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    ANEXO #13 FORMATO DE REPORTE DE CLORO RESIDUAL-fin

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    Jhon Edvin Peña Tiburcio
    Este documento presenta un formato de reporte de control de cloro residual para ser completado. Incluye secciones para la ubicación del muestreo, información sobre el sistema de abastecimiento de agua, mediciones de cloro residual en la planta de tratamiento, reservorios y red de distribución, y observaciones. Se deben registrar la fecha, hora y resultados de las mediciones de cloro residual en diferentes puntos y detalles sobre quienes completan y firman el reporte.

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    ANEXO #13 FORMATO DE REPORTE DE CLORO RESIDUAL-fin

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    Este documento presenta un formato de reporte de control de cloro residual para ser completado. Incluye secciones para la ubicación del muestreo, información sobre el sistema de abastecimiento de agua, mediciones de cloro residual en la planta de tratamiento, reservorios y red de distribución, y observaciones. Se deben registrar la fecha, hora y resultados de las mediciones de cloro residual en diferentes puntos y detalles sobre quienes completan y firman el reporte.

    Descripción original:

    REPORTE DE CLORO

    Título original

    ANEXO N° 13 FORMATO DE REPORTE DE CLORO RESIDUAL-fin

    Derechos de autor

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    ANEXO N° 13.

    - FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL


    I. UBICACIÓN
    Localidad / Anexo: ……………………………………………………………… Fecha de muestreo: _______/_______/2023
    Distrito:Pampas Grande , Provincia:………………………………….., Departamento Ancash
    Establecimiento:………………………………………… Categoría:…………………

    II. SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO


    a) Administrador del sistema de abastecimiento de agua

    Municipalidad…………………………………………………………….. JASS…………………………………………….
    (anotar el nombre) (anotar el nombre)

    b) Tipo de Sistema de Abastecimiento de agua1 ……………………………………………………………………..


    1. Tipo de Sistemas: 1) Gravedad sin tratamiento, 2) Gravedad con tratamiento, 3) Bombeo sin tratamiento, 4) Bombeo con tratamiento

    c) Nombre de la fuente principal/captacion:(Pregunta 105c (A) DATASS): ……………………………………………………

    III. MEDICION DEL CLORO RESIDUAL EN EL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO
    3.1 Planta de Tratamiento de agua potable / Reservorio
    3 Coodenadas UTM 4 Cloro Residual (ppm)
    N° Punto de toma de la muestra Fecha Muestreo Hora de Muestreo
    Norte Este <0.5 ppm >=0.5 ppm
    1 Salida de PTAP
    2 Reservorio 1
    3 Reservorio 2
    4 Reservorio 3
    5 Pozo de bombeo

    3.2 Red de Distribucion


    Datos del Usuario
    Ubicación del Cloro
    Punto de toma de la Fecha de Hora de
    N° punto de Residual
    muestra1 Muestreo Muestreo Nombres y Apellidos N° DNI N° Celular Firma del usuario
    muestreo2 (mg/L)

    1 Red grifo/viv. (1era viv.)

    grifo/viv. (viv.
    2 Red
    intermedia)

    grifo/viv. (última
    3 Red
    viv.)
    1. Tipos de Sistema: 1) Gravedad sin tratamiento, 2) Gravedad con tratamiento, 3) Bombeo sin tratamiento, 4) Bombeo con tratamiento
    2. Ubicación de puntos de muestreo: 1) Planta de tratamiento, 2) Reservorio, 3) Pozo, 4) Red
    3. Punto de toma: 1) Salida de la planta (STP), 2) Reservorio, 3) Pozo, 4) Grifo / Vivienda, 5) Pileta publica
    Como minimo tres puntos de monitoreo

    IV. OBSERVACIONES
    1.-
    2.-
    3.-

    _______________________________________ ____________________________________________
    (Firma) (Firma)
    Representante de Técnico en Salud Responsable del monitoreo (Área Técnica
    Ambietal de la IPRESS Municipal/Monitor)

    ________________________________________ ______________________________________________
    (Firma) (Firma )
    Representante de OC Representante de OC
    Nombre:……………………………………………………………………………….. Nombre:……………………………………………………….
    DNI N°:…………………………………………………………………………………. DNI Nº:……………………………………………………..
    N° de Celular:…………………………………………………… N° de Celular:……………………………………………………

    Fecha:……../……../2023
    Nota: En caso la IPRESS no puedan realizar el monitoreo de cloro residual, deberá acompañar y firmar el presente documento el Fiscal de la OC o del Promotor de Salud

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