HOSPITAL BÁSICO CEMEDIN

PEDIATRIA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA N° HISTORIA
CLINICA

ADMISIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) ZONA Nº TELÉFONO
(U/R)

EDAD SEXO INSTRUCCIÓN

FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL EN AÑOS ULTIMO AÑO APROBAD
CUMPLIDOS H M

FECHA DE ADMISIÓN TIPO DE SEGURO DE SALUD

DATOS DE PADRES
MADRE: NOMBRE Y APELLIDO NIVEL DE INSTRUCCIÓN OCUPACION EMPRESA DIRECCIÓN DE EMPRESA Nº TELÉFONO GRUPO
SANGUINEO

PADRE: NOMBRE Y APELLIDO NIVEL DE INSTRUCCIÓN OCUPACION EMPRESA DIRECCIÓN DE EMPRESA Nº TELÉFONO GRUPO
SANGUINEO

REGISTRO DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTES

N° FECHA EDAD PROFESIONAL 1ERA SUB N° FECHA EDAD PROFESIONAL 1ERA
1 7

2 8

3 9

4 10

5 11

6 12

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

REVISIÓN DE SISTEMAS
VÍA AÉREA LIBRE VÍA AÉREA CONDICIÓN ESTABLE CONDICIÓN INESTABLE
OBSTRUIDA

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

 HOSPITAL BÁSICO CEMEDIN
ADMI
DESARROLLO PSICOMOTOR

ALIMENTACIÓN INMUNIZACIÓNES

SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES

PRESIÓN F. CARDIACA min F. RESPIRAT. min PERIMETRO CEFALICO TEMP. °C PESO Kg TALLA m
ARTERIAL

GLASGOW OCULAR (4) VERBAL (5) MOTORA (6) TOTAL (15) REACCIÓN PUPILA REACCIÓN PUPILA T. LLENADO CAPILAR SATURA. OX
DER IZQ

INFORMACIÓN ADICIONAL

R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
EXAMEN FÍSICO
S= SISTÉMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1-R PIEL - FANERAS 6-R BOCA 11-R ABDOMEN ÓRGANOS DE LOS 6-S URINARIO
1-S SENTIDOS
2-R CABEZA 7-R ORO FARINGE COLUMNA 2-S RESPIRATORIO MÚSCULO
12-R VERTEBRAL 7-S ESQUELÉTICO
3-R OJOS 8-R CUELLO 13-R INGLE-PERINÉ 3-S CARDIO VASCULAR 8-S ENDOCRINO
4-R OÍDOS 9-R AXILAS - MAMAS MIEMBROS 4-S DIGESTIVO 9-S HEMO LINFÁTICO
14--R SUPERIORES
5-R NARIZ 10-R TÓRAX MIEMBROS 5-S GENITAL 10-S NEUROLÓGICO
15--R INFERIORES

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

CIE PRE DEF
DIAGNOSTICO

PLAN DE TRATAMIENTO

SALA CAMA NOMBRE DEL PROFESIONAL FIRMA

 HOSPITAL BÁSICO CEMEDIN
ADMISIÓN 2

CONSULTA EXTERNA
ESPECIALIDAD PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
N° HISTORIA
CLINICA

ADMISIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) ZONA Nº TELÉFONO
(U/R)

EDAD SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL EN AÑOS ULTIMO AÑO APROBAD
CUMPLIDOS H M SOL CAS DIV VIU U-L

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD

EN CASO NECESARIO AVISAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

REGISTRO DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTES

N° FECHA EDAD PROFESIONAL 1ERA SUB N° FECHA EDAD PROFESIONAL 1ER
1 5

2 6

3 7

4 8

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

REVISIÓN DE SISTEMAS
VÍA AÉREA LIBRE VÍA AÉREA CONDICIÓN ESTABLE CONDICIÓN INESTABLE
OBSTRUIDA

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

 HOSPITAL BÁSICO CEMEDIN
ADMI
SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
PRESIÓN F. CARDIACA min F. RESPIRAT. min TEMP. °C PESO Kg TALLA m
ARTERIAL

GLASGOW OCULAR (4) VERBAL (5) MOTORA (6) TOTAL (15) REACCIÓN PUPILA REACCIÓN PUPILA T. LLENADO CAPILAR SATURA. OX
DER IZQ

INFORMACIÓN ADICIONAL

R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
EXAMEN FÍSICO
S= SISTÉMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1-R PIEL - FANERAS 6-R BOCA 11-R ABDOMEN ÓRGANOS DE LOS 6-S URINARIO
1-S
SENTIDOS
2-R CABEZA 7-R ORO FARINGE COLUMNA 2-S RESPIRATORIO MÚSCULO
12-R 7-S
VERTEBRAL ESQUELÉTICO
3-R OJOS 8-R CUELLO 13-R INGLE-PERINÉ 3-S CARDIO VASCULAR 8-S ENDOCRINO
4-R OÍDOS 9-R AXILAS - MAMAS MIEMBROS 4-S DIGESTIVO 9-S HEMO LINFÁTICO
14--R
SUPERIORES
5-R NARIZ 10-R TÓRAX MIEMBROS 5-S GENITAL 10-S NEUROLÓGICO
15--R
INFERIORES

CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

DIAGNOSTICO

PLAN DE TRATAMIENTO
 HOSPITAL BÁSICO CEMEDIN
SALA CAMA NOMBRE DEL PROFESIONAL FIRMA

ADMISIÓN 2

GINECOLOGIA
N° HISTORIA CLINICA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

ADMISIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) ZONA Nº TELÉFONO
(U/R)

EDAD SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL EN AÑOS ULTIMO AÑO APROBADO
CUMPLIDOS H M SOL CAS DIV VIU U-L

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

EN CASO NECESARIO AVISAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

REGISTRO DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTES

N° FECHA EDAD PROFESIONAL 1ERA SUB N° FECHA EDAD PROFESIONAL 1ERA
1 7

2 8

3 9

4 10

5 11

6 12

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

REVISIÓN DE SISTEMAS
VÍA AÉREA LIBRE VÍA AÉREA CONDICIÓN ESTABLE CONDICIÓN INESTABLE
OBSTRUIDA

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

 HOSPITAL BÁSICO CEMEDIN

ADMI
SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
PRESIÓN F. CARDIACA min F. RESPIRAT. min TEMP. °C PESO Kg TALLA m
ARTERIAL

GLASGOW OCULAR (4) VERBAL (5) MOTORA (6) TOTAL (15) REACCIÓN PUPILA REACCIÓN PUPILA IZQ T. LLENADO CAPILAR SATURA. OXIGE
DER

INFORMACIÓN ADICIONAL

R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
EXAMEN FÍSICO
S= SISTÉMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1-R PIEL - FANERAS 6-R BOCA 11-R ABDOMEN ÓRGANOS DE LOS 6-S URINARIO
1-S
SENTIDOS
2-R CABEZA 7-R ORO FARINGE COLUMNA 2-S RESPIRATORIO MÚSCULO
12-R 7-S
VERTEBRAL ESQUELÉTICO
3-R OJOS 8-R CUELLO 13-R INGLE-PERINÉ 3-S CARDIO VASCULAR 8-S ENDOCRINO
4-R OÍDOS 9-R AXILAS - MAMAS MIEMBROS 4-S DIGESTIVO 9-S HEMO LINFÁTICO
14--R
SUPERIORES
5-R NARIZ 10-R TÓRAX MIEMBROS 5-S GENITAL 10-S NEUROLÓGICO
15--R
INFERIORES

DATOS OBSTETRICOS
GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS PARTOS VAGINALES SEMANAS DE GESTACIÓN MOVIMIENTO FETAL

PELVIS UTIL NACIDO VIVO NACIDO MUERTO FRECUENCIA C. FETAL FECHA ULTIMA MESTRUACIÓN MEMBRANAS

CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

DIAGNOSTICO

PLAN DE TRATAMIENTO
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SALA CAMA NOMBRE DEL PROFESIONAL FIRMA

ADMISIÓN 2