Síndrome Nefrítico y Nefrótico

Síndrome Nefrítico

Se define por la presencia de hematuria, proteinuria y reducción del filtrado glomerular con
oliguria, insuficiencia renal rápidamente progresiva y retención de agua y sal. Clínicamente se
caracteriza por la triada de hipertensión arterial, edema y hematuria con o sin trastornos de los
glóbulos rojos.

Este síndrome se caracteriza por:

1. Esta producido por una inflamación aguda de los glomérulos (en menor medida, de los
tubulos). Es un proceso generalmente autolimitado, que tiene tendencia a la curación en
días o semanas.
2. La hematuria y la proteinuria se deben a un daño de la pared glomerular (mesangio y
barrera de permeabilidad), que permite que los hematíes y las proteínas pasen al espacio
urinario, apareciendo en la orina. La hematuria puede ser macroscópica o microscópica. El
sedimento puede contener cilindros hemáticos (hallazgo exclusivo de las hematurias de
origen en la nefrona).
3. La proteinuria aparece, casi constantemente, en rango no nefrótico.
4. La enfermedad que típicamente cursa con estas manifestaciones es la GN aguda
postestreptococica (causa más frecuente de este síndrome en el niño).

Etiología: En la siguiente tabla se recogen las principales causas de síndrome nefrítico. En general,
en niños y jóvenes se asocia a GN endocapilares y, en adultos y ancianos, se asocia a GN
extracapilares.
Fisiopatología

Clínica: Se corresponde con la clínica de GN aguda:

1. Hematuria macroscópica o microscópica. Pueden aparecer cilindros hemáticos en el

sedimento de la orina.
2. Hipertensión arterial. Se debe a la retención hidrosalina volumen dependiente. Pueden
aparecer manifestaciones graves de la HTA como encefalopatía hipertensiva e insuficiencia
cardiaca.
3. Edema. Se debe a la retención hidrosalina.
4. Proteinuria. Habitualmente es inferior a 2g/dia.
5. Oliguria e insuficiencia renal.

Glomerulonefritis Aguda Postinfecciosa.

Las glomerulonefritis agudas postinfecciosas (GNAPI) traducen una lesión inflamatoria no

supurativa de predominio glomerular desencadenada por una amplia variedad de gérmenes. Es un
proceso patológico de base inmunológica donde la inmunidad humoral y celular juegan un papel
fundamental en la lesión renal. La evolución es generalmente favorable, aunque las formas graves
pueden progresar a enfermedad renal crónica. El paradigma de las glomerulonefritis agudas
postinfecciosas es la glomerulonefritis postestreptocócica (GNAPE) y su presentación clínica más
característica es el síndrome nefrítico.

Etiologia: Aunque la mayor parte de las GNAPI son causadas por estreptococos, existen otros
muchos agentes infecciosos que pueden producirla, especialmente bacterias, y en menor medida
virus, parásitos y hongos.
Epidemiologia: La GNAPE sigue siendo la causa más común de síndrome nefrítico en niños. Se
estima que hay 470 000 casos de glomerulonefritis aguda postestreptocócica nuevos al año en el
mundo, y el 97% ocurren en países en vías de desarrollo. Los niños entre 4 y 14 años son los más
frecuentemente afectados por la GNAPE, es rara por debajo de dos años (<5% de casos) y por
encima de los 20. Por razones desconocidas es el doble de frecuente en varones que en mujeres.
Los serotipos nefritógenos del estreptococo hemolítico de grupo A (SBGA) son 1, 2, 4, 12 y 25 en
las infecciones faríngeas y 2, 42, 49, 56, 57 y 60 en las infecciones cutáneas. La distribución
estacional es característica de las glomerulonefritis agudas postestreptocócicas: las formas
secundarias a infecciones rinofaríngeas predominan en invierno, y las secundarias a infecciones
cutáneas en verano.

Patogenia: La GNAPI se considera que es una enfermedad causada por inmunocomplejos, donde
tanto la inmunidad humoral como celular están involucradas en la patogenia de esta enfermedad.
La respuesta inmunológica pone en marcha distintos procesos biológicos (activación del
complemento, reclutamiento de leucocitos, liberación de factores de crecimiento y citoquinas)
que producen inflamación y daño glomerular.

Los siguientes mecanismos se proponen como responsables del daño glomerular inmunológico
inducido por la infección:

1. Depósito de inmunocomplejos circulantes que contienen componentes antigénicos del

germen.
2. Formación de complejos inmunes in situ resultantes del depósito de componentes
antigénicos del germen en la membrana basal y subsiguiente unión de anticuerpos.
3. Formación de complejos inmunes promovidos por anticuerpos frente a componentes
glomerulares que tienen reacción cruzada con antígenos del germen (mimetismo
molecular).
4. Alteración de antígenos renales normales que desencadena reactividad autoinmune.

La evidencia disponible sugiere que el mecanismo patogénico más importante es la formación de

complejos inmunes in situ debido a depósito de componentes antigénicos del germen dentro del
glomérulo. Los posibles antígenos nefritógenos del SBGA son: el receptor de plasmina asociado a
nefritis (NAPIr), una enzima glucolítica que tiene actividad gliceraldehido 3 fosfato deshidrogenasa
y la exotoxina B pirogénica estreptocócica (SPE B) que es una proteinasa cisteína catiónica. Ambas
fracciones son capaces de activar la vía alternativa del complemento.
El proceso patológico inmunológico primario activa los siguientes sistemas que contribuyen a la
inflamación y daño glomerular:

1. Activación del complemento: predominantemente por la vía alternativa, pero también es

activado por la vía de las lectinas (la activación por la vía alternativa produce una
disminución de los niveles de C3 sérico con niveles de C4 normales). La activación del
complemento resulta en generación de factores quiomiotácticos que atraen leucocitos al
sitio de lesión y formación de complejo de ataque a la membrana C5b-9 que puede causar
lesión directa de las células glomerulares y liberación de citoquinas, prostaglandinas,
radicales de oxígeno y apoptosis celular.
2. Activación de la cascada de la coagulación que resulta en la formación de trombos y
depósitos de fibrina. También hay activación y consumo de plaquetas.
3. Reclutamiento y proliferación celular: una constante en las glomerulonefritis es la
hipercelularidad glomerular difusa resultante del infiltrado de leucocitos (neutrófilos,
macrófagos y monocitos) reclutados en el glomérulo por la liberación de factores
quimiotácticos, de la proliferación de células endoteliales y de la expansión del matriz
mesangial. Cuando se activan estas células producen y liberan moléculas vasoactivas,
proteasas, citoquinas, prostaglandinas, factores de crecimiento y radicales de oxígeno que
contribuyen al daño glomerular.

También existe lesión de podocitos que liberan factor de crecimiento de fibroblastos que produce
proliferación mesangial y agrava la lesión podocitaria.

Diagnostico: Debemos sospechar una glomerulonefritis aguda postinfecciosa ante la presencia de

un cuadro clínico-bioquímico de síndrome nefrítico agudo: hematuria glomerular, con proteinuria
variable, edema con hipertensión arterial y oliguria con insuficiencia renal aguda. Suele existir el
antecedente de una infección, con un periodo de latencia entre la infección y la nefritis en las
formas postestreptocócicas (1-2 semanas tras una infección faríngea y 4-6 semanas tras una
infección cutánea) mientras que en las formas no estreptocócicas la nefritis se desarrolla
simultáneamente a la infección.

Otros de los exámenes que se pueden realizar son, entre otros:

 Anti-ADNasa B: El anticuerpo antideoxiribonucleasa-B (Anti-DNasa B) es uno de los

anticuerpos más comúnmente producidos por el sistema inmunitario del organismo como
respuesta a una infección por la bacteria conocida como Streptococcus del grupo A. Esta
prueba mide la cantidad de anticuerpo dirigido contra alguno de los antígenos
estreptocócicos (anti-DNasa B) en sangre.

 Biopsia del riñón (generalmente no es necesaria)

 ASO en suero (y estreptolisina O): La antiestreptolisina O es un examen de sangre para

medir los anticuerpos contra estreptolisina O (ASO, por sus siglas en inglés), una sustancia
producida por la bacteria estreptococo del grupo A.

 Niveles de complemento sérico

 Análisis de orina
Lupus

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es un ejemplo de enfermedad producida por una

alteración de los mecanismos de tolerancia inmunológica. La lesión inicial consiste en la aparición
de linfocitos B periféricos autorreactivos que escapan a los habituales procesos de regulación.
Estos linfocitos B dan lugar a la aparición de una enfermedad autoinmune mediante la producción
de autoanticuerpos y también a través de la activación de linfocitos T igualmente autorreactivos.
El riñón es uno de los órganos implicados con más frecuencia en el LES. La mayoría de los
enfermos con LES presentarán afectación renal en algún momento de su evolución. La lesión renal
en él LES es debida tanto al proceso inflamatorio desencadenado por los mecanismos
autoinmunes, como a la respuesta de los diversos componentes del tejido renal a dicha
inflamación. Es característica de la nefritis lúpica (NL) la existencia de depósitos inmunes y de
infiltrados celulares. Los depósitos inmunes pueden localizarse en el glomérulo, en los vasos y a lo
largo de la membrana basal tubular. Los depósitos inmunes pueden ser debidos a la interacción de
autoanticuerpos con antígenos renales o al atrapamiento renal de autoantígenos como
inmunoglobulinas o nucleosomas sobre los que posteriormente se enlazan los autoanticuerpos. La
falta de correlación entre el nivel de autoanticuerpos circulantes y la aparición o no de la
enfermedad, así como de su gravedad, indica que no todos los autoanticuerpos detectados en el
LES son «nefritogénicos» y que la aparición de depósitos inmunes dentro del riñón depende de
otros factores además de la tasa de autoanticuerpos circulantes. Los infiltrados celulares renales
son debidos principalmente a linfocitos T y su localización es fundamentalmente intersticial. En
respuesta a los depósitos inmunes y a la infiltración por linfocitos T, las células renales endógenas
reaccionan con procesos de proliferación y de producción de citoquinas y quimokinas que
contribuyen tanto a los procesos de inflamación como a la posterior aparición de fibrosis. La
coexistencia por una parte de lesiones renales agudas correspondientes a fenómenos de
inflamación y proliferación celular y por otra de lesiones crónicas de fibrosis, caracterizan de forma
decisiva las manifestaciones clínicas de la NL, la respuesta al tratamiento y la posible evolución
hacia la insuficiencia renal irreversible.

Las lesiones renales que se presentan en LES pueden dividirse en activas o inflamatorias
(lesiones que son potencialmente reversibles con tratamiento inmunosupresor) e irreversibles
(lesiones que no responden al mismo).

Las formas histopatológicas de la GN Lupica se clasifican en 6 tipos según la OMS (Clase I, II, III,
IV, V y VI). Los distintos tipos no están ordenados por su grado de gravedad, y es frecuente la
evolución de una forma a otra. En todas ellas, la inmunofluorescencia directa muestra depósitos
compuestos por una combinación variable de inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA, IgD e IgE) y
complemento (C1q, C3 y C4), con un patrón granular.
Clase I. GN de cambios minimos lupica:

- Hay deposito de todo tipo de inmunoglobulinas y complemento en el mesangio, aunque la

microscopia óptica es normal.
- El FG es normal; puede haber hematuria o proteinuria en rango variable.

Clase II. GN proliferativa mesangial Lupica:

- La afectación se limita al mesangio, con proliferación mesangial difusa o esclerosis

mesangial y depósitos mesangiales de todo tipo de inmunoglobulinas y complemento.
- Clínicamente suele aparecer hematuria y proteinuria moderada y el FG generalmente es
normal.

Clase III. GN proliferativa focal lupica:

- Se aprecia proliferación endocapilar y, en ocasiones, extracapilar con depósitos a todos los

niveles en menos del 50% de los glomérulos.
- Proteinuria, hematuria y alteraciones del FG.

Clase IV. GN proliferativa difusa lupica:

- Es la forma más grave, la más frecuente en pacientes sintomáticos biopsiados

- Mas del 50% de los glomérulos presentan proliferación celular (segmental o global).
Ademas puede haber necrosis fibrinoide, cuerpos hematoxinofilos, “asas de alambre”
(capilares engrosados por el aumento de la membrana basal y la interposición de
mesangio) y proliferación extracapilar con semilunas.

Clase V. GN lupica membranosa:

- La mayoría presenta proteinuria en rango nefrótico.

- Hay engrosamiento de la pared capilar glomerular por depósitos electrodensos
subepiteliales que contienen inmunoglobulinas y complemento.

Clase VI. GN lupica esclerosante o terminal:

- Es el estadio final.
- Hay glomeruloesclerosis difusa, escasos depósitos y extensa afección tubulointersticial.
PLAN DE TRABAJO

Los anticuerpos antinucleares (AAN) son un tipo de anticuerpos dirigidos contra el material nuclear
de la célula. Este proceso daña las células, e incluso puede destruirlas. El análisis de sangre para
detectar la presencia de AAN, es una prueba sensible en el lupus, ya que estos anticuerpos se
encuentran presentes en el 97 por ciento de las personas que tienen la enfermedad, aunque no
suficiente para hacer el diagnostico.

La inflamación causada por lupus consume las proteínas del complemento, motivo por el cual, con
frecuencia, las personas con lupus activo tienen niveles bajos, niveles bajos de C3 o C4 pueden
indicar que el lupus este activo.

Los análisis de orina más comunes son los que se realizan para detectar la presencia de cilindros
hemáticos y proteinuria. La recolección de orina durante un período de 24 horas puede aportar
información importante ya que permite cuantificar la cantidad de proteína que se elimina.

El riñón es afectado en la mayoría de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Sin
embargo, la realización de una biopsia renal en todos los pacientes con LES, especialmente
aquellos sin evidencia clínica o paraclínica de lesión renal no se recomienda en la actualidad. Las
posiciones extremas, es decir practicar biopsia renal a todo paciente con LES o a ningún paciente,
han sido abandonadas.

En los pacientes con sospecha de nefritis lúpica la biopsia puede ser usada para:

1. Confirmar diagnóstico.

2. Evaluar actividad de la enfermedad.

3. Determinar pronóstico.

4. Definir terapia.

La biopsia percutánea con aguja es el método de elección para la biposia. Antes de esta se
recomienda un ultrasonido renal para determinar el tamaño, la integridad y la localización de los
riñones. Debe descartarse infección urinaria y/o diatesis hemorrágica, e igualmente se debe
suspender el uso de antiinflamatorios no esteroides 2 semanas antes de la biopsia.

La biopsia es evaluada usualmente con microscopia de luz, inmunofluorescencia y microscopia

electrónica. En caso que el diagnóstico de lupus no esté completamente confirmado, la
inmunofluorescencia es de valor para descartar otras patologías. Si el diagnóstico de lupus está
confirmado, y el material de la biopsia es limitado, se debe dar prioridad a la microscopias de luz y
electrónica.
La coloración de hematoxilina – eosina en general es suficiente para clasificar la nefritis y
establecer la actividad y cronicidad. Las coloraciones con tricrómico (Masson), PAS y metenamina
de plata brindan información adicional sobre fibrosis y membrana basal.

Indicaciones de biopsia renal en pacientes con LES:

1. Proteinuria > 0.5 g/día

2. Deterioro de la función renal.

3. Hematuria (especialmente eritrocitos dismórficos) y cilindros celulares.

4. Redireccionamiento de la terapia.

SINDROME NEFROTICO

La sintomatología inicial comprende de:

 Proteinuria intensa 3,5gr/día

 Hematuria mínima.
 Hipoalbuminemia.
 Hipercolesterolemia.
 Edema debido a la reabsorción de agua y
sodio.
Paciente no diagnosticado ni tratado presentara
daño que origina una disminución de la filtración
glomerular e insuficiencia renal.

Puro Impuro Completo Incompleto

Solamente tiene Tiene elementos Tiene todos los Tiene lo

elementos del del síndrome elementos fundamental para
síndrome nefrótico. nefrítico tales mencionados: definir a un
como; hematuria, Hipoalbuminemia, síndrome nefrótico:
Hipertensión proteinuria Proteinuria,
arterial y retención masiva, edema, hipoalbuminemia,
azoada. hiperlipidemia, edema.
fenómenos Puede que no
protombóticos. tenga ni
hiperlipidemia ni
los demás.
1. ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS
La incidencia anual del síndrome nefrótico es de 2 a 7 casos por cada 100,000 niños menores
de 18 años y una prevalencia de cerca de 16 casos por cada 100,000 personas, lo que la convierte
en una enfermedad relativamente común en niños. El pico de aparición se da entre los 2 y 3 años
de edad, excepto por la nefrosis congénita. Los síndromes nefróticos son más comúnmente
causados por 2 enfermedades idiopáticas: síndrome nefrótico de cambios mínimos (SNCM) y la
glomerulosclerosis focal y segmentaria (GSFS). La causa de ello permanece desconocida, pero hay
evidencia que sugiere que puede ser un desorden primario de células T que lleva a una disfunción
en los podocitos en los glomérulos, que ocasiona alteraciones en la permeabilidad selectiva de la
barrera glomerular.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas en adultos son similares a las de los niños, sin embargo, hay una
incidencia más alta de hipertensión, falla renal y proteinuria no selectiva.

 Edema.
 Atopia o síntomas alérgicos.
 Deterioro de la función renal.
 Hematuria microscopica
 HTA
 IRA

PLAN DE TRABAJO

 Examen de orina:
 Hematuria microscópica.
 Proteinuria > 3,5 g/24 horas.
 Cuerpos grasos y esteres de colesterol.
 Examen de química sanguínea:
 Urea y creatinina normales.
 Hipoproteinemia.
 Disminución de la albúmina e IgG y aumento de la IgM.
 Colesterol total aumentado y triglicéridos.
 Biopsia renal: normal. ME fusión difusa de los podocitos.
2. NEFROPATÍA DIABÉTICA
La nefropatia diabética es uno de los riesgos más importantes para las personas que tienen
Diabetes Mellitus I y II y que puede empeorar cuando se asocia a hipertensión arterial sistémica.
Al principio, la nefropatia diabética es asintomática añadiéndose al cabo de algunos meses o años
síntomas como ser: adinamia, malestar general, apariencia espumosa en la orina, hipo frecuente,
prurito, cefalea, vómitos y edema en los miembros inferiores.
Si la nefropatia no es controlada la insuficiencia renal será el factor terminal que determina la
muerte de los pacientes afectados con este cuadro.
El primer indicio de que se puede tratar de una nefropatia diabética es la microalbuminuria. En
este período el paciente puede ser controlado al mantener una dieta baja en proteínas,
disminuyendo la hipertensión arterial si existiera y teniendo un buen control glicémico. A todo ello
se puede añadir los bloqueadores de los receptores de la angiotensina que reducen la progresión
del daño renal.

 La diabetes clínica provoca en el tiempo cambios morfológicos en los riñones. Tales como
el engrosamiento de la membrana basal glomerular.
 La membrana basal glomerular se altera
notablemente, mostrando la desaparición de las
fracciones del heparan sulfato que forma la barrera
de filtración con carga negativa.
 Esto ocasiona que aumente la filtración de proteínas
séricas como la albúmina.
 Algunos pacientes presentan nódulos eosinofílicos
patología llamada Glomeruloesclerosis nodular o
Síndrome de Kimmelstiel-Wilson.

MANIFESTACIONES CLINICAS

 Albuminuria.
 Hipertensión arterial.
 Rara vez edema.
 Sintomatología por diabetes. (Poliuria, polidipsi, polifagia, perdida de peso)
PLAN DE TRABAJO

 Examen de orina: microalbuminuria o proteinuria.

 Orina en 24 horas
 Examen de química sanguínea:
- Glicemia elevada > 126 mg/dl
- Hipoalbuminemia
- En estadios avanzados urea y creatinina elevada
- Colesterol normal o elevado.
 Hemoglobina glicosilada
 Biopsia renal