GOBERNACION DE COCHABAMBA

DIRECCIÓN DE RECURSOS NATURALES Y MEDIO AMBIENTE

FICHA AMBIENTAL No

1. INFORMACIÓN GENERAL

FECHA DE LLENADO: LUGAR:

PROMOTOR:
RESPONSABLE DEL LLENADO DE LA FICHA:
Nombre y Apellidos : Profesión:
Cargo : No. Reg. Consultor :
Departamento : Ciudad :
Domicilio : Tel. Dom. : Casilla :

2. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA

EMPRESA O INSTITUCIÓN:
PERSONERO(S) LEGAL(ES):
ACTIVIDAD PRINCIPAL:
CÁMARA O ASOCIACIÓN A LA QUE PERTENECE:
NUMERO DE REGISTRO: FECHA/INGRESO: No.NIT:
DOMICILIO PRINCIPAL Ciudad y/o Localidad: Cantón:
Provincia: Dpto.: Calle:
Zona: Teléfono : Fax : Casilla:
Domicilio Legal a objeto de notificación y/o citación:

3. IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO

NOMBRE PROYECTO:
UBICACIÓN FÍSICA DEL PROYECTO. Ciudad y/o localidad :
Cantón: Provincia: Dpto.:
Este: UTM Norte: UTM Altitud.: msnm

Código Catastral del Predio: No Reg Cat:

Registro en Derechos Reales:
Partida : Fojas : Libro : Año : Dpto:
COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN:
Norte:
Sur:
Este:
Oeste:
USO DE SUELO Actual:
USO DE SUELO Potencial:
Certificado de Uso de Suelo No: Expedido por:
En fecha:

Nota : Se anexa plano de ubicación de predio, certificado de uso de suelo, derecho propietario de inmueble y
fotografías panorámicas del lugar
4. INFORMACIÓN GENERAL

SUPERFICIE A OCUPAR Tot. del Predio: Ocup. por el proyecto:

DESCRIPCIÓN DEL TERRENO:
Topografía, Pendientes:
Profundidad Napa Freática:
Calidad de Agua :
Vegetación Predominante :

Red drenaje Natural :

Medio Humano :

5. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

ACTIVIDAD. Sector : Sub sector:

ACTIVIDAD ESPECIFICA: (CIIU:__________)
NATURALEZA DEL PROYECTO: Nuevo ( ) Ampliatorio ( ) Otros ( )

Especificar Otros: ------------------

ETAPAS DEL PROYECTO: Exploración ( ) Ejecución ( ) Operación ( )
Mantenimiento ( ) Futuro Inducido ( ) Abandono ( )
ÁMBITO DE ACCIÓN DEL PROYECTO: Urbano () Rural ( )

OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO:

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL PROYECTO:

RELACIÓN CON OTROS PROYECTOS:

Forma parte de: Un Plan ( ) Programa ( ) Proyecto Aislado ( )
Descripción del plan o programa:

VIDA ÚTIL ESTIMADA DEL PROYECTO: TIEMPO: Años Meses

( ) Solo para uso del Ministerio

6. ALTERNATIVAS Y TECNOLÓGICAS

Se consideró o están consideradas alternativas de localización : Si( ) No ( )

Si las respuesta es afirmativa, indique cuales y por que fueron desestimadas :

Describir las tecnologías (maquinarias, equipo, etc.) y los procesos que se aplicara:
7. INVERSIÓN TOTAL

FASE DEL PROYECTO: Prefactibilidad ( ) Factibilidad ( ) Diseño Final ( )

INVERSIÓN DEL PROYECTO: Costo Total en (Sus.)
FUENTES DE FINANCIAMIENTO:

8. ACTIVIDADES

En este se debe establecer las actividades previstas en cada etapa del proyecto

EJECUCIÓN

ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DURACIÓN

CANTIDAD UNIDAD

OPERACIÓN

ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DURACIÓN

CANTIDAD UNIDAD

MANTENIMIENTO

ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DURACIÓN

CANTIDAD UNIDAD
ABANDONO

ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DURACIÓN

CANTIDAD UNIDAD

9. RECURSOS HUMANOS (mano de obra)

ETAPA EJECUCION
Permanente No permanente No calificada Permanente No permanente
Calificada

ETAPA OPERACION
Permanente No permanente No calificada Permanente No permanente
Calificada

ETAPA MANTENIMIENTO
Permanente No permanente No calificada Permanente No permanente
Calificada

ETAPA ABANDONO
Permanente No permanente No calificada Permanente No permanente
Calificada

10. RECURSOS NATURALES DEL ÁREA, QUE SERÁN APROVECHADOS

Nº DESCRIPCIÓN VOLUMEN O CANTIDAD

11. MATERIA PRIMA, INSUMOS Y PRODUCCIÓN DEL PROYECTO

a) MATERIA PRIMA E INSUMOS

NOMBRE CANTIDAD UNIDAD ORIGEN

b) ENERGÍA
NOMBRE CANTIDAD UNIDAD ORIGEN

c) PRODUCCIÓN ANUAL ESTIMADA DEL PRODUCTO FINAL

12. PRODUCCIÓN DE DESECHOS

ETAPA EJECUCION
TIPO DESCRIPCIÓN FUENTE CANTIDAD DISPOSICIÓN FINAL O
RECEPTOR
Sólidos

Líquidos

Gaseosos

ETAPA OPERACION
TIPO DESCRIPCIÓN FUENTE CANTIDAD DISPOSICIÓN FINAL O
RECEPTOR
Sólidos

Líquidos

Gaseosos

ETAPA MANTENIMIENTO
TIPO DESCRIPCIÓN FUENTE CANTIDAD DISPOSICIÓN FINAL O
RECEPTOR
Sólidos

Líquidos

Gaseosos

ETAPA ABANDONO
TIPO DESCRIPCIÓN FUENTE CANTIDAD DISPOSICIÓN FINAL O
RECEPTOR
Sólidos

Líquidos

Gaseosos

13. PRODUCCIÓN DE RUIDO (indicar fuente y niveles)

ETAPA EJECUCION
FUENTE
NIVEL MÍNIMO db. : NIVEL MÁXIMO db. :
14. INDICAR DONDE Y COMO SE ALMACENAN LOS INSUMOS

15. INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACIÓN DE INSUMOS

16. POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS

17. CONSIDERACIONES AMBIENTALES

RESUMEN DE IMPACTOS AMBIENTALES “CLAVE” (IMPORTANTES)

Considerar impactos negativos y/o positivos a corto y largo plazo, temporales y permanentes,
directos e indirectos.

EJECUCIÓN OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO ABANDONO

MEDIDAS DE MITIGACIÒN PROPUESTAS PARA IMPACTOS NEGATIVOS “CLAVE” (IMPORTANTES)

indicar para cada una de las etapas (Ejecución, Operación Mantenimiento y Abandono

EJECUCIÓN OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO ABANDONO

18. DECLARACIÓN JURADA

Los suscritos: en calidad de Representante Legal de

; en calidad de responsable técnico de la elaboración de la Ficha
Ambiental; Damos fe, de la veracidad de la información detallada en el presente documento y asumimos la
responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor de esta declaración que tiene calidad de Confesión Voluntaria.

. .
REPRESENTANTE LEGAL CONSULTOR
 M1: MATRIZ DE IDENTIFICACION DE IMPACTOS
PROYECTO

FASE DEL PROYECTO

FACTORES AMBIENTALES
"AIRE" "AGUA" "SUELO" "ECOLOGIA" "RUIDO" "SOCIOECONOMIA"
ATRIBUTOS F P O O M O T O P V A S T A D O S N C C S C N E R U M A V V A P C V P E C R C E S N E I I P P
AMBIENTALES A A X X O X O L R A C O E C B X O U O O A O U R I S A V I E R L O E A F O E O S I E M N N R R
C R I I N I X O O R E L M I O I L T M L L M T O E O M E D G E A S C I E M N M T S C P G G P O
T T D D O D I R D I I I P D G I R P I I P R S G I S A E A N E T S C U D P I T E L R R I P
O I O O X A C U A T D E E E D I U F N A I I O D F T S T C O A T N I O L E S E E E E I
R C S S I N O C C E O R Z N O E E O I C E O S E E A A A H R J O I M R O M I O S S D E
U D T S C I S S A 5 O S N S R D T N N R C C V S A E I S C I T A D O O A D
D L D D O E I O T Y T T M A A T S O U I E S S A E A D S A S D A
E A E E S P O N Y S U D D E O E D C E U S A O R A A M F C N M E D D
S D E N E U R A I I S S S I S E T N D C G O I I T I F E S P P
D A N E F L S G S A L S S Y O L I E U R S Ó O E V I S E E U P
I S Z I O I D R P C U U T F N O C Y S A I I N N I S C R B R
S U U T C T G E D A E A E E O E A S A T C O L T D I C T C L I
P S F R A O R E S N L L L X C L S U I O L A O A O O O A I V
E P R O R Q O A A D I T T I A C U R C L O B L M R P C A
R E E G B U S C C S I N O O C L A E B A A G O S O U I A D
S N E O I O U A D I S O E L L A S I R O G N P T A
I D N N M S I U O D S S I O N C A C I A U A
O I O O I F D S A N A O L I C L B
N D C E A D I N S S A O E L
A O R L D A L S S I
S S O A T C
S D U O
R
A
L
EJECUCION

OPERACIÓN

MANTENIMIENTO
 GOBERNACION DE COCHABAMBA
DIRECCIÓN DE RECURSOS NATUTALES Y MEDIO AMBIENTE

MANIFIESTO AMBIENTAL No

SECTOR :

1.- DATOS DE LA ACTIVIDAD OBRA O PROYECTO (A.O.P.)

1.1 Datos generales de la A.O.P.

Nombre de la empresa o institución solicitante :

Nombre del representante legal :

Nro. de RUC :
Actividad Principal :
Otras actividades :
Domicilio legal :
Ciudad : Municipio:
Departamento : Provincia :
Zona: Calle: N :
Teléfono: Telefax : Telex : --- Casilla :
Organizaciones a la que pertenece:
Org.:
Inscrip. N: N.de reg.: Fecha ingreso:

Nota.-Se anexa fotocopia del acta de constitución de sociedad.

Vida útil de la A.O.P.:

Monto de inversión:
Zona: Urbana Suburbana --- Rural ---
Latitud :
Longitud :
Altitud (metros sobre el nivel del mar) :
Total de superficie ocupada por la A.O.P. :
Area construida para administración :
Area construida para producción y servicios :
Area de terreno no utilizada :
Area verde :

Nro. de edificios y pisos:

Vias de comunicación terrestre:
Vias de comunicación Fluvial:
Vias de comunicación Aérea:
Transitabilidad:

NOTA.- Se adjunta planos y fotografías panorámicas del área de la A.O.P.

Unidades productivas colindantes al proyecto e indicar que actividades desarrollan:

Norte :

Sur :
Este :

Oeste :

1.1.1 Domicilio de la oficina gerencial

Zona: Calle:
Teléfono: Telefax : Telex :
Casilla : Municipio:
Ciudad: Dpto.:

1.2 Datos administrativos de la A.O.P.

Nro. de personal técnico: Nro. de personal administrativo:

Nro. de obreros: Nro. de personal eventual: Total:

PERIODO DE TRABAJO. Horas/día: Turnos/día: Días Semana:

Meses/año: Enero[] Febrero[] Marzo[] Abril[] Mayo[] Junio[]
Julio[]Agosto[] Septiembre[] Octubre[] Noviembre[]
Diciembre[]

NOTA: Adjuntar organigrama (En operaciones mineras especificar personal de interior y

exterior mina)

2.- DESCRIPCION FISICO NATURAL DEL AREA CIRCUNDANTE DE LA AOP

2.1 Aspectos abióticos

2.1.1 Clima

Estaciones meteorológicas próximas:

Tipo de clima:
Precipitación pluvial promedio anual:
Humedad relativa :
Temp.prom.anual:
Temp. máx. :
Temp. min.:
Dirección viento predominante.:
Velocidad promedio del viento:

2.1.2 Geológicos y mineralógicos

Mencionar la unidad fisiográfica de establecimiento del proyecto:

Geomorfología: montañosa[] ondulada[] plana[]

Susceptibilidad de la zona a sismicidad, deslizamientos, Derrumbes, Actividad volcánica,

otros movimientos, etc.

2.1.3 Suelos
Clasificación de suelos presentes en el área de la AOP.:

Composición:
Uso de suelo:
Actual:
Potencial:
NOTA.- La fuente de los datos del punto 2, se encuentran en el anexo de información
respaldatoria.

2.1.4 Recursos hídricos (rango hasta 5 km)

Principales ríos y arroyos cercanos:

NOMBRE PERMANENTE O CAUDAL ESTIMADO ACTIVIDAD PARA LA OBSERVACIONES

INTEMITENTE EN EPOCA DE QUE SE APROVECHAN
ESTIAJE

Lagos, pantanos y embalses artificiales

NOMBRE LOCALIZACION Y VOLUMEN ESTIMADO OBSERVACIONES

DISTANCIA A LA AOP

Aguas subterraneas:

PROFUNDIDAD Y USO PRINCIPAL DISTANCIA AL OBSERVACIONES

DIRECCION PROYECTO

2.2 Aspectos bióticos

2.2.1 Flora

Vegetación predominante:
Vegetación endémica :
Vegetación de interés comercial:
Area protegida y/o reserva forestal:

2.2.2 Fauna

Fauna predominante:
Fauna endémica :
Especies en peligro de extinsión:
Especies de interés comercial:

2.3 Aspectos socioeconómico-culturales

Nro. de habitantes población civil:

NOTA.- La fuente de los datos del punto 2, se encuentran en el anexo de información

respaldatoria.

Poblaciones colindantes:

Dirección Nombre colindante Distancia Nº habitantes

FUENTE:

Grupos Etnicos:
Cercanía a áreas arqueológicas e históricas:

Actividad económica principal:

NOTA: Ver Anexo N 7, de Información Respaldatoria.

3.- DESCRIPCION DE LAS OPERACIONES DE LA AOP

3.1 Datos generales de las operaciones de la A.O.P.

Fecha inicio operaciones:

Tipo de Actividad:
Nº procesos:

Las etapas son:

Otros:
NOTA.- Se adjunta flujograma de procesos y operaciones unitarias, balance general de
materia y en c/u de los procesos.

3.2 Actividad productiva

Productos principales:

PRODUCTOS PRINCIPALES CANTIDAD / MES TIPO DE OBSERVACIONES

ALMACENAMIENTO

Productos secundarios:

PRODUCTOS SECUNDARIOS CANTIDAD / MES TIPO DE OBSERVACIONES

ALMACENAMIENTO

Subproductos:

SUBPRODUCTOS CANTIDAD/MES TIPO DE OBSERVACIONES

ALMACENAMIENTO

3.3 Insumos y materiales utilizados:

NOMBRE CANTIDAD/MES TIPO DE OBSERVACIONES

ALMACENAMIENTO

NOTA: Se obtuvo la Licencia para Actividades con Sustancias Peligrosas.

3.3.1 Utilización de recursos naturales de la región y materia prima

RECURSO CANTIDAD TIPO DE OBSERVACIONES

NATURAL ALMACENAMIENTO
Materia prima:

NOMBRE CANTIDAD/MES TIPO DE OBSERVACIONES

ALMACENAMIENTO

3.4 Combustibles y lubricantes utilizados en el proceso:

COMBUSTIBLE CANTIDAD/MES TIPO DE OBSERVACIONES

LUBRICANTE ALMACENAMIENTO

NOTA: Especificar consumos de acuerdo al tipo de procesos utilizados.

3.5 Consumo de energía

Energía eléctrica generada en planta :
Energía eléctrica consumida en planta :
Otras formas de energía generada o consumida en planta:

3.6 Aprovisionamiento y consumo de agua

3.6.1 Aprovisionamiento

Sistema particular o municipal:

Agua superficial(ríos,lagos, etc.):
Agua subterránea(pozos) :
Otra fuente :
TOTAL :

3.6.2 Consumo de agua

Industrial :
Doméstico :
Otros usos :
TOTAL :

NOTA.- Se adjunta diagrama de flujo del proceso que incluye el balance de aguas (m 3/día).

3.7 Transporte interno y externo:

 DESCRIPCION MEDIO DE CANTIDAD
TRANSPORTE

PRODUCTO
PRINCIPAL

PRODUCTOS
SECUNDA-
RIOS

INSUMOS Y
MATERIA-
LES

RECURSOS
NATURALES

3.8 Almacenamiento de materia prima, productos finales y otros productos

3.8.1 Cuenta con almacén para el producto principal, secundaria y subproductos? SI

NO

Descripción y capacidad del almacén:

3.8.2 Cuenta con almacén para insumos y materiales? SI NO ---

Descripción y capacidad del almacén:

3.8.3 Cuenta con almacén para recursos nat. utilizados? SI NO

Descripción y capacidad del almacén:

3.8.4 Especificar Señalización Y Medidas de Protección contra Incendios.

4.- GENERACION Y EMISION DE CONTAMINANTES

4.1 Aguas residuales

4.1.1 identificación

COD. IDENTIFICACION PUNTO DE CUERPO CAUDAL

DE LA DESCARGA RECEPTOR DIARIO
DESCARGA
 CON
TRATAMIENTO

SIN
TRATAMIENTO

NOTA.- Anexar el análisis correspondiente de las descargas de aguas, de acuerdo al

reglamento para la contaminación hídrica.

4.1.2 Sistemas de tratamiento

Descripción y flujograma del sistema de tratamiento de aguas y capacidad instalada:

Cantidad de agua que pasa por tratamiento :

NOTA.- Anexar planos e informe de diseño de la planta en operación.

4.2 Aire
4.2.1 Fuentes de emisión de contaminantes
Enumerar las fuentes generadoras de contaminación atmosférica:

CODIGO FUENTE TIPO DE EMISION CARACTERISTICAS CANTIDAD

CONTAMINANTE FISICOQUIMICAS DE EMISION

Ruidos y vibraciones a partir de 65 (DB):

CODIGO FUENTE CAPACIDAD DURACION Y INTENSIDAD (DB)

HORARIO(*) MAX - MIN

* En Máxima producción. Ver Anexo de Información respaldatoria.

4.2.2 Equipos y sistemas de control de contaminación atmosférica

Descripción de los equipos y sistemas de control considerando sus características

técnicas:
NOTA.- Se anexa el análisis correspondiente de las emisiones contaminantes a la atmósfera
de acuerdo al Reglamento para la Contaminación Atmosférica.

4.3 Residuos sólidos

4.3.1 Identificación

Fuentes generadoras de residuos sólidos:

COD. MATERIAL FUENTE COMPOS. CANT.Max/Mes CANT.Min/Mes DISP.FINAL

4.3.2 Tratamiento

Descripción de los sistemas de tratamiento de residuos sólidos y sus características:

4.3.3 Almacenamiento de residuos sólidos

Indique si dentro de las instalaciones de la A.O.P. se cuenta con un almacén o área para
el almacenamiento de residuos sólidos. En caso de ser así descríbalos indicando sus
características:

4.4 Sustancias, residuos y desechos peligrosos

4.4.1 Identificación

CODIGO FUENTE SUSTANCIA CANTIDAD CLASIFIC Y ALMACEN

CRETIB(*)

* Corrosión, Reactivo, Explosivo, Tóxico, Inflamable, Bioinfeccioso.

4.4.2 Tratamiento y disposición

Tratamiento de sustancias, residuos y desechos peligrosos:

COD. SUST. SISTEMA DE CAPACIDAD DISP. FINAL DEL CARACTERISTICAS

PELIGROSA TRATAMIENTO RESULTANTE FISICO-QUIMICAS
FINALES
4.4.3 Almacenamiento de sustancias peligrosas
Tanques de almacenamiento de residuos:

CODIGO CANTIDAD/MES DIMENSIONES O PRESION DE OBSERVACIONES

VOLUMEN DEL OPERACION
CONTENEDOR

Describir las medidas de seguridad del almacén y las áreas de almacenamiento:

4.4.4 Transporte de sustancias peligrosas

Describir los medios de transporte de sustancias peligrosas, características, medidas de

seguridad y otros

4.4.5 Análisis de riesgos respecto a sustancias peligrosas

Describir si se cuenta con procesos de administración de riesgos

Nota: Se anexa certificación, autorización o licencias de operaciones para actividades con

sustancias peligrosas, según el reglamento para actividades con sustancias
peligrosas.

5.- INFORMACION ADICIONAL

5.1 Seguridad e higiene industrial

Equipo de protección personal:
Número de accidentes/año:
Promedio 5 últimos años:
Causas:
Número de enfermos/año:
Promedio 5 últimos años:
Causas:

Anexar el plan de seguridad e higiene industrial de la AOP

5.2 Descripción de otras actividades potencialmente contaminantes:

6.- PLAN DE CONTINGENCIAS

(Anexar el plan de contingencias de la AOP)

7.- LEGISLACION APLICABLE

8.- IDENTIFICACION DE DEFICIENCIAS Y EFECTOS

9.- PLAN DE ADECUACION AMBIENTAL

10.- PROGRAMA DE MONITOREO

El programa de monitoreo propuesto para la A.O.P. es presentado en el Anexo C para

cada uno de los factores.

11.- DATOS DEL CONSULTOR

Fecha de entrega del manifiesto ambiental:

Lugar:
Responsable del llenado del Manifiesto Ambiental:
Nombres y Apellidos:
Profesión: N Reg. Consultor:
N de RUC:
Departamento: Ciudad:
Domicilio: Zona :
Oficina:
Teléfono: Telefax:
E-Mail:
Telex: Casilla:

12 DECLARACION JURADA

Los suscritos; en calidad de responsable técnico de la elaboración del

MANIFIESTO AMBIENTAL y
el en calidad de Representante Legal de ", damos fe de
la veracidad de la información detallada en el presente documento, y asumimos la
responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor de este MANIFIESTO AMBIENTAL.
Por otra parte asumimos la responsabilidad sobre el cumplimiento de las medidas propuestas
en el MA.

Firmas:

----------------- -----------------
CONSULTOR REPRESENTANTE LEGAL
 ANEXO A

Fecha de llenado:

DESARROLLO DE IDENTIFICACION DE DEFICIENCIAS Y EFECTOS PARA ASPECTOS DE:

Aire( ) Agua( ) Res. Solidos( ) Sust. Peligrosas( ) Seg e Higiene( ) Riesgos() Suelos y subsuelos( )

No Código Proceso Deficiencia Efecto Norma Observaciones

permisible
 ANEXO B

Fecha de llenado:

PLAN DE ADECUACION RELACIONADO CON LOS ASPECTOS DE:

Aire( ) Agua( ) Res. Solidos( ) Sust. Peligrosas( ) Seg e Higiene( ) Riesgos() Suelos y subsuelos( )

No Código Acción o medida Prioridad Tiempo de Fecha Fecha Fecha de

adecuación inicio conclusión revisión
 ANEXO C

PROGRAMA DE MONITOREO

Códig Priorida Factor a parámetro Nivel del Norma permisible Especificar Personal Inversi Calendario Otra
o d monitorear parámetro a establecida equipo y/o Calificado ón de ejecución información
monitorear laboratorio 1 2 3 4
Autorizado