Daño Directo de Órganos en Dengue

Daño directo de
órganos en
dengue
SALOMON DURAND VELAZCO
HAI - MINSA
930 niños con dengue confirmado fueron incluidos; de ellos,
825 fueron clasificados como DCSA y 105 como DG. El
cuadro predominante en gravedad fue el choque con 83
casos (79%), seguido de organopatía con 19 (18.1%) y
sangrado severo con 3 (2.9%). Los 19 casos de organopatía
fueron 14 miocarditis, 4 hepatitis y 1 encefalitis. Todos los
pacientes clasificados como DG fueron admitidos en la
unidad de cuidados intensivos pediátrica. En la Tabla 1 se
muestran 102 pacientes con DG y compromiso de órganos; 3
no se incluyeron, pues cursaban con sangrados severos
COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD
La complicación más frecuente en los pacientes es el choque que al

ser prolongado (12 o más horas) o recurrente puede causar la
muerte directa al paciente o también dar paso a otras
complicaciones tales como:
• Hemorragias masivas.
• Coagulación intravascular diseminada.
• Edema pulmonar no cardiogénico.
• Falla multiorgánica (síndrome de hipoperfusión-reperfusión).
Nefritis o nefropatía que puede ser causa de una insuficiencia renal

aguda o puede afectar selectivamente la función de reabsorción del
túbulo distal y así contribuir más a la extravasación de líquido.
El choque es la forma más frecuente de dengue grave;
produce una extravasación súbita y descontrolada de líquidos de la
microvasculatura al afectar el endotelio, entre otras causas, por la
acción de citoquinas que inducen apoptosis . Esa es la característica
fisiopatológica más relevante del dengue, que lo distingue de las demás
infecciones virales y coincide con el descenso progresivo del recuento
plaquetario.
La trombocitopenia en esta arbovirosis resulta de un proceso que
comienza por la adhesión del virus a las plaquetas y otras células de la
estirpe megacariocítica y culmina con su lisis, evento de causa
inmunológica, debido a la acción de anticuerpos que fueron
inicialmente elaborados contra las proteínas de la pared del virus y que
se convierten luego en autoanticuerpos con acción cruzada contra
algunas proteínas de las plaquetas, contra el fibrinógeno y también
contra algunas proteínas del endotelio vascular por un fenómeno de
mimetismo molecular
La miocarditis por dengue
Manifestada en hipo contractibilidad miocárdica con:

• disminución de la fracción de eyección y una posible falla
cardiaca Alteraciones en la frecuencia cardiaca: Bradicardia,
taquicardia.
• Alteraciones del ritmo: Arritmias, taquicardia supraventricular,
taquicardia ventricular.
• Disfunción ventricular.
• Alteraciones electrocardiográficas: anormalidades en la onda T,
en el segmento ST, bloqueo auriculoventricular.
las enzimas cardiacas se pueden encontrar elevadas (troponina,

péptido natriurético)
Hemorragias graves
• son multicausales, contribuyen factores vasculares, desequilibrio
entre coagulación y fibrinolisis y trombocitopenia, entre otros.
• En el dengue grave pueden presentarse alteraciones de la
coagulación, aunque no suelen ser suficientes para causar
hemorragia grave.
• Si el sangrado es mayor, casi siempre se asocia a choque grave, en
combinación con hipoxia y acidosis metabólica, que pueden
conducir a falla multiorgánica y coagulopatía de consumo.
• En algunas ocasiones puede surgir hemorragia masiva sin choque
prolongado; ese es un criterio de definición de dengue grave.
• Ese tipo de hemorragia también puede presentarse como
consecuencia de la administración de ácido acetil salicílico,
antiinflamatorios no esteroideos o anticoagulantes
Encefalitis por dengue
El compromiso grave del sistema nervioso central se

manifiesta principalmente con convulsiones y trastornos
de la conciencia
En las encefalitis por dengue, el estudio del líquido
cefalorraquídeo puede mostrar la presencia del virus o su
antígeno NS1 o la presencia de anticuerpos IgM
específicos
Hepatitis fulminante por dengue
En la que el paciente puede presentar ictericia -signo por

demás poco frecuente en el dengue—
en el que se altera la función del hígado y que se expresa en
un aumento de las aminotransferasas a 10 o más veces su
valor normal máximo, asociado a elevación del tiempo de
protrombina (TP) que facilita alteraciones de la coagulación.
Según su gravedad, se observarán hipoglucemia,
hipoalbuminemia y alteraciones de la conciencia .
La definición es transaminasas mayor a 1000

• La hemorragia de mucosas puede presentarse en cualquier caso de dengue, pero si
el paciente se mantiene estable su caso debe considerarse sangrado de bajo riesgo.
• la trombocitopenia no es necesariamente un factor de sangrado y no está indicado
el uso profiláctico de plaquetas,
• Si ya se ha presentado hemorragia, la decisión de transfundir plaquetas debe
tomarse siempre a partir del cuadro clínico
• Se debe recordar que las hemorragias en el dengue son multicausales y no
exclusivamente por trombocitopenia
• Los pacientes con trombocitopenia marcada, cuyo recuento plaquetario puede
llegar a menos de 10.000 mm3, deben guardar reposo absoluto
• Cuando el sangrado es significativo, generalmente es de origen digestivo o, si se
trata de mujeres adultas, transvaginal.
• El sangrado del tracto digestivo superior puede no ser aparente por muchas horas,
hasta que ocurra la primera evacuación negruzca o melena.
• También pueden presentarse hemorragia pulmonar o intracraneal, ambas de mal
pronóstico
• El paciente con dengue que tiene alguna enfermedad hemolítica de base corre el
riesgo de hemolisis aguda con hemoglobinuria y podría necesitar transfusión de
sangre.
• Las hemorragias graves pueden manifestarse por: – hemorragia persistente, en
presencia de inestabilidad hemodinámica, independientemente del nivel de
hematocrito – descenso del hematocrito después de la reanimación con líquidos,
junto con inestabilidad hemodinámica – choque persistente que no responde al
tratamiento con líquidos consecutivos de 60 ml/kg – choque con disminución del
hematocrito basal, antes de la reanimación con líquidos La transfusión de sangre
salva vidas y debe indicarse en cuanto se sospeche o compruebe la presencia de
hemorragia grave
• Sin embargo, debe hacerse con cautela, porque existe el riesgo de sobrecargar al
paciente de líquidos. Las recomendaciones actuales son de usar glóbulos rojos
empacados en lugar de sangre completa
• Asimismo, no habrá de esperarse a que el hematocrito baje a niveles peligrosos antes
de transfundir sangre y sí habrá que tener en cuenta que si bien la recomendación de
las normas internacionales de manejo de la sepsis grave y el choque séptico
consideran que un hematocrito de menos de 30% es indicación inmediata de
transfusión sanguínea, esa recomendación no se aplica a los casos graves de dengue
• La razón de esto es que, en el dengue, la hemorragia generalmente se presenta
después de un período de choque prolongado, precedida de extravasación de
plasma, durante la cual los valores del hematocrito aumentan antes de que surja
hemorragia grave.
a atención de apoyo y la terapia adyuvante pueden ser necesarias en casos graves
de dengue e incluir:
– Tratamiento con fármacos vasopresores inotrópicos
– Diálisis, de preferencia hemodiálisis, ya que la diálisis peritoneal conlleva riesgo de
hemorragia. Si esto no es posible, algunos especialistas consideran que la diálisis
peritoneal ha de iniciarse, preferentemente, al finalizar la fase crítica.
– Tratamiento particular y específico de la insuficiencia de órganos de acuerdo a lo
establecido para cada una de esas complicaciones, tales como la insuficiencia
hepática grave, la encefalopatía o encefalitis, las alteraciones cardiacas, como
trastornos de la conducción y de la contractilidad por miocarditis o miocardiopatía y
otras.
Se han llevado a cabo pruebas de utilización de corticoides en las etapas iniciales
de las complicaciones del dengue, sin que aún se disponga de resultados
concluyentes sobre su eficacia , así como de la utilización de cloroquina y otros
fármacos con efecto inmunomodulador, tales como las estatinas.
Dengue y Bradicardia: caracterización clínica y evolución
Dengue and Bradycardia: clinical characterization and course
Laura Godoy1
Manuel Arce1
Viviana Pavlicich1
Mirta Mesquita1
1 Hospital General Pediátrico “Niños de Acota Ñu”. San Lorenzo, Paraguay.
RESUMEN
Introducción:
Las alteraciones de la conducción cardiaca y bradicardia, están descriptos en el Dengue, aunque su fisiopatología no es del todo clara.
Objetivo:
Describir las características clínicas y evolución de los pacientes con dengue y bradicardia.
Metodología:
estudio observacional, descriptivo, longitudinalde seguimiento de una cohorte. Fueron incluidos pacientes de 1 mes a 18 años ingresados
en el Servicio de Urgencias del Hospital General Pediátrico Niños de Acosta Ñu, con diagnóstico de dengue, que presentaron bradicardia y
que hayan tenido seguimiento hasta la desaparición del síntoma. Variables edad, sexo, clasificación del dengue, resultado del
electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax, inicio de bradicardia, frecuencia cardiaca al egreso, duración de la bradicardia en el
seguimiento y días de hospitalización. Los datos fueron analizados en SPSSv 21, utilizando la estadística descriptiva. El protocolo fue
aprobado por el Comité de ética.
Resultados:
En el periodo de estudio se hospitalizaron 310 pacientes con Dengue. El 6,4% (20/310) presentó bradicardia. La edad media fue de
12,7±2,8 años, con predominio del sexo masculino. Algunos pacientes ya tenían bradicardia en el momento del ingreso (9/20), mientras
que otros lo presentaron en el curso de la hospitalización (11/20). Hubo un caso de bloqueo AV y los demás presentaron bradicardia
sinusal (19/29). La bradicardia persistió al alta en la mayoría de los pacientes (18/20) y se resolvió durante la primera semana de
seguimiento. El promedio de días de hospitalización fue 7,1±1,9.
Conclusión:
La frecuencia de bradicardia fue del 6,4%. La mayoría de los pacientes tenía el diagnóstico de Dengue Grave. Un alto porcentaje
continuaba con bradicardia al momento del alta sin manifestaciones clínicas de dengue. En la mayoría de los pacientes se presentó
durante la hospitalización y se normalizó durante el seguimiento al alta.
Palabras claves: Fiebre Dengue; bradicardia; pacientes pediátricos.
la mayoría de las defunciones por dengue
corresponden a pacientes con choque grave,
a veces complicado con edema pulmonar y a
menudo, aunque no siempre, debido a
sobrecarga de líquidos

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La complicación más frecuente en los pacientes es el choque que al

Nefritis o nefropatía que puede ser causa de una insuficiencia renal

Manifestada en hipo contractibilidad miocárdica con:

las enzimas cardiacas se pueden encontrar elevadas (troponina,

El compromiso grave del sistema nervioso central se

En la que el paciente puede presentar ictericia -signo por

La definición es transaminasas mayor a 1000

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