CLÍNICA FORENSE.

Como médicos rurales se enfrentarán a esto en su vida diaria, se estima que el dia
más peligroso en una consulta es el domingo a las 5 de la tarde, estimando también
que el 90% de las agresiones están ligadas al alcohol. El motivo #1 es la
intolerancia, por cualquier cosa se agrede y se puede agredir utilizando diferentes
objetos. Muchas veces la persona que intenta interceder, terminar la riña o apartar
es el que termina herido.
Cuando ocurre una lesión y esta se denuncia, se inicia un proceso en el cual los
médicos juegan un papel fundamental, lo que escribamos en un informe pericial de
lesión, va a depender si el fiscal tiene o no elementos de juicio para injustar delitos
como lesiones personales, tentativa de homicidio y el juez tome o no decisiones.
Lo primero que deben tener claro del tema es que cuando uno termina el internado y
se recibe el diploma, algunos tendremos que prestar el servicio social obligatorio y
se tiene que actuar como médico forense en el país, por ello su importancia. Ej: si
una persona viene por una puñalada usted actúa como médico clínico y medico
forense y en su HC como documento médico legal tiene que consignar todo sobre lo
ocurrido al pcte. Si el pcte trae el cuchillo enterrado tiene que preservar ese cuchillo,
cuidar el mango para que no se le borren las huellas y preservar la hoja para que no
se borre la evidencia ya que cuando llegue la policía usted está en la obligación de
entregar ese cuchillo como procedimiento probatorio.

HAY UNOS REQUISITOS PARA ACTUAR COMO MÉDICO FORENSE.

Pregunta: ¿cuáles son los requisitos para una valoración inicial?

RTA/ 1. Debe haber una orden judicial y los requisitos que debe tener esta orden es
que debe estar diligenciada por una autoridad competente (como es la Sijin, El CTI,
policía judicial, cuerpo técnico de investigación, fiscalía general de la nación,
cualquier juez, bienestar familiar para menores de edad, alcalde, defensor del
pueblo, en pueblo indígena seria el corregidor y los policías de tránsito en caso tal
sea un accidente de tránsito.) Ej.: si el agresor es un policía e hirió a alguien la
denuncia se pone en la procuraduría.

¿Cuál es el otro requisito que debe tener?

RTA/ 2. El oficio debe venir en papel oficial membretiado, no puede ser cualquier
hojita arrancada, el oficio debe tener ciudad y fecha, el oficio debe venir destinado a
nosotros ej: Señor rural del hospital nuestra señora del Carmen, el oficio debe tener
el nombre de la persona que vamos a evaluar o por lo menos el nombre y el
documento de identidad, el oficio debe tener o expresar el tipo de valoración ej:
Debe decir favor realizar examen de lesiones y establecer incapacidad médico legal
y el oficio debe venir firmado.
Y para el caso de los oficios de solicitud que vienen mandados de la policía con
todas las dependencias o la fiscalía con todas las dependencias deben venir con un
Numero Único De Noticia Criminal: esto es un código de 21 digitos que es como si
fuera el código de barras que hace que sea único, ya que este es único para cada
caso. Codifica municipio, departamento, autoridad receptora, año y consecutivo
interno.

¿QUÉ NECESITAMOS PARA LA VALORACIÓN DE LAS LESIONES

PERSONALES?

● Ningún procedimiento se realiza sin CONSENTIMIENTO INFORMADO

● Si es menor de edad quien firma el consentimiento informado en caso de que
no esta su mama o su papa son los agresores es: el defensor de familia, la
comisaría de familia o el tutor legal si está presente y muestra el documento
que verifique su custodia
● Historia clínica

LESIONES PERSONALES

cualquier daño en el cuerpo o en la salud ya sea tangible o intangible (psicológico)

causada por un tercero, debe ser demostrable, no debe ser autoinfligida, debe ser
secundaria a un mecanismo establecido y que no produzca la muerte.

El bien jurídico protegido en este tipo penal es LA INTEGRIDAD PERSONAL.

AGRESOR: persona que puede actuar de forma dolorosa si ha realizado el hecho

intencionalmente o de una forma culposa.

RESULTADO: Tiene que haber un menoscabo demostrable en el cuerpo o en la

salud.

COMO SE DEBE ENFOCAR EL CASO

4 tipo de presentaciones

● Usuario con trauma con historia clínica

● Usuario con trauma sin historia clínica
● Usuario sin trauma con historia clínica
● Usuario sin trauma sin historia clínica

Otro paciente llega sin trauma, pero trae una historia clínica.
Fue al médico donde si se le veían los dedos, el medico coloco de motivo de
consulta: Me dieron una garnatada. (la vecina le pego por un chisme)
Al examen físico evidencio una equimosis roja, localizada en la mejilla derecha
asociada a edema y dolor, sin signos de fracturas y se da de alta con analgésicos.
Entonces cuando llega no se le ve nada.

¿Qué debe hacer el medico? Tomar decisiones y emitir un concepto basado en lo

que escribió ese médico en la historia clínica.

¿Por qué? Porque cuando se está actuando de médico forense se actúa de buena
fe, y lo que se escribe debe ser veraz, entonces el médico no se equivoca, en todo
caso se equivoca el paciente si está mintiendo. (el médico debe creer lo que está
escrito en la historia clínica)

Entonces el escribe lo que dice la historia clínica y concluye que hubo una lesión de
mecanismo contundente y la incapacidad médico legal que le corresponde a esa
lesión serian 3 días definitiva y que no se generaron secuelas.

Del otro lado encontramos un sujeto que, si tiene trauma, pero viene sin historia.
¿Qué se hace? Se escucha su relato y se escribe con las palabras que utiliza
(palabras comunes: garnatada, cuchillada) textualmente.

Después se hace el examen, escribe lo que se vea y después se emite un concepto

forense: un mecanismo, una incapacidad y si hay secuelas, si no ya veremos más
profundamente.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Es obligatorio en todas las circunstancias

 Si es mayor de edad y tiene uso de razón lo firma él mismo.
 Si es menor de edad lo firma su representante legal (en caso que estos no
estén o no existan lo firma el comisario o defensor de familia)

En el dictamen o informe pericial que se emita debe quedar escrito que se tomó el
consentimiento y quien lo firmó.

Ahora se aborda al paciente:

1. Obtener la anamnesis, que es un relato espontaneo por el cual el paciente

nos cuenta porque está allí. En general se responden 8 preguntas (no las
dice, se explica después)
2. Se establece la naturaleza de la lesión, es decir describirla y ubicarla.
3. Posteriormente vamos a pronunciarlos sobre un mecanismo causal.
4. Incapacidad médico legal.
 5. Secuelas si las hay.

Se tiene la obligación legal, profesional y ética de buscar:

 Evidencia de trauma.
 Establecer las características de la lesión.
 Evidencia de inmovilización forzada o indefensión.
Pregunta: ¿Que es para ti una evidencia de inmovilización forzada o
indefensión? ¿Qué buscas?
Si alguien intenta detenerte y te amarra con ligas la muñeca, se va a encontrar un
Surco de amarre, entonces se tiene que buscar eso. Además, se debe buscar si
hay evidencia asociada que confirme la versión de los hechos
 En caso de puñaladas, pues es obvio si encuentras el cuchillo allí.
 En caso de abuso sexual se busca si existe evidencia en las prendas de
vestir y fluidos en el cuerpo de la víctima.
 En una riña ambos pueden cortarse y tener sangre en el cuerpo del agresor.
Es obligación recolectar todo el material probatorio y guardarlo.
 Principio de Intercambio de Locard (pregunto que era)
Cada vez que ocurra un hecho delictivo va a haber transferencia de elementos de la
escena y el victimario en la víctima, de la escena y la victima en victimario y del
victimario y la victima en la escena.
En términos más sencillos: transferencia de elementos o partículas entre dos
superficies en contacto. En el encuentro entre la víctima y el agresor, se transfiere
evidencia física del uno al otro y viceversa; ambos a su vez depositan pequeños
elementos en la escena y recogen evidencia traza del lugar del hecho.
 Tipo de elemento material probatorio.
 Características del trauma y su ubicación.
 Tipo de agente de trauma.

Hay que dejar claro 2 conceptos:

PATRON DE LESIONES LESION PATRON

Conjunto de lesiones que se deban Reproduce claramente el objeto que la
a un mismo mecanismo o a varios causa.
mecanismos que nos permiten Ej. Cachetada (mano pintada en la
reconstruir una serie de eventos y cara) Es evidente.
confirmar o descartar una teoría.

Ej. Mujer encontrada con una camiseta

femenina atada firmemente al cuello,
tirada boca abajo que tiene 5 heridas
en forma de oval, bordes lisos a nivel
del dorso. Además, presenta un
desgarro anal y semen a nivel vulvar.
 El cuerpo me esta contado que la
atacaron, la apuñalearon y la
violaron.

Ej. Se encuentra a persona a orillas de

la carretera, fractura de la tibia
proximal y de cráneo con
escoriaciones lineales de arrastre.

Fue atropellada.

Después se va a establecer un mecanismo, una incapacidad y una secuela.

 Se verifica que el documento tenga el nombre y el documento de identidad de
las personas.
 Se llena el consentimiento y se llena la anamnesis.

Anamnesis
Dirigir la anamnesis, se le pregunta específicamente.
 ¿Cuándo ocurrieron los hechos?
 ¿A qué hora fue?
 ¿Dónde fue?
 ¿Quién fue?
 ¿Con que? ¿Cómo se usó ese objeto?
Ej.: Si le dio un machetazo: Corto contundente.
Si le dio un planazo con el machete: Contundente.
Si solo deslizo el filo del machete por la piel: Cortante.
Si le enterró el cuchillo con punta y filo: Corto punzante.
Para que sea abrasivo la superficie con que se produce la lesión debe ser irregular
por ejemplo cemento, la tierra, la piedra. El filo es liso y corta.
 ¿En qué parte?
Hay que señalarlo con la lateralidad, ejemplo le dio en la mano izquierda.
 ¿Por qué?
Dinero, intolerancia, cacho.
Mujer que llegue con la cara rayada por lo general fue otra mujer por pelear marido.
Hombre que llegue con ojo morado por lo general fue por plata o por problemas con
la bebida.
 ¿Fue al médico?
Si fue al médico me debe aportar la historia clínica, lo ideal.
Porque hay casos en los que no se puede proceder sin la historia clínica como hay
otros que no.
Por ej. Lesiones sencillas: Escoriación en la rodilla (su historia clínica no es tan
relevante)
 Pero en el caso de tiro en el abdomen, corredera desde la sínfisis púbica
hasta el apéndice xifoides la historia clínica si es importante porque se
necesita saber el compromiso de los órganos de ese proyectil y que
procedimientos básicos, porque si por ejemplo le sacaron el bazo ya me
puedo proyectar a una lesión.

NATURALEZA DE LA LESION

SECUELAS
 Funcionales: Nos hablan de órganos y de miembros
<<Órgano: En medicina legal es lo que se conoce como sistema en la
fisiología. Es un conjunto de estructuras que pueden tener diferente origen
embrionario y diferente constitución, hablando de tejidos, que juntos cumplen
una función determinada>>
<<Miembros (depende): Las mujeres tienen cuatro miembros (inferior
derecho e izquierdo y superior derecho e izquierdo) los hombres por el
contrario poseen uno adicional, el miembro viril, es ese apéndice conocido
con el nombre de pene que aun siendo mas corto que los otros cuatro tiene
una connotación mucho más grande.
 Carenciales: Nos hablan de órganos y miembros, pero se diferencias de las
anteriores debido a que en las funcionales debe persistir la integridad
anatómica o en su mayor parte mientras que en las carenciales se produce
una pérdida de toda la estructura o sus componentes.
 Psicológica No las explica porque no son nuestra competencia
 Obstétricas: Aplican en los casos de una mujer y una mujer embarazada
(daños al feto o daños al sistema reproductor)
ENFOQUE DE LAS SECUELAS
1. Sin secuela: Se esta seguro que no se generan secuelas o las lesione
residuales no cumplen los requisitos
2. A determinar en próximo examen forense: La lesión es reciente por tanto
su evolución y pronóstico es reservado. También ocurre cuando hay una
lesión oculta. Si ocurre una lesión, pero no conozco su pronóstico, no sé si va
a persistir o si va dejar secuelas; En ese caso lo mejor es dar una
incapacidad y citar nuevamente para determinar secuelas.
3. Por definir en próximo examen forense: Existe una secuela, pero no se
sabe cómo progresará en el tiempo o desaparecerá, no se su carácter. Yo
 tengo una herida que genera una cicatriz, pero no sé si la cicatriz va a perder
la tensibilidad. Se da la secuela Ejemplo: “deformidad física que afecta el
rostro, de carácter por definir en próximo examen” La secuela ya existe,
queda pendiente el carácter.
4. Secuela de carácter transitorio: Existe secuela, pero se hizo menos visible
o desapareció completamente. Se que se va ir en poco tiempo
5. Secuela de carácter permanente: La secuela permanece más allá de la
incapacidad médico-legal máxima para el caso. Estoy seguro que va a
persistir hasta que muera.

NOMBRAMIENTO DE LAS SECUELAS

¿Qué secuelas se generan? (nombre, apellido y carácter)
 Secuelas estéticas: Todas se llaman deformidad física. Si ocurre en el rostro
aumenta la pena.
Se apellidan dependiendo de en qué parte que se ubiquen ya sea en el rostro
o cuerpo.
Carácter es transitorio o permanente
Ejemplo: “Deformidad física que afecta el rostro de forma transitoria”
 Funcionales: Se llaman Perturbación funcional
Apellido: si está en un órgano o en un miembro
Carater: Transitorio o permanente
Ejemplo: “Perturbación funcional de miembro superior izquierdo transitorio”

 Carenciales: Dos posibles nombre, perdida funcional o perdida anatómica

Perdida funcional: la estructura anatómicamente existe, pero no funciona.
Ejemplo una puñalada en el plexo braquial secciona los cordones nerviosos
que forman el plexo braquial entonces el hombro, brazo, antebrazo, muñeca,
codo y dedos, pero no sirven porque no existe estimulo nervioso para
movilizar y sentir
Perdida anatómica: Ejemplo con un machete o hacha corten el miembro
superior izquierdo a nivel del tercio medio del brazo. Ahí existe una perdida
anatómica entre otras secuelas
 Obstétricas: Hablan de perturbación funcional
QUE NO HACER
 Emitir juicios de valor: No juzgar
 Tipificar delitos: Se debe describir lo que está tratando y no colocar como si
hubiera constancia de que ocurrió un delito
 Usar términos o palabras subjetivas (grave, leve, moderado) no puedo
usar esas palabras a menos que sea parte de una clasificación medica
 Ser subjetivo
 Emitir opiniones que no pueda sustentar
 Atender un usuario sin cumplir los requisitos
 Dejar de diligenciar el consentimiento informado
  No asesorarse en especialistas cuando el caso lo amerita
 No apegarse al reglamento y las guías
HAY QUE APRENDERSE LA LISTA DE ORGANOS DE MEMORIA. Hay que
aprenderse cual es par o impar para saber si la secuela es funcional o carencial.
INCAPACIDADES (TIEMPOS)
 Incapacidades cerradas: 25 días cerrados
 Incapacidades abiertas: 25 y 27 días o más
 Incapacidades en rangos: Entre 25 y 27

DESCRIPCION DE LA LESION
¿CUÁNDO YO LES
PREGUNTE QUE TIPO DE
LESION, ESTO ? NO ME
DIGAN “ ES UNA LESION” ,
TIENEN QUE DECIRME:
- Profesor es una
herida, es un
hematoma, es una
equimosis, es una
macula.. es que es?
- Lo segundo es la
forma en la que se
parezca, si usted
cree que tiene en
forma de 8 , entonces coloca en forma de 8, de z o sin forma , de forma
irregluar
- Sentido de la orientación; HAY 3 vertical, horizontal, oblicua o transversa
 Hablar si los bordes son regulares o irregulares, si están marcado o difusión
 Coloración: el color que usted cree que tenga ej: “verde pollito” , como usted
quiera ponrle pero que sea un color
PREGUNTA: ¿ CUANDO HABLAMOS DE TEXTURA QUE IMPLICA para
ESTABLECER LA TEXTURA ? R// TOCAR , SE ESTABLECE CON LA
YEMA DE LOS DEDOS , TOCAR SI ES RUGOSO, PLANO, ETC.
 El tamaño se establece midiéndolo en Cm, se usa una regla o un testigo
métrico
 La ubicación anatómica se establece teniendo en cuenta la posición
anatómica, no cuando fue causada la lesión sino que partimos de la posición
anatómica
 Si hay signos de infección o atención medica
 La descripción se hace de corrido
 RECUERDEN: lesión ubicada en el cuadrante externo superior del
gluteo izquierdo a 5 cm de la cresta iliaca que corresponde con orificio
de entrada, su deber es decir si es de entrada o de salida
  ¿CUANDO YO PREGUNTE A QUE TIPO DE MECANISMO ES O A
QUE CLASIFICACIÓN PERTENECE? R// ustedes me respondes esto
“ físico mecánicos”
 ¿ CUAL ES EL MECANISMO? R// contudente, cortante, punzante etc

 Biodinamico: se refuiere a la fuerza física

INCAPACIDAD MEDICO LEGAL

 Se expresa en días, si yo les pregunto “ ¿ cual es la incapacidad” y me

responden 9 semanas , tienen 0 porque es en días .
 La máxima es de 150 días
 Empieza a contar desde el momento que se produce la injuria
 Se expresa en números y letras
 Hay dos tipos: provisional y definitvo no confundir con los términos utilizados
para las secuelas que son transitorio y permanente

 ¿Cuándo se asigna una incapacidad medica provisional? R// Cuando yo

como medico no puedo establecer el pronostico de la lesión ej: el manotaso
en el cachete, llega con la mano pintada, ¿ que espera usted que pase en 3
dias ¿ desaparece a los 3 dias, no se vuelve a evaluar , se le da la
incapacidad definitiva; 3 dias y sin secuelas en cambio si viene un paciente
como un pirata y tiene una raja desde el agunto externo del ojo hasta la
comisura labial y unos puntos que se están soltando y tiene materia, se le da
la provisional porque eso se le esta complicando y puede terminar en algo
mucho peor y tengo que valrar que secuelas se pueden valorar
 Usamos una y otra dependiendo de cada caso
 Hay que saber que es una fractura y como se clasifican
 Lesiones nerviosas y como se clasificacan
 Hay que saber que es un colgajo , que es una herida avulsiva
 Hay que conocer las características de una herida incisa, contusa ,
cortocontundente , cortante cada una tiene sus características

 Saber identificar cuando una herida esta de entrada o esta de salida

 Que es una cicatriz y como se describe
 Una vez se describe la incapacidad hay que habalr de secuelas

 QUE ES SECUELA? R// es lo que queda después de , hablando castizo , es

lo que queda y persistes después de la valoración primaria
 Que nos piden establecer en la secuela? Si existe o no y si esta presente su
carácter y valorar su presanidad
 ¿QUE ES ESO DE PRESIANIDAD? R// si la persona ya tiene alguna
alteración patológica o traumatica que genere la misma secuela Ej; hace 10
años me cortaron la cara en el lado izquierdo y me dejo una cicatriz queloide
que va desde el ojo hacia la boca y viene otra persona y me corta del otro
lado de la cara qe tenia nada y me deja sin oreja, si me dejop una secuela
pero ya yo tenia la otra parte del rostro dañada , entonces es nuestro deber
como médicos describir eso , no se escribe detalladamente , solo que existe y
que altera la presanidad
 La psicológicas no son de nuestra competencia excepto de los psiquiatras y
psicólogos forenses
 Nos pronunciamos sobre las estéticas
 ¿ QUE ES LA ESTÉTICA? R// cuando hablamos de estética nos referimos a
evaluar la belleza, Entendamos la belleza en medicina legal como la simetría
 Para ponder entender las secuelas estéticas hay que tener claro un concepto:
 ¿QUE ES ROSTRO EN MEDICINA LEGAL? R// mitad en la parte superior
de la implantación del cabello y lateralmente por el reborde de los pabellones
auriculares y en la parte inferior el reborde del maxilar inferior
 Cuango hablamos de secuelas estéticas dividimos al cuerpo en dos partes :
rostro y cuerpo