PATOLOGÍAS BENIGNAS DEL COLON

1. ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Los divertículos son una protrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon.
- Enfermedad diverticular: presencia de divertículos sintomáticos.
- Diverticulosis: existencia de divertículos sin inflamación.
- Diverticulitis: inflamación e infección relacionadas con divertículos.
CLASIFICACIÓN
- Casi todos son divertículos falsos o pseudodivertículos en los que se herniaron la mucosa y la muscular de la mucosa
a través de la pared del colon. Ocurren entre las tenias del colon, en los puntos en que penetran los vasos principales
en la pared del colon (lo que crea un área de debilidad relativa en el músculo colónico). Se trata de divertículos
por pulsión que resultan de una presión intraluminal alta. El sigmoide es el sitio afectado con más frecuencia.
Habitualmente miden 5-10 mm de tamaño.
- Los divertículos verdaderos, que comprenden todas las capas de la pared del intestino, son raros y casi siempre de
origen congénito.

ETIOPATOGENIA
Principal causa: aumento de la presión intraluminal por amento de la actividad
contráctil., que favorece la herniación mucosa a través de las zonas débiles.
Se cree que la falta de fibra dietética produce un volumen más pequeño de
heces que necesita una presión intraluminal y tensión de la pared del colon altas
para impulsarse. La contracción crónica ocasiona hipertensión muscular y
divertículos por pulsión. También se han propuesto como causas la pérdida de la
fuerza de tensión y la disminución de la elasticidad de la pared intestinal con la
edad.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
- Mayormente adquiridos - La frecuencia de complicaciones ronda entre el
- Alta incidencia que aumenta con la edad 20-25%
o 40 años: 5% - El número puede variar de unos pocos a varios
o 60 años: 30% cientos.
o 80 años: 65% - Más frecuente en colon izquierdo.
- La mayoría de los casos son asintomáticos.
TIPOS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR
1. Simple: 75% no presenta complicaciones.
2. Complicada: el 25% presenta:
o Hemorragias ▪ Obstrucción
o Diverticulitis: ▪ Peritonitis
▪ Abscesos ▪ Sepsis
▪ Fístulas
COMPLICACIONES
1. DIVERTICULITIS
Proceso inflamatorio localizado de un divertículo.
Se refiere a la inflamación e infección relacionadas con un divertículo y se estima que ocurre en 10 a 25% de
personas con diverticulosis. La infección peridiverticular o pericólica resulta de la perforación de un divertículo, que
origina contaminación, inflamación e infección.
Clínica: La mayoría presenta dolor en FII cólico o continuo y que se alivia con defecación o expulsión de gases, con
fiebre o sin ella, leucocitosis, distensión abdominal, vómitos y estreñimiento o diarrea.. Puede haber tumoración. La
Rx simple ayuda a detectar aire intraabdominal libre, la TAC es muy útil para definir inflamación pericólica, flemón
o absceso.
Contraindicación relativa: enemas de contraste, endoscopía, por el riesgo de perforación.
Diagnóstico diferencial: neoplasia maligna, colitis isquémica, colitis infecciosa y enfermedad intestinal inflamatoria.
Diverticulitis aguda:
1. Complicada: 43,6%
o Absceso diverticular 53,6%
o Diverticulitis perforada: 46,4%
2. Simple: 56,4%
DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
Se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo. Los datos de la TAC incluyen
torcimiento del tejido blando pericólico, engrosamiento de la pared del colon, flemón, o todos ellos.
Tratamiento:
a. Pacientes externos: antibióticos orales de amplio espectro por 7 a 10 días y una dieta con residuo bajo.
b. Pacientes internos: 10 a 20% de los pacientes con dolor mas intenso, hipersensibilidad, fiebre y lecuocitosis, se
tratan con ATB parenterales y reposo intestinal.
Casi todos mejoran en el transcurso de 48 a 72 h. La falta de mejoría puede sugerir la formación de un absceso.
La mayoría se recupera sin medidas quirúrgicas y 50 a 70% no sufre más episodios.
El riesgo de complicaciones aumenta con la enfermedad recurrente, por lo que se recomienda la colectomía
sigmodea programada después del segundo episodio de diverticulitis, sobre todo en pacientes que han requerido
 hospitalización. La resección se recomiendo después del primer episodio en pacientes muy jóvenes y después del
primer episodio de diverticulitis complicada. Los estudios recientes sugieren que el riesgo de complicaciones o la
necesidad de resección urgente no aumentan con la enfermedad recurrente.
En la actualidad no recomiendan la colectomía si el paciente se encuentra del todo asintomático y se descartó el
carcinoma por colonoscopia. Se recomienda la colectomía para los enfermos inmunodeprimidos después de un
solo episodio de diverticulitis documentada.
El carcinoma colónico puede manifestarse de forma idéntica a la diverticulitis (complicada o no complicada), por
lo que todos los pacientes deben valorarse en busca de neoplasia maligna después de la resolución del episodio
agudo, se recomienda la colonoscopía 4 a 6 semanas después de la recuperación. La imposibilidad de descartar
la neoplasia maligna es otra indicación para la resección.
El procedimiento de elecciones una resección del sigmoide con anastomosis primaria: debe extenderse de forma
distal hasta el recto y la extensión proximal debe abarcar todo el intestino engrosado o inflamado.
DIVERTICULITIS COMPLICADA
Incluye diverticulitis con absceso, obstrucción, peritonitis difusa o fístulas entre colon y estructuras adyacentes. Las
fístulas colovesical, colovaginal y coloentérica son secuelas a largo plazo.
a. Perforación:
Puede presentarse como abscesos, peritonitis o retroperitonitis localizada o difusa.
Diagnóstico: rx abdomen de pie, ecografía, TAC simple.
b. Abscesos:
Se utiliza la clasificación de Hinchey modificada:
o 0: diverticulitis clínica leve
o I:
▪ Ia: pared colónica engrosada/inflamación pericólica confinada.
▪ Ib: absceso pericólico pequeño confinado (< 5 cm)
o II: absceso pélvico, intraabominal distante o retroperitoneal.
o III: peritonitis purulenta generalizada.
o IV: peritonitis fecaloide.
Tratamiento:
o Para abscesos grandes se recomienda drenaje percutáneo guida por TAC y ATB. Es necesaria una
laparotomía urgente cuando un absceso es inaccesible al drenaje percutáneo, el paciente se
deteriora o no mejora o si presenta aire libre intraabdominal o peritonitis.
o Hinchey 1 y 2: son elegibles para resección del sigmoide con anastomosis primaria.
o Hinchey 3 y 4: el procedimiento más común es la cirugía de Hartmann.
c. Obstrucción:
Se presenta en cerca del 67% de los pacientes que desarrollan diverticulitis aguda, y hay obstrucción
completa en 10%. Tratamiento: la obstrucción incompleta responde al tto con líquidos, aspiración
nasogástrica y enemas con agua o Gastrografin de poco volumen. Si no responden al tratamiento médico
exige una laparotomía.
d. Fístulas:
Aparecen en casi el 5% de los individuos con diverticulitis complicada. Las más comunes son las
colovesicales, seguidas de las colovaginales y coloentéricas.
El tratamiento siempre es quirúrgico.
Diagnóstico diferencial: neoplasia maligna, enfermedad de Crohn y fístulas inducida por radiación.
TRATAMIENTO
a. Tratamiento ambulatorio: pacientes con dolor/hipersensibilidad abdominal leve, sin síntomas sistémicos.
▪ Dieta baja en residuos
▪ ATB durante 7 – 14 días (amoxicilina/ácido clavulánico, trimetroprim sufametoxazol, o quinolona +
metronidazol durante 7 -10 días). Se debe cubrir contra E. coli y bacteroides fragilis.
▪ Se espera mejoría en 48 a 72 horas, si no se observan mejorías buscar una colección intraabdominal.
b. Tratamiento con internación: pacientes con signos y síntomas severos (1-2% de los casos)
▪ Ingresar paciente al hospital
▪ Reposo intestinal
▪ ATB IV (cobertura contra gram negativos y anaerobios) por 7-10 días
▪ Fluidos IV
▪ Analgesia
▪ Si mejora en 48 horas, comenzar una dieta baja en residuos en el periodo aguda. Pueden pasar ATB
a la vía oral dependiendo de la evolución del paciente.
c. Quirúrgico:
▪ Urgencia: Cx de Hartmann (resección de zona afecta + colostomía)
▪ Laparoscopia, lavado y colocación de drenaje.
2. HEMORRAGIAS
Se debe a la erosión de la arteriola peridiverticular, que puede precipitar hemorragia masiva. La HDB más importante
ocurre en pacientes ancianos, en quienes son comunes diverticulosis y angiodisplasia. En 80% de los enfermos se
detiene de manera espontánea. El tratamiento clínico debe dirigirse a reanimar al sujeto y localizar el sitio
hemorrágico, en ocasiones se identifica en la colonoscopía un divertículo hemorrágico que puede tratarse con
inyección de epinefrina o cauterio. En casos excepcionales en que persiste o recurre la hemorragia diverticular tal
vez se necesite laparotomía y colectomía segmentarias.
Produce un sangrado profuso (rectorragia, hematoquecia) generalmente autolimitado. El tto ideal son las medidas
de soporte clínico y eventualmente quirúrgico (10%).
DIVERTÍCULO GIGANTE DEL COLÓN: Son muy raros. Casi todos aparecen en el lado antimesentérico del colon sigmoide. Los
pacientes pueden estar asintomático o presentar molestias abdominales vagas, como dolor, náusea o estreñimiento. La Rx
simple puede sugerir el diagnóstico. El enema de bario es casi siempre diagnóstico. Las complicaciones incluyen perforación,
obstrucción y vólvulo, se recomiendo resecar el colon afectado y el divertículo.
DIVERTÍCULOS DEL LADO DERECHO: Rara vez se afecta el ciego y el colon ascendente. Ocurren con mayor frecuencia en los
pacientes más jóvenes que los divertículos del lado izquierdo y son más comunes en personas de ascendencia asiática. Casi
todos carecen de síntomas. En los enfermos jóvenes que presentan dolor en el cuadrante inferior derecho, suele pensarse
en apendicitis aguda y solo cuando el paciente se encuentra en el quirófano se establece el diagnóstico de diverticulitis del
lado derecho.

2. COLITIS ULCEROSA
Es una enfermedad inflamatoria intestinal que inicia en la mucosa rectal y compromete el resto del colon en forma:
- Continua - Ascendente - Simétrica
Es una enfermedad dinámica que se caracteriza por remisiones y exacerbaciones. El cuadro clínico varía de una fase
inactiva o latente en la enfermedad activa de bajo grado hasta una afectación fulminante. Puede iniciarse en forma
gradual, con heces un poco sanguinolentas, o ser de inicio súbito con diarrea y hemorragias graves, tenemos, dolor en
abdomen y fiebre. La gravedad de los síntomas depende del grado y extensión de la inflamación.
El diagnóstico se establece por endoscopia. Como el recto siempre se encuentra afectado puede ser adecuada una
proctoscopia para diagnosticarla.
La primera manifestación es edema de la mucosa, que origina pérdida del patrón vascular normal, en la enfermedad más
avanzada, los hallazgos característicos incluyen friabilidad y ulceración de la mucosa. También puede haber pues y moco.
Durante la exacerbación está contraindicada la valoración por colonoscopia o enema de bario por el riesgo de
perforación.
En la colitis ulcerosa de larga duración el colon está acortado y carece de las formaciones haustrales (colon en “tubo de
plomo”). Puesto que en la colitis ulcerosa solo se inflama la mucosa, muy rara vez hay estenosis. El diagnóstico de cualquier
estenosis en un paciente con colitis ulcerosa debe considerarse maligno hasta que se demuestre lo contrario.
EPIDEMIOLOGÍA
- Raza blanca
- Población occidental (Europa)
- Combinación de factores genéticos y ambientales
FISIOPATOGENIA
Sugerido un antígeno microbiano que penetra en el epitelio intestinal y genera la respuesta exagera inmune:
- Se observa IgG aumentado
- Linfocitos aumentados en epitelio intestinal
- ANCA suele estar elevado en 54-84% de los casos
- Ulceraciones y pseudopólipos
DIAGNÓSTICO
1. Formas clínicas intestinales:
o Aumento de las deposiciones de 4-20 por día
o Dolor abdominal moderado
o Menos frecuente náuseas vómitos y postración
2. Formas clínicas extraintestinales:
o Osteoarticulares: artritis periférica, espondilitis
o Dérmicas: eriterma nudoso y piderma
o Oftálmicas
o Hepáticas: colangitis esclerosante primaria (CEP)
FORMAS CLÍNICAS INTESTINALES
1. Colitis ulcerosa fulminante: 5% de los casos, presentación brusca de diarreas graves, fiebre, dolor abdominal y
vómitos.
Tto médico: reposo intestinal, hidratación, ATB de amplio espectro y corticoesteroides por vía parenteral.
Contraindicados: colonoscopia, enema de baria y deben evitarse antidiarreicos.
La falta de mejoría entre las 24 y 48 h es indicación de intervención quirúrgica.
2. Colitis ulcerosa crónica recurrente: 65% de los casos, períodos activos y remisiones.
3. Colitis ulcerosa crónica continua: 33% de los casos, período inflamatorio continuo.
4. MEGACOLON TÓXICO
Forma especial de presentación. Dilatación segmentaria o total del colon por encima de los 6 cm, asociada con
sepsis sistémica. Clínica: fiebre, taquicardia, hipotensión, compromiso del estado general.
PUNTAJE DE CLÍNICA DE MAYO PARA COLITIS ULCEROSA (COLONOSCOPÍA)
- 0: mucosa normal
- 1: Enfermedad leve, eritema, patrón vascular, friabilidad leve.
- 2: Enfermedad moderada, eritema, ausencia de vasos, erosiones friabilidad.
- 3: Enfermedad severa, sangrado espontáneo, ulceraciones.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
 Operación programada  Operación urgente
o Falta de respuesta a pesar del o Hemorragias masivas.
tratamiento médico eficaz. o Megacolon tóxico.
o Riesgo alto de las complicaciones o Colitis fulminante que no responde con
mayores del tto médico como necrosis rapidez al tto médico.
aséptica de articulaciones secundaria al
uso prolongado de esteroides.
o Riesgo importante de carcinoma
colorrectal.
RIESGO DE NEOPLASIA MALIGNA: Posibilidad de cáncer 10 a 30 veces mayor.
Aumenta con la enfermedad pancolónica y la duración de los síntomas, alrededor de 2% después de 10 años, 8% después
de 20 y 18% después de 20 años. Es más probable que el carcinoma surja de áreas de displasia plana y puede ser difícil su
diagnóstico temprano. Por esta razón, se recomienda vigilancia colonoscópica con múltiples (40 a 50) biopsias aleatorias
para identificar displasia antes que se desarrolle una neoplasia maligna invasora. Existe controversia sobre la conveniencia
de este tipo de detección, en fecha reciente se usó la cromoendoscopia con magnificación para mejorar la sensibilidad.
Se recomienda vigilancia anual después de 8 años en sujetos con pancolitis y cada año luego de 15 años en enfermos con
colitis del lado izquierdo. A cualquier individuo con displasia se le advierte que debe someterse a una proctocolectomía.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Operación urgente:
o En colitis fulminante o megacolon tóxico se recomienda la colectomía abdominal con ileostomía terminal
(con o sin fístula mucosa) en lugar de la protocolectomía total.
 Intervención quirúrgica programada:
o La proctolectomía total con ileostomía terminal ha sido el estándar de referencia.
o La protocolectomía restauradora conanastomis anal con bolsa ileal se convirtió en el procedimiento de
elección para la mayoría de los pacientes que necesitan proloctomía total pero desean evitar una
ileostomía permanente.

3. ENFERMEDAD DE CROHN
Es una enfermedad autoinmune inflamatoria y crónica que afecta cualquier parte del tracto digestivo.
Fases: activa e inactiva, ambas de intensidad y duración variable.
También se caracteriza por exacerbaciones y remisiones. Sin embargo, puede afectar cualquier parte del tubo digestivo,
de la boca al ano. El diagnóstico puede establecerse por colonoscopía, esofagogastroduodenoscopia, estudio del intestino
delgado con bario o enema con bario, según la parte del intestino afectada. La presencia de lesiones intercaladas es
esencial para distinguir la colitis de Crohn de la colitis ulcerosa, y casi el 40% de los pacientes conserva el recto sano. Los
sitios más comunes de afectación son el íleon terminal y el ciego, seguido por el intestino delgado y luego colon y recto.
ETIOPATOGENIA
La teoría más aceptada sugiere que la inflamación intestinal es consecuencia de una actividad anormal de los linfocitos T
hacia la flora bacteriana entérica en individuos susceptibles genéticamente.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
Es imposible extirpar todo el intestino en riesgo, por lo tanto, el tratamiento quirúrgico se reserva para complicaciones de la
enfermedad.
La enfermedad de Crohn puede presentarse como:
 Un proceso inflamatorio agudo: los pacientes suelen presentar inflamación intestinal complicada por fístulas,
abscesos intraabdominales o ambas cosas. Debe instituirse el tto médico máximo, incluidos antiinflamatorios, reposo
intestinal y ATB.
o Los abscesos intraabdominales pueden drenarse de modo percutáneo con guía mediante TAC, aunque
casi todos necesitan al final una resección del segmento dañado.
o Las fístulas casi siempre ameritan resección el segmento intestinal con enfermedad de Crohn activa, los sitios
secundarios a menudo se mantienen normales y casi nunca necesitan resección una vez que se divide la
fístula.
 Un proceso fibroso crónico: puede causar estenosis en cualquier parte del tubo digestivo, el proceso es gradual.
Casi nunca mejoran con el tto médico, para decidir el momento óptimo de la operación es necesario considerar
las condiciones médicas subyacentes y el estado nutricional del paciente. La estenosis puede tratarse con resección
o plastia.
Muchos sujetos con enfermedad de Crohn precisan múltiples operaciones, por lo que es necesario que la longitud de
intestino que se extirpe sea mínima. El intestino debe resecarse hasta un área con márgenes normales a simple vista.
- Si el individuo está estable desde el punto de vista médico, bien nutrido y recibe pocos fármacos inmunodepresores:
puede efectuarse con seguridad una anastomosis primaria.
- Debe insistirse en la creación de un estoma en todo pacientes inestable a nivel hemodinámico, séptico, desnutrido
o tratado con dosis altas de inmunodepresores y enfermos con contaminación intraabdominal.
ENFERMEDAD DE CROHN ILEOCÓLICA Y DEL INTESTINO DELGADO
En la enfermedad de Crohn están afectados el íleon terminal y el ciego hasta en 41% de los pacientes y el intestino delgado
hasta en 35% de los enfermos.
Indicaciones de cirugía: 1. Fístula, 2. Abscesos internos (puede provocar un absceso del psoas) y 3. Obstrucción.
Debe controlarse la septicemia mediante drenaje percutáneo del absceso y con ATB.
La extensión de la resección depende de la cantidad de intestino afectado.
Deben resecarse segmentos cortos del intestino delgado y colon derecho inflamados y crearse una anastomosis primaria si
el sujeto está estable, la nutrición es adecuada y la inmunodepresión es mínima.
Deben extirparse estenosis crónicas aisladas; si se presentan múltiples estenosis fibrosas que necesitarían una resección
extensa, una alternativa segura y eficaz es la plastia de la estenosis.
El riesgo de recurrencia después de una resección es alto, más del 50% de los pacientes presenta una recurrencia en el
transcurso de 10 años y la mayoría amerita una segunda operación.
COLITIS DE CROHN
Puede presentarse como colitis fulminante o megacolon tóxico. Deben instituirse reanimación y tto médico con reposo
intestinal, ATB de amplio espectro y corticoesteroides parenterales. Cuando empeora el estado del paciente o no mejora
en poco tiempo, se recomienda colectomía abdominal total con ileostomía terminal. Indicaciones quirúrgicas de colitis de
Crohn: resistencia al tto, complicaciones del tto médico y riesgo de una neoplasia maligna.
La colitis de Crohn (en especial la pancolitis) conlleva casi el mismo riesgo de cáncer que la colitis ulcerosa. En sujetos con
colitis de Crohn > 7 años de duración se recomienda colonoscopía anual de vigilancia con múltiples biopsias. La displasia
es indicación de proctocolectomía total.
 COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHN
Afecta solo el intestino grueso. Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo.
Limitado a mucosa y submucosa. Más agresivo, es transmural.
Es continua, ascendente y simétrica. Es segmentario.

4. MEGACOLON
Dilatación persistente del colon con elongación e hipertrofia de la pared y estreñimiento crónico.
CLASIFICACIÓN
1. Primarios con alteración ganglionar: 2. Secundarios
o Enfermedad de Hirschsprung o Neurológicos (Parkinson, esclerosis)
o Avitaminosis B1 o Obstructivos, estenosis
o Hipoxia o Metabólicos (hipotiroidismo,
o Enfermedad de Chagas hipopotasemia)
o Psicógeno del niño a anciano
o Idiopáticos
Se refiere a colon alargado y dilatado de manera crónica. Puede ser congénito o adquirido y se relaciona con obstrucción
mecánica o funcional crónica. En general, el grado de megacolon se vincula con la duración de la obstrucción. La
valoración debe incluir siempre examen del colon y recto (endoscópico o radiográfico) para excluir una obstrucción
mecánica susceptible de corrección por medio quirúrgicos.
 Megacolon congénito por enfermedad de Hirschsprung: se debe a la falta de migración de células de la cresta
neural al colon distal. La ausencia de células ganglionares en el colon distal tiene como resultado falta de relajación
y causa obstrucción funcional. Se dilata de forma progresiva el intestino sano y proximal. La resección quirúrgica del
segmento agangliónico cura el padecimiento. Es sobre todo un padecimiento de lactantes y niños, en ocasionas
se presenta de modo tardío en la edad adulta en especial si se afecta un segmento del intestino extremadamente
corto.
Generalmente afecta el recto.
 Megacolon adquirido: es consecuencia de infección o estreñimiento crónico. La infección con el protozoario
Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas) destruye las células ganglionares y causa magacolon y megaesófago.
Generalmente afecta el colon sigmoides.
10 a 20% de los que padecen enfermedad de Chagas desarrollan megacolon
Clínica: estreñimiento, meteorismo, distensión abdominal, pacientes delgados.
Diagnóstico: clínica, laboratorio (IFI), colon por enema, colonoscopía para descartar otras alteraciones.
El estreñimiento crónico por tránsito lento o secundario a fármacos (anticolinérgicos) o trastornos neurológicos (paraplejía,
poliomielitis, esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple) puede ocasionar dilatación progresiva del colon.
TRATAMIENTO
 Medidas higienico-dieteticas: aumento de fibras y agua.
 Laxantes
 Quirúrgico: indicaciones:
o Cuando la alteración del tránsito afecta la calidad de vida.
o Formación de fecalomas.
Se realiza resección del segmento afecto.
o Técnica de Duhames: la más utilizada en pacientes jóvenes con esperanza de vida de 10 años o más.
o Técnica de Dixon: pacientes ancianos con esperanza de vida < 10 años.
COMPLICACIONES
1. Fecalomas: Complicación más frecuente.
Es la acumulación de materia fecal dura en recto y/o colon sigmoides.
Al examen físico hay una tumefacción dura poco móvil:
o A la palpación:
▪ Signo de Godet: la presión digital sostenida puede dejar su impronta.
▪ Signo de Gersuny: se percibe el despegamiento de la mucosa de la masa.
o A la auscultación:
▪ Signo de Finocchietto: el despegamiento de la mucosa produce un chasquido.
o Al tacto rectal:
▪ Signo de cortina: sirve para diferenciar de la impactación fecal que NO presenta este signo.
Tto: enemas continuos, extracción digital, manual o instrumental, Cx de Hartmann.
2. Vólvulos
Torsión del megacolon sobre su eje mesentérico.
Clínica: distensión abdominal, dolor, cuadro típico de obstrucción intestinal baja.
Rx simple: se observa forma de U invertida.
Colon por enema: pico de pájaro.
Tto: endoscópico si no hay signos de isquemia (< 6 horas, sin signo de irritación peritoneal ni sangrado por el recto),
Cx de Hartmann (sigmoidectomía + colostomía + cierre del muñón distal).