidos Ampicilina + Aminoglucosido o Cefalosporina de 3a.
Generación
Menores de 3 Ampicilina + Cefalosporina de 3a. Generación
meses
3 meses a 5 años Vancomicina + Cefalosporina de 3a. Gen
Mayores de 5 Vancomicina + Cefalosporina 3a. Gen.
años
Inmunosuprimidos Cefotaxime o Ceftriazona
TCE, Neurocirugía Vancomicina + Ceftazidima
o fistula de LCR
 MENINGITIS BACTERIANA
Tratamiento Dirigido

Bacteria Antibiotico
S. pneumoniae Penicilina G (Vancomicina) + Cefalosporina 3a. Gen.
H. influenzae Cefotaxime o Ceftriazona
N. meningitidis Penicilina G
L. monocytogenes Ampicilina + Gentamicina
S. agalactiae Penicilina G
Enterobacterias Cefalosporina 3a. Generación + Aminoglucosido
Pseudomona Ceftazidima + Aminoglucosido
 MENINGITIS BACTERIANA
Duración del Tratamiento

Bacteria Duración de la Antibioticoterapia

S. pneumoniae 10-14 días
H. influenzae 7 días
N. meningitidis 7 días
L. monocytogenes 21 días
S. agalactiae 14-21 días
Enterobacterias y 21 días
GRAM negativos
MENINGITIS BACTERIANA
secuelas
 Hipoacusia 5-35%
 Sordera
 Convulsiones
 Retardo mental
 Alteraciones del lenguaje y visuales 10%
 Defectos transitorios: paresias, ataxia,
compromiso de pares, espasticidad.
GRACIAS
TUBERCULOSIS MENINGEA

Secundaria a diseminación hematógena de Mycobacterium

tuberculosis desde un foco primario casi siempre pulmonar
con cuadro de meningoencefalitis con afectación de tallo
encefálico y grandes vasos del polígono lo cual ocasiona
lesión cerebral severa y lata mortalidad.
MENINGITIS TBC

 PRIMERA ETAPA: síntomas generales. Insidiosa, fiebre

intermitente, apatía, alteraciones respiratorias o digestivas.
 SEGUNDA ETAPA: compromiso neurológico. Signos
meníngeos, compromiso de II y VI par, atetosis, confusión
mental progresiva
MENINGITIS TBC

 TERCERA ETAPA: afección neurológica avanzada. Estupor,

coma, convulsiones, opistótonos, respiración irregular, lesión
mayor de pares, convulsión mental progresiva … muerte.
MENINGITIS TBC

DIAGNOSTICO
 Sospecha clínica
 Criterios: radiológico, epidemiológico,
tuberculínico, bacteriológico
 LCR
 ADA , ELISA
MENINGITIS TBC

TRATAMIENTO
 Isoniacida, Rifampicina, pirazinamida (diario por 2
meses)
 Estreptomicina si hay foco pulmonar
 Isoniacida, Rifampicina, etambutol (bisemanal
por 10 meses)
 Prednisona por 2 meses
MENINGITIS TUBERCULOSA
CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO TBM

 A. CRITERIO CLÍNICO: al menos 2 semanas de fiebre

acompañada de alguno de los siguientes síntomas:
cefalea, irritabilidad, pérdida de peso, pérdida del
apetito, vómito, signos meníngeos, convulsiones,
déficit focal o estado mental alterado. Asociado
a un contacto con adulto con diagnóstico de TB
pulmonar (opcional).
 B. CRITERIO LABORATORIO: pleocitosis con más de 20
 células/ul, linfocitos más del 60%, proteínas
 mayores de 100 mg/ml y glucosa menor del 60%
 del valor sérico.
 C. Criterio radiológico: tomografía cerebral con 2
 o más de las siguientes características realce gangliobasal,
 hidrocefalia, tuberculomas o infartos
 cerebrales.
VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA
HUMANA
 EL ORIGEN DEL VIH

 1919 – 1945 (de los monos al hombre);

 1959 - un hombre muere del sida en
Kinshasa (Congo) – diagnosis retrospectiva
 1979 – 1980 surgen, de forma
desapercibida, los primeros casos en HSH
de los EEUU y en heterosexuales del Haiti
 Origen del VIH

• Es una Antropozoonosis.
• Hipótesis1 Los Álamos Nuevo
México, origen del virus a
1930 en África Central
• Primer caso en 1959 en la
sangre de un individuo del
Congo.

1 http://www.ops.org.bo/its-vih-sida/?TE=20040628161702
 Origen del VIH

• Segunda Hipótesis
• Campaña de
Vacunación contra la
Hepatitis B, cultivada
en riñones de
chimpancés, 4 lotes
utilizados en NY y
África
Decada de los 70 – Liberación sexual
Proliferación de las ITS
1981 publican los primeros informes sobre la
aparición de un nuevo sindrome
1º caso de Neumonia - Pneumocistis carinii
Numerosos casos de Sarcoma de Kaposi.
Epidemia; diferentes paises de EEUU

FORMA INFECCIOSA/DEFICIENCIA
INMUNOLOGICA
SIDA
En los primeros momentos fue descrito en
determinados grupos colectivos

SIDA enfermedad de las 4 H

Homosexuales, hemofílicos, heroinómanos,

haitianos

1983 se describe el primer caso de transmisión

heterosexual

51 haitianos, comprobar que se trata de una

infección fortuita, enfermedad misteriosa asociada
a determinas form as y conductas de vida
1983 en EEUU no considerada problema de salud
pública, 1450 casos

1985 el SIDA se convirtió en un problema

sanitario y social internacional

Africa – epidemia - heterosexual

1983 SIDA – virus
linfotropico de las
células t HTLV

Dr. Luc Montaeiner

describe un retrovirus
al que denominaron
virus asociado a
linfoadenopatia
1984 Dr. Robert Gallo (1º
retrovirus humano
HTLV), describe un 2º
virus de la misma
familia SIDA

Los 2 hallazgos eran

equivalentes y el virus
paso a denominarse
HIV
 Historia del VIH
• El primer artículo Junio de 1981 con un
“Pneumocistis Pneumonia – Los Angeles”
• GRID, y luego SIDA
• Robert Gallo
• Luc Montagnieu
NÚMERO ESTIMADO DE ADULTOS Y
NIÑOS QUE VIVEN CON EL VIH EN
2014

Total: 36.9 millones (30,6 – 36,1)

 ESCALATING EPIDEMIC !!!

Source: WHO/UNAIDS/UN The Millennium Development Goals Report, 2009, p.32 and WHO.
“En África, el 61%
de las personas
que portan el VIH
está compuesto
por mujeres. El
rostro del sida está
tomando las
facciones de una
mujer joven”,
Estado Plurinacional de Bolivia
Ministerio de Salud y Deportes
49,8 19,4 19,1 3,2 2,6 2,2 2,0 1,2 0,5

713827872743 491 371 315 282 167 75

STA. CRUZ CBBA LA PAZ ORURO SUCRE BENI TARIJA POTOSI PANDO

La mitad de los casos en Santa Cruz.

Scz, Cbba y Lpz: 88%
El resto del país: 12%
 491
VIH Sida

100%

15 30 23 29 27214
90%

9 11 14 21
80%
70% 3 8 10
60%
50% 1 1 2 3 4 3
26 30 38 51 82277
40%

7 8 6 18
30%
20% 2 3 6
10%
0% 0 0 0 0 0 0
Fuente: CDVIR Oruro
PVVS-SIDA EN DEPARTAMENTO DE
ORURO

 576 nc
NO. DE CASOS DE VIH Y SIDA NOTIFICADOS
EN EL PERIODO 1991- 2015
ORURO
Año VIH Sida
1991 0 1 100% VIH Sida
1994 0 1
0 2 90%
15 232919
1999
2000 0 3 80%
0 4
21 30 206
10 9 1114
2002
2003 2 3 70% 3
2004 0 3 60%
8
2005 3 8
2006 6 10 50% 1 1 2 3 4 3
2007 7 9 40%
26 385055
2008 8 11
30%
2009 6 14
18 30 249
2010 18 21 20% 2 6 7 8 6
2011
2012
26
30
15
30 10%
3
2013
2014
38
50
23
29
0% 0 0 0 0 0 0
2015 55 19
Total 249 206
Fuente: CDVIR Oruro
NÚMERO DE CASOS NUEVOS DE VIH/SIDA POR GRUPO
ETAREO ORURO, 2015

35
42
30

25

20

15

10
9
5 5
5
1 2
0 0 0 0
0

< 6 6a < 1 a 1 - 4 5a9 10 - 15 a 19 20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 y

meses años años años 14a años mas
años
Fuente: CDVIR Oruro
De personas que De personas que De personas que con
viven con VIH viven con VIH tratamiento ARV
conocen su reciben su terapia tienen carga viral
antirretroviral. indetectable.
diagnóstico.
MAYORES DESAFIOS

 Elsexo feminino , AIDS (50% dos

casos en el mundo e 61% dos casos
na África sub-Saariana);
 A vulnerabilidade dos jovens (45%
dos novos casos ocorrem em jovens
entre 15-24 anos);
GRUPOS ETÁRIOS

 Grupo etário mas afectado:

 Entre 25 e 34 anos______39%
 Entre 15 e 24 anos______21%

(con um aumento reciente en grupo

mas joven y reduccion de la média
de edad de PVVIH de 34,3 para
28,5)
Modes of HIV/AIDS
Transmission
 Vía de Transmisión

Parenteral y Vertica y
Sanguínea; Materno
1% Infantil; 2% Sin Datos;
8%

Sexual;
89%

31
 Orientación Sexual

Heterosexual 70%
Gay – Trans – HSH 11%
Bisexual 6%
No declara orientación 14%
 NO SE TRASNMITE
 Besos Abrazos Mosquito

Compartiendo el mismo
Con sólo tocar o preparar lugar de oficina, casa, o
lugar publico
los alimentos
Myths about transmission
 S
EVOLUCION DE LA TRANSMISION
LABORATORIO
VIH/SIDA
DETECCIÓN

 ELISA
 PRUEBAS RAPIDA VIH
 DOT BLOT

CONFIRMACION

 WESTERN BLOT
 INMUNOFLUORESCENCIA
INDIRECTA (IFA)
 RADIOINMUNOPRECIPITACION
(RIPA)
 CULTIVO VIRAL-CARGA VIRAL
 PCR
WESTERN BLOT

Suero paciente CoConjugado Enzima sustrato

 ALGORITMO SIMPLIFICADO DE
DIAGNOSTICO DE VIH 2016

PROGRAMA DEPARTAMENTAL ITS/VIH/SIDA

Y HEPATITIS VIRALES
Características:

 Accesible
 Sensible
 Específico
 Fácil de Utilizar
 Rápida y Robusta
 No requiere
equipamiento
 Fácil Distribución
 VENTAJAS DEL NUEVO ALGORITMO

VARIABLE ANTIGUO ALGORITMO NUEVO ALGORITMO

TIEMPO HASTA EL - 1 Semana, hasta 1 mes. - En el día en el 90% de los casos;
DIAGNOSTICO 10% en dos días.
* ELISA una semana
- De 2 a 4 establecimientos - En 1 Establecimiento en el 90% de
NECESIDAD DE diferentes con distintas los casos; 2 Establecimientos en el
TRANSPORTE DE LA localizaciones. 10%
MUESTRA
- En muchos casos transporte - En el mismo departamento en el
interdepartamental. 98%
COSTOS - Aproximadamente Bs. 600.- por - Aproximadamente Bs 100.- por
diagnostico diagnostico
No volvieron a - 25% NO RETORNA
recoger los - 75 % RETORNA si se busca - 10 % retornara???
resultados
Requerimiento de - 50 % no se encuentra al paciente - 10 % ???
nueva muestra
 Acude al Establecimiento de En embarazadas: Asumir como POSITIVO para efectos de
inicio de profilaxis de transmisión materno infantil, y
Salud 1º, 2º y 3º nivel continuar hasta la confirmación del resultado, según el
cual se determinara suspender o continuar la profilaxis.
Referir al CDVIR (FICHA DE
Persona que
REACTIVO NOTIFICACIÓN), para
requiere
Prueba para Prueba Rápida 2.
VIH Prueba
Rápida NO VALIDO Repetir
1 Procedimiento
Asesoría/ Consejería NO Considerar que, si el
Consentimiento Informado REACTIVO
paciente ha estado
expuesto a situación de
CARACTERISTICA riesgo, podría estar en
S
periodo ventana o de
seroconversión, en tal caso
Prueba Rápida 1 (prueba de tamizaje), debe ser solicitar nueva prueba en
una prueba rápida con sensibilidad ≥99.8 %, tener un mes.
Evaluación de Desempeño del INLASA sin
observaciones. Deberá ser precalificada por OPS.
 CDVIR, E.S. 1º, 2º, 3º.

NO
REACTIVO ELISA VIH
Prueba
Rápida
2 Resultado: Positivo para VIH
REACTIVO • Entrega de resultado
• Notificación de caso
• Seguimiento medico
CARACTERISTICA
S

Prueba Rápida 2 (prueba de confirmación), realizada solo

si el resultado de la prueba rápida 1 es reactivo. Debe ser
una prueba rápida diferente a la prueba rápida 1, con
especificidad ≥99.9%, tener Evaluación de Desempeño del
INLASA sin observaciones y/o ser precalificada por OPS.
 CDVIR, E.S. 1º, 2º, 3º.

NO
REACTIVO ELISA VIH
Prueba
Rápida
2 Resultado: Positivo para VIH
REACTIVO • Entrega de resultado
• Notificación de caso
• Seguimiento medico
CARACTERISTICA
S

Prueba Rápida 2 (prueba de confirmación), realizada solo

si el resultado de la prueba rápida 1 es reactivo. Debe ser
una prueba rápida diferente a la prueba rápida 1, con
especificidad ≥99.9%, tener Evaluación de Desempeño del
INLASA sin observaciones y/o ser precalificada por OPS.
 CDVIR, E.S. 2º, 3º. Resultado: Positivo para VIH
• Entrega de resultado
REACTIVO • Notificación de caso
• Seguimiento medico
Repetir en 30 días con nueva
ELISA INDETERMINAD
VIH O muestra (PERIODO VENTANA)
Realizar pruebas directas (CDVIR)

NO
Resultado: Negativo para
REACTIVO VIH
CARACTERISTICA • Entrega de resultado
S • Post Consejería
Prueba de ELISA (prueba de desempate), solo se realiza en caso de
discordancia de resultados obtenidos entre las pruebas rápidas 1 y 2. Debe ser
una prueba ELISA de 4ª generación con sensibilidad de 100% y especificidad
99%, tener Evaluación de Desempeño del INLASA sin observaciones y/o ser
precalificada por OPS.
Tu y yo somos
responsables de prevenir
El VIH/SIDA.
 VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA - VIH
•Retrovirus Familia Lentivirus
•Dos tipos:
–VIH-1 – responsable por la mayoría de los
casos, introducido en humanos a partir de
chimpancés (SIVcpz)
–VIH-2 – relativamente restricto a África
occidental, menos virulento, introducido en
humanos a partir de los monos
 CARACTERÍSTICAS DEL VIH

 Retrovírus (RNA), de la familia de los lentivirus;

 Frágil en el medio externo. Inactivado con
hipoclorito, glutaraldehido. Sobrevive por pocas
horas fuera del organismo humano;
 VIH-1 y VIH-2 (en África);
 Diversos subtipos, ”clases” y tres grupos: M main
(A,B,C,D,F,G,H,I), N new e O outlier
gp 120 (que se liga a la
superficie de la célula del
huésped)

gp 41

proteinas de la
matriz
Invólucro viral derivado de la
membrana de la célula huésped

centro del virus, donde están

contenidas las hélices del ARN
y las enzimas
Clasificación sub tipos del VIH 1
CICLO DE REPLICACIÓN DEL VIH
 DINÁMICA VIRAL

 Son producidas y eliminadas hasta 10

x9 mil de partículas virales
 Particulas virales deficientes y
mutacion
 Aproximadamente un 50% de la
población viral circulante es
sustituida todos los días por
partículas virales recientemente
generadas
 S
EVOLUCION DE LA TRANSMISION
 Estímulo Imune

Linfócito T-CD4

Ativação de Maturação T-
Macrófagos Produção CD8
Citocinas Destrói cél
Destrói bact
infec
intracél e TU
c/ vírus e TU
Proliferação
cel B
Clone de
Clone de Memória T-
Memória Cél CD8
T
Produção de AC Clone de
Memória Cél
 S
EVOLUCION DE LA TRANSMISION
INFECCIÓN PRIMARIA

 3 a 6 semanas postexposición.
 Duración de <14 días (5-70).
 Serología para HIV negativa!!!!!!
 Antígeno p24 positivo.
CUANDO SOSPECHAR UNA
PRIMOINFECCION

 DEFINICION: Conjunto de fenómenos

inmunológicos y virológicos que se
desarrollan desde el momento en que
una persona se infecta hasta que la
viremia y el recuento lin t CD 4 se
estabilizan
ACONTECIMMIENTOS INMUNOLOGICOS
Y VIROLOGICOS
SINDROME RETROVIRAL AGUDO

 IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO

INFECCIÓN PRIMARIA

 Sintomática en 40 al 90% de los

pacientes.
 Ascenso de CV a >1.000.000
copias/ml.
 Caída de CD4.
INFECCIÓN PRIMARIA

 Sintomática en 40 al 90% de los

pacientes.
 Ascenso de CV a >1.000.000
copias/ml.
 Caída de CD4.
EXAMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA
TRASNSAMINASAS
CARGA VIRAL
Uno de los riesgos de ésta
epidemia es el Silencio
Rompamos el silencio y derribemos
los obstáculos que impiden una
prevención y atención del VIH/SIDA
eficaces.
FASE CRÓNICA ASINTOMÁTICA

 Duración media de 10 años.

 Estabilidad de CV y CD4 en
plasma.
 Gran replicación viral.
 Final marcado por el deterioro
del equilibrio.
FASE SINTOMÁTICA INICIAL

 Sudor nocturno
 Fatiga
 Pérdida de peso
 Fiebre
 Diarrea
 Candidosis oral e vaginal
 Adenomegalias
 Tos mas de 1 mes
 Zoster
FASE AVANZADA DE LA
ENFERMEDAD
(CD4 < 200/mm3)

 Sintomas gerais secundários se

tornam constantes e incluem;
anorexia, náuseas, vômitos, diarréia,
mal absorção, desgaste muscular,
fraqueza, alopécia ...
 Gran vulnerabilidad a Infecciones
Oportunistas (Ios)
 INFECCIONES OPORTUNISTAS
 Virales:  Fúngicas:
 Citomegalovirus  P.Jirovechi
 Cándida
 Herpes Simples
 Criptococcus
 S.Kaposi
 Histoplasma

 Bacterianas:  Por protozoarios:

 Micobacterias  Toxoplasmosis
 Salmonela  Criptosporidium
 INFECCIONES OPORTUNISTAS
 Virales:  Fúngicas:
 Citomegalovirus  P.Jirovechi
 Cándida
 Herpes Simples
 Criptococcus
 S.Kaposi
 Histoplasma

 Bacterianas:  Por protozoarios:

 Micobacterias  Toxoplasmosis
 Salmonela  Criptosporidium
INFECCIONES PULMONARES MÁS
FRECUENTES

 Tuberculosis pulmonar

 Neumonía bacteriana

 Neumonía por Pneumocystis jiroveci

 NEUMONÍA POR
PNEUMOCYSTIS JIROVECI
La infección por Pneumocystis asociada a la infección VIH
aparece típicamente cuando el recuento de linfocitos CD4
es inferior a 200 células/l.
 MANIFESTACIONES
 CLÍNICAS
Curso clínico: insidioso (más lento con QP)
 Fiebre, fatiga, tos seca, disnea
 Pérdida de peso, sudores nocturnos y
escalafríos
 De manifestaciones leves hasta insuficiencia
respiratoria
 AR: 1/3 pueden tener estertores o ronquidos
 Asociación con candidiasis oral
PCP

PCP
 DIAGNÓSTICO
Laboratorio:
DHL > 500 es sugestivo
PaO2 > 70mmHg (PPC leve hasta moderada.
Mort. 10-20% )
PaO2 < 70mmHg (PPC grave. Mort. 20-40%)
Esputo:
 espontáneo – baja sensibilidad
 inducido – sensibilidad de 55-80%
Imagen: RX, TC, galio.
 TC – opacidad en vidrio mate
 Galio - aumento del infiltrado pulmonar
Métodos invasivos: FB con LBA (90-95%), BTB
(95-100%), BCA (95-100%)
 DIAGNÓSTICO
Coloraciones/métodos bioquímicos de
identificación:

 Violeta cresyl, Diff.- Quik, Giemsa y

coloración Wright detectan quistes y formas
de trofozoitos.
 Gomori (quistes en la pared), metenamina-
silver, Gram – Weigert y azul de toluidina
para diagnóstico de quistes de pared
 Inmunofluorescencia (alta sensibilidad y
especificidad en el esputo inducido y menos en
el lavado)
 PCR- Ac. nucleico (sensible y específico en el
inducido y en el lavado bronco alveolar)
RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX

Hallazgos radiológicos comunes

Infiltrado intersticial reticulonodular
Infiltrado alveolar
Raros
Infiltrados segmentarios, consolidación
lobar, quistos
Muy raros
Nódulos con o sin excavaciones
Derrame pleural
TRATAMIENTO

 PROFILAXIS
 TRATAMIENTO
 La profilaxis debe iniciarse cuando la
cifra de linfocitos T CD4+
 sea inferior a 200 células/l o siempre
que exista alguna enfermedad
 definitoria de sida, candidiasis oral o
fiebre inexplicada de más
 de 20 días de duración (recomendación
AI)
 Tuberculosis

1/3 de la
población mundial
infectada

24.000 casos
nuevos/día

7.000
defunciones/día
HIV
40 millones
de infectados
TB- VIH SIDA

 Riesgo de reactivación VIH- :0.07 – 0.1

casos ´por 100 años paciente
 Riesgo de reactivación VIH+ :7.9 –
12.4 casos ´por 100 años paciente
 Sospecha clínica

Baciloscopia Cultivo

diagnóstico

Exámenes de imagen Métodos rápidos

de diagnóstico
 SITIOS INVOLUCRADOS

VIH (-) VIH inicial SIDA

Pulmón 80% Intermediario Pulmón 20 - 30%

Extra Extra pulmonar
pulmonar 20 - 50%
16% Ambos 30 - 70%
Ambos 4%

A Clinician’s Guide Tuberculosis, 2000.

 CO-INFECCIÓN
TUBERCULOSIS/VIH
 O qué es importante:

 Pensar constantemente en la posibilidad

(enfermedad altamente infecciosa en poblaciones
vulnerables);

 Realizar diagnóstico lo mas precosmente posible;

 Iniciar tratamiento
 EXAMENES DE
SEGUIMIENTO Y
MONITOREO
CARGA VIRAL

Medir la cantidad
actual de partículas
virales encontradas
en cada milímetro
de sangre
Para ser exactos, lo que es medido
es la cantidad de copias de VIH-
ARN por ml de plasma sanguíneo
(es decir, multiplicación fuerte y
definida con exactitud de las
copias de ARN en la muestra)
RECUENTO DE LINFOCITOS
CD4/CD8
Se trata de
un examen
de sangre
que mide el
número de
linfocitos T
(un tipo de
leucocito).
IMPORTANCIA
- Predecir el curso de la infección de
VIH/SIDA
-Confirmar la efectividad de los ARVS (IP)
- Monitorizar el Tratamiento con ARVS
- Indica cuando iniciar Tratamiento
- Predecir el fracaso de los ARVS
- Estimar el riesgo de transmisión,
especialmente en TV
GRACIAS
TRANSMISION VERTICAL
VIH
Situación Epidemiológica del VIH/SIDA
en el Departamento de Oruro
Población General (Total Habitantes)
447.468
Total notificación casos VIH/SIDA

Número de Personas Notificadas con VIH

2017 : 572
60 casos nuevos

Número de Personas Notificadas con SIDA

: 52

Numero de Personas con VIH/SIDA

fallecidas
1991- 1009 : 17

Razón VIH Hombre/Mujer

2:1
Mujeres embarazadas diagnosticadas con VIH

• El año 2008 se notificaron El año 2009 de 118 49

mujeres embarazadas VIH 45
87 casos  9,3 % del total (+), 80% corresponde a
de casos notificados. Santa Cruz y
Cochabamba
• El año 2009 se notificaron 14
118 casos  10,5 % del 1 3 3 3
0 0
total de casos notificados
2016 : 14 VIH Y EMBARZO: 0 Oruro V

L
 VULNERABILIDAD DE LAS
MUJERES
• • Son biológicamente más vulnerables.
• • Son epidemiológicamente más
vulnerables.
• • Son socialmente más vulnerables.
COMPORTAMIENTOS
DE RIESGO EN BOLIVIA
DAME LA PRUEBA
DE AMOR

MACHISMO
 TRANSMISION VERTICAL
• 1.- INICIO DE TARGA
• 2.- PREVENCION DE TRANSMISION V.
• 3.- CUIDADOS OBSTETRICOS EN LA
MADRE VIH
 Prueba para el VIH
Realizar:
• primera consulta del prenatal
• repetir en el tercer trimestre
• en el momento del parto para las no examinadas
(prueba rápida)

con consentimiento
con consejería
- prevención de la TV
MS 2006 ( www.aids.gov.br) - formas de contagio
Incidencia de la Transmisión Perinatal

Sin antirretrovirales
• 16 al 45%

Con antirretrovirales: AZT

• 3,2 al 4,8%
 Momentos de la transmisión perinatal

intraútero intraparto amamantamiento

30-40% 50-70% + 10-15%

transplacentaria piel o deglución de

sangre y secreciones
 Factores asociados a la transmisión
perinatal del VIH-1

MATERNOS

• Drogas ilícitas
• Humo
• Corioamnionitis
• Resistencia viral
• Enfermedad materna avanzada (CD4
bajo, carga viral elevada)
 Factores asociados a la transmisión
perinatal del VIH-1
OBSTÉTRICOS

• Ruptura prematura de membranas

• más que 4 horas: dobla el riesgo de transmisión
Landesman SH, N Engl J Med 1996

• aumento del 2% en la tasa de transmisión/hora

The International Perinatal HIV Group, AIDS 2001

• Vía del parto

• Cesarea electiva reduce transmisión
European Mode of Delivery Collaboration, Lancet 1999
The International Perinatal HIV Group, N Engl J Med 1999
 Factores asociados a la transmisión
perinatal del VIH-1
FETALES

• Prematuridad

• Primero gemelar
– dobla el riesgo independientemente del tipo
del parto
 Factores asociados a la transmisión
perinatal del VIH-1
AMAMANTAMIENTO

• Aumento del 15% en la tasa de transmisión

– 29% si infección primaria en el postparto
Dunn D.T, Lancet 1992

• Relación con la duración del amamantamiento

• 3,5% a los 5 meses
• 7% a los 11 meses
• 10,3% a los 23 meses
Miotti P.G, Jama 1999
Metanálise de via de parto e TV
• Cesareana electiva + AZT(pré-natal,
intra-parto e pós-natal)
– 85% reducción de TV
– TV de 2% contra 7,3% en otras formas de parto
• No incluyo
• El uso de antiretrovirais combinados
e analice da carga viral

International Perinatal HIV Group (NEJM abril 1999)

Ensayo Clínico Randomizado de
Cesareana electiva (n = 436)
Transmissão
Cesareana electiva 2.4%

Cesareana no electiva 8.8%

Parto vaginal 10.2%

Taxa pequena de complicações

Grupo Estudo Europeu, Lancet, março 1999

 Ensayos clínicos con antirretrovirales
para reducción de la TV
Estudio Droga Embarazo Intraparto RN Amamanta- Reducción
miento

PACTG 076* AZT 100 mg 5x/día 2mg/Kg/1 - 2mg/Kg 6/6 h No 68%

– 14ª sem. 1mg/kg/h 6 semanas

Tailandia AZT 300 mg 2x/d - 300 mg 3/3 h No No 50%

CDC* 36ª sem.

Costa de AZT 300 mg 2x/d - 300 mg 3/3 h No Si 37%

Marfil* 36ª sem.

Petra* AZT 300 mg 2x/d 300 mg 3/3 h 4 mg/Kg 2x/d/ 1 sem. Si 50%
+
3TC 150 mg 2x/d – 150 mg 12/12 h 2 mg/Kg 2x/d/ 1 sem.
36ª sem.
HIVNET** Nevirapina 200 mg en el 2 mg/ kg hasta 72 h Sí 47%
comienzo del postparto
TP

*comparado al placebo
** comparado a la AZT IP y al RN/ /7d
 Otros estudios
Estudio Droga Embarazo Intraparto RN Amaman Transmission
tamiento

PHPT-2 AZT 300 mg 2x/día – AZT+Sd-NVP AZT 1 semana vs No NVP-NVP: 1,1%

Tailandia 28ª sem. AZT+Sd-NVP NVP-AZT : 2%

NVAZ Trial, Neonatal Diagn. posparto Diagn. posparto Sd –NVP con o sin Si NVP+AZT: 7,7%
Malawi NVP vs AZT por 1 semana vs
NVP+AZT 12%, 36%
eficacia

Costa de TARGA con AZT+3TC+NVP AZT+3TC+NVP Sd-NVP+AZT 1 No 2,4%

Marfil NVP (WHO semana
criterio de
tratamiento)

AZT+3TC+Sd AZT+3TC AZT+Sd- Sd- NVP+AZT por 1 3,8%

-NVP para sin -32 semanas Nevirapina semana
criterios de
tratamiento
 Estrategias del Ministerio de Salud para
prevención de la transmisión perinatal del
VIH (1995-2004)

– Prueba anti-VIH en la rutina del prenatal

• prueba rápida en las maternidades
– Red laboratorial
• CD4 y Carga viral
– Red de servicios especializados (SAE)
– Antirretrovirales
– Notificación obligatoria de embarazadas
VIH-1 y niños expuestos
 ARV y Embarazo
Inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de nucleósidos

ARV Categ. FDA Pasaje placentária Carcinogénesis

relación RN/Madre en animales
Zidovudina C SÍ (hombre) Positiva
(AZT) [0.85] (ratas,tumor
vaginal)
Tenofovir B SÍ (hombre) Negativa
[0.95-0.99]
Didanosina B SÍ (hombre) Negativa
(ddI) [0.5]
Stavudina C SÍ (rhesus) No completó
(d4T) [0.76]
Lamivudina C SÍ (hombre) Negativa
(3TC) [1.0]
Abacavir C desconocida No completó
 ARV y Embarazo
Inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de nucleósidos

ARV Categ. FDA Pasaje Teratogénesis

Placentaria animales
Nevirapina
c SÍ (hombre)
[1.0]
Negativa

Delavirdina
c SÍ (ratas)
0,15
Positiva
(ratas)
Efavirenz D SÍ (ratas, Positiva (monos
con anencefalía,
monos) ~1.0
anoftalmía,
c
microftalmía)
 Inhibidores de Proteasa

ARV Categ. FDA Pasaje Teratogénesis

Placentaria en animales
Indinavir c Mínima Negativa

Ritonavir B Mínima Negativa

Saquinavir B Mínima Negativa

Nelfinavir B Mínima Negativa

Amprenavir C Desconocida Negativa

Lopinavir/ C SÍ (hombre) Negativa

Ritonavir [0,20]
Atazanavir B Mínima Negativa
c
Recomendaciones sobre la vía del parto

• Parto normal:
– Carga viral < 1.000 copias/ml

– evitar episiotomia, fórceps, ruptura

prolongada de membranas
 Recomendaciones sobre la vía del parto

• Cesarea electiva
– Carga viral >1.000 copias/ml o desconocida

38 semanas
Profilaxis con antibiótico
Individualizar casos si fase activa
TP o bolsa rota
Prevención de la Transmisión Vertical

 Sólo cesárea = 10%

 Sólo ARV = 10%

Cesárea y ARV= 1-2%

CDC/AAP
 Recomendaciones actuales
Profilaxis ARV antes y durante el parto

Cesárea programada, antes del inicio del

trabajo del parto

Profilaxis postnatal del recién nacido con ARV

Evitar la lactancia materna

Cesárea programada
Aspiración del recién nacido
Baño inmediato
del recién nacido
Zidovudina en solución oral
(50mg en 5 ml )

Es decir:
1 ml tiene 10 mg
 Pos parto
• Inhibir amamantamiento
– Cabergolina 1 mg
– Bromocriptina 1 comp. 2x/día
– Comprimir las mamas
• Evaluar necesidad de mantener TARGA
• Adherencia
• contracepción
 Conclusiones
• Transmisión perinatal del HIV-1 puede
ser evitada

– diagnosis de la mujer antes del embarazo

– uso de antirretrovirales durante la
gestación
– adherencia al tratamiento
– cesarea en casos seleccionados
– amamantamiento artificial
 Resultados
esperados

• NO SOMOS
DIOSES….PERO
TAMPOCO CRIMINALES
• …………NO A LA
PENALIZACION
 VIH: TESTEO Y PREVENCIÓN
Oruro de Agosto DE 2020

Carmen Duran Ramirez

Médicina Interna

Cátedra de Infectología
Facultad de Ciencias de la Salud UTO
 El tratamiento antirretroviral ha cambiado el curso
natural de la infección por VIH con marcadas mejoras
en la calidad de vida

El inicio temprano del tratamiento

Disminuye la morbi-mortalidad asociadas a la infección

beneficio personal para el paciente

Constituye una estrategia eficaz de prevención de la transmisión

beneficio para la comunidad.

se necesita el diagnóstico oportuno y la retención del

paciente en el sistema
Uy J. Acquir Immune Defic Syndr 2009;51(4):450-3.
Tuboi S. J Acquir Immune Defic Synd 2009;1:615–23.
Cohen M. N Engl J Med 2011;365:493–505.
Gardner E. Clin Infect Dis 2011;52:793–800.
UNAIDS Data 2017
 EN
TRATAMIENTO

UNAIDS Data 2018

 Cascada de diagnóstico y tratamiento – Latinoamérica - 2017

Fuente: UNAIDS Special analysis 2018

 ¿Qué más podríamos hacer para aumentar el diagnóstico?

Adoptar un punto de vista de salud pública.

Descentralizar las pruebas: nuevos escenarios.

Simplificar/adaptar algoritmos de diagnóstico.

>>>>> Expansión
90
Simplificardel diagnóstico
el asesoramiento previo.
>>>>>>>>>>Creciente participación de la comunidad 90
EstimularNuevas
>>>>>>>>>>>>>> tecnologías
la demanda – Auto-test
espontánea. 90
Rever consentimiento escrito, edad para consentir en adolescentes.

Implementar políticas de AUTOTESTEO

 Estrategias de diversificación de
oferta de diagnóstico

Riesgo y/o
morbilidad Instituciones
reconocida de referencia

Instituciones Descentralización: todas

regionales las especialidades médicas

Oferta y realización
APS en el primer nivel de
atención

No van a Lo que el * Morbilidad no reconocida Testeo fuera del SS

sistema * Infección asintomática Personal entrenado no médico
consulta NO ve: * Vulnerabilidad a la enfermedad Pares
AUTO TEST
Estrategias basadas en la comunidad
 Auto test
 Supera el doble de aceptación de las pruebas de VIH entre
hombres que tienen sexo con otros hombres, parejas
masculinas de embarazadas o mujeres en puerperio.
 Identifica una mayor proporción de personas con VIH.
 No aumenta los comportamientos de riesgo del VIH.
 Puede alcanzar sensibilidad (80-100 %) y especificidad (95 -
100 %).

Lippman et al CROI 2018 abs 149.

Wirtz et al CROI 2018 P994
Johnson Ch. et al JIAS 2017;20:21594
Brown W. et al. AIDS Behav 2016;20(9):2000-9
Estado del autotesteo de VIH en las políticas nacionales
(situación hasta noviembre de 2017)

Política sobre autotesteo de VIH implementada

Política sobre autotesteo de VIH pero aún no implementada
Política sobre autoanálisis de VIH en desarrollo
Sin política
Desconocido Países que avanzan con rapidez

Datos no informados No aplica

PREVENCIÓN COMBINADA = > IMPACTO

TRATAMIENTO
Testear es prevenir
ARV TESTEO  Permite detectar seropositivos,
“TasP”
conectarlos efectivamente con
ACCESO servicios de atención y ofrecerles
EQUIDAD
EDUCACIÓN tratamiento.
CONDÓN NO VIOLENCIA PrEP
NO DISCRIMINACIÓN  Oportunidad de derivar a las
NO ESTIGMA personas seronegativas a
DERECHOS programas de prevención.
CIRCUNCISION
PEP MASCULINA  Opciones de prevención: enfoque
centrado en las personas
 La adopción de una medida
preventiva reduce la
La PrEP es eficaz? Disminuye el riesgo de infección?
percepción de riesgo y se
abandonan otros
Es igualmente efectiva en diferentes poblaciones?
comportamientos preventivos.
El nuevo riesgo supera el
posible efecto beneficioso
Cuáles son los riesgos asociados a su implementación a
asociado a la medida
pequeña y gran escala? preventiva.

Peligro de “compensación de riesgo”?

Qué pasa con la resistencia?

iPrEx Study Probabilidad de que ocurra el evento
N=64

 2499 HSH y mujeres transgénero seronegativos

(Brasil, Ecuador, Perú, Sudáfrica, Tailandia y EE.UU) N=36
 TDF/FTC diario vs. placebo (+ paquete de prevención)
 44% de reducción en incidencia (IC 95%,p= 0.005)
 Los niveles detectables en sangre se correlacionaron
fuertemente con el efecto preventivo. T
Grant R. N Engl J Med 2010;363:2587-99

iPrEx Study subestudio mujeres transgénero

 N= 339/2499 (14%) mujeres transgénero

 11 infecciones en brazo TDF/FTC/10 en brazo placebo p = 0.002
= HR 1,1 p=0.77
 No hubo infecciones con concentraciones
proporcionales al uso de 4 ó más comprimidos/sem. p = 0.003

Deutsch M et al. Lancet HIV 2015:2(12):e512-e519

 Probabilidad de que ocurra el evento
TDF2 Study
N=26
 1219 hombres y mujeres heterosexuales
seronegativos en Bostwana (45% mujeres)
 TDF/FTC diario vs. placebo (+ paquete de prevención).
N=10
 62% de reducción en incidencia
 Mayor frecuencia de efectos adversos en el grupo
TDF/FTC.
Thigpen M. N Engl J Med 2012;367:423-34

Probabilidad de que ocurra el evento

Partners PrEP Study N=52

 4747 parejas serodiscordantes en Kenia y Uganda

 TDF vs. TDF/FTC vs. placebo (+ paquete de
prevención).
N=17
 67% y 75% reducción de incidencia respectivamente.
N=13

Baeten J. N Engl J Med 2012;367:399-410

IPERGAY

 400 HSH y mujeres transgénero en Francia y Canadá

 TDF-FTC vs placebo “a demanda” (+ paquete de
prevención)
 86% de reducción en incidencia (IC 95%,p= 0.002)
 Mayor frecuencia de EA gastrointestinales y renales

Molina JM N Engl J Med 2015;373:2237-46

PROUD

 Estudio de etiqueta abierta en Inglaterra.

 544 HSH randomizados a recibir TDF/FTC diario inmediato o diferido (un año).
 86% reducción de incidencia = 3 infecciones en el grupo “inmediato” vs 20 en el “diferido”
(p=0.0001)
 No hubo aumento de incidencia de otras ITS

McCormack S Lancet 2016;387:53–60

 HPTN 067/ADAPT – Cape Town

• Ensayo aleatorizado, etiqueta abierta, fase 2

• Evaluar factibilidad y aceptabilidad de dosificación variable de PrEP en mujeres.
Adherencia 75%
1 comp/día
n=59
178 mujeres Adherencia 65%
> 18 años 2 comp/semana + 1 post coito
1 comp/sem n=59
2 seroconversiones
DOT x 5 sem Adherencia 53%
1 comp antes + 1 post coito
n=60
2 seroconversiones

La dosificación diaria de PrEP resultó en mayor

cobertura de eventos sexuales y mayor
adherencia al régimen
Bekker LG Lancet HIV 2018; 5: e68–78
PrEP en embarazo y lactancia
PrEP puede complementar las estrategias
de prevención en embarazo y
postparto/lactancia como parte de un
“paquete” de intervenciones preventivas.

Los datos de seguridad existentes apoyan

el uso de PrEP en contextos de elevada
prevalencia para mujeres en riesgo alto y
sostenido de infección.

Mofenson L AIDS. 2017 Jan 14; 31(2):213-232.

 PrEP oral debería ofrecerse como
herramienta adicional de prevención a todas
las personas con alto riesgo de infección,
Recomienda considerar PrEPcomo parte de un enfoque preventivo
oral como estrategia preventiva
combinado.
adicional en:
• Parejas serodiscordantes
• HSH
• Mujeres transgénero

• Hombres que tienen sexo con hombres

• Personas que se inyectan drogas
• Personas en cárceles
• Trabajadores sexuales
• Personas transgénero.
• Parejas serodiscordantes Y los adolescentes….?
La PrEP es eficaz: RCT en diferentes poblaciones lo demuestran.

Es igualmente efectiva en diferentes poblaciones cuando la

adherencia es alta.

Aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos requieren

mayor investigación (mujeres, transgénero)

No se han observado cambios en el comportamiento sexual

asociados (compensación de riesgo)

La resistencia es posible, pero no parece significativa

En resumen

PrEP ha demostrado eficacia y efectividad, con efecto protector cercano

al 90% cuando la adherencia al régimen diario es alta.

Es una ESTRATEGIA QUE NO REQUIERE NEGOCIACIÓN CON LA

PAREJA, permitiendo el control personal de la prevención.

Se necesita un programa que identifique personas en riesgo y garantice

provisión y control.

Requiere un seguimiento estricto durante su uso con testeo frecuente

para detectar infecciones.
Agradecimientos:
A Ustedes por escucharme
Disponibilidad de PrEP
América Latina 2017

Provisión subsector privado/internet

Provisión subsector público

PrEP no disponible

Sin datos
Globalmente….
La respuesta mundial al VIH han tenido más impacto en la
mortalidad que en la incidencia.

La expansión global de la terapia ha contribuido a disminuir 48%

las muertes relacionadas al SIDA entre 2005 y 2016.

Las nuevas infecciones no han mostrado un descenso tan

marcado.

29% de diagnóstico tardío (CD4 ≤ 350 células/mm3) entre los

países que reportan a ONUSIDA.

45% nuevas infecciones son en poblaciones clave

Late presentation according to age in
Latin America (2013 – 2016)
70,0% <200
200-349
60,0%
350-499
51,3%
>499
50,0%
42,2%
42,5%
47,2%
40,0% 36,8%
24,3% 24,2%
31,2%
25,4% 22,6%
30,0% 25,7%
26,3% 24,8% 24,2% 26,8%
24,2%

20,0%

10,0%

0,0%
15-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69
Beltran C, et al. HIV Hepatitis Americas Brazil 2017. P042
Barreras amenazan el alcance del primer 90

Falta de políticas de testeo de verdadero impacto en la incidencia

Ético/filosóficas: prueba voluntaria vs. prueba iniciada por el proveedor

con consentimiento = opt-in vs. opt-out

Culturales: estigma, discriminación, baja percepción de riesgo, temor.

Administrativas: consentimiento informado escrito vs. verbal,

algoritmos complejos, centralización.

Económicas / sociales / culturales / geográficas

Legales: garantías de derechos, edad para consentir

Programas que identifiquen a la mayor cantidad de personas en estadíos
tempranos y que las conecte eficientemente con servicios de cuidado y
tratamiento.

Estimular y apoyar a los países de Latinoamérica en

el desarrollo de guías de diagnóstico de VIH más
eficientes como parte fundamental de sus
programas.

Identificar barreras que podrían retrasar el alcance

del primer 90

Sugerir intervenciones que limiten su influencia y

aporten facilitadores
Auto test
Estrategia emergente no disponible
en algunos países

Poblaciones clave – testeo frecuente

Costos?

Evaluar vinculación a prevención,

cuidados y tratamiento
 La deuda pendiente
 Adaptar MÁS los servicios de VIH a las distintas necesidades y
vulnerabilidades de las personas.

 Políticas de testeo más amplias, con diferentes escenarios dentro y

fuera del sistema de salud.

 Incorporación del AUTOTEST, al menos de inicio para poblaciones

vulnerables.

 Abordaje del testeo desde otras miradas: social, cultural, económica.

Las barreras al diagnóstico tienen fuertes determinantes

sociales y culturales y muchas de ellas representan
inequidades sociales.
PROGRAMAS DE PREVENCIÓN COMBINADA

Los PAQUETES COMBINADOS DE PREVENCIÓN EN PROGRAMAS DE VIH

comprenden enfoques biomédicos, conductuales y estructurales, que
incluyen TESTEO, vínculos con la atención, tratamiento y abordaje de las
barreras políticas, sociales, culturales y de derechos humanos.

1 2 3 4 5
PREVENCIÓN Prevención Campañas que Circuncisión Profilaxis pre-
COMBINADA para combinada en refuercen la masculina exposición a los
mujeres adolescentes poblaciones importancia del voluntaria grupos de mayor
y jóvenes y sus clave. uso de condón. (alta prevalencia) riesgo.
parejas
Meta-análisis - 18 estudios (15 RCT)
19.491 pacientes.

PrEP demostró ser eficaz y segura y

no hay evidencia de “compensación de
riesgo”.

Baja frecuencia de eventos adversos y

de aparición de resistencia.

51% reducción de riesgo de infección

p=< 0.001
EXPOSICION LABORAL AL VIH SIDA

Dra. Carmen D. Duran

MEDICINA INTERNA H.B.M.
Hechos y Cifras
Número estimado de adultos y niños que
viven con el VIH en 2018

Total: 40,2 millones (30,6 – 36,1)

Distribución de los casos en Bolivia
1984-2012

TOTAL
DE
CASOS: La distribución de casos
10.700 por departamentos revela
200 que el 89% de los casos
se distribuye en los
departamentos de Santa
1834 4956 Cruz, Cochabamba y La
(20% (53%) Paz, correspondiendo el
244 ) 54% al departamento de
Santa Cruz.
96 200
186
Casos notificados de VIH/SIDA en
Bolivia, 1984 a jun2015:
Nº CASOS DE VIH/SIDA NOTIFICADOS
PERIODO 1991- 2015
455
VIH Sida

100%

15 30 23 29 21208
90%

9 11 14 21
80%
70% 3 8 10
60%
50% 1 1 2 3 4 3
26 30 38 50 53247
40%

7 8 6 18
30%
20% 2 3 6
10%
0% 0 0 0 0 0 0
EXPOSICION
OCUPACIONAL
SIDA Y CIRUGIA
SIDA Y CIRUGIA
 Lo impensable sucede

 Lisa Black estaba trasladando a un paciente que se encontraba en

estadio final del SIDA. Durante su turno de la noche, notó que la
guía de la venoclisis estaba ocluida con sangre. Para restablecer la
irrigación de la línea de manera rápida, llenó una jeringa con suero
salino e insertó la aguja en el puerto de hule (goma) de la línea de
venoclisis del paciente. Mientras intentaba aspirar la sangre
coagulada para permitir el flujo de líquido en la guía, el paciente
se sobresaltó y dio un tirón, lo que provocó que la aguja se saliera
del puerto de hule de su venoclisis y que pinchara a la enfermera
en la palma de su mano izquierda. Igual que muchas/os
enfermeros que sufrían lesiones cortopunzantes, se aterrorizó. Lisa
siguió el protocolo y, de inmediato, frotó la herida, reportó su lesión
y fue al departamento de emergencias. Le iniciaron un régimen de
medicamentos antivirales e inhibidor de proteasa. Trató de superar
los efectos adversos de la profilaxis, suponiendo que si lograba
superarlos y continuaba con el protocolo PPE, no adquiriría el VIH.
Ocho meses después, comenzó a sentirse enferma y nueve meses y
nueve días después de su lesión, se le diagnosticó VIH. Varios meses
después, también supo que había adquirido hepatitis C.
TRANSMISION OCUPACIONAL: VIH
El riesgo de transmisión del VIH en
una EO siempre existe,en los
accidentes percutáneos es de 0,33% y
en casos de accidentes post-
exposición de mucosas es del 0,09%.
SIDA Y CIRUGIA

 Trabajador de la salud
 Cualquier persona (estudiante, clínico, trabajador de
seguridad pública, voluntarios, enfermeras, personal de
laboratorio, empleados en general) cuya actividad
involucra el contacto con pacientes o con sangre y otros
líquidos corporales de pacientes en sitios dedicados a la
atención de la salud o a los laboratorios. (CDC_Centro
de Control de Enfs. De EEUU)
SIDA Y CIRUGIA
SIDA Y CIRUGIA

 Población A: Personal médico de consulta externa,

personal de enfermería que labora en la consulta
externa, estudiantes de Medicina, Odontología y
Enfermería, personal de intendencia del edificio de
consulta externa, voluntarios, empleados en general.
 Población B: Médicos que laboran en ámbito
hospitalario(incluyendo internos de pre-grado y
residentes de post-grado),
SIDA Y CIRUGIA

 Población C: Médicos que efectúan procedimientos

intervencionistas en el paciente infectado por el
VIH/SIDA (endoscopías, toma de biopsia, hemodiálisis,
diálisis peritoneal, etc.). médicos cirujanos, personal,
personal de enfermería que puede tener contacto
directo con productos derivados de la sangre de
pacientes infectados, así como el personal de
enfermería
SIDA Y CIRUGIA

 Asumiendo que un cirujano practica unas 350

operaciones al año y su ejercicio es de
aproximadamente 30 años, el riesgo acumulativo de
contraer la enfermedad estará entre los rangos de 1 en
100, que entre el 1 y el 10% de los cirujanos contraerá el
SIDA en el curso de su ejercicio profesional.
SIDA Y CIRUGIA

 En los trabajadores de la Salud que

realizan procedimiento invasivos en
pacientes con infección por el VIH/SIDA,
la probabilidad de adquirir la infección
se basa en el riesgo de sufrir herida, éste
se incrementa cuando el tiempo
quirúrgico se prolonga por más de 2.5 a 3
horas, cuando la pérdida sanguínea es
mayor de 200-300 ml, durante cirugías
abdominales, procedimientos
ginecológicos, histerectomías vaginales,
y cirugía vascular mayor.
Cirugia en el 2030
Cirugia en el 2019
SIDA Y CIRUGIA

Una sola punción, herida o contacto

con
piel lacerada, puede resultar en
infección por VIH y desarrollo del SIDA,
entidad que, hasta el momento, tiene
una mortalidad absoluta.
Cabe anotar que, en el 90% de los
casos, la
seroconversión demora en aparecer
hasta 3-6 meses.
SIDA Y CIRUGIA

 MEDIDAS GENERALES
 1.- Identificar a los pacientes con SIDA.
 2.- Programación quirúrgica.
 3.- Asignación del personal.
 4.- Ingreso del paciente al quirófano.
 5.- Precauciones universales .
 Otras medidas de control: administrativas,
prácticas de trabajo y equipos de protección
personal (EPP)

 QUIMIOPROFILAXIS : 80%
 Garantice el acceso al seguimiento
de post-exposición en las primeras
dos horas luego de esta para que,
conforme con las orientaciones del
CDC, se realicen las pruebas y la
profilaxis.
 Haga que la vacuna de la hepatitis B
sea accesible a todo el personal de
manera gratuita
Experiencia angustiante

Seguimiento a través
del test de Elisa para
VIH basal,4 semanas, 3
meses, y 6 meses y al
año post-exposición.
El VIH/SIDA no discrimina
protégete.
La Prevención está en tus
Manos.
Plan de control de la exposición
(PCE)

 • Tenga un plan de control de la exposición (PCE) por

escrito y haga copias accesibles para el personal de
salud (PS) o sus representantes.
 • Revise y actualice el PCE anualmente o, más
frecuentemente, cuando se adopten procedimientos
nuevos o se modifiquen los existentes o cuando haya
modificaciones en los puestos de trabajo que puedan
crear nuevas exposiciones potenciales. Estas
revisiones deben incluir una evaluación de los
avances tecnológicos más recientes.
 • Informe al personal de salud sobre el lugar donde
coloca el PCE y los procedimientos a ser seguidos en
caso de que ocurriera una exposición.