Propuesta de enfoque psicofarmacológico

y psicoterapéutico inicial en pacientes con

diagnóstico de cinco subtipos diferentes de
Trastorno Límite de la Personalidad

María Cecilia Colombo

Licenciada en Psicología
Jefe de Residentes Psicología Clínica, Hospital General de Agudos “Dr I. Pirovano”
Especialista en Terapia Cognitivo Conductual
Psicoterapeuta DBT

Alejandro Hedderwick

Médico Residente de Psiquiatría, Hospital General de Niños “Dr. Pedro de Elizalde”

Ayudante de Primera, I Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA

Natalia Tauguinas

Licenciada en Psicología
Residente, Hospital General de Niños “Dr. Pedro de Elizalde”
Psicoterapeuta DBT

Demián Rodante

Médico Residente de Psiquiatría, Hospital Neuropsiquiátrico “Dr. Braulio A. Moyano”

Ayudante de Primera, III Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA
Farmacoterapeuta DBT, Fundación Foro
E-mail: [email protected]

Resumen
La evidencia muestra que el Trastorno Límite de la personalidad (TLP) es el trastorno de la personalidad más frecuentemente diagnos-
ticado. Sin embargo, los criterios diagnósticos son muy heterogéneos, sugiriendo englobar dentro de un mismo constructo a pacientes
muy distintos entre sí. A pesar de su gravedad, no existen tratamientos estandarizados para este grupo de pacientes. En Servicios de
Agudos de Salud Mental, nos encontramos con este problema. Las numerosas propuestas que se han postulado son poco claras, y no
han llegado a un consenso definitivo. Según la clasificación de Oldham, el TLP se puede dividir en los siguientes subtipos: Afectivo,
Impulsivo, Agresivo, Vacío y Dependiente. En este trabajo, se propone hipotetizar una primera aproximación psicoterapéutica desde la
Terapia Dialéctico Comportamental (DBT), y el enfoque psicofarmacológico inicial para cada subtipo de TLP.
Palabras clave: Trastorno límite de la personalidad - Subtipos - Terapia dialéctico comportamental - Tratamiento psicofarmacológico.

PROPOSAL OF INITIAL PSYCHOTERAPEUTIC AND PSYCHOPHARMACOLOGICAL APPROACH IN PATIENTS WITH DIAGNO-

SE OF 5 DIFFERENT SUBTYPES OF BORDERLINE PERSONALITY DISORDER

Abstract
The evidence shows that borderline personality disorder (BPD) is the most frequently diagnosed personality disorder. However,
the diagnostic criteria are very heterogeneous, suggesting that very different patients may be included within a single construct.
Despite its severity, there are no standardized treatments for this group of patients. We find the same problem in the Acute Men-
tal Health Services. The numerous proposals that have been put forward are unclear and have not reached a final consensus.
According to Oldham’s classification, BPD can be divided into the following subtypes: Affective, Impulsive, Aggressive, Empty
and Dependent. In this paper, we propose a psychotherapeutic initial approach from the Dialectical Behavioral Therapy (DBT)
perspective and an initial psychopharmacological approach for each subtype of BPD.
Key words: Borderline personality disorder - Subtypes - Dialectical behavioral therapy - Psychopharmacological treatment.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2015, Vol. XXVI: 17-27

18 Colombo, M. C.; Hedderwick, A.; Tauguinas, N.; Rodante, D.

Introducción del 5-10% (4, 5, 6). El DSM IV-TR ofrece una definición
demasiado amplia del TLP (3), posibilitando la existen-
El trastorno límite de la personalidad (TLP) es el tras- cia de tantos subtipos de pacientes como combinaciones
torno de la personalidad más frecuentemente diagnosti- posibles de criterios (combinación de 5 de los 9 criterios
cado, por lo que representa el 10% de los pacientes ambu- operacionales propuestos -ver Tabla 1-). No sorprende
latorios y del 15 al 25% de los pacientes hospitalizados que los pacientes con el mismo diagnóstico sean muy
(1, 2). Al menos el 75% de los TLP presentan intentos disímiles entre sí, explicando la gran heterogeneidad de
de suicidio (3), siendo la tasa de muerte por esta causa este constructo clínico (7).

Tabla 1. Criterios diagnósticos para Trastorno Límite de la Personalidad (F60.3 - 301.83) (3)

Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable
impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de
los siguientes ítems:

1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de
automutilación que se recogen en el Criterio 5.

2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de
idealización y devaluación.

3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.

4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de
sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación
que se recogen en el Criterio 5.

5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación.

6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad
o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días).

7. Sentimientos crónicos de vacío.

8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante,
peleas físicas recurrentes).

9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Los ‹‹síntomas suicidas›› (criterio 5) son el motivo prin- DBT es un enfoque introducido por primera vez por
cipal por el cual estos pacientes son internados. En algu- Marsha Linehan en los Estados Unidos a principios de
nas situaciones, la indicación de internación no mejora la 1990 (12) que evolucionó de la aplicación de la Terapia
vida en estos consultantes, sino que aumenta las posibi- Cognitivo Conductual (TCC) para crear un tratamiento
lidades de reinternación en un futuro. Con consultantes posible para pacientes severamente perturbados y multi-
con diagnóstico de TLP, la sugerencia general es evitar la problemáticos, siendo inicialmente los primeros trabajos
internación (6); sin embargo, muchas veces no podemos de investigación centrados en mujeres con numerosas
evitarla, siendo necesario en estos casos tener en cuenta tentativas de suicidio y auto-excoriaciones (11, 13). Las
si la misma es aversiva o funciona como refuerzo de la bases teóricas en las que se sustenta la DBT provienen
conducta para este paciente. En el caso de requerir una fundamentalmente de las terapias conductuales, con-
internación se recomienda que la misma sea breve (24 a temporáneas o de tercera generación. Se define a este
72 horas) y considerar si la internación es a causa de una modelo como una intervención de tipo conductual de
conducta respondiente u operante (8, 9, 10). última generación ya que se trata de una intervención
La psicoterapia es el tratamiento central basado en la multidimensional que enfatiza la utilización de los prin-
evidencia para este desorden, esté o no presente el factor cipios del cambio humano más que la aplicación de un
suicidabilidad (5). La terapia dialéctico comportamental tratamiento estructurado universal (14). En otras pala-
(DBT) ha demostrado claros beneficios en el abordaje de bras, la tercera ola es particularmente sensible al con-
estos pacientes (11). texto y a las funciones de los fenómenos psicológicos

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2015, Vol. XXVI: 17-27

 Propuesta de enfoque psicofarmacológico y psicoterapéutico inicial en pacientes con diagnóstico... 19

enfatizando el uso de estrategias de cambio basados en ta a estímulos emocionales y lento retorno a la calma)
la experiencia del paciente tendiendo a buscar la cons- y cierto contexto ambiental (un ambiente invalidante
trucción de repertorios amplios, flexibles y efectivos, en que tiende a responder errática e inapropiadamente a
lugar de tender a la eliminación de problemas claramen- la experiencia privada) (11, 17, 18). El encuadre de la
te definidos (15, 16). DBT combina psicoterapia individual, entrenamiento en
DBT se basa en la teoría dialéctica y biosocial del TLP. habilidades, asistencia telefónica y tratamiento psico-
Dialéctica significa evaluar e integrar ideas y hechos con- farmacológico de ser necesario. Las estrategias centrales
tradictorios en una visión que resuelve las contradiccio- de este modelo son las de cambio (ver Tabla 2) -manejo
nes. El balance entre estrategias de cambio y de acep- de contingencias, modificación cognitiva, entrenamien-
tación forma la dialéctica fundamental que da nombre to en habilidades y exposición- y las de validación (ver
al tratamiento siendo ésta su base filosófica: se trabaja Tabla 3) -conductual, cognitiva y emocional-. Está estruc-
arduo para balancear cambio y aceptación, dos fuerzas turada sobre la base de un modelo de etapas en el desa-
o estrategias aparentemente contradictorias (11, 13). El rrollo del trastorno, siendo el objetivo terapéutico global
principio fundamental de la teoría biosocial sostiene que ayudar a los pacientes a crear y mantener una vida que
el principal trastorno en el TLP es la desregulación de valga la pena ser vivida, de acuerdo a sus valores básicos.
las emociones, siendo ésta el resultado conjunto de una Las intervenciones apuntan, en forma jerárquica, a los
disposición biológica (alta sensibilidad, intensa respues- factores que atentan contra este objetivo (14).

Tabla 2. Estrategias centrales de cambio DBT (11, 17).

Entrenamiento en
Manejo de contingencias Exposición Modificación cognitiva
habilidades

Utilización de principios
Brinda herramientas
de aprendizaje operante
prácticas que posibilitan el Se validan aspectos del
aplicados a la relación
trabajo sobre las diferentes Se utiliza para reducir contenido y estilo del
terapéutica:
habilidades mejorando la y exponer al paciente pensamiento del paciente,
-Refuerzo de conductas
calidad de vida del paciente: a emociones como la al mismo tiempo que se
adaptativas
-Mindfulness vergüenza, culpa, enojo y enfatiza en flexibilizar el
- Extinción de conductas
-Efectividad Interpesonal miedo. mismo, logrando mayor
desadaptativas
-Regulación emocional funcionalidad y efectividad.
- Contingencias aversivas por
-Tolerancia al malestar
parte del terapeuta

Tabla 3. Estrategias Centrales de Aceptación DBT (11, 17).

El terapeuta ofrece oportunidades para la expresión emocional

Empatiza y acepta las emociones del paciente
Escucha de una manera no juiciosa y compasiva la expresión emocional del paciente
Validación emocional El terapeuta lo ayuda a observar y etiquetar sus emociones
El terapeuta lee las emociones (imagina cómo se siente el paciente a partir de saber el
evento precipitante)
El terapeuta comunica al paciente que sus emociones son válidas

El terapeuta ayuda al paciente a observar y etiquetar su propia conducta

El terapeuta ayuda a diferenciar la conducta de los motivos inferidos y etiquetas juiciosas
El terapeuta ayuda a identificar los debería
Validación Conductual El terapeuta contrarresta los debería
El terapeuta acepta las conductas del paciente incluyendo los debería que se autoimpone
El terapeuta valida la decepción del paciente sobre su propia conducta

El terapeuta ayuda al paciente a observar y describir sus propios procesos de pensamiento

El terapeuta identifica constructos utilizados por el paciente para organizar el mundo
El terapeuta ayuda al paciente a evaluar los hechos y diferenciar los eventos de
Validación Cognitiva interpretaciones
El terapeuta busca la “pepita de verdad” en la forma en que el paciente ve los eventos
El terapeuta ayuda al paciente a reconocer la mente sabia
El terapeuta respeta las diferencias en los valores

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20 Colombo, M. C.; Hedderwick, A.; Tauguinas, N.; Rodante, D.

Oldham ha propuesto un sistema de subtipificación do a un temperamento constitucional primario (24)

basado en teorías de la etiología del TLP (19, 20). Este o como una reacción secundaria a un trauma tem-
modelo sugiere que los ‹‹síntomas suicidas›› (criterio 5) prano, abuso o negligencia (25). Existe evidencia que
son especialmente prevalentes cuando predomina la des- sugiere que la agresividad encontrada en pacientes
regulación del afecto o del control de los impulsos por diagnosticados de TLP podría correlacionarse con
sobre los otros síntomas. niveles reducidos de serotonina del sistema nervioso
Oldham propone 5 subtipos (Afectivo, Impulsivo, central (26).
Agresivo, Dependiente y Vacío) (21):
Subtipo dependiente
Subtipo afectivo
Este subtipo se caracteriza por presentar marcada
Este subtipo es presentado como una forma atípica intolerancia a la soledad. Los pacientes son marcada-
de trastorno del estado de ánimo, moderadamente here- mente condescendientes, obedientes, aferrándose a las
dable. Puede presentar conductas o gestos suicidas en relaciones, y con un alto temor al abandono. Predomi-
respuesta a estresores interpersonales o ambientales. Es nio de criterio 1 y 6 de TLP (ansiedad) (3). Estos pacientes
característica la desregulación emocional (19, 20, 21). suelen ser mayores en edad, y presentarían menor riesgo
Por esto, es importante el diagnóstico diferencial con el de suicidio consumado ya que poseen menor número de
Trastorno Bipolar (TBP) tipo II (22). intentos de suicidio y menor abuso de sustancias (23).

Subtipo impulsivo Subtipo vacío

Una forma de trastorno del control de los impulsos, en Los pacientes con este subtipo se caracterizan por
donde el temperamento innato está orientado a la acción; una falta de estabilidad en el sentido de identidad (self)
por ejemplo, pacientes con conductas de autoinjuria o autoimagen. Describen experimentar una sensación
impulsivas como cortes o quemaduras, u otra conduc- interna de vacío, y una falta de independencia en la
ta autodestructiva como abuso de sustancias, atracones, direccionalidad de objetivos propios.
conducta temeraria, promiscuidad sexual, entre otros. En la Tabla 4 se enumeran y describen los criterios
predominantes en cada subtipo de TLP (ver Tabla 4).
Subtipo agresivo El objetivo de este trabajo es hipotetizar un enfo-
que psicoterapéutico, principalmente desde el mode-
Estos pacientes frecuentemente se tornan intensa lo DBT, y psicofarmacológico particular para cada sub-
e inapropiadamente enojados o irritables (23) debi- tipo de TLP.

Tabla 4. Características de los 5 subtipos de TLP, modificado de (21).

Subtipo Criterios predominantes
Criterio 6 Criterio 5
inestabilidad afectiva debida a una comportamientos, intentos o amenazas
1: Afectivo
notable reactividad del estado de ánimo suicidad recurrentes, o comportamiento
(disforia y ansiedad) de automutilación.
Criterio 4 Criterio 5
impulsividad en al menos dos áreas, comportamientos, intentos o amenazas
2: Impulsivo
que es potencialmente dañina para sí suicidad recurrentes, o comportamiento
mismo. de automutilación.
Criterio 6
Criterio 8
inestabilidad afectiva debida a una
3: Agresivo ira inapropiada e intensa o dificultades
notable reactividad del estado de ánimo
para controlar la ira
(irritabilidad)
Criterio 6
Criterio 1
inestabilidad afectiva debida a una
4: Dependiente esfuerzos frenéticos para evitar un
notable reactividad del estado de ánimo
abandono real o imaginado
(ansiedad)
Criterio 3
Criterio 7 alteración de la identidad: autoimagen
5: Vacío
sentimientos crónicos de vacío o sentido de sí mismo (self) acusada y
persistentemente inestable

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2015, Vol. XXVI: 17-27

 Propuesta de enfoque psicofarmacológico y psicoterapéutico inicial en pacientes con diagnóstico... 21

Materiales y métodos Linehan recomienda que el contacto telefónico sea bre-

ve, directivo y enfocado en el uso de habilidades ya que
Se realizó una revisión bibliográfica respecto de las si se convierte en una charla cálida y contenedora se
prácticas psicoterapéuticas y psicofarmacológicas basa- estarían reforzando la aparición de las crisis a cambio de
das en la evidencia que han demostrado ser eficaces en contención y atención. Uno de los objetivos de la asis-
el tratamiento de los pacientes con TLP. tencia telefónica es proveer la oportunidad de reducir las
Respecto de la propuesta psicoterapéutica, se realizó conductas desadaptativas que le sirven al paciente para
una búsqueda manual y electrónica del abordaje psico- regular su estado de ánimo (28).
terapéutico basado en DBT de pacientes con diagnóstico Considerando que este subtipo es emocionalmen-
de TLP. te intenso, trabajaremos con habilidades de regula-
Respecto de la propuesta psicofarmacológica, se llevó ción emocional que ayuden a los pacientes a controlar
a cabo una revisión bibliográfica en Medline de la evi- sus emociones (11, 17). Cuando el umbral emocional
dencia disponible sobre el tratamiento psicofarmacoló- es muy alto se recomienda recurrir a habilidades para
gico de pacientes con diagnóstico de TLP desde la publi- sobrevivir a las crisis, sobre todo aquellas centradas en
cación de la guía de tratamiento de la APA para Trastorno cambiar la fisiología del cuerpo con otras sensaciones
Límite de la Personalidad en 2001 hasta la actualidad. intensas: modificación de temperatura corporal, ejer-
Utilizando el sistema de subtipificación propuesto citación física intensa, ingesta de alimento picante. En
por Oldham (19, 21), se realiza una propuesta teórica de aquellos momentos en que las estrategias de regulación
enfoque psicofarmacológico y de las distintas estrategias emocional no sean efectivas y no se puedan evitar even-
psicoterapéuticas basadas en el modelo de Linehan para tos, emociones o circunstancias dolorosas de la vida, se
cada subtipo en particular. requerirá utilizar estrategias guiadas por la tolerancia al
malestar (11, 17), siendo el objetivo central de las mis-
Tratamiento psicoterapéutico de cada subtipo de mas no empeorar la crisis actual y aceptar la realidad
TLP tal y como se nos presenta. Algunas de estas habilida-
des consisten en reducir el contacto con los estímulos
Si bien el trabajo con estos pacientes desde el modelo emocionales a través de la distracción, o reemplazar los
DBT requiere del uso completo de todas las habilidades sucesos negativos por otros más positivos. Asimismo nos
y técnicas a lo largo del tratamiento, como así también serviremos de la validación emocional (17, 28) para ayu-
de grupo de habilidades para los pacientes y reuniones dar a los pacientes a expresar la emoción, a observarla y
de equipo para los profesionales, la propuesta descripta a describirla de manera no juiciosa, separando la descrip-
continuación se focalizará en la atención específica para ción de lo que sentimos, de la descripción de los eventos
momentos agudos de crisis de estos pacientes en particu- que la generaron, experimentando el estado emocional
lar que se encuentren en tratamiento ambulatorio. actual sin intentar cambiarlo.

Subtipo afectivo Subtipo impulsivo

Siendo éste el subtipo más heredable y, en conse- Es importante resaltar que en este subtipo se privile-
cuencia, con mayor carga biológica, la primera línea de giará también el abordaje psicofarmacológico, su adhe-
tratamiento será la psicofarmacológica, siendo uno de rencia al mismo, con el cumplimiento de las indicaciones
los principales objetivos de la psicoterapia trabajar con y el uso de asistencia telefónica en momentos de crisis.
los pacientes sobre la importancia del compromiso y En lo que respecta al tratamiento psicoterapéutico
la adherencia al tratamiento psiquiátrico. Si considera- es fundamental destacar que al ser pacientes con severa
mos a este grupo como una forma atípica de trastorno dificultad en manejar sus impulsos (criterio 4 y 5), las
del estado de ánimo, entenderemos la importancia que primeras intervenciones a realizar van a ser privilegian-
conlleva trabajar sobre la reducción de vulnerabilidades do la validación conductual y generando habilidades de
biológicas, siendo necesario preservar un buen equilibrio tolerancia al malestar. La validación conductual se basa
nutricional, del sueño, del ejercicio, el chequeo de las en la noción de que todas las conductas son causadas por
enfermedades físicas, y evitar el uso y/o abuso de sus- eventos y esto -en principio, al menos- es comprensible
tancias (11, 17). Sabemos que generalmente tendemos (17, 28). Los pacientes muchas veces no son conscientes
a reaccionar de una manera más emocional cuando nos ni de la conducta ni de los efectos de sus conductas en
encontramos en situaciones de estrés físico o ambiental, los otros, siendo la tarea del terapeuta buscar la validez
más aún cuando tenemos cierta vulnerabilidad biológica en la respuesta del paciente y comunicar ese aspecto de la
a cambios anímicos, volviéndose un eje central en el tra- conducta. Para esto el terapeuta debe enseñar a observar
bajo psicoterapéutico. la conducta, con el fin de lograr describir la misma y su
En estos pacientes predomina la inestabilidad afec- patrón conductual, lo cual se hará a partir de la técnica
tiva (criterio 6) y los comportamientos, ideas e intentos de análisis en cadena, siendo el primer paso en la resolu-
suicidas (criterio 5), por lo que es fundamental hacer ción de problemas (17, 28, 29). El propósito del análisis
hincapié en la importancia de la asistencia telefónica en cadena es entender cuál es el problema, qué lo causa,
antes de que ocurra la conducta problema, para favore- qué interfiere con su resolución y qué recursos existen
cer el uso de habilidades y adherencia al tratamiento. que serán de ayuda para resolverlo. Esta primera parte

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2015, Vol. XXVI: 17-27

22 Colombo, M. C.; Hedderwick, A.; Tauguinas, N.; Rodante, D.

de la resolución de problemas se acompaña de estrate- plazo, este tipo de interacción no hace más que romper
gias de insight (resaltar, observar y describir, comentar lo lazos interpersonales, retroalimentando la sensación del
implícito en la conducta y evaluar las dificultades en la paciente de no ser escuchado ni comprendido por otros.
aceptación) y estrategias didácticas como proveer infor-
mación y facilitar material de lectura. Una vez producido Subtipo dependiente
el insight se deben generar patrones de respuesta más
adaptativos lo que da lugar al segundo paso de la reso- Se caracteriza por ser un subtipo con mayor capaci-
lución de problemas, el cual esta centrado en el cambio, dad de insight, con lo cual el abordaje se puede com-
empleándose para ello el análisis de solución, junto con poner desde un inicio de una mayor cantidad de técni-
estrategias de orientación y de compromiso para imple- cas cognitivas respecto de los subtipos anteriores, que
mentar la solución elegida. tienden más en un inicio a técnicas de corte conduc-
Suelen ser pacientes que se caracterizan por sus crisis tual. Se recomienda utilizar estrategias de modificación
implacables, entendiendo las mismas como un patrón cognitiva (17, 31) para abordar patrones estables de
de respuesta en el que un disparador inicial genera un dependencia, los cuales, según varios teóricos (19) se
dolor emocional intenso del cual el paciente escapa a deben a cierta intolerancia de las figuras primarias en el
través de acciones impulsivas a causa de su falta de habi- desarrollo de la autonomía de los niños. Hay que con-
lidad para tolerar el malestar o disminuir el dolor (30). siderar que parte de estos patrones pueden generarse
Es por eso que la habilidad que se abordará inicialmente en la misma alianza terapéutica, siendo el campo por
en este subtipo es la de tolerancia al malestar, que ha excelencia para trabajar los mismos la clarificación de
sido también descripta para el subtipo afectivo (11, 17) contingencias (17, 32), reforzando en las sesiones las
e implica la habilidad de percibir el propio ambiente sin conductas adaptativas-aquellas conductas que quere-
querer que éste sea diferente, aceptando la realidad tal mos incrementar- para que luego las mismas sean gene-
cual es en el momento presente. La aceptación es la vía ralizadas a interacciones cotidianas. Siempre debemos
para transformar el sufrimiento que no se puede tolerar intentar proporcionar refuerzos naturales a la conducta
en dolor que podamos soportar y con el cual podamos adaptativa, ya que este estilo de refuerzos son aquellos
hacer algo diferente a lo que se venía haciendo hasta ese que el paciente recibirá en su vida diaria (11, 17). Es
momento y que resultaba inefectivo para el paciente. En en este punto también que se privilegiarán técnicas
otras palabras, se trata de aprender a manejar el dolor de efectividad interpersonal (11, 17), logrando que los
con habilidad, adoptando una buena predisposición a la pacientes perciban que pueden modificar patrones rela-
terquedad, redirigiendo la mente a la aceptación una y cionales sin por eso menoscabar la relación establecida
otra vez -eligiendo aceptar la realidad tal cual es y expe- ni dejar de lado su respeto personal. En este proceso
rimentando el dejar de luchar contra la misma para dis- quedará claro que las contingencias o reglas para una
ponernos a ella de forma abierta y flexible (17). persona pueden no aplicarse para otras y que lo impor-
tante es comenzar a registrar qué funciona o qué es
Subtipo agresivo efectivo para cada uno en un contexto determinado,
relacionándose el paciente de a poco con habilidades
Al tratarse de pacientes con ira inapropiada e intensa de conciencia plena o mindfulness.
(criterio 8) y con dificultad para controlarla, el trabajo La DBT plantea tres estados mentales: mente emo-
con ellos privilegiará estrategias de validación emocio- cional -cuando los pensamientos y las conductas son
nal. Esto generará la ocasión para la expresión emocio- controladas por el estado emocional, los impulsos
nal y el reflejo de la emoción con el fin de validarla, sin y el humor-, mente racional -son los pensamientos
escalarla al mismo tiempo (17, 28). Son pacientes que y las conductas gobernadas por la razón, la lógica y
a su vez presentan una marcada inestabilidad afectiva los hechos empíricos- y la mente sabia -que es la inte-
(criterio 6) por lo que el manejo de habilidades de regu- gración entre mente emocional y mente racional. Las
lación emocional (11, 17) va a ser fundamental para ayu- habilidades de mindfulness son aquellas que usamos
darlos a controlar sus emociones. El recurso de bloquear para equilibrar la mente emocional y la mente racio-
la tendencia de acción y hacer acción opuesta (11, 17) a nal, buscando como objetivo llegar a una mente sabia.
lo que la emoción impulsa suele ser de gran utilidad con Asimismo el modo de llegar a la mente sabia es a través
estos pacientes. de la participación con conciencia, estar presente en el
De la misma manera que las habilidades de regulación momento actual, y con actitud no sentenciosa y efec-
emocional ayudan a estos a pacientes a regular sus emo- tiva (11, 17).
ciones evitando la conducta problema, las habilidades de Todas estas habilidades, arriba mencionadas, deben
efectividad interpersonal pueden serles de gran ayuda para acompañarse de validación emocional y cognitiva (17,
manejar los conflictos interpersonales, hacer pedidos o 28), con el fin de trabajar sobre cierto sentimiento de
negarse frente a determinadas situaciones. Son pacientes inestabilidad afectiva (criterio 6).
que suelen confundir la agresividad con la asertividad, pen- Se trabajará también con técnicas de exposición (17,
sando que si no informan sobre lo que les pasa o lo que 31, 33), sobre todo la intolerancia a la soledad que carac-
sienten con firmeza y alta intensidad no serán escuchados teriza a este grupo (criterio 1), entendiendo que desde
ni tenidos en cuenta, resultando, a los ojos de los demás, DBT todo procedimiento basado en la exposición no es
explosivos y bruscos en su forma de relacionarse. A largo estructurado sino que se combina para desbloquear la evi-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2015, Vol. XXVI: 17-27

 Propuesta de enfoque psicofarmacológico y psicoterapéutico inicial en pacientes con diagnóstico... 23

tación emocional que presentan algunos pacientes frente se a sí mismos, a los otros y a la realidad.
a determinadas situaciones, enseñándoles de forma gra- Las habilidades del modelo DBT de ‹‹sendero del
dual a enfrentar aquellas emociones a las que temen. medio›› (11, 17) también resultarán importantes ya que
tienen como objetivo ayudarnos a trabajar sobre pensar
Subtipo vacío y actuar de forma dialéctica, flexible e integrada, sirvién-
donos de ellas aquí para lograr de a poco generar un sen-
Por último se encuentran aquellos pacientes que tido más integrado del self. Asimismo, nos serviremos
presentan un sentimiento crónico de vacío (criterio 7) y de las habilidades de mindfulness o de conciencia plena
una alteración de la identidad (criterio 3). En el trabajo (11, 17) para trabajar sobre aceptar y tolerar los senti-
psicoterapéutico se utilizarán estrategias de validación mientos de vacío, apuntando a estar atentos al momento
cognitiva (17, 28) siendo la tarea del terapeuta recono- presente sin juzgarlo ni evitarlo.
cer, verbalizar y entender los pensamientos, creencias Si bien escapa a los fines de este trabajo cabe desta-
y esquemas del paciente, comenzando a generar cierto car que los últimos dos subtipos descriptos- dependiente
sentido de coherencia interna del self. Se usarán téc- y vacío- son aquellos, a nuestro parecer, que desde un
nicas de modificación cognitiva (17, 31), con el fin de inicio de la psicoterapia se beneficiarían más de técnicas
abordar patrones de alteración de la identidad de senti- pertenecientes a la Terapia Cognitiva Estándar (34) y al
do del sí mismo, lo cual se vislumbra en estos pacientes Modelo de Esquemas de Jeffrey Young (35). Frente a la
en la inconsistencia emocional que presentan y en la mayor capacidad de insight de estos pacientes, trabajar
falta de predictibilidad a lo largo del tiempo en situa- sobre la modificación de esquemas extremos e inflexi-
ciones similares. Según Adler y cols. (31) estos patrones bles resultaría beneficioso, cuestionando y flexibilizando
podrían deberse a las experiencias de los niños respecto el modo negativo de verse a sí mismos y al mundo, los
a la inconstancia de sus padres y a la falta de empatía cuales son los generadores de la activación emocional
de los mismos, ya que esto podría interferir en el esta- intensa, perpetuando conductas desadaptativas que ale-
blecimiento de la confianza básica y del desarrollo de jan a las personas de la vida que quieren vivir.
la identidad gestándose una identidad poco integrada En la tabla 5 se encuentran resumidas las estrategias
y con fluctuaciones constantes, lo que hace que dichos psicoterapéuticas recomendadas para cada subtipo (ver
pacientes modifiquen constantemente su modo de ver- Tabla 5).

Tabla 5. Abordaje psicoterapéutico desde el modelo DBT para cada subtipo de TLP.

Afectivo Impulsivo Agresivo Dependiente Vacío

Validación Validación
Estrategias de Validación Validación Validación
Emocional y Cognitiva
Aceptación Emocional Conductual Emocional
Cognitiva
Regulación Regulación Efectividad
Mindfulness
Emocional Emocional Interpersonal
Estrategias de Tolerancia al Tolerancia al Efectividad Manejo de
Sendero del medio
Cambio Malestar Malestar Interpersonal contingencias
Manejo de Manejo de Modificación Modificación
Contingencias Contingencias Cognitiva Cognitiva
Exposición (a la Exposición (al
soledad) vacío)

Tratamiento psicofarmacológico de cada subtipo - Desregulación impulsivo-conductual

de TLP - Impulsividad
- Conducta suicida o automutilaciones
Numerosos autores han agrupado los diferentes crite- - Desregulación interpersonal
rios según DSM IV-TR (3) de acuerdo a la dimensión sin- - Esfuerzos frenéticos (miedo) por evitar el abandono
tomatológica alterada, en un esfuerzo por aproximarse a relaciones inestables y caóticas
la patogenia del TLP, organizándolos en 4 clusters hacia - Desregulación de la identidad (self)
dónde dirigir el target farmacológico (34): - Sentimientos crónicos de vacío (falta del sentido en
- Desregulación afectiva sí mismo)
- inestabilidad afectiva - Alteraciones de la autoimagen.
- enojo inapropiado
- Desregulación cognitivo-perceptuales La ansiedad y la sintomatología depresiva son consi-
- Disociación/paranoia (estresores) deradas como síntomas secundarios en el TLP.

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El siguiente abordaje psicofarmacológico propuesto Tanto el subtipo afectivo como el impulsivo comien-
está dirigido principalmente al episodio agudo, mante- zan con conductas suicidas a edades más tempranas y
niendo principalmente los fármacos estabilizadores del presentan mayor número de intentos de suicidio pre-
ánimo como fármacos de base del TLP. Se especifica este vios en comparación con los otros subtipos, siendo los
último punto en la propuesta de cada subtipo en parti- de mayor riesgo (23). Se recomienda entonces la com-
cular. binación de AP con EA, en un primer momento, has-
ta lograr el efecto de estos últimos. Luego de la etapa
Subtipo afectivo aguda, podría intentarse el retiro del AP. Teniendo en
cuenta el importante riesgo suicida de estos subtipos, el
Los fármacos que han demostrado mayor evidencia Litio (Li) debe ser una opción dada su eficacia antisuici-
en el abordaje farmacológico de las dimensiones sinto- da (44, 45). Así, un esquema de inicio potencialmente
máticas predominantes de este subtipo son el ácido val- útil en nuestro medio para un paciente TLP impulsivo
proico (VLP) y el antipsicótico atípico aripiprazol (ARP) con alto riesgo suicida sería farmacoterapia combinada
(36, 37). con Li + RSP (dada la latencia del efecto antisuicida-
Por otra parte, MacKinnon y cols. consideran la antiimpulsivo del Li, mientras que para uno afectivo
inestabilidad afectiva como un problema dimensional sería QTP + Li.
relacionado con los cambios de humor y síntomas afec- Una revisión de 2014, reúne la evidencia disponible
tivos asociados; sostienen que la inestabilidad afectiva sobre la eficacia de Clozapina (CLZ) en el tratamiento
del TLP y el ‹‹Rapid mood switching›› del TBP tienen de TLP. La CLZ podría ser una opción de tratamiento
la misma genética, por lo que sería más útil considerar beneficiosa para formas severas de TLP, especialmente
a todos los pacientes con inestabilidad afectiva den- para el control de los síntomas psicóticos, la impulsi-
tro de una misma categoría (espectro bipolar), ya que vidad y las automutilaciones, así como también para
fenomenológicamente es lo fundamental, acercándose reducir los días de “enhanced observation”, uso de con-
al origen biológico del problema. Este hecho, sumado tenciones y para mejorar el funcionamiento global del
a respuestas farmacológicas similares, indicarían que al paciente (46). La CLZ podría tratarse entonces de una
menos un subtipo de TLP sería una forma atípica de opción válida para pacientes con alto riesgo suicida,
presentación un trastorno afectivo primario (bipolar) refractarios a psicoterapia y a otros tratamientos psico-
(38). Por su parte, Akiskal conceptualiza al TLP como farmacológicos. Sin embargo, esta revisión no encontró
una variante ‹‹oscura›› del TBP de tipo II, caracterizada ensayos controlados randomizados, incluyendo sólo
por sintomatología afectiva crónica con humor irritable casos y serie de casos (46).
y temperamento ciclotímico, a diferencia del TBP tipo Debe tenerse en cuenta también que la recomenda-
II clásico (39). ción original de la APA (47) en 2001 sobre el uso de
En un ensayo de 8 semanas randomizado, doble Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
ciego, controlado con placebo de reciente publica- (ISRS) para la dimensión de desregulación emocional y
ción (2014, en prensa) (40), Black y cols. compararon desregulación impulsivo-conductual fue desestimada
3 grupos de pacientes que cumplían criterios de TLP en todas las revisiones subsiguientes hasta la fecha (36,
según DSM IV-TR a los que fueron asignados 150 mg/ 37, 48, 49, 50). En un metanálisis de 2010, Igenhover y
día de Quetiapina XR, 300 mg/día de Quetiapina XR cols. cuestionan ampliamente la Practice Guideline for
y placebo. Los participantes tratados con 150 mg/día the treatment of Patients with Borderline Personality
de Quetiapina XR (dosis bajas) tuvieron una reducción Disorder de la Asociación Americana de Psiquiatría. Sus
significativa en la severidad de los síntomas según la resultados no validan el uso de Antipsicóticos Tipicos
Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disor- (APT) ni el de ISRS en la dimensión de descontrol con-
der en comparación con los que recibieron placebo. ductual-impulsividad, ni su potenciación con APT (51).
Los efectos adversos fueron más frecuentes en los par- El uso de ISRS se desestima como primer o segundo
ticipantes que recibieron 300 mg/día de Quetiapina XR paso para el control de la desregulación emocional, o su
(dosis moderadas), siendo este último el grupo que pre- potenciación con APT (51). En resumen, los ISRS deben
sentó mayor tasa de abandono antes de la finalización dejar de ser recomendados como primera línea para el
del ensayo (40). Teniendo en cuenta la íntima relación tratamiento de la desregulación afectiva y la conducta
propuesta entre este subtipo y el TBP tipo II, se sugiere impulsiva debido a la poca evidencia de que pacientes
el uso de Quetiapina (QTP) como primera línea de trata- con TLP se beneficien con el agregado de estos fármacos,
miento, incluso como psicofármaco de mantenimiento, y deberían ser recomendados sólo en episodio depresivo
para este subtipo de TLP (40, 41, 42, 43). mayor o trastorno de ansiedad comórbido (36).

Subtipo impulsivo Subtipo agresivo

La recomendación es el uso de estabilizadores del áni- Las recomendaciones internacionales son simila-
mo (EA) como topiramato (TPM) o lamotrigina (LTG), o res a las del subgrupo anterior (OLZ, ARP, LTG, TPM),
antipsicóticos (ASG) como ARP u olanzapina (OLZ) (36, agregándose el VLP (36, 37). Sin embargo, teniendo en
37). Dada la disponibilidad en nuestro medio, la risperi- cuenta los hallazgos neurobiológicos mencionados (26),
dona (RSP) podría ser otra opción. el pequeño número de pacientes que responden a anti-

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 Propuesta de enfoque psicofarmacológico y psicoterapéutico inicial en pacientes con diagnóstico... 25

depresivos podría corresponder a este subtipo, haciendo cos en las dimensiones que predominan en este subgru-
de los ISRS fármacos potencialmente útiles sólo en este po de pacientes.
grupo de pacientes. Se impone la necesidad de estudios Es de suma importancia evitar el uso de benzodiace-
prospectivos acotados a este subtipo para evaluar la efi- pinas (BZD) en todo paciente con TLP, dado el poten-
cacia de este grupo farmacológico. Por otra parte, dado cial de abuso de estos fármacos e incluso la evidencia
que las conductas suicidas no son nucleares en estos de empeoramiento clínico con descontrol conductual
pacientes, sería racional abordarlos con esquemas de EA (49). Para casos de insomnio, se recomienda el uso de
en monoterapia. antihistamínicos como Prometazina (52). Finalmente,
en caso de aparecer sintomatología de la dimensión
Subtipo dependiente cognitivo-perceptiva en cualquiera de estos subtipos, el
abordaje se hará con AP. Existe evidencia a favor tan-
El criterio 1 no representa un target farmacológico to para los típicos (Haloperidol) como para los atípi-
(36), y sólo en el caso de que síntomas del criterio 6 se cos (ARP, OLZ) (36, 51); se prefiere estos últimos por
manifiesten con intensidad, la indicación sería un EA con su perfil de efectos adversos, teniendo en cuenta que
buen perfil de efectos adversos tales como TPM o LTG los llamados ‹‹microepisodios psicóticos›› son de breve
(36, 37). duración y generalmente no requieren medicación por
más de una semana (52).
Subtipo vacío En la tabla 6 se encuentran resumidas las recomen-
daciones psicofarmacológicas para cada subtipo (ver
No hay evidencia acerca de la utilidad de psicofárma- Tabla 6).

Tabla 6. Abordaje psicofarmacológico según clínica de cada subtipo de TLP.

Subtipo Recomendaciones Propuesta

Afectivo EA: VLP QTP
AP: ARP QTP + Li si hay riesgo suicida
Impulsivo EA: LTG/TPM RSP + EA, luego EA en monoterapia
AP: ARP / OLZ RSP + Li si hay riesgo suicida
Agresivo EA: LTG/TPM / VLP EA en monoterapia
AP: ARP / OLZ ISRS (?)
Dependiente EA: TPM / LTG EA en monoterapia (algunos casos)
Vacío No hay recomendaciones para el uso de fármacos en este subtipo

Conclusiones psicoterapéutico. No podemos dejar de resaltar -ya que es

la esencia del modelo de DBT- la importancia de balancear
La distinción de estos subtipos puede ser de impor- las técnicas durante el tratamiento y tomar una posición
tancia en términos de pronóstico y abordaje terapéuti- dialéctica facilitando el juego de estrategias de cambio y
co. Los subtipos más frecuentes son el afectivo, impulsi- de validación (11, 30).
vo, y luego el dependiente (23). Parece ser fundamental En la clasificación se destaca la ausencia de subtipos
la adherencia al tratamiento psicofarmacológico y su que expresen el criterio 2 o el criterio 9 de TLP como
implementación temprana hasta alcanzar estabilidad en predominantes (ver Tabla 1), a lo que el mismo Oldham
la regulación emocional y control de los impulsos (19) establece que la clasificación se encuentra actualmente en
para los subtipos 1, 2 y 3. Por otro lado, los subtipos 4 revisión (21). Por esto, la propuesta de un nuevo enfoque
y 5 pueden beneficiarse con un adecuado abordaje psi- psicoterapéutico y psicofarmacológico para cinco subti-
coterapéutico (23). Es importante destacar que todas las pos distintos de TLP es provisoria.
técnicas pueden ser de utilidad para cada subtipo de TLP
descripto por Oldham (19, 21). Ahora bien, lo anterior-
mente expuesto es un intento de pensar qué habilidades
de cambio y qué tipo de validaciones pueden resultar más Agradecimientos: al Dr. Federico Rebok por el apo-
beneficiosas para cada subtipo al inicio de un tratamiento yo y la atenta lectura del manuscrito ■

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