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REPORTE DE UN CASO

Síndrome del segmento anterior tóxico de aparición tardía

Goichiro Miyake, MD, Ichiro Ota, MD, Kensaku Miyake, MD, Masahiro Zako, MD, PhD,
Masayoshi Iwaki, Doctor en Medicina, doctorado, Akihiko Shibuya

Describimos 6 casos que desarrollaron inflamación intraocular entre 42 días y 137 días después de la implantación de una lente
intraocular (LIO) plegable acrílica (ISert modelo 251) y no respondieron al tratamiento con antibióticos. Un ojo requirió vitrectomía y
extracción de LIO, 2 ojos requirieron irrigación de la cápsula y 5 ojos requirieron administración sistémica de esteroides. El proceso
de curación tardó entre 30 y 108 días después del inicio. Simultáneamente a nuestros casos hubo un brote epidémico de inflamación
del segmento anterior estéril con las mismas características asociadas con la misma LIO. Las características clínicas indicaron
síndrome tóxico del segmento anterior de aparición tardía. El análisis del brote sugirió firmemente que la causa era la toxicidad del
aluminio utilizado en el proceso de producción de LIO. Este riesgo de contaminación existe incluso con la tecnología de fabricación
moderna.

Divulgación financiera: el Sr. Shibuya es un empleado de la División Médica de Hoya Corporation. Ningún otro autor tiene ningún
interés financiero o de propiedad en ningún material o método mencionado.

J Cirugía refractiva de cataratas 2015; 41:666–669 Q 2015 ASCRS y ESCRS

El síndrome del segmento anterior tóxico (TASS) es un tipo de inflamación estéril LIO acrílica (iSert, modelo 251, Hoya Surgical Optics).
La tabla 1 resume los hallazgos, características y tratamientos en cada caso.
del segmento anterior que ocurre después de la extracción de cataratas y la
cirugía de implantación de lentes intraoculares (LIO).1 Se cree que las toxinas
de los agentes e instrumentos utilizados intraoperatoriamente son la causa de
Caso 1
este síndrome.1 Describimos 6 casos que presentaron síntomas similares a los
de TASS; sin embargo, el momento de aparición y la causa presunta nos llevaron Una mujer de 79 años presentó edema corneal y ensanchamiento anterior y
células de grado 3 C acompañado de hipopion. La quemosis y la inyección
a concluir que los ojos experimentaron TASS de aparición tardía. En las
ciliar fueron relativamente leves.
descripciones de los casos se utiliza la clasificación del destello de células de la La agudeza visual lejana corregida (CDVA) fue de 20/200 y la densidad de
cámara anterior informada por Hogan et al.2 . células endoteliales (DCE), de 2.363 células/mm2 .
Se iniciaron inmediatamente gotas antibióticas para los ojos (2 meses), inyección
subconjuntival de antibióticos (2 semanas) y administración intravenosa (IV) de
antibióticos (3 semanas). Un día después del inicio de los síntomas se irrigó la
cámara anterior; el cultivo acuoso anterior fue negativo. El CDVA siguió
REPORTES DEL CASO disminuyendo. Debido a que el paciente no mostró mejoría, se realizó vitrectomía
1 semana después del inicio; el cultivo vítreo fue negativo. Como el paciente
Los 6 ojos tenían catarata senil y tuvieron facoemulsificación e implantación seguía sin mostrar mejoría, se retiró la LIO con la cápsula del cristalino. Treinta
intracapsular de un dispositivo plegable sin incidentes. y cinco días después del inicio, los síntomas y la CDVA comenzaron a mejorar.
A los 108 días se realizó sutura escleral de la LIO; la CDVA fue de 20/100 y la
inflamación disminuyó. En el seguimiento de 11 meses, la ECD fue de 1370
células/mm2 .
Presentado: 17 de octubre de 2014.
Revisión final enviada: 27 de noviembre de 2014.
Aceptado: 2 de diciembre de 2014. una disminución del 42%.

Del Departamento de Oftalmología (G. Miyake, Zako, Iwaki), la Universidad

Caso 2
Médica de Aichi, Aichi, la Fundación Médica Shohzankai (G. Miyake, Ota, K.
Miyake), el Miyake Eye Hospital, Nagoya y la División Médica de Hoya Un hombre de 75 años presentó edema corneal, ensanchamiento anterior y
Corporation (Shibuya). ), Tokio, Japón. células grado 3C e inyección ciliar leve. La CDVA fue de 20/200 y la ECD, de
2560 células/mm2 . Inmediatamente después del inicio se iniciaron gotas para
Autor para correspondencia: Kensaku Miyake, MD, Shohzankai Medical los ojos con antibióticos, gotas para los ojos con esteroides y una inyección
Foundation, Miyake Eye Hospital, 3­15­68, Ozone, Kita­ku, Nagoya 462­0825 subconjuntival de antibióticos y se continuaron durante 10 días, pero no hubo
Japón. Correo electrónico: [email protected]. mejoría. El

666 Q 2015 ASCRS y ESCRS http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrs.2015.01.002

Publicado por Elsevier Inc. 0886­3350

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REPORTE DE CASO: INICIO TARDE DE TASS 667

se irrigó la cápsula del cristalino; el cultivo acuoso anterior fue negativo. había resuelto. En el seguimiento de 7 meses, la ECD fue de 2348
En el momento de este caso, los antibióticos se limitaban únicamente a células/mm2 , una disminución del 18%.
gotas para los ojos; Se continuaron las gotas oftálmicas con esteroides
junto con la administración sistémica de esteroides (comenzando con
Análisis de laboratorio
seis comprimidos de prednisolona de 5 mg) que se redujeron
gradualmente durante 45 días. Sesenta y dos días después del inicio, la De julio a diciembre de 2012, se implantó la LIO iSert en 852 ojos en
inflamación anterior se resolvió y la CDVA mejoró a 20/30. En el nuestro centro quirúrgico y 6 ojos (0,7%) desarrollaron inflamación del
seguimiento de 10 meses, la ECD fue una de disminución
15877 células/mm2
del 38%. . segmento anterior estéril. Aproximadamente al mismo tiempo, hubo un
brote epidémico de inflamación del segmento anterior estéril en Japón
Caso 3 asociado con la misma LIO.

Una mujer de 86 años presentó brote confirmado y células de grado Para determinar la causa del brote, el fabricante de LIO analizó la
4C con fibrina e hipopión. La inyección ciliar fue leve. La CDVA fue de concentración de óxido de etileno residual de las LIO y del cartucho del
20/40 y la ECD, de 2289 células/mm2 . Se iniciaron inmediatamente inyector, así como la carga biológica y el nivel de endotoxinas de los
gotas para los ojos con antibióticos (35 días), gotas para los ojos con productos no estériles (es decir, el material de recubrimiento del cartucho
medicamentos antiinflamatorios esteroides y no esteroides (AINE) (35 en la fabricación). contaminantes del proceso y de la superficie de la
días), inyección subconjuntival de antibióticos (14 días) y administración LIO), las materias primas extraíbles del material de la lente, los procesos
intravenosa de antibióticos (10 días). Como el paciente no mostró de polimerización y los productos finales. En cada análisis cuantitativo,
mejoría, se irrigó la cápsula del cristalino; el cultivo acuoso de cámara la concentración de óxido de etileno residual de las LIO y el cartucho
anterior fue negativo. Catorce días después del inicio, se inició la del inyector fue igual o inferior a 10 mg/g, el nivel de endotoxinas de los
administración sistémica de esteroides (inicialmente 8 comprimidos de productos no estériles fue igual o inferior a 2,0 unidades/dispositivo de
prednisolona) y se redujo gradualmente a lo largo de 40 días. El brote endotoxina, los extraíbles de las LIO eran iguales o inferiores a 0,1 de
anterior y las células disminuyeron gradualmente y 42 días después del absorbancia, y el nivel de endotoxinas del producto final era igual o
inicio, la CDVA mejoró. A los 58 días, el brote y las células se habían inferior a 0,5 unidades de endotoxina/dispositivo.
resuelto casi por completo y la CDVA era de 20/30. En el seguimiento de
12 meses, la ECD fue de 1740 células/mm2 .
una disminución del 24%. A continuación, el fabricante comprobó la superficie de 17 LIO
explantadas de ojos estériles con inflamación del segmento anterior en
Caso 4 pacientes en un centro de pruebas externo. Se utilizó un detector de
rayos X de dispersión de energía con un microscopio electrónico de
Un hombre de 69 años presentó brote anterior y células de grado 2C barrido (Figura 1) y se encontró aluminio en los hápticos de 11 LIO. Se
y ligero edema corneal. La inyección ciliar y la quemosis fueron leves. La identificó como una causa potencial el aluminio en el dispositivo de
CDVA fue de 20/25 y la ECD, de 2657 células/mm2 . Inmediatamente se lavado (es decir, el dispositivo que sujeta la LIO para su lavado), que se
iniciaron gotas antibióticas para los ojos (1 semana), inyección adhirió a la superficie de la lente y mostró toxicidad.
subconjuntival de antibióticos (1 semana) y administración intravenosa La especulación es que el aluminio, el material base del accesorio de
de antibióticos (1 semana). Cuatro días después del inicio se inició la lavado que estaba cubierto con un recubrimiento de politetrafluoroetileno
administración sistémica de esteroides (8 comprimidos diarios durante (PTFE) (Teflón), se adhirió a los hápticos de la LIO porque el recubrimiento
40 días). El brote anterior y las células permanecieron en grado 2C a las de PTFE se desprendió (Figura 2).
2 semanas, disminuyeron a grado 1C a las 3 semanas y se resolvieron Un cambio en el proceso de fabricación de LIO que se produjo en la
casi por completo a las 4 semanas; el CDVA mejoró a 20/20. En el época de la epidemia y el aumento prominente de la inflamación del
seguimiento de 12 meses, la ECD fue de 2258 células/mm2 , una segmento anterior estéril asociado con las LIO fabricadas durante este
disminución del 15%. tiempo sugieren además que el aluminio fue la causa. Para mejorar la
eficiencia del lavado, el recubrimiento de alumita se cambió por un
Caso 5 recubrimiento de PTFE, y se cree que esto está relacionado con la
incidencia de inflamación del segmento anterior estéril; sólo 75 de
Una mujer de 46 años presentó brote anterior y células de grado 2C 340.266 ojos (0,022%) desarrollaron inflamación del segmento anterior
y edema corneal leve. La inyección ciliar fue leve y no se confirmó antes de que se cambiara el recubrimiento en octubre de 2011. Esta
quemosis. La CDVA fue 20/22 y la ECD, 2678 células/mm2 . La incidencia no es significativamente diferente de la incidencia general de
administración intravenosa de antibióticos se inició inmediatamente y endoftalmitis posoperatoria en Japón. La incidencia aumentó a 51 de
continuó durante 1 semana, y la administración sistémica de esteroides 41.576 ojos (0,122%) durante el tiempo que se utilizaron recubrimientos
(8 comprimidos diarios) durante 4 semanas. El brote anterior y las de PTFE y alumita y a 328 de 123.368 ojos (0,266%) cuando solo se
células disminuyeron a grado 1C en 1 semana y se resolvieron a las 4 utilizó el recubrimiento de PTFE. La conclusión es que la toxicidad del
semanas; el CDVA mejoró a 20/15. En el seguimiento de 8 meses, la aluminio en los aparatos de lavado provocó la inflamación del segmento
ECD fue de 2348 células/mm2 , una disminución del 14%. anterior estéril.

Caso 6
DISCUSIÓN
Una mujer de 74 años presentó brotes y células anteriores de grado
2C y edema corneal leve. La CDVA fue de 20/29 y la ECD, de 2.864 Reportamos 6 casos de TASS que ocurrieron 2 a 3 meses
células/mm2 . Se iniciaron inmediatamente gotas para los ojos con después de la cirugía, un inicio significativamente más tardío
esteroides y AINE y se continuaron durante 2 meses, y se inició la
que lo reportado previamente.1 Aunque 1 de los casos tuvo una
administración sistémica de esteroides (8 tabletas inicialmente) y se
redujo gradualmente durante 1 mes. A los 14 días, la llamarada anterior vitrectomía, se considera que el caso tiene TASS porque el ojo
y las células disminuyeron hasta el grado 1C; el CDVA mejoró a 20/15. no respondió al tratamiento con antibióticos. no tenía lesiones
A los 2 meses, llamarada anterior y células. vasculares retinianas, y

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668 REPORTE DE CASO: INICIO TARDE DE TASS

Tabla 1. Hallazgos y tratamientos de los 6 casos.

Hallazgos biomicroscópicos con lámpara de hendidura

Tiempo desde la cirugía
Caso Edema corneal 2
hasta el inicio (días) Quejas Llamarada/Celda hipopión

1 42 Sensación de pesadez; CC 3 C
visión borrosa

2 64 Dolor ocular leve; CC 3 C

visión borrosa

3 137 Dolor ocular leve; CC 4 C

visión borrosa

4 46 Sensación de ardor leve; C 3 d

visión borrosa

5 45 Sensación de cuerpo extraño; C 2 d

visión borrosa

6 70 Sensación de pesadez; C 2 d

visión borrosa

sulfato de amikacina AMK Z; Bf Z bromfenaco sódico hidrato 0,1%; CAZ Z ceftazidima hidrato; CMZ Z clorhidrato de cefmenoxima;
Df Z diclofenaco sódico al 0,1%; gotas para los ojos ED Z; FZ fluorometolona al 0,1%; inyección intracapsular IC Z; inyección intravenosa IV Z;
LVFX Z levofloxacino hidrato; O Z administración oral; tableta de prednisolona Pr Z (5 mg); inyección subconjuntival SC Z;
VCM Z clorhidrato de vancomicina

finalmente recuperó el CDVA. Una epidemia El fabricante de LIO realizó un análisis para
Brote de TASS de aparición tardía después de la implantación. determinar la causa del brote y concluirlo.
del mismo LIO ocurrió en Japón durante el mismo ser de aluminio en el mueble de lavado que se desprendió
período como la serie de casos que describimos y vale la pena y adherido a la LIO. En los primeros días de la LIO
notando. implantación, la toxicidad de los agentes de pulido residuales
incluyendo silicona y aluminio en LIO empaquetadas en seco
fue un problema clínicamente significativo.3,4 Animal reciente
Los estudios también sugieren la toxicidad del aluminio.5 En
nuestro informe, el aluminio se detectó cuantitativamente
de LIO explantadas debido a un retraso en el TASS. A pesar de

Figura 1. Hallazgo mediante microscopía electrónica de barrido de una Figura 2. Este análisis de rayos X muestra que entre varios picos de
LIO extraída debido a una inflamación estéril del segmento anterior (original materiales residuales como carbono (C), oxígeno (O), flúor (F), cobre
aumento 500). Observe los residuos metálicos en la raíz de la (Cu), aluminio (Al), magnesio (Mg), silicio (Si) y platino
LIO háptico (*). Este sitio fue analizado utilizando un método de dispersión de energía. (Pt), el pico de aluminio fue notablemente alto.
Detector de rayos X.

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REPORTE DE CASO: INICIO TARDE DE TASS 669

Tabla 1. (Cont.)

Tratos
Tiempo desde el inicio hasta Seguimiento
antibióticos Antiinflamatorio Quirúrgico Resolución (Días) al Presente (Mo)

Edición: LVFX, CMZ ED: Bf, F, Df Vitrectomía; 108 11

SC: VCM, CAZ eliminación de LIO

IV: VCM, CAZ

IC: VCM, AMK
Edición: LVFX, CMZ ED: Bf, Df intralens 62 10
SC: VCM, CAZ O: Pr irrigación
IC: VCM, AMK capsular
ED: VCM, CMZ ED: Bf, Df intralens 56 12
SC: VCM, CAZ O: Pr irrigación
IV: VCM, CAZ capsular
IC: VCM, CAZ
ED: VCM, CMZ O: Pr d

32 12
SC: VCM, CAZ
IV: VCM, AMK
ED: VCM, CMZ ED: novio d

61 8
SC: VCM, CAZ O: Pr
IV: VCM, AMK
ED: Bf, Df d

30 7
O: Pr

Se ha reconocido la toxicidad del aluminio,3–5 el grado de toxicidad 2. Hogan MJ, Kimura SJ, Thygeson P. Signos y síntomas de uveítis. I.
varía según la cantidad y si se trata de aluminio puro o alúmina Uveítis anterior. Am J Oftalmol 1959; 47(5, parte 2):155–170

(aluminio oxidado). En nuestra serie de casos, la gravedad y la

3. Alpar JJ, Fechner PU. Síndrome del cristalino endoftalmitisdtóxico
duración del TASS retrasado variaron entre los casos, pero se estéril . En: Alpar JJ, Fechner PU, eds, Lentes intraoculares de
presume que están asociados con la cantidad de aluminio adherido Fechner. Nueva York, Nueva York, Thieme, 1986; 155­162
a las LIO. 4. Meltzer DW. Hipopión estéril tras cirugía de lente intraocular.
Arco Oftalmol 1980; 98:100–104
5. Calogero D, Buchen SY, Tarver ME, Hilmantel G, Lucas AD,
La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
Eydelman MB. Evaluación de la reactividad intraocular a
desarrolló recientemente un programa proactivo de prevención de contaminantes metálicos y de óxido de etileno de dispositivos
TASS.6 El programa implica pasos tales como la evaluación de las médicos en un modelo de conejo. Oftalmología 2012; 119:e36–e42
posibles causas de TASS utilizando conejos, métodos para detectar 6. Eydelman MB, Tarver ME, Calogero D, Buchen SY, Alexander KY.
contaminantes relevantes, mejora de la recopilación de datos Programa proactivo de síndrome del segmento anterior tóxico de la
Administración de Alimentos y Medicamentos. Oftalmología 2012;
clínicos, pruebas estandarizadas de dispositivos médicos, y una
119:1297–1302
mejor comunicación entre los participantes. Creemos que los casos
reportados aquí y el brote epidémico podrían haberse evitado
incorporando estas medidas. Primer autor:
Goichiro Miyake, MD

REFERENCIAS Departamento de Oftalmología, Aichi

Universidad de Medicina, Aichi, Japón
1. Mamalis N, Edelhauser HF, Dawson DG, Chew J, LeBoyer RM,
Werner L. Síndrome del segmento anterior tóxico. J Catarata Refract
Surg 2006; 32:324–333

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