PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

(PETAR)
OBRA: "SALDO DE OBRA DEL PROYECTO MEJORAMIENTO, AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS EDUCATIVOS DE LA
INSTITUCION EDUCATIVA INTEGRADO INDUSTRIAL PERENÉ EN LA LOCALIDAD DE VILLA PERENÉ, DISTRITO DE
PERENÉ - CHANCHAMAYO - JUNÍN"

Revisión N°: 01 SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Vigencia: 30/12/2023 Código: F- SST - 0532023-0003 Página 2 de 2

¿Los trabajadores que van a realizar los trabajos SI NA ¿Se ha señalizado adecuadamente la zona de SI NA
están calificados para esta actividad? trabajo?

¿El personal que va a trabajar cuenta con sus SI NA ¿El personal que va a trabajar cuenta con sus SI NA
EPPs y están en buen estado? EPPs y están en buen estado?

¿Se ha señalizado adecuadamente la zona de SI NA ¿Los trabajadores que van a realizar los trabajos SI NA
TRABAJOS CON trabajo? TRABAJOS están calificados para esta actividad?
MATERIALES DE
PELIGROSOS PERFORACION
Y/O
¿Los trabajadores conocen el tipo de producto SI NA EXCAVACION ¿Se cuentan con dispositivos de contención y/o SI NA
químico que van a manipular' apuntalamiento adecuados?

¿Los trabajadores conocen el contenido de las SI NA ¿Los trabajadores que van a ingresar cuentan con SI NA
cartillas de seguridad (MSDS) de los productos? la línea de seguridad para estos casos?

SI NA ¿Se ha verificado los equipos y maquinas de SI NA

¿La zona de trabajo cuenta con la ventilación
perforación y/o excavación y están en buen
adecuada?
estado?

¿Se ha señalizado adecuadamente la zona de SI NA ¿Se ha señalizado adecuadamente la zona de SI NA

trabajo? trabajo?

¿El personal que va a trabajar cuenta con sus SI NA ¿El personal que va a trabajar cuenta con sus SI NA
EPPs y están en buen estado? EPPs y están en buen estado?

¿Los trabajadores que van a realizar los trabajos SI NA ¿Los trabajadores que van a realizar los trabajos SI NA
IZAJE, están calificados para esta actividad? TRABAJOS están calificados para esta actividad?
MONTAJE DE DE
ESTRUCTURAS CONSTRUCCIO
N
¿Se ha verificado el estado de las cadenas, SI NA ¿Se ha verificado los equipos, maquinas y SI NA
cables y herramientas? herramientas y están en buen estado?

¿Se ha verificado los equipos y maquinas de izaje SI NA ¿Se ha verificado la zona de trabajo que no tenga SI NA
y/o montacargas y están en buen estado? cables eléctricos expuestos?

¿Se ha verificado los ganchos que estén bien SI NA ¿Se cuentan con dispositivos de contención y/o SI NA
sujetos antes de elevar la carga? apuntalamiento adecuados?

PLAN DE CONTINGENCIAS

LISTA DE TRABAJADORES AUTORIZADOS

Nombres y Apellidos Cargo DNI Firma

ACEPTO LAS NORMAS DE SEGURIDAD DE LA EMPRESA, ASI COMO LA RESPONSABILIDAD EN EL FIEL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y LA
VERACIDAD DE LOS DATOS ESCRITOS.

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
Responsable: Nombres y Apellidos Firma
Que solicita el trabajo
Seguridad y Salud en el
Trabajo

INCIDENTES OCURRIDOS DURANTE EL TRABAJO

CIERRE DE PERMISO DE TRABAJO

(Al termino del trabajo, el Jefe del área o Coordinador de Seguridad ha verificado que no existe ningún
riesgo).
Responsable: Nombres y Apellidos Firma
Quien solicitó el trabajo

Seguridad y Salud en el
Trabajo
 PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
(PETAR)
Revisión N°: 01 SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Vigencia: 30/12/2023 Código: F- SST - 0532023-0003 Página 2 de 2

¿Los trabajadores que van a realizar los trabajos SI NA ¿Se ha señalizado adecuadamente la zona de SI NA
están calificados para esta actividad? trabajo?

¿El personal que va a trabajar cuenta con sus SI NA ¿El personal que va a trabajar cuenta con sus SI NA
EPPs y están en buen estado? EPPs y están en buen estado?

¿Se ha señalizado adecuadamente la zona de SI NA ¿Los trabajadores que van a realizar los trabajos SI NA
TRABAJOS CON trabajo? TRABAJOS están calificados para esta actividad?
MATERIALES DE
PELIGROSOS PERFORACION
Y/O
¿Los trabajadores conocen el tipo de producto SI NA EXCAVACION ¿Se cuentan con dispositivos de contención y/o SI NA
químico que van a manipular' apuntalamiento adecuados?

¿Los trabajadores conocen el contenido de las SI NA ¿Los trabajadores que van a ingresar cuentan con SI NA
cartillas de seguridad (MSDS) de los productos? la línea de seguridad para estos casos?

SI NA ¿Se ha verificado los equipos y maquinas de SI NA

¿La zona de trabajo cuenta con la ventilación
perforación y/o excavación y están en buen
adecuada?
estado?

¿Se ha señalizado adecuadamente la zona de SI NA ¿Se ha señalizado adecuadamente la zona de SI NA

trabajo? trabajo?

¿El personal que va a trabajar cuenta con sus SI NA ¿El personal que va a trabajar cuenta con sus SI NA
EPPs y están en buen estado? EPPs y están en buen estado?

¿Los trabajadores que van a realizar los trabajos SI NA ¿Los trabajadores que van a realizar los trabajos SI NA
IZAJE, están calificados para esta actividad? TRABAJOS están calificados para esta actividad?
MONTAJE DE DE
ESTRUCTURAS CONSTRUCCIO
N
¿Se ha verificado el estado de las cadenas, SI NA ¿Se ha verificado los equipos, maquinas y SI NA
cables y herramientas? herramientas y están en buen estado?

¿Se ha verificado los equipos y maquinas de izaje SI NA ¿Se ha verificado la zona de trabajo que no tenga SI NA
y/o montacargas y están en buen estado? cables eléctricos expuestos?

¿Se ha verificado los ganchos que estén bien SI NA ¿Se cuentan con dispositivos de contención y/o SI NA
sujetos antes de elevar la carga? apuntalamiento adecuados?

PLAN DE CONTINGENCIAS

LISTA DE TRABAJADORES AUTORIZADOS

Nombres y Apellidos Cargo DNI Firma

XXXXXXXXXXXXXX XXXXX XXXXXX XXXXX

ACEPTO LAS NORMAS DE SEGURIDAD DE LA EMPRESA, ASI COMO LA RESPONSABILIDAD EN EL FIEL CUMPLIMIENTO DE
LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y LA VERACIDAD DE LOS DATOS ESCRITOS.

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
Responsable: Nombres y Apellidos Firma
Que solicita el trabajo

SST

INCIDENTES OCURRIDOS DURANTE EL TRABAJO

CIERRE DE PERMISO DE TRABAJO

(Al termino del trabajo, el Jefe del área o Coordinador de Seguridad ha verificado que no existe
ningún riesgo).
Responsable: Nombres y Apellidos Firma
Quien solicitó el trabajo

SST
 REVERSO: PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
IMPORTANTE

SE CALIFICA COMO FALTA GRAVE NO LLENAR ESTE PERMISO EN EL

AREA DONDE SE EJECUTA EL TRABAJO

Este permiso debe mantenerse en un lugar visible durante la ejecución del

trabajo, hasta la conformidad del mismo.

ADVERTENCIA
· Esta terminantemente prohibido borrar o alterar este permiso.
· Debe de ser llenado manualmente con tinta de lapicero.
· Si un trabajo en espacio confinado o Caliente es suspendido por media hora
o mas debe de hacerse nuevamente una evaluación de la condiciones d e
seguridad.

SUSPENSIÓN DEL TRABAJO

Cualquiera de las partes, o el personal de Seguridad, al momento de efectuar

alguna inspección, podrá suspender el trabajo y/o cancelar el permiso por:
· No cumplir con las disposiciones de seguridad.
· No usar los equipos o elementos de Protección Personal exigidos.
· Dar distinto uso a las herramientas y/o equipos incluyendo los de seguridad
para los que fueron aprobados.
· Evidente fatiga del personal.
· Elevación de la temperatura o presencia de gas en el área de trabajo
· Si las condiciones del trabajo ponen en riesgo al personal y las
instalaciones.
· En caso de emergencia el trabajo se suspenderá de inmediato poniendo en
resguardo del personal, equipos, instalaciones. El trabajo no se reiniciara si no
cuenta con un nuevo permiso.

TERMINADO EL TRABAJO

· El supervisor de Seguridad y el responsable del trabajo, inspeccionaran el

lugar para verificar que no exista ningún riesgo.
· El equipo encargado del trabajo retirara todo el equipo, material sobrante y
desechos que estén en el área dejando en buen estado de orden y limpieza.