Fiebre tifoidea

Definición: Es una enfermedad producida por el enterococo llamado Salmonella Typhy

transmitida de manera fecohídrica, provocando una enfermedad sistémica grave.

La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa sistémica que se caracteriza por que el
paciente presenta fiebre elevada y síntomas abdominales causados por la infección de
la bacteria Salmonella typhi. “Puede afectar a cualquier persona que no esté
inmunizada frente a la infección”, explica a CuídatePlus José María Marimón,
microbiólogo y miembro de la junta directiva de la Sociedad Española de
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc), quien señala que la fiebre
paratifoidea es similar a la tifoidea pero, en general, tiene un curso más benigno y está
causada por la infección de la bacteria Salmonella paratyphi.

También puede ser transmitido por portadores que no saben que portan la bacteria.

Los síntomas son una fiebre elevada, postración, dolor abdominal y un exantema de
color rosado. El diagnóstico es clínico y se confirma con el cultivo. El tratamiento se
lleva a cabo con ceftriaxona, ciprofloxacina o azitromicina. En los Estados Unidos, la
fiebre tifoidea es infrecuente y ocurre en especial entre viajeros que regresan de zonas
endémicas. En todo el mundo, ocurren alrededor de 21 millones de casos cada año.

Etiología: La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa potencialmente mortal

causada por la bacteria Salmonella Typhi, que suele transmitirse a través del agua y los
alimentos contaminados. Una vez ingerida, S. Typhi se multiplica y pasa al torrente
circulatorio.

La urbanización y el cambio climático podrían incrementar la carga mundial de fiebre

tifoidea. Además, las crecientes resistencias a los antibióticos están facilitando la
propagación de esta enfermedad en los grupos humanos sin acceso a agua potable o a
sistemas adecuados de saneamiento.

La causa de la fiebre tifoidea es la infección por la bacteria Salmonella typhi, mientras

que la fiebre paratifoidea está causada por la infección por Salmonella paratyphi. Tal y
como indica José María Marimón, de la Seimc, la ruta de infección de ambas es por vía
oral. “El ser humano es el único reservorio de la enfermedad. Por lo tanto, la infección
sólo se adquiere al ingerir agua o alimentos contaminados por estas bacterias por las
heces (raramente por la orina) de enfermos o portadores de la infección (transmisión
fecal-oral)”.

Las bebidas y los alimentos que con más frecuencia pueden estar contaminados por la
bacteria son la leche, el queso, los helados y otros derivados lácteos, los mariscos que
crecen en lugares cercanos a puntos de eliminación de las aguas residuales, las
verduras regadas con aguas fecales, los huevos, algunas carnes y el agua.
El contagio directo entre el enfermo y las personas de su entorno es posible, pero no
frecuente. Las moscas también pueden actuar como transmisoras.

El periodo de incubación depende del tamaño del inoculo. Oscila entre los 8 y 14 días.
La transmisión se mantiene mientras persistan los bacilos en las heces, un 10% de los
pacientes con fiebre tifoidea no tratada excretarán bacilos durante tres meses del
inicio de los síntomas y el 2-5% se harán portadores crónicos. La susceptibilidad es
general y aumenta en personas con aclorhídrica gástrica.

Salmonella Typhi:

Forma parte de la familia de lasEnterobacterias.

• Son bacilos Gram-negativos anaerobiosfacultativos.

• Con alta resistencia a los agentes externos.

• Flagelos peritricos.

• Antígenos H,O y Vi.

-Agente causante: S. enterica serotipo Typhi o Salmonella typhi

-Bacilos móviles, encapsulados, Gram-negativos

-Intracelular facultativo dentro de los macrófagos

-Produce colonias negras en agar Hektoen

-Lábil al ácido (requiere un inóculo elevado)

Dato para el examen: Aunque no se suele comprobar, los serotipos A, B y C de

Salmonella paratyphi también pueden causar fiebre entérica (fiebre paratifoidea).

Mecanismo de transmisión: Los seres humanos son el único huésped y reservorio

naturales. Los bacilos tifoideos se diseminan a través de las heces de portadores
asintomáticos, o de las heces u orina de pacientes con enfermedad activa. La infección
se transmite por la ingestión de alimentos o agua contaminados con heces. La higiene
inadecuada después de la defecación puede diseminar S. Typhi a alimentos o agua
destinados a la comunidad. En las zonas endémicas donde las medidas sanitarias
suelen ser inadecuadas, S. Typhi se transmite más a menudo a través del agua que
mediante los alimentos. En las áreas donde las medidas sanitarias son generalmente
adecuadas, la transmisión ocurre sobre todo por alimentos que han sido contaminados
durante su preparación por portadores sanos. El microorganismo puede transmitirse
también de las heces a los alimentos a través de las moscas.
En ocasiones, puede producirse la transmisión por contacto directo (ruta fecal-oral)
entre los niños durante juego, y entre los adultos durante las relaciones sexuales. Es
raro que el personal del hospital que no ha tomado precauciones entéricas adecuadas
adquiera la enfermedad al cambiar ropas de cama sucias.

El microorganismo penetra en el cuerpo por el tracto gastrointestinal y accede al

torrente sanguíneo a través de los conductos linfáticos. Es necesaria la ingestión de
grandes cantidades de S. tiphy para superar la protección de la acidez gástrica. La baja
acidez gástrica, que es común entre las personas mayores y las que usan fármacos
supresores de ácido, puede disminuir notablemente la dosis infecciosa. En

Los casos graves, pueden producirse úlceras intestinales, hemorragias y perforaciones.

El mecanismo directo es fecal-oral mientras que el mecanismo indirecta se da en

alimentos y agua contaminada.

Fisiopatología:

Transmisión

-Transmisión fecal-oral

Los humanos son el único reservorio.

Los portadores crónicos tienen colonización de la vesícula biliar (e.g., “María la

tifoidea”).

-La gravedad de la enfermedad depende de:

Especies infectantes (S. typhi versus S. paratyphi)

Dosis infecciosa (se requiere un alto inóculo para sobrevivir exposición a los ácidos
gástricos)

Patogénesis Tras la ingesta de Salmonella typhi:

-Las bacterias deben sobrevivir a la exposición a los ácidos gástricos.

-Las bacterias se adhieren e invaden las células M intestinales de las placas de Peyer.

-Tras la invasión, las bacterias se replican en los macrófagos de las placas de Peyer, los
ganglios linfáticos mesentéricos y el bazo. Esto provoca una reacción inflamatoria con
hipertrofia de las placas de Peyer y reclutamiento de células mononucleares y
linfocitos.

Las bacterias se propagan de forma hematógena por el torrente sanguíneo y el sistema

linfático, causando: Infección localizada del tejido linfático y del intestino delgado y
una bacteriemia.
Clínica: La infección por S. typhi provoca fiebre tifoidea (o entérica). La fiebre tifoidea
es una enfermedad sistémica grave asociada a fiebre y dolor abdominal.

El periodo de incubación es de 5–21 días.

Progresión de tres fases o de una semana (si no se trata)

Los síntomas suelen aparecer 1-7 días tras la ingesta de la bacteria e incluyen:

• Fiebre alta (de 39 a 40ºC)

• Escalofríos

• Estreñimiento o diarrea

• Dolor de cabeza

• Dolor de estómago

• Malestar (mialgias y artralgias)

• Erupción en forma de manchas planas de color rosa en el pecho.

• La temperatura sube durante 2-3 días y permanece alta durante otros 10-14 días,
acompañada por bradicardia y postración.

Período de incubación por lo general es de 3 a 21 días (promedio de 10-12 días) de

acuerdo al inóculo ingerido.

Otras manifestaciones: Constipación o diarrea, vomito, dolor abdominal, exantema

macular (roséola tifoidea) lengua suburral, hepatomegalia y esplenomegalia.

S. Typhi solo vive en el ser humano. Las personas con fiebre tifoidea llevan la bacteria
en la sangre y los intestinos. Los síntomas de la enfermedad son: fiebre alta
prolongada, cansancio, cefaleas, náuseas, dolor abdominal y estreñimiento o diarrea, y
algunos pacientes presentan erupciones cutáneas. En los casos graves, la enfermedad
se puede complicar seriamente y causar la muerte. La fiebre tifoidea puede
confirmarse mediante análisis de sangre.

Es probable que los síntomas comiencen lentamente y a menudo aparezcan de 1 y 3

semanas después de la exposición a la bacteria.

Enfermedad temprana

Los síntomas iniciales incluyen los siguientes:

-Fiebre que comienza baja, va aumentando durante el día y puede llegar a los 104
grados Fahrenheit (40 grados Celsius).

-Escalofríos.

-Dolor de cabeza.

-Debilidad y fatiga.

-Dolores musculares.
-Dolor estomacal.

-Diarrea o estreñimiento.

-Sarpullido.

-Las personas también pueden tener tos, pérdida del apetito y sudoración.

Enfermedad posterior

Algunas semanas después del comienzo de los síntomas, la enfermedad puede causar
problemas en los intestinos. Los problemas pueden ser estos:

-Dolor estomacal

-Estómago muy hinchado

-Una infección llamada septicemia, causada por una bacteria intestinal que se disemina
por todo el cuerpo

En casos muy graves, a las personas afectadas puede pasarles lo siguiente:

-Confundirse.

-No poder prestar atención a lo que las rodea.

-No poder reaccionar ante lo que las rodea.

-Estas complicaciones ponen en riesgo la vida.

En algunas personas, los síntomas pueden volver a aparecer hasta algunas semanas
después de que la fiebre haya desaparecido.

Portadores de tifoidea. Incluso después del tratamiento con antibióticos, una pequeña
cantidad de personas que se recuperan de la fiebre tifoidea aún tienen bacterias
viviendo en su organismo. A estas personas se las conoce como portadoras crónicas y
ya no presentan síntomas de la enfermedad. Sin embargo, aún siguen excretando la
bacteria por las heces y pueden diseminarla.

Los síntomas de la fiebre tifoidea pueden oscilar desde manifestaciones leves hasta
síntomas muy graves que, incluso, pueden causar la muerte. “Inicialmente hay un
periodo de incubación de entre una y seis semanas, normalmente 1 ó 2 semanas,
tiempo que varía en función de las personas y la cantidad de bacterias”, explica el
microbiólogo José María Marimón. De la Calle coincide en señalar que "no son
síntomas muy específicos".

Aproximadamente el 3% de los pacientes no tratados, llamados portadores entéricos

crónicos, alberga microorganismos en su vesícula biliar y los disemina en las heces
durante más de 1 año. Algunos portadores no tienen antecedentes de enfermedad
clínica. La mayoría de los 2.000 portadores estimados en los Estados Unidos son
mujeres de edad avanzada con enfermedad biliar crónica. La uropatía obstructiva
relacionada con la esquistosomiasis o nefrolitiasis puede predisponer a algunos
pacientes con fiebre tifoidea a convertirse en portadores urinarios.

Los datos epidemiológicos indican que los portadores de este patógeno tienen más
probabilidades que la población general de desarrollar un cáncer hepatobiliar.

El especialista indica que los síntomas se caracterizan fundamentalmente por una

fiebre elevada y sostenida (39ºC-40ºC). Además, las personas afectadas por esta
patología pueden presentar debilidad, dolor abdominal, dolor de cabeza y pérdida de
apetito. “También es frecuente la hepatoesplenomegalia (aumento del tamaño del
hígado y del bazo)”, matiza. “En algunos casos también aparece una erupción cutánea
de manchas planas de color rosa. La diarrea, típica de la infecciones por el resto de
serotipos de Salmonella (las conocidas salmonelosis) es poco frecuente en la fiebre
tifoidea".

El especialista del Hospital Carlos III añade que, coincidiendo con los picos de fiebre,
son "muy frecuentes los temblores o escalofríos".

Diagnóstico: El diagnóstico depende de un alto grado de sospecha, ya que los cultivos

suelen ser negativos, tardan muchos días y pueden no estar disponibles en zonas con
pocos recursos.

Confirmado por hemocultivos y coprocultivo:

-Los hemocultivos serán positivos para las especies de Salmonella en el 50%–70% de

los casos.

-Los coprocultivos serán positivos para las especies de Salmonella en el 30%–40% de

los casos.

Si existen otros factores de riesgo (e.g., un viaje reciente a una zona de alto riesgo), el
diagnóstico clínico es posible basándose en:

-Fiebre prolongada (> 3 días)

-Síntomas gastrointestinales

Dolor abdominal

Diarrea

Estreñimiento

Cultivo de médula ósea:

-La prueba diagnóstica más sensible (96%).

-Raramente indicado, pero considerado el estándar de oro

Deben obtenerse cultivos de sangre, heces y orina. Debido a que la resistencia a

fármacos es común, las pruebas de sensibilidad estándar son esenciales. La prueba de
detección de la susceptibilidad a ácido nalidíxico ya no se recomienda porque no
predice con certeza la susceptibilidad a la ciprofloxacina. En general, los hemocultivos
sólo son positivos durante las primeras 2 semanas de la enfermedad, y los
coprocultivos arrojan resultados positivos durante las semanas 3 a 5. Si estos cultivos
son negativos y es fuerte la sospecha de fiebre tifoidea, el cultivo de una muestra de
médula ósea puede revelar la presencia del microorganismo.

El bacilo tifoideo tiene antígenos O y H que estimulan en el huésped la formación de

los correspondientes anticuerpos. Un aumento de 4 veces en los títulos de anticuerpos
anti-O y H en muestras pareadas obtenidas con 2 semanas de diferencia sugiere una
infección por S. Typhi (prueba de Widal). Sin embargo, esta prueba sólo es
moderadamente sensible (70%) y carece de especificidad; muchas cepas de Salmonella
no tifoidea muestran reactividad cruzada, y la cirrosis hepática produce resultados
falsos positivos.

Diagnóstico diferencial: Absceso hepático amebiano, Apendicitis, Toxoplasmosis,

Tuberculosis, Leishmaniasis, Brucelosis y Malaria.

Tratamiento: La fiebre tifoidea se puede tratar con antibióticos. Sin embargo, las
bacterias causantes han desarrollado resistencias y es probable que en la mayoría de
regiones afectadas se requieran antibióticos más caros y difíciles de conseguir.

Los pacientes pueden seguir siendo portadores de la bacteria después de la

desaparición de los síntomas, lo cual significa que pueden transmitirla a otras personas
a través de las heces.

Las personas en tratamiento contra la fiebre tifoidea deben tomar estas medidas:

-Tomar los antibióticos todo el tiempo que el médico haya prescrito;

-lavarse las manos con agua y jabón después de hacer sus necesidades y no preparar ni
servir alimentos a otras personas, con lo que se reduce la probabilidad de transmisión
a terceros; y

-Pedirle a su médico que les haga pruebas para comprobar que ya no son portadores
de S. Typhi.

Tratamiento de primera línea: fluoroquinolonas (principalmente ciprofloxacina). Si se

sospecha resistencia a las fluoroquinolonas, se receta azitromicina.
El tratamiento de la fiebre tifoidea debe seguirse siempre bajo supervisión médica.
“Aparte de las medidas generales de adecuada nutrición e hidratación existe un
tratamiento específico con antibióticos”, señala Marimón. “Normalmente se utilizan
fármacos como las fluoroquinolonas, las cefalosporinas de tercera generación o las
azitromicina. Para eliminar el estado de portador se utiliza principalmente
ciprofloxacino”.

La convalecencia puede durar varios meses, pero los antibióticos disminuyen la

gravedad y las complicaciones de la fiebre tifoidea, así como la duración de los
síntomas.

Durante la terapia es necesario que la persona se alimente con frecuencia debido a las
hemorragias intestinales u otras alteraciones del tracto digestivo. En ciertos casos debe
administrarse alimentación por vía intravenosa hasta que el paciente pueda digerir los
alimentos.

Prevención: El agua potable debe ser purificada y las aguas servidas deben eliminarse
de forma eficaz.

Los portadores crónicos deben evitar la manipulación de alimentos y no deben cuidar a

pacientes o a niños pequeños hasta que se compruebe que ya no tienen el
microorganismo; hay que implementar precauciones de aislamiento adecuadas de los
pacientes. Es importante prestar especial atención a las precauciones entéricas.

Los viajeros a zonas endémicas deben evitar la ingestión de vegetales de hoja crudos,
alimentos almacenados o servidos a temperatura ambiente y aguas no potabilizadas
(incluidos en cubos de hielo). Si no se sabe si el agua que va a consumirse es segura,
hay que hervirla o clorarla.

La vacuna antitifoidea conjugada, que contiene el antígeno Vi purificado unido a una

proteína transportadora, se administra en una sola dosis inyectable a los niños a partir
de los seis meses de edad y a los adultos hasta los 45 o los 65 años, en función de la
vacuna.

Desde hace muchos años se vienen administrando otras dos vacunas antitifoideas a los
niños mayores y los adultos con corren riesgo de contraer la enfermedad, incluidos los
que van a viajar. Estas vacunas, cuyo uso no se ha autorizado para los niños de menos
de dos años, no proporcionan una inmunidad duradera, por lo que deben
administrarse dosis de refuerzo:

-Una vacuna inyectable que contiene el antígeno purificado, para los niños de dos años
o para los niños y adultos de más edad; y

-Una vacuna en cápsulas orales con bacterias vivas atenuadas a partir de los 6 años de
edad.
La OMS precalificó en diciembre de 2017 dos vacunas antitifoideas conjugadas que se
están introduciendo en los programas de inmunización infantil de los países donde la
enfermedades es endémica.

Todos los viajeros a zonas endémicas corren el riesgo de contraer la fiebre tifoidea,
aunque dicho riesgo es generalmente bajo en los centros turísticos y de negocios con
una buena calidad de alojamiento, saneamiento e higiene de los alimentos. Se debe
proponer la vacunación a las personas que viajen a destinos donde el riesgo de fiebre
tifoidea sea alto.

Las siguientes recomendaciones ayudan a garantizar la seguridad durante los viajes:

-Asegurarse de que la comida está bien cocinada y sigue estando caliente cuando se
sirve.

-No tomar leche sin hervir ni productos que la contengan. Solo hay que consumir leche
pasteurizada o hervida.

-Evitar el hielo, salvo si es de agua salubre.

-Hervir el agua cuando se dude de su salubridad y, si ello no es posible, tratarla con

desinfectantes fiables de liberación lenta, que suelen adquirirse en las farmacias.

-Lavarse las manos bien y frecuentemente con agua y jabón, sobre todo después del
contacto con mascotas o animales de granja y tras ir al baño.

-Lavar bien las frutas y hortalizas y, a ser posible, pelarlas, sobre todo si se van a comer
crudas.

En octubre de 2017, el Grupo de Expertos de Asesoramiento Estratégico (SAGE) en

materia de inmunización, que asesora a la OMS, recomendó incluir la vacuna
antitifoidea conjugada en los programas de inmunización infantil sistemática de los
países donde la enfermedad es endémica. Asimismo, pidió que se dé prioridad a la
introducción de esta vacuna en los países con mayor carga de fiebre tifoidea o con
niveles elevados de resistencia de S. Typhi a los antibióticos.

Hay dos vacunas disponibles para quienes viajen a zonas de alto riesgo:

Intramuscular, vacuna inactivada:

-Contiene polisacárido capsular

-Debe tener > 2 años

Vacuna oral de patógenos vivos atenuados: debe tener > 6 años de edad
-La higiene de las manos y la seguridad del agua y los alimentos también son
fundamentales.

-Toda persona infectada debe evitar preparar alimentos para los demás.

Complicaciones: en los casos más severos, consisten fundamentalmente en:

-Hemorragia: Que se presenta generalmente en la segunda o tercera semana de la

enfermedad; la intensidades variable y va desde la hemorragia microscópica hasta la
enterorragia profusa, en ocasiones con aspecto de melena.

-Perforación intestinal: Se presenta generalmente en la tercera semana, sobre todo en

los pacientes que no han recibido el tratamiento adecuado y en aquellos desnutridos,
ancianos o inmunosuprimidos.

Las complicaciones de la fiebre tifoidea suelen estar asociadas a la infección no tratada

en la 3ra fase (o semana) de la infección. Las complicaciones más comunes son:

-Hemorragia digestiva

-Perforación ileal

-Pericarditis

-Abscesos viscerales

-Osteomielitis

-Sepsis

Pronóstico: Sin antibióticos, la tasa de mortalidad es de aproximadamente 12%. Con

una terapia temprana, se reduce a un 1%. La mayoría de las muertes se producen en
personas malnutridas, lactantes y ancianos.

La presencia de estupor, coma o shock refleja un cuadro más grave y un peor

pronóstico.

Las complicaciones se producen principalmente en pacientes no tratados o en los que

se demora la instauración de la terapia.